DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL

Nombres y apellidos
DIEGO OSCAR PALACIOS CAPCHA
Fecha nacimiento C.E./ DNI Nacionalidad Estado civil Régimen de bienes (sólo casados)
12/01/1982 41301593 PERUANA CASADO
Nombres y apellidos del conyugue
LILI JENNY AQUINO JARA
Fecha nacimiento C.E./ DNI Nacionalidad Estado civil Régimen de bienes (sólo casados)
16/05/1986 43759319 PERUANA CASADO
Dirección Teléfono Fijo Celular

Bienes Inmuebles (expresado en US$)

(*) Indicar si es casa, departamento, oficina, almacén, terreno, etc.
N Descripción (*) Área Valor Comercial Valor Deuda Asociada
° Hipoteca
1 CASA 160 M2 US$ 34,000.00
2
3
Vehículos (expresado en US$)
Marca Año Placa Gravamen Valor Comercial
N
°
1 TOYOTA – HILUX 4X4 C/D M/T 2011 C0V-825
3.0 UP
2 TOYOTA – LAND CRUISER 2012 T1Z-515
PRADO TX – L 2.7 M/T
3
Cuentas bancarias, inversiones y/o valores (expresado en US$)
N Tipo de cuenta Banco / Detalle Gravame Valor Comercial
° n
1
2
3
Ingresos Anuales
N Tipo Orige Monto
° n
1
2
3

Resumen Patrimonial Total gravamen Total valor comercial

Bienes Inmuebles
Vehículos
Cuentas Bancarias,
Inversiones y/o valores
Ingresos Anuales
Total

El presente documento expresa la verdad: tiene el valor de declaración jurada, obligándome a informar a Crecer Seguros sobre cualquier
cambio en mi patrimonio; así mismo, autorizo a la empresa a verificarla.

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Lugar y Fecha Firma del Titular Firma del Cónyuge