GOBIE RNO AUTÓNOMO DE SCE NTRA LIZADO

MUNICIPAL DE PALLATANGA
G E S T I Ó N D E S E G U R I D A D Y S A L U D O C U PA C I O N A L
FORMATO DE CUMPLIMIENTO DE SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONAL
Como aspecto legal establecido dentro de la normativa en seguridad y salud en el trabajo
del país, es necesario contar con la documentación de sustento sobre las normas de
seguridad y salud ocupacional aplicadas por cada entidad que vaya a prestar servicios al
GAD Municipal de Pallatanga, para lo cual se adjunta el formato a ser presentado.
➢ Entidad Ejecutora
o Razón social
o Representante legal
o Dirección
o Teléfono
➢ Contratista
o Razón social
o Representante legal
o Dirección
o Teléfono
o Contrato No.
o Plazo de Ejecución
o Fecha de firma del contrato
o Planilla No.

1. Ficha técnica
➢ Nombre del Proyecto
➢ Periodo del Informe
➢ Localización del Proyecto
➢ Ubicación Geográfica del proyecto en coordenadas UTM
2. Introducción
3. Antecedentes
4. Objetivos
4.1. Objetivo General
4.2. Objetivo Especifico
5. Marco Legal de Seguridad
6. Alcance
7. Herramienta o directrices del proyecto
8. Actividades ejecutadas en el periodo evaluado
9. Medidas preventivas de seguridad adoptada
10. Matriz de cumplimiento del plan de seguridad y salud en el trabajo
11. Observaciones
12. Conclusiones
13. Recomendaciones
14. Anexos
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MUNICIPAL DE PALLATANGA
G E S T I Ó N D E S E G U R I D A D Y S A L U D O C U PA C I O N A L
14.1. Capacitaciones
14.2. Charlas de seguridad
14.3. Check list de maquinaria
14.4. Registro de Dotación de Equipos de Protección personal
14.5. Ficha de Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

Atentamente

Firmado electrónicamente por:

EVELIN JOHANA
CHAVEZ CISNEROS

Ing. Evelin Chávez

TECNICA DE SSO DEL GADMP