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UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.

809003590 Fecha Actual : miércoles, 13 octubre 2021


Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION CONSULTA EXTERNA
Nº Historia Clínica: 24709714
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NINON TORRES Identificación: 24709714 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 20/marzo/1955 Edad Actual: 66 Años \ 6 Meses \ 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ 29 CASA 20 BARRIO TOPACIO Teléfono: 3202686200
Procedencia: IBAGUE Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA Régimen: Regimen_Simplificado
SALUD ARS LTDA COM
Plan Beneficios: COMPARTA EPS SUBSIDIADO 1N CAPITA Nivel - Estrato: ESTRATO 1 SUBSIDIADO
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 16 (Fecha: 12/04/2021 03:10 )
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1104167 Fecha: 12/04/2021 13:36:57
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Enfermedad_General

CONDICION DE Analfabeta Cabeza Familia Desempleado Desmovilizado


Desplazado Discapacidad LGTBI Ninguno
Reinserción Victima Violencia

MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL DE E XAMENES

EVOLUCION
PACIENTE DE 66 AÑO DE EDAD MC CONTROL DE E XAMENES EA REFIERE 3 MESES DE
EVOLUCION CON TOS SECA CON EPISODIOS OCACIONALES HEMOPTOICA PREDOMINIO
NOCTURNO Y AL 21 DIA INICIO FIEBRE CON ADINAMIA Y MALESTAR GENERAL BTRAE
REPORTE DE 05/04/2021 BASILOSCOPIA POSITIVA PARA LAS 3 MUESTRAS 07/A4/2021 TAC DE
TORAX EXTENSO COMPROMISO PARENQUIMATOSO HEMITORAX DERECHO ENF
GRANULOMATOSA DE TBC ADENOPATIAS POST INFLAMATORIAS MEDIATINICAS CARDIOPATIA
HIPERTENSIIVA 01/04/2021 HEMOGRAMA NORMSAL VIH NO REACTIVO SE INICIO TTO CON
CLARITOMICINA TAB 500 MG 1 TABLEWTA CADA 12 HORAS POR 10 DIAS SS/ GOT GPT
CREATININA AP SDI A F SDI EF T/A 120/70 FC 74 FR 18 T ° 36.5 PESO 48 KG TALLA 1.55 CM IMC

ZIPA CASAS FERNANDO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


IDX 1. TUBERCULOSIS PLAN PENDIENTE TRAER REPORTES PARA INICIAR EL TTO SS/ GOT GPT
CREATININA RECOMENDACIONES EVITAR TOMAR BEBIDAS FRIAS NO BAÑARSE CON AGUA FRIA
EVITAR EL POLVO LA HUMEDAD LOS OLORES FUERTES NO HACER CAMBIOS DE TEMPERATURA
BRUSCO BAÑARSE ACALORADO METERSE A LA NEVERA SI HA PESAR DEL TTO PERSISISTE TOS
SECA ASFIXIANTE PERDIDA DEL GUSTO Y DEL OLFATO ACUDIR DE INMEDIATO A URGENCIAS
PARA NUEVA VALORACION SE DA INFORMACION UTIL ACERCA DEL COVID 19, SE LE EXPLICA COMO
SE PUEDE PREVENIR, SE DAN RECOMENDACIONES DEL LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON Y SE LE
INDICA LOS PROTOCOLOS DE ENTRADA Y SALIDA DE LA CASA, EL USO DE TAPABOCAS , LA
IMPORTANCIA DEL AISLAMIENTO PREVENTIVO Y DISTANCIA SOCIAL , SE LE INDICA LOS
PROTOCOLOS DE CONVIVENCIA CON PERSONAS EN RIESGO , ADULTO MAYOR ,HIPETENSOS
DIABETICOS Y MANEJO, SE PREGUNTA SI ALGUIEN EN SU CASA PRESENTA ALGUNA SINTOMATOLOGIA
RELACIONADA CON EL COVID 19 , COMO TOS , FIEBRE , DIFICULTAD RESPIRATORIA , DOLOR EN
GARGANTA, ESCALOFRIOS , DOLOR MUSCULAR Y SI PRESENTA ALGUNA SINTOMATOLOGIA
COMUNICARSE AL NUMERO DE CELULAR SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL 3227953561
VALORACION POR PSICOLOGIA
ASINTOMATOICA

