COMPAÑIA DE SEGUROS DE CREDITO Y GARANTIAS

Av. Victor A. Belaúnde 147 - Of. 601 – Torre Real Diez – San Isidro - Perú
Central: (0511) 399-3500
RELACION PATRIMONIAL DE PERSONA NATURAL

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA NACIMIENTO L.E./C.E./D.N.I./C.I. NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

REGIMEN DE BIENES (sólo
casados)
NOMB RES Y A PEL LI DOS DEL CONYUGE

FECHA NACIMIENTO L.E./C.E./D.N.I./C.I. NACIONALIDAD ESTADO CIVIL REGIMEN DE BIENES (sólo casados)

DIRECCION TELEFONO CELULAR

El suscrito declara ser propietario de los siguientes bienes:

BIENES INMUEBLES (1)

(*) Indicar si es casa, departamento, oficina, local industrial, almacén, terreno, casa de playa, casa de campo, etc.
Descripción Area Hipoteca Valor Deuda Patrimonio
Ubicación Area Valor Comercial Banco o
del Bien (*) Terreno Const. (Si o No) Hipoteca Relacionada Familiar
US$ Institución (Si o No)
US$ (US$)

TOTAL
(1) Adjuntar el último Autovalúo.

BIENES MUEBLES Y OTROS (2)

Indicar si es vehículos, acciones, obras de arte, etc. (en el caso de vehículos mencionar marca y año de fabricación)
Valor (US$) Prenda V al o r ( US$ ) Deuda (US$) Banco o
Descripción
Comercial (Si o No) Pr e nda Relacionada Institución

TOTAL
(2) Adjuntar documentación sustentatoria

INGRESOS ANUALES (3)

Indicar ingresos personales y su origen
Fuente Monto Anual (US$)

TOTAL INGRESOS

DEUDA TOTAL EN EL SISTEMA (DIRECTA E INDIRECTA)

(3) Adjuntar documentación sustentatoria.

Los suscritos nos comprometemos a no gravar, vender o enajenar los bienes declarados, ni incrementar nuestras deudas, fianzas y/o avales en más de un 15%, sin previa
autorización escrita de SECREX. La presente tiene carácter de Declaración Jurada.
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Lugar y Fecha Firma del Titular Firma del Cónyuge