Técnicas quirúrgicas

gingivales
Montaje gingival

 El legrado en periodoncia se ha definido como legrado gingival y subgingival.

Legrado gingival consiste en la eliminación del tejido blando inflamado lateral
a la pared de la bolsa y al epitelio de unión. Legrado subgingival se refiere al
procedimiento que se realiza de forma apical al epitelio de unión y al corte
de la unión del tejido conectivo hacia la cresta ósea.
Razón fundamental

El legrado logra la eliminación del tejido de granulación con inflamación crónica

que se forma en la pared lateral de la bolsa periodontal. Este tejido, además de
los componentes habituales de los tejidos de granulación (proliferación
fibroblástica y angioplastia), contiene áreas de inflamación crónica y también
puede tener fragmentos de cálculo y colonias bacterianas descartadas. Este
último puede perpetuar las características patológicas del tejido y dificultar la
curación.
Curetaje y estética
 Curetaje y Estética. La conciencia de la estética en la terapia periodontal se
ha convertido en una parte integral de la atención en la práctica moderna de
la periodoncia. En el pasado, la eliminación del bolsillo era el objetivo
principal de la terapia y se daba poca importancia al resultado estético. La
rápida contracción del tejido gingival fue el objetivo de eliminar el bolsillo.
 Actualmente, la estética es una consideración importante de la terapia,
especialmente en el área anterior maxilar (dientes # 6 a 11), y se hace todo
lo posible para minimizar la contracción del tejido gingival y la preservación
de la papila interdental.
 Una terapia de compromiso es factible en el maxilar anterior; Esta terapia
consiste en un cepillado completo de la raíz subgingival mientras se intenta
no separar la unión del tejido conectivo debajo del epitelio de unión. Se debe
evitar el legrado gingival.
Indicaciones

Las indicaciones para el legrado son muy limitadas. Se puede usar después del
escalado y el alisado de raíz para los siguientes propósitos:
1. El legrado se puede realizar como parte de nuevos intentos de fijación en bolsas
intraóseas moderadamente profundas ubicadas en áreas accesibles en las que se
indica un tipo de cirugía “cerrada” sin pliegues.
2. El curetaje puede intentarse como un procedimiento no definitivo para reducir la
inflamación cuando las técnicas quirúrgicas agresivas (p. Ej., Colgajos) están
contraindicadas en pacientes debido a su edad, problemas sistémicos, problemas
psicológicos u otros factores. Debe entenderse que en estos pacientes, el objetivo de
la eliminación de la bolsa se ve comprometido y el pronóstico se ve afectado.
3. El legrado también se realiza con frecuencia en las visitas de recuerdo 45 como un
Método de tratamiento de mantenimiento para áreas de inflamación recurrente y
profundidad de bolsillo, especialmente donde la cirugía de reducción de bolsillo se ha
realizado previamente. Un sondeo cuidadoso debe establecer el alcance del alisado y
curetaje de raíz requeridos.
Procedimiento

