RELACIN PATRIMONIAL DE FIADOR SOLIDARIO

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA NACIMIENTO

L.E./C.E./D.N.I./C.I.

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

RGIMEN DE BIENES (slo casados)

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CNYUGE

FECHA NACIMIENTO

L.E./C.E./D.N.I./C.I.

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

RGIMEN DE BIENES (slo casados)

DIRECCIN

TELFONO

El suscrito declara ser propietario de los siguientes bienes:

BIENES
Descripcin del Bien (*) Ubicacin rea Terreno rea

I N M U E B L E S (1)
Valor Comercial (US$) Hipoteca (S o No) Valor Hipoteca (US$) Deuda Relacionada (US$) Banco o Institucin Patrimonio Familiar (S o No)

(*) Indicar si es casa, departamento, oficina, local industrial, almacn, terreno, casa de playa, casa de campo, etc. Constr.

TOTAL (1) Adjuntar el ltimo Autoavalo.

BIENES

M U E B L E S Y O T R O S (2)
Banco o Institucin Comercial (S o No) Prenda Relacionada

Indicar si es vehculos, acciones, obras de arte, etc. (en el caso de vehculos mencionar marca y ao de fabricacin) Descripcin Valor (US$) Prenda Valor (US$) Deuda (US$)

TOTAL (2) Adjuntar documentacin sustentatoria

INGRESOS

A N U A L E S (3)
Monto Anual (US$)

Indicar ingresos personales y su origen Fuente

TOTAL INGRESOS DEUDA TOTAL EN EL SISTEMA (3) Adjuntar documentacin sustentatoria (DIRECTA E INDIRECTA)

Los suscritos nos comprometemos a no gravar, vender o enajenar los bienes declarados, ni incrementar nuestras deudas, fianzas y/o avales en ms de un 15%, sin previa autorizacin escrita del Banco de Crdito. La presente tiene carcter de Declaracin Jurada.

Lugar y fecha

Firma del Titular

Firma del Cnyuge

DCARCF03