TFM Jorge Marin Montin

Trabajo Fin de Máster
Máster Universitario en Diseño Avanzado en

Ingeniería Mecánica
Análisis biomecánico del callo de distracción ósea
Autor: Jorge Marín Montín

Tutora: Mª Esther Reina Romo
Equation Chapter 1 Section 1
Dep. Ingeniería Mecánica y Fabricación

Escuela Técnica Superior de Ingeniería
Universidad de Sevilla
Sevilla, 2016
Trabajo Fin de Máster
Máster Universitario en Diseño Avanzado en Ingeniería Mecánica
Análisis biomecánico del callo de distracción ósea
Autor:
Jorge Marín Montín
Tutora:
Mª Esther Reina Romo
Dep. Ingeniería Mecánica y Fabricación

Escuela Técnica Superior de Ingeniería
Universidad de Sevilla
Sevilla, 2016
iii
Trabajo Fin de Máster: Análisis biomecánico del callo de distracción ósea
Autor: Jorge Marín Montín
Tutora: Mª Esther Reina Romo
El tribunal nombrado para juzgar el Proyecto arriba indicado, compuesto por los siguientes miembros:
Presidente:
Vocales:
Secretario:
Acuerdan otorgarle la calificación de:
Sevilla, 2016
El Secretario del Tribunal
v
vii
Agradecimientos
Agradezco a todas las personas que de manera directa o indirecta han contribuido a la realización de este trabajo.
Jorge Marín Montín

Sevilla, 2016
ix
Resumen
En los últimos años, han sido implementados numerosos modelos mecanobiológicos aplicados al proceso de
distracción ósea, con el fin de predecir las características del proceso en distintos ambientes mecánicos. Uno de
los principales inconvenientes que aparecen en el modelado in silico de este proceso es la obtención de datos
fiables sobre los parámetros del modelo, como son las propiedades mecánicas de los materiales de los diversos
tejidos implicados. Por tanto, el objetivo de este estudio es comparar distintas teorías de diferenciación
ampliamente usadas en simulaciones de consolidación y distracción ósea, incorporando parámetros obtenidos
directamente de ensayos experimentales de transporte óseo llevados a cabo en ovejas. Para ello, se ha analizado
desde un punto de vista biomecánico varios instantes del proceso de transporte óseo. Se ha hecho uso de
propiedades mecánicas medidas experimentalmente con el fin de comparar los distintos tejidos predichos por
dichas teorías. Asimismo, se ha llevado a cabo una comparación con los resultados de los análisis histológicos
de las muestras experimentales disponibles.
xi
Abstract
In recent years, numerous mechanobiological models applied to the process of bone distraction have been
implemented in order to predict the characteristics of the process in different mechanical environments. One of
the main drawbacks in the in silico modeling of this process is obtaining reliable data on the parameters of the
model such as the mechanical properties of the materials of the biological tissues involved. Therefore, the aim
of this study is to compare different differentiation theories widely used in simulations of bone consolidation
and distraction, incorporating parameters directly obtained from experimental bone transport tests carried out on
sheep. Several instants of the bone transport process have been analyzed from a biomechanical point of view. It
has been used experimentally measured mechanical properties in order to compare the different tissues predicted
by these theories. In addition, a comparison has been made using the results of the histological analysis of the
available experimental samples.
xiii
Índice
Agradecimientos ix
Resumen xi
Abstract xiii
Índice xv
Índice de Tablas xvii
Índice de Figuras xix
1 Introducción 1
1.1 Motivación del trabajo 1
1.2 Objetivos del trabajo 3
1.3 Metodología 4
1.4 Estructura del documento 5
2 Antedecentes 7
2.1. Distracción osteogénica 7
2.1.1 Fases de la distracción osteogénica 7
2.1.2 Principales aplicaciones de la distracción osteogénica 10
2.1.3 Fundamentos biológicos 13
2.1.4 Aspectos técnicos de la aplicación clínica de la distracción osteogénica 19
2.1.5 Problemas y retos actuales en la distracción osteogénica 20
2.2 Mecanobiología 21
2.3 Teorías de diferenciación tisular 22
2.3.1 Teoría de Pauwels 23
2.3.2 Teoría de la Deformación Interfragmentaria 24
2.3.3 Modelos controlados por la deformación y presión 25
2.3.4 Modelos que consideran el flujo 27
2.3.5 Limitaciones de las teorías de diferenciación tisular 29
2.3.6 Limitaciones de los modelos 29
2.4 Modelos numéricos del proceso de distracción ósea 30
3 Métodos 33
3.1 Implementación de teorías de diferenciación 33
3.1.1 Modelo de Perren 34
3.1.2 Modelo de Claes adaptado a la distracción osteogénica 35
3.1.3 Modelo de Gómez-Benito et al. 36
3.1.4 Modelo de Prendergast 38
3.2 Modelo de Elementos Finitos 40
3.2.1 Datos experimentales disponibles usados en el modelo 40
3.2.2 Descripción del modelo 44
3.2.3 Obtención del estímulo mecánico y predicción del fenotipo tisular 48
4 Resultados 51
4.1 Modelo Teoría de Perren 52
4.1.1 Estímulo mecánico: Deformación interfragmentaria 52
xv
4.1.2 Distribución de tejidos 53
4.2 Modelo Teoría de Claes 54
4.2.1 Estímulo mecánico 1: Deformación desviadora 54
4.2.2 Estímulo mecánico 2: Deformación volumétrica 55
4.3 Modelo Teoría de Gómez-Benito 57
4.3.1 Estímulo mecánico: Segundo invariante del tensor de deformaciones desviadoras (J2) 57
4.4 Modelo Teoría de Prendergast 59
4.4.1 Estímulo mecánico 1: Deformación desviadora 59
4.4.2 Estímulo mecánico 2: Flujo relativo fluido-fase sólida (mm/s) 60
5 Discusión 63
5.1 Comparación tejidos según las distintas teorías analizadas 63
5.2 Comparación resultados con análisis histológicos 69
6 Conclusiones 73
6.1 Conclusiones 73
6.2 Desarrollos futuros 74
Referencias 77
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 3–1. Valor del Módulo elástico asignado al callo de distracción 46

Tabla 4–1. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Perren 53
Tabla 4–2. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Claes 56
Tabla 4–3. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Gómez-Benito 58
Tabla 4–4. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Prendergast 61
xvii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 2-1. Fases del proceso de distracción ósea: a la derecha, progresión de la formación del hueso mediante
imágenes μCT del proceso llevado a cabo en ratones. 9
Figura 2-2. Etapas del proceso de alargamiento óseo 10
Figura 2-3. Etapas del proceso de transporte óseo 11
Figura 2-4. Uso de la distracción osteogénica para la corrección del crecimiento en la mandíbula. 11
Figura 2-5. Uso de la distracción osteogénica para la reconstrucción del pie. 12
Figura 2-6. Sección de un hueso largo. 15
Figura 2-7. Sección longitudinal de un hueso largo (fémur) 16
Figura 2-8. Proceso de diferenciación celular 22
Figura 2-9. Modelos experimentales sencillos de Pauwels 23
Figura 2-10 Esquema de diferenciación tisular propuesto por Pauwels 24
Figura 2-11 Deformación máxima que pueden soportar cada tipo de tejido en regeneración 25
Figura 2-12. (A) Modelo de diferenciación Claes y Heigele (1999) (B) Carter (1998) 26
Figura 2-13. Modelo mecanobiológico de diferenciación Lacroix y Prendergast (2002). 27
Figura 3-1. Modelo de Perren 34
Figura 3-2. Modelo de Claes 35
Figura 3-3. Modelo de Gómez-Benito 37
Figura 3-4. Modelo de Prendergast 39
Figura 3-5. Experimentos de transporte óseo en ovejas. 40
Figura 3-6. Resultado experimental: Módulo elástico callo de distracción, durante la fase de distracción. 41
Figura 3-7. Resultado experimental: Distribución de la fuerza durante el proceso de transporte óseo 42
Figura 3-8. Resultado experimental: Módulo elástico Er en el callo de distracción vía nanoindentación 42
Figura 3-9. Resultado experimental: Análisis histológico del callo de distracción. 43
Figura 3-10. Días de proceso experimental estudiados mediante el modelo. 43
Figura 3-11. Obtención de la geometría del modelo. 44
Figura 3-12. Evolución de la geometría. 45
Figura 3-13. Refinamiento de la malla de EF en la zona del callo de distracción. 45
Figura 3-14. Condiciones de contorno y cargas aplicadas al modelo. 46
Figura 3-15. Análisis de convergencia de la malla de Elementos Finitos. 47
Figura 3-16. Distribución de la fuerza a lo largo del proceso de distracción. 48
Figura 3-17. Diagrama del proceso de obtención del tipo de tejido. 49
Figura 4-1. Días de proceso de distracción analizados. 51
Figura 4-2. Deformación interfragmentaria. 52
Figura 4-3. Distribución de tejido modelo Perren. 53
xix
Figura 4-4. Deformación desviadora. 54
Figura 4-5. Deformación volumétrica. 55
Figura 4-6. Distribución de tejido modelo Claes. 56
Figura 4-7. Segundo Invariante del tensor de def. desv. 57
Figura 4-8. Distribución de tejido modelo Gómez-Benito. 58
Figura 4-9. Deformación desviadora. 59
Figura 4-10. Flujo relativo fluido-fase sólida (mm/s). 60
Figura 4-11. Distribución de tejido modelo Prendergast. 61
Figura 5-1. Comparación tejidos fase distracción 64
Figura 5-2. Comparación tejidos fase consolidación 65
Figura 5-3. Reconstrucción 3D del callo de distracción. 66
Figura 5-4. Micrografía del callo de distracción para una muestra del día 35 tras la cirugía. 66
Figura 5-5. Evolución tejido óseo. 67
Figura 5-6. Evolución cartílago. 67
Figura 5-7. Evolución tejido fibroso 68
Figura 5-6. Análisis histológico día 17 de distracción. 69
Figura 5-7. Análisis histológico día 35 de consolidación. 70
xxi
1 INTRODUCCIÓN
E
n este este capítulo introductorio se especifica cuál es la motivación del presente Trabajo Fin de Máster.
Se describen los objetivos que se pretender alcanzar con este trabajo, así como brevemente la metodología
que se ha empleado para alcanzar los objetivos planteados. Por último, se resume la estructura del
documento.
1.1 Motivación del trabajo

La distracción osteogénica es una técnica que permite generar nuevo tejido óseo a partir de la separación gradual
de dos fragmentos óseos, partiendo de una osteotomía inicial. Desde que G. A. Ilizarov introdujo esta técnica en
la ortopedia a finales del siglo XX (Ilizarov. 1989a, 1989b) ha ido ganando popularidad. Son muchas las
aplicaciones de este proceso como por ejemplo tratamiento de huesos largos o de deformidades craneofaciales,
reconstrucción de grandes defectos óseos o tratamiento de no uniones, entre otras aplicaciones (Ilizarov. 1990;
Hvid et al. 2016; Bonnet et al. 2012; Claes et al. 2000; Ovares y Fernández 2012; Reina-Romo et al. 2011;
Canter, Vargel y Mavili 2007; Bonnet et al. 2013; Hagiwara y Bell 2000; Bonnet et al. 2012; Hanson y Melugin
2009; Catagni, Guerreschi y Lovisetti 2011; van Bosse et al. 2007; Grant, Atar y Lehman 1992; Shalaby y Hefny
2007). Hoy en día la técnica de la distracción osteogénica se aplica en muchos hospitales en el mundo, tratando
a pacientes con diversas patologías. Sin embargo, en la actualidad existe un interés cada vez mayor en la
aplicación de esta técnica justificando su uso no por motivos de salud, sino meramente estéticos. Existen multitud
de hospitales que ofrecen esta cirugía de alargamiento de extremidades por razones estéticas.(Guerreschi y
Tsibidakis 2016). Por tanto, queda patente el interés actual en esta técnica, lo cual justifica su estudio con el
objetivo final de mejorar su aplicación clínica
El proceso de distracción osteogénica comienzan con la realización de una fractura limpia o osteotomía. En esta
etapa, debido a la escasa rigidez del tejido generado en el lugar de la fractura, se produce una pérdida de
integridad mecánica. Es necesaria la colocación de un aparato distractor que, posteriormente, ejerza la fuerza de
tracción sobre los extremos del hueso. Las siguientes fases tras la osteotomía son: una fase de latencia, la
distracción propiamente dicha, la consolidación y finalmente la remodelación.
Son muchos los factores biológicos y mecánicos que afectan a la calidad y cantidad del hueso que aparece en la
consolidación de la fractura o del generado durante la distracción y que determinan el tipo de osificación (Claes
et al. 2000; Ilizarov. 1989a, 1989b, 1990; Aronson 1994; White y Kenwright 1991). Uno de esos factores es la
rigidez del fijador que debe permitir un cierto estímulo mecánico en el foco de fractura. De esta manera, un
fijador demasiado flexible no soportaría suficiente carga, que se transmitiría así al callo, produciendo una
sobrecarga de este y limitaría la osificación del mismo. Por el contrario, un fijador demasiado rígido podría llegar
a descargar por completo el callo, privándolo del estímulo mecánico necesario para su correcta consolidación.
Además, hay que tener presente que el callo modifica su rigidez durante el proceso de consolidación ósea. En
1
2 Introducción
consecuencia, es fundamental para el diseño del fijador conocer la relación entre la rigidez del fijador y la del
tejido.
Son numerosos los estudios que se centran en el proceso de distracción osteogénica, tanto experimental (Ilizarov.
1989ª; Ilizarov. 1989b; Brunner et al. 1994; Aronson 1994; Claes et al. 2000), como computacionalmente
(Isaksson et al. 2007 ; Reina-Romo et al. 2011, 2009). Desde un punto de vista computacional, la mayoría de
los estudios se centran en las primeras fases de la distracción, es decir, en la evolución del callo blando a callo
duro. Además, la insuficiente validación de los modelos de distracción osteogénica es una de las principales
limitaciones de los mismos. Existen bastantes estudios experimentales de distracción en la bibliografía, pero
presentan una gran variabilidad en los resultados. A eso hay que añadirle que existen muy pocos estudios
experimentales que se centren en la formación de hueso inmaduro y en cómo éste se remodela y recupera su
morfología original.
Los modelos numéricos tratan de estudiar la respuesta de los tejidos biológicos ante factores mecánicos, es decir,
determinar la relación entre la carga mecánica y los procesos de diferenciación, crecimiento, adaptación y
mantenimiento de los tejidos, durante la distracción osteogénica. Aunque muchas de estas teorías de
diferenciación tisular tienen muchos aspectos en común, ninguna de ellas está suficientemente validada. Estas
ideas están relacionadas con la mecanobiología.
La mecanobiología es un campo científico emergente que combina biología e ingeniería. Tiene como objetivo,
a diferencia de la biomecánica (que se centra en el análisis y predicción de la mecánica de los seres vivos) la
determinación cuantitativa de la influencia que el entorno mecánico ejerce sobre el comportamiento celular, y
como este ambiente mecánico es capaz de regular procesos biológicos como la diferenciación de tejidos, su
crecimiento, adaptación y modificación estructural. Se diferencia, por tanto, de la biomecánica, cuyo objetivo es
el análisis y predicción de la mecánica en seres vivos. Se suele distinguir entre mecanobiología experimental y
la computacional. La mecanobiología experimental se basa en la observación directa de los efectos que se
producen al aplicar cargas y estímulos mecánicos a tejidos y células. La mecanobiología computacional se centra
en la determinación cuantitativa de modelos matemáticos que relacionen los parámetros mecánicos con la
diferenciación, crecimiento y adaptación celular. La utilización de modelos mecanobiológicos es fundamental
en campos como la ingeniería de tejidos o el tratamiento y prevención de patologías como osteoporosis,
deformaciones congénitas, osteroartritis o consolidación de fracturas óseas.
Aplicado a la distracción ósea, la mecanobiología puede servir para evitar complicaciones, como el caso de no
uniones, o estudiar mecanismos para promover la regeneración ósea, mediante la estimulación mecánica del
espacio interfragmentario. Entender la relación que existe entre el ambiente mecánico y la mejora en el proceso
de distracción osteogénica puede ayudar a crear de líneas de trabajo que permitan mejorar el procedimiento. La
experimentación médica únicamente no es suficiente. Se necesita el análisis combinado entre experiencia
clínica, las simulaciones numéricas y la experimentación en laboratorio. Esto podría dar lugar a grandes avances,
con un fuerte ahorro en el campo clínico y experimental, gracias al costo reducido de las simulaciones
computacionales. Sin embargo, las simualciones numéricas a día de hoy de manera aislada permite conseguir
resultados más bien cualitativos, más que completamente cuantitativos.
Este Trabajo fin de Máster se engloba dentro de la mecanobiología computacional. A pesar de que son muchos
los interrogantes existentes en la mecanobiología del proceso de distracción, es importante la aplicación clínica
para tratamientos que los avances existentes tienen en el corto o medio plazo. Los resultados actuales de los
modelos mecanobiológicos proporcionan información valiosa para decisiones clínicas en aspectos como la
velocidad de distracción, o la rigidez que debe de tener el dispositivo de fijación empleado. Sin embargo, todavía
se necesita mayor validación de estos modelos y teorías.
Análisis biomecánico del callo de distracción ósea 3
1.2 Objetivos del trabajo