Técnica Básica El legrado no elimina las causas de la inflamación (es decir, la placa
bacteriana y los depósitos). Por lo tanto, el legrado siempre debe ir precedido de
escala y cepillado radicular. que es el procedimiento de terapia periodontal básica. El uso de
anestesia infiltrativa local para escalar y cepillar raíces es opcional. Sin embargo, el legrado
gingival siempre requerirá algún tipo de anestesia local.
La cureta se selecciona de modo que el filo quede contra el tejido (p. Ej., Gracey #
13-14 para superficies mesiales, Gracey # 11-12 para superficies distales). El legrado
también se puede realizar con una cureta Columbia Universal 4R-4L. El instrumento se
inserta para enganchar el revestimiento interno de la pared del bolsillo y se transporta a lo
largo del tejido blando, generalmente en un trazo horizontal. La pared del
bolsillo puede estar soportada por una presión suave de los dedos sobre la superficie
externa. La cureta se coloca debajo del borde cortado del epitelio de unión para debilitarlo.
En el legrado subgingival, los tejidos unidos entre la parte inferior del bolsillo y
la cresta alveolar se eliminan con un movimiento de extracción de la cureta
hacia la superficie del diente. El área se enjuaga para eliminar los desechos, y el
tejido se adapta en parte al diente mediante la presión suave de los dedos. En
algunos casos, sutura de papilas separadas y la aplicación de un paquete
periodontal puede estar indicado.
Otras tecnicas. Otras técnicas para el legrado gingival incluyen el nuevo procedimiento de fijación por
escisión, el legrado ultrasónico y el uso de fármacos cáusticos:
Nuevo procedimiento de apego escisional. El nuevo procedimiento de fijación por escisión (ENAP) ha
sido desarrollado y utilizado por el Cuerpo Dental Naval de los
Estados Unidos (EE. UU.). 40,62,63 Es un procedimiento de legrado subgingival definitivo realizado con
un cuchillo. La técnica ENAP es la siguiente:
1. Después de una anestesia adecuada, haga una incisión en bisel interno desde el margen de la encía
libre apicalmente hasta un punto debajo de la parte inferior del bolsillo ( Figura 56-4. ) Lleve la incisión
interproximalmente tanto en el lado facial como en el lingual, intentando retener la mayor cantidad
posible de tejido interproximal. La intención es cortar la parte interna de la pared de tejido blando del
bolsillo, alrededor del diente.
2. Retire el tejido extirpado con una cureta y realice cuidadosamente el cepillado de la raíz en todo el
cemento expuesto para lograr una consistencia suave y dura. Preserve todas las fibras de tejido
conectivo que permanecen unidas a la superficie de la raíz.
3. Aproximar los bordes de la herida; Si no se encuentran de forma pasiva, recontour el hueso hasta una
buena adaptación del
Se logran bordes de la herida. Coloque suturas y un apósito periodontal.
Curetaje ultrasónico. Se ha recomendado el uso de dispositivos ultrasónicos para el legrado
gingival. 35 Cuando se aplica a la encía de animales experimentales, las vibraciones ultrasónicas
interrumpen la continuidad del tejido, levantan el epitelio, desmembran los paquetes de
colágeno y alteran las características morfológicas de los núcleos de fibroblastos. 20 La ecografía
es efectiva para desbridar el revestimiento epitelial de las bolsas periodontales. Esto da como
resultado una banda estrecha de tejido necrótico (microcauterización), que elimina el
revestimiento interno del bolsillo.
Para este propósito se utilizan los instrumentos ultrasónicos Morse en forma de escala y varilla.
Algunos investigadores encontraron que los instrumentos ultrasónicos son tan efectivos como los
instrumentos manuales para el legrado 35,50,64 pero resultó en menos inflamación y menos
eliminación del tejido conectivo subyacente. La encía puede hacerse más rígida para el legrado
ultrasónico inyectando solución anestésica directamente en ella.
Drogas cáusticas. Desde el inicio del desarrollo de los procedimientos periodontales, Se ha
recomendado el uso de fármacos cáusticos para inducir un legrado químico de la pared lateral de
la bolsa o incluso la eliminación selectiva del epitelio. Medicamentos, tales como sulfuro de
sodio, solución alcalina de hipoclorito de sodio (Antiformin),y fenol han sido propuestos y luego
descartados después de que los estudios indicaran su ineficacia. El alcance de la destrucción del
tejido con estos medicamentos no puede controlarse, y pueden aumentar en lugar de reducir la
cantidad de tejido que las enzimas y los fagocitos eliminarán.
Sanación después de escamas y legrado

Inmediatamente después del legrado, un coágulo de sangre llena el área del bolsillo,
que está total o parcialmente desprovisto de revestimiento epitelial. La hemorragia
también está presente en los tejidos con capilares dilatados y abundantes leucocitos
polimorfonucleares (PMN), que aparecen en la superficie de la herida. Esto es seguido
por una rápida proliferación de tejido de granulación con una disminución en el
número de pequeños vasos sanguíneos a medida que el tejido madura.
La restauración y la epitelización del surco generalmente requieren de 2 a 7 días. y la
restauración del epitelio de unión ocurre en animales tan pronto como 5 días después
del tratamiento. Las fibras de colágeno inmaduras aparecen dentro de los 21 días. Las
fibras gingivales sanas se separaron inadvertidamente del diente y se desgarraron en
el epitelio. Son reparado en el proceso de curación. Varios investigadores han
informado que en los monos y humanos 58 tratada con incrustaciones y legrado, la
curación da como resultado la formación de un epitelio de unión largo y delgado sin
nueva unión del tejido conectivo. En algunos casos, este largo epitelio se ve
interrumpido por "ventanas" de fijación del tejido conectivo.
Apariencia clínica después del
descamación y legrado
Inmediatamente después de la incrustación y el legrado, la encía aparece
hemorrágica y de
color rojo brillante. Después de 1 semana, la encía aparece reducida en altura
debido a un
cambio apical en la posición del margen gingival. La encía también es de color
rojo más
oscuro de lo normal, pero mucho menos que en días anteriores. Después de 2
semanas y con
una higiene oral adecuada, se logra el color normal, la consistencia, la textura
de la superficie
y el contorno de la encía y el margen gingival se adapta bien al diente.
GINGIVECTOMIA