CONDUCTA

ENFOQUE DIFERENCIAL

CODIGO DIAGNOSTICO DX PRINCIPAL

A152 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA Folio de Historia Cli


HISTOLOGICAMENTE

ZIPA CASAS FERNANDO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.
809003590 Fecha Actual : miércoles, 13 octubre 2021
Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION CONSULTA EXTERNA
Nº Historia Clínica: 24709714
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NINON TORRES Identificación: 24709714 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 20/marzo/1955 Edad Actual: 66 Años \ 6 Meses \ 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ 29 CASA 20 BARRIO TOPACIO Teléfono: 3202686200
Procedencia: IBAGUE Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA Régimen: Regimen_Simplificado
SALUD ARS LTDA COM
Plan Beneficios: COMPARTA EPS SUBSIDIADO 1N CAPITA Nivel - Estrato: ESTRATO 1 SUBSIDIADO
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 17 (Fecha: 16/04/2021 04:03 )
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1111407 Fecha: 16/04/2021 14:43:43
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Enfermedad_General

CONDICION DE Analfabeta Cabeza Familia Desempleado Desmovilizado


Desplazado Discapacidad LGTBI Ninguno
Reinserción Victima Violencia

MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL DE TUBERCULOSIS

EVOLUCION
PACIENTE DE 66 AÑO DE EDAD MC CONTROL DE E XAMENES EA REFIERE 3 MESES DE
EVOLUCION CON TOS SECA CON EPISODIOS OCACIONALES HEMOPTOICA PREDOMINIO
NOCTURNO Y AL 21 DIA INICIO FIEBRE CON ADINAMIA Y MALESTAR GENERAL BTRAE
REPORTE DE 05/04/2021 BASILOSCOPIA POSITIVA PARA LAS 3 MUESTRAS 07/A4/2021 TAC DE
TORAX EXTENSO COMPROMISO PARENQUIMATOSO HEMITORAX DERECHO ENF
GRANULOMATOSA DE TBC ADENOPATIAS POST INFLAMATORIAS MEDIATINICAS CARDIOPATIA
HIPERTENSIIVA 01/04/2021 HEMOGRAMA NORMAL VIH NO REACTIVO SE INICIO TTO CON
CLARITOMICINA TAB 500 MG 1 TABLEWTA CADA 12 HORAS POR 10 DIAS TRAE REPORTE DE
13/04/2021 GOT 50.4 GPT 69.6 13/04/2021 CREATININA 0.55 AP SDI A F SDI EF T/A 120/70 FC 74 FR