Como parte del objetivo general de la necesaria mejora en el conocimiento del proceso de consolidación ósea y
del tejido óseo inmaduro, el propósito más específico de este trabajo ha sido el estudio mecanobiológico del
proceso de distracción ósea, mediante simulaciones numéricas.
Hasta el momento, a pesar del interés y potencial que ofrece la distracción osteogénica, se han implementado
pocos modelos aplicados al caso de la distracción ósea (Loboa et al. 2005; Kofod, Cattaneo y Melsen 2005;
Isaksson et al. 2007; Reina-Romo 2009), en comparación con la gran cantidad de modelos de consolidación
ósea de fracturas. Las predicciones gracias a los modelos numéricos son muy útiles, ya que ayudan a comprender
el proceso complejo que tiene lugar, así como a mejorar las aplicaciones clínicas. Sin embargo, el principal
problema que presentan la mayoría de los modelos computacionales son la gran cantidad de parámetros que se
asumen, dado la inexistencia de datos. Como ejemplo, las propiedades mecánicas de los tejidos en el callo de
distracción, o su variación espacio-temporal a lo largo del proceso. La validación de los modelos es necesaria
mediante resultados experimentales.
Gracias a que se dispone de resultados experimentales del proceso de distracción llevado a cabo en ovejas, en
un trabajo anterior del grupo de investigación (Mora-Macias 2016)., la valiosa información obtenida permite
mejorar y validar modelos numéricos desarrollados en base a estos experimentos. La gran mayoría de modelos
numéricos se basan en datos de la literatura, con el inconveniente que conlleva incorporar parámetros obtenidos
otros experimentos, que no son necesariamente los que se quieren simular (extrapolar de distintos procesos,
distintas especies animales, duración, tipo de fijador, etc.)
Por tanto, son dos los objetivos fundamentales:

1. Comparar diversas teorías de diferenciación tisular, aplicadas al caso de distracción osteogénica.
2. Comparación de resultados in silico obtenidos con resultados in vivo, de los que se disponen datos.
3
4 Introducción
1.3 Metodología
Para alcanzar los objetivos planteados se ha desarrollado un modelo de Elementos Finitos (EF) empleando el
programa ABAQUS que permite la comparación directa de distintas teorías de diferenciación tisular. Los datos
de geometría, cargas y condiciones de contorno aplicadas al modelo, así como las propiedades mecánicas de los
materiales han sido tomadas directamente de ensayos de distracción ósea llevados a cabo en ovejas (Mora-
Macias 2016).
Se han implementado cuatro teorías de diferenciación:

- Modelo de Perren (1979)
- Modelo de Claes et al. (1999) adaptado a la distracción osteogénica (Reina-Romo et al. 2011)
- Modelo de Gómez-Benito et al. (2005)
- Modelo de Prendergast et al. (1997)
Cada una de ellas considera como estímulo mecánico magnitudes distintas, que son computadas por el modelo
de EF. La metodología empleada para el cálculo del estímulo mecánico y obtención del tipo de tejido
correspondiente en el callo de distracción se puede resumir en los siguientes pasos:
1. Haciendo uso del modelo de EF, se considera un estado inicial, caracterizado por la geometría,
propiedades mecánicas de los materiales, malla de EF y condiciones de contorno determinadas, en
función del día estudiado.
2. Se lleva a cabo el análisis mediante EF (cálculo elástico, o poroelástico, según teoría aplicada),
aplicando la carga y condición de contorno en función si se trata de un día analizado de distracción o
consoldación.
3. Como resultado del cálculo se obtiene el valor del estímulo mecánico. Para ello, se ha empleado una
subrutina de usuario UMAT de Abaqus, que permite programar para cada teoría de diferenciación el
cómputo del estímulo mecánico. En base a la teoría de diferenciación aplicada, y sirviéndose de la
misma subrutina de usuario, se predice el tipo de tejido existente en el callo de distracción.
Se han analizado distintos instantes concretos del proceso de distracción, sin considerar mecanismos celulares
evolutivos, para los cuales se obtiene la distribución de tejidos.
1.4 Estructura del documento

El documento se ha estructurado en los siguientes apartados:
En el primer bloque de Antecedentes se introduce el marco teórico sobre el que se fundamenta el trabajo
desarrollado. Por un lado, se introduce en el Apartado 2.1 el concepto de distracción osteogénica. Se define en
qué consiste esta técnica, cuáles son sus fases y aplicaciones, así como una breve descripción de los fundamentos
biológicos de la distracción osteogénica. Por otra parte, en Apartado 2.3 se lleva cabo una revisión de las
principales teorías de diferenciación tisular, que tratan de establecer modelos que relacionen determinados
parámetros con los procesos de generación de tejidos.
En el siguiente apartado de Métodos se describen las teorías de diferenciación que se han implementado para
llevar a cabo el estudio biomecánico del callo de distracción ósea. Además, se realiza la descripción del modelo
numérico realizado mediante Elementos Finitos para llevar a cabo el análisis.
A continuación, se presentan los Resultados del estudio. Para cada una de las teorías de diferenciación
implementadas en el modelo, se muestra la evolución del estímulo mecánico y la distribución predicha de
tejidos en el callo de distracción.
Los distintos resultados son analizados y comparados en el apartado de Discusión.
Finalmente, se presentan las principales Conclusiones del trabajo, así como posibles desarrollos futuros del
mismo.
5
6 Introducción
2 ANTEDECENTES
E
n este capítulo se introduce el concepto de distracción y las principales aplicaciones de esta técnica. Se
presentan los aspectos biológicos más importantes relacionados con la distracción ósea como las fases de
las que consta el proceso y los distintos tipos de tejidos que se generan. Además, se hace un repaso por
las principales teorías de diferenciación de tejidos, las cuales tratan de establecer modelos que relacionen el
ambiente mecánico con los procesos de diferenciación, crecimiento, adaptación y mantenimientos de tejidos.
2.1. Distracción osteogénica

La distracción osteogénica es un proceso biológico de formación ósea entre dos fragmentos óseos que se separan
gradualmente a través de una tracción incremental (Reina-Romo 2009). Esta técnica se emplea para la corrección
de lesiones ósea severas y para llevar a cabo alargamiento de huesos. Se trata de una técnica que ha evolucionado
desde sus orígenes.
El primer caso del que se tiene constancia de aplicación clínica con éxito del alargamiento de una extremidad
fue llevado a cabo por Codivilla, en a comienzos del siglo XX (Codivilla 1905). Para ello, practicó una
osteotomía y a continuación llevó a cabo la distracción de los dos fragmentos, utilizando un aparato
especialmente diseñado para tal fin. Estos primeros intentos de distracción ósea presentaban muchas
complicaciones, resultando para los pacientes una técnica muy dolorosa. Así pues, durante la primera mitad del
siglo XX esta técnica quedó en desuso.
La aportación de G. A. Ilizarov, (Ilizarov 1971 ; Ilizarov. 1988, 1989a, 1989b, 1990) en la segunda mitad del
siglo XX, contribuyó a reintroducir esta técnica en el campo de la ortopedia y la cirugía. Introdujo su bien
conocida ley “Tension-Stress”. Esta ley describe cómo la tracción gradual de tejidos vivos genera unas tensiones
que estimulan la regeneración y crecimiento continuo de determinadas estructuras tisulares. Llevó a cabo
multitud de experimentos y pruebas clínicas, dando como resultado una nueva técnica para aplicar el transporte
óseo y el alargamiento de huesos.
La técnica de la distracción osteogénica, gracias a los métodos introducidos por Ilizarov, ha permitido disponer
de un tratamiento efectivo para acortamientos de huesos debido a lesiones severas, diferencias congénitas en la
longitud de las piernas, tratamiento de pseudoartrosis, así como corregir defectos óseos, por traumatismos
severos o por extirpación de tumores. También se aplica para el tratamiento de deformaciones craneofaciales.
(Hamdy, Rendon y Tabrizian 2012; Robinson y Knapp 2005; Catagni, Guerreschi y Lovisetti 2011; Gubin,
Borzunov y Malkova 2013)
2.1.1 Fases de la distracción osteogénica

La distracción osteogénica consta de las siguientes fases (Sanjeev Sabharwal 2011) (Hamdy, Rendon y
Tabrizian 2012; Isaksson et al. 2007):
7
8 Antedecentes
- Osteotomía
Esta primera fase del proceso se lleva a cabo durante la cirugía, y consiste en la separación del hueso en
dos segmentos. Se pierde por tanto la integridad mecánica en el hueso, por lo que es necesario fijar los dos
segmentos del hueso mediante un fijador externo. Existe consenso en la literatura sobre la importancia que
tiene preservar lo máximo posible el periostio, ya que es un foco de riego sanguíneo para la osificación y de
actividad celular (Lopez-Pliego. 2016).
- Fase de latencia
Es la fase inmediatamente posterior a la osteotomía. Tiene una duración de entre 5 y 10 días. Durante esta
fase se forma un callo constituido por tejido de granulación, rodeando la osteotomía.
- Fase de distracción
Los dos segmentos de hueso se separan de manera gradual, generalmente con una tasa de distracción de 1
mm/día, hasta que se alcanza la cantidad de alargamiento deseada.
Las fibras de colágeno presentes en el callo se alinean con la dirección de distracción. A su vez, los
osteoblastos se alinean a lo largo de las fibras de colágeno y producen osteoide, conformándose
microcolumnas de hueso, que se alternan con capilares vasculares. Esto da lugar al patrón de osificación
característico de la osificación intramembranosa en la zona próxima a las superficies del hueso, llevándose
a cabo la transformación del tejido fibroso del callo blando en tejido óseo inmaduro.
Entre los dos frentes de osificación queda una porción de tejido conectivo fibroso, que osificará más tarde
durante la fase de consolidación.
Existen estudios (Ilizarov. 1989a, 1989b) (Lopez-Pliego. 2016) que sostienen que la formación de hueso
ocurre exclusivamente vía osificación intramembranosa siendo, por tanto, la formación de cartílago es poco
significativa. No está clara la aparición de osificación endocondral en esta fase. Por el contrario, otros
estudios (Jazrawi et al. 1998) sugieren que durante la distracción se forman cantidades importantes de
cartílago. Estas teorías contrapuestas dan una idea de que no se conocen aún los mecanismos que controlan
la formación del tejido óseo, y como los resultados obtenidos por diferentes estudios están muy
influenciados por las condiciones experimentales bajo las que se llevan a cabo.
- Consolidación
Durante esta fase la distracción ya ha concluido, habiéndose alcanzado el alargamiento deaseado. Los
segmentos de huesos permanecen fijados hasta que el nuevo tejido óseo formado en el callo de distracción
consolida. El tejido óseo inmaduro se convierte en tejido óseo lamelar, y el proceso de remodelación
restablece la forma original del hueso.
- Remodelación
Esta fase consiste en la remodelación completa del hueso formado, bajo cargas funcionales. La actividad
celular en el tejido óseo se centra en la reorganización del callo de tejido óseo inmaduro, con el objetivo de
recuperar la forma y propiedades iniciales del hueso. Para el restablecimiento del canal medular suele
transcurrir más de un año.(Murray y Fitch 1996).
Figura 2-1. Fases del proceso de distracción ósea: a la derecha, progresión de la

formación del hueso mediante imágenes μCT del proceso llevado a cabo en
ratones.
Imágenes μ CT de (Bragdon, Lybrand y Gerstenfeld 2015)
10 Antedecentes
2.1.2 Principales aplicaciones de la distracción osteogénica

Se trata de una técnica de regeneración ósea muy extendida, usada para el alargamiento de huesos y para el
tratamiento de pérdidas óseas, ya sea por causas congénitas o adquiridas. Se puede aplicar tanto a huesos largos,
como a huesos planos de la zona craneofacial.
Las principales aplicaciones son:

- Alargamiento óseo
Cuando se trata de restablecer la longitud de huesos, corrigiendo diferencias de longitud entre miembros, a
causa de defectos congénitos o enfermedades adquiridas que afectan al crecimiento de los huesos (Ilizarov.
1990; Hvid et al. 2016). Otra aplicación en este sentido se trata de llevar a cabo el alargamiento simultáneo
de ambos miembros, resultando en un incremento en la estatura. Esto es especialmente interesante en casos
de enanismo. Sin embargo, en la actualidad existe un interés cada vez mayor en la plaicación de esta técnica
justificando su uso no por motivos de salud, sino meramente estéticos. Hoy en día existen multitud de
hospitales que ofrecen esta cirugía de alargamiento de extremidades por razones estéticas.(Guerreschi y
Tsibidakis 2016)
Figura 2-2. Etapas del proceso de alargamiento óseo

(Hamdy, Rendon y Tabrizian 2012)
- Transporte óseo
Esta técnica consiste en aplicar distracción a un segmento óseo transportable, osteotomizado del hueso
original debido a un traumatismo severo, extirpaciones de tumores, no-uniones o anomalías congénitas. Se
crean dos focos de regeneración ósea a ambos lados del segmento de transporte. Existen múltiples técnicas
para llevar a cabo el proceso de transporte ósea. (Bonnet et al. 2012; Claes et al. 2000; Ovares y Fernández
2012; Reina-Romo et al. 2011)
Figura 2-3. Etapas del proceso de transporte óseo

