Los 

osteoblastos (del griego στέον, osteon = hueso y βλαστ, blastos = germen)

son células del huesoencargadas de sintetizar la matriz ósea, por lo que están
involucradas en el desarrollo y el crecimiento de los huesos. El desarrollo de los
osteoblastos se ve influido por distintos factores que estimulan su formación
como la hormona paratiroidea y la vitamina D. Se encargan del mantenimiento,
el crecimiento y la reparación del hueso.

Los osteoblastos proceden de células osteoprogenitoras provenientes

del periostio y en la médula ósea que son inducidos a la diferenciación a través
de distintos factores de crecimiento, particularmente como proteínas
morfogenéticas del hueso. Las células osteoprogenitoras expresan el
factor Cbfa1/Runx2. Una vez que los osteoprogenitores inician la diferenciación,
comienzan a expresar una gama de otros componentes del hueso
incluyendo colágeno, fosfatasa alcalina, osteocalcina, osteonectina entre otros.

Otros factores del crecimiento incluyendo el factor del crecimiento

del fibroblasto, el factor plaqueta-derivado del crecimiento, factor de crecimiento
transformante β; estos pueden promover la división de los osteoprogenitores y
potenciar el incremento de la osteogénesis.

Funciones
Los osteoblastos son células óseas especializadas en producir la matriz particular
que tiene el hueso, formado de cristales de hidroxiapatita, que están compuestos
principalmente de fosfato y calcio.

Los osteoblastos aun mantienen la capacidad para replicarse, hasta que son
rodeados de matriz y pasan a un estado de mantenimiento de la misma
denominadas osteocitos.

El osteoblasto no es precursor del osteoclasto; estos dependen del sistema

fagocitomononuclear. Su función es hidrolizar la matriz, en el crecimiento óseo
normal en los niños, en una quebradura y también para regular la concentración
de calcio y fosfatos en sangre; por lo tanto, estas células tienen receptores para
la parathormona y para la calcitonina, hormonas secretadas
por paratiroides y tiroides respectivamente, antagonistas entre sí en el balance
hidromineral. Los osteoclastos son células multinucleadas, tienen un borde en
cepillo donde produce la fosfatasa ácida para degradar la matriz.

OSTEOCLASTO
Los osteoclastos derivan de células hematopoyéticas, en concreto de la
línea monocito-macrófago. Por tanto, posiblemente la mayor parte de los
precursores osteoclásticos indiferenciados se encuentran en el seno de la
médula ósea hematopoyética. Sin embargo, como ocurre con otras
células de estirpe hematopoyética, existen también precursores
circulantes en la sangre periférica. De hecho, con los estímulos
adecuados se puede inducir la diferenciación de células «monocitoides»
circulantes hacia osteoclastos. Por otro lado, se han identificado
precursores osteoclásticos quiescentes más diferenciados próximos a la
superficie de las trabéculas óseas . Estas células representen un pool de
1

precursores listos para iniciar la resorción, y en consecuencia un nuevo

ciclo de remodelado, en caso de que sea requerido.
A diferencia de los osteoclastos, los osteoblastos son de estirpe
mesenquimal. Aunque también se ha señalado la existencia de
precursores circulantes en sangre periférica , se supone que la mayor
2

parte de ellos se encuentran formando parte del llamado «estroma» de la

médula ósea o en otros compartimentos próximos a las superficies óseas.
Estas células, a menudo designadas como células madre mesenquimales,
pueden diferenciarse a diversos tipos celulares, incluidos mioblastos,
fibroblastos, condrocitos, adipocitos y osteoblastos. Algunos autores
consideran que los pericitos que rodean los vasos de la médula pueden
tener esa capacidad de diferenciación pluripotencial .
3

Cuando los osteoclastos finalizan la resorción en una unidad de

remodelado desaparecen por apoptosis. En cuanto a los osteoblastos,
cuando finalizan la síntesis de matriz quizás en una cierta proporción
también sufren apoptosis. Sin embargo, muchos se quedan embebidos en
la matriz que van sintetizando y se transforman en osteocitos.
Finalmente, algunos osteoblastos se transforman en «células de
revestimiento» que tapizan las superficies óseas