ZIPA CASAS FERNANDO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


18 T ° 36.5 PESO 49 KG TALLA 1.55 CM IMC IDX 1. TUBERCULOSIS PLAN SE INICIO TTO HOY
PRIMERA FASE RECOMENDACIONES EVITAR TOMAR BEBIDAS FRIAS NO BAÑARSE CON AGUA FRIA
EVITAR EL POLVO LA HUMEDAD LOS OLORES FUERTES NO HACER CAMBIOS DE TEMPERATURA
BRUSCO BAÑARSE ACALORADO METERSE A LA NEVERA SI HA PESAR DEL TTO PERSISISTE TOS
SECA ASFIXIANTE PERDIDA DEL GUSTO Y DEL OLFATO ACUDIR DE INMEDIATO A URGENCIAS
PARA NUEVA VALORACION SE DA INFORMACION UTIL ACERCA DEL COVID 19, SE LE EXPLICA COMO
SE PUEDE PREVENIR, SE DAN RECOMENDACIONES DEL LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON Y SE LE
INDICA LOS PROTOCOLOS DE ENTRADA Y SALIDA DE LA CASA, EL USO DE TAPABOCAS , LA
IMPORTANCIA DEL AISLAMIENTO PREVENTIVO Y DISTANCIA SOCIAL , SE LE INDICA LOS
PROTOCOLOS DE CONVIVENCIA CON PERSONAS EN RIESGO , ADULTO MAYOR ,HIPETENSOS
DIABETICOS Y MANEJO, SE PREGUNTA SI ALGUIEN EN SU CASA PRESENTA ALGUNA SINTOMATOLOGIA
RELACIONADA CON EL COVID 19 , COMO TOS , FIEBRE , DIFICULTAD RESPIRATORIA , DOLOR EN
GARGANTA, ESCALOFRIOS , DOLOR MUSCULAR Y SI PRESENTA ALGUNA SINTOMATOLOGIA
COMUNICARSE AL NUMERO DE CELULAR SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL 3227953561
VALORACION POR PSICOLOGIA
ASINTOMATICA

CONDUCTA
CONTROL DE TUBERCULOSIS PRIMERA FASE

ENFOQUE DIFERENCIAL

CODIGO DIAGNOSTICO DX PRINCIPAL

A152 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA Folio de Historia Cli


HISTOLOGICAMENTE

ZIPA CASAS FERNANDO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.
809003590 Fecha Actual : miércoles, 13 octubre 2021
Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION CONSULTA EXTERNA
Nº Historia Clínica: 24709714
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NINON TORRES Identificación: 24709714 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 20/marzo/1955 Edad Actual: 66 Años \ 6 Meses \ 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ 29 CASA 20 BARRIO TOPACIO Teléfono: 3202686200
Procedencia: IBAGUE Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA Régimen: Regimen_Simplificado
SALUD ARS LTDA COM
Plan Beneficios: COMPARTA EPS SUBSIDIADO 1N CAPITA Nivel - Estrato: ESTRATO 1 SUBSIDIADO
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 18 (Fecha: 27/05/2021 02:02 ) Folio Asociado: 17
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1162606 Fecha: 27/05/2021 13:32:52
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Otra

CONDICION DE Analfabeta Cabeza Familia Desempleado Desmovilizado


Desplazado Discapacidad LGTBI Ninguno
Reinserción Victima Violencia

MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL DE TBC 1 MES ENFERMERIA

EVOLUCION
TBC CONTROL 1 MES ENFERMERIACONSULTA USUARIA DE 66 AÑOS A CONTROL DE T.B.C POR
ENFERMERIA, CON DIAGNOSTICO DE TB PULMONAR, INICIO SINTOMAS 01/03/2021, BK 05/04/2021 + LAS 3
MUESTRAS DE BIOANALISIS , INGRESA POR HALLASGO BACILO, CUADRO CLINICO Y
RADIOLOGICOREFIERE MEJORIA CLINICA, NIEGA SINTOMATOLOGIA ADVERSA, SOLO PRESENTA TOS
AUN, NO ESPECTORA, DOLOR TORASX POR LA TOS, EPIGASTRALGIA, ESTA TOMANDO ESOMEPRAZOL, al
27/05/2021 36 DOSIS DE TRATAMIENTO CON RHZE# 3 TABLETA DE LUN A SABADO) RIFAMPICINA 450 MG
+ISONIAZIDA 225 MG+ PIRAZINAMIDA 1200 MG+ ETAMBUTOL 825 MG, ADMINISTRADO EN USI CS
TOPACIO POR LA PANDEMIA CADA 5 DIAS, REFIERE SENTIRSE MEJOR, COME BIEN, DUERME BIEN. SE
OBSERVA LEVE ICTERICIA, COLIURICA REFIERE ELLA DESPUES DE TOMAR LA