Gingivectomía significa escisión de la encía. Al quitar la pared del bolsillo, la

gingivectomía proporciona visibilidad y accesibilidad para la eliminación completa del
cálculo y un alisado completo de las raíces Esto crea un ambiente
favorable para la curación gingival y la restauración de un contorno gingival
fisiológico.
La técnica de gingivectomía se realizó ampliamente en el pasado. La mejor
comprensión de los mecanismos de curación y el desarrollo de métodos de colgajo
más sofisticados han relegado la gingivectomía a un papel menor en el repertorio
actual de técnicas disponibles. Sin embargo, sigue siendo una forma efectiva de
tratamiento cuando está indicado
Indicaciones y contraindicaciones

La técnica de gingivectomía se puede realizar para las siguientes indicaciones dieciséis:

1. Eliminación de los bolsillos suprabony, independientemente de su profundidad, si la pared del
bolsillo es fibrosa y firme.
2. Eliminación de dilataciones gingivales.
3. Eliminación de los abscesos periodontales suprabony.
Las contraindicaciones para la gingivectomía incluyen lo siguiente:
1. La necesidad de cirugía ósea o examen de la forma y morfología del hueso.
2. Situaciones en las que la parte inferior del bolsillo es apical a la unión mucogingival.
3. Consideraciones estéticas, particularmente en el maxilar anterior. La técnica
de gingivectomía se puede realizar mediante bisturís, electrodos, láser o
productos químicos. Aquí se revisan todas estas técnicas, aunque el método
quirúrgico es la única técnica recomendada.
Gingivectomía Quirúrgica
Paso 1. Los bolsillos de cada superficie se exploran con una sonda periodontal y
se
marcan con un marcador de bolsillo Cada bolsillo está marcado en
varias áreas para delinear su curso en cada superficie.
Gingivectomía quirúrgica
 Gingivectomía Quirúrgica
Paso 1. Los bolsillos de cada superficie se exploran con una sonda periodontal y se marcan con un marcador de
bolsillo. Cada bolsillo está marcado en varias áreas para delinear su curso en cada superficie.
Paso 2. Los cuchillos periodontales (p. Ej., Cuchillos Kirkland) se usan para incisiones en las superficies faciales
y linguales y las distales al diente terminal en el arco. Los cuchillos periodontales Orban se usan para incisiones
interdentales. Las cuchillas Bard-Parker n. ° 12 y n. ° 15, así como las tijeras, se utilizan como instrumentos
auxiliares
La incisión se inicia apical a los puntos que marcan el curso de los bolsillos. 48,56 y se dirige coronalmente a un
punto entre la base del bolsillo y la cresta del hueso.
Debe estar lo más cerca posible del hueso sin exponerlo, para eliminar el tejido blando coronal al hueso. La
exposición del hueso es indeseable. Si ocurre, la curación generalmente presenta complicaciones mínimas si el
área está adecuadamente cubierta por el paquete periodontal.
Se pueden utilizar incisiones interrumpidas o continuas. La incisión debe biselarse aproximadamente a 45 grados
de la superficie del diente y
recrear el patrón festoneado normal de la encía. Si no se bisela la incisión, se dejará una meseta amplia y
fibrosa, que llevará más tiempo desarrollar un contorno fisiológico. Mientras tanto, la placa y el cálculo pueden
conducir a la recurrencia de los bolsillos.
Paso 3. Retire la pared del bolsillo extirpado, limpie el área y examine de cerca la

superficie de la raíz. La zona más apical consiste en una zona ligera, en forma de banda,

donde se unieron los tejidos. Coronalmente, se pueden encontrar restos de cálculo, caries

de raíz o resorción. Se puede ver tejido de granulación en el tejido blando extirpado.

Paso 4. Cure cuidadosamente el tejido de granulación y elimine cualquier cálculo

restante y cemento necrótico para dejar una superficie lisa y limpia.