Otro factor crítico para la formación de osteoclastos es el RANKL

(ligando del receptor activador de NF-κB). El RANKL es producido por
diversas células, incluyendo algunas del sistema inmunitario, células de
la pared vascular y osteoblastos/estroma. Este factor pertenece a la
familia del TNF. Cuando se fija a su receptor (RANK), presente en la
membrana de los precursores osteoclásticos, induce una serie de señales
que promueven la diferenciación de estos y la formación de
osteoclastos .
12,13

Cuando RANKL, producido activamente por los osteoblastos,

interacciona con su receptor RANK, se activan diferentes vías de
señalización intracelular en el precursor de osteoclasto que inducen la
expresión de genes, promoviendo su diferenciación y activación. Tras el
contacto, la parte citoplasmática de RANK interacciona con proteínas
adaptadoras conocidas como TRAF. Estas proteínas son de vital
importancia. Tal es así que modelos murinos knock out para TRAF6, en
los que se bloquea la expresión de este gen, desarrollan osteopetrosis al
carecer de osteoclastos
1

OSTEOCITO
Los osteocitos son un tipo de células que se encuentran en el
hueso, un tejido conectivo especializado. Derivan de otras células
conocidas como osteoblastos y se encuentran en gran proporción
dentro de unos lugares denominados “lagunas”, en el interior de la
matriz ósea.
Los osteocitos son de las células más abundantes en los huesos.
Estas dan cuenta de más del 90% del contenido celular total en
dicho tejido, mientras que los osteoblastos representan cerca del
5% y los osteoclastos están alrededor del 1%. Se dice que en el
hueso de un humano adulto hay 10 veces más osteocitos que
osteoblastos.
Sus funciones son diversas, pero entre las más destacadas se
encuentra su participación en los procesos de señalización tanto
para la formación como para la reabsorción del hueso, hecho que
también está implicado en algunas patologías clínicas conocidas.
Los osteocitos derivan de los osteoblastos, sus células
progenitoras, a través de un proceso que ocurre gracias al
reclutamiento de los osteoblastos hacia la superficie del hueso,
donde determinadas señales disparan el inicio de la diferenciación.

Esta diferenciación trae consigo una serie de drásticos cambios

tanto en la forma como en la función celular, puesto que los
osteoblastos pasan de ser células “cuboidales” especializadas en la
secreción de la matriz extracelular, a ser células alargadas con
cuerpos pequeños que están conectados a células vecinas a través
de largas proyecciones citoplasmáticas.

Características
Los osteocitos son células con núcleos aplanados y pocos orgánulos internos.
Presentan un retículo endoplásmico y un aparato de Golgi muy reducidos, y su
cuerpo celular es de pequeño tamaño en comparación con otras células de tejidos
relacionados.

A pesar de ello, son células muy activas y dinámicas, ya que sintetizan muchas
proteínas no-colagénicas de matriz como la osteopontina y la osteocalcina, y
también ácido hialurónico y algunos proteoglicanos, todos importantes factores para
la conservación de los huesos.

La nutrición de estas células depende del transporte a través de lo que se conoce

como el espacio peri-celular (aquel entre la pared de la cavidad o laguna y la
membrana plasmática del osteocito), que constituye un sitio crítico para el
intercambio de nutrientes y metabolitos, de información y de algunos desechos
metabólicos.
Una de las características más destacadas en estas células es la formación de largos
procesos “tipo dendritas” de origen citoplásmico que son capaces de viajar a través
de pequeños túneles en la matriz conocidos como “canalículos”, con el fin de
conectar cada osteocito con sus células vecinas y con las de la superficie del hueso.

Estos procesos o proyecciones se unen entre sí a través de uniones de tipo “gap

junctions”, que les permiten facilitar el intercambio de moléculas y la conducción de
hormonas hacia sitios lejanos en el tejido óseo.

