ERRNVPHGLFRVRUJ

23
Vías urinarias inferiores y sistema
reproductor masculino
Ivan Damjanov  ■  Peter A. McCue

ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA Tumores de la vejiga urinaria Anomalías de la diferenciación

Vías urinarias inferiores Papiloma urotelial sexual
Vejiga urinaria Carcinoma urotelial in situ Esterilidad masculina
Uréteres Carcinoma urotelial papilar
Epididimitis
Uretra Formas no uroteliales de cáncer de vejiga
Embriología de vías urinarias inferiores Orquitis
PENE, URETRA Y ESCROTO
Sistema reproductor masculino Trastornos congénitos del pene Tumores del testículo
Testículos, epidídimo y conducto Neoplasia intratubular de células
Masas escrotales
deferente germinales
Perturbaciones circulatorias Seminomas
Próstata y vesículas seminales
Trastornos inflamatorios Tumores de células germinales no
Pene y escroto
Lesiones penianas seminomatosas
Embriología del sistema genital
Balanitis Tumores testiculares en la lactancia y la
PELVIS RENAL Y URÉTER Enfermedad de Peyronie niñez
Trastornos congénitos Uretritis y afecciones Tumores del estroma gonadal y del cordón
relacionadas sexual
Ureteritis y obstrucción ureteral
Otros tumores raros
Tumores de la pelvis renal y el uréter Tumores
Cáncer de uretra PRÓSTATA
VEJIGA URINARIA Cáncer de pene Prostatitis
Trastornos congénitos Cáncer de escroto
Hiperplasia nodular de
Cistitis TESTÍCULOS, EPIDÍDIMO la próstata
Lesiones uroteliales proliferativas Y CONDUCTO DEFERENTE Adenocarcinoma prostático in situ e
y metaplásicas benignas Criptorquidia invasivo

Anatomía y esta última compuesta del trígono y el cuello de la vejiga. El

embriología
VÍAS URINARIAS INFERIORES
Los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra, conocidos también
como vías urinarias inferiores, conforman la salida del sistema
urinario (fig. 23-1). En los hombres, las vías urinarias inferiores
se relacionan de manera cercana con el sistema reproductor.
La vejiga urinaria se encuentra en el espacio
extraperitoneal del abdomen inferior (pélvico)
En los hombres, la vejiga urinaria es anterior al recto y superior
a la próstata. En las mujeres, es anterior al cuerpo uterino infe-
rior y anterior al fondo de saco vaginal.
Desde el punto de vista anatómico, la vejiga urinaria se sub-
divide en varias partes: vértice (cúpula), porción media y base,
vértice está ubicado por detrás del borde superior de la sínfisis
del pubis y está unido en la línea media con el ombligo y el
ligamento umbilical, un cordón fibroso que representa el uraco
fetal involucionado. En los hombres, el cuello de la vejiga des-
cansa sobre la superficie superior de la próstata, donde las fibras
de músculo liso de los dos órganos se entretejen. En el inte-
rior de la vejiga, el aspecto posterior de la base de la vejiga tie-
ne forma triangular y se denomina trígono, región que no tiene
pliegues mucosos y es de apariencia aplanada. En la parte supe-
rior, el trígono está vinculado a un anillo muscular que une los
orificios de los uréteres ubicados a ambos lados. La punta infe-
rior del trígono está formada por el orificio interno de la uretra
con forma de embudo.
Los uréteres se encuentran en el espacio
retroperitoneal, laterales a las vértebras
Los uréteres son órganos pares que unen cada pelvis renal con
la vejiga. La parte más inferior de los uréteres está incluida en
959

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 959 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
960 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Mesonefros
Conducto mesonéfrico

Conducto
mesonéfrico Mesonefros
Gónoda
Gónada
Riñon

Alantoides

Intestino posterior
Conductos
Uréter
prostáticos Cloaca

Tubérculo genital
Recto Tejido metanefrógeno
Seno urogenital

Riñón

Testículo Uréter

Conducto deferente

Vejiga Conducto deferente

Vesícula seminal Vesícula

seminal
Próstata
Vejiga

Uretra Conducto
eyaculatorio
Cuerpo
Pene cavernoso
Uretra
Recto Recto
Tumefacción escrotal Glándula Glande del pene
bulbouretral
Cuerpo esponjoso
Epidídimo
Túnica vaginal
Escroto
Testículo

Figura 23-1.  Desarrollo embriológico de las vías urinarias y el sistema reproductor masculino.

la pared de la vejiga urinaria, que forma las válvulas uretero-
vesicales. Estas válvulas permiten que la orina descienda des-
de los uréteres hacia la vejiga urinaria, pero no en sentido
opuesto.
La uretra es el conducto terminal
de salida del sistema urinario
La uretra masculina, de unos 20 cm de largo, se divide en:
1) uretra prostática, que se extiende a través de la próstata; 2) ure-
tra membranosa, que penetra a través del suelo pélvico, y
3) uretra esponjosa o peniana, que ocupa la porción central del
pene. La uretra prostática contiene las aberturas de los conduc-
tos eyaculadores y prostático. La parte posterior de la uretra
peniana, también llamada uretra bulbosa, recibe secreciones de
las glándulas mucosas bulbouretrales (glándulas de Cowper).
La uretra peniana termina en la fosa navicular, inmediatamente
proximal al orificio externo, o meato, ubicado en la punta del
pene.
La uretra femenina es más corta y mide sólo 3-4 cm de lar-
go. Se extiende desde su orificio interno en la vejiga urinaria
hasta el orificio externo en la vulva, justo por debajo del clíto-
ris. La pared de la uretra femenina también contiene glándulas
mucosas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 960 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 961
El epitelio transicional (urotelio) reviste
uréteres, vejiga y uretra posterior
El urotelio consta de tres zonas epiteliales. La capa basal se
encuentra sobre una membrana basal y contiene células que
pueden dividirse y reemplazar a las células superficiales daña-
das. Después de la capa basal, hay tres a cuatro capas de célu-
las poligonales, la llamada zona intermedia. Tanto las células
basales como las poligonales se aplanan cuando la vejiga se
dilata. La capa superficial del urotelio consta de «células en
sombrilla», resistentes a la orina, que las cubre de forma per-
manente.
Por debajo del urotelio está la lámina propia, compuesta
sobre todo de tejido conjuntivo laxo y vasos sanguíneos. La
muscular de la mucosa está incompleta y mal desarrollada. Por
fuera, la lámina propia está rodeada por una capa de músculo
grueso recubierto por una túnica adventicia. Igual que la vejiga,
los uréteres y la uretra están en la zona extraperitoneal y carecen
de cubierta serosa externa. Sólo parte de la cúpula vesical tiene
cubierta serosa.
Las vías urinarias inferiores se desarrollan
en primer lugar a partir de la cloaca
La cloaca es una estructura fetal que en una etapa temprana de
la ontogenia se divide en una parte anterior, el seno urogenital,
y una parte posterior, el primordio del recto (fig. 23-1). El seno
urogenital es el órgano de fijación de la vejiga urinaria, la uretra
proximal y el uraco, una estructura fetal temporal que conecta
las vías urinarias con el ombligo. El seno urogenital caudal hace
contacto con una invaginación de la membrana urogenital y así
se forma la uretra. De manera gradual, el uraco experimenta
una involución para convertirse en el ligamento umbilical. La
vejiga urinaria fetal forma bolsas laterales simétricas que cre-
cen en dirección craneal como brotes ureterales. Cuando estos
brotes epiteliales llegan a la zona nefrógena, inducen la forma-
ción del metanefros, el primordio renal.
SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
El sistema reproductor masculino incluye los testículos, el epidí-
dimo, el conducto deferente, las vesículas seminales, la próstata
y el pene (fig. 23-1).
Los testículos están unidos con el
epidídimo y ubicados en el escroto
Los testículos son órganos ovales pares que miden 4 × 3 × 3 cm,
y están ubicados en el escroto. Cada uno está recubierto por la
túnica vaginal, una capa de células mesoteliales que cubre la
cápsula fibrosa externa de los testículos llamada túnica albugí-
nea. Esta cápsula tiene ramificaciones septales internas que divi-
den a los testículos en alrededor de 250 lobulillos. Cada lobulillo
consta de túbulos seminíferos enrollados y tejido intersticial laxo,
que contiene vasos sanguíneos y células intersticiales de Leydig.
Las arterias testiculares, que se originan de la aorta abdomi-
nal, son las encargadas de irrigar los testículos. La vena esper-
mática interna derecha se vacía en la vena cava inferior, mien-
tras que la izquierda drena hacia la vena renal izquierda. Esta
diferencia anatómica tiene varias implicaciones que se comen-
tan a continuación.
La espermatogenia tiene lugar
en los túbulos seminíferos
Los túbulos seminíferos son la unidad funcional principal de los
testículos. Contienen epitelio seminífero y células de Sertoli, que
suministran apoyo a la espermatogenia. Las células de Sertoli
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 961
también secretan inhibina, la cual suministra información retro-
alimentadora a la hipófisis, lo que contribuye a regular la secre-
ción de gonadotropinas (es decir, folitropina [FSH] y hormona
luteinizante [LH]). Los espacios intersticiales de los testículos
contienen células de Leydig, que son la fuente principal de tes-
tosterona.
En testículos prepuberales, los túbulos seminíferos contienen
dos tipos de células: células germinales en la etapa de esperma-
togonias y células de Sertoli. En la pubertad, la LH estimula a las
células de Leydig para producir testosterona e iniciar la esper-
matogenia, y la FSH actúa tanto sobre las células germinales
como sobre las de Sertoli para dirigir la espermatogenia.
Los estímulos hormonales conducen a un aumento del nú-
mero de células germinales, en particular de espermatogonias,
las cuales también comienzan a diferenciarse en espermatocitos
primarios. La división meiótica de los espermatocitos primarios
produce espermatocitos secundarios, que contienen un número
haploide (23) de cromosomas. Los espermatocitos secundarios
maduran hasta espermátidas, y estas últimas hasta espermato-
zoides, los cuales se descargan a través de los conductos de la
red testicular hacia los conductos epididimarios.
El epidídimo descansa a lo largo de la cara lateral poste-
rior del testículo y se extiende hacia el conducto deferente. En
este, los espermatozoides se mezclan con el líquido secretado
por las células del revestimiento epididimario y son arrastrados
hacia el conducto deferente, que vacía su contenido en la uretra.
El semen final que se eyacula a través de la uretra peniana es
una mezcla de espermatozoides en secreciones epididimarias y
líquidos producidos por las glándulas accesorias, es decir, las
vesículas seminales, la próstata, las glándulas bulbouretrales de
Cowper y las glándulas uretrales.
La próstata es una glándula accesoria
localizada en la pelvis
La próstata es una glándula accesoria ubicada en la pelvis, en
contacto con las capas posterior e inferoexterna de la vejiga uri-
naria, cerca del recto. Por detrás, está unida con las vesículas
seminales. En el examen microscópico, es una glándula tubulo-
alveolar con abundante estroma fibromuscular. Se desarrolla
por influencia de la testosterona, la cual es esencial para mante-
ner la producción del líquido seminal.
Funcionalmente, la próstata se organiza en tres zonas distin-
tas. La zona de transición se ubica en torno a la uretra prostá-
tica. La zona central se encuentra algo por detrás y se extiende
hacia las vesículas seminales. La zona periférica cubre las otras
zonas y define los límites de la glándula prostática. En la prác-
tica, es difícil reconocer las demarcaciones precisas de las zonas
con el microscopio simple. Sin embargo, el significado biológico
de las zonas es fácil de comprender, ya que la mayoría de los
carcinomas surge en la zona periférica, mientras que las hiper-
plasias surgen por lo general en la zona de transición.
La glándula carece de una cápsula verdadera. En algunas
áreas existe una banda concéntrica de tejido fibromuscular que
se mezcla con el estroma glandular adyacente. En el vértice de
VÍAS URINARIAS INFERIORES
la próstata, el plano capsular de disección es esencialmente inse-
parable del tejido blando adyacente. Por lo tanto, la invasión
capsular por un tumor es un tanto arbitraria, lo que conlleva
implicaciones importantes en la estadificación del cáncer para el
cirujano quien extirpa el órgano y para el patólogo que evalúa la
extensión de la enfermedad.
El sistema genital masculino se desarrolla
a partir de varias estructuras primordiales
Los testículos se desarrollan a partir de rebordes genitales, que
se forman sobre la superficie posterior de la cavidad celómica.
Estos rebordes están poblados por células germinales pri-
mordiales migratorias (de manera inicial, formadas en el saco
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
962 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
vitelino) que entran en el cuerpo fetal a través de la línea media
y después migran por los lados hacia los rebordes genitales
derecho e izquierdo. Complejas interacciones de células germi-
nales y células estrómicas en los rebordes genitales conducen
a la formación de testículos fetales, que se encuentran sobre la
pared posterior del abdomen medio. De manera simultánea,
los testículos se conectan con los futuros epidídimo y conducto
deferente, que se desarrollan a partir de los conductos de Wolff.
En ese punto, los testículos comienzan su descenso gradual
hacia el trayecto inguinal y el escroto.
El escroto y el pene se desarrollan de manera simultánea con
los testículos, pero a partir de otro primordio que corresponde
sobre todo al tubérculo genital y en parte al seno urogenital
anterior. Estos primordios de los órganos genitales externos son
idénticos en ambos sexos. En el feto masculino, la testosterona
impulsa su desarrollo para dar lugar al pene, la uretra peniana
y el escroto, mientras que en el femenino se transforman en el
clítoris, los labios menores y los labios mayores.
Pelvis renal y uréter
TRASTORNOS CONGÉNITOS
Las anomalías del desarrollo de la pelvis renal y los uréteres
se encuentran en el 2-3 % de todas las personas. Habitualmente,
no provocan trastornos clínicos, pero en ocasiones pueden
predisponer a una obstrucción e infección de las vías urina-
rias. Las anomalías de desarrollo más importantes incluyen
agenesia, ectopia, duplicaciones, obstrucciones y dilataciones
(fig. 23-2).
AGENESIA DE PELVIS RENAL Y URÉTERES: esta anoma-
lía poco frecuente siempre se asocia con una agenesia del riñón
correspondiente. La agenesia unilateral suele ser asintomática.
La agenesia bilateral de uréteres y riñones característica del
síndrome de Potter es incompatible con la vida extrauterina
(v. cap. 22).
URÉTERES ECTÓPICOS: los brotes ureterales pueden de-
sarrollarse en un sitio anatómico incorrecto durante la embrio-
genia. Los orificios inferiores de los uréteres ectópicos pueden
encontrarse en muchos sitios anormales, como la porción media
Uréter
bífido
Agenesia Normal
Figura 23-2.  Anomalías de las pelvis renales y los uréteres.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 962
de la vejiga urinaria, las vesículas seminales, la uretra o el con-
ducto deferente.
DUPLICACIONES: la duplicación ureteral es la anomalía
congénita más habitual del sistema urinario. Estas duplicacio-
nes pueden ser unilaterales o bilaterales, completas o parciales.
Por lo general, hay dos uréteres paralelos, cada uno con su pro-
pia pelvis renal y orificio vesical. Se pueden encontrar muchas
variaciones de esta anomalía, como uréteres bífidos (subdivi-
didos por un tabique), uréteres bifurcados y otras más, pero la
mayoría carece de importancia clínica.
OBSTRUCCIÓN URETERAL: el origen de las obstrucciones
puede rastrearse hasta llegar a una atresia congénita o válvulas
ureterales anormales. Sin embargo, la obstrucción congénita de
la unión ureteropélvica, forma más común de hidronefrosis en
lactantes y niños, no puede explicarse en estos términos. Se cree
que se relaciona con la formación anormal de capas de células
de músculo liso o tejido fibroso que reemplazan a las células de
músculo liso en la unión ureteropélvica. La obstrucción urinaria
en estos niños suele ser unilateral, pero es bilateral en el 20 % de
los casos. La obstrucción es más habitual en niños que en niñas
y generalmente se diagnostica durante los primeros 6 meses de
vida. A menudo, esta forma de obstrucción congénita se acom-
paña de otras anomalías de las vías urinarias y, en ciertos casos,
de agenesia del riñón contralateral.
DILATACIÓN DE PELVIS RENAL O URÉTERES: la dilata-
ción de la pelvis renal o los uréteres puede localizarse en forma
de divertículos. La dilatación generalizada de todo el uréter, o
megauréter congénito, puede ser unilateral o bilateral. Los uré-
teres son tortuosos y carecen de peristaltismo. El estancamiento
resultante de orina (hidrouréter) va seguido de manera típica
de hidronefrosis progresiva, que en último término conduce a
una insuficiencia renal.
URETRITIS Y OBSTRUCCIÓN URETERAL
La uretritis es la inflamación de los uréteres. Es una compli-
cación de infecciones descendentes de los riñones o infeccio-
nes ascendentes cuando hay reflujo vesicoureteral. La uretritis
acompaña a menudo a la obstrucción ureteral, que puede ser
intrínseca o extrínseca (fig. 23-3).
Hidronefrosis
Duplicación del uréter
Megauréter
Obstrucción
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 963

Estrechez ureteropélvica teriza por una fibrosis densa del tejido blando retroperitoneal
y una reacción inflamatoria crónica, inespecífica y pequeña.
Carcinoma de
A veces, la fibrosis retroperitoneal idiopática se acompaña de
la pelvis renal fibrosis inflamatoria en otras áreas, como la tiroiditis de Riedel
de células de (tiroides), la colangitis esclerosante (hígado) y la fibrosis medias-
transición tínica. Algunos de estos casos multisistémicos están asociados
con el aumento sérico de la inmunoglobulina G4 (IgG4) y, por
Coágulo
sanguíneo
lo tanto, pertenecen al grupo de las enfermedades relaciona-
das con IgG4. Las lesiones fibróticas están infiltradas con célu-
Cálculo del Cálculo en asta de ciervo las plasmáticas IgG4 positivas, que cumplen un papel pato-
uréter génico indefinido en la génesis de la fibrosis. La enfermedad
Carcinoma del puede responder al tratamiento con corticoesteroides e inmuno-
uréter de células depresores. La fibrosis retroperitoneal secundaria se parece a la
de transición forma idiopática de la enfermedad a nivel clínico y patológico,
y puede surgir como una complicación de la cirugía y la radio-
Fibrosis terapia, o como una reacción adversa a ciertos fármacos como a
retroperitoneal metisergida o los bloqueadores β-adrenérgicos.

TUMORES DE LA PELVIS RENAL Y EL URÉTER

Los tumores de la pelvis renal y el uréter se parecen a los de
la vejiga urinaria (v. a continuación), con excepción de que son
mucho menos habituales. La mayoría (> 90 %) son carcinomas
de células uroteliales (transicionales). Las etiologías asociadas
Embarazo
con los tumores epiteliales de la pelvis renal y el uréter son simi-
Compresión lares a las que se observan en el cáncer de vejiga, lo que sugiere
Carcinoma
de cuello uterino extrínseca un «efecto de campo», en el cual toda la mucosa urotelial cons-
tituye un «órgano diana» continuo. Un 2-4 % de los tumores son
Endometriosis bilaterales, y casi la mitad de los pacientes tratados desarrollan
posteriormente tumores uroteliales de vejiga.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes

Carcinoma de vejiga
de células transicionales
Vejiga neurógena
Hiperplasia prostática benigna
Estrechez uretral
muy a menudo presentan en la sexta y séptima déca-
das hematuria (80 %) y dolor lumbar (25 %). El carci-
noma de células uroteliales del uréter o la pelvis renal requiere
nefroureterectomía radical. Debe resecarse todo el uréter debido
a la alta frecuencia de carcinomas de células uroteliales concu-
rrentes y subsecuentes. El pronóstico se relaciona con el estadio
tumoral en el momento del diagnóstico.

Figura 23-3.  Causas más comunes de obstrucción del uréter.

Las causas intrínsecas de obstrucción ureteral incluyen cál-
culos, coágulos sanguíneos intraluminales, pólipos fibroepite-
liales, constricciones inflamatorias, amiloidosis y tumores de los
uréteres.
Las causas extrínsecas de obstrucción ureteral comprenden
el aumento del útero durante el embarazo, los vasos renales
aberrantes en el polo inferior del riñón que cruzan el uréter o
la endometriosis. Los tumores que comprimen los uréteres sue-
len originarse del aparato digestivo y genital femenino, y pue-
den comprimir los uréteres por extensión directa o a través de
metástasis de los nódulos linfáticos retroperitoneales.
La obstrucción ureteral también puede deberse a enferme-
dades que afectan a la vejiga urinaria, a la próstata y a la uretra
(p. ej., cáncer de la vejiga en torno al orificio uretérico o el cuello
de la vejiga, vejiga neurógena e hiperplasia o cáncer prostáti-
cos). Las causas proximales de obstrucción ureteral tienden a ser
unilaterales, mientras que las más distales, como la hiperplasia
prostática, conducen a una hidronefrosis bilateral, con posibili-
dad de que se produzca una insuficiencia renal en los casos no
tratados.
La fibrosis retroperitoneal idiopática (enfermedad de Ord-
mond) es una causa rara de obstrucción ureteral que se carac-
Vejiga urinaria
TRASTORNOS CONGÉNITOS
Las malformaciones congénitas de la vejiga urinaria incluyen:
1) extrofia de la vejiga; 2) divertículos; 3) residuos uracales, y
4) incompetencia congénita de válvula vesicoureteral.
EXTROFIA DE LA VEJIGA: esta malformación del desa-
rrollo se caracteriza por la ausencia de la pared anterior de la
vejiga y parte de la pared abdominal anterior. La frecuencia
estimada es 1 por 50 000 nacimientos. En algunos lactantes de VÍAS URINARIAS INFERIORES
sexo masculino se asocia con epispadias (es decir, la formación
incompleta de la uretra peniana).
La extrofia de la vejiga se debe a la resorción incompleta de
la membrana cloacal anterior. En la embriogenia normal, esta
membrana es reemplazada por músculo liso, pero cuando per-
siste, forma la pared vesical anterior. Como la membrana es
delgada, en último término se rompe y deja un defecto grande
que se acompaña por el cierre defectuoso de la pared muscular
anterior de la cavidad abdominal. Estos dos defectos exponen
la pared posterior de la vejiga al exterior y la transforman en
un órgano similar a una copa que no puede retener la orina
(fig. 23-4). La pared posterior de la vejiga extrófica expuesta a
lesión mecánica experimenta metaplasia escamosa o glandular
y se expone a infecciones frecuentes. Aunque la extrofia puede

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 963 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
964 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 23-4.  Extrofia de la vejiga urinaria.
repararse por medios quirúrgicos, la mucosa metaplásica corre
mayor riesgo de sufrir una transformación maligna. De hecho,
la incidencia de cáncer de vejiga es mayor en personas que
viven 50 o 60 años tras la reparación quirúrgica de la extrofia.
DIVERTÍCULOS: estas bolsas exteriores similares a sacos
en la pared de la vejiga se relacionan con la formación incom-
pleta de las capas musculares. Pueden ser solitarias o múltiples.
La orina retenida dentro de dichos divertículos suele infectarse,
complicación que conduce a la formación de cálculos urinarios.
Los divertículos congénitos deben diferenciarse de los divertí-
culos vesicales adquiridos, que de manera típica se producen
ante la obstrucción de las vías urinarias de larga duración, que
provoca la hiperplasia prostática en adultos.
RESIDUOS URACALES: el uraco es el tallo de la alantoides
fetal que conecta la vejiga urinaria con el ombligo. Si perma-
nece abierto en toda su extensión, forma una fístula vesicoum-
bilical. La regresión incompleta del extremo urinario, la porción
media o el extremo umbilical del uraco da lugar a un divertículo
uracal, un seno umbilicouracal o a un quiste uracal, respectiva-
mente. El epitelio columnar de los residuos uracales puede dar
lugar a un adenocarcinoma. Los residuos uracales son el sitio
de sólo un 0,2 % de los cánceres de vejiga, pero representan un
tercio de los adenocarcinomas de vejiga.
INCOMPETENCIA CONGÉNITA DE LA VÁLVULA VESI-
COURETERAL: esta anomalía se debe a la unión anormal entre
los uréteres y la vejiga urinaria. En general, los uréteres entran
en la pared de la vejiga en sentido oblicuo y tienen una por-
ción intravesical larga. La capa muscular de la vejiga urinaria
sirve como un esfínter que impide el flujo retrógrado de la orina
hacia los uréteres normales durante la micción. En contraste, los
uréteres que entran a la vejiga de forma perpendicular tienen
un segmento intravesical corto que no alcanza para impedir
de manera satisfactoria el flujo retrógrado de la orina durante
la micción. El reflujo vesicoureteral es más común en mujeres
que en hombres y a menudo es familiar. En el 75 % de los casos,
el reflujo vesicoureteral es asintomático, pero puede condu-
cir a pielonefritis por reflujo. El reflujo vesicoureteral congé-
nito se diferencia de la forma adquirida que se produce durante
el embarazo o en afecciones que se relacionan con hipertrofia de
la vejiga.
CISTITIS
La cistitis es la inflamación de la vejiga. Puede ser aguda o
crónica. Es la infección más habitual de las vías urinarias. A
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 964
menudo se presenta en pacientes hospitalizados, especial-
mente en aquellos que tienen catéteres urinarios permanentes.
FACTORES ETIOLÓGICOS: en la mayoría de
los casos, la cistitis es secundaria a una infección de
las vías urinarias inferiores. Los factores relaciona-
dos con la infección de la vejiga incluyen la edad y el sexo del
paciente, la presencia de cálculos en la vejiga, la obstrucción
de la salida vesical, la diabetes mellitus, la inmunodeficiencia,
la instrumentación o el cateterismo previos, la radioterapia y la
quimioterapia. El riesgo de cistitis aumenta en las mujeres, en
especial durante el embarazo, debido a que la uretra es corta. La
obstrucción de la salida vesical debida a la hiperplasia prostática
predispone a los hombres a la cistitis. La introducción de agen-
tes patógenos en la vejiga también puede producirse durante
una instrumentación (cistoscopia), y es particularmente común
en pacientes que están cateterizados durante largos períodos.
Las bacterias coliformes son la causa más habitual de cis-
titis, en especial Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas
aeruginosa y género Enterobacter. La tuberculosis de la vejiga casi
siempre es secundaria a la tuberculosis renal. La cistitis micó-
tica puede observarse en pacientes con inmunodepresión. Los
bacilos formadores de gas, en general en personas con diabe-
tes, pueden producir burbujas intersticiales características en la
lámina propia de la vejiga urinaria (cistitis enfisematosa). La
esquistosomiasis es una causa habitual de cistitis en África del
Norte y Oriente Medio, donde Schistosoma haematobium es endé-
mica.
La cistitis yatrógena es habitual después de la radiotera-
pia y la quimioterapia. La cistitis por radiación generalmente
se presenta de 4-6 semanas tras la radioterapia de los tumores
pélvicos y se observa con mayor frecuencia en pacientes con
cáncer uterino, rectal o vesical. La inflamación de la vejiga suele
asociarse con atipia de células epiteliales, que a menudo es tran-
sitoria y no debe confundirse con una malignidad. Las conse-
cuencias tardías de la cistitis por radiación incluyen la fibrosis
extensa, que puede ser transparietal e incapacitante.
La cistitis inducida por fármacos es más habitual después
del tratamiento con ciclofosfamida, que puede causar cistitis
hemorrágica. Otros fármacos citotóxicos también causan cisti-
tis, pero la lesión es menos prominente. Estos fármacos también
inducen la atipia celular, que generalmente es transitoria.
PATOLOGÍA: el edema estrómico, la hemorragia
y el infiltrado neutrófilo de intensidad variable son
típicos de la cistitis aguda (fig. 23-5). Con frecuencia se
verifica una hemorragia mucosa petequial focal (cistitis hemo-
rrágica) en la cistitis bacteriana aguda. La diátesis hemorrágica
(p. ej., en la leucemia o tratamiento con fármacos citotóxicos)
y la coagulación intravascular diseminada provocan a menudo
una cistitis hemorrágica extensa. La falta de resolución de la
reacción inflamatoria de la cistitis aguda va seguida del inicio
de una cistitis crónica, que incluye el predominio de linfocitos,
células plasmáticas (fig. 23-6) y fibrosis de la lámina propia. En
ocasiones, la mucosa de una vejiga inflamada puede contener
folículos linfocitarios numerosos (cistitis folicular) o infiltrados
densos de eosinófilos (cistitis eosinófila). La cistitis granulo-
matosa es una característica de la tuberculosis, pero también
puede presentarse en pacientes con cáncer vesical tratados con
instilación intravesical de Mycobacterium tuberculosis atenuada,
los bacilos de Calmette-Guérin. Los huevos de S. hematobium
pueden provocar reacciones granulomatosas simultáneas e
infiltrados eosinófilos. Las formas patológicas específicas de cis-
titis crónica incluyen:
■ Cistitis ulcerosa: la irritación crónica provocada, por ejem-
plo, por una sonda fija o una cistoscopia traumática pueden
conducir a la ulceración y la hemorragia mucosa focales. Las
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 965

Figura 23-5.  Cistitis aguda. El paciente murió 2 días después

de la operación y se probó que la cistitis fue debida a la sonda fija.
A. Se observan varios focos hemorrágicos en esta mucosa hiperémica
de la vejiga. B. Focos de hemorragia mucosa. C. Cistitis aguda. Los
leucocitos polimorfonucleares infiltran la mucosa.
Figura 23-6.  Cistitis crónica. Infiltrados inflamatorios inespecíficos com-
puestos de linfocitos y células plasmáticas presentes en la lámina propia ede-
matosa.
C
úlceras mucosas solitarias también se observan en la cistitis
intersticial (v. a continuación).
■ Cistitis supurativa: el pus puede cubrir la mucosa de la
vejiga, llenar la luz o impregnar la pared vesical. La cistitis
supurativa puede desarrollarse durante una infección local,
pero con mayor frecuencia es una complicación de una sep-
sis, una pielonefritis o infecciones purulentas secundarias a
cirugía de la vejiga.
■ Cistitis seudomembranosa: en ocasiones, las seudomem-
VÍAS URINARIAS INFERIORES
branas (es decir, capas vellosas de material necrosado gris o
amarillento) cubren la mucosa de la vejiga urinaria. Pueden
retirarse para exponer la mucosa ulcerada hemorrágica sub-
yacente. De manera característica, la cistitis seudomembra-
nosa es una complicación infecciosa que sigue al tratamiento
con fármacos citotóxicos, como la ciclofosfamida. Las seudo-
membranas constan de desechos celulares, fibrina, células
inflamatorias y sangre.
■ Cistitis calcificante: esta forma de inflamación crónica se
observa de forma típica en la esquistosomiasis. La calcifica-
ción de los huevos parasitarios produce incrustaciones en la
pared de la vejiga similares a granos de arena. Estos granos
acaban por coalescer y transforman toda la vejiga urinaria en
un recipiente rígido calcificado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 965 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
966 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: en términos

prácticos, todos los pacientes con cistitis aguda o cró-
nica se quejan de frecuencia urinaria excesiva, micción
dolorosa (disuria) y malestar pélvico o en el abdomen inferior.
El examen de la orina suele revelar células inflamatorias, y el
agente causal puede identificarse por un cultivo de orina. En la
mayoría de los casos, la cistitis responde bien al tratamiento con
antimicrobianos. La cistitis recurrente y crónica puede represen-
tar un problema terapéutico.
CISTITIS INTERSTICIAL CRÓNICA: esta inflamación per-
sistente y dolorosa de la vejiga afecta a más de 100 000 mujeres
de mediana edad en EE.UU. No se conoce la causa y se caracte-
riza por dolor suprapúbico, la urgencia de orinar con frecuencia,
hematuria y disuria. Durante la dilatación cistoscópica de la
vejiga, la mucosa habitualmente muestra grietas hemorrágicas
y hemorragias petequiales. Los cultivos urinarios casi siempre
son negativos. En las fases crónicas de la enfermedad, la infla-
mación transparietal de la pared vesical ocasionalmente se aso-
cia con ulceración de la mucosa (úlcera de Hunner) (fig. 23-7).
La inflamación crónica, que incluye el aumento del número de
mastocitos y fibrosis, se suele observar en la mucosa y la capa Figura 23-8.  Malacoplaquia. Las células inflamatorias están compues-
muscular. Una úlcera de Hunner presenta reacción inflamatoria tas sobre todo de macrófagos, con menos linfocitos. Recuadro: un cuerpo de
aguda intensa. La enfermedad suele ser persistente y resistente Michaelis-Gutmann (flecha) observado con gran aumento.
al tratamiento.
MALACOPLAQUIA (del griego, malakos, ‘suave’; plax,
‘placa’): este es un trastorno inflamatorio infrecuente de etio-
PATOLOGÍA: la malacoplaquia se caracteriza por
logía desconocida. El trastorno, originalmente descrito en la
placas blandas, amarillentas sobre la superficie mu-
vejiga, se ha descubierto desde entonces en muchos otros sitios,
cosa de la vejiga. La característica más notable es un
tanto dentro como fuera de las vías urinarias. La malacopla-
infiltrado crónico de células inflamatorias, compuesto predomi-
quia se encuentra en todos los grupos de edad, y su frecuencia
nantemente por macrófagos grandes con citoplasma eosinófilo
máxima es de la quinta a la séptima décadas. Hay una preva-
abundante que contiene gránulos positivos con la prueba del
lencia notable en el sexo femenino, sin importar el sitio.
ácido peryódico de Schiff (PAS) (fig. 23-8). Ultraestructuralmente,
La malacoplaquia suele vincularse con una infección de las
estos gránulos son lisosomas hinchados que contienen fragmen-
vías urinarias por E. coli, aunque es dudosa una relación causal
tos de bacterias, lo que sugiere que la malacoplaquia puede refle-
directa. Son usuales los antecedentes clínicos de inmunodepre-
jar un defecto adquirido en la degradación lisosómica. Algunos de
sión, infecciones crónicas o cáncer.
estos macrófagos muestran cuerpos calcáreos, laminados, basó-
filos, llamadas cuerpos de Michaelis-Gutmann, que se deben a
depósitos de sales de calcio en estos lisosomas de mayor tamaño.
La sintomatología clínica de la malacoplaquia vesical no
se diferencia de la de otras formas de cistitis crónica. El trata-
miento es ineficaz.

LESIONES UROTELIALES PROLIFERATIVAS

Y METAPLÁSICAS BENIGNAS
Las lesiones benignas del urotelio de tipo proliferativo y meta-
plásico se producen en particular en la vejiga, pero pueden
encontrarse en toda la vía urinaria. Estas lesiones no neoplási-
cas se caracterizan por hiperplasia (fig. 23-9 B) o por combina-
ción de hiperplasia y metaplasia, sobre todo relacionadas con
la inflamación crónica que provocan las infecciones de las vías
urinarias, los cálculos, la vejiga neurógena y (rara vez) la extro-
fia de vejiga. En ocasiones, también se observan en ausencia de
cualquier afección inflamatoria preexistente.
■ Los brotes de Brunn son invaginaciones bulbosas de la
superficie del urotelio hacia la lámina propia (fig. 23-9 C).
Se encuentran en más del 85 % de las vejigas y se conside-
ran variantes normales del urotelio. Los nidos de Brunn son
similares a los brotes de Brunn, pero las células uroteliales se
han desprendido de la superficie y se observan dentro de la
lámina propia.
■ Las lesiones quísticas de vejiga urinaria (cistitis quística)
Figura 23-7.  Cistitis intersticial. El defecto hemorrágico (flecha) en la tienen aspecto de quistes agrupados llenos de líquido. Se
mucosa edematosa de la pared posterior de la vejiga se conoce en el contexto pueden observar quistes similares en la uretra o el uréter
clínico como úlcera de Hunner. (uretritis quística, ureteritis quística) (fig. 23-10). La cistitis
quística es habitual, y se demuestra histológicamente en el

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 966 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 967

A B

C D

E F
Figura 23-9.  Cambios proliferativos y metaplásicos en vejiga urinaria. A. Mucosa normal de la vejiga. B. Hiperplasia. Obsérvese la
expansión de las seis a siete capas normales de células uroteliales. C. Cistitis quística. Nidos de Brunn (flechas rectas) y quistes (flechas curvas)
protruyen hacia la lámina propia. D. Cistitis glandular. Mucosa glandular metaplásica señalada con flechas. E. Metaplasia escamosa. Obsérvese la
capa queratinizante sobre el epitelio superficial. F. Metaplasia nefrógena (flechas).

60 % de vejigas que son normales en otros aspectos. Desde el
punto de vista histológico, todas estas lesiones corresponden
a nidos quísticos de Brunn que están recubiertos de epitelio
transicional normal. El epitelio de transición puede experi-
mentar metaplasia y convertirse en un epitelio secretor de
moco, que se diagnostica entonces como cistitis glandular
(fig. 23-9 D).
■ La metaplasia escamosa (fig. 23-9 E) es una reacción a una
lesión o una inflamación crónica, en especial cuando se
acompaña de cálculos. Está presente en hasta un 50 % de las
mujeres adultas normales y en un 10 % de los hombres.
■ La metaplasia nefrógena es una lesión provocada por la
transformación del epitelio de transición en un epitelio que
se parece al de los túbulos renales (fig. 23-9 F). Es más común
en la vejiga urinaria, pero asimismo se observa de vez en
cuando en la uretra y el uréter. Numerosos túbulos pequeños
agrupados en la lámina propia producen un nódulo exofí-
tico papilar. La histogenia es inestable, pero en algunos casos VÍAS URINARIAS INFERIORES
parecen deberse a implantes de células desprendidas de
los túbulos renales llevadas corriente abajo por la orina. La
lesión puede causar protrusiones similares a tumores en la
vejiga urinaria y obstruir los uréteres, en cuyo caso requiere
tratamiento quirúrgico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: las lesiones
uroteliales proliferativas y metaplásicas son de impor-
tancia clínica limitada, con excepción de que dichas
lesiones no deben confundirse con cáncer. Sin embargo, los
pacientes con estos cambios corren mayor riesgo de desarrollar
un carcinoma urotelial de la vejiga y, en el caso de cistitis glan-
dular, un adenocarcinoma. No hay pruebas que sugieran que
estas lesiones en sí sean preneoplásicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 967 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
968 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 23-10.  Ureteritis quística. La mucosa del uréter proximal muestra
estructuras quísticas pequeñas.
TUMORES DE LA VEJIGA URINARIA
Los hechos más importantes acerca del cáncer de la vejiga son
los siguientes:
■ La vejiga urinaria es el sitio más común de los tumores de las
vías urinarias.
■ La mayoría de los tumores de vejiga se produce en pacientes
de edad avanzada (edad media 65 años) y son raros en per-
sonas menores de 50 años.
■ Los tumores son más comunes en hombres que en mujeres.
■ Bajo criterios microscópicos, casi todos los tumores (90 %)
se clasifican como neoplasias uroteliales malignas (llamadas
antes neoplasias de «células de transición»). Los carcino-
mas de células escamosas, los adenocarcinomas, los carci-
nomas neuroendocrinos y los sarcomas son raros.
■ Los tumores suelen ser multifocales y pueden surgir en cual-
quier parte de las vías urinarias revestidas por epitelio tran-
sicional, desde la pelvis renal hasta la uretra posterior.
■ A menudo, el tratamiento local va seguido de la reaparición
del tumor.
■ La invasión tumoral de la capa muscular propia reduce de
forma marcada la tasa de supervivencia a 5 años.
EPIDEMIOLOGÍA: el cáncer de vejiga representa
alrededor del 7 % de todos los cánceres de nuevo diag-
nóstico en hombres y el 2 % de los cánceres en mujeres.
Da lugar al 3 % de todas las muertes relacionadas con cáncer
en hombres y a menos del 1 % en mujeres. El cáncer de vejiga
muestra diferencias significativas de tipo geográfico y por sexo
a nivel mundial. La mayor frecuencia se observa en la población
de raza caucásica urbana de EE.UU. y Europa occidental, mien-
tras que su frecuencia es menor en Japón y entre individuos
afroamericanos.
Una alta incidencia de cáncer de vejiga en Egipto, Sudán y
otros países de África se debe a la esquistosomiasis endémica.
La mayoría de los casos relacionados con la esquistosomiasis
son carcinomas de células escamosas.
El cáncer de vejiga puede encontrarse a cualquier edad, pero
la mayoría de los pacientes (80 %) tiene de 50-80 años. Los hom-
bres están afectados con una frecuencia tres veces mayor que las
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 968
mujeres. No existe una predisposición genética para el cáncer
vesical y no se han identificado factores hereditarios en la gran
mayoría de los casos.
Los factores de riesgo más importantes son:
■ Tabaquismo (incremento del riesgo al cuádruple).
■ Exposición industrial a tinturas azólicas.
■ Infección por S. haematobium (en Egipto y otras regiones en-
démicas).
■ Fármacos, como ciclofosfamida y analgésicos.
■ Radioterapia (cervical, de próstata o para cáncer rectal).
FACTORES ETIOLÓGICOS: la asociación de
cáncer de vejiga con la exposición ocupacional a cier-
tos químicos orgánicos entre trabajadores de Alemania
en la industria de las tinciones de anilina se describió en 1895 y
más tarde se confirmó en trabajadores similares de EE.UU. Este
fue uno de los primeros cánceres ocupacionales que se conoció.
El aumento de riesgo de cáncer de vejiga se observó en indus-
trias como la del cuero, el hule, las pinturas y otros productos
químicos orgánicos. El aumento de la higiene industrial redujo
este riesgo. En la actualidad, los hidrocarburos policíclicos del
humo de tabaco son el factor de riesgo más importante del car-
cinoma de vejiga urinaria.
El papel que desempeñan los productos químicos como
agentes etiológicos del cáncer de vejiga ha sido reforzado por-
que se demostró que la administración de naftilamina β, a la cual
están expuestos los trabajadores de la industria de productos
teñidos, produce cáncer de vejiga en el perro. El metabolismo
de las naftilaminas explica su especificidad de órgano. Las arila-
minas se conjugan con ácido glucurónico en el hígado, después
de lo cual los conjugados son excretados a la orina. En la vejiga,
la glucuronidasa β hidroliza el conjugado de ácido glucurónico
al pH ácido urinario, del que se desprenden iones reactivos de
arilnitrenio que se enlazan a las guaninas del ADN y, por tanto
actúan como mutágenos.
PATOGENIA MOLECULAR: se observan ano-
malías citogenéticas específicas en un 50 % de los cán-
ceres de vejiga. Estas incluyen con mayor frecuencia
la deleción del cromosoma 9 o de su brazo largo o corto (9p− o
9q−) y deleciones de 11p, 13p, 14q o 17p. La aneuploidía de los
cromosomas 3, 7 y 17 se encuentra bien descrita. Las deleciones
cromosómicas en 9p, que contiene el gen supresor tumoral p16,
son la única observación consistente en tumores papilares de
grado bajo y carcinomas planos in situ. Las deleciones de 17p, el
sitio del gen supresor de tumor TP53, se observan con frecuen-
cia en cánceres de vejiga invasivos.
Estas anomalías genéticas sugieren que la regulación anor-
mal del ciclo celular debido a la mutación de p53 permite la pro-
pagación de las células del urotelio genéticamente anormales. La
proliferación no regulada refleja las mutaciones acumuladas en
los inhibidores de cinasas dependientes de ciclinas (p. ej., p16/
INK4a) o la deleción del gen supresor de tumores RB1 (fig. 23-11).
PATOLOGÍA: los tumores epiteliales, la mayoría de
los cuales son carcinomas uroteliales, constituyen más
del 90 % de todos los tumores primarios de la vejiga.
Las lesiones uroteliales neoplásicas que surgen de la mucosa de
la vejiga abarcan un espectro que incluye papilomas benignos
y carcinomas papilares exofíticos de grado bajo en un extremo,
y en el otro, carcinomas invasivos de células transicionales y
tumores de alta malignidad (fig. 23-12). Otros tumores, enume-
rados en el tabla 23-1, son bastante menos comunes.
El papiloma urotelial es un tumor benigno inusual
Suelen descubrirse de manera incidental en hombres mayo-
res de 50 años durante una cistoscopia por una afección no
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 969

Célula
Localización Tipo

• Tabaquismo urotelial
Cúpula 10% Papilar 80%
normal
• Compuestos arilamínicos Uréter
• Infecciones
• Radiación
• Otros productos químicos
Daños del ADN Papiloma
Pared posterior Papilar e invasivo
y lateral,
70%
Plano invasivo

Reparación no Reparación Plano

exitosa del ADN exitosa del ADN no invasivo

Reducción de
la apoptosis
por mutación Trígono y Carcinoma
de p53 cuello vesical, in situ
Célula 20% 3%
urotelial Uretra
Supervivencia de células normal
con aberraciones genéticas Figura 23-12.  Neoplasias uroteliales. La mayoría de los tumores se ubica
sobre las paredes posterior y laterales; el trígono y el cuello de la vejiga suelen
afectarse con menor frecuencia y en la cúpula son aún menos frecuentes. Los
Ciclo celular regulado tumores malignos pueden ser papilares o planos. Los tumores planos y papila-
a través de la actividad res pueden ser invasivos o no invasivos. Los papilomas benignos de células tran-
de los inhibidores de la
sicionales son raros.
CDK (p161NK4) y de RB

El carcinoma urotelial in situ es una

lesión intraepitelial de espesor completo
Deleción de El término carcinoma in situ se reserva para cambios malignos
(p161NK4) de todo el espesor confinados al urotelio plano de la mucosa no
y RB papilar de la vejiga. La lesión se caracteriza por un urotelio de
espesor variable que muestra atipia celular desde la capa basal
hasta la superficie (fig. 23-13). La atipia consiste en una pérdida
Cáncer urotelial
Tabla 23-1
Figura 23-11.  Modelo molecular hipotético de neoplasias urotelia-
Tumores de la vejiga urinaria
les. La transición de urotelio normal a carcinoma se produce de manera gra- Tumores uroteliales
dual, en varios pasos.
Papilomas de células uroteliales
Papiloma exofítico
relacionada o una hematuria indolora. Hay dos formas de papi-
loma urotelial, el papiloma exofítico clásico y el papiloma inver- Papiloma invertido
tido. Los papilomas uroteliales de la vejiga urinaria son raros y
representan menos del 1 % de todos los tumores vesicales. Carcinoma urotelial in situ
El papiloma exofítico presenta helechos papilares recubier- Neoplasia papilar urotelial de potencial maligno bajo
tas de epitelio de transición difíciles de diferenciar del urotelio
normal. En la cistoscopia, la mayoría de los pacientes presenta Carcinoma papilar urotelial, de bajo gradoa
lesiones únicas de 2-5 cm de diámetro, pero algunos tumores
pueden ser múltiples. Aunque se consideran benignos, algu- Carcinoma papilar urotelial, de alto gradoa
nos papilomas pueden reaparecer o progresar hasta carcinoma,
VÍAS URINARIAS INFERIORES
que hace obligatorio el seguimiento regular en la mayoría de los Carcinoma urotelial invasivo
casos. Las reapariciones «representan» nuevos tumores que se
desarrollan en otros sitios de la vejiga urinaria. Otros tumores malignos
Los papilomas invertidos son poco comunes, y de manera
típica se presentan como lesiones nodulares mucosas en la Carcinoma de células escamosas
vejiga urinaria, en general en el área del trígono. Se han obser-
Adenocarcinoma
vado también en la pelvis renal, el uréter y la uretra. Los papi-
lomas invertidos están revestidos por urotelio normal, del cual Carcinoma neuroendocrino (de células pequeñas)
descienden cordones de epitelio transicional hacia la lámina
propia. Estas lesiones son más frecuentes en hombres, con una Carcinosarcoma
incidencia máxima en la sexta y séptima décadas. La hematu-
ria de inicio reciente suele ser la presentación clínica usual. Los Sarcomas
papilomas invertidos son tumores benignos y suelen curarse
por escisión simple. a
 Los carcinomas papilares pueden ser invasivos o no invasivos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 969 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
970 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 23-13.  Carcinoma urotelial in situ. La mucosa urotelial presenta
pleomorfismo nuclear y falta de polaridad desde la capa basal hasta la super-
ficie, sin pruebas de maduración.
de la polaridad nuclear y las características usuales de las enfer-
medades malignas, como irregularidad, aumento de tamaño e
hipercromatismo nuclear y nucléolos prominentes. La membrana
basal epitelial se encuentra intacta y no hay invasión hacia el estroma
subyacente.
En una tercera parte de los casos, el carcinoma in situ de la
vejiga se asocia con un carcinoma invasor subsecuente. A su vez,
la mayoría de los carcinomas invasivos de células transicionales
surgen de carcinomas in situ más que de cánceres papilares de
células transicionales. Confinadas a la superficie de la mucosa,
las lesiones in situ tienen con mayor frecuencia aspecto de par-
ches planos, aterciopelados, rojos, múltiples, topográficamente
cercanos al carcinoma exofítico de células papilares transicio-
nales (v. a continuación). La afectación concurrente por cáncer
in situ en otros sitios de la vejiga o en los uréteres, la uretra y
los conductos prostáticos es común. El carcinoma in situ suele
ser multifocal en el momento de descubrirlo o poco después se
desarrollan lesiones similares. Las lesiones que afectan al cuello
de la vejiga o la uretra pueden extenderse hacia los conductos
prostáticos periuretrales.
Los carcinomas uroteliales varían de papilares
superficiales a invasores profundos
PATOLOGÍA: el cáncer papilar surge con mayor fre-
cuencia en las paredes lateral o posterior de la vejiga.
Durante la cistoscopia, los tumores pueden ser lesio-
nes papilares pequeñas, delicadas y de grado bajo limitadas a la
superficie mucosa o masas sólidas más grandes, de grado alto,
invasivas y ulceradas (fig. 23-14).
Los cánceres papilares se clasifican como neoplasias papila-
res uroteliales de potencial maligno bajo y carcinomas papilares
uroteliales de bajo y alto grado. Estos carcinomas papilares uro-
teliales pueden ser invasivos.
■ Neoplasias papilares uroteliales de potencial maligno ba-
jo: son tumores papilares que se parecen a los papilomas
uroteliales, pero presentan mayor celularidad. Se conside-
ran intermedios entre el papiloma benigno y el carcinoma
papilar urotelial de grado bajo. Estas lesiones suelen ser de
mayor tamaño que los papilomas, pero no muestran la atipia
arquitectónica y citológica característica de los carcinomas de
grado bajo. En ocasiones, las neoplasias papilares urotelia-
les de potencial maligno bajo pueden reaparecer o progresar
hasta tumores de grado más alto.
■ Carcinoma papilar urotelial de grado bajo: los tumores de
grado bajo tienen forma de hojas de helecho recubiertas
de epitelio urotelial neoplásico con atipia arquitectónica y ci-
tológica mínima (fig. 23-15 A y B). Las células son modera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 970
Figura 23-14.  Carcinoma urotelial de vejiga urinaria. Hay un tumor
exofítico de gran tamaño ubicado por encima del cuello de la vejiga (flecha).
damente hipercromáticas, con poco pleomorfismo nuclear y
actividad mitótica baja. Las papilas son largas y delicadas.
La fusión de las papilas es focal y limitada. En un 10 % de los
casos hay invasión de la lámina propia o del músculo pro-
fundo de la vejiga (muscular propia).
■ Carcinoma papilar urotelial de grado alto: estos tumores
presentan hipercromasia nuclear significativa y pleomor-
fismo. El epitelio está desorganizado (fig. 23-15 C y D) y hay
mitosis en todas las capas. Cerca del 80 % de todos los tumo-
res de grado alto presentan invasión de la lámina propia y
con menor frecuencia de la muscular propia o a través de
Tabla 23-2
Estadificación TNM del carcinoma urotelial de
vejiga urinaria
T—Tumor primario
T0 No hay tumor visible a simple vista
Ta Carcinoma papilar no invasivo
Tis Carcinoma in situ
T1 Invasión de la lámina propia
T2 Invasión de la muscular propia
T2a Invasión superficial de la muscular (mitad interna)
T2b Invasión profunda del músculo (mitad externa)
T3 Invasión del tejido perivesical
T4 Diseminación extravesical hacia órganos adyacentes o metástasis
distantes
N— Nódulos linfáticos regionales
N0 No hay afectación de nódulo linfático
N1 Metástasis a sólo un nódulo linfático
N2, N3 Hay más nódulos linfáticos invadidos
M— Metástasis distante
M0 Sin metástasis
M1 Metástasis distante
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 971

A B

C D
Figura 23-15.  Tumores uroteliales de la vejiga urinaria. A. Un carcinoma papilar urotelial de grado bajo consta de papilas exofíticas que presentan un
núcleo de tejido conjuntivo central y están recubiertas por epitelio de transición levemente desorganizado. B. El carcinoma papilar urotelial de grado bajo a gran
aumento presenta leve atipia arquitectónica y citológica. C. El carcinoma papilar urotelial de grado alto presenta desorganización acentuada de la arquitectura del
epitelio, que contiene células con núcleos hipercromáticos y pleomórficos. D. El carcinoma papilar urotelial invasivo de grado alto consta de nidos irregulares de
células hipercromáticas que invaden la muscular.

todo el espesor de la pared de la vejiga. Los nódulos linfáti-
cos regionales contienen tumor metastásico en casi la mitad
de todos los pacientes con estos tumores invasivos.
■ Carcinoma urotelial invasivo: estos tumores de alta malig-
nidad pueden evolucionar a partir de lesiones papilares pre-
existentes o de un carcinoma plano in situ. En muchos casos,
la naturaleza del tumor inicial es desconocida. La mayoría,
si no todos los carcinomas invasivos, corresponde a tumores
de grado alto desde el punto de vista histológico. La profun-
didad de la invasión hacia la pared de la vejiga o más allá de
sus confines determina el pronóstico.
El estadio de los cánceres de vejiga se determina de acuerdo
con el sistema de clasificación de tumor-ganglios-metástasis
(TNM) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ta-
bla 23-2). Por orden de frecuencia descendente, las metástasis
del cáncer de vejiga se verifican en los nódulos linfáticos regio-
nales y periaórticos, el hígado, el pulmón y el hueso. VÍAS URINARIAS INFERIORES
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: de manera
clásica, el carcinoma urotelial de vejiga se manifiesta
por hematuria repentina y, con menor frecuencia, por
disuria. La cistoscopia revela tumores únicos o múltiples. En
el momento de la presentación inicial, el 85 % de los tumores
se encuentra confinado a la vejiga urinaria, y sólo el 15 % tiene
metástasis regional o distante. Las lesiones papilares limitadas
a la mucosa o la lámina propia (estadio T1) se tratan de manera
común de forma conservadora por resección transuretral. Se
realiza una cistectomía radical en pacientes cuyos tumores pre-
sentan la invasión del músculo y, en ocasiones, en tumores de
estadio avanzado. En pacientes con cáncer de vejiga, las causas
más comunes de muerte son la uremia (por obstrucción del flujo

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 971 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
972 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
A B
Figura 23-16.  Hibridación con fluorescencia in situ de un cáncer de
la vejiga. A. Normal. Célula urotelial única recuperada de la orina de una
persona normal. La fluorescencia roja representa el cromosoma 3, la verde es
el cromosoma 7, la de color azul es el cromosoma 17 y la de color amarillo re-
presenta a 9p21. Las señales de la sonda están presentes en dos copias. B. Car-
cinoma urotelial de la vejiga. Hay una aneuplodía del cromosoma 3 y el cromo-
soma 7. El cromosoma 17 y el locus 9p21 son euploides.
urinario de salida), la extensión hacia órganos adyacentes y los
efectos de las metástasis distantes.
La probabilidad de extensión tumoral y recaídas subsecuen-
tes se correlaciona con diversos factores:
■ Aumento del tamaño tumoral.
■ Estadio elevado.
■ Grado elevado.
■ Presencia de tumores múltiples.
■ Invasión vascular o linfática.
■ Displasia urotelial (incluido el carcinoma in situ) en otros
sitios de la vejiga.
La tasa total de supervivencia a 10 años con tumores uro-
teliales de grado bajo no invasivos o sólo invasivos de modo
superficial es superior al 95 %, sin importar el número de recaí-
das. Sólo el 10 % de los tumores de grado bajo progresa hasta
tumores de grado alto y, en consecuencia, encierra un peor
pronóstico. El tratamiento conservador incluye la fulguración
del tumor, la inmunoterapia intravesical con bacilo de Cal-
mette-Guérin o la instilación de agentes quimioterápicos con-
vencionales. Los tumores invasores o los tumores refractarios
a la terapia conservadora se tratan por cistectomía, y se puede
ofrecer al paciente la quimioterapia sistémica adyuvante. Los
tumores que invaden la capa muscular de la vejiga tienen una
mortalidad total del 25-30 %.
La recaída de la enfermedad o su progresión pueden detec-
tarse por diversos métodos, entre los que se incluyen la repe-
tición de la cistoscopia y la biopsia. Técnicas menos invasivas
incluyen un análisis de orina para marcadores tumorales, la
citología urinaria y el análisis citogenético de células desca-
madas. Esta última técnica analiza células aisladas de la orina
del paciente para valores de ploidía de regiones cromosómicas
específicas (v. anteriormente) por hibridación in situ con fluores-
cencia (FISH) (fig. 23-16, v. cap. 6). Las sondas actuales permiten
detectar aneuploidía para los cromosomas 3, 7 y 17 y pérdida
del locus 9p21.
Los cánceres no uroteliales de la vejiga son raros
El carcinoma de células escamosas de la vejiga se desarrolla en
focos de metaplasia escamosa que en general se deben a la es-
quistosomiasis. La invasión de la pared de la vejiga en el mo-
mento de la presentación inicial es habitual y, por lo tanto, tie-
nen el peor pronóstico.
El adenocarcinoma constituye sólo el 1 % de todos los tumo-
res malignos de vejiga. Se origina en focos de cistitis glandular
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 972
o metaplasia intestinal o de residuos de epitelio uracal. Casi
todos los adenocarcinomas de vejiga son muy invasivos en el
momento de la presentación inicial y no son curables.
El carcinoma neuroendocrino, que se parece al carcinoma
pulmonar de células pequeñas, aparece en ocasiones en la vejiga
urinaria. El tumor es de gran malignidad y tiene mal pronóstico.
Los sarcomas vesicales son raros. Estos tumores muy malig-
nos forman masas voluminosas y a menudo son inoperables. El
leiomiosarcoma es la forma histológica más habitual en adultos.
El rabdomiosarcoma, que de manera típica es de tipo
embrionario, se manifiesta de manera más habitual en niños
como sarcomas botrioides (es decir, masas polipoides, mucosas,
edematosas, que se parecen a un racimo de uvas). El tratamien-
to combinado con radioterapia y quimioterapia ha mejorado en
gran medida las tasas de supervivencia.
Pene, uretra y escroto
TRASTORNOS CONGÉNITOS DEL PENE
Las anomalías de desarrollo del pene incluyen afecciones raras
como la agenesia y anomalías ocasionales como la hipoplasia,
y también anomalías más frecuentes que afectan a la uretra pe-
niana y el prepucio.
HIPOSPADIAS: este término se refiere a una anomalía con-
génita en la cual la uretra se abre por el lado inferior (ventral)
del pene, de modo que el meato es proximal a su ubicación glan-
dular normal en la punta del pene. Se debe al cierre incompleto
de los pliegues uretrales del seno urogenital.
La hipospadia se produce en uno de 350 neonatos de sexo
masculino. La mayoría de los casos son esporádicos, pero tam-
bién se informa de la concurrencia familiar. Asimismo, puede
asociarse con otras anomalías urogenitales y síndromes comple-
jos, multisistémicos, del desarrollo. En el 90 % de los casos, el
meato está ubicado en el lado inferior del glande o la corona
(fig. 23-17). Con menor frecuencia se encuentra a lo largo del eje
medio del pene, en el escroto, e incluso en el periné. La repara-
ción quirúrgica no suele presentar complicaciones.
EPISPADIAS: en esta anomalía congénita rara, la uretra se
abre en el lado superior (dorsal) del pene. En la forma más común
de epispadias, la uretra peniana completa se encuentra abierta
a lo largo de todo el eje. Una epispadia grave puede acompañar
A. Normal B. Hipospadias C. Epispadias
Figura 23-17.  Anomalías congénitas del pene. A. El pene normal tiene
una abertura uretral en la punta del glande. B. El hipospadias se caracteriza
por la abertura uretral en el lado ventral del pene. C. El epispadias se caracte-
riza por la abertura uretral en el lado dorsal del pene.
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 973

a la extrofia de la vejiga (fig. 23-4). En su forma más leve, el
defecto se limita a la uretra glandular. El tratamiento quirúrgico
de una epispadia es más complicado que el de una hipospadia.
FIMOSIS: el orificio del prepucio puede ser demasiado an-
gosto para permitir su retracción sobre el glande del pene. La fi-
mosis es congénita o adquirida. Esta última generalmente es
una consecuencia de infecciones recurrentes o traumatismo en
el prepucio en hombres no circuncidados. La fimosis predis-
pone a las infecciones del pene. Si se retrae a la fuerza un prepu-
cio estrecho, se puede estrangular el glande e impedir el retorno
de la sangre venosa, un trastorno denominado parafimosis. La
circuncisión es curativa.
MASAS ESCROTALES
Las masas escrotales son afecciones que conducen a la inflama-
ción del escroto o su aumento de tamaño, y a menudo reflejan
anomalías del desarrollo testicular, del epidídimo y del escroto.
Los problemas clínicos relacionados con estas afecciones se
encuentran con mayor frecuencia en niños, pero pueden encon-
trarse en adultos (fig. 23-18 A-D).
HIDROCELE: este término se refiere a una acumulación de
líquido seroso en el saco escrotal entre las dos capas de la túnica
vaginal. El hidrocele puede ser congénito o adquirido.
Arteria
espermática
Vena
Conducto
deferente
Epidídimo
El hidrocele congénito refleja un proceso vaginal testicular
abierto (permeable) o su obliteración incompleta. Es la causa
más común de inflamación escrotal en lactantes, y a menudo se
asocia con una hernia inguinal.
El hidrocele adquirido en adultos es secundario a alguna
otra enfermedad que afecta al escroto, como una infección, un
tumor o un traumatismo. El diagnóstico se realiza por ultra-
sonido o por transiluminación del líquido en la cavidad. El
hidrocele es una afección benigna que desaparece una vez que
se elimina la enfermedad causal. Sin embargo, el hidrocele de
larga duración puede provocar atrofia testicular o compresión
del epidídimo, o el líquido puede infectarse y conducir a una
periorquitis.
HEMATOCELE: la sangre puede acumularse entre las capas
de la túnica vaginal tras un traumatismo o una hemorragia
para formar un hidrocele. Los tumores e infecciones testiculares
también pueden conducir a un hematocele.
ESPERMATOCELE: esta masa es un quiste formado por
protrusiones de conductos eferentes ensanchados de la red testi-
cular (rete testis) o el epidídimo. Se manifiesta como un nódulo
paratesticular hiliar o una masa fluctuante rellena de un líquido
lechoso. El quiste está revestido por epitelio cuboideo y contiene
espermatozoides en diversas etapas de degeneración.
VARICOCELE: dilatación de venas testiculares de aspecto
nodular en el lado externo del escroto. La mayor parte es asin-
tomática y se descubre durante la exploración física en hombres
estériles. En textos clínicos se menciona que el varicocele masivo
es similar a una «bolsa de lombrices». El varicocele se considera
una causa común de esterilidad y oligospermia, aunque no está
claro por qué la dilatación venosa produce estos efectos. La atro-
fia testicular sólo se observa rara vez y únicamente en la enfer-
medad de larga duración. La resección quirúrgica por ligadura
de la vena espermática interna a menudo mejora el funciona-
miento reproductivo.
HERNIA INGUINAL ESCROTAL: protrusión de los intes-
tinos hacia el escroto a través del trayecto inguinal que se
reconoce como masa. Las asas intestinales pueden ser reposicio-
nadas, pero si la afección no se trata se desarrollan adherencias
y la hernia sólo puede repararse mediante cirugía. La hernia de
larga duración puede provocar atrofia testicular.

Túnica
vaginal PERTURBACIONES CIRCULATORIAS
A TESTÍCULO NORMAL
Y APÉNDICES
HIDROCELE DE LA
TÚNICA VAGINAL B
EDEMA ESCROTAL: puede acumularse líquido linfático o
seroso en el escroto debido a la obstrucción del drenaje linfá-
tico o venoso. El linfedema por obstrucción linfática puede ser
provocado por tumores pélvicos o abdominales, cicatrices qui-
rúrgicas o infecciones como la filariosis. La trasudación plas-
mática es común en pacientes que tienen insuficiencia cardíaca,
Conductillo anasarca secundaria a cirrosis o síndrome nefrótico. El líquido
eferente del se acumula tanto en el tejido conjuntivo laxo como en la cavidad
epidídimo recubierta por la túnica vaginal testicular.
dilatado DISFUNCIÓN ERÉCTIL: también conocida como impoten- VÍAS URINARIAS INFERIORES
cia, esta afección se define como la incapacidad para lograr man-
tener una erección suficiente para un comportamiento sexual satisfac-
torio. Su prevalencia aumenta con la edad, desde el 20 % a los 40
años hasta el 50 % a la edad de 70 años.
La erección requiere que el cuerpo cavernoso y cuerpo
esponjoso del pene se llenen con el volumen de sangre ade-
cuado. La tumescencia del pene es el resultado final de una inte-
racción compleja de factores mentales, neurales, hormonales
y vasculares. El llenado de estos espacios vasculares depende
ESPERMATOCELE VARICOCELE DE VENAS de la relajación mediada por el óxido nítrico (NO•) en las célu-
C DEL CORDÓN ESPERMÁTICO D las de músculo liso vascular de los cilindros eréctiles. Como la
Figura 23-18.  Masas escrotales. A. Testículo normal. B. Hidrocele. C. Es- liberación de NO• se relaciona con monofosfato de guanosina
permatocele. D. Varicocele. cíclico (GMPc), los fármacos que inhiben la fosfodiesterasa que
degrada al GMPc (p. ej., sildenafilo, clorhidrato de vardenafilo,

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 973 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
974 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Tabla 23-3 Tabla 23-4

Disfunciones eréctiles Lesiones inflamatorias del pene
Neuropsiquiátricas Enfermedades de transmisión sexual
Trastornos psiquiátricos (p. ej., depresión) Herpes genital
Lesión de la médula espinal
Sífilis
Lesión nerviosa durante una intervención quirúrgica (p. ej., cirugía
pélvica o perineal) Chancroide
Endocrinas Granuloma inguinal
Hipogonadismo Linfogranuloma venéreo
Afecciones hipofisarias (p. ej., hiperprolactinemia)
Infecciones por virus del papiloma humano
Hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison
Balanitis infecciosa inespecífica
Vasculares
Bacteriana, micótica, viral
Microangiopatía diabética
Hipertensión Enfermedades de etiología desconocida

Ateroesclerosis Balanitis xerótica obliterante

Fármacos Balanitis circinada
Antihipertensivos Balanitis de células plasmáticas (balanitis de Zoon)
Psicotrópicos
Enfermedad de Peyronie
Estrógenos, anticancerígenos, etc.
Dermatitis que afecta al cuerpo del pene y al escroto
Idiopáticas
Infecciosa (bacteriana, viral, micótica)
«Ansiedad de desempeño»
«Impotencia» relacionada con la edad No infecciosa (p. ej., liquen plano, enfermedades cutáneas ampollosas)

tadalafilo) se usan para tratar la disfunción eréctil. Los trastor-

nos asociados con la disfunción eréctil se enumeran en la ta- Uréter
bla 23-3. Ureteritis
PRIAPISMO: este término se usa para describir una erec- Vejiga urinaria
ción peniana continua sin relación con la excitación sexual. Cistitis
Puede ser primario o secundario. El tratamiento de esta erección Malacoplaquia
dolorosa suele ser ineficaz. El priapismo secundario puede ocu-
Próstata
rrir en: 1) enfermedades pélvicas que impiden el flujo de salida
Prostatitis
de la sangre que se encuentra en el pene (p. ej., tumores pélvi-
cos o hematomas, trombosis de venas pélvicas, infecciones); 2) Pene
trastornos hematológicos (p. ej., anemia de células falciformes, Balanopostitis
policitemia verdadera, leucemias), y 3) afecciones cerebrales y Uretritis
de la médula espinal (p. ej., tumores, sífilis).

TRASTORNOS INFLAMATORIOS Testículos y epidídimo

Orquitis
Las afecciones inflamatorias más importantes que afectan al Epididimitis
pene son: 1) enfermedades de transmisión sexual; 2) infecciones
inespecíficas; 3) enfermedades de etiología desconocida, como Infecciones de transmisión sexual Infecciones de las vías
balanitis xerótica obliterante; 4) dermatosis, y 5) dermatitis que Virus de herpes simple urinarias ascendentes
afectan al cuerpo del pene y el escroto (tabla 23-4). Chlamydia Escherichia coli
Mycoplasma Klebsiella
Enfermedades de transmisión sexual Treponema pallidum Proteus
que provocan lesiones penianas discretas Neisseria gonorrhoeae Infecciones de transmisión
VIH sanguínea
A continuación se revisan las enfermedades de transmisión
Virus de las paperas
sexual (v. cap. 9) en el contexto de infecciones de las vías urina-
Streptococcus
rias inferiores (fig. 23-19): Staphylococcus
■ El herpes genital está provocado con mayor frecuencia por Figura 23-19.  Infecciones de las vías urinarias inferiores y el sis-
el virus de herpes simple tipo 2 (VHS-2), pero también lo tema reproductor masculino.
puede originar el VHS-1 , pero es menos habitual. El VHS es

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 974 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 975
A B
la enfermedad de transmisión sexual más común de las que
afectan el glande y su manifestación característica la consti-
tuye un grupo de vesículas que se ulceran y transforman en
costras.
■ La sífilis primaria, causada por la espiroqueta Treponema
pallidum, se manifiesta como una úlcera solitaria de tipo
blando (chancro), acompañada por una linfoadenopatía
inguinal palpable.
■ El chancroide está provocado por Haemophilus ducreyi, y se
manifiesta como una pápula que se transforma en una pús-
tula y acaba por ulcerarse. Las úlceras poco profundas del
glande o la piel del cuerpo del pene a menudo se asocian con
linfoadenitis inguinal supurativa dolorosa.
■ El granuloma inguinal es una enfermedad tropical provo-
cada por Calymmatobacterium granulomatis, y aparece como
úlcera elevada con exudado inflamatorio crónico copioso y
tejido de granulación. Este tipo de úlceras tiende a aumentar
de tamaño y a cicatrizar muy lentamente.
■ El linfogranuloma venéreo está provocado por Chlamy-
dia trachomatis y se presenta como una vesícula pequeña a
menudo inocua que se ulcera. De forma típica, va acompa-
ñado de un aumento de tamaño doloroso de los nódulos lin-
fáticos inguinales, que se adhieren a la piel y forman senos
que drenan pus y líquido seroso sanguinolento.
■ El condiloma acuminado está provocado por el virus del
papiloma humano tipo 6 y, con menor frecuencia, el tipo 11.
Aparece en forma de verrugas de la parte superior aplanada
sobre el cuerpo del pene (fig. 23-20), pequeños pólipos del
glande y el meato uretral o tumores más grandes similares
a coliflores que pueden confundirse con un carcinoma ve-
rrugoso.
La balanitis es una inflamación del glande del pene
En hombres no circuncidados, la balanitis suele extenderse
desde el glande hasta el prepucio y se denomina balanoposti-
tis. Con mayor frecuencia, es provocada por bacterias, pero en
personas con inmunodepresión y en diabéticos también puede
ser provocada por un hongo. De manera habitual, la balanitis es
resultado de la mala higiene. Complicaciones significativas de
la balanopostitis crónica son la constricción del meato, la fimo-
sis y la parafimosis.
BALANITIS XERÓTICA OBLITERANTE: este trastorno de
inflamación crónica idiopática es equivalente al liquen escleroso
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 975
Figura 23-20.  Condiloma acuminado
del pene. A. Se observan lesiones eleva-
das y circunscritas sobre el cuerpo del pene.
B. Corte de una lesión que muestra hiperque-
ratosis epidérmica, paraqueratosis, acantosis
y papilomatosis.
de la vulva (v. cap. 24) y se caracteriza por la fibrosis y la esclero-
sis de tejido conjuntivo epitelial. La porción afectada del glande
queda de color blanco e indurada. La fibrosis puede provocar la
constricción del meato de la uretra o causar fimosis.
BALANITIS CIRCINADA: en el curso de síndrome de Rei-
ter (v. a continuación), el glande puede presentar decoloracio-
nes circulares lineales o placas confluentes que en ocasiones se
acompañan de úlceras superficiales.
BALANITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS: esta enferme-
dad crónica, inocua y de origen desconocido (también deno-
minada balanitis de Zoon) provoca una decoloración macular
o pápulas indoloras en el glande. El tejido conjuntivo muestra
infiltrados de células plasmáticas y linfocitos, y el epitelio supe-
rior se encuentra engrosado.
DERMATOSIS: muchas afecciones cutáneas inflamatorias
pueden afectar al pene. Dichas afecciones se describen en el
capítulo 28.
La enfermedad de Peyronie es una
induración fibrosa del pene
Esta enfermedad se caracteriza por una fibrosis focal y asimé-
trica del cuerpo del pene. La incurvación del pene suele acom-
pañarse de dolor durante la erección. El caso típico es una
induración imprecisa del cuerpo del pene en un hombre joven
o de edad media, sin cambio en la piel suprayacente. En el exa-
men microscópico, la fibrosis densa se asocia con una infiltración
inflamatoria crónica, inespecífica y escasa. El colágeno reem-
plaza en focos al músculo en el tabique del cuerpo cavernoso.
La enfermedad de Peyronie afecta al 1 % de hombres mayo-
res de 40 años. En la mayoría de los casos es leve y no interfiere
VÍAS URINARIAS INFERIORES
con la función sexual. La curvatura acentuada del pene puede
ser tan incapacitante como para requerir cirugía, aunque el
resultado no siempre es satisfactorio.
URETRITIS Y AFECCIONES RELACIONADAS
La uretritis es una inflamación de la uretra. Puede ser aguda o
crónica.
URETRITIS DE TRANSMISIÓN SEXUAL: la uretritis es la
manifestación más común de las enfermedades de transmisión
sexual en hombres, en quienes se presenta de manera clásica a tra-
vés de un exudado uretral. Las mujeres rara vez notan una secre-
ción uretral diferenciada y suelen quejarse de secreción vaginal.
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
976 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
La uretritis gonocócica y la no gonocócica tienen un inicio
agudo y se relacionan con alguna relación sexual reciente. La
infección se manifiesta por un exudado uretral que suele ser
purulento y amarillo verdoso. Los síntomas incluyen dolor u
hormigueo en el meato uretral y dolor durante la micción (disu-
ria). Suele observarse enrojecimiento e inflamación del meato
en ambos sexos. La uretritis gonocócica y la no gonocócica agu-
das pueden hacerse crónicas.
El diagnóstico se realiza por identificación del agente etio-
lógico. En la uretritis gonocócica, el exudado contiene Neisse-
ria gonorrhoeae, que puede identificarse al microscopio en un
frotis del exudado uretral. La uretritis no gonocócica tiene por
principal agente causal a C. trachomatis o a Ureaplasma urealyti-
cum, pero puede relacionarse con diversos agentes patóge-
nos más.
URETRITIS INFECCIOSA INESPECÍFICA: los uropató-
genos como E. coli y Pseudomonas pueden provocar uretritis.
De manera típica, la infección se asocia con una cistitis, pero
puede estar relacionada con otras enfermedades (p. ej., hiper-
plasia prostática o cálculos urinarios). En hombres, la uretritis
infecciosa puede ser el único signo de prostatitis; en mujeres,
puede ser una complicación de una vaginitis y una vulvitis. En
pacientes hospitalizados suele presentarse tras una cistoscopia
y otros procedimientos urológicos, y casi siempre es inevitable
en pacientes con una sonda uretral fija.
En el terreno clínico, la uretritis infecciosa inespecífica se
manifiesta por una sensación de micción urgente que al efec-
tuarla produce quemazón. En general no se observa ningún
exudado, aunque en el hombre se expulsa cierto líquido lechoso
al «ordeñar» la uretra.
CARÚNCULAS URETRALES: lesiones inflamatorias poli-
poides cercanas al meato uretral femenino que producen dolor
y hemorragia. Son exclusivas de la mujer, en particular tras la
menopausia. El prolapso de la mucosa uretral y la inflamación
crónica asociada se han sugerido como causas.
La carúncula uretral se presenta como una masa polipoide
exofítica, a menudo ulcerada, de 1-2 cm de diámetro, en el
meato de la uretra o cerca de él. Presencia tejido granular infla-
mado de manera crónica y aguda y ulceración e hiperplasia de
células de transición o de epitelio escamoso. Aunque los patro-
nes complejos de papilomatosis y el epitelio displásico ocasio-
nal dan a la lesión inflamatoria un parecido superficial con un
carcinoma, no conduce a cáncer. El tratamiento es la resección
quirúrgica.
ARTRITIS REACTIVA (ANTES CONOCIDA COMO SÍN-
DROME DE REITER): esta afección es una tríada de uretritis,
conjuntivitis y artritis en articulaciones que soportan peso
(p. ej., rodilla y articulaciones sacroilíacas y vertebrales). Otras
observaciones clínicas que se encuentran en proporción variable
son la balanitis circinada, la cervicitis y las erupciones cutáneas.
Tiende a afectar a adultos jóvenes con el haplotipo del antígeno
leucocitario humano (HLA)-B-27. Los síntomas suelen aparecer
pocas semanas después de una uretritis por clamidias o una
infección entérica por agentes patógenos como Shigella, Salmo-
nella o Campylobacter. Por lo tanto, se cree que representa una
reacción inmunitaria inadecuada ante uno o varios antígenos
microbianos desconocidos. Los síntomas suelen desaparecer de
manera espontánea en un lapso de 3-6 meses, pero la artritis
recurre en la mitad de los pacientes.
TUMORES
El cáncer de la uretra puede surgir
de epitelio escamoso o de transición
El carcinoma uretral es un tumor poco común que suele encon-
trarse en mujeres de edad avanzada. Algunos cánceres penianos
surgen en la parte terminal de la uretra peniana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 976
PATOLOGÍA: la mayor parte de los cánceres uretra-
les son carcinomas de células escamosas que se origi-
nan en la uretra distal. El carcinoma urotelial parecido
al de la vejiga surge en la uretra proximal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: el cáncer ure-
tral se desarrolla con mayor frecuencia en la sexta y
séptima décadas. Los pacientes presentan hemorragia
uretral y disuria. La mayoría de los tumores se ha diseminado a
tejidos adyacentes o nódulos linfáticos regionales en el momento
de la presentación. El tratamiento principal es la cirugía radical.
El cáncer de pene se produce con más
frecuencia en hombres no circuncidados
El cáncer de pene se origina en la mucosa escamosa del glande
y el meato uretral contiguo o en el prepucio y la piel que cubre
el cuerpo peniano.
EPIDEMIOLOGÍA: en EE.UU., el carcinoma inva-
sivo de células escamosas del pene es un tumor poco
común que constituye menos del 0,5 % de todos los
cánceres en hombres. La edad promedio de los pacientes es de
60 años. El cáncer de pene es mucho más común en países poco
desarrollados de algunas partes de África, Asia y Sudamérica, y
constituye el 10 % de los cánceres en hombres. Virtualmente no
ocurre en los hombres circuncidados al nacer.
FACTORES ETIOLÓGICOS: no se ha identifi-
cado un agente único como causa del cáncer de pene.
El interés actual se centra en la posible influencia del
esmegma, un material blanquecino compuesto por la acumu-
lación de residuos de queratina y la secreción de las glándulas
del prepucio (Tyson) que se acumulan debajo del prepucio. El
virus del papiloma humano (VPH) se ha encontrado en el 50 %
de todos los carcinomas invasivos del pene, lo que sugiere que
los tipos 16 y 18 tienen un papel en algunos tipos de cáncer de
pene. El hábito de fumar también se asocia con un mayor riesgo
de cáncer de pene.
PATOLOGÍA: existe una forma preinvasiva (carci-
noma in situ) y una variedad invasiva de carcinoma
peniano.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS IN SITU: el car-
cinoma in situ del pene es similar al de otros sitios (v. cap. 28). En
general, se puede presentar como enfermedad de Bowen y eri-
troplasia de Queyrat. La enfermedad de Bowen aparece como
una placa blanca o grisácea con una demarcación clara y erite-
matosa sobre el cuerpo del pene. La eritroplasia de Queyrat se
manifiesta como placas eritematosas solitarias o múltiples, bri-
llante y blandas, en el glande y el prepucio. La mayoría de estas
afecciones tiene apariencia de carcinoma de células escamosas
in situ similar al de otros sitios. Las lesiones muestran atipia cito-
lógica de los queratinocitos de todas las capas de la epidermis,
con paraqueratosis o hiperqueratosis, papilomatosis con papilas
epidérmicas amplias y adelgazamiento de la capa granular. Por
definición, los queratinocitos atípicos no invaden la dermis sub-
yacente. La progresión a carcinoma invasivo de células escamo-
sas aún no se ha determinado, pero se estima que es inferior al
10 % de los casos.
La papulosis bowenoide del pene está causada por el VPH
y afecta a hombres jóvenes y sexualmente activos. En contraste
con la lesión solitaria de la enfermedad de Bowen, la papulosis
bowenoide tiene aspecto de pápulas múltiples de color marrón
o violáceo. Al microscopio, se parece a otras variantes del carci-
noma in situ, pero en ocasiones se comprueban algunas diferen-
cias. En contraste con el carcinoma in situ verdadero, que mezcla
sus bordes con el epitelio normal de forma gradual, la papulosis
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 977
Figura 23-21.  Carcinoma de pene. Este carcinoma verrugoso surge en el
glande y tiene apariencia de masa exofítica.
bowenoide muestra una clara demarcación de la epidermis
normal y, por lo tanto, se asemeja a las verrugas inducidas por
el VPH. La epidermis alterada presenta alguna estratificación
superficial y maduración que pueden contener queratinocitos
gigantes con núcleos atípicos multinucleados. El VPH tipo 16 se
demuestra en el 80 % de los pacientes. Casi todas las lesiones de
papulosis bowenoide experimentan reducción espontánea y no
progresan hasta carcinoma invasivo.
CARCINOMA INVASIVO DE CÉLULAS ESCAMOSAS: el
tumor se presenta como 1) una úlcera; 2) una úlcera indura-
da; 3) una masa hemorrágica friable, o 4) un tumor papilar exo-
fítico tipo micótico. El carcinoma de células escamosas suele
afectar al glande o al prepucio y, de manera menos común,
al cuerpo peniano. Se observa la destrucción extensa de tejido
peniano, que incluye el meato uretral en los casos en que el
tumor no se trata. En el examen directo, es un carcinoma de
células escamosas con focos de queratinización y bien diferen-
ciado. Los tumores invasores suelen tener un infiltrado de célu-
las inflamatorias crónico y denso en la dermis. A menudo, la
epidermis adyacente demuestra cambios displásicos. El tumor
puede invadir capas profundas a lo largo del cuerpo peniano y
diseminarse a nódulos linfáticos inguinales, después a ganglios
ilíacos y en último término a órganos distantes.
CARCINOMA VERRUGOSO: este tumor merece separarse
de otros cánceres penianos porque es citológicamente benigno,
pero desde el punto de vista clínico es un carcinoma maligno
exofítico de células escamosas (fig. 23-21). En el examen directo
y citológico, es similar al condiloma acuminado, pero a diferen-
cia de este último demuestra invasión local. Este carcinoma de
células escamosas de grado bajo no suele experimentar metás-
tasis y la extirpación quirúrgica es curativa.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la mayoría de
los cánceres de células escamosas se encuentran con-
finados en el pene en la presentación inicial, pero con
frecuencia hay metástasis oculta en nódulos linfáticos inguina-
les. Por otra parte, la mitad de los pacientes con aumento de
tamaño de nódulos linfáticos regionales no presenta metástasis
ganglionares sino sólo cambios reactivos debido a la inflama-
ción asociada con el tumor.
La supervivencia de pacientes con cáncer de pene se rela-
ciona con el estadio clínico y, en menor grado, el grado histo-
lógico del tumor. La amputación del pene suele ser necesaria.
Los pacientes con cáncer invasivo superficial tienen una tasa de
supervivencia de 5 años del 90 %; las metástasis a nódulos lin-
fáticos inguinales reducen la supervivencia a 5 años a tan sólo
el 20-50 %, según la extensión de la diseminación. El VPH tipo
16 se demuestra en el 80 % de los pacientes y el tipo 18 ocasio-
nalmente está involucrado. La infección por VPH se observa al
menos en la mitad de los casos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 977
El cáncer de escroto es poco habitual
En 1775, Sir Percival Pott identificó el cáncer de escroto como una
enfermedad ocupacional en limpiadores de chimeneas, e introdujo así
la idea de la carcinogenia química (v. cap. 8). Se ha encontrado que
muchos químicos industriales son los causantes. Las mejorías
en la higiene industrial han hecho que este tumor sea raro.
Como hecho típico, el carcinoma de células escamosas del
escroto afecta a hombres mayores y casi todos pertenecen a la
sexta y séptima décadas. En su presentación inicial, muchos
pacientes ya muestran invasión del contenido del escroto y
metástasis a ganglios regionales. El tratamiento es la extirpación
quirúrgica. Al igual que en el cáncer del pene, a menudo se ha
implicado al VPH.
Testículos, epidídimo
y conducto deferente
CRIPTORQUIDIA
La criptorquidia, conocida en el terreno clínico como testícu-
los sin descender, es una anomalía congénita en la cual uno o
ambos testículos no se encuentran en su posición normal en el
escroto. Es la afección urológica más común que requiere tra-
tamiento quirúrgico en lactantes. En el 5 % de los lactantes de
sexo masculino nacidos a término y en el 30 % de los nacidos de
forma prematura los testículos no se encuentran en el escroto,
o se retraen con facilidad hacia el abdomen. En la gran mayo-
ría de estos lactantes, los testículos descienden hacia el escroto
durante el primer año de vida. En consecuencia, la prevalencia
de criptorquidia desde finales del primer año de vida hasta la
etapa adulta es de alrededor del 1 %. La criptorquidia suele ser
unilateral, pero es bilateral en el 30 % de los hombres afectados.
FACTORES ETIOLÓGICOS: el descenso anor-
mal de los testículos generalmente es un trastorno
idiopático aislado del desarrollo. Rara vez puede aso-
ciarse con otras anomalías congénitas.
PATOLOGÍA: el descenso testicular puede dete-
nerse en cualquier punto desde la cavidad abdominal
hasta la parte superior del escroto (fig. 23-22). Los tes-
tículos de la criptorquidia se clasifican por su ubicación como
abdominales, inguinales o escrotales superiores. Rara vez los
testículos están ubicados en sitios inusuales, como el periné o la
pantorrilla.
Los testículos de la criptorquidia son más pequeños de lo
normal, incluso en una etapa temprana, y la diferencia entre el
Anillo
VÍAS URINARIAS INFERIORES
interno Abdominal (10 %)
Trayecto Inguinal (42 %)
inguinal
Escrotal
Anillo superior (48 %)
externo Normal
Figura 23-22.  Criptorquidia. En la mayoría de los casos, el testículo tiene
una ubicación escrotal superior. Puede quedar retenido también en el trayecto
inguinal y, rara vez, en la cavidad abdominal.
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
978 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
Figura 23-23.  Criptorquidia. Este testículo retirado de un hombre pos-
puberal muestra una membrana basal hialinizada y muy engrosada de túbu-
los seminíferos, que no presentan señales de espermatogenia.
testículo afectado y el normal se hace más pronunciada con la
edad. Este tipo de testículo tiene apariencia firme debido a la fi-
brosis del parénquima.
La histología de los testículos criptorquídicos varía con la
edad. En la lactancia y la niñez temprana, los túbulos seminífe-
ros de los testículos afectados son más pequeños y tienen menos
células germinales de lo normal. Los testículos pospuberales
también contienen menos células germinales de lo normal y
la espermatogenia está limitada a una minoría de túbulos. Se
observa un engrosamiento hialino de las membranas basa-
les tubulares y fibrosis estrómica marcada (fig. 23-23). Tarde o
temprano, los túbulos se vacían de células espermatógenas y
quedan totalmente hialinizados. La orquiopexia (colocación
quirúrgica de un testículo en el escroto) realizada en la niñez o
tras la pubertad no impide la pérdida de epitelio y túbulos semi-
níferos; tanto los testículos sin tratamiento como los recolocados
no muestran signos de espermatogenia en la mitad de los casos.
Algunos testículos criptorquídicos adultos (2 %) contienen célu-
las germinales atípicas que corresponden a un carcinoma in situ.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: el signifi-
cado clínico de los testículos no descendidos no se
relaciona con la posición anormal de la gónada en sí
(los pacientes son asintomáticos) sino con un aumento de la inci-
dencia de esterilidad y neoplasia de células germinales. Todos
los hombres con testículos criptorquídicos bilaterales presen-
tan azoospermia y son estériles. La criptorquidia unilateral se
relaciona con la oligospermia, que se define como un recuento
espermático inferior a 20 millones/ml en el 40 % de los casos.
Aunque la oligospermia es causa de reducción de la fertilidad,
la mayoría de los hombres con un testículo normal tiene pro-
babilidades razonables de ser padre. La orquiopexia realizada
en la niñez o tras la pubertad no ejerce efecto sobre el recuento
espermático. La mayoría de los urólogos recomienda la orquio-
pexia entre las edades de 6 meses y 1 año, pero no está claro que
este tratamiento mejore el recuento espermático definitivo.
La criptorquidia se asocia con un riesgo de 20 a 40 veces
mayor de lo normal de cáncer testicular. Por otra parte, el 10 %
de los pacientes con neoplasia de células germinales tiene tes-
tículos criptorquídicos. Los testículos intraabdominales se
encuentran en mayor riesgo que los retenidos en el trayecto
inguinal; a su vez, los testículos inguinales corren mayor riesgo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 978
que los que ocupan una posición alta en el escroto. El testículo
contralateral, que de manera habitual está descendido, también
corre riesgo, pero la incidencia de cáncer en este es sólo cuatro
veces la de hombres normales. Por desgracia, la orquiopexia no
reduce el riesgo de cáncer.
ANOMALÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
Los trastornos de gonadogenia y la formación de órganos geni-
tales externos, y también el desarrollo de características sexua-
les secundarias, pueden relacionarse con:
■ Sexo genético; presencia o ausencia de los cromosomas X y Y.
■ Sexo gonadal; presencia o ausencia de testículos u ovarios.
■ Sexo genital; apariencia de órganos genitales externos.
■ Orientación sexual psicosocial.
Varias afecciones se enumeran en la tabla 23-5. Algunas de
ellas, como los síndromes de Klinefelter y Turner, se desarrollan
en el capítulo 6.
HERMAFRODITISMO: este raro trastorno del desarrollo
se caracteriza por genitales ambiguos en una persona que tiene
gónadas tanto masculinas como femeninas. Las gónadas pue-
den transformarse en ovotestículos (combinación de ovarios
y testículos) o una gónada puede ser un testículo y la otra un
ovario. La mitad de estos pacientes tiene un cariotipo femenino
(46,XX). Los otros son hombres genéticos (46,XY) o mosaicos, o
les falta un cromosoma sexual (45,X).
SEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO: puede produ-
cirse la virilización de genitales externos en hembras genéticas
(46,XX) que tienen ovarios normales y órganos genitales feme-
ninos internos. La vulva puede presentar fusión en forma de
pliegues escrotales. Suele acompañarse de clitoromegalia. Este
fenotipo se observa con mayor frecuencia en el síndrome supra-
rrenogenital provocado por deficiencia de 21-hidroxilasa (v. cap.
27). La falta de la enzima conduce a un exceso de producción de
andrógenos en las glándulas suprarrenales durante la vida fetal,
y en el nacimiento se observan genitales ambiguos. El exceso de
andrógenos en una mujer embarazada puede tener los mismos
efectos sobre los genitales externos del neonato.
Tabla 23-5
Trastornos de diferenciación sexual
Anomalías de los cromosomas sexuales
Síndrome de Klinefelter y sus variantes
Síndrome de Turner, varones 46,XX
Defectos de gen único
Síndromes suprarrenogenitales
Síndromes de insensibilidad a los andrógenos
Deficiencia de sustancia inhibidora mülleriana
Efectos hormonales prenatales
Hormonas exógenas durante el embarazo
Tumores maternos no productores de hormona
Afecciones idiopáticas
Hermafroditismo
Disgenesia gonadal
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 979

El cariotipo 46,XX se encuentra en 1 de 25 cada pacientes

A Pretesticulares
con signos clásicos de síndrome de Klinefelter. Estos hombres
Afecciones del hipotálamo
46,XX llevan el locus de la región determinante del sexo del cro-
Enfermedades de la hipófisis
mosoma Y (SRY) sobre uno de sus cromosomas X. Se desconoce Otras enfermedades endocrinas
cómo se produce esta translocación. Enfermedades sistémicas
SEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO: un espectro – Metabólicas
de trastornos congénitos afecta a personas genéticamente mas- – Infecciosas
culinas que presentan el cariotipo normal 46,XY. Las gónadas – Autoinmunes
son testículos criptorquídicos, pero los genitales externos tienen – Neoplásicas
apariencia femenina o femenina ambigua con signos de viriliza-
ción. Se produce seudohermafroditismo masculino con mayor Hipotálamo
frecuencia en síndromes de insensibilidad a los andrógenos
debido a una deficiencia congénita del receptor de andróge-
nos, que también se conoce como síndrome de feminización
testicular. C Postesticulares
Afecciones congénitas
del desarrollo
ESTERILIDAD MASCULINA Hipófisis
Infecciones
Traumatismo
anterior
GnRH Cirugía (vasectomía)
De manera empírica, la esterilidad se define como la incapaci-
dad para concebir tras 1 año de actividad coital con el mismo
compañero sexual sin anticonceptivos. Alrededor del 15 % de
las parejas en EE.UU. no tiene hijos, pero es difícil evaluar la
verdadera prevalencia de la esterilidad porque impera la confu-
LH
sión debido a diversos aspectos culturales y sociales. Las causas
FSH
de esterilidad pueden encontrarse en el hombre en el 20 % de
los casos, en la mujer en el 40 % y en ambos en el 20 %. En el otro
20 % restante de parejas estériles resulta imposible identificar la
causa. Las causas de esterilidad masculina se enumeran en
la tabla 23-6 y se ilustran en la figura 23-24. Conducto
deferente

Tabla 23-6
Causas de esterilidad masculina
Causas supratesticulares
Epidídimo
Trastornos del eje hipotalámico-hipófiso-gonadal
Enfermedad endocrina de la suprarrenal, la tiroides; diabetes
Trastornos metabólicos
Enfermedades de órgano mayor (p. ej., enfermedades renales, hepáticas
y cardiopulmonares)
Espermatozoides
Infecciones crónicas y enfermedades debilitantes (p. ej., tuberculosis,
síndrome de inmunodeficiencia adquirida) Testosterona
Abuso de drogas y sustancias Inhibina

Causas testiculares B Testiculares

Espermatogenia idiopática
Idiopáticas: hipoespermatogenia o azoospermia Afecciones cromosómicas genéticas
Del desarrollo (criptorquidia, disgenesia gonadal) Yatrógenas
– Fármacos
Afecciones genéticas (p. ej., síndrome de Klinefelter) – Radiación VÍAS URINARIAS INFERIORES
– Cirugía
Orquitis (inmunitaria e infecciosa) Traumatismo

Lesión testicular yatrógena (radiaciones, fármacos citotóxicos)
Traumatismo de los testículos y lesión quirúrgica
Ambientales (¿fitoestrógenos?)
Causas postesticulares
Anomalías congénitas de conductos excretores
Inflamación y tejido cicatricial en conductos excretores
Lesiones yatrógenas o postraumáticas de conductos excretores
Figura 23-24.  Causas de esterilidad masculina. A. Esterilidad pretesti-
cular. B. Esterilidad testicular. C. Esterilidad postesticular (obstructiva). FSH,
folitropina; GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; LH, hormona lutei-
nizante.
Las causas supratesticulares de esterilidad son factores
que influyen o regulan los aspectos hormonal y metabólico de
la espermatogenia. Los mejores ejemplos son las lesiones del
área hipotalámica-hipofisaria. La esterilidad puede deberse a la

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 979 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
980 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

Figura 23-25.  Hipogonadismo hipogonadotrópico. El testículo de este Figura 23-26.  Aplasia de células germinales (síndrome de células
hombre de 25 años está formado por túbulos seminíferos inmaduros similares de Sertoli únicamente). Los túbulos seminíferos están recubiertos de célu-
a los que se ven en jóvenes prepuberales. las de Sertoli y no contienen células germinales.

transección del tallo hipofisario, la destrucción del hipotálamo Epididimitis

por un tumor cerebral o a la presión sobre la hipófisis debido
a un craneofaringioma. Un tumor hipofisario que secreta pro- La epididimitis es la inflamación aguda o crónica del epidí-
lactina (prolactinoma) también puede actuar como una lesión dimo, en general provocada por bacterias.
masiva que destruye las células hipofisarias que secretan gona- La epididimitis bacteriana en hombres jóvenes se produce
dotropinas o comprimir el tallo hipofisario. También secreta con mayor frecuencia de forma aguda como complicación de una
prolactina, la cual suprime la espermatogenia. gonorrea o como una infección por Chlamydia adquirida por vía
La esterilidad testicular, la variedad más común de este- sexual. Se caracteriza por una inflamación supurativa (fig. 23-28).
rilidad masculina, se relaciona con cambios patológicos en los En hombres mayores, el agente causal más común es E. coli, que
testículos. Una investigación de esterilidad masculina (andro- se adquiere a través de infecciones asociadas de las vías urina-
lógica) incluye examen urológico, ecografía, análisis de semen, rias. El paciente presenta dolor y sensibilidad intraescrotales, con
estudios hormonales y, en algunos casos, biopsia testicular. o sin fiebre recurrente. La epididimitis de origen reciente mues-
La esterilidad postesticular se refiere al bloqueo de los con- tra los datos característicos usuales de la inflamación aguda. La
ductos excretores a través de los cuales los espermatozoides epididimitis crónica persistente evoluciona con acumulación
llegan a la uretra. Las infecciones crónicas del epidídimo o el de células plasmáticas, macrófagos y linfocitos y, en último tér-
conducto deferente a menudo son las responsables. Un trauma- mino, obstrucción fibrótica de los conductos infectados. La epi-
tismo previo o la atresia congénita pueden ser la causa. didimitis gonorreica es causa común de esterilidad masculina.
La epididimitis tuberculosa es infrecuente en la actua-
PATOLOGÍA: las alteraciones morfológicas detecta- lidad y suele vincularse con la tuberculosis pulmonar y renal
bles en un muestra de biopsia testicular que permiten previamente establecidas. En el terreno clínico, la infección se
identificar la causa de la esterilidad incluyen: manifiesta por un aumento de tamaño palpable del epidídimo
■ Inmadurez de los túbulos seminíferos, se observa de ma- y la formación de perlas en el conducto deferente. En el exa-
nera típica en el hipogonadismo hipogonadotrópico pro- men microscópico, los nódulos consisten en granulomas caseo-
vocado por enfermedades de la hipófisis o el hipotálamo sos confluyentes.
(fig. 23-25). Los túbulos seminíferos no muestran signos de
diferenciación espermatógena y se parecen a los de los testí-
culos prepuberales.
■ Reducción de espermatogenia (hipoespermatogenia), se
produce en diversas enfermedades sistémicas y endocri-
nas, como la desnutrición y el síndrome de inmunodeficien-
cia adquirida (SIDA). La hipoespermatogenia también se
observa en testículos criptorquídicos y tras una vasectomía.
■ La detención de la maduración de las células germinales
suele ser idiopática. Puede producirse a nivel de espermato-
gonia, espermatocitos o espermátidas.
■ La aplasia de células germinales (síndrome de «células de
Sertoli exclusivas») es sobre todo idiopática (fig. 23-26). Se ha
identificado una mutación genética subyacente en algunos
pacientes. Puede verse en lesiones inducidas por fármacos y
lesiones tóxicas del epitelio seminífero.
■ La orquitis es provocada por virus (p. ej., paperas) o enfer-
medades autoinmunes.
■ La fibrosis peritubular y tubular puede relacionarse con Figura 23-27.  Atrofia tubular posradiación testicular. Los túbulos
afecciones congénitas como la criptorquidia o con infeccio- seminíferos están hialinizados y no hay pruebas de espermatogenia.
nes, con isquemia o radiación previas (fig. 23-27).

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 980 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 981

causa del proceso inflamatorio, que se considera como una

reacción de hipersensibilidad de tipo IV (mediada por célu-
las).
■ La malacoplaquia de los testículos tiene las mismas carac-
terísticas microscópicas y quizá la misma histogenia que la
malacoplaquia de otros sitios. Generalmente se relaciona con
la infección por E. coli.

TUMORES DEL TESTÍCULO

Los tumores de los testículos constituyen menos del 1 % de
todas las afecciones malignas en hombres adultos. Más del 90 %
de estos tumores se caracteriza por:
■ Diagnóstico entre 25 y 45 años de edad.
■ Origen en células germinales.
Figura 23-28.  Epididimitis bacteriana. Los conductos epididimarios con- ■ Afección maligna.
tienen numerosos leucocitos polimorfonucleares. ■ Curable por combinación de cirugía y quimioterapia.
■ Marcador citogenético, es decir, isocromosoma p12.
■ En primer lugar, metástasis a nódulos linfáticos abdominales
periaórticos.
Los granulomas espermáticos se deben a una respuesta
inflamatoria intensa ante los espermatozoides que buscan el PATOGENIA MOLECULAR: la etiología de los
camino hacia el intersticio del epidídimo. La rotura traumática tumores testiculares se desconoce. Hay una variación
de los conductos epididimarios puede desempeñar cierto papel. geográfica en la incidencia de cáncer testicular, que es
Los pacientes presentan dolor e inflamación del escroto que más alta en Dinamarca, Suecia y Noruega, pero es baja en Fin-
con frecuencia dura semanas o meses. El epidídimo presenta landia y países de Europa del sur. Los tumores son cinco veces
un infiltrado mixto de células inflamatorias con numerosos más comunes entre estadounidenses de ascendencia europea
fragmentos de espermatozoides extravasados y fagocitosis de que entre los de herencia africana. La incidencia de cáncer testi-
espermatozoides por macrófagos. Finalmente, la inflamación cular en familias, entre hermanos o hijos y padres, ha sido regis-
da lugar a una fibrosis intersticial, a la obstrucción de los con- trada, pero es rara y no brinda apoyo a la teoría genética de la
ductos y a esterilidad. oncogenia. La única anomalía citogenética constante es un frag-
mento adicional del cromosoma 12 (isocromosoma p12). Como
se comentó antes, los únicos factores de riesgo documentados
ORQUITIS de tumores testiculares son la criptorquidia y la disgenesia
gonadal.
La orquitis es una inflamación aguda o crónica de los testícu- La transformación maligna de las células germinales puede
los. Puede formar parte de una epididimoorquitis, en general verificarse durante el desarrollo fetal e incluye: 1) células ger-
por una infección ascendente o bien puede producirse como minales primordiales migratorias; 2) células germinales fetales
una inflamación testicular aislada. La orquitis suele ser provo- que interactúan con células del estroma en el reborde genital, o
cada por la diseminación hematógena de agentes patógenos, 3) una espermatogonia fetal temprana. Como los tumores de
pero en algunos casos puede ser de origen autoinmune. células germinales rara vez se suscitan antes de la pubertad,
algunos investigadores creen que la transformación maligna
■ La orquitis por bacterias gramnegativas es la forma más
común de la enfermedad. Suele ser secundaria a una infec-
ción de las vías urinarias y se relaciona de manera típica con
una epididimitis. La infección también puede manifestarse
como un absceso intratesticular o como supuración peritesti-
cular y fibrosis.
■ La orquitis sifilítica tiene dos formas: 1) inflamación inters-
ticial perivascular caracterizada por infiltrados de linfocitos,
macrófagos y células plasmáticas, o 2) inflamación granulo-
matosa de los testículos en forma de gomas.
■ La orquitis por paperas se produce en el 20 % de los hombres
VÍAS URINARIAS INFERIORES
adultos que desarrollan paperas, pero la vacunación genera-
lizada contra la enfermedad redujo la incidencia de esta afec-
ción. La infección viral se caracteriza por dolor testicular e
inflamación gonadal, en general unilateral. Tiene apariencia
de inflamación intersticial, que también conduce a la destruc-
ción y la pérdida del epitelio seminífero (fig. 23-29).
■ La orquitis granulomatosa de causa desconocida es una
afección poco frecuente en hombres de edad intermedia, y se
presenta de forma aguda con aumento de tamaño doloroso
Figura 23-29.  Orquitis viral. Los espacios intersticiales están infiltra-
de los testículos o de una forma gradual como una indura-
dos por células mononucleares que se derraman en focos hacia la luz de los
ción testicular. Se caracteriza por granulomas no caseosos
túbulos seminíferos (flecha). Obsérvese que la inflamación tiene una esper-
que no revelan microorganismos ni residuos de esperma-
matogenia normal interrumpida y que los túbulos seminíferos no contienen
tozoides que pudieran actuar como agentes provocadores.
espermatozoides.
Se destruye una cantidad variable de túbulos seminíferos a

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 981 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
982 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

METÁSTASIS (2 %)
Tumores mesoteliales
y epididimarios
(1 %)

Epidídimo

Testículo

TUMORES DE CÉLULAS
Túbulos seminíferos GERMINALES (90 %)
TUMOR DE CÉLULAS TUMOR DE CÉLULAS
CARCINOMA IN SITU (NITCG) DE SERTOLI (2 %) DE LEYDIG (3 %)

Conducto deferente
ESPERMATOGONIAS CARCINOMA
MALIGNAS EMBRIONARIO
TUMORES POCO
FRECUENTES DE
SEMINOMA (40 %) TUMOR NO SEMINOMATOSO CÉLULAS GERMINALES
DE CÉLULAS GERMINALES – Tumor de saco vitelino
(35 %) – Teratoma
– Seminoma
TUMOR MIXTO DE CÉLULAS espermatocítico
GERMINALES
(SEMINOMA Y TNSCG) (15 %)
Figura 23-30.  Tumores de testículos, epidídimo y estructuras relacionadas. La mayoría de los tumores testiculares se origina en células
germinales y es precedida por una etapa de carcinoma in situ conocida como neoplasia intratubular de células germinales (NITCG). Los tumores de
células germinales de testículos adultos pueden clasificarse como seminomas (40 %) o tumores no seminomatosos de células germinales (TNSCG)
(35 %). En el 15 % de los casos, los elementos seminomatosos están entremezclados con TNSCG formando tumores mixtos de células germinales.
Algunos tumores de células germinales (tumor de saco vitelino en la niñez, teratomas infantiles y seminomas espermatocíticos) se desarrollan sin
pasar por una etapa invasiva de NITCG. Los tumores que se originan en células del estroma del cordón sexual (tumores de células de Leydig y Sertoli)
constituyen el 5 % de los tumores testiculares. Los tumores del epidídimo, tumores del revestimiento mesotelial de la túnica vaginal (tumores adeno-
matoides) y las metástasis son poco frecuentes.

tiene lugar en el período prepuberal e incluye espermatogonias
que reciben estimulación hormonal para proliferar y diferen-
ciarse en espermatocitos. Aunque hay desacuerdo respecto a los
acontecimientos iniciales en la neoplasia testicular, el consenso
indica que los tumores de células germinales progresan a través
de dos vías (fig. 23-30). De manera común, la etapa de carci-
noma in situ, también conocida como neoplasia intratubular de
células germinales testiculares (NITCG), precede y progresa
hasta carcinoma invasivo (v. a continuación). Esta vía explica
la mayor parte de los tumores de células germinales en adultos,
aunque la NITCG no se encuentra en los seminomas espermato-
cíticos, teratomas de testículos prepuberales o tumores de saco
vitelino durante la lactancia, que se desarrollan de forma directa
a partir de células germinales sin ninguna fase in situ. Es posi-
ble que algunas células germinales primordiales migratorias no
encuentren el camino hacia los túbulos seminíferos durante la
organogenia testicular fetal y que estas células «mal colocadas»
sean progenitoras de tumores de saco vitelino y teratomas. Este
tipo de células germinales también pueden dar lugar a tumo-
res extragonadales de células germinales en el retroperitoneo, la
región sacra, el mediastino anterior y el área epifisaria.
PATOLOGÍA: en el terreno histogenético, los tumo-
res testiculares se clasifican de acuerdo con sus células
de origen en varios grupos (tabla 23-7).
Las células tumorales de la NITCG se parecen a
espermatogonias o células germinales fetales, pero presentan
núcleos poliploides de tamaño mucho mayor (fig. 23-30). Igual
que las células germinales fetales, estas células expresan una
fosfatasa alcalina similar a la placentaria sobre su superficie. En
hombres estériles con antecedentes de testículos criptorquídi-
cos, la NITCG puede persistir sin cambio hasta 5-10 años, des-
pués de lo cual las células neoplásicas adquieren propiedades
invasivas, penetran la membrana basal tubular y dan lugar a
tumores malignos infiltrantes.
Las células malignas que retienen las características fenotípi-
cas de las espermatogonias dan lugar a seminomas. De manera
alterna, las células germinales neoplásicas pueden diferenciarse
hasta células embrionarias malignas (carcinoma embrionario)
por un proceso que se asemeja a la activación partenogenética
de los ovocitos en las gónadas femeninas de anfibios y reptiles.
En algunos casos, las células de un carcinoma embrionario
proliferan de manera indiferenciada. En otros, se diferencian en

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 982 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 983

Tabla 23-7 EPIDEMIOLOGÍA: la NITCG puede observarse

como 1) un cambio histológico focal aislado en el 2 %
Tumores testiculares de los testículos criptorquídicos o en biopsias testicu-
Tumores de células germinales (90 %) lares realizadas por esterilidad; 2) un carcinoma in situ disemi-
nado adyacente a casi todos los tumores invasivos de células
Seminoma (40 %) germinales, y 3) lesiones en el 5 % de los testículos contralate-
rales en pacientes que se sometieron a una orquiectomía por un
Tumores no seminomatosos de células germinales tumor testicular de células germinales.
Carcinoma embrionario (5 %)
Teratocarcinoma (35 %) PATOLOGÍA: la NITCG afecta a los testículos co-
mo parches, y en general afecta a menos del 10-30 %
Coriocarcinoma (< 1 %) de los túbulos. Los túbulos seminíferos que albergan
Tumores mixtos de células germinales (15 %) una NITCG tienen una membrana basal gruesa y carecen de
espermatozoides. Células germinales neoplásicas que se anexan
Teratoma (1 %) de manera amplia a la lámina basal reemplazan a las células
germinales normales (fig. 23-31). Las células neoplásicas tienen
Seminoma espermatocítico (1 %)
un aspecto más grande que las espermatogonias normales. Sus
Tumor de saco vitelino en la lactancia (2 %) núcleos son grandes, presentan una cromatina dispersa fina y
muestran nucléolos prominentes. Los nucléolos son centrales y
Tumores de células del cordón sexual (5 %) están rodeados de abundante citoplasma transparente que con-
tiene grandes cantidades de glucógeno. El contenido de ADN
Tumores de células de Leydig (60 %)
nuclear es mayor, lo que sugiere que las células son triploides.
Tumores de células de Sertoli (40 %) Las membranas plasmáticas están bien diferenciadas y se tiñen
con anticuerpos contra la fosfatasa alcalina placentaria. El factor
Metástasis (2 %) de transcripción OCT3/4 es un marcador fiable para los núcleos
Otros tumores poco frecuentes (3 %) de las células de la NITCG.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la NITCG es

precursora de un carcinoma invasivo que se desarrolla
las tres capas germinales embrionarias (ectodermo, mesodermo,
con velocidad impredecible. La mitad de los hombres
endodermo) o tejidos extraembrionarios que forman las mem-
con NITCG desarrolla un cáncer invasivo en un lapso de 5 años
branas fetales y la placenta. La diferenciación posterior de la
y el 70 % en un lapso de 7 años. El diagnóstico microscópico de
capa de células germinales conduce a la formación de varios
NITCG en la biopsia testicular es indicación para una orquiec-
tejidos somáticos. El ectodermo se diferencia en piel, sistema
tomía profiláctica.
nervioso central, pigmento retiniano y otros tejidos relaciona-
dos. El mesodermo da lugar a músculo liso y estriado, cartílago
Los seminomas contienen células monomorfas
y hueso. El endodermo forma tejido intestinal, epitelio bron-
quial, glándulas salivales y, así sucesivamente. Los derivados que recuerdan a las espermatogonias
extraembrionarios de las células del carcinoma embrionario dan
lugar a epitelio coriónico (citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto) y
EPIDEMIOLOGÍA: los seminomas son el cán-
cer testicular más habitual y representan el 40 % de
epitelio similar al saco vitelino. Estos tumores complejos forma-
todos los tumores de células germinales. Su incidencia
dos por células malignas indiferenciadas de carcinoma embrio-
nario y sus derivados somáticos y extraembrionarios se llaman
teratocarcinomas o teratomas malignos. Cuando las células del
carcinoma embrionario proliferan sin diferenciarse más y pre-
sentan un patrón histológico único, el tumor recibe el nombre
de carcinoma embrionario. En casos poco frecuentes, los com-
ponentes extraembrionarios de los teratocarcinomas crecen en
exceso y destruyen a todos los demás componentes. Este tipo de
tumores está compuesto por un solo tipo tumoral y se clasifica
como carcinoma de saco vitelino o coriocarcinoma.
Para fines clínicos, todos los tumores de células germina-
les con carcinoma embrionario como sus blastocitos malignos
reciben el nombre de tumores no seminomatosos de células
germinales (TNSCG) para diferenciarlos de los seminomas. Los VÍAS URINARIAS INFERIORES
carcinomas puros de saco vitelino en testículos adultos y los
coriocarcinomas también se incluyen dentro de este grupo por-
que se asume que estos tumores deben contener algunas células
de carcinoma embrionario que no se reconocen con facilidad.
En el 15 % de los casos, los tumores de células germinales
contienen elementos tanto de seminoma como no seminomato-
sos. Este tipo de tumores mixtos de células germinales se trata
clínicamente como neoplasia no seminomatosa.

La neoplasia de células germinales
intratubulares es el carcinoma testicular in situ
La NITCG representa una forma preinvasiva de tumores de
células germinales.
Figura 23-31.  Neoplasia intratubular de células germinales. Los
túbulos seminíferos no demuestran signos de espermatogenia y en vez de ello
contienen células atípicas de gran tamaño que corresponden a un carcinoma
intratubular in situ.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 983 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
984 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
A B
Figura 23-32.  Seminoma. A. La superficie de corte de este tumor nodular es bronceada y abultada, lo cual sugiere que el tumor es firme e impermeable.
B. Grupos de células tumorales rodeados por tabiques fibrosos infiltrados por linfocitos. Las células tumorales tienen núcleos vesiculares, que son de tamaño
mucho mayor que los pequeños núcleos redondos de los linfocitos.
máxima se produce a los 30-40 años de edad. Los seminomas
nunca se han encontrado en niños prepuberales, excepto en
aquellos con gónadas disgenéticas.
PATOLOGÍA: los seminomas son masas sólidas,
turgentes y firmes como el caucho que habitualmente
están bien delimitadas del tejido normal, que puede
estar comprimido, atrófico o fibrótico. Al corte transversal, los
tumores son lobulados y tienen un color amarillento bronceado
o grisáceo (fig. 23-32). Las áreas de necrosis o hemorragias son
infrecuentes, pero pueden presentarse en los tumores grandes.
Al microscopio, un seminoma equivale a un disgerminoma
ovárico (v. cap. 24). El tumor presenta una sola población de
células poligonales uniformes con núcleos vesiculares de ubi-
cación central. El amplio citoplasma puede tener aspecto pálido
y eosinófilo o ser transparente en cortes histológicos estándar
porque contiene grandes cantidades de glucógeno y algo de
lípidos. Las células tumorales están ordenadas como nidos o
capas separadas por tabiques fibrosos infiltrados con linfocitos,
células plasmáticas y macrófagos. En ocasiones, los tabiques
contienen granulomas con células gigantes. Las células tumora-
les invaden el parénquima testicular, pero también se diseminan
a través de los túbulos seminíferos hacia el área testicular. En
general, la invasión del epidídimo se presenta en etapas poste-
riores de la enfermedad, a menudo antes de la diseminación a
los nódulos linfáticos abdominales.
Las células del seminoma se parecen a espermatogonias
inmaduras. Al igual que las espermatogonias fetales y las célu-
las germinales primordiales del feto, expresan fosfatasa alca-
lina placentaria en la membrana plasmática. Inmunohistoquí-
micamente, las células del seminoma también reaccionan con
anticuerpos a c-KIT (CD117) y a los factores de transcripción
OCT3/4, los cuales son marcadores fiables de este tumor.
Los patólogos reconocen dos subtipos de seminomas: 1) se-
minoma con células sincitiotrofoblásticas gigantes, y 2) semi-
noma anaplásico. El primer subgrupo incluye el 20 % de los
tumores que contienen células sincitiotrofoblásticas. Estas célu-
las gigantes multinucleadas se demuestran mejor con anticuer-
pos a gonadotropina coriónica humana (hCG). Aunque secre-
tan hCG, los niveles sanguíneos de hCG suelen encontrarse
por debajo de los límites de detección. Cerca del 5 % de los se-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 984
minomas presenta actividad mitótica rápida y polimorfismo
nuclear y se clasifica como seminoma anaplásico. No hay dife-
rencias clínicas entre seminomas clásicos y estas dos variantes
microscópicas del tumor.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los semino-
mas se manifiestan como una masa escrotal que crece
de manera progresiva y suelen diagnosticarse cuando
aún pueden curarse por orquiectomía, con o sin disección de
nódulos linfáticos abdominales. Son muy radiosensibles, y la
radioterapia desempeña un papel importante en el tratamiento
de tumores que no pueden curarse sólo mediante una interven-
ción quirúrgica. Los que se hallan en un estadio avanzado de
diseminación se tratan con quimioterapia adicional. La tasa
de curación de todos los subtipos histológicos de seminoma es
superior al 90 %.
El seminoma espermatocítico es un tumor poco frecuente,
el cual, a pesar de su nombre, no se relaciona con el seminoma
clásico. Se trata de un tumor benigno en hombres de más de
40 años de edad. No guarda relación con la NITCG y no produce
una reacción linfocitaria. Los seminomas espermatocíticos con-
tienen tres tipos de células: células de tamaño grande, pequeño
e intermedio. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las
células de estos tumores no expresan marcadores típicos de
seminoma. La orquiectomía es curativa.
Los tumores no seminomatosos de células germinales
derivan de células embrionarias
Los TNSCG del testículo incluyen varias entidades patológicas,
dos de las cuales constituyen la mayoría de los casos: 1) carci-
nomas embrionarios puros, y 2) teratocarcinomas, conocidos
también como teratomas malignos o tumores mixtos de células
germinales. El carcinoma coriónico puro, el carcinoma puro
de saco vitelino de testículos adultos y el teratoma llamado de
crecimiento benigno son TNSCG raros. Los tumores mixtos
de células germinales son TNSCG combinados con seminomas.
EPIDEMIOLOGÍA: los TNSCG constituyen el 55 %
de todos los tumores testiculares de células germina-
les. Los teratocarcinomas representan dos tercios de
todos los TNSCG, seguidos por los tumores mixtos de células
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 985
Figura 23-33.  Tumor testicular de células germinales no seminoma-
toso. La superficie de corte de este pequeño tumor testicular muestra una
considerable heterogeneidad, y varía de blanco a rojo oscuro.
germinales y carcinomas embrionarios puros. Todos los demás
tumores de este grupo son de suma rareza. Igual que los semi-
nomas, los TNSCG tienen una incidencia máxima en el grupo
de 30-40 años de edad. En el diagnóstico, estos pacientes suelen
ser algo más jóvenes que los que presentan seminomas.
PATOLOGÍA: los tumores no seminomatosos va-
rían de tamaño y forma y pueden ser sólidos o parcial-
mente quísticos. Las áreas sólidas varían de blanco a
amarillo con rojo, lo cual indica que están compuestos de células
tumorales viables, focos de necrosis y hemorragia, respectiva-
mente (fig. 23-33).
La histología de los TNSCG es de gran variabilidad. Los
carcinomas embrionarios puros están compuestos de manera
exclusiva de células de carcinoma embrionario indiferenciadas
similares a células de embriones en el estadio previo al implante
(fig. 23-34). Como estas células tumorales tienen poco citoplasma,
sus núcleos desproporcionadamente grandes e hipercromáticos
Figura 23-34.  Componente de carcinoma embrionario de un tumor
no seminomatoso de células germinales. Como estas células indiferen-
ciadas tienen citoplasma escaso, sus núcleos hipercromáticos proporcionan
un color azulado al tumor. Los núcleos aparecen agrupados y muestran apa-
riencia de estar superpuestos. Las células forman cordones y láminas que
rodean canales vasculares dilatados rellenos de eritrocitos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 985
parecen superponerse. Las células del carcinoma embrionario
pueden estar ordenadas como capas sólidas amplias, cordones,
túbulos similares a glándulas y ácinos, y en ocasiones llegan a
recubrir estructuras capilares. Numerosas células en mitosis y
apoptóticas son características. El carcinoma embrionario invade
testículos, epidídimo y vasos sanguíneos, y experimenta metásta-
sis a nódulos linfáticos abdominales, pulmones y otros órganos.
Las células del carcinoma embrionario se parecen a las célu-
las del seminoma porque reaccionan con los anticuerpos a la
fosfatasa alcalina placentaria y OCT3/4. Sin embargo, las células
del carcinoma embrionario pueden diferenciarse del seminoma
y de muchos otros tumores por su expresión de citoqueratinas y
de CD30, pero no de c-KIT (CD117).
Las células del carcinoma embrionario son blastocitos de tera-
tocarcinomas (teratomas malignos), ya que presentan elementos
somáticos diferenciados (es decir, tejidos que de manera usual se
encuentran en diversos órganos y elementos extraembrionarios,
como células de saco vitelino y células trofoblásticas). Este tipo
de tumores no seminomatosos revela focos de carcinoma embrio-
nario y otros tejidos diversos (fig. 23-35). Por ejemplo, un tumor
puede estar compuesto de componentes de carcinoma embrio-
nario, saco vitelino y componentes trofoblásticos. Un tumor
similar que también contenga células de seminoma se llamaría,
sin embargo, tumor mixto de células germinales. En la mayo-
ría de los tumores, la enfermedad maligna reside en las célu-
las del carcinoma embrionario. Como hecho de interés, cuando
estas células producen metástasis, pueden diferenciarse en
tejidos somáticos o extraembrionarios, en cuyo caso el tumor
metastásico se parecerá al del tipo original.
Los TNSCG también dan lugar a clonas de células citotrofo-
blásticas y sincitiotrofoblásticas de alta malignidad que crecen
más que otros elementos. Los tumores compuestos exclusiva-
mente de epitelio coriónico maligno reciben el nombre de corio-
carcinomas. Del mismo modo, las clonas de epitelio maligno de
saco vitelino producen carcinoma de saco vitelino.
En hombres pospuberales, algunos teratomas que por su
aspecto histológico son benignos pueden tener un curso clínico
maligno, aunque sólo parezcan ser tejido somático no proli-
ferante maduro sin elementos embrionarios (fig. 23-36). En
algunos casos, se asume que el tumor en realidad era un terato-
carcinoma en el que casi todas las células embrionarias se habían
diferenciado en tejidos somáticos maduros, pero en el que exis-
tían algunas células malignas que el patólogo no detectó o que
experimentaron metástasis antes de la resección. En el terreno
clínico, estos tumores se conocen como síndrome de teratoma
en crecimiento. En otros casos, los tejidos del teratoma perma-
necen indiferenciados y se asemejan a órganos embrionarios o
tumores embrionarios como el neuroblastoma. Estos teratomas
inmaduros también son tumores malignos en potencia.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la mayoría
de los TNSCG se manifiesta como masas testiculares.
Tienden a crecer más rápido que los seminomas y
experimentan metástasis con mayor facilidad y amplitud. Por
lo tanto, en algunos TNSCG, la metástasis puede constituir el VÍAS URINARIAS INFERIORES
primer signo de la neoplasia.
En contraste con los seminomas, a menudo los TNSCG
contienen componentes de saco vitelino y células sincitiotro-
foblásticas. Las células de saco vitelino secretan α-fetoproteína
(AFP), una proteína plasmática fetal que de manera habitual no
está en la sangre. Las células sincitiotrofoblásticas liberan hCG,
una hormona del embarazo que tampoco está en los hombres.
Hay aumento de AFP o hCG en el suero del 70 % de los pacien-
tes que presentan TNSCG y, por lo tanto, constituye un mar-
cador tumoral fiable. En todos los pacientes se deben medir
AFP sérica, hGC y lactato deshidrogenasa (un marcador tumo-
ral inespecífico que refleja el grado de la masa tumoral total)
antes de la orquiectomía y se incluyen en la estadificación clíni-
ca del tumor. Estos antígenos son más útiles en el seguimiento
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
986 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

A B

Figura 23-35.  Tumor no seminomatoso de células germinales

(TNSCG). A. El tejido somático de este tumor incluye cartílago bien dife-
renciado (flecha) y tejido conjuntivo indefinido que separa el carcinoma
embrionario (extremo superior izquierdo) del coriocarcinoma hemorrágico
(extremo inferior derecho). B. El componente del saco vitelino consta de
un cordón entrelazado de células epiteliales rodeado por estroma laxo
que se parece al saco vitelino temprano. C. El componente del coriocar-
cinoma del TNSCG consta de células gigantes sincitiotrofoblásticas mul-
tinucleadas y células citotrofoblásticas mononucleadas. El crecimiento
C invasivo del trofoblasto suele acompañarse de hemorragia.

postoperatorio de pacientes que han recibido tratamiento para
TNSCG. Los niveles de AFP, hCG, o ambos, que persisten altos
indican que el paciente no está libre de tumor. Si los niveles ini-
ciales altos de AFP y hCG se normalizan tras el tratamiento pero
aumentan después, la diseminación metastásica es probable. El
AFP es un marcador de recurrencia relativamente insensible,
pues el aumento de la AFP en el suero está sólo en el 70 % de los
pacientes con cáncer recurrente.
El tratamiento del TNSCG incluye la orquiectomía para
retirar el tumor primario, después quimioterapia a base de pla-
tino y, en caso de que esté indicado, disección quirúrgica de los
nódulos linfáticos abdominales. En general, la quimioterapia
elimina las células metastásicas del carcinoma embrionario,
pero los tejidos diferenciados que se originan de ellas son resis-
tentes. Este tipo de tejidos no crece y tal vez no constituyen un
riesgo para el paciente. Sin embargo, es mejor extirpar cualquier
tumor residual que correr el riesgo de que haya algunas células
tumorales malignas ocultas en los tumores residuales y no hacer
nada por no existir la certeza. En contraste, en la actualidad se
registra la curación completa en más del 90 % de los casos.
Los tumores testiculares son
poco frecuentes en niños prepuberales
Durante los primeros 4 años de vida casi todas las neopla-
sias testiculares son tumores del saco vitelino. Los teratomas
benignos son el tumor del saco vitelino más común en el grupo
de edad de 4-12 años.
TUMORES DEL SACO VITELINO: estas neoplasias están
compuestas de células dispuestas en estructuras que recuer-
dan partes del saco vitelino fetal. El diagnóstico se basa en el
reconocimiento de patrones tumorales microscópicos múltiples
y de los cuerpos de Schiller-Duval, llamados glomeruloides
(fig. 23-37). El aspecto de los tumores neonatales es parecido al
de los elementos del saco vitelino en los TNSCG. Todos estos
tumores secretan AFP en el suero. Los tumores del saco vitelino
de la niñez y principios de la infancia se consideran malignos,
pero la orquiectomía oportuna y la eliminación del tumor curan
a más del 95 % de los pacientes.
TERATOMAS: en testículos prepuberales, estos tumores son
benignos y están compuestos por tejido somático maduro. La
orquiectomía e incluso la operación que preserva los testículos
son curativas.
Los tumores gonadales estrómicos y del cordón sexual
están compuestos por células que se asemejan a las
células de Sertoli o de Leydig
Los tumores del estroma gonadal y del cordón sexual constitu-
yen el 5 % de todos los tumores testiculares.
TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG: son neoplasias poco
frecuentes que están formadas por células que se parecen a las

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 986 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 987
Figura 23-36.  Teratoma. El tumor consta de tejido neural (izquierda), tejido
conjuntivo y células de músculo liso (porción media) y glándulas recubiertas
por epitelio columnar (lado derecho).
células intersticiales (de Leydig) del testículo. Pueden ser tumo-
res con actividad hormonal y secretar andrógenos, estrógenos o
ambos. Los tumores de células de Leydig pueden presentarse a
cualquier edad, con dos picos distintivos: uno durante la niñez
y otro en la tercera a sexta décadas de la etapa adulta.
PATOLOGÍA: los tumores de células de Leydig
están bien circunscritos y algunos hasta tienen apa-
riencia encapsulada. Varían de 1-10 cm de diámetro.
La superficie de corte es de color amarillento a marrón, y los
tumores de mayor tamaño tienen trabéculas fibrosas que les
proporcionan una apariencia lobulillar. Los tumores de células
de Leydig están compuestos por células uniformes con núcleos
Figura 23-37.  Tumor de saco vitelino. Este tumor infantil está compuesto
de tiras entrelazadas de células epiteliales rodeadas por estroma conjuntivo
laxo. Las estructuras glomeruloides (cuerpos de Schiller-Duval) están marca-
das por flechas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 987
Figura 23-38.  Tumor de células de Leydig. Las células tumorales tie-
nen núcleos redondos uniformes y citoplasma eosinófilo bien desarrollado.
Se observan tres cristales citoplasmáticos de Reinke en el centro del campo
(flecha).
redondos y citoplasma eosinófilo o vacuolado bien desarrollado
(fig. 23-38). Los cristales de Reinke, inclusiones citoplasmáticas,
eosinófilas, rectangulares, se observan de manera típica en las
células de Leydig normales y están presentes en el 30 % de los
tumores. Aunque la mayoría (90 %) de los tumores de células de
Leydig es benigna, es difícil predecir el comportamiento bioló-
gico sobre bases histológicas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los efectos an-
drogénicos de los tumores testiculares de células de
Leydig en niños prepuberales conducen al desarrollo
físico y sexual precoz. En contraste, se observa feminización y
ginecomastia en algunos adultos con este tumor. Los niveles de
estrógeno o de testosterona pueden estar altos, pero no existe
un patrón característico. Todos los tumores de células de Ley-
dig en niños y casi todos los tumores en adultos se curan por
orquiectomía.
TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI: algunos tumo-
res testiculares del cordón sexual están compuestos por célu-
las neoplásicas de Sertoli. La mayoría (90 %) de los tumores es
benigna y produce pocos o ningún síntoma hormonal.
PATOLOGÍA: los tumores de células de Sertoli sue-
len ser nódulos de color amarillo grisáceo, bien circuns-
critos, sólidos y pequeños (1-3 cm). Al microscopio,
VÍAS URINARIAS INFERIORES
Figura 23-39.  Tumor de células de Sertoli. Las células neoplásicas
están ordenadas en túbulos rodeados por membrana basal. Estas estructuras
recuerdan túbulos seminíferos que no contienen células germinales.
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
988 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
contienen células tumorales columnares ordenadas en túbulos o
cordones que dan lugar a una red trabecular fibrosa (fig. 23-39).
La poco frecuente variante maligna muestra mayor pleomor-
fismo celular, áreas de necrosis y poca tendencia a la formación
de cordones. La mayoría de los pacientes con tumores de células
de Sertoli tiene menos de 40 años de edad y solicita atención
médica por una masa en el escroto. Los efectos endocrinos son
poco comunes y si están presentes son ambiguos. La orquiecto-
mía es curativa.
Todos los demás tumores de células
germinales son poco frecuentes
Los tumores pueden originarse del epitelio o el epidídimo, del
estroma de tejido conjuntivo y del mesotelio y la túnica vagi-
nal testicular, pero todos estos tumores son poco frecuentes. Del
mismo modo, los tumores metastásicos, incluido el linfoma, son
muy poco frecuentes. Todos estos tumores constituyen menos
del 5 % de las masas intraescrotales.
TUMOR ADENOMATOIDE: el tumor adenomatoide (me-
sotelioma benigno) es un tumor benigno que se origina de la
capa mesotelial de la túnica vaginal testicular. Estas neopla-
sias suelen observarse en el polo superior del epidídimo, con
menos casos que afectan a la túnica vaginal o el cordón esper-
mático. Son nódulos bien demarcados que se descubren durante
la palpación testicular y del epidídimo. Al microscopio, están
compuestos por células mesoteliales que forman cordones o
pequeñas estructuras similares a conductos sumergidos en un
estroma fibroso denso.
METÁSTASIS: la mayor parte de los casos se debe a la dise-
minación de un cáncer primario de la próstata, del intestino
grueso o de la vejiga (es decir, órganos ubicados en la pelvis y
cercanos a los testículos).
LINFOMA MALIGNO: este cáncer es la neoplasia más
común en los testículos de los hombres mayores de 60 años.
Puede localizarse en el testículo, pero con mayor frecuencia
representa una colonización secundaria de un linfoma que está
en otros sitios, o se ve en pacientes con leucemia. El linfoma
difuso de células B grandes es el tipo más habitual de linfoma
que afecta a los testículos. La mayoría de los pacientes con com-
promiso linfomatoso de los testículos tiene un mal pronóstico.
Próstata
Los procesos patológicos que afectan a la próstata pueden sim-
plificarse si sólo se consideran tres procesos: 1) inflamación;
2) hiperplasia, y 3) neoplasia.
PROSTATITIS
La prostatitis es la inflamación de la próstata, que sucede de
forma crónica y aguda. Suele estar provocada por uropatóge-
nos coliformes, pero a menudo la causa es imposible de deter-
minar.
PROSTATITIS AGUDA: complicación típica de otras infec-
ciones de las vías urinarias, la prostatitis aguda se debe al
reflujo de orina infectada hacia la próstata. Se observa un infil-
trado inflamatorio agudo en los ácinos prostáticos y el estroma.
El trastorno provoca malestar intenso durante la micción y
a menudo cursa con fiebre, escalofrío y dolor en el periné. La
mayor parte de los pacientes responde bien al tratamiento
estándar con antibióticos.
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA: esta infección es
de duración más prolongada y puede ir o no precedida por un
episodio de prostatitis aguda. La mayoría de los pacientes con
prostatitis crónica se queja de disuria y sensación urente en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 988
meato uretral. También puede estar presente un dolor suprapú-
bico, perineal y en la espalda baja o malestar y nocturia. La orina
suele contener bacterias. Además del reflujo de orina, otros facto-
res como cálculos de la próstata y obstrucción local del conducto
prostático pueden contribuir al desarrollo de una prostatitis bac-
teriana crónica. Los infiltrados de linfocitos, células plasmáticas
y macrófagos constituyen la norma. La terapia prolongada con
antibióticos es a menudo, pero no de manera forzosa, curativa.
PROSTATITIS NO BACTERIANA: existe una forma de
prostatitis crónica en la cual no se identifica el microorganismo
causal. Constituye la forma más común de inflamación en espe-
címenes de biopsia prostática o en muestras de prostatectomía
o en la autopsia. De manera típica, la prostatitis no bacteriana
afecta a hombres mayores de 50 años, pero puede observarse
a cualquier edad. Se ha propuesto la hipótesis de que algunos
casos pueden deberse a C. trachomatis, Mycoplasma o U. urealyti-
cum. Sin embargo, en la práctica, es un diagnóstico por exclusión.
El patrón histológico más común consta de glándulas dilatadas
rellenas de neutrófilos y macrófagos espumosos y rodeados de
células inflamatorias. La afección puede ser asintomática o provo-
car síntomas similares a los de la prostatitis bacteriana crónica. De
manera usual, se carece de un tratamiento específico disponible.
PROSTATITIS GRANULOMATOSA: en la mayoría de los
casos, la causa de una prostatitis granulomatosa no puede esta-
blecerse. Rara vez, la prostatitis granulomatosa puede deberse
a agentes causales específicos, como M. tuberculosis y bacilo
de Calmette-Guérin, o a hongos patógenos, como Histoplasma
capsulatum. Una lesión granulomatosa parecida a nódulos reu-
matoides ha sido reconocida y relacionada con la resección
transuretral previa de una porción de la próstata. Los síntomas
de prostatitis granulomatosa crónica son ambiguos, y el diag-
nóstico se realiza al examen microscópico. Los granulomas
caseificantes o no caseificantes se relacionan con la destrucción
localizada de conductos y ácinos prostáticos y, en etapas poste-
riores, con fibrosis.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: como se in-
dicó con anterioridad, los síntomas de prostatitis cró-
nica son demasiado variables y el tratamiento puede
ser bastante frustrante. Lo más importante es que la prostatitis
crónica puede provocar el aumento sérico del antígeno prostá-
tico específico (PSA), y así aumentar el espectro de una afección
maligna prostática. Con frecuencia, el diagnóstico se realiza por
biopsia para excluir un carcinoma.
HIPERPLASIA NODULAR DE LA PRÓSTATA
La hiperplasia nodular prostática, también llamada hiperpla-
sia prostática benigna (HPB), es un trastorno común que se
caracteriza clínicamente por un aumento de tamaño de la prós-
tata y la obstrucción del flujo urinario de salida, y patológica-
mente por la proliferación de las glándulas y el estroma.
EPIDEMIOLOGÍA: la HPB es más frecuente en
Europa occidental y en EE.UU. y menos común en
Asia. La prevalencia de este trastorno en EE.UU. es
mayor entre afroamericanos que entre caucásicos. El prosta-
tismo clínico (es decir, una HPB de suficiente gravedad como
para interferir con la micción) alcanza su pico en la séptima
década. Sin embargo, la prevalencia de HPB es mucho mayor
en la autopsia que lo que sugiere el prostatismo clínicamente
aparente. De hecho, el 75 % de los hombres de 80 años de edad
o mayores tiene algún grado de hiperplasia prostática. El tras-
torno es poco frecuente en hombres menores de 40 años.
PATOGENIA MOLECULAR: los episodios his-
togenéticos iniciales de la HPB no acaban por com-
prenderse. La testosterona es necesaria para el desa-
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 989

rrollo prostático y para preservar la función secretora. La forma

androgénica activa es la dihidrotestosterona (DHT), un pro-
ducto de la enzima 5α-reductasa. La DHT se enlaza con recepto-
res nucleares en células tanto glandulares como estrómicas. En
hombres, la testosterona exógena no induce cambios hiperplá-
sicos, e incluso no estimula glándulas atróficas. La edad avan-
zada se acompaña de una reducción comparable de testosterona
en circulación en los hombres con y sin HPB. Además, no se
observa ningún cambio de la DHT sérica en hombres con HPB,
aunque la relación circulatoria de la testosterona respecto de la
DHT sea anormalmente baja. Por otra parte, los fármacos que
bloquean la 5α-reductasa (p. ej., finasterida o dutasterida) redu-
cen el tamaño de la próstata en hombres con HPB. Entre parén-
tesis, la castración prepuberal impide el desarrollo de la HPB
relacionada con la edad y ofrece una protección total contra el
cáncer de próstata.
A
PATOLOGÍA: la hiperplasia nodular temprana se
inicia en la submucosa de la uretra proximal (zona
de transición). El aumento de tamaño de los nódulos
comprime la luz uretral de ubicación central y la próstata nor-
mal ubicada en la parte más periférica (fig. 23-40). En la HPB

Anterior

Uretra
prostática

Posterior
PRÓSTATA NORMAL

B
Cápsula
quirúrgica

HIPERPLASIA
PROSTÁTICA NODULAR

VÍAS URINARIAS INFERIORES

CARCICOMA
DE PRÓSTATA
Figura 23-40.  Próstata normal, hiperplasia nodular y adenocarci-
noma. En la hiperplasia prostática, que afecta de forma predominante, la re-
gión periuretral de la glándula, los nódulos comprimen y distorsionan la ure-
tra. La expansión de las glándulas prostáticas centrales conduce a la com-
presión de las partes periféricas y a fibrosis, que da lugar a la formación de
la llamada cápsula quirúrgica. El carcinoma prostático suele derivarse de las
glándulas periféricas y la compresión de la uretra es un hecho clínico tardío.
C
Figura 23-41.  Hiperplasia nuclear de próstata. A. El corte de la super-
ficie de una próstata que aumentó de tamaño debido a una hiperplasia
nodular muestra numerosos nódulos bien circunscritos de tejido prostático
rodeados por seudocápsulas. La uretra prostática (clip de papel) ha quedado
comprimida hasta convertirse en un conducto estrecho. B. Próstata normal.
C. Glándulas de próstata hiperplásica en la hiperplasia nodular. El epitelio
columnar que recubre los ácinos está formado por dos capas de células:
células coloidales transparentes polarizadas que recubren la luz del ácino
y células basales aplanadas dispersas entre las células acinares cuboida-
les y el estroma. Las células hiperplásicas recubren las proyecciones papilares
sobresaliendo hacia la luz de los ácinos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 989 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
990 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
bien desarrollada, la glándula normal suele limitarse a un borde
fino de tejido por debajo de la cápsula. Los nódulos individuales
están demarcados por una seudocápsula fibrosa que los recu-
bren (fig. 23-41 B). Pueden estar presentes una hemorragia y un
infarto focales en los nódulos más grandes y también se pueden
observar pequeños cálculos.
En la HPB, la proliferación de células epiteliales de ácinos y
conductillos, células de músculo liso y fibroblastos estrómicos
todos aparecen en proporción variable. Los nódulos fibroade-
nomatosos típicos contienen ácinos prostáticos hiperplásicos de
tamaño variable dispersos de forma aleatoria en todo el estroma
del nódulo. El componente epitelial (adenomatoso) está formado
por una doble capa de células, con células columnares altas que
recubren la capa basal (fig. 23-41 C) y a menudo muestran hiper-
plasia papilar. Suele observarse en los ácinos inflamación crónica
y cuerpos amiláceos (concreciones eosinófilas laminadas). Las
glándulas de la región periférica indemne de la próstata sue-
len observarse atróficas y comprimidas por los nódulos en ex-
pansión.
Una prostatitis inespecífica se observa con frecuencia en
muestras de hiperplasia nodular. Hay un infiltrado intraglan-
dular y periglandular denso de linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos, a menudo con células inflamatorias agudas y des-
trucción glandular focal. Se pueden ver infartos focales de anti-
güedad variable en el 20 % de los casos. La metaplasia escamosa
del epitelio ductal en la periferia del infarto es típica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los síntomas
clínicos de la hiperplasia nodular se deben a la compre-
sión de la uretra prostática y la consecuente obstruc-
ción del flujo de salida de la vejiga (fig. 23-42). El antecedente
de reducción del vigor del chorro urinario y del aumento de la
frecuencia urinaria es típico. El examen rectal revela una prós-
tata nodular firme y de mayor tamaño. Si la duración de la obs-
trucción grave se prolonga, la presión contraria produce hidrou-
réter, hidronefrosis y por último insuficiencia renal y muerte.
Pielonefritis
aguda
Pielonefritis Hidronefrosis
crónica
Hidrouréter
Vejiga
dilatada
Hipertrofia muscular
de la vejiga
Aumento de
orina residual
Hiperplasia
prostática nodular
Figura 23-42.  Complicaciones de la hiperplasia nodular prostática.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 990
El tratamiento de la HPB es quirúrgico o farmacológico,
con fármacos que bloquean la acción de la 5α-reductasa. Ade-
más, algunos pacientes reciben un bloqueador α1-adrenérgico
para aumentar el flujo de orina. En el candidato quirúrgico, la
ablación por radiofrecuencia transuretral y la crioterapia han
suplantado a los métodos tradicionales de resección.
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO
IN SITU E INVASIVO
EPIDEMIOLOGÍA: en 1990, el adenocarcinoma
prostático se convirtió en el cáncer que se diagnostica
con mayor frecuencia en hombres estadounidenses, con
lo cual sobrepasó al cáncer pulmonar por primera vez. Se diag-
nostican alrededor de 220 000 nuevos casos anuales en EE.UU.
Alrededor de 30 000 estadounidenses mueren al año por esta
causa, cifra que equivale a la del carcinoma colorrectal. El cán-
cer de próstata es en mayor medida una afección de hombres de
edad avanzada: el 75 % de los pacientes tiene de 60-80 años de
edad. Los estudios en la autopsia confirman la correlación del
aumento de la frecuencia del tumor con una mayor edad del
paciente. El carcinoma de próstata se identifica en la autopsia
en el 20 % de los hombres que se encuentran en la década de
los 40 años y en el 70 % en la década de los 70 años. La pro-
babilidad acumulada de por vida de recibir el diagnóstico de
carcinoma prostático latente o sintomático es de 1 en 6 en los
hombres estadounidenses. Existe una considerable variación
geográfica en las tasas de muerte relacionada con la edad por
adenocarcinoma de próstata en el mundo, y la mayor se observa
en EE.UU. y países escandinavos, mientras que la más baja se da
en México, Grecia y Japón. La mayoría de los países de Europa
occidental presenta una tasa intermedia. Los afroamericanos,
que presentan una tasa dos veces más alta que los caucási-
cos estadounidenses, tienen en proporción la mayor tasa de
muerte relacionada con carcinoma de próstata en todo el
mundo. Los estudios migratorios demuestran que, en EE.UU.,
los descendientes de emigrantes polacos y japoneses presentan
una mayor incidencia de carcinoma de próstata que los hombres
en sus países de origen. De manera similar, la mortalidad por
carcinoma de próstata entre afroamericanos excede a la de sus
pares de África.
Además de las diferencias geográficas, raciales y por edad,
la herencia y, tal vez, la dieta influyen en el riesgo de sufrir un
cáncer de próstata. Una décima parte de los casos tiene factores
familiares con un riesgo significativamente mayor en personas
cuyos parientes en primer grado se ven afligidos por un cáncer
de próstata. Existen ciertas pruebas de que el contenido de grasa
de la dieta puede aumentar el riesgo de cáncer de próstata, pero
no se ha determinado que los factores del entorno o de la dieta
sean causales.
Por desgracia, en la actualidad no es posible predecir el curso
clínico del cáncer de próstata en muchos casos. Algunos tumo-
res pueden tratarse, mientras que otros son agresivos y morta-
les a pesar de la intervención. Lo más interesante es que existe
un subgrupo amplio de cánceres de próstata que es asintomá-
tico (o latente) y quizá no llegue a adquirir importancia clínica
en el margen de vida del paciente. Por esta razón, la utilidad del
cribado del cáncer de próstata utilizando los niveles séricos de
PSA es controvertida.
PATOGENIA MOLECULAR: el control andro-
génico del desarrollo prostático normal y el hecho de
que el cáncer de próstata responda a la castración y los
estrógenos exógenos apoyan un papel de las hormonas mascu-
linas. Sin embargo, de manera típica, los pacientes humanos con
cáncer de próstata no presentan valores altos de andrógenos en
11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 991

de próstata. Algunos tumores presentan mutaciones somáticas

Figura 23-43.  Neoplasia intraepitelial prostática de alto grado. El
conducto grande del centro está revestido por células atípicas con núcleos de
mayor tamaño y nucléolos prominentes (flechas).
suero. El aumento de las tasas urinarias de estrógeno respecto a
la testosterona ha sido reportada. El gen de andrógeno humano
ha mostrado una considerable variación de repeticiones CAG
en el exón 1. Los hombres con menor número de repeticiones
CAG en el andrógeno corren mayor riesgo de desarrollar cáncer
que colocan al gen del factor de transcripción ETV1 bajo el con-
trol del promotor TMPRSS2 regulado por andrógenos. Otros
casos demuestran una hipermetilación del gen de la S-transfe-
rasa del glutatión. La regulación alterada de la familia STAT de
factores de transcripción ha sido documentada, igual que una
desregulación del gen supresor tumoral PTEN.
Existe consenso de que la proliferación epitelial displásica
intraductal llamada neoplasia prostática intraepitelial es una
lesión precursora del adenocarcinoma prostático. La neopla-
sia prostática intraepitelial se refiere a conductos prostáticos
revestidos por células luminales citológicamente atípicas y una
reducción concomitante de células basales. Los núcleos de la
neoplasia prostática intraepitelial de alto grado son de mayor
tamaño, contienen nucléolos y muestran un hacinamiento nota-
ble (fig. 23-43). Pruebas sustanciales indican que las lesiones de
neoplasia prostática intraepitelial son premalignas y progresan
a adenocarcinoma. La neoplasia prostática intraepitelial de alto
grado podría preceder al cáncer invasivo hasta dos décadas, y
su gravedad aumenta a medida que la edad es mayor.
Las pruebas morfológicas que relacionan a la neoplasia
prostática intraepitelial con el cáncer invasivo de próstata inclu-
yen: 1) que ambas lesiones son primordialmente periféricas;
2) la semejanza citológica de la neoplasia prostática intraepite-
lial de alto grado con el cáncer invasivo, y 3) la proximidad
topográfica entre la neoplasia prostática intraepitelial de alto
grado y el cáncer invasivo. Por último, las lesiones de la neopla-
sia prostática intraepitelial son más frecuentes en próstatas que
albergan cáncer que en aquellas sin tumores. Ciertos marcado-
res son similares en la neoplasia prostática intraepitelial de alto

GLÁNDULAS

Diferenciación Distribución

1 «Redonda», revestida por Empaquetamiento cercano

capa única de células en masas redondeadas;
cuboidales borde definido
1

De tamaño y forma Separadas por una

2 distancia hasta de
más variables
una glándula de diámetro;
borde «flojo»

2 Forma irregular de tamaño Espaciadas de manera

3a irregular; «borde» mal
mediano a grande
definido; rodean
A Glándulas pequeñas a estructuras normales
C 3b diminutas no fusionadas
ni encadenadas Espaciamiento y
3 distribución muy
3c Masas de epitelio papilar irregulares; sin borde;
o cribiforme con superficie rodean estructuras
B externa lisa normales
VÍAS URINARIAS INFERIORES
Masas irregulares de epitelio Masas de infiltración
4a glandular fusionado; células
4 irregular que sobrepasan
de tumor desnudas en el a las estructuras normales
A estroma
B 4b Igual que 4a; células grandes No hay superficies lisas
transparentes contra el estroma

5a Masa lisa cribiforme o sólida,

5 a menudo necrosis central
A
“comedocarcinoma”
B Masas de infiltración
irregular que infiltranlas
5b Carcinoma anaplásico con
fibras estrómicas
vacuolas y glándulas que
sugieren adenocarcinoma

Figura 23-44.  Adenocarcinoma de próstata. Sistema de gradación de Gleason.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 991 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
992 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales

grado y el cáncer invasivo (p. ej., aneuploidía, factor de creci-

miento transformante α [TGF-α], colagenasa tipo IV y expresión
de los oncogenes bcl-2 y c-erb-2). Es importante reconocer esta
neoplasia en la biopsia con aguja porque muchos pacientes que
la presentan en la biopsia inicial tienen carcinoma invasivo en la
biopsia de seguimiento.

PATOLOGÍA: los adenocarcinomas constituyen la

gran mayoría de todos los tumores prostáticos prima-
rios. De manera habitual, son multicéntricos y se ubi-
can en las zonas periféricas en más del 70 % de los casos. La
superficie de corte de la próstata carcinomatosa muestra nó-
dulos subcapsulares indurados, amarillo-blanquecinos e irregu-
lares.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DEL CARCINOMA
INVASIVO: la mayoría de los adenocarcinomas es de origen aci-
noso y presenta glándulas de tamaño pequeño a mediano que
carecen de organización e infiltran el estroma. Los tumores bien
diferenciados presentan glándulas uniformes de tamaño inter-
A
medio o pequeño (fig. 23-44) recubiertas por una sola capa de
células de epitelio neoplásico. Los ácinos malignos han perdido
sus células basales y ya no crecen de manera lobulillar. La pér-
dida de diferenciación progresiva de los adenocarcinomas pros-
táticos se caracteriza por:
■ Aumento de la variabilidad del tamaño y la configuración de
la glándula.
■ Patrones papilares y cribiformes.
■ Formación (o ausencia) de una glándula rudimentaria, sólo
con cordones sólidos de células tumorales infiltrantes. De
manera poco común, el cáncer de próstata está compuesto
por células pequeñas indiferenciadas que crecen de manera
individual o en capas, sin pruebas de ninguna organización
estructural.
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS: la prominencia de los
núcleos pleomórficos e hipercromáticos es muy variable. Uno
o dos nucléolos sobresalientes en un fondo de cromatina agru-
pada cerca de la membrana nuclear suele ser la característica
B
nuclear más frecuente. El citoplasma se tiñe de manera leve-
mente eosinófila o puede estar tan vacuolado que se parezca a
las células transparentes del carcinoma de células renales. Los
bordes de las células se distinguen con facilidad en tumores
mejor diferenciados, pero no están bien demarcados en los que
presentan escasa diferenciación.
ESTADIO: en general, el adenocarcinoma prostático se cla-
sifica mediante el sistema de gradación de Gleason (figs. 23-44
y 23-45), el cual se basa en cinco patrones histológicos de forma-
ción de glándulas tumorales e infiltración. En función de la alta
frecuencia de patrones tumorales mixtos, la calificación de Glea-
son es la suma de los estadios (1 a 5) atribuidos al patrón más
destacado y al patrón minoritario. Los tumores mejor diferen-
ciados tienen una calificación de Gleason de 2 (1 + 1), mientras
que los cánceres muy mal diferenciados tienen calificaciones de
10 (5 + 5). Los patrones de Gleason de 1 y 2 son poco habituales.
El más común es el patrón 3 de Gleason. Cuando se combina con
el estadio tumoral, el sistema de calificación de Gleason tiene un
valor pronóstico: las calificaciones más bajas se relacionan con
C
un mejor pronóstico. Figura 23-45.  Sistema de gradación de Gleason. A. Grado 1 de Glea-
INVASIÓN Y METÁSTASIS: la alta frecuencia de invasión son. B. Grado 3 de Gleason. C. Grado 5 de Gleason.
de la cápsula prostática por un adenocarcinoma se relaciona con
la ubicación subcapsular del tumor. La invasión perineural del
tumor dentro de la próstata y los tejidos adyacentes es usual. urinaria es menos común hasta que el curso clínico está más
Como los nervios periféricos carecen de conductos linfáticos pe- avanzado. Las primeras metástasis se producen en el nódulo
rineurales, este modo de invasión representa la diseminación linfático obturador, con diseminación subsecuente a los nódulos
contigua del tumor a lo largo de un espacio hístico que ofrece el linfáticos ilíacos y periaórticos. Las metástasis pulmonares refle-
plano de menor resistencia. jan una diseminación linfática más amplia a través del conducto
Las vesículas seminales casi siempre están afectadas por la torácico y una diseminación a través del plexo venoso prostá-
extensión directa del cáncer de próstata. La invasión de la vejiga tico a la vena cava inferior. Las metástasis óseas, en especial a la

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 992 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 993

Tabla 23-8
Estadio TNM del carcinoma de próstata
T—Tumor primario
T1 Sin tumor clínicamente detectable
T1a Se encuentran datos histológicos tumorales en el 5 % o menos
del tejido examinado
T1b Se encuentran datos histológicos tumorales en más del 5 % del
tejido examinado
T2 Tumor confinado a la próstata
T2a Tumor en un solo lóbulo
T2b Tumor en ambos lóbulos
T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula
T3a Sólo extensión extracapsular
T3b Tumor que se extiende hasta las vesículas seminales
T4 Tumor que invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas
seminales
N—Nódulos linfáticos regionales
Figura 23-46.  Adenocarcinoma prostático con metástasis a la co-
lumna. Los cuerpos vertebrales contienen varias metástasis osteoblásticas N0 Sin afectación de nódulo linfático regional
nodulares.
N1 Hay metástasis presente a nódulo linfático regional

columna vertebral (fig. 23-46), las costillas y los huesos pélvicos, M—Metástasis distante
son dolorosas y difíciles de tratar. M0 Sin metástasis distante

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los progra- M1 Hay metástasis distante presente

mas actuales de detección de cáncer de próstata uti-
lizan la exploración rectal digital combinada con los
valores séricos de PSA, una glucoproteína producida por la
próstata. Es una proteasa de serina implicada en la licuefacción
del eyaculado seminal. Mantiene un nivel basal en el suero de
los hombres. Los niveles séricos pueden aumentar en la infla-
mación prostática, la hipertrofia y la neoplasia. Los pacientes
con elevación del PSA sérico se evalúan con mayor profundidad
mediante la biopsia con aguja. Los niveles postoperatorios de
PSA se correlacionan con el volumen del cáncer. Debido a que
muchos cánceres prostáticos son asintomáticos, el cribado con
PSA es el método más habitual de detección. De manera poco
habitual, los pacientes con cáncer de próstata presentan obstruc-
ción de la salida vesical o síntomas relacionados con un tumor
metastásico.
En la actualidad, las pautas para la detección del cáncer
prostático están cambiando. El cribado generalizado conduce
a un mayor diagnóstico y tratamiento. Con el tratamiento, se

Vejiga Metástasis a
Vesícula seminal nódulos
linfáticos

Sínfisis del pubis

VÍAS URINARIAS INFERIORES

Recto
Cáncer Próstata

CARCINOMA LOCAL CARCINOMA EXTENSO

T1-T2 T3-T4
Figura 23-47.  Estadio del carcinoma de próstata. El sistema de tumor-ganglio-metástasis (TNM) se usa de forma extensa para determinar el estadio del
carcinoma de próstata. Los tumores en estadio T1 y T2 se localizan en la próstata, mientras que los tumores en estadio T3 y T4 se han diseminado fuera de ella.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 993 11/10/16 14:47
 ERRNVPHGLFRVRUJ
994 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
producen efectos secundarios y problemas sobre la calidad de
vida. Teniendo en cuenta que varios estudios epidemiológicos
informan de resultados contradictorios en relación con el bene-
ficio del tratamiento activo contra el cáncer de próstata, la fre-
cuencia elevada de efectos secundarios que se presentan con el
cribado y el tratamiento agresivo (p. ej., incontinencia, impo-
tencia) no pueden ser ignorados. Con este fin, el U.S. Preven-
tive Service Task Force (USPSTF) se reunió para examinar la
literatura publicada recientemente. Se llegó a la conclusión de
que no existen pruebas suficientes para recomendar el cribado
rutinario del cáncer prostático (y, por defecto, el tratamiento).
Esta posición sigue siendo controvertida. Otras organizaciones
nacionales como el American College of Physicians y la Ameri-
can Urological Association han adoptado otras pautas menos
extremas, recomendando la evaluación individualizada del
paciente y el cribado selectivo.
Los principios para determinar el estadio clínico (TNM)
del cáncer de próstata se muestran en la figura 23-47 y en la ta-
bla 23-8. En la presentación inicial, un 10 % de los cánceres de
próstata están en estadio T1. En pacientes con tumores que
desde el punto de vista clínico se consideran localizados en la
próstata (estadio T2), el 60 % muestra pruebas microscópicas
de penetración capsular o invasión de las vesículas seminales
(estadio T3). Se observan metástasis a nódulos linfáticos, hue-
sos, pulmón e hígado, por orden de reducción de frecuencia. La
diseminación amplia del tumor (carcinomatosis) con neumonía
o sepsis es la causa más común de muerte.
La demostración inmunohistoquímica de PSA en muestras
de biopsia de sitios metastásicos ha sido útil para identificar
la próstata como lugar principal del tumor. El PSA también se
detecta en el suero de pacientes con cáncer de próstata. El PSA
sérico es útil para la detección del tumor y como indicador de
una recaída de la enfermedad tras la terapia. Un nuevo marca-
dor del carcinoma de próstata, la racemasa de α-metilacil-CoA,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rubin7e9788416654505-CH023.indd 994
también es útil para identificar un adenocarcinoma prostático
dentro de la glándula, así como en sitios metastásicos. Los
valores séricos de la fosfatasa alcalina se encuentran elevados
en pacientes con metástasis óseas, osteoblásticas, porque esta
enzima se libera de los osteoblastos que forman nuevo hueso en
el sitio de la metástasis.
El tratamiento del cáncer de próstata ha provocado muchas
controversias debido a estudios recientes en los que se sugiere
que lo mejor quizá sea no tratar a la mayoría de los tumores y
a la considerable dificultad para diferenciar entre tumores que
tal vez se beneficien con el tratamiento de aquellos que los que
no. Sin embargo, en general, los tratamientos que se emplean
dependen del estadio del tumor. Los pacientes con cáncer en
estadio T1 y T2 se tratan mediante prostatectomía radical, abla-
ción con radiofrecuencia, procedimientos criogénicos o radiote-
rapia. La radioterapia puede ser con haz externo o por implan-
tación de semillas radiactivas (braquiterapia). En tumores en
estadio T3, la radioterapia combinada con la terapia de anula-
ción de andrógenos es el tratamiento de elección, sin dejar de
reconocer que la mitad de estos pacientes tiene metástasis ocul-
tas en nódulos linfáticos periféricos (y posiblemente una dise-
minación sistémica más amplia), que no pueden curarse por
métodos quirúrgicos. Los pacientes con tumores de bajo volu-
men y bajo grado pueden optar por un tratamiento que se limita
a una vigilancia activa.
En pacientes con enfermedad metastásica o cuyos tumores
muestran progresión clínica, la quimioterapia tradicional com-
binada con la anulación de andrógenos constituye la estrategia
principal. Las metástasis óseas pueden tratarse con radiación
local, bisfosfonatos y suplementos de calcio y vitamina D.
Las tasas de supervivencia a 5 años dependen del estadio
y de la calificación de Gleason (fig. 23-44). Mediante datos del
estadio, la supervivencia es como sigue: estadios T1 y T2, 90 %;
estadio T3, 40 % y estadio T4, 10 %.
11/10/16 14:47