Gingivoplastia
La gingivoplastia es similar a la gingivectomía, pero su objetivo es diferente. La
gingivectomía se realiza para eliminar las bolsas periodontales e incluye la
remodelación
como parte de la técnica. La gingivoplastia es una remodelación de la encía para
crear contornos fisiológicos gingivales con el único propósito de recontouring la encía
en ausencia de bolsillos.
La enfermedad gingival y periodontal a menudo produce deformidades en la encía que
favorecen la acumulación de placa y los restos de comida, lo que prolonga y agrava el
proceso de la enfermedad. Dichas deformidades incluyen (1) hendiduras y cráteres
gingivales, (2) papilas interdentales en forma de cráter causadas por gingitis ulcerosa
necrosante aguda y (3) agrandamientos gingivales.
La gingivoplastia se puede lograr con un cuchillo periodontal, un bisturí, piedras de
diamante gruesas rotativas, o electrodos. La técnica se asemeja a la festoneación de
una dentadura postiza artificial, que consiste en estrechar el margen
gingival, crear un contorno marginal festoneado, adelgazar la encía adherida, crear
surcos interdentales verticales y moldear las papilas interdentales.
Curación después de la gingivectomía
quirúrgica

los respuesta inicial después de la gingivectomía es la formación de un coágulo sanguíneo de superficie

protectora. El tejido subyacente se inflama de manera aguda con necrosis. El coágulo es reemplazado
por tejido de granulación. En 24 horas Hay un aumento en las
nuevas células del tejido conectivo, que son principalmente angioblastos debajo de la capa superficial
de inflamación y tejido necrótico. Para el tercer día numerosos fibroblastos jóvenes se encuentran en el
área. 47 El tejido de granulación altamente vascular crece en sentido coronal, creando un nuevo
margen gingival y surco libres. 41 Los capilares derivados de los vasos sanguíneos del ligamento
periodontal migran hacia el tejido de granulación y dentro de 2 semanas,se conectan con los vasos
gingivales.
Después de 12 a 24 horas, Las células epiteliales en los márgenes de la herida comienzan a migrar sobre
el tejido de granulación, separándolo de la capa superficial contaminada del coágulo. La actividad
epitelial en los márgenes alcanza un pico en 24 a 36 horas.
Las nuevas células epiteliales surgen de las capas espinosas basales y profundas del borde de la herida
epitelial y migran sobre la herida sobre una capa de fibrina que luego se reabsorbe y se reemplaza por
un lecho de tejido conectivo. 25 Las células epiteliales avanzan mediante una acción de volteo, y las
células se fijan al sustrato mediante hemidesmosomas y una nueva lámina de base
Después de 5 a 14 días, La epitelización de la superficie es generalmente completa.
Durante las primeras 4 semanas después de la gingivectomía, la queratinización es
menor de lo que era antes de la cirugía. La reparación epitelial completa demora
aproximadamente 1 mes. La vasodilatación y la vascularización comienzan a
disminuir después decuarto día de curación y parece ser casi normal al sexto día. La
reparación completa del tejido conectivo demora aproximadamente 7 semanas.
El flujo de líquido gingival en humanos inicialmente aumenta después de la
gingivectomía y disminuye a medida que avanza la curación. El flujo máximo se
alcanza después de 1 semana, coincidiendo con el tiempo de inflamación máxima.
Aunque los cambios tisulares que ocurren en la curación posterior a lactomía son los
mismos en todos los individuos, el tiempo requerido para la curación completa varía
considerablemente, dependiendo del área de la superficie incisa y la interferencia de
la irritación local y la infección. En pacientes con melanosis gingival fisiológica, la
pigmentación disminuye en la encía curada.
RESUMEN
La técnica quirúrgica de gingivectomía tiene una larga historia de uso en
cirugía periodontal. Esta técnica se ha intentado utilizando escalpelos,
electrocirugía, láser y cauterización química. Aunque esta técnica puede tener
algún uso para la reducción mínima del tejido gingival redundante, deben
considerarse muchos factores limitantes. La cirugía periodontal actual debe
considerar la (1) conservación de la encía queratinizada, (2) la pérdida mínima
de tejido gingival para mantener la estética, (3) el acceso adecuado a los
defectos óseos para la corrección definitiva de los defectos, y (4) la
incomodidad posquirúrgica mínima y el sangrado al intentar procedimientos
quirúrgicos que permitirán el cierre primario. La técnica quirúrgica de la
gingivectomía tiene un uso limitado en la terapia quirúrgica actual porque no
satisface estas consideraciones en la terapia periodontal.