MINA ARIAS LEIDY JOHANNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


MEDICACIONANTECENTES PATOLOGICOS: TBC NO MASTOXICOS FARMACODEPENDIENTE,
NIEGAANTECEDENTES QX: POMEROYANTECEDENTES FAMILIRES: CANCXER DE PIEL, ABUELA, MADRE,
TIAS Y TIOSEXAMENES DE INICIO05/04/2021 BACILODSCOPIAS +, DEL 01/04/2021 HG 12.4 HTC 37.2, VIH
NEGATIVO, CRETININA 0.55, NORMAL, TRANSAMINASAS ASAT-GOT 50.4, ALT 69.6, SS NUEAMENTE
EXAMENES DE CONTROLESTADO GENERAL Y EXAMEN FISICOPACIENTE EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
LEVE ICTERICIA PERO CONJUNTIVAS NORMALESCABEZA: NORMOCEFALO, NO SE PALPAN MASAS, NI
ADENOMEGALIAS.C/C: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS
HÚMEDAS, NORMOCROMICAS NO CAVIDAD ORAL, NI FARINGE, CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS
PALPABLES TORAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN DEFORMIDADES EVIDENTES, SIN PUNTOS
DOLOROSOS A LA PALPACION. C/P: RUIDOS CARDIACOS NORMALESABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO VISCEROMEGALIAS, NO DOLOROSO EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN
EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SG, PULSOS POSITIVOS, SIMETRICOS, NO EVIDENCIA DE
LESIONES. SNC: ALERTA, ORIENTADO, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, FUERZA
CONSERVADA. ROT PRESENTES, PIEL: ANICTERICA, NO EVIDENCIA DE LESIONES O CAMBIOS DE LA
COLORACION O TEXTURA. G/U: NORMALANALISIS Y RESULTADOSS/ BACILOSCOPIA DE CONTROL 1 MES,
BILIRRUBINA,S TRANS AMINASA, FOSFATASA ALCALINA, UROANALISIS, HEMOGRAMA, GLICEMIA, BUN Y
CREATININA, SE ORDENA CULTIVOPACIENTE EN TRATAMIENTO DE TBC, EN EL MOMENTO EN PRIMERA
FASE, REIFERE SENITRSE BIEN, NIEGA ISNTOMATOLGOIA RESPIRATORIA, EN EL MOMENTO SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD REPSIRATORIA,. PLAN: EDUCACION SOBRE HABITOS SALUDABLES, IMPORTANCIA DE
LA TOMA DE MEDICAMENTOS CONTINUAR ASISTIENDO, PAUTAS SOBRE ALIMENTACION, SIGNOS DE
ALARMA.POR CONTENCION COVID, SE REALIZA ORIENTACION, SE DA EDUCACIONPREVENCION DE
COVID 19 . QUEDARSE EN CASA SOLO SALIR NECESARIO.USO DEL TAPABOCAS D EFORMA CORRECTA
GAFAS DE PROTECCION AL SALIR YA QUE EL VIRUS INGRESA POR OJOS NARIZ Y LA BOCA . NO
REQUIERE GUANTES . PERO SI LAVADO D EMANOS FRECUENTE . Y AL LLEGAR ACASA LA
DESINFECCION TOTAL DE ZAPATOS , LAVADODE ROPA , BAÑOCOMPLETO INCLUIDO CABELLO . NOUSAR
ACCESORIOS TIP RELOJ O ARETES ETC . EN CASO DE SINTOAMS DE COVID TOS SECA Y FIEBRE SOLO
MANEJO ACETAMINOFEN Y VIT C LIQUIDOS Y REPOSO EN CASA AISLADO EN UNA HABITACIONJ Y
TAPABOCAS 24H , Y LOSA SOLO PARA ELPTE ENFERMO . ACUDIR SIPRESENTA DIFICULTAD
RESPIRATORIA O DOLOR EN EL PECHO SI SE SIENTE MAL HFLLA . PROXIMOCONTROL MEDICOLEIDY
MINAENFERMERA JEFE
VALORACION POR PSICOLOGIA
ASINTOMATICA