(Hamdy, Rendon y Tabrizian 2012)
- Deformaciones craneofaciales
La técnica de la distracción ósea también se aplica con éxito en el campo de la cirugía craneofacial. (Canter,
Vargel y Mavili 2007; Bonnet et al. 2013; Hagiwara y Bell 2000; Bonnet et al. 2012; Hanson y Melugin 2009).
Una de las aplicaciones más empleadas es para el tratamiento de pacientes con microsomía hemifacial. Esta
enfermedad consiste en una malformación congénita asimétrica de los huesos y tejidos blandos del cráneo y la
cara. (Converse et al. 1973)
Figura 2-4. Uso de la distracción osteogénica para la corrección del crecimiento en la mandíbula. A:
posición del distractor tras la cirugía. B: Posición del distractor durante el alargamiento.
(Hanson y Melugin 2009)
12 Antedecentes
- Tratamiento de no uniones
A pesar de los importantes avances en los tratamientos de fracturas, muchas de ellas no consolidan
correctamente, y dan lugar a no uniones. Un posible tratamiento para las no uniones es mediante la
distracción osteogénica. Ilizarov (1971) distinguía entre tres tipos de uniones, en base a radiografías y
observaciones clínicas: atróficas, normotróficas e hipertróficas. En el primer caso aparece tejido graso,
fibroso o incluso muscular. En el caso hipertrófico se observa formación de hueso periférica en los
extremos del hueso. Es caso normotrófico se trata de un caso intermedio entre los anteriores. Las no
uniones hipertróficas pueden ser tratadas con éxito a través de la distracción osteogénica (Catagni,
Guerreschi y Lovisetti 2011).
- Artrodiastasis
Esta enfermedad consiste en la rigidización de las articulaciones. A través de la disraccción ósea se
puede corregir este tipo de defectos (van Bosse et al. 2007).
- Reconstrucción del pie
Las deformaciones en los pies se pueden deber a múltiples motivos como enfermedades congénitas,
deformaciones post-traumáticas, enfermedades degenerativas en las articulaciones… Todos estos
casos pueden ser tratados mediante la distracción osteogénica (de la Huerta 1994),(Grant, Atar y
Lehman 1992),(Shalaby y Hefny 2007)
Figura 2-5. Uso de la distracción osteogénica para la reconstrucción del pie.

(Shalaby y Hefny 2007)
2.1.3 Fundamentos biológicos

En este apartado se tratan algunos aspectos biológicos relacionados con la técnica de la distracción óseea. En
primer lugar, se hará un breve repaso a los tejidos implicados en la distracción ósea y, a continuación, se
introducen conceptos relacionados con la consolidación ósea tras fractura.
2.1.3.1 Tejidos implicados en la distracción ósea
A lo largo del proceso de distracción ósea, desde el hematoma inicial se forman muchos tipos de tejidos en el
callo de distracción. Todos estos tipos de tejidos son fundamentalmente tejido conectivo, que se generan a partir
de la diferenciación de cálulas madre mesenquimales existentes en la médula ósea y en el periostio.
Tras una breve descripción del tejido conectivo, en este apartado se presentan aquellos que están implicados en
la distracción osteogénica: tejido óseo inmaduro y tejidos blandos (fundamentalmente, cartílago, tejido fibroso
y tejido de granulación) que aparecen en el callo de distracción; y tejido óseo maduro, ya que el inicialmente
formado inmaduro evoluciona hasta alcanzar las propiedades de este al final del proceso de distracción.
2.1.3.1.1 Tejido conectivo

El hueso está constituido por diferentes tipos de tejidos, la mayoría de ellos pertenecientes a la denominada
familia de tejidos conectivos. Tanto la apariencia como las funciones de esta familia de tejidos son muy diversas.
La principal función de la mayoría de estos tejidos es aportar soporte mecánico y actuar como envolvente, tanto
a nivel de órgano, como del conjunto del cuerpo. Tejidos más especializados junto con sus células específicas
tienen un papel fundamental en funciones como: defensa ante bacterias o parásitos (leucocitos), reparación de
heridas (trombocitos, fibrocitos), almacenamiento de energía y aislamiento térmico (tejido adiposo), regulación
de la temperatura (sangre) y transporte de nutrientes (sangre, eritrocitos).
En general, el tejido conectivo está constituido por una matriz extracelular, compuesta por sustancia básica o
matriz y fibras de colágeno con células esparcidas por la matriz. Las propiedades mecánicas de los tejidos
conectivos vienen definidas por la matriz extracelular. La resistencia a compresión le viene conferida por el agua
que contiene. La resistencia a la tracción es aportada en gran medida por las fibras de colágeno.
El tipo celular predominante en el tejido conectivo propiamente dicho son los fibroblastos, y fibrocitos, células
maduras menos activas. Son los responsables de sintetizar y mantener la matriz y los encargados de la formación
de tejido de granulación tras sufrir algún tipo de daño.
2.1.3.1.2 Cartílago
En primer lugar, señalar que no existe consenso en el tipo de osificación que tiene lugar durante la distracción
ósea. No está clara la aparición de osificación endocondral en esta fase. Existen estudios (Ilizarov. 1989a, 1989b)
que sostienen que la formación de hueso ocurre exclusivamente vía osificación intramembranosa siendo, por
tanto, la formación de cartílago es poco significativa. Por el contrario, otros estudios (Jazrawi et al. 1998)
sugieren que durante la distracción se forman cantidades importantes de cartílago.
El cartílago es una clase especializada de tejido conectivo. Sirve como plantilla para el desarrollo del hueso a
través del proceso de osificación endocondral. También es capaz de aportar soporte mecánico por sí mismo.
Cuando el proceso de condrogénesis tiene lugar, las células madre mesenquimales se diferencian a condroblastos
que, posteriormente se convierten en condrocitos (células maduras que se alojan en pequeños huecos de la matriz
denominados lagunas). Las células encargadas de la reabsorción del tejido son los condroclastos.
La matriz de este tipo de tejido está compuesta fundamentalmente por agua, proteoglicanos y colágeno tipo-II
(Marieb y Hoehn 2010). Se distinguen tres tipos de cartílago: el cartílago hialino, que es el más común y es la
base para el proceso de osificación endocondral. También se encuentra en las proximidades de las articulaciones
con el fin de reducir la fricción y aportar amortiguamiento. El segundo tipo de cartílago es el fibrocartílago,
constituido por una mezcla de cartílago hialino y tejido fibroso conectivo. Tiene alto contenido en colágeno, lo
que le confiere una alta resistencia y, por tanto, está presente en lugares con altas tensiones, como por ejemplo
los discos intervertebrales o en el callo de fractura, durante la consolidación de la misma. El tercer tipo de
cartílago es el denominado cartílago elástico, que se caracteriza por su mayor flexibilidad con respecto a los
14 Antedecentes
tipos anteriores. El oído externo o la epiglotis son ejemplos de zonas constituidas por este tipo de cartílago.
2.1.3.1.3 Tejido oseo

El tejido óseo es uno de los materiales más resistente del cuerpo humano. La principal característica que lo
diferencia con respecto a otros tipos de tejidos conectivos es la matriz mineralizada que se encuentra en el tejido
óseo maduro.
Los cristales de hidroxiapatita (un derivado de fosfato cálcico) constituyen la mayor parte de la fase mineral
inorgánica, embebida en las fibras de colágeno de la matriz orgánica. Es esta fase mineral inorgánica la que le
confiere al hueso la mayor parte de su capacidad portante. Aunque el hueso tiende a ser frágil, las fibras de
colágeno (fundamentalmente, tipo-I), le aportan cierto grado de ductilidad (Frost 1964).
Los osteoblastos son células que provienen de la diferenciación de células madre mesenquimales, que se
encuentran en el periostio o en la médula ósea. Son los encargados de la formación de nuevo tejido óseo,
mediante la producción de osteoide (forma no mineralizada de la matriz ósea). Se encuentra en una capa sobre
la superficie de tejido ya mineralizado. Los osteoblastos no activos se denominan células de borde. Existen
muchos factores de crecimientos que estimulan la proliferación y diferenciación de las células madre
mesenquimales a osteoblastos. Por ejemplo, entre otros: BMPs (bone morphogenetic proteins), TGF-
(transforming growth factor), FGFs (fibroblast growth factors) … Otro factor muy importante para la
osteogénesis es la buena vascularización del tejido circundante. Al quedarse atrapado un osteoblasto en la matriz
mineral, evoluciona hacia osteocito. Los osteocitos están interconectados con los adyacentes a través de canales
microscópicos, que son utilizados como medio para transmitirse señales entre células, o el transporte de
nutrientes. Los osteoblastos y osteocitos son considerados como los responsables de actuar como sensores del
ambiente mecánico y controlar el proceso de adaptación del hueso.
Clasificación del tejido óseo

En función de la disposición de las fibras de colágeno es posible distinguir entre tejido óseo inmaduro (woven
bone) y tejido óseo lamelar.
El woven bone, también denominado hueso primario, es una forma inmadura de hueso que aparece en regiones
de osificación fetal primaria y durante procesos de consolidación de fracturas y durante el proceso de distracción
ósea. Se caracteriza por presentar las fibras de colágeno dispuestas irregularmente, y una distribución y formas
de los huecos no uniforme. Este tipo de tejido puede producirse rápidamente y en grandes cantidades, razón por
la cual desempeña un papel importante durante la consolidación de fracturas.
El tejido óseo lamelar o maduro, en contraposición al tejido inmaduro, presenta una organización regular en
láminas, constituidas por fibras de colágeno alineadas. La tasa de formación es muy baja (entre 3 ó 4 µm/día).
Desde un punto de vista macroscópico, el tejido óseo lamelar se puede clasificar en hueso compacto o cortical,
y hueso esponjoso o trabecular.
Figura 2-6. Sección de un hueso largo. A: Hueso cortical. B: Hueso trabecular. C: Osteona. D: Canal de
Havers. E: Vasos sanguíneos. F: Canal de Volkman. G: Lamelas. H: Periosteo. I: Vasos sanguíneos y
nervios.
(Garcia-Rodriguez 2014)
El hueso cortical está constituido por unidades denominadas osteonas o sistemas Haversianos. A través del
centro de cada osteona (canal Haversiano) discurren capilares sanguíneos, del sistema linfático y nervioso. Los
canales Haversianos están interconectados entre sí a través de los canales de Volkmann. Capas concéntricas de
hueso lamelar rodean el canal central.
El hueso esponjoso o trabecular se caracteriza por presentar una porosidad mucho mayor que el hueso cortical
y, en consecuencia, menor rigidez. Está constituido por una malla de trabéculas, orientadas de forma que se
maximice la estabilidad con el menor peso posible. No está constituido por osteonas. El hueso trabecular se
encuentra en el interior de los huesos. El interior de los poros está relleno con médula ósea, muy vascularizada.
Osteogénesis
La osteogénesis es la formación de nuevo tejido óseo. Siempre comienza con la producción de tejido óseo
inmaduro, que progresivamente es sustituido por tejido óseo lamelar.
Se pueden dar dos tipos de osificación, en función del proceso en concreto y de los tejidos implicados: la
osificación intramembranosa, y la osificación endocondral.
La osificación intramembranosa consiste en la transformación directa del tejido conectivo en tejido óseo. No
aparece implicado durante este proceso cartílago. Comienza con la proliferación de células madre
mesenquimales y un incremento de la actividad angiogénica. Las células madre mesenquimales se diferencian
en osteoblastos, los cuales comienzan a producir osteoide. El osteoide se va mineralizando. Los osteoblastos
atrapados se convierten en osteocitos. Para que tenga lugar este tipo de osificación es un requisito indispensable
la existencia de condiciones mecánicas estables, así como una buena irrigación sanguínea.
La osificación endocondral es la responsable del desarrollo tanto embrionario como post-natal del hueso. En
primer lugar, tiene lugar la formación de una plantilla o andamiaje constituido por cartílago hialino. A
continuación, los condrocitos comienzan a crecer. La matriz de cartílago comienza a mineralizarse y los
16 Antedecentes
condrocitos mueren, dejando una red de huecos interconectados. Durante este proceso se estimula el crecimiento
de capilares sanguíneos, los cuales aportan, entre otras sustancias, células hematopoyéticas y células
osteoprogenitoras, que se convierten en osteoblastos. Estos osteoclastos se fijan en los huecos dejados por los
condrocitos anteriores y comienzan a producir osteoide. Durante este proceso el nuevo hueso crece sobre una
base mecánicamente estable.
Reabsorción y remodelación ósea

La reabsorción ósea es el proceso mediante el cual los osteoclastos eliminan tejido óseo. Los osteoclastos son
células multinucleadas macrófagas especializadas en la reabsorción del tejido óseo. La actividad de los
osteoclastos está influenciada por la hormona paratiroidea, la calcitonina y la interleuquina-6 (IL-6), así como
sustancias producidas por los osteoblastos capaces de estimular (por ejemplo, RANK-L) o inhibir el proceso
(como osteoprotegerina). Los osteoclastos reabsorben el hueso por fagocitosis, segregando enzimas que
destruyen el tejido óseo existente.
Los osteoclastos junto con los osteoblastos formas una unidad de remodelación. La remodelación ósea es un
proceso que está continuamente en desarrollo, reabsorbiendo el tejido antiguo, y depositando tejido nuevo para
adaptar al hueso a los requerimientos mecánicos, reparar microdaños, regular la homeostasis del calcio, dar la
forma global al hueso o transformar el tejido óseo inmaduro en hueso lamelar.
Anatomía de los huesos largos

La principal característica de los huesos largos, como por ejemplo el fémur, es su geometría, mucho más largos
que anchos. Otros ejemplos de huesos largos son el húmero, la tibia, el peroné, el radio o el cúbito.
Figura 2-7. Sección longitudinal de un hueso largo (fémur)

(Cowin y Doty 2011)
La parte central del hueso largo se denomina diáfisis. La parte exterior, la corteza, tiene forma típicamente
tubular y está constituida por una capa gruesa de hueso compacto, denominado hueso cortical. La geometría
tubular que presenta le confiere una rigidez a torsión y flexión casi similar a la correspondiente a un cilindro
sólido, pero con menor peso. Esta geometría es la óptima para las cargas típicas a las que suelen estar sometidas
los huesos largos. Además, en la cavidad interior del hueso se encuentran protegidos tejidos más sensibles como
es la médula ósea, que desempeña un papel muy importante en la hematopoyesis. La superficie exterior del
hueso se encuentra rodeada por una capa de tejido conectivo, altamente vascularizada e inervada, que protege al
hueso, y contiene células madre mesenquimales, necesarias para el proceso de consolidación ósea tras una
fractura.
Los extremos distal y proximal de los huesos, denominados epífisis, presentan una capa más fina de hueso
cortical, y están rellenos de un tipo de hueso denominado esponjoso o trabecular. Presenta una densidad mucho
menor, y en sus poros alberga la médula roja. Cerca de las articulaciones, el cartílago hialino actúa como
superficie de deslizamiento y absorbedora de impactos. La zona de transición entre las epífisis y la diáfisis se
denomina metáfisis.
El desarrollo de los huesos largos se basa en la transformación, vía osificación endocondral, del cartílago hialino.
La denominada placa epifisiaria permite, durante la infancia y adolescencia, el crecimiento en longitud del hueso.
El crecimiento en la dirección radial ocurre vía osificación intramembranosa.
2.1.3.2 Consolidación ósea tras fractura en huesos largos
El hueso fracturado puede cicatrizar o consolidar de dos maneras posibles: mediante consolidación indirecta, o
bien, mediante consolidación directa. El tipo de consolidación que tiene lugar, así como su éxito, depende
fundamentalmente de dos factores: la estabilidad mecánica alrededor de la zona de fractura, y la vascularización
de esta zona.
2.1.3.2.1 Consolidacion indirecta