La comunicación de los osteocitos con otras células depende de estas proyecciones

que emergen del cuerpo celular y entran en contacto directo con otras células,
aunque también se sabe que dependen de la secreción de algunas hormonas para tal
fin.

Los osteocitos son células muy longevas, pudiendo durar años e incluso décadas. Se
cree que la vida media de un osteocito ronda los 25 años, un tiempo muy largo
especialmente en comparación con los osteoblastos y osteoclastos que duran solo un
par de semanas e incluso unos pocos días.

Funciones
Además de ser importantes componentes estructurales del tejido óseo, una de las
principales funciones de los osteocitos consiste en la integración de las señales
mecánicas y químicas que gobiernan todos los procesos de puesta en marcha de la
remodelación de los huesos.

Estas células parecen actuar como “conductores” que dirigen la actividad de los
osteoclastos y osteoblastos.

Estudios recientes han demostrado que los osteocitos ejercen funciones regulatorias
que van mucho más allá de las fronteras óseas, puesto que participan, a través de
algunas rutas endocrinas, en el metabolito de fosfato.

Se ha considerado que estas células también tienen funciones en el metabolismo

sistémico de minerales y su regulación. Este hecho está basado en el potencial de
intercambio mineral de los espacios fluidos peri-celulares (alrededor de las células)
de los osteocitos.
Ya que estas células tienen la capacidad de responder a la hormona paratiroidea
(PTH), contribuyen también a la regulación del calcio en la sangre y a la secreción
permanente de la nueva matriz extracelular ósea.

EFECTO DE LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) EN LA MASA ÓSEA 

Los estrógenos tienen un efecto directo sobre el hueso, disminuyendo la tasa de
remodelado óseo al disminuir el número y actividad de los osteoclastos. Este efecto es
mayor en el hueso trabecular que en el cortical y persiste durante todo el tiempo que
dura el tratamiento. 

Los estrógenos tienen también un efecto positivo sobre la homeostasis del calcio, de
manera que aumentan la absorción de calcio en el intestino y reducen la excreción
renal de calcio. El efecto de la THS es la reducción de la remodelación ósea, de forma
que ésta sea menor que la formación ósea, a los dos años de tratamiento se alcanza el
valor máximo de masa ósea, permaneciendo posteriormente estable durante el resto
del período de tratamiento, por este motivo el efecto final del tratamiento estrogénico
en la masa ósea, difiere en las distintas etapas de la mujer menopáusica. 

La evidencia científica disponible, 55 ensayos aleatorizados controlados (E.A.C.)1,2,

indica que la THS mantiene o incrementa la masa ósea a corto plazo, tanto en la
prevención primaria como secundaria. En ambos casos, el efecto observado es superior
en las vértebras lumbares que en el antebrazo o cadera. En esta última localización el
aumento de masa ósea observado es superior en el trocánter que en el cuello de
fémur. Estos resultados corroboran el hecho de que tanto las vértebras como el área
del trocánter del fémur son más sensibles a la THS, posiblemente debido a que en esas
localizaciones existe una mayor proporción de hueso trabecular que de hueso cortical
(es un nivel de evidencia 1a). 

La interrupción del tratamiento se acompaña inevitablemente de pérdida ósea, y a una

velocidad similar a la de la mujer no tratada durante los primeros años de la
menopausia3. Por tanto la utilización de la THS para tratamiento de osteoporosis
debiera ser iniciada en los primeros tres años de la menopausia, sin interrupciones y
por un período largo de tiempo (10 años)4. Este hecho es de especial interés si se tiene
en cuenta que la mayoría de las THS se prescriben en la fase inicial de la menopausia y
generalmente, se indican durante un período de alrededor de 5 años5. Por tanto existe
un período de 15-20 años, entre que se deja de tomar el tratamiento hasta la etapa de
vida en la que aparecen con más frecuencia las fracturas de cadera (>75 años), en
donde ya el efecto de la THS sobre la masa ósea no sería apreciable. 

