FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

1.1 No. Cédula / Pasaporte: 0706121001 1.2 Apellidos y Nombres completos : Celi Maza Katherine Andreina
1.3 Nacionalidad: Ecuatoriana 1.4 Estado Civil: Soltero(x ) Casado( ) Viudo( ) Divorciado( ) Unión de Hecho( )

2. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

2.1 Ciudad: Las Lajas 2.2 Dirección Domiciliaria: Valle Hermoso al lado del centro de salud
2.3 Teléfono del Domicilio : N/A 2.4 Correo electrónico personal: kandreina1995@gmail.com

3. IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

3.1 N° Cédula/Pasaporte:___________________________ 3.2 Apellidos y Nombres completos:_____________________________________________

3.3 Lugar de Trabajo:___________________________________________________________________ Cargo: ____________________________________

4. DATOS INSTITUCIONALES

PERIODO (últimos dosHASTA

períodos)
NOMBRE INSTITUCIÓN CARGO / FUNCIÓN DESDE (año- PROVINCIA CIUDAD
(año-mes-día) mes-día)

COOPERATIVA ONCE DE JUNIO OFICIAL DE CREDITO 12/18/2023 3/18/2024 EL ORO LAS LAJAS

5. INFORMACIÓN PATRIMONIAL

5.1 ACTIVOS
5.1.1 DINERO EN EFECTIVO EN BANCOS Y EN OTROS DEPÓSITOS

SALDO
PAÍS DONDE SE LOCALIZA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA TIPO DE CUENTA PROMEDIO SALDO A LA FECHA DE LA
EL EFECTIVO FINANCIERO CUENTA N° ANUAL DECLARACIÓN USD

ECUADOR COOPERATIVA ONCE DE JUNIO APORTES DE SOCIO 10000101103778 180 15

ECUADOR COOPERATIVA ONCE DE JUNIO AHORRO A LA VIST 10000201103778 3364.44 280.37

ECUADOR COOPERATIVA ONCE DE JUNIO AHORRO CRECER 10000401103778 480.36 40.03

SUBTOTAL 335.4

5.1.2 INVERSIONES Referencia ( A) TIPO DE INVERSIÓN: depósitos a plazo fijo, pólizas, fondos de inversión y fideicomiso, acciones y
participaciones, Inversiones a nombre de terceros, etc.

TIPO DE
INSTITUCIÓN DONDE SE INVERSIÓN FECHA RENDIMIENTO PERCIBIDO EN EL ULTIMO NOMBRE INDIRECTO DEL
REALIZA LA INVERSIÓN (Referencia A) INVERSIÓN AÑO (US$) INVERSIONISTA MONTO INVERSIÓN

SUBTOTAL 0

5.1.3 CUENTAS O CRÉDITOS POR COBRAR Detalle de la lista de créditos por cobrar.
Referencia (B) TIPO DE GARANTÍA: Pagaré, letra de cambio, contrato, prenda, etc.).

GARANTÍA VALOR
N° DE CEDULA, PASAPORTE NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
(Referencia B) USD
O DEL RUC DEL DEUDOR

SUBTOTAL 0
Referencia ( C ) TIPO DE VEHÍCULO: automóvil, camioneta, camión, etc.
5.1.4 BIENES MUEBLES Referencia ( D ) N°DE PLACA: en caso de que el vehículo no esté matriculado, deberá ingresar el número de chasis
Referencia ( E ) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado
5.1.4.1 Vehículo 5.1.4.2 Otros Bienes Muebles

TIPO DE BIEN VALOR DEL BIEN

TIPO IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO VALOR DEL BIEN (Referencia E)
(Referencia C) MODELO (Referencia E) 1. OBRAS DE
MARCA (año de NUMERO DE PLACA ARTES, JOYAS,
fabricación) (Referencia D) COLECCIONES 100
2. MENAJE DE
CASA 600
 3.EQUIPO DE
OFICINA 500
4. SEMOVIENTES

5. INVENTARIOS /
MERCADERÍAS
6. MAQUINARIA
EQUIPO

SUBTOTAL 0 SUBTOTAL 1200

Referencia (F) TIPO DE BIEN: Casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
5.1.5 BIENES INMUEBLES Referencia (G) VALOR DEL BIEN: en ningún caso el valor del bien puede ser menor al avalúo comercial municipal
Referencia (H) N°DE PREDIO: Es el N° o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
UBICACIÓN FECHA
TIPO DE BIEN NUMERO DE PREDIO INSCRIPCIÓN EN VALOR DEL BIEN
ADQUISICIÓN REGISTRO DE LA
(Referencia F) CIUDAD DIRECCIÓN (Referencia H)
(año-mes-día) PROPIEDAD
(Referencia G)
(año-mes-día)

SUBTOTAL 0
5.2 PASIVOS
Referencia ( I ) TIPO DE CRÉDITO:
5.2.1 DESGLOSE DE Referencia (J) TOTAL DEL SALDO ACTUAL : Será tomado para SUMA de Pasivos
DEUDAS CONTRAÍDAS Referencia (K) TOTAL DEL MONTO CUOTA: En caso de fluctuar, debe colocar un promedio mensual. Será tomado para el Resumen
del Formulario de Evaluación Financiera

VALOR CUOTA
TIPO DE CRÉDITO (Empleado / FECHA SALDO ACTUAL
ACREEDOR / INSTITUCIÓN MONTO ADEUDADO PLAZO (meses) MENSUAL
Cónyuge) Referencia ( I ) CONCESIÓN Referencia (J)
Referencia ( k )

Hipoteca N°1
Hipoteca N°2
Prendario N.1
Prendario N.2
Sobre Firmas
Sobre Firmas
Sobre Firmas
Sobre Firmas
Personal: IESS
Personal: Seguros
Personal: Corporación
Personal: Almacenes
Personal: Tarjetas Créd
Personal: Tarjetas Créd
Personal: Tarjetas Créd
Personal: Tarjetas Créd
Personal: Tarjetas Créd
Otros: Proveedores
Otros: Proveedores
Otros: Cuentas por Pagar

0.00 0.00
SUBTOTAL

6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL

TOTAL DE ACTIVOS 1535.4 Suma SUBTOTAL: (5.1.1)+(5.1.2)+(5.1.3)+(5.1.4.1)+(5.1.4.2)+(5.1.5)

TOTAL DE PASIVOS 0.00 SUBTOTAL ( Referencia J )

TOTAL DE PATRIMONIO 1535.40 Diferencia entre activos y pasivos

7. DETALLE DE TARJETAS DE CRÉDITO

El detalle de las tarjetas de crédito incluirá el valor máximo de crédito (CUPO) otorgado.
FECHA DE EXPEDICIÓN CUPO DE CRÉDITO
EMISOR
(mes - año) OTORGADO
OBSERVACIONES

MI ULTIMA DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA CORRESPONDE AL AÑO:

AUTORIZO A QUIEN CORRESPONDA PARA QUE, DE SER NECESARIO, SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS.

FECHA:

FIRMA DE DECLARANTE
Certifico que la firma que antecede concuerda con la registrada en mis documentos
 POLITICA CONOZCA A SU EMPLEADO
ACTUALIZACION DE DATOS (Directivos / Funcionarios y Empleados)
DATOS PERSONALES CUENTA DE AHORRO No.10000201103778
Apellidos y Nombres: Celi Maza Katherine Andreina C.Id./Ruc/Pasaporte: 0706121001
Fecha de Nacimiento: 14 de agosto de 1995 Profesion:
Estado Civil: Casado ( ) Unión Hecho ( ) Soltero ( x) Divorciado ( ) Cargas Familiares: 0
Vive en Casa : Propia ( x ) Alquilada ( ) Familiar ( ) Amistades ( )
Nombre del Propietario: Betani Del Cisne Maza Relación con quien vive: _Padres_________________________
Teléfonos Convencional: 1)072953418 2)__________________ Parentesco: Vecino
Celular: claro: 1) 0967479022 2)_________________ movistar: 1)________________ 2) _______________
Discapacidad Si ( ) No ( ) Porcentaje: Tipo de Sangre: A+____________________
Correo electrónico Personal (no institucional): kandreina1995@gmail.com
OTROS ESTUDIOS (Capacitaciones / Seminarios): últimos 2 años
Nombre del Curso: Empresa Período
Emprendimiento Prefectura de El Oro 2021

Marketing Digital Prefectura de El Oro 2021

Economia del Comportamiento IDS-INDES 2021

DIRECCION DOMICILIAR ACTUAL: Provincia : EL Oro Cantón:Las Lajas_ Parroquia: Valle Hermoso
CIUDADELA / URBANIZACION: CALLE: S/N
Etapa:________ Nº de casa:____________ Manzana:______ Edificio:___________________ Nº del Dpto:_______ Piso_____
Referencia Adicional ( de una referencia para ubicar mejor su dirección )
Parroquia Valle Hermoso, a lado de centro de salud
________________________________________________________________________________________________________
Dirección alterna (Si tuviese dos lugares de residencia): ______________________________________________________

Tiene familiares que laboren en la Cooperativa Once de Junio: Si ( ) No ( x ) Parentesco:

Nombre del Familiar: Cargo:

INFORMACION DEL DIRECTIVO/ FUNCIONARIO Y/O EMPLEADO DENTRO DE LA COAC ONCE DE JUNIO LTDA.
Cargo Actual:__________________________ Desde:
Fecha de Ingreso institucional :

1. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (SOLO PARA DIRECTIVOS)

Razón Social de la Empresa:_____________________________________________ RUC: _________________________
Act.Económica de la empresa:______________________________________________ Cargo: ________________________
Dirección de la Empresa: ________________________________________________ Teléfono: ________________________

2. ACTIVIDAD ECONOMICA SECUNDARIA (DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS)

Razón Social de la Empresa:_____________________________________________ RUC: _________________________
Act.Económica de la empresa:______________________________________________ Cargo: ________________________
Dirección de la Empresa: ________________________________________________ Teléfono: ________________________

3. ACTIVIDAD ECONOMICA TERCIARIA (DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS)

Razón Social de la Empresa:_____________________________________________ RUC: _________________________
Act.Económica de la empresa:______________________________________________ Cargo: ________________________
Dirección de la Empresa: ________________________________________________ Teléfono: ________________________

DATOS FAMILIARES:
Tiene a su cargo el cuidado de parientes en condición de discapacidad especial?: Si ( ) No: ( )
HIJOS: Nro.________ DETALLE HIJOS MENORES DE 18 AÑOS:

Nombres y Apellidos completos: Edad: Año que cursa Estableciomiento No. De Documento de identidad
____________________________________ ______ ______________ _____________________________
____________________________________ ______ ______________ _____________________________
____________________________________ ______ ______________ _____________________________
CONYUGE:
Apellidos y Nombres:___________________________________ Dcto y No.Identidad :
Lugar y Fecha de Nacimiento:____________________________________________Profesión:
Lugar de Trabajo: Antigüedad:
Dirección de trabajo: Teléfono
Cargo Actual: RUC (si posee)________________________ N.Cta. Ah._________________
 2. ACTIVIDAD ECONOMICA SECUNDARIA (CONYUGE)
Razón Social de la Empresa:_____________________________________________ RUC: _______________________
Act.Económica de la empresa:___________________________________________ Antigüedad:___________________
Dirección de la Empresa: ________________________________________________ Teléfono: ________________________

IDENTIFICACION DE PEP´S ( Directivos / Funcionarios y Empleados)

Declaro:
Desempeñar un cargo público de Alto Rango o de Elección Popular? Si ( ) No ( )
Organismo / Entidad: _______________________________________ Cargo: ____________________________

EN CASO DE SER AFIRMATIVA SU RESPUESTA, POR FAVOR INDIQUE LO SIGUIENTE:

PARIENTE APELLIDOS Y NOMBRES CARGO QUE OSTENTA

Padre/ Madre

Hijo (a)

Conyuge

Abuelo (a)

Hermano(a)

Nieto(a)

Suegro(a)

Yerno /
Nuera

Tener familiar que ostente un cargo Público de Alto Rango o de Elección Popular actual o hace 4 años atrás ? Si ( ) No ( )
NOMBRE CARGO PARENTESCO IDENTIFICACIÓN

Padre/ Madre

Hijo (a)

Conyuge

Abuelo (a)

Hermano(a)

Nieto(a)

Suegro(a)

Yerno /
Nuera

PARA SU CONOCIMIENTO: La definición PEP´S alcanza tanto a funcionarios Nacionales, Provinciales, Municipales, así como también a
funcionarios Públicos Extranjeros, quedan comprendidas los que desempeñen o se hayan desempeñado hace (4) un años atrás.
Del mismo modo, quedan abarcados los miembros de la familia del Pep´s; así , como sus colabores cercanos.
También están comprendidas las personas que ejerzan actualmente un cargo público, considerándose a partir del grado 4 determinado
en la escala de remuneración mensual del Ministerio de Relaciones Laborales (actualmente es de $3.247.00)

SITUACION FINANCIERA (MENSUAL)

INGRESOS GASTOS FAMILIARES
(varios fluctúan c/mes, debe colocar un promedio

Directivo/Funcionario/Empleado Alimentación
Ingreso Mensual 667 Arriendo
Otros ingresos 100 Servicios básicos
Otros ingresos (2da.act.económica) Televisión por cable/Internet
Otros ingresos (3ra.act.económica) Impuestos inmobiliarios
Ingresos por ayuda familiar 100 Transporte(combustible/mantenimiento)
Otros Ingresos (Utilidad del negocio) Transporte (Seguro vehículo)
CONYUGE Transporte (Escolar)
Ingreso Mensual Plan Telefonía Celular
Otros ingresos (2da.act.económica) Educación (Ptmos.estudiantiles)
Otros ingresos (3ra.act.económica) Educación (Esc.Col.Universidades)
Otros Ingresos (Utilidad del negocio) Salud
Gastos variables (Belleza, vestimenta, etc.) 100
Otros
TOTAL INGRESOS : 867 TOTAL GASTOS : 100

RESUMEN (INGRESOS NETOS)

Referencia (K : Tomado del SUBTOTAL del (5.2.1 Desglose de Deudas Contraidas) del FORMULARIO DE DECLARACION PATRIMONIAL JURADA

TOTAL INGRESOS 867

(-) TOTAL GASTOS FAMILIARES 100

(-) TOTAL DETALLE DE PASIVO
(Referencia K) 0.00
TOTAL 767

Observaciones:

CROQUIS DOMICILIARIO

CROQUIS DOMICILIARIO / Dirección alterna (si tuviese dos lugares de residencia):

DECLARO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL FORMULARIO CONOZCA A SU EMPLEADO, SON VERDADEROS Y
FIDEDIGNOS Y EVIDENCIA MI SITUACION FINANCIERA Y PATRIMONIAL A LA FECHA. AUTORIZO A LA COOPERATIVA DE
 DECLARO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL FORMULARIO CONOZCA A SU EMPLEADO, SON VERDADEROS Y
FIDEDIGNOS Y EVIDENCIA MI SITUACION FINANCIERA Y PATRIMONIAL A LA FECHA. AUTORIZO A LA COOPERATIVA DE
AHORRO Y CREDITO ONCE DE JUNIO LTDA. A PROCESAR, VERIFICAR, SOLICITAR U OBTENER DE CUALQUIER FUENTE DE
INFORMACIÓN, INCLUÍDA LA CENTRAL DE RIESGO Y BURÓS DE INFORMACIÓN CREDITICIA, O CUALQUIER OTRA ENTIDAD
NACIONAL E INTERNACIONAL QUE MANEJE O ADMINISTRE BASE DE DATOS, TODA LA INFORMACIÓN Y REFERENCIAS
RELATIVAS A MI PERSONA Y/O A MIS REPRESENTADOS; ASI MISMO VERIFICAR EN CUALQUIER MOMENTO MEDIANTE
INFORME CONFIDENCIAL AL ORGANISMO DE CONTROL Y POR LOS MEDIOS QUE CONSIDERE MAS ADECUADOS LA
VERACIDAD DE LOS DATOS DECLARADOS Y DE SER NECESARIO AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS
BANCARIAS.

FECHA:18 de enero d 2024_________________________

_________________________________________________
FIRMA DE DECLARANTE

Certifico que la firma que antecede concuerda con la registrada en mis documentos

CUMPLIMIENTO DE LA POLITICA CONOZCA A SUS DIRECTIVOS/REPRESENTANTES/FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS

POLITICA DE PRIVACIDAD:
La COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDITO "ONCE DE JUNIO" LTDA, se compromete a garantizar la privacidad de la información contenida en el presente. Se es conciente de que la
información planteada tiene una naturaleza altamente personal. Se garantiza que toda la información que se divulgue tanto en forma verbal como escrita será tratada dentro del marco de
las consideraciones éticas y legales. Su “información personal no es pública” – como por ejemplo, la información sobre el total de sus deudas, ingresos, gastos para vivir y datos personales
referidos a sus circunstancias financieras.

La información suministrada tendrá por cumplimiento lo que indica la Normativa Legal Vigente en la Política Conozca a su Empleado.

En caso necesario el Departamento de Talento Humano recopilará soportes que sustenten la información y realizará inspecciones físicas.

En caso de cambio de domicilio es obligación del directivo, funcionario o empleado acercarse al Departamento de Talento Humano e informar, en un tiempo no mayor a 15 días.