La consolidación indirecta es el modo natural mediante el cual cicatrizan las fracturas. Se caracteriza por la
formación de un callo de fractura, y tiene lugar cuando no se estabiliza la fractura mediante algún dispositivo
externo, o cuando el dispositivo fijador permite ciertaodesplazamiento interfragmentario (interfragmentary
movement, IFM).
Las fases que tienen lugar durante este proceso son las siguientes. En primer lugar, tras un impacto y destrucción
de una parte del hueso, la sangre que proviene de los fragmentos de hueso dañados forman un coágulo de sangre.
Tras morir las células atrapadas en el hematoma comienza la fase de inflamación. Los leucocitos invaden el
hematoma, y granulocitos, histiocitos y mastocitos comienzan a retirar los restos de tejido muerto. Comienza la
respuesta primaria del callo, que consiste en la formación en la zona del periostio, y a cierta distancia del espacio
interfragmentario, de grandes cantidades de tejido óseo inmaduro, vía osificación intramembranosa. Esta fase
tiene lugar durante un periodo de tiempo de unas dos semanas. Mientras tanto, comienza la revascularización
del hematoma, y células madre mesenquimales y fibroblastos invaden la zona de la fractura. Los fibroblastos
proliferan, producen fibras de colágeno y reemplazan el hematoma con tejido de granulación bien vascularizado.
En semanas, el tejido de granulación inicial es reemplazado por tejido conectivo fibroso que envuelve y conecta
ambos fragmentos de la fractura, formándose un callo blando. Cerca del espacio de la fractura, donde existen
altas deformaciones que impiden tanto la revascularización de la zona como la osificación intramembranosa, las
células madre mesenquimales se diferencian en condroblastos, que producen una matriz de cartílago. El cartílago
producido se encarga de estabilizar la zona dañada, y proporciona la base para el proceso de osificación que le
sigue. De manera progresiva, el tejido de fibrocartílago se transforma en tejido óseo inmaduro, mediante
osificación endocondral. Partiendo del tejido óseo inicial formado bajo el periostio a cierta distancia del callo,
los frentes de osificación avanzan hasta que se encuentran las dos mitades. Conforme tiene lugar este avance, se
produce un aumento en la sección transversal del callo, aumentando la rigidez del mismo. El callo de fractura
duro formado está constituido principalmente por tejido óseo inmaduro, y se encarga de estabilizar la fractura
hasta que el proceso de remodelación pueda comenzar a devolver la forma inicial y funcionalidad al hueso.
Para que el proceso que se ha descrito se complete correctamente parece que el riego sanguíneo juega un papel
fundamental. Otros factores de importancia son el tamaño del espacio interfragmentario inicial, así como el
movimiento interfragmentario. Un movimiento interfragmentario excesivo, junto con un riego sanguíneo
adecuado, puede dar lugar a pseudoartrosis hipertrófica, mientras que, si no hay un correcto riego sanguíneo,
tendrá lugar pseudoartrosis atrófica. Por otra parte, movimientos interfragmentarios demasiado pequeños darán
lugar a consolidación tardía o no-uniones, debido a que la baja estimulación reduce la formación del callo de
fractura.
18 Antedecentes
2.1.3.2.2 Consolidacion directa

Durante la consolidación primaria o directa no tiene lugar la formación de callo de fractura. Este tipo de
consolidación sólo tiene lugar bajo condiciones de fijación rígidas, como por ejemplo cuando se emplean placas
de compresión.
La consolidación directa se trata de un proceso de remodelación ósea. Los osteoclastos se encargan de dejar
huecos en los extremos muertos de la fractura, en los cuales comienza a producirse nuevas osteonas para conectar
los dos fragmentos de hueso. Se trata de un proceso lento, en el cual es necesario que transcurra del orden de un
año para que el hueso recupere su resistencia original y pueda retirarse el implante de fijación.
2.1.4 Aspectos técnicos de la aplicación clínica de la distracción osteogénica

Los principales aspectos de la técnica de la distracción ósea se resumen en los siguientes puntos (Hamdy, Rendon
y Tabrizian 2012).
- Mínima alteración posible del hueso y de los tejidos blandos circundantes

Ilizarov demostró que la formación de hueso nuevo en la osteostomía viene influenciada por el daño que
haya podido sufrir el hueso, la cavidad medular y el periostio. En concreto, la preservación del periostio es
un factor muy importante para que se lleve a cabo la formación de nuevo hueso en la zona de la
osteotomía.(Ilizarov. 1989a, 1989b, 1990)
- Fase de latencia antes de la distracción

Se requiere un periodo de latencia de entre cinco y diez días, de acuerdo con las observaciones
experimentales, que permitan la formación y organización del hematoma (Aronson 1994)(White y
Kenwright 1991). Variaciones en la duración de esta fase podrían afectar al proceso posterior de osificación
del callo.
- Tasa y ritmo de distracción

Definida como el desplazamiento total llevado a cabo, por día de distracción. En general, existe concenso
al establecer que la tasa óptima es de 1 mm/día, y que el ritmo óptimo de aplicación es de 0.25mm cada 6
horas. Alargamientos superiores a 2mm/día conllevan la ralentización de la osteogénesis, mientras que
valores de 0.5mm/día o menores llevarían a consolidación prematura. (Aronson 1994; Ilizarov. 1989b,
1990)
- Localización de la zona de alargamiento

El alargamiento llevado a cabo en la zona de la metáfisis del hueso da lugar a mejor osteogénesis que el
alargamiento en la zona de la diáfisis (Aronson y Shen 1994). El motivo es la mayor presencia de hueso
trabecular en la zona metafisiaria, ya que este tipo de tejido óseo posee un mayor potencial para la
osteogénesis.
- Fijación estable mediante fijador externo.

Al igual que en el caso de la consolidación de fracturas, la fijación estable supone un parámetro importante.
A pesar de esto, cierta cantidad de movimiento en la dirección axial puede beneficiar la consolidación del
hueso regenerado. (Claes et al. 2000)
20 Antedecentes
2.1.5 Problemas y retos actuales en la distracción osteogénica

A pesar de que la técnica de la distracción ósea es muy popular y se emplea con éxito frecuentemente en la
actualidad, aún son muchas las complicaciones que conlleva esta técnica.
La principal causa de los problemas suele estar asociada a la larga duración del tratamiento. Es imprescindible
mantener el fijador externo durante todo este tiempo hasta que consolide el nuevo hueso formado en la zona de
distracción.
Los intentos por reducir el tiempo de tratamiento no pueden pasar por acelerar la fase de distracción propiamente
dicha. Esto conllevaría una mala regeneración del hueso, y problemas asociados en los tejidos blandos
circundantes.
La fase de consolidación es igualmente larga. El hueso inmaduro formado necesita este tiempo hasta que sea
capaz de soportar cargas.
Uno de los principales problemas asociados a la duración es la infección de los pins, lo que genera dolor en el
paciente. Otras causas de dolor provienen de inflamación de los nervios o un mal ajuste o no unión de los
segmentos de hueso.
Un conocimiento más profundo de los mecanismos de regulación de la diferenciación de tejidos ayudaría a
encontrar cuáles son las condiciones óptimas para estimular el crecimiento del hueso durante la distracción
osteogénica. Esto ayudaría a disminuir el tiempo necesario de tratamiento, desapareciendo las complicaciones
asociadas a la duración. En este sentido, son numerosos los estudios que han intentado acelerar y mejorar esta
técnica. La mayoría de ellos han sido llevados a cabo con modelos de experimentación animal. Entre otras
técnicas caben destacar:
- Aplicación de carga y dinamización (Hwang et al. 2009).
- Aplicar ciclos alternos de compresión-distracción (Claes et al. 2008).
- Aplicación de vibraciones de baja magnitud y alta frecuencia (Hou et al. 2011).
- Empleo de ultrasonidos (Busse et al. 2009; Claes y Willie 2007).
- Uso de estimulación eléctrica (Hagiwara y Bell 2000; Kawamoto et al. 2005).
- Tratamiento con medicación, como los bifosfonatos (Abbaspour et al. 2009)
- Aplicación de agentes locales (Shao et al. 2007).
- Terapias celulares (Latalski et al. 2011).
2.2 Mecanobiología
La mecanobiología es un campo científico emergente que combina biología e ingeniería. Tiene como objetivo
la determinación cuantitativa de la influencia que el entorno mecánico ejerce sobre el comportamiento celular,
y como este ambiente mecánico es capaz de regular procesos biológicos como la diferenciación de tejidos, su
crecimiento, adaptación y modificación estructural. Se diferencia, por tanto, de la biomecánica, cuyo objetivo es
el análisis y predicción de la mecánica en seres vivos.
Se suele distinguir entre mecanobiología experimental y la computacional. La mecanobiología experimental se

basa en la observación directa de los efectos que se producen al aplicar cargas y estímulos mecánicos a tejidos
y células. La mecanobiología computacional se centra en la determinación cuantitativa de modelos matemáticos
que relacionen los parámetros mecánicos con la diferenciación, crecimiento y adaptación celular.
La utilización de modelos mecanobiológicos es fundamental en campos como la ingeniería de tejidos o el

tratamiento y prevención de patologías como osteoporosis, deformaciones congénitas, osteroartritis o
consolidación de fracturas óseas.
Aplicado a la distracción ósea, la mecanobiología puede servir para evitar complicaciones, como el caso de no
uniones, o estudiar mecanismos para promover la regeneración ósea, mediante la estimulación mecánica del
espacio interfragmentario. Entender la relación que existe entre el ambiente mecánico y la mejora en el proceso
de distracción osteogénica puede ayudar a crear de líneas de trabajo que permitan mejorar el procedimiento. La
experimentación médica únicamente no es suficiente. Se necesita el análisis combinado entre experiencia
clínica, las simulaciones numéricas y la experimentación en laboratorio. Esto podría dar lugar a grandes avances,
con un fuerte ahorro en el campo clínico y experimental, gracias al costo reducido de las simulaciones
computacionales. Sin embargo, las simualciones numéricas a día de hoy de manera aislada permite conseguir
resultados más bien cualitativos, más que completamente cuantitativos.
A pesar de que son muchos los interrogantes existentes en la mecanobiología del proceso de distracción, es
importante la aplicación clínica para tratamientos que los avances existentes tienen en el corto o medio plazo.
Los resultados actuales de los modelos mecanobiológicos proporcionan información valiosa para decisiones
clínicas en aspectos como la velocidad de distracción, o la rigidez que debe de tener el dispositivo de fijación
empleado. Sin embargo, todavía se necesita mayor validación de estos modelos y teorías.
22 Antedecentes
2.3 Teorías de diferenciación tisular

Durante la regeneración ósea el ambiente mecánico contribuye a la diferenciación de los distintos tipos celulares
que están presente durante el proceso de consolidación.
Un papel fundamental en los procesos de diferenciación lo juegan las células madre mesenquimales (MSCs).
Estas células tienen el potencial de poder diferenciarse en distintos tipos de tejidos, como hueso, cartílago,
músculo, médula, tendón, ligamento o tejido conectivo. La transformación en un tipo determinado celular
depende tanto de factores de crecimientos específicos, como del estímulo biofísico que actúe sobre las células
(Shao et al. 2007). Cambios que tengan lugar en el estímulo biofísico dará lugar a cambios en los tejidos
existentes.
Figura 2-8. Proceso de diferenciación celular

(Caplan, A.I. y Boyan 1994)
Las teorías de diferenciación tisular han tratado de relacionar el estímulo mecánico al que se encuentra sometido
un tejido sin diferenciar con el proceso de diferenciación que tiene lugar.
2.3.1 Teoría de Pauwels

Gran parte del conocimiento actual del efecto de regulación que el ambiente mecánico ejerce en la diferenciación
tisular proviene de Pauwels (1980). Presentó la primera teoría mecanobiológica aplicada a la consolidación de
fracturas, si bien esta fue enunciada en términos cualitativos. Pauwels identificó cómo factores físicos y
fisiológicos causaban tensión y deformación en las células madres mesenquimales, y son estos estímulos los que
determinan la secuencia de diferenciación celular.
Figura 2-9. Modelos experimentales sencillos de Pauwels: la compresión directa, D, la tracción, Z, y el

esfuerzo cortante, S, deforman las partículas elementales de un cubo de material elástico en elipsoides.
(Pauwels F. 1980)
Empleando modelos sencillos experimentales de callos de fractura, demostró cómo la componente desviadora
de la tensión es la responsable en el cambio de forma de una muestra de tejido, mientras que la componente
hidrostática de la tensión conlleva cambio de volumen. Basándose en estas ideas, propuso las siguientes
hipótesis para la influencia de los factores mecánicos en la diferenciación de tejidos: en primer lugar, la tensión
desviadora (responsable del cambio de forma) estimula la diferenciación de las células madres mesenquimales
a fibroblastos; en segundo lugar, la compresión hidrostática (responsable del cambio de volumen sin cambio en
la forma) estimula la diferenciación de las células madres mesenquimales a condrocitos; por último, una
combinación de estado hidrostático y desviador estimula la diferenciación en fibrocartílago.
24 Antedecentes
Figura 2-10 Esquema de diferenciación tisular propuesto por Pauwels: la regeneración ósea sólo tiene lugar
después de la estabilización del ambiente mecánico, mediante la formación de tejido blando
(Reina Romo 2009)
Con respecto a la formación de tejido óseo, Pauwels propuso que la formación primaria de hueso requiere un
ambiente mecánico estable, de forma que la osificación endocondral tendrá lugar solamente si los tejidos blandos
circundantes son capaces de crear este estado de baja deformación requerido. El tejido de los ligamentos, por su
parte, osifica mediante el proceso de osificación intramembranosa. El tejido óseo inmaduro formado mediante
ambos procesos de osificación (primaria e intramembranosa) sufre el proceso de remodelación, siendo
reemplazado progresivamente por tejido óseo lamelar.
2.3.2 Teoría de la Deformación Interfragmentaria

Perren y Cordey (1980) definieron los límites superiores del estímulo mecánico durante la consolidación de una
fractura ósea.
Cuando se aplica una carga sobre un hueso fracturado, los segmentos del hueso se desplazan relativamente el
uno respecto del otro. Perren definió la deformación que se produce en el espacio interfragmentario de una
fractura como deformación interfragmentaria (interfragmentary strain, IFS). Se calcula como el cociente entre
el cambio de longitud del espacio interfragmentario (L) en dirección longitudinal y el tamaño del mismo (L).
𝐿 (2–1)
𝐼𝐹𝑆 =
𝐿
Según esta teoría, el espacio interfragmentario de la fractura sólo puede ser rellenado con un tejido que sea capaz
de soportar la IFS sin llegar a la ruptura. La capacidad para soportar esta deformación es mayor para el tejido de
granulación, intermedia para el cartílago, y baja para el hueso. De acuerdo con esto, si la IFS es elevada, sólo
tejido de granulación puede formarse. Conforme se forma este tipo de tejido, la IFS disminuirá, generando un
nuevo ambiente en el cual pueden proliferar condrocitos. De esta forma, la formación de hueso vía osificación
endocondral se llevará a cabo de forma gradual.
Figura 2-11 Deformación máxima que pueden soportar cada tipo de tejido en regeneración. Superado este
límite, el tejido no podría existir.
(Perren 1980)
La reducción de la IFS depende de muchos factores, como por ejemplo el tipo de carga a la que se encuentre
sometido el hueso, o el tipo de dispositivo de fijación de la fractura empleado.
Las principales limitaciones que presenta esta teoría son: en primer lugar, se considera únicamente la
deformación axial o longitudinal, no teniendo en cuenta efectos tridimensionales. Sin embargo, el campo de
deformación en el espacio interfragmentario de una fractura es multiaxial. En segundo lugar, el estímulo
mecánico varía espacialmente en el callo de fractura. Y, en tercer lugar, en el caso de desplazamientos elevados
en relación al tamaño del espacio interfragmentario, la definición de IFS no es capaz de recoger las no
linealidades geométricas y materiales (Cheal et al. 1991; DiGioia, Cheal y Hayes 1986).
2.3.3 Modelos controlados por la deformación y presión

La teoría de Pauwels fue estudiada numéricamente por Carter y colaboradores (1998). Propusieron que una
carga cíclica estimulaba la diferenciación tisular. La historia de carga la descompusieron en condiciones de carga
discretas, c. La tensión que actúa sobre el tejido en regeneración se puede descomponer como la combinación
de:
- Tensión hidrostática (relacionada con la deformación dilatacional), Di
- Tensión octaédrica desviadora (relacionada con la deformación de tangencial), Si
26 Antedecentes
Donde el subíndice i se corresponde con el caso de carga i=1, 2, … c.