Se podría considerar la posibilidad de iniciar la THS más tarde, por ejemplo a los 60
años pero el riesgo de aparición de efectos adversos después de años de tratamiento
(cáncer de mama) y los efectos secundarios (pequeñas pérdidas) probablemente limita
su uso en mujeres de edad avanzada. Por otra parte existe la controversia de que la
THS iniciada en las fases tardías de la menopausia a pesar de aumentar la masa ósea,
no pueda recuperar el deterioro potencial de la microarquitectura del hueso. 

No todas las personas responden a una misma dosis e incluso un 5-20% de las
mujeres siguen perdiendo hueso a pesar de la THS. Fumar disminuye la
biodisponibilidad de los estrógenos al causar la 2 hidroxilación de la estrona y formar
catecol-hidroxiestrona. Reduce la concentración estrogénica hasta en un 5% y además
el catecol tiene efectos antiestrogénicos6. Sin embargo, la ingesta de calcio actúa
sinérgicamente con los estrógenos y es necesaria una ingesta adecuada de calcio
durante el tratamiento con THS7. La tabla 1 muestra los tipos de estrógenos y
progestágenos utilizados en nuestro medio

EFECTO DE LA THS EN RELACIÓN A LA PREVENCIÓN DE FRACTURAS 

La presencia de una masa ósea baja puede considerarse como un marcador de riesgo
de fracturas, pero su presencia no conlleva la existencia de una predicción absoluta
para la aparición de la misma, por tanto, ¿Qué peso específico adquiere la presencia de
una masa ósea baja como un factor de riesgo, comparándolo con otros factores de
riesgo conocidos, asociados a la aparición de fracturas? 

Los estudios observacionales, de cohorte y casos-controles8,9, han comunicado

reducciones de fractura de cadera y muñeca en mujeres menopáusicas tratadas con
TSH, pero el efecto fue muy variable dependiendo de la duración del uso de estrógenos
y el tiempo transcurrido desde la retirada de tratamiento, un meta-análisis10 de estos
estudios estima una media de reducción de fractura de cadera de un 25% y de
fracturas vertebrales del 30% con una media de tratamiento de 6-7 años,
observándose que el efecto beneficioso disminuía o desaparecía en el plazo de varios
años tras la suspensión del tratamiento. Sin embargo, incluso estudios de cohorte con
adecuado ajuste de factores de confusión, pueden tener errores de selección en el
sentido de administrar el tratamiento a mujeres más sanas, lo que resulta en una
sobreestimación del efecto del tratamiento11. Según señala la organización INAHTA
(International Network of Agencies for Health)12, la mayor parte de los estudios
llevados a cabo sobre eficacia del tratamiento en la prevención de fracturas se ha
realizado en grupo de pacientes seleccionados dentro de la comunidad (por ej.
voluntarias que solicitaron THS), por ello la extrapolación de sus resultados a grupos
de población más amplios no es correcta. Además para las fracturas vertebrales, la
mayoría de los estudios se han llevado a cabo en mujeres osteoporóticas (presencia de
fracturas), por tanto los resultados de estos estudios deberían ser extrapolados con
precaución a los grupos de mujeres no osteoporóticas. 

La relación entre THS y la aparición de fracturas ha sido estudiada también mediante

ensayos aleatorizados controlados con placebo, como es el estudio Postmenopausal
Estrogen/ Progestin Intervention (PEPI)13,14 en el que 875 mujeres fueron distribuidas
aleatoriamente para recibir placebo o uno de cuatro regímenes diferentes de THS.
Durante tres años no se pudo demostrar una reducción significativa de la incidencia de
fracturas. Otros estudios E.A.C.15-18 de menor tamaño, tampoco han encontrado
eficacia. El estudio HERS I y HERS II19,20 (Heart and estrogen/progestin replacement
study) examinó a 2.763 mujeres postmenopáusicas con enfermedad coronaria
establecida, en tratamiento con THS, media de edad 67 años, en la que la revisión del
efecto sobre las fracturas de cadera no pudo demostrar una reducción significativa en
comparación con placebo. 

