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    CONALEP SERVICIO SOCIAL

    NOMBRE DEL ALUMNO: __________________________________ MATRICULA:_____________


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    NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ____________________________________________________________________
    NUMERO DE TELEFONO: (PADRE O TUTOR) ________________________ (ALUMNO) ______________________

    PARA SER LLENADO POR LA INSTITUCION Y/O DEPENDENCIA

    NOMBRE DE LA INSTITUCION: _____________________________________________________


    DOMICILIO DE LA INSTITUCION: ____________________________________________________
    COLONIA: ______________________ MUNICIPIO: __________________ESTADO:____________
    C.P.: ______________ TELEFONO(S): ______________________ R.F.C.: ___________________
    NOMBRE DEL DIRECTOR GENERAL: ________________________________________________

    ACTIVIDADES A REALIZAR:
    1.- ______________________________________ 2.- _____________________________________
    3.- ______________________________________ 4.- _____________________________________

    NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO: ____________________________________________________


    CARGO: _______________________________________________ FIRMA __________________
    CORREO ELECTRONICO: ______________________________________

    SELLO DE LA EMPRESA

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