CONDUCTA
CONTROL DE TUBERCULOSIS PRIMERA FASE

ENFOQUE DIFERENCIAL

CODIGO DIAGNOSTICO DX PRINCIPAL

MINA ARIAS LEIDY JOHANNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


A152 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA Folio de Historia Cli
HISTOLOGICAMENTE

MINA ARIAS LEIDY JOHANNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.
809003590 Fecha Actual : miércoles, 13 octubre 2021
Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION CONSULTA EXTERNA
Nº Historia Clínica: 24709714
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NINON TORRES Identificación: 24709714 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 20/marzo/1955 Edad Actual: 66 Años \ 6 Meses \ 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ 29 CASA 20 BARRIO TOPACIO Teléfono: 3202686200
Procedencia: IBAGUE Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA Régimen: Regimen_Simplificado
SALUD ARS LTDA COM
Plan Beneficios: COMPARTA EPS SUBSIDIADO 1N CAPITA Nivel - Estrato: ESTRATO 1 SUBSIDIADO
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 19 (Fecha: 30/06/2021 03:37 )
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1203565 Fecha: 30/06/2021 14:43:20
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Enfermedad_General

CONDICION DE Analfabeta Cabeza Familia Desempleado Desmovilizado


Desplazado Discapacidad LGTBI Ninguno
Reinserción Victima Violencia

MOTIVO DE CONSULTA
LLAMADA DE SEGUIMIENTO CONTINGENCIA COVID 19

EVOLUCION
PACIENTE DE 66 AÑO DE EDAD MC CONTROL DE E XAMENES EA REFIERE 3 MESES DE
EVOLUCION CON TOS SECA CON EPISODIOS OCACIONALES HEMOPTOICA PREDOMINIO
NOCTURNO Y AL 21 DIA INICIO FIEBRE CON ADINAMIA Y MALESTAR GENERAL BTRAE
REPORTE DE 05/04/2021 BASILOSCOPIA POSITIVA PARA LAS 3 MUESTRAS 07/A4/2021 TAC DE
TORAX EXTENSO COMPROMISO PARENQUIMATOSO HEMITORAX DERECHO ENF
GRANULOMATOSA DE TBC ADENOPATIAS POST INFLAMATORIAS MEDIATINICAS CARDIOPATIA
HIPERTENSIIVA 01/04/2021 HEMOGRAMA NORMAL VIH NO REACTIVO SE INICIO TTO CON
CLARITOMICINA TAB 500 MG 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR 10 DIAS TRAE REPORTE DE
13/04/2021 GOT 50.4 GPT 69.6 13/04/2021 CREATININA 0.55 TRAE REPORTE DEL 28/05/2021