El estudio Women´s Health Initiative (WHI)21 es el ensayo aleatorizado más extenso

diseñado hasta ahora; incluye a 16.608 mujeres postmenopáusicas de entre 50 y 79
años, no histerectomizadas, seleccionadas por 40 clínicas norteamericanas entre 1993
y 1998 de forma que 8.506 pacientes recibieron 0,625 mg/día de estrógenos equinos
conjugados y 2,5 mg/día de acetato de medroxiprogesterona por vía oral y 8.102
pacientes recibieron placebo. En mayo de 2002, después de 5,2 años de seguimiento,
la evaluación por un comité independiente de los efectos adversos, en cuanto a
accidentes vasculares y cáncer de mama, obligó a suspender esta rama del estudio. 
Por otra parte, el WHI mostró un efecto protector sobre las fracturas osteoporóticas. El
riesgo relativo para las fracturas de cadera fue de 0,66 (I.C.=0,45-0,98) y de 0,66
(I.C.=0,44-0,98) para las fracturas vertebrales. Se interpreta mejor estos resultados si
tenemos en cuenta que la media de edad de las mujeres del estudio WHI era muy
elevada 63,5 años, por tanto era mujeres menopáusicas mayores, con más posibilidad
de riesgo osteoporótico. 

En la tabla 2, se muestran los resultados de ambos estudios. El análisis ajustado por

los autores para tener en cuenta comparaciones múltiples en el estudio WHI, hace que
la significación estadística sólo se mantenga en el caso de la fractura osteoporótica en
general. Se considera que existe nivel de evidencia 2b, “débil” de la protección de la
THS ante el riesgo de fracturas.

FIGURA

Las nuevas imágenes, modelos experimentales, biomarcadores y técnicas

analíticas aplicadas directamente a estudios en humanos están
proporcionando nuevos conocimientos sobre los patrones de adquisición
y pérdida de masa ósea, así como sobre el papel de los esteroides
sexuales, en particular el estrógeno, en el metabolismo óseo y la pérdida
ósea con el envejecimiento. en mujeres y hombres. Estos estudios han
identificado el inicio de la pérdida de hueso trabecular en múltiples sitios
que comienza en la edad adulta joven y permanece sin explicación, al
menos según los paradigmas actuales de los mecanismos de pérdida
ósea. Además, el estrógeno parece ser un importante regulador del
metabolismo óseo no solo en las mujeres sino también en los hombres.
Los estudios que evalúan los mecanismos de acción de los estrógenos en
los huesos en humanos han identificado los efectos de los estrógenos en
la expresión de RANKL por parte de varios tipos de células diferentes en
el microambiente óseo, un papel para el TNF-α y la IL-1β en la
mediación de los efectos de la deficiencia de estrógenos en los huesos y
una posible regulación del inhibidor de Wnt, la esclerostina, por el
estrógeno.
Conclusiones: Ha habido avances considerables en nuestra comprensión
de la pérdida ósea relacionada con la edad en humanos. Sin embargo,
también existen lagunas significativas en el conocimiento,
particularmente en la definición de cambios autónomos celulares en el
hueso en estudios humanos para probar o validar conceptos que surgen
de estudios en roedores. Editor de decisiones: Luigi Ferrucci, MD, PhD.
La esclerostina (ESC) es una proteína sintetizada por el
osteocito que tiene un papel central en la regulación del
remodelado óseo, ya que, simultáneamente, actúa como
regulador negativo de la formación ósea y estimula la
13
resorción ósea a través del RANK-ligando . Su utilidad como
marcador bioquímico de remodelado óseo, en particular en
pacientes trasplantados hepáticos, no ha sido establecida.

