SEIEM

CARTA EXPEDIDA POR LA DIRECCIÓN ESCOLAR

I. DATOS DEL ALUMNO AFECTADO SEIEM
Nombre del Alumno: Fecha de Nacimiento: Grado que cursa:
ANGELA DANIELA VILLAVICENCIO SANTOS 20/07/2008 6° C

CCT:15DPR2876U Nombre de la Escuela: Municipio: ATIZAPAN DE Teléfono Escolar

SOLIDARIDAD ZARAGOZA 10839719
Turno Horario Escolar Calendario 190 días
Mat. Vesp. Comp. 14:00 A 18:30 Escolar:
X

II. DETALLES DEL ACCIDENTE

Fecha de Elaboración: Fecha del Accidente:

4-ENERO-2020 4-ENERO-2020
Hora aproximada en la que ocurrió el Accidente: 17:45 P.M

¿En dónde ocurrió el accidente? PATIO

[ ] En el Salón de Clases
[ ] Al realizar una actividad extraescolar (Anexar copia de autorización)
Escuela
[ ] Recreo
[ X ] Otra ¿Cuál? Educación Física
[ ] De su casa a la escuela
Trayecto
[ ] De la escuela a su casa
Breve descripción del Accidente:
LA ALUMNA TROPEZO CON SUS AGUJETAS DESAMARRADAS CAYENDO HACIA ATRÁS
GOLPEANDOSE LA CABEZA

CONSIDERACIONES GENERALES:
1. El Seguro Escolar será procedente única y exclusivamente, en accidentes ocurridos al interior de la
escuela o bien en los trayectos de la casa a la escuela o viceversa, así como en las actividades
extraescolares (visitas guiadas, desfiles, excursiones etc.) debidamente programadas y autorizadas por
la autoridad educativa que corresponda.
2. La cobertura máxima por concepto de gastos médicos por accidente será de $25,000.00. En caso de
que el monto a pagar sea superior a esta cantidad, el excedente deberá ser cubierto por el padre de
familia o tutor.
3. Se informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario, invalidará toda
responsabilidad de la Aseguradora.
4. En ausencia del Director Escolar, anotar el Nombre, Cargo y Firma de la persona responsable de
requisitar la carta.
5. En caso de no contar con el Sello Escolar, anotar al margen la razón por la cual no se cuenta con el
mismo.

2016-2017

CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA SEGURO ESCOLAR

(722) 232 48 45, 232 47 60, 232 47 96
232 47 73, 232 31 78
 SEIEM
CARTA EXPEDIDA POR LA DIRECCIÓN ESCOLAR
SEIEM
PROFRA.
REINA
NÚÑEZ
TABOADA

NOMBRE Y
FIRMA DEL
DIRECTOR
ESCOLAR
SELLO
ESCOLAR

BIBIANA SANTOS
LICONA .
NOMBRE Y
FIRMA DEL
PADRE DE
FAMILIA

2016-2017

CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA SEGURO ESCOLAR

(722) 232 48 45, 232 47 60, 232 47 96
232 47 73, 232 31 78