ZIPA CASAS FERNANDO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


HEMOGRAMA NORMAL BASILOSCOPIA NEGATIVA CREATININA 0.63 BILIRRUBIINAS TOTAL 0.32
DIRECTA 0.11 INDTA 0.21 GLICEMIA 98 UROANALISIS NORMAL 31/05/2021 FOSFATASA ALCALINA
121.64 GOT 18.7 GPT 9.21 RIFAMPICINA RESISITENTE AP SDI A F SDI EF T/A 120/70 FC 74 FR
18 T ° 36.5 PESO 50 KG TALLA 1.55 CM IMC 20.3 IDX 1. TUBERCULOSIS EN TTO SEGUNDA FASE
PLAN SE INICIO TTO SEGUNDA FASE RECOMENDACIONES EVITAR TOMAR BEBIDAS FRIAS NO
BAÑARSE CON AGUA FRIA EVITAR EL POLVO LA HUMEDAD LOS OLORES FUERTES NO HACER
CAMBIOS DE TEMPERATURA BRUSCO BAÑARSE ACALORADO METERSE A LA NEVERA SI HA PESAR
DEL TTO PERSISISTE TOS SECA ASFIXIANTE PERDIDA DEL GUSTO Y DEL OLFATO ACUDIR DE
INMEDIATO A URGENCIAS PARA NUEVA VALORACION SE DA INFORMACION UTIL ACERCA DEL COVID
19, SE LE EXPLICA COMO SE PUEDE PREVENIR, SE DAN RECOMENDACIONES DEL LAVADO DE MANOS
CON AGUA Y JABON Y SE LE INDICA LOS PROTOCOLOS DE ENTRADA Y SALIDA DE LA CASA, EL USO DE
TAPABOCAS , LA IMPORTANCIA DEL AISLAMIENTO PREVENTIVO Y DISTANCIA SOCIAL , SE LE INDICA
LOS PROTOCOLOS DE CONVIVENCIA CON PERSONAS EN RIESGO , ADULTO MAYOR ,HIPETENSOS
DIABETICOS Y MANEJO, SE PREGUNTA SI ALGUIEN EN SU CASA PRESENTA ALGUNA SINTOMATOLOGIA
RELACIONADA CON EL COVID 19 , COMO TOS , FIEBRE , DIFICULTAD RESPIRATORIA , DOLOR EN
GARGANTA, ESCALOFRIOS , DOLOR MUSCULAR Y SI PRESENTA ALGUNA SINTOMATOLOGIA
COMUNICARSE AL NUMERO DE CELULAR SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL 3227953561
VALORACION POR PSICOLOGIA
ASINTOMATICA

CONDUCTA
SE INICIO TTO SEGUNDA FASE

ENFOQUE DIFERENCIAL

CODIGO DIAGNOSTICO DX PRINCIPAL

A150 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR Folio de Historia Cli


HALLAZGO MICROSCOPICO DEL BACILO
TUBERCULOSO EN ESPUTO, CON O SIN CULTIVO

ZIPA CASAS FERNANDO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.
809003590 Fecha Actual : miércoles, 13 octubre 2021
Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION CONSULTA EXTERNA
Nº Historia Clínica: 24709714
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NINON TORRES Identificación: 24709714 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 20/marzo/1955 Edad Actual: 66 Años \ 6 Meses \ 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ 29 CASA 20 BARRIO TOPACIO Teléfono: 3202686200
Procedencia: IBAGUE Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA Régimen: Regimen_Simplificado
SALUD ARS LTDA COM
Plan Beneficios: COMPARTA EPS SUBSIDIADO 1N CAPITA Nivel - Estrato: ESTRATO 1 SUBSIDIADO
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 20 (Fecha: 22/07/2021 02:28 ) Folio Asociado: 19
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1231046 Fecha: 22/07/2021 13:42:50
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Otra

CONDICION DE Analfabeta Cabeza Familia Desempleado Desmovilizado


Desplazado Discapacidad LGTBI Ninguno
Reinserción Victima Violencia

MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL TYBC 3 MES POR ENFERMERIA

EVOLUCION
TBC CONTROL 3 MES ENFERMERIACONSULTA USUARIA DE 66 AÑOS A CONTROL DE T.B.C POR
ENFERMERIA, CON DIAGNOSTICO DE TB PULMONAR, INICIO SINTOMAS 01/03/2021, BK 05/04/2021 + LAS 3
MUESTRAS DE BIOANALISIS , INGRESA POR HALLASGO BACILO, CUADRO CLINICO Y
RADIOLOGICOREFIERE MEJORIA CLINICA, NIEGA SINTOMATOLOGIA ADVERSA, SOLO PRESENTA TOS
AUN, NO ESPECTORA, DOLOR TORAX POR LA TOS, EPIGASTRALGIA, MAREOS Y NAUSEAS ESPORADICO,
ESTA TOMANDO ESOMEPRAZOL, al 27/05/2021 24 DOSIS DE TRATAMIENTO2 FASE CON RH# 3 TABLETA DE
LUN A SABADO) RIFAMPICINA 450 MG+ISONIAZIDA 225 MG, ADMINISTRADO EN USI CS TOPACIO POR LA
PANDEMIA CADA 5 DIAS, REFIERE SENTIRSE MEJOR, COME BIEN, DUERME BIEN. SE OBSERVA LEVE
ICTERICIA LEVE, REFIERE ELLA DESPUES DE TOMAR LA MEDICACIONANTECENTES PATOLOGICOS: TBC