La tensión hidrostática viene dada por la ecuación:
1 (2–2)
𝐷 = (𝜎𝑥 + 𝜎𝑦 + 𝜎𝑧 )
3
Y la tensión octaédrica desviadora por la ecuación:
1 2 + 𝜏2 + 𝜏2 ) (2–3)
𝑆 = √(𝜎𝑥 − 𝜎𝑦 )2 + (𝜎𝑥 − 𝜎𝑧 )2 + (𝜎𝑦 − 𝜎𝑧 )2 + 6(𝜏𝑥𝑦 𝑦𝑧 𝑥𝑧
3
Carter et al. propusieron que la tensión octaédrica desviadora estimulaba la osificación del cartílago, mientras
que la tensión hidrostática inhibe la osificación. La fuerza impulsora para la formación de hueso la consideran
como una combinación lineal de estos invariantes de tensión. Se define el índice osteogénico (osteogenic index,
OI) como:
𝑐
(2–4)
𝑂𝐼 = ∑ 𝑛𝑖 (𝑆𝑖 + 𝑘𝐷𝑖 )
𝑖=1
Donde ni es el número de ciclos para el i-ésimo caso de carga. El valor de la constante empírica k se determina
mediante modelos numéricos de consolidación de fractura, formación de articulaciones y osificación
endocondral, llevando a cabo estudios paramétricos. Valores elevados del OI se deben a valores elevados de la
tensión desviadora o por tensiones hidrostáticas de tracción. Este tipo de estímulo favorecería la formación de
hueso, vía osificación endocondral. Por el contrario, la formación de hueso se inhibe bajo la presencia de altos
valores de tensión hidrostática de compresión.
Figura 2-12. (A) Modelo de diferenciación propuesto por Claes y Heigele (1999). (B) Modelo de
diferenciación propuesto por Carter (1998)
Posteriormente Claes y colaboradores (1999) formularon una teoría muy similar a la de Carter, pero formulada
cuantitativamente. Basándose en estudios experimentales, establecieron que si la compresión hidrostática
excedía de 0.15 MPa tendría lugar osificación endocondral, mientras que por debajo de este límite tendría lugar
osificación intramembranosa.
2.3.4 Modelos que consideran el flujo

La naturaleza acuosa de los tejidos biológicos implica que el analizarlos como una combinación de fluido y fase
sólida describe el comportamiento de manera más precisa. A pesar de que los modelos que consideran el tejido
óseo como material sólido y elástico dan una descripción adecuada de la respuesta macroscópica, las células
responden a deformaciones a nivel celular y flujo de fluidos. En el caso del tejido óseo, se compone de una fase
sólida (colágeno e hidroxiapatita) y una cantidad considerable de líquido (principalmente agua). En
consecuencia, es adecuado analizarlo como una mezcla de sólidos y fluidos. Cuando un hueso se carga, la fase
líquida fluye y causa un estímulo mecánico complejo a nivel celular.
Estudios llevados a cabo in vitro con células han demostrado el poder de regulación de las células óseas ante
estimulación mecánica, bien provocada por flujo o por deformación de la fase sólida. De acuerdo con las
hipótesis de Pauwels y la Teoría de Deformación Interfragmentaria, se considera que deformaciones altas
favorecen la diferenciación a fibroblastos, las deformaciones intermedias favorecen la formación de cartílago, y
bajas deformaciones permiten la formación de hueso. Al incluir el efecto del flujo de fluido, la consecuencia es
que se incrementa el nivel de deformación de las células. Y esto hace que se disminuya el potencial de
diferenciación a los distintos tipos de tejidos. En el caso de que el flujo o nivel de deformación disminuya tanto
que el estímulo sea nulo, las células iniciarían el proceso de reabsorción.
Figura 2-13. Modelo mecanobiológico de diferenciación basado en la deformación mecánica y la velocidad

relativa del fluido. Propuesto por Lacroix y Prendergast (2002).
Mediante la teoría poroelástica bifásica es posible calcular las tensiones en el fluido y las fases sólidas del tejido.
Para un material bifásico, la tensión en el sólido, σs, y la tensión en el fluido, σf, vienen dadas por las siguientes
ecuaciones:
28 Antedecentes
𝜎𝑠 = 𝜙 𝑠 𝑝𝐼 + 𝜆𝑒 𝑠 𝐼 + 2𝜇𝜀 𝑠 (2–5)
𝜎𝑓 = −𝜙 𝑓 𝑝𝐼 (2–6)
donde e es la deformación dilatacional en la fase sólida, ε es la deformación total en la fase sólida, p es la presión
aparente en el fluido, φ es la fracción volumétrica, y λ y μ son las constantes de Lamé.
Prendergast et al. (2002) propusieron para la regeneración del hueso alrededor de implantes, una ley de
diferenciación controlada por dos estímulos mecánicos: la deformación desviadora en la matriz sólida y la
velocidad relativa del fluido que circula por su interior.
𝛾 𝜈 (2–7)
𝑆= +
𝑎 𝑏
Siendo γ la deformación desviadora, ν la velocidad relativa sólido/fluido, a y b constantes obtenidas

empíricamente.
Se puede incluir en este apartado el modelo desarrollado por Gómez-Benito et al., Doblaré y García-Aznar, y
García-Aznar et al. (2005; 2011) en el sentido que asume un comportamiento bifásico de los tejidos. Consideran
que la proliferación a distintos tipos de células depende de un solo estímulo mecánico , que consideran que es
el invariante de tensor desviador de deformaciones, calculado numéricamente mediante un análisis poroelástico:
𝜓 = √(𝜀1 − ε)2 + (𝜀2 − ε)2 + (𝜀3 − ε)2 (2–8)
donde  es el estímulo mecánico, ε1, ε2 y ε3 son las deformaciones principales, y ε la deformación normal
octaédrica:
1 (2–9)
𝜀 = (𝜀1 + 𝜀2 + 𝜀3 )
3
2.3.5 Limitaciones de las teorías de diferenciación tisular

Las teorías de diferenciación anteriormente descritas presentan aspectos comunes. En general, un estímulo
mecánico alto favorece la aparición de fibrocartílago, mientras que niveles de estímulo bajo favorecen la
formación de hueso. Las leyes mecanobiológicas sobre las que se sustentan están basadas en observaciones
empíricas. Sin embargo, ninguna de las teorías está suficientemente validada, si bien son capaces, bajo
determinados ambientes mecánicos específicos, de reproducir los patrones característicos de consolidación ósea.
2.3.6 Limitaciones de los modelos

El ambiente mecánico local en los tejidos durante el proceso de consolidación es muy complejo. Por tanto, es
necesario recurrir a estimaciones del mismo. Con este objetivo, los modelos numéricos de elementos finitos
suelen llevarse a cabo sobre geometrías simplificadas e idealizadas, asumiendo en muchas ocasiones simetría
de rotación con respecto al eje del hueso. Además, las condiciones de cargas mecánicas también se suelen
simplificar, y se consideran uniformemente distribuidas en el exterior del hueso, lo cual tampoco es realista. Al
mismo tiempo, la evolución de las propiedades de los materiales y de las cargas con el tiempo son datos
igualmente difíciles de medir. Por todos estos motivos y limitaciones, los resultados obtenidos de simulaciones
mediante modelos de elementos finitos no son más que estimaciones. Sin embargo, sí que aportan valiosa
información cualitativa, y sientan las bases para modelar el proceso de consolidación ósea.
30 Antedecentes
2.4 Modelos numéricos del proceso de distracción ósea

La consolidación ósea de fracturas y la distracción ósea son procesos similares en lo que se refiere a los eventos
celulares que tienen lugar. La mayoría de los modelos propuestos para la distracción ósea se basan en los
presentados para consolidación.
En el siguiente breve repaso sobre alguno de los modelos más destacados se va a hacer la distinción entre los
modelos biomecánicos o estáticos, y modelos evolutivos o dinámicos. Los primeros, analizan en un determinado
instante de tiempo, o en varios instantes concretos, cómo la geometría, condiciones de carga y propiedades de
los materiales afectan al ambiente mecánico del espacio interfragmentario. El objetivo, por tanto, de estos
modelos es obtener una medida del estímulo mecánico mediante simulaciones, dada la complejidad de obtenerlo
in vivo. No implementan el proceso de diferenciación de tejidos, sino que se limitan a verificar los patrones de
tejidos que se dan en función del estímulo mecánico calculado, comparándolos con los encontrados in vivo. Los
segundos tipos de modelos, los evolutivos o dinámicos, parten de una situación inicial, considerando una
distribución inicial de tejidos con unas propiedades determinadas. Se calcula el estímulo mecánico y, en función
de éste, de acuerdo con unas determinadas hipótesis, el proceso de diferenciación modifica la distribución tisular
y las propiedades materiales. Se inicia un ciclo iterativo en el que el cambio de los tejidos conlleva la alteración
del estímulo, promoviendo nuevamente la adaptación del tejido.
Modelos biomecánicos de consolidación

Uno de los primeros modelos fue desarrollado por DiGioia et al. (1986) Basándose en experimentos llevados a
cabo en ovejas trataron de corroborar las hipótesis de la teoría de la deformación interfragmentaria de Perren.
Modelaron dos estados de consolidación diferentes, considerando dos tipos de tejidos posibles, fibrocartílago y
tejido óseo inmaduro. Concluyeron que el campo de deformaciones alrededor del callo de fractura es demasiado
complejo como para considerar únicamente la deformación interfragmentaria axial. Posteriormente, Cheal et al.
(1991) realizaron un estudio similar y, aunque encontraron buena correlación entre las hipótesis de Perren, sus
resultados numéricos y los patrones in vivo, concluyeron igualmente que la deformación axial como variable
única que controle la diferenciación de tejidos es una hipótesis probablemente demasiado simplificada.
Claes y Heigele, en 1998, propusieron un modelo axisimétrico de una osteotomía, basándose en experimentos
previos llevados a cabo en ovejas. Las hipótesis que consideraron fueron: el tipo de tejido dependerá de la tensión
hidrostática y deformación locales; la formación de hueso tiene lugar alrededor de hueso previamente existente;
y que la formación de hueso sólo ocurrirá si los valores de la tensión hidrostática y deformaciones desviadoras
están dentro de unos rangos establecidos mediante estudios in vivo. Estableciendo correlaciones entre las
tensiones y deformaciones estimadas numéricamente y los resultados de análisis histológicos de experimentos
en ovejas, establecieron unos límites cuantitativos a la diferenciación de tejido. Se trata de un modelo estático,
ya que no simula ningún proceso biológico.
Modelos evolutivos de consolidación

Ament y Hofer plantearon un modelo de diferenciación tisular durante la consolidación basado en la lógica
difusa aplicado al proceso de consolidación. Usaron como estímulo mecánico la densidad de energía de
deformación. Además, consideraron la vascularización como factor para distinguir entre osificación
intramembranosa y endocondral.
Bailón-Plaza y van der Meulen (2003) desarrollaron un modelo que introducía como novedad la consideración
de factores de crecimiento. Inicialmente este modelo no tenía en cuenta ningún estímulo mecánico, sino que
predecía la distribución de los distintos tipos de células en función de la variación de la concentración de factores
de crecimiento con el tiempo. Mediante un sistema de ecuaciones diferenciales parciales acopladas se describe
la migración, proliferación y diferenciación de las células madre mesenquimales. En posteriores revisiones de
este modelo introdujeron el efecto del estímulo mecánico en la diferenciación. Consideraron que las
deformaciones desviadoras estimulan la osteogénesis, mientras que las deformaciones dilatacionales la inhiben.
Por su parte, Prendergast et al. y Lacroix et al., (2007; 2002) a diferencia de los modelos descritos anteriormente,
consideraron los tejidos biológicos como materiales bifásicos poroelásticos, constituidos por una fase fluida y
otra sólida. Estos modelos están basados en la teoría de diferenciación tisular propuesta por Prendergast.
Gómez-Benito (2005; 2011), partiendo de modelos de Doblaré y García-Aznar, propuso un modelo que
consideraba la proliferación, migración y diferenciación celular, daño en los tejidos y la vascularización durante
el proceso de consolidación ósea. La proliferación de las células madre mesenquimales, según este modelo,
depende del estímulo mecánico, tomado como el invariante de tensor desviador de deformaciones. En este
modelo, además, se incorpora el crecimiento del callo, como consecuencia de la proliferación de las células
madres mesenquimales y la condrogénesis.
Isaksson et al. (2007, 2006) desarrolló un modelo basándose en los modelos de Prendergast y las hipótesis de
regulación celular de los modelos de Bailón-Plaza y van der Meulen. De manera similar a Isaksson et al. el
modelo desarrollado por Geris et al. (2014) combina estos dos enfoques.
Modelos específicos de distracción osteogénica

La mayoría de los modelos de distracción ósea se basan en los desarrollados para la consolidación, dada la
similitud de los fenómenos biológicos que tienen lugar. A diferencia de la gran cantidad de modelos de
consolidación propuestos, hasta el momento se han implementado pocos que se centren en la distracción ósea.
Uno de los primeros modelos propuesto fue el desarrollado por Carter et al. (1998) Empleando un modelo de
elementos finitos axisimétrico, implementaron su teoría de diferenciación tisular para calcular el estímulo
mecánico en un instante concreto del período de distracción. Posteriormente, Loboa et al. (2005) llevaron a cabo
un análisis similar aplicado al caso de distracción osteogénica de una mandíbula. Morgan et al., modelando el
material como poroelástico, estudiaron el mismo caso que Carter et al., pero incluyendo en el análisis la
distracción y posterior fase de relajación.
El proceso de distracción en la mandíbula y su influencia en la articulación temporomandibular (ATM) fue

investigado por Koford et al. y Cattaneo et al. ( 2005) y concluyeron que mediante la distracción osteogénica
se consigue normalizar la distribución de tensiones en la ATM. Boccaccio et al. compararon la respuesta
mecánica de una mandíbula sana con la de mandíbula distraída.
Isaksson et al. (2007) plantearon un modelo evolutivo para el proceso de distracción, basado en estudios
experimentales de transporte óseo llevado a cabo, con un clavo intramedular como fijación. La teoría de
diferenciación sobre la que se basa es similar a la de Lacroix et al., siendo el estímulo mecánico determinado
mediante un análisis poroelástico.
Reina-Romo et al. (2009) desarrollaron un modelo que se basaba en las ideas de diferenciación de tejidos
anteriores de Gómez-Benito et al. adaptadas al caso de la distracción osteogénica. También, incorporaron al
modelo una adaptación del diagrama de Claes y Heigele para la diferenciación, aplicadas a estímulos de tracción.
Otro aspecto relevante aportado por este modelo fue la incorporación del efecto de las tensiones residuales en el
modelado de la distracción ósea. Se trata de un aspecto fundamental ya que permite realizar una estimación
adecuada de las fuerzas resultantes del proceso.
32 Antedecentes
3 MÉTODOS
E
n este apartado de Métodos se describen las teorías de diferenciación que se han implementado el estudio
biomecánico del callo de distracción ósea. Además, se describe el modelo numérico realizado mediante
Elementos Finitos para llevar a cabo el análisis.
3.1 Implementación de teorías de diferenciación

Se han implementado cuatro teorías de diferenciación ampliamente usadas en simulaciones de consolidación y
distracción ósea con el objetivo de compararlas entre ellas, y con los resultados de análisis histológicos de
muestras experimentales:
- Modelo de Perren (1979).
- Modelo de Claes adaptado a la distracción osteogénica (Reina-Romo et al. 2011).
- Modelo de Gómez-Benito et al. (2005).
- Modelo de Prendergast et al. (1997).
Las principales características de cada una de estas teorías de diferenciación se han introducido en el apartado
anterior de antecedentes. A continuación, se van a detallar cuáles han sido los parámetros aplicados en cada una
de las teorías, así como hipótesis o simplificaciones consideradas.
El proceso de metodología empleada se resume en los siguientes pasos. Mediante el modelo de Elementos
Finitos que se describirá en el aparatado 3.2 se considera:
1. Estado inicial: Dada una geometría, propiedades materiales, malla y condiciones de contorno.
2. Análisis mediante Elementos Finitos (cálculo elástico, o poroelástico, según teoría aplicada): se obtiene
el valor del estímulo mecánico.
3. Predicción del fenotipo celular, en base a la teoría de diferenciación aplicada.
Resaltar que es análisis es biomecánico, o estático, en el sentido que se analizan instantes concretos del proceso
de distracción ósea. Se dispone toda la información necesaria como entrada al modelo en cada momento
estudiado (geometría, cargas, condiciones de contorno y propiedades mecánicas de los materiales). No se lleva
a cabo un cálculo evolutivo, o mecanobiológico, que considere la evolución en el tiempo de los procesos
biológicos, y que conllevan la variación de las propiedades y geometría de los tejidos implicados en el proceso
de distracción ósea.
33
34 Métodos
3.1.1 Modelo de Perren

Según este modelo se definen los límites del estímulo mecánico, durante la consolidación, en función de los
cuales podrá existir un tipo de tejido u otro.
Son tres los tipos de tejidos que contempla:
- Tejido óseo
- Cartílago
- Tejido fibroso
El estímulo mecánico que considera es la deformación interfragmentaria (Interfragmentary strain, IS), definida
como el cociente entre el movimiento longitudinal del espacio interfragmentario, y el tamaño del mismo.
𝐿 (3–1)
𝐼𝑆 =
𝐿
Donde
L es la longitud del espacio interfragmentario
L es la variación de longitud del espacio interfragmentario en la dirección longitudinal
El tipo de análisis para llevar a cabo el cómputo del estímulo es elástico.

No considera, por tanto, efectos tridimensionales para calcular el estímulo mecánico.
En la siguiente figura se representan los límites definidos para cada tipo de tejido, en función de la deformación
interfragmentaria (IS).
Figura 3-1. Modelo de Perren

3.1.2 Modelo de Claes adaptado a la distracción osteogénica
El modelo que se ha considerado en este estudio parte de la propuesta original de Claes y Heigele (1999).
Basándose en estudios experimentales, y en función del estado tensional tridimensional definieron unas regiones
para las cuales existiría un tipo de tejido u otro.
Se considera posible la aparición de cuatro tipos de tejidos, además, incluye la posibilidad de reabsorción de
tejido:
- Tejido óseo
- Cartílago
- Tejido fibroso
- Tejido necrótico
- Zona de reabsorción
La modificación al modelo original que se ha adoptado en este trabajo ha sido la propuesta por Reina-Romo
(2011), basándose en los resultados de observaciones clínicas del proceso de distracción. Según estos resultados
experimentales, la formación de hueso en estados de tracción es considerablemente superior a la que se puede
dar bajo estados de compresión. Por tanto, el diagrama original de diferenciación de tejidos propuesto por Claes
y Heigele se adaptó para el caso de la diferenciación tisular en ambientes mecánicos de tracción
El estímulo mecánico considerado son dos magnitudes: la deformación volumétrica, y la deformación de
desviadora. En función los valores de estas magnitudes, se definen unas regiones que se corresponden con los
distintos tipos de tejido.
𝜀𝑣𝑜𝑙 = 𝜀𝑥 + 𝜀𝑦 + 𝜀𝑧 (3–2)
(3–3)
2 𝜀𝑣𝑜𝑙 2 𝜀𝑣𝑜𝑙 2 𝜀𝑣𝑜𝑙 2 1
𝛾𝑑𝑒𝑠𝑣 = √ [(𝜀𝑥 − ) + (𝜀𝑦 − ) + (𝜀𝑧 − ) + (𝛾12 2 + 𝛾23 2 + 𝛾31 2 )
3 3 3 3 2
El tipo de análisis para llevar a cabo el cómputo del estímulo es elástico.

En este caso, a diferencia de la teoría presentada en el apartado anterior, se consideran efectos tridimensionales
para calcular el estímulo mecánico.
En la siguiente figura se representan las zonas definidas para cada tipo de tejido, en función de las deformaciones
consideradas como estímulo mecánico:
Figura 3-2. Modelo de Claes

36 Métodos
3.1.3 Modelo de Gómez-Benito et al.

Este modelo usa reglas mecanobiológicas para describir la influencia del estímulo mecánico y el tiempo en la
proliferación y diferenciación de tejidos. Está basado en modelos previos propuestos por García-Aznar et al. A
su vez, posteriormente, Reina-Romo et al. introdujeron mejoras para analizar la influencia de la velocidad de
distracción.
Las principales variables consideradas por el modelo son las concentraciones de cuatro tipos de células: células
madre mesenquimales (MSCs), fibroblastos, células de cartílago y células óseas. Estos tipos celulares darán
lugar a los tejidos de granulación, fibroso, cartílago y hueso.
Se asumen las siguientes hipótesis: en la zona de distracción el tejido está constituido por células madre
mesenquimales al comienzo del proceso de distracción. Estas células se diferenciarán en células de cartílago,
células óseas o fibroblastos en función del valor del estímulo mecánico. Además, se asume que las células óseas
pueden aparecer mediante dos procesos: vía osificación intramembranosa (se diferencian células óseas
directamente de MSCs), o vía osificación endocondral (se forma en primer lugar cartílago a partir de las MSCs;
a continuación, este cartílago es reemplazado por hueso).
La evolución de las concentraciones de cada tipo celular está regulada por procesos de proliferación, migración
y diferenciación. Todos estos procesos celulares están regulados por un único estímulo mecánico y por el estado
de maduración de las células. Dado que se trata de un modelo evolutivo, partiendo de una geometría y
condiciones de contorno iniciales, se llevan a cabo cuatro análisis acoplados: un análisis poroelástico, para
determinar el valor del estímulo mecánico; un análisis termoelástico, para modelar el crecimiento del callo,
usando la analogía entre dilatación térmica y crecimiento; un primer análisis de difusión, para simular la
migración de las células madre mesenquimales; y un segundo análisis de difusión, para modelar el avance del
frente de osificación.
En este trabajo, al implementar este modelo se ha considerado:
La existencia de cuatro tipos de tejidos, además, incluye la posibilidad de reabsorción de tejido:
- Tejido óseo
- Cartílago
- Tejido fibroso
- Tejido de granulación (MSCs)
Dado que el tipo de análisis que se está empleando en todo el trabajo es biomecánico (estudiando instantes
concretos del proceso de distracción), para aplicar este modelo sólo estamos interesados en llevar a cabo el
análisis poroelástico, que nos permita computar el estímulo mecánico y, en base a los límites establecidos para
cada tipo celular, predecir que se produzca la diferenciación a un tipo de tejido u otro. Adicionalmente a los
límites establecidos en el valor del estímulo mecánico, hay que tener en consideración el tiempo de maduración.
El tiempo de maduración es el necesario para que las células madres mesenquimales se diferencien a un tipo de
célula especializada concreta.
El estímulo mecánico considerado en este modelo es el segundo invariante del tensor de deformaciones
desviadoras (J2).
 = 𝐽2 = √(𝜀𝐼 − 𝜀𝑜𝑐𝑡 )2 + (𝜀𝐼𝐼 − 𝜀𝑜𝑐𝑡 )2 + (𝜀𝐼𝐼𝐼 − 𝜀𝑜𝑐𝑡 )2 (3–4)
𝜀𝐼 + 𝜀𝐼𝐼 + 𝜀𝐼𝐼𝐼 (3–5)

𝜀𝑜𝑐𝑡 =
3
Donde
𝜀𝐼 , 𝜀𝐼𝐼 , 𝜀𝐼𝐼𝐼 son las deformaciones principales.
En función de unos valores límites para el estímulo mecánico, se definen unas regiones que se corresponden con
los distintos tipos de tejido, tal y como se presenta en la siguiente figura.
Figura 3-3. Modelo de Gómez-Benito
Donde los tiempos de maduración (expresados en días) vienen definidos por las expresiones a
continuación:

𝑡𝑚𝑎𝑑𝑢𝑟,ℎ𝑢𝑒𝑠𝑜 = 15 0.03 días (3–6)
𝑡𝑚𝑎𝑑𝑢𝑟,𝑐𝑎𝑟𝑡í𝑙𝑎𝑔𝑜 = 15 días (3–7)
−0.1 (3–8)
𝑡𝑚𝑎𝑑𝑢𝑟,𝑡.𝑓𝑖𝑏𝑟𝑜𝑠𝑜 = 0.8−0.1 200 + 15 días
Siendo  el estímulo mecánico y 𝑡𝑚𝑎𝑑𝑢𝑟,𝑖 el tiempo de maduración requerido para que las células
madre mesenquimales se diferencien en células especalizadas del tipo i.
38 Métodos
3.1.4 Modelo de Prendergast

Este modelo considera, al igual que el caso descrito en el apartado anterior, a los tejidos biológicos como
materiales poroelástico bifásicos, compuestos por fluido y fase sólida.
Los tipos de tejidos que contempla son:
- Tejido óseo
- Cartílago
- Tejido fibroso conectivo
El estímulo mecánico considerado son dos magnitudes: la deformación desviadora, γ, y la velocidad relativa
entre fluido y fase sólida, v.
Las condiciones establecidas para la existencia de cada uno de los tejidos son:
γ 𝑣 (3–9)
= +
𝑎 𝑏
Condición para hueso:
 < ℎ𝑢𝑒𝑠𝑜 (3–10)
Condición para cartílago:
ℎ𝑢𝑒𝑠𝑜 <  < 𝑐𝑎𝑟𝑡í𝑙𝑎𝑔𝑜 (3–11)
Condición para tejido fibroso conectivo:
 > 𝑐𝑎𝑟𝑡í𝑙𝑎𝑔𝑜 (3–12)
Donde
 es el estímulo mecánico
γ es la deformación desviadora
v la velocidad relativa entre fluido y fase sólida
𝑎 = 0.0375 y 𝑏 = 3𝜇𝑚/𝑠 son constantes empíricas
ℎ𝑢𝑒𝑠𝑜 = 1 y 𝑐𝑎𝑟𝑡í𝑙𝑎𝑔𝑜 = 3 son los valores límite del estímulo para el tejido correspondiente
En la siguiente figura se representan de manera esquemática las zonas definidos para cada tipo de tejido, en
función de las dos variables consideradas para el estímulo mecánico.
Figura 3-4. Modelo de Prendergast

40 Métodos
3.2 Modelo de Elementos Finitos

Para el presente estudio numérico se ha creado un modelo tridimensional de elementos finitos del metatarso de
una oveja y del distractor en el programa ABAQUS®. Tanto la geometría como las cargas consideradas en el
modelo se basan en los experimentos de transporte óseo llevados a cabo por Mora-Macías y colaboradores
(Mora-Macias 2016) en el metatarso de 11 ovejas, según el protocolo de distracción descrito. Además, las
propiedades de los materiales se han obtenido del mismo trabajo, asumiéndose comportamiento lineal elástico
e isótropo.
Antes de describir el modelo numérico, se va a hacer un breve resumen del protocolo experimental y de la
obtención de los datos de entrada al modelo, a partir de los resultados experimentales.
3.2.1 Datos experimentales disponibles usados en el modelo

Se disponen como punto de partida de este trabajo de los resultados de experimentos animales previos llevados
a cabo por un grupo interdisciplinar conformado por ingenieros mecánicos, traumatólogos y veterinarios. Se
usaron 11 ovejas, de la raza Merino, seleccionadas bajo una serie de criterios (3-5 años, peso medio 35-70 kg,
longitud mínima del metatarso de al menos 14 cm y diámetro mínimo de 10 mm). Todos los experimentos se
realizaron bajo la aprobación del Comité ético de la Universidad de Sevilla y con la supervisión de un equipo de
veterinarios.
Figura 3-5. Experimentos de transporte óseo en ovejas.

(Mora-Macias 2016)
Entre las aplicaciones de la distracción ósea, se llevó a cabo el protocolo de transporte óseo. Tras la cirugía e
implantación del distractor, el proceso comienza con un período de latencia de 7 días, a partir de los cuales se
lleva a cabo la fase de distracción, desplazando el segmento de transporte a razón de 1 mm al día durante 15
días, hasta rellenar por completo el defecto creado en la operación de 15 mm. Tras la distracción, se lleva a cabo
la fase de consolidación, hasta la osificación completa del callo de distracción. Al acabar la fase de consolidación,
se quitaba el distractor (transcurridos unos 150 días desde la operación).
Los experimentos y medidas que se obtuvieron se pueden dividir en tres apartados:

- Medidas mecánicas: medida in vivo de la fuerza de distracción; medida in vivo de la fuerza a través del
callo y del distractor durante la marcha; análisis de marcha in vivo; estimación de la rigidez in vivo; y
medida del módulo elástico via nanoindentación ex vivo.
- Medidas clínicas: rayos-x; angiografías; histologías; análisis de composición elemental; imágenes CT;
y reconstrucciones en tres dimensiones.
- Análisis numéricos: llevados a cabo para estimar la rigidez del callo basándose en las imágenes CT y
las reconstrucciones tridimensionales.
En las siguientes figuras se presentan los resultados concretos de los que este trabajo se ha servido:
1. Valor del módulo elástico en el callo de distracción, durante la fase de distracción gracias a las medidas
del distractor (instrumentado con células de carga) y una plataforma de fuerza, que mide la fuerza
ejercida por el animal al marchar.
En el modelo numérico, se han utilizado estos resultados para asignar el valor del módulo elástico al
callo de distracción en los instantes estudiados de la fase de distracción.
Figura 3-6. Resultado experimental: Módulo elástico Ej (MPa) del tejido en el callo de distracción, durante
la fase de distracción.
Se representan dos medidas experimentales asumiendo dos hipótesis diferentes.
(Mora-Macias 2016)
2. Distribución de la fuerza durante el proceso de transporte óseo entre fijador y callo de distracción, a lo
largo del proceso.
Se ha utilizado esta información para validar los resultados de rigidez del modelo.
42 Métodos
Figura 3-7. Resultado experimental: Distribución de la fuerza durante el proceso de transporte óseo,
noramlizado al peso de la oveja (BW)
IF: Fuerza total; FF: fuerza a través del fijador; CF: fuerza a través del callo
(Mora-Macias 2016)
3. Valor del módulo elástico en el callo de distracción, durante la fase de consolidación, obtenidas vía
técnicas de nanoindentación.
En el modelo numérico, se han utilizado estos resultados para asignar el valor del módulo elástico al
callo de distracción en los instantes estudiados de la fase de consolidación.
Figura 3-8. Resultado experimental: valor del módulo elástico Er medidos en el callo de distracción vía
nanoindentación
(Mora-Macias 2016)
4. Resultados de los análisis histológicos del callo de distracción.

Esta información permite comparar los resultados predichos a través de los modelos de distintas teorías
de diferenciación, con los obtenidos experimentalmente. Normalmente, no se suele disponer de esta
información a la hora de llevar a cabo análisis numéricos.
Figura 3-9. Resultado experimental: Análisis histológico del callo de distracción.

(Lopez-Pliego. 2016)
Los intantes de tiempo concretos que se han analizado mediante el modelo se corresponden con los siguientes
días del proceso experimental (computados desde el día de la cirugía):
- Fase de distracción: días 12, 17 y 19.
- Fase de consolidación: día 35.
Figura 3-10. Días de proceso experimental estudiados mediante el modelo.

44 Métodos
3.2.2 Descripción del modelo
3.2.2.1 Geometría y malla del modelo de Elementos Finitos
Se ha modelado un fragmento de metatarso, con el distractor necesario para llevar a cabo el proceso de transporte
óseo colocado. La geometría considerada en el modelo se basa en los experimentos descritos en el apartado
anterior.
Figura 3-11. Obtención de la geometría del modelo.
Las dimensiones adoptadas para el fragmento de metatarso modelado, de acuerdo con las dimensiones promedio
de los animales de los experimentos son:
- Longitud: 15 cm
- Diámetro exterior: 15 mm
- Diámetro interior: 8 mm
-
La geometría varía en función del día considerado, en función del avance del proceso de distracción, conforme
se desplace el segmento de transporte desde una posición inicial proximal, a una posición distal.
Primer día de distracción Último día de la distracción
Figura 3-12. Evolución de la geometría.

Casos extremos: izquierda, geometría tras la osteotomía inicial; derecha, geometría tras el proceso de
distracción, siendo la longitud del callo de distracción máxima.
El tipo de elemento empleado ha sido el elemento tridimensional tetraédrico sólido C3D10 para los análisis
elásticos estáticos, y C3D10MP en los análisis poroelásticos.
El tamaño de elemento empleado en la malla se ha adoptado tras hacer un análisis de convergencia de la misma,
presentado en el apartado 3.2.2.4.1. El tamaño del seed de la malla es de 1 mm.
Se han llevado a cabo refinamientos locales de la malla en la zona de interés para los resultados: el callo de
distracción ósea.
Figura 3-13. Refinamiento de la malla de EF en la zona del callo de distracción.

46 Métodos
3.2.2.2 Condiciones de contorno y cargas aplicadas
Las condiciones de contorno impuestas al modelo durante la fase de distracción (días 12, 17 y 19 tras la cirugía)
han sido empotramiento en los extremos proximal y distal del metatarso, y un desplazamiento impuesto de 1
mm del segmento de transporte (traccionando el callo de distracción y comprimiendo el docking site).
Durante los días de consolidación (día 35 tras la cirugía), se ha impuesto empotramiento en el extremo distal del
metarso, y se ha aplicado una carga vertical de compresión en el extremo proximal del metatarso de valor 650
N, de acuerdo con los valores obtenidos de los análisis de marcha llevado a cabo durante los experimentos.
Figura 3-14. Condiciones de contorno y cargas aplicadas al modelo.
3.2.2.3 Propiedades mecánicas de los materiales
Los valores del módulo elástico asignados al callo de distracción, en función del instante considerado, se recogen
en la siguiente tabla.
Tabla 3–1. Valor del Módulo elástico asignado al callo de distracción

(Mora-Macias 2016)
Módulo elástico
Días tras la cirugía
(MPa)
12 1.2 ± 0.8
17 4.7 ± 3.0
19 7.2 ± 4.9
35 6962 ± 1905
Estos datos provienen de los resultados experimentales, y están tomados de las curvas mostradas en el apartado
3.2.1. Se han adoptado los valores medios.
3.2.2.4 Calibración del modelo
3.2.2.4.1 Convergencia de la malla

Como en todo análisis de llevado a cabo mediante Elementos Finitos, es necesario llevar a cabo un estudio de la
convergencia de la solución con la malla adoptada. Antes de implementar en el modelo las teorías de
diferenciación, se estudió el desplazamiento máximo en el espacio interfragmentario ante una carga de
compresión aplicada en el extremo proximal del metatarso, de valor fisiológico.
En la gráfica siguiente se muestra la convergencia de la solución con respecto al tamaño de la malla.
Figura 3-15. Análisis de convergencia de la malla de Elementos Finitos.
En vista del diagrama obtenido, se adoptó como tamaño del elemento 1 mm, que se corresponde con más de dos
millones de elementos en el modelo.
3.2.2.4.2 Calculo de la rigidez del distractor

Un parámetro muy importante a validar en el modelo es la rigidez del distractor, comprobando que se
corresponde con las medidas experimentales, de en torno a 1000N/mm.
Asimismo, se ha comparado la evolución de la distribución de la fuerza a lo largo del proceso de distracción. Se
observa el modelo es capaz de capturar la misma tendencia constatada experimentalmente: Al comienzo del
proceso de distracción, toda la fuerza aplicada se transmite a través del fijador, mientras que, conforme el se
recuperan las propiedades mecánicas en el callo de distracción, gradualmente la fuerza se transmite por el callo,
a la vez que disminuye la fuerza por el fijador.
En las gráficas a continuación se representa la distribución de la fuerza (normalizada con el peso del animal), a
lo largo de la distracción.
48 Métodos
Figura 3-16. Distribución de la fuerza a lo largo del proceso de distracción.

Resultado numérico (arriba) y expermiental (abajo).
3.2.3 Obtención del estímulo mecánico y predicción del fenotipo tisular

La metodología empleada para el cálculo del estímulo mecánico y obtención del tipo de tejido correspondiente
en el callo de distracción consta de los siguientes pasos.
En primer lugar, haciendo uso del modelo de Elementos Finitos que se ha descrito, se considera un estado inicial,
caracterizado por la geometría, propiedades mecánicas de los materiales, malla de EF y condiciones de contorno
determinadas, en función del día estudiado.
A continuación, se lleva a cabo el análisis mediante EF (cálculo elástico, o poroelástico, según teoría aplicada),
aplicando la carga y condición de contorno en función si se trata de un día analizado de distracción o
consoldación.
Como resultado del cálculo se obtiene el valor del estímulo mecánico. Para ello, se ha empleado una subrutina
de usuario UMAT de Abaqus, que permite programar para cada teoría de diferenciación el cómputo del estímulo
mecánico. En base a la teoría de diferenciación aplicada, y sirviéndose de la misma subrutina de usuario, se

predice el tipo de tejido existente en el callo de distracción.
Figura 3-17. Diagrama del proceso de obtención del tipo de tejido.

50 Métodos
4 RESULTADOS
E
n este capítulo se presentan los resultados obtenidos para cada teoría de diferenciación aplicada. Se
visualizarán gráficamente mediante un corte transversal del callo de distracción ósea. Las variables
representadas son el estímulo o estímulos mecánico/s considerado por cada teoría, así como la distribución
de los tejidos predicha por cada una de ellas.
En todos los casos, se muestran cronológicamente los resultados de los días analizados: 12, 17, 19 y 35 desde la
cirugía inicial:
Figura 4-1. Días de proceso de distracción analizados.
Se lleva a cabo una cuantificación de los tipos de tejidos que aparecen a lo largo del proceso.
51
52 Resultados
4.1 Modelo Teoría de Perren

4.1.1 Estímulo mecánico: Deformación interfragmentaria
Si se presentan conjuntamente los resultados de la deformación interfragmentaria, fijando los mismos límites
para la variable, se puede evaluar la evolución del estímulo conforme avanza el proceso de distracción.
Día 12 Día 17
Día 19 Día 35
Figura 4-2. Deformación interfragmentaria.

4.1.2 Distribución de tejidos

Se muestran en una sección longitudinal del metatarso la distribución de tejidos en el callo de distracción, para
distintos instantes considerados.
Se observa como predomina el cartílago conforme avanza la fase de distracción,
Y como durante la fase de consolidación esta teoría predice la presencia solamente de tejido óseo
Figura 4-3. Distribución de tejido modelo Perren.
Cuantificación de los tejidos
Tabla 4–1. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Perren

Días tras la cirugía Tejido Óseo Cartílago Tejido Fibroso
12 15 10 75
17 8 60 32
19 7 91 2
35 100 0 0
54 Resultados
4.2 Modelo Teoría de Claes

4.2.1 Estímulo mecánico 1: Deformación desviadora
Se observa cómo evoluciona el primero de los dos estímulos estímulos considerados en esta teoría conforme
avanza el proceso de distracción.
Día 12 Día 17
Día 19 Día 35
Figura 4-4. Deformación desviadora.

4.2.2 Estímulo mecánico 2: Deformación volumétrica

El segundo de los dos estímulos considerado por esta teoría es la deformación volumétrica.
Día 12 Día 17
Día 19 Día 35
Figura 4-5. Deformación volumétrica.

56 Resultados

Aplicando el modelo de Claes, se aprecia como predomina el tejido fibroso durante la fase de distracción. No se
predice apenas la aparición de cartílago
Durante la fase de consolidación, todo el callo de distracción aparece constituido por tejido óseo, observándose
además zonas de reabsorción, contempladas en el modelo.
Figura 4-6. Distribución de tejido modelo Claes.
Tabla 4–2. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Claes

12 8 2 90
17 8 1 91
19 12 1 87
35 100 0 0
4.3 Modelo Teoría de Gómez-Benito

4.3.1 Estímulo mecánico: Segundo invariante del tensor de deformaciones desviadoras (J2)
Se presentan a continuación conjuntamente los resultados del estímulo, fijando los mismos límites para la
variable, se puede evaluar la evolución del estímulo conforme avanza el proceso de distracción.
Día 12 Día 17
Día 19 Día 35
Figura 4-7. Segundo Invariante del tensor de def. desv.

58 Resultados

Se muestran en una sección longitudinal del metatarso la distribución de tejidos en el callo de distracción, para
distintos instantes considerados.
Predomina el cartílago conforme avanza la fase de distracción.
Durante la fase de consolidación esta teoría predice la presencia solamente de tejido óseo
Figura 4-8. Distribución de tejido modelo Gómez-Benito.
Tabla 4–3. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Gómez-Benito

Días tras la cirugía Tejido Óseo Cartílago Tejido Fibroso Tejido Granulación
12 1 0 0 99
17 1 22 24 53
19 1 74 11 14
35 100 0 0 0
4.4 Modelo Teoría de Prendergast

4.4.1 Estímulo mecánico 1: Deformación desviadora
Representando conjuntamente los resultados de la deformación desviadora, fijando los mismos límites para la
variable, se puede evaluar la evolución del estímulo conforme avanza el proceso de distracción.
Día 12 Día 17
Día 19 Día 35
Figura 4-9. Deformación desviadora.

60 Resultados
4.4.2 Estímulo mecánico 2: Flujo relativo fluido-fase sólida (mm/s)
Día 12 Día 17
Día 19 Día 35
Figura 4-10. Flujo relativo fluido-fase sólida (mm/s).


Aplicando el modelo de Prendergast, se aprecia como predomina el tejido fibroso durante el inicio de la la fase
de distracción, mientras que al final de esta fase predomina el cartílago
Durante la fase de consolidación, todo el callo de distracción aparece constituido por tejido óseo.
Figura 4-11. Distribución de tejido modelo Prendergast.
Tabla 4–4. Porcentaje de tejido predichos por el modelo de Prendergast

12 0 6 94
17 2 58 40
19 3 82 15
35 100 0 0
62 Resultados
5 DISCUSIÓN
E
n este capítulo se presenta la discusión de los resultados obtenidos, presentados en el capítulo anterior. Se
comparará la distribución de tejidos predicha por cada una de las teorías de diferenciación analizadas.
Además, a través de los análisis histológicos disponibles, se validarán los resultados numéricos.
5.1 Comparación tejidos según las distintas teorías analizadas

El proceso de distracción osteogénica involucra a diversas etapas de la actividad celular y de la formación de
tejidos. Comprender este proceso a nivel tisular resulta fundamental para determinar los factores que tienen
influencia durante el proceso de distracción.
Los resultados obtenidos en este trabajo a través del modelo de EF ponen de manifiesto la diversidad de criterios
de las teorías de diferenciación en cuanto al tipo de osificación que se produce durante la distracción. En base a
estudios experimentales (Lopez-Pliego. 2016) el patrón de osificación característico es la osificación
intramembranosa en la zona próxima a las superficies del hueso, llevándose a cabo posteriormente la
transformación del tejido fibroso del callo blando en tejido óseo inmaduro. Entre los dos frentes de osificación
queda una porción de tejido conectivo fibroso, que osificará más tarde durante la fase de consolidación. Existen
estudios (Ilizarov. 1989a, 1989b) que sostienen estos resultados experimentales de que la formación de hueso
ocurre exclusivamente vía osificación intramembranosa siendo, por tanto, la formación de cartílago poco
significativa. Si embargo, por el contrario, otros estudios (Jazrawi et al. 1998) sugieren que durante la distracción
se forman cantidades importantes de cartílago y tiene lugar osificación endocondral en el proceso de distracción.
Las teorías contrapuestas dan una idea de que no se conocen aún los mecanismos que controlan la formación
del tejido óseo, sin embargo, los estudios experiementales sobre los que se basa este trabajo han aportado valiosa
información respecto a este proceso.
A la vista de los resultados, durante la fase de distracción, sólo el modelo de Claes reproduce el patrón típico de
osificación intramembranosa (Figura 5.1. (b)): aparecen focos de tejido óseo inmaduro, en los extremos del callo
de distracción, próximos al hueso cortical. El resto del callo está constituido por tejido fibroso, que osificará más
adelante en la fase de consolidación.
63
64 Discusión
(a) (b) (c) (d)
Día 12
Día 17
Día 19
Figura 5-1. Comparación tejidos fase distracción
(a) Modelo Perren, (b) Modelo Claes, (c) Modelo Gómez-Benito, (d) Modelo Prendergast
(a) (b) (c) (d)
Figura 5-2. Comparación tejidos fase consolidación

Día 35
(a) Modelo Perren, (b) Modelo Claes, (c) Modelo Gómez-Benito, (d) Modelo Prendergast
Durante la fase de distracción, exceptuando la teoría de Claes, el resto de teorías reproduce el patrón típico de
osificación endocondral: Aparecen grandes cantidades de cartílago, que posteriormente, vía osificación
endocondral, calcifica y se convierte en tejido óseo.
Cabe destacar también durante la fase de distracción, la presencia de tejido de granulación que predice el modelo
de Gómez-Benito. Este tipo de tejido está constituido por células madre mesenquimales que, en función del
estímulo y del tiempo de maduración necesario, se diferencian en un tipo especializado de tejido. De acuerdo
con los resultados obtenidos, al final de la fase de distracción el tejido de granulación ha desaparecido
prácticamente por completo.
Con respecto a la fase de consolidación todos los modelos coinciden en dar como resultado un callo de
distracción totalmente osificado. Este hecho parece no estar en concordancia con los resultados experimentales,
según los cuales la osificación del callo se produce de forma más progresiva a lo largo del proceso de
consolidación. En este sentido, al observar las reconstrucciones tridimensionales del callo obtenidas mediante
CT (Mora-Macias 2016) que se presentan en la figura 5.3 se aprecia como la osificación del callo tiene lugar
una semana después del final de la fase de distracción. A continuación, continúa el proceso, aumentando el
volumen del callo y alcanzándose el máximo entre 90 y 150 días después de la cirugía. Posteriormente, se inicia
la fase de remodelación, apareciendo el canal medular. Por tanto, los modelos númericos deberían calibrarse
correctamente para que la osificación completa del callo de distracción no se produzca hasta hasta el día 80
desde la cirugía, aproximadamente.
66 Discusión
Figura 5-3. Reconstrucción 3D del callo de distracción.

(Mora-Macias 2016)
Otro aspecto importante a considerar a la hora de interpretar los resultados del modelo número es la
heterogeneidad del tejido óseo inmaduro (woven bone). Experimentalmente, se dispone de resultados de ensayos
de nanoindentación (Mora-Macias 2016). El objetivo de estos ensayos fue obtener las variaciones temporales y
espaciales del módulo de elasticidad del tejido óseo durante el proceso de transporte óseo, en el callo de
distracción. Los mapas de módulo elástico de las matrices de indentación en las mismas muestras (Figura 5.4)
muestran el aumento de módulo de elasticidad con el tiempo y también muestran la dispersión espacial que
representan la heterogeneidad del woven bone (18 a 60% de coeficiente de variación). Además, se puede
observar la relación entre los valores altos de porosidad y bajos valores de módulo elástico. Por tanto, incluir en
los modelos estos aspectos relacionados con la porosidad y heterogeneidad del woven bone, a partir de los datos
experimentales, probablemente mejorarían los resultados obtenidos para la fase de consolidación del proceso de
distracción
Figura 5-4. Micrografía del callo de distracción para una muestra del día 35 tras la cirugía.
(Mora-Macias 2016)
En los siguientes gráficos se representan conjuntamente la evolución del porcentaje de cada tipo de tejido para
todas las teorías analizadas. Resalta en ellos el hecho ya indicado de que no se forma cartílago en el modelo de
Claes.
Figura 5-5. Evolución tejido óseo.
Figura 5-6. Evolución cartílago.

68 Discusión
Figura 5-7. Evolución tejido fibroso

5.2 Comparación resultados con análisis histológicos

La validación de los modelos con datos experimentales es un aspecto fundamental, aunque, como ha quedado
puesto de manifiesto, no es sencillo la comparación de resultados de estudios in silico con estudios in vivo.
Para validar los resultados numéricos se comparan con los análisis histológicos llevados a cabo en las muestras
de callo de distracción de los experimentos (Lopez-Pliego. 2016).
Día 17
Figura 5-8. Análisis histológico día 17 de distracción. Día 35
En primer lugar, centrándonos en la fase de distracción, y tomando el mismo instante de tiempo (día 17
distracción) en la histología (Figura 5.6) se observa la presencia mayoritaria de tejido fibroso en el callo de
distracción y aparece tejido óseo inmaduro en los extremos del callo. No se aprecia la presencia de cartílago. De
hecho, en todos los análisis histológicos llevados a cabo, en tan sólo dos de once muestras se constató la presencia
de cartílago. Está constatación experimental justifica la hipótesis que la osificación que tiene lugar durante el
porceso de distracción es del tipo intramembranosa.
Al comparar estos resultados experimentales con los numéricos (Figura 5.1) se comprueba que sólo existe cierta
correspondencia con los resultados que se predicen mediante el modelo de Claes. El patrón de distribución de
tejidos es muy similar con el encontrado en los análisis histológicos.
En segundo lugar, para la fase de consolidación (día 35 analizado) en la histología (Figura 5.7) aparece tejido
óseo a lo largo de toda la longitud del callo de distracción. Sin embargo, se comprueba en este instante de la
consolidación la presencia de gran cantidad de tejido fibrosos, que todavía no se ha convertido en hueso, vía
osificación intramembranosa. No existe correspondencia con los resultados que preveían los modelos, en los
cuales todos muestran la osificación completa del callo, sin presencia de ningún otro tipo de tejido.
70 Discusión
Día 17 Día 35
Figura 5-9. Análisis histológico día 35 de consolidación.
Una posible justificación de la variedad en los resultados, así como la no correpondencia con los resultados
experimentales, radica en el hecho de que algunas de las teorías de diferenciación están basadas en diferentes
estudios experimentales (diferentes tipos de animales, ovejas, ratones o conejos habitualmente; diferente
duración de la consolidación; diferentes tipos de fijación; entre otros factores), muy influenciados por las
condiciones bajo las cuales se lleva a cabo dichos experimentos. En otros casos, no existe referencia
experimental.
Otro aspecto es la consideración de aspectos tridimensionales o no. Por ejemplo, el modelo propuesto por Perren
utiliza como estímulo la deformación longitudinal. Probablemente, tal y como concluyeron (DiGioia, Cheal y
Hayes 1986) en sus análisis numéricos, es demasiada simplificación considerar sólo esta magnitud, dada la
complejidad del estado tridimensional de deformaciones que aparece en la zona del callo de distracción durante
el proceso de consolidación.
Relacionado con este último aspecto, muchas de las reglas propuestas por las teorías de diferenciación vienen
derivadas de modelos de elementos finitos bidimensionales, a través de la asociación del estímulo mecánico con
el crecimiento del tejido observado en secciones histológicas (Betts y Müller 2014). Por tanto, las simulaciones
numéricas deberían pasar de representaciones simplificadas de la geometría, considerando propiedades
materiales continuas, a encaminarse hacia geometrías y microestructuras de hueso reales, obtenidas mediante
micro-CT. De esta manera se pretende que haya la mayor correspondencia posible a la hora de llevar a cabo
comparaciones directas y cuantitativas entre los resultados predichos por los modelos y los resultados in vivo,
más allá que simples comparaciones visuales con secciones de análisis histológicos.
Por otra parte, hay que destacar que la gran mayoría de las teorías de diferenciación tisular han sido desarrolladas
y aplicadas al estudio del proceso de consolidación de fracturas óseas. A pesar de que el proceso de distracción
comparte mucho de los aspectos con la consolidación, es necesario tener en cuenta algunas particularidades.
Una buena muestra de esto lo encontramos en el modelo de Claes que aquí se ha presentado. Como ya se dijo,
en este trabajo se ha adoptado una modificación al modelo original de Claes y Heigele (1999) propuesta por
Reina-Romo (2011), basándose en los resultados de observaciones clínicas del proceso de distracción. Según
estos resultados experimentales, la formación de hueso en estados de tracción es considerablemente superior a
la que se puede dar bajo estados de compresión. Por tanto, el diagrama original de diferenciación de tejidos
propuesto por Claes y Heigele se adaptó para el caso de la diferenciación tisular en ambientes mecánicos de
tracción.
72 Discusión
6 CONCLUSIONES
6.1 Conclusiones
 Este Trabajo fin de Máster se engloba dentro de la mecanobiología computacional, cuyo objetivo es
determinar cuantitativamente modelos matemáticos que relacionen el ambiente mecánico con la
diferenciación, crecimiento, adaptación y mantenimiento de tejidos.
 Se ha implementado un modelo numérico que permite una comparación directa de distintas teorías de
diferenciación, aplicadas a la distracción osteogénica.
 Uno de los aspectos más importante del modelo es la incorporación directa de datos experimentales
disponibles.
 La validación de los modelos con datos experimentales es un aspecto fundamental, ya que, como ha
quedado puesto de manifiesto, no es sencillo la comparación de resultados de estudios in silico con
estudios in vivo.
 Ninguna de las teorías analizadas está suficientemente validada, a pesar de que en ambientes mecánicos
específicos son capaces de reproducir el proceso de consolidación ósea.
 En cuanto a los resultados obtenidos:
o En el modelo de Claes se identifica una buena correlación entre los resultados numéricos y
experimentales durante la fase de distracción.
o Durante la fase de consolidación, todos los modelos comparados predicen la presencia de tejido
óseo, lo cual no se corresponde con los resultados experimentales.
73
74 Conclusiones
6.2 Desarrollos futuros

Las posibles mejoras en el campo de la distracción osteogénica son numerosas, en tanto que no se conoce por
completo a día de hoy la mecanobiología de los procesos que tienen lugar. Mejorar modelos numéricos basados
en resultados experimentales puede constituir una herramienta muy útil para predecir la evolución del proceso
de distracción en diversas situaciones. Por tanto, deben llevarse a cabo desarrollos futuros tanto en tareas
numéricas, como en tareas experimentales.
- Tareas numéricas:
o Mejorar modelos mecanobiológicos evolutivos existentes, incorporando los datos
experimentales de los que se disponen.
o Considerar en los modelos geometrías y microestructuras de hueso reales, obtenidas mediante
micro-CT.
o Estudio de la influencia de la heterogeniedad de las propiedades mecánicas del tejido óseo
inmaduro, en lugar de considerarlo como continuo e uniforme
- Tareas experimentales:
o Llevar a cabo más experimentos similares a los desarrollados anteriormene, variando la
duración de los mismo, de manera que se pueda obtener más información sobre la evolución
de las propiedades del tejido óseo inmaduro a lo largo del proceso completo de distracción
osteogénica.
o Realizar experimentos de alargamiento óseo en lugar de transporte óseo que aporten
información sobre las diferencias del proceso de distracción, aplicado al transporte óseo y
aplicado al alargamiento óseo.
o Desarrollar experimentos con casos de consilación ósea de fracturas, para su compararción con
la distracción ósea.
76 Conclusiones
REFERENCIAS
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Trabajo Fin de Máster

Máster Universitario en Diseño Avanzado en

Análisis biomecánico del callo de distracción ósea

Autor: Jorge Marín Montín

Equation Chapter 1 Section 1

Dep. Ingeniería Mecánica y Fabricación

Análisis biomecánico del callo de distracción ósea

Dep. Ingeniería Mecánica y Fabricación

Autor: Jorge Marín Montín

Tutora: Mª Esther Reina Romo

Acuerdan otorgarle la calificación de:

El Secretario del Tribunal

Jorge Marín Montín

Tabla 3–1. Valor del Módulo elástico asignado al callo de distracción 46

1.1 Motivación del trabajo

1.2 Objetivos del trabajo

Por tanto, son dos los objetivos fundamentales:

Se han implementado cuatro teorías de diferenciación:

1.4 Estructura del documento

Los distintos resultados son analizados y comparados en el apartado de Discusión.

2.1. Distracción osteogénica

2.1.1 Fases de la distracción osteogénica

Figura 2-1. Fases del proceso de distracción ósea: a la derecha, progresión de la

2.1.2 Principales aplicaciones de la distracción osteogénica

Las principales aplicaciones son:

Figura 2-2. Etapas del proceso de alargamiento óseo

Figura 2-3. Etapas del proceso de transporte óseo

- Reconstrucción del pie

Figura 2-5. Uso de la distracción osteogénica para la reconstrucción del pie.

2.1.3 Fundamentos biológicos

2.1.3.1 Tejidos implicados en la distracción ósea

2.1.3.1.1 Tejido conectivo

2.1.3.1.3 Tejido oseo

Clasificación del tejido óseo

Reabsorción y remodelación ósea

Anatomía de los huesos largos

Figura 2-7. Sección longitudinal de un hueso largo (fémur)

2.1.3.2 Consolidación ósea tras fractura en huesos largos

2.1.3.2.1 Consolidacion indirecta

2.1.3.2.2 Consolidacion directa

2.1.4 Aspectos técnicos de la aplicación clínica de la distracción osteogénica

- Mínima alteración posible del hueso y de los tejidos blandos circundantes

- Fase de latencia antes de la distracción

- Tasa y ritmo de distracción

- Localización de la zona de alargamiento

- Fijación estable mediante fijador externo.

2.1.5 Problemas y retos actuales en la distracción osteogénica

Se suele distinguir entre mecanobiología experimental y la computacional. La mecanobiología experimental se

La utilización de modelos mecanobiológicos es fundamental en campos como la ingeniería de tejidos o el

2.3 Teorías de diferenciación tisular

Figura 2-8. Proceso de diferenciación celular

2.3.1 Teoría de Pauwels

Figura 2-9. Modelos experimentales sencillos de Pauwels: la compresión directa, D, la tracción, Z, y el

2.3.2 Teoría de la Deformación Interfragmentaria

2.3.3 Modelos controlados por la deformación y presión

Donde el subíndice i se corresponde con el caso de carga i=1, 2, … c.

Y la tensión octaédrica desviadora por la ecuación:

2.3.4 Modelos que consideran el flujo

Figura 2-13. Modelo mecanobiológico de diferenciación basado en la deformación mecánica y la velocidad

Siendo γ la deformación desviadora, ν la velocidad relativa sólido/fluido, a y b constantes obtenidas

𝜓 = √(𝜀1 − ε)2 + (𝜀2 − ε)2 + (𝜀3 − ε)2 (2–8)

2.3.5 Limitaciones de las teorías de diferenciación tisular

2.3.6 Limitaciones de los modelos