Dada la función fundamental de la señalización de Wnt en la regulación

de la formación y masa óseas (31), uno de los hallazgos recientes más
intrigantes ha sido el cambio potencial en la producción de esclerostina
con el envejecimiento. Por lo tanto, los niveles de esclerostina sérica, que
se correlacionan bien con los niveles de esclerostina plasmática de la
médula ósea (30,56), aumentan notablemente con la edad en mujeres (2,4
veces) y en hombres (4,6 veces) (Figura 5) (57). Además, para un
contenido mineral óseo corporal total dado, los sujetos de edad avanzada
(edad ≥ 60 años) tienen niveles de esclerostina sérica más altos en
comparación con los sujetos jóvenes (edad 20-39 años). Estos datos
sugieren la hipótesis de que con el envejecimiento, los osteocitos
individuales aumentan la producción de esclerostina. Sin embargo, si el
aumento de la producción de esclerostina esquelética con el
envejecimiento explica, al menos en parte, el conocido deterioro
relacionado con la edad en la formación ósea (58) justifica una mayor
investigación.

ESTUDIO WHI
Women’s Health Initiative (WHI)
a) El estudio WHI en perspectiva
El WHI es el primer estudio experimental que estudia los riesgos
y beneficios de la THR en un contexto de prevención primaria.
Las mujeres participantes, de 50 a 79 años, entraron al estudio
(planificado para un total de 8,5 años) con un promedio de edad
de 63,2 años. Más de un tercio de ellas era obesas y otro tercio
tenía sobrepeso. Debe destacarse que su riesgo de cáncer
mamario al entrar al estudio era relativamente alto: dos tercios
tenían entre 1 y 2% de riesgo de cáncer mamario y un quinto,
entre 2 y 5% en los siguientes 5 años. En Estados Unidos, por el
solo hecho de alcanzar los 60 años de edad se alcanza un riesgo
"alto" (1,66% en los siguientes 5 años) de cáncer mamario, de
modo que las mujeres estudiadas, no sólo provenían de un país
con alto riesgo vital de cáncer mamario, sino que eran además,
por su edad y características clínicas (sobrepeso y obesidad), de
relativo alto riesgo dentro de su país. Similarmente, si bien muy
pocas mujeres tenían evidencias de enfermedad cardiovascular
(infarto al miocardio, accidente cerebral vascular o
tromboembolismo venoso) al comienzo del estudio, un tercio
estaba en tratamiento por hipertensión arterial, una de cada
ocho de ellas presentaba hipercolesterolemia, la mitad tenía
antecedentes de tabaquismo y un 4,4% eran diabéticas en
tratamiento. Lo anterior, a la vez de representar fielmente la
realidad de salud de las mujeres "sanas" en ese grupo de edad
en Estados Unidos, sugiere la existencia de aterosclerosis
subclínica al comienzo del estudio. Finalmente, una de cada
cuatro pacientes había sido tratada, o estaba siendo tratada,
con THR (dos tercios con combinados continuos) y más de tres
de cada diez de estas últimas, por períodos mayores de 5 años.

b) Los resultados del WHI

Los análisis fueron hechos con la técnica de "intención de
tratamiento", que no toma en cuenta los abandonos
terapéuticos, de modo que los riesgos y beneficios observables
en las pacientes adherentes al tratamiento son subestimados.
Las pacientes tratadas con el esquema combinado continuo
presentaron, en relación a las que recibieron placebo, un RR de
enfermedad cardiovascular de 1,22, incluyendo infarto del
miocardio (RR = 1,29), accidente cerebrovascular (RR = 1,41) y
enfermedad venosa tromboembólica (RR = 2,11); El RR de
cáncer de mama invasor fue de 1,26; el de cáncer endometrial y
el de cáncer colo-rectal fueron de 0,83 (NS) y 0,63,
respectivamente. Junto con la reducción del RR de cáncer colo-
rectal el grupo con tratamiento activo experimentó una
reducción del RR de fracturas de columna (RR = 0,66), de
cadera (RR = 0,66) y de otros sitios osteoporóticos (RR = 0,77).
EFECTOS NEGATIVOS
Aumento del riesgo de cáncer mamario
Aumento del riesgo cardiovascular
 Beneficios observados
Es notable que, por primera vez, se demuestre experimentalmente que
la THR previene las fracturas en columna, cadera y otros sitios afectados
por la osteoporosis, en forma contundente. El estudio también confirmó
la reducción de la incidencia de cáncer colo-rectal reportada por los
estudios epidemiológicos. Estos beneficios constituyen preciados
haberes de la THR.
Beneficios no reportados
Desafortunadamente, el WHI no se diseñó para estudiar el impacto de la
THR sobre la calidad de vida. Los estudios clínicos y epidemiológicos son
unánimes en reconocer la mejoría en la calidad de vida de las mujeres
que reciben THR, la cual va más allá del alivio del síndrome vasomotor,
incluyendo mejorías en el ánimo, la sexualidad y la función urogenital.
Para muchos clínicos este solo beneficio de la THR justifica su uso y
probablemente, mientras no se demuestren experimentalmente otros
beneficios de la THR, constituirá el fundamento más importante de su
indicación.
BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos reducen el recambio óseo disminuyendo el número de lugares

de remodelado activo donde tiene lugar la resorción excesiva. Cuando empieza la
resorción del hueso, el bifosfonato es liberado y captado por el osteoclasto,
deteriorando su capacidad de formar el borde en cepillo, de adherirse a la
superficie del hueso y de producir los protones y enzimas lisosómicas necesarios
para llevar a cabo la resorción ósea.

Los bifosfonatos pueden dividirse en dos tipos en función de su estructura

química y mecanismo de acción (20).

- Los bifosfonatos más antiguos y menos potentes son captados por los
osteoclastos, acumulándose en su interior e interfiriendo con la activación y
diferenciación de células precursoras ostecoclásticas en osteoblastos maduros,
modificando su adherencia al hueso y originando su apoptosis. Este tipo de
bifosfonatos actúan como pro-fármacos que, únicamente tras la absorción
intracelular por parte de los osteoblastos, se convierten en metabolitos activos
(21).

- Los bifosfonatos más potentes actúan inhibiendo la farnesildifosfato sintasa,

una enzima de la vía de síntesis del colesterol a partir del mevalonato. Estos
bifosfonatos contienen nitrógeno y suprimen indirectamente el proceso de
geranil-geranilación de las proteínas, lo que a su vez inhibe la actividad
osteoclástica (22). Esto condiciona que la presencia o no de nitrógeno en su
molécula conlleve diferencias de potencia  in vitro (23,24) (Tabla I).

Los bifosfonatos alteran el metabolismo óseo a nivel tisular, celular y molecular.

A nivel tisular el efecto principal es disminuir el recambio óseo y diversos
marcadores han demostrado una reducción en la resorción ósea. A nivel celular
alterando el reclutamiento, adhesión apoptosis y actividad de los osteoblastos. Y
por último a nivel molecular, alterando la función osteoclástica mediante la
interacción con receptores de superficie o enzimas intracelulares (25).
También pueden actuar de forma indirecta al estimular la formación de
precursores de los osteoblastos, incrementando su número y diferenciación, de
modo que se favorece la liberación de sustancias inhibidoras de los osteoclastos 

En nuestro país un panel de expertos recomienda la utilización de los siguientes

criterios para la definición de ONM en el caso concreto de pacientes neoplásicos
que reciben tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa (65):

- Paciente que recibió o está recibiendo tratamiento con bifosfonatos

intravenosos.

- Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos

alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden
existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístulas, que deben ser considerados
como candidatos para realizar un estudio más detallado.

- El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico.

- La lesión se presenta de forma espontánea, más frecuentemente, tras un

antecedente de cirugía dento-alveolar (especialmente exodoncias).

- Ausencia de cicatrización durante un periodo de, al menos, 6 semanas.