MINA ARIAS LEIDY JOHANNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


NO MASTOXICOS FUMPO CIGARRILLOANTECEDENTES QX: POMEROYANTECEDENTES FAMILIRES:
CANCXER DE PIEL, ABUELA, MADRE, TIAS Y TIOSEXAMENES31/05/2021 BK NEGATIVO DE COLCAN,
31/05/2021PRUEBA RESISTENCIA COLCAN Y CULTIVO PCR COLCAN, RESISTENCIA A RIFAMPICINA Y
SENSIBLE A ISONIACIDA, MYCOBACTERIUM DETECTABLE EN LA MUESTRA31/05/2021 FOSFATASA
ALCALINA 121TRANSAMINASA AST-GOT 18.7 NORMALALT-GPT: 9.21 NORMALCREATININA 0.63 NORMAL,
HG 13, HTC 38.6, BILIRRUBINAS TOTAL 0.32,M DIRECTA 0.11 NORMAL, INDIRECTA 0.21 LEVE ELEVACION,
GLICEMIA 98REFIERE YA LA VIO EL NEUMOLOGI 06/2021 QUIEN LE REFIERE SI TIENE RESISTENCIA PERO
NO DA ORDEN DE CAMBIAR MEDICACION, SEGUIR TRATAMIENTO Y CONTROL EN 3 MESES, SOLO ENVIA
UN TAC, SS NUEAMENTE EXAMENES DE CONTROLESTADO GENERAL Y EXAMEN FISICOPACIENTE EN
BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. LEVE ICTERICIA PERO CONJUNTIVAS NORMALES, PESO 54.2 KG VIGILAR
AUMENTO DE PESO, SI PASA A MAS SE DEBE SUBIR A 4 TABLETAS TA 120/80, FC 87, FR 21, T36.5, CABEZA:
NORMOCEFALO, NO SE PALPAN MASAS, NI ADENOMEGALIAS.C/C: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS HÚMEDAS, NORMOCROMICAS NO CAVIDAD ORAL, NI FARINGE,
CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS PALPABLES TORAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN
DEFORMIDADES EVIDENTES, SIN PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACION. C/P: RUIDOS CARDIACOS
NORMALESABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO MASAS, NO VISCEROMEGALIAS, NO DOLOROSO
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SG, PULSOS
POSITIVOS, SIMETRICOS, NO EVIDENCIA DE LESIONES. SNC: ALERTA, ORIENTADO, SIN DÉFICIT MOTOR
NI SENSITIVO APARENTE, FUERZA CONSERVADA. ROT PRESENTES, PIEL: ANICTERICA, NO EVIDENCIA DE
LESIONES O CAMBIOS DE LA COLORACION O TEXTURA. G/U: NORMALANALISIS Y RESULTADOSS/
BACILOSCOPIA DE CONTROL 3 MES, BILIRRUBINA,S TRANS AMINASA, FOSFATASA ALCALINA,
UROANALISIS, HEMOGRAMA, GLICEMIA, BUN Y CREATININA, CULTIVO NUEVAMENTE SE ORDENA
CULTIVO, PACIENTE EN TRATAMIENTO DE TBC, EN EL MOMENTO EN PRIMERA FASE, REIFERE SENITRSE
BIEN, NIEGA ISNTOMATOLGOIA RESPIRATORIA, EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
REPSIRATORIA,. PLAN: EDUCACION SOBRE HABITOS SALUDABLES, IMPORTANCIA DE LA TOMA DE
MEDICAMENTOS CONTINUAR ASