COMPAÑÍA DE SEGUROS DE CRÉDITO Y GARANTÍAS

Av. Victor A. Belaúnde 147 - Of. 601 – Torre Real Diez – San Isidro - Perú
Central: (0511) 399-3500

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

NOMBRES R.U.C.
DOMICILIO TELF.

1.- DETALLE DE LOS BIENES INMUEBLES DE SU PROPIEDAD

FECHA DE INSCRIP. EN
UBICACIÓN ADQUISICION REG. PUBLICOS VALOR GRAVAMENES

2.- DETALLE DE BIENES MUEBLES DE SU PROPIEDAD

DESCRIPCION MODELO PLACA SERIE Nº VALOR GRAVAMENES

3.- DETALLE DE INVERSIONES EN VALORES DE SU PROPIEDAD

(Bonos, Acciones Cotizadas en Bolsa, Acciones de Empresa sin Cotización en BVL, etc.)

TIPO DE VALOR CANTIDAD VALOR ESTIMADO

NOTA: Si el espacio de la presente declaración resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas complementarias,
que deberán estar rubricadas por quien hace la presente declaración.

Los abajo suscritos declaramos que la información y documentación que proporcionamos es veraz y fiel reflejo de
la realidad, a los cuales asignamos carácter de declaración jurada en los términos consignados en el artículo 179
de la Ley General del sistema financiero y del sistema de seguros y orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros, y declaramos que somos conocedores del delito de fraude en la administración de personas jurídicas
(Art. 198, incisos 1 y 2 del código penal) y de sus efectos legales.

Lima, de del

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FIRMA Y SELLO DEL DECLARANTE

D.N.I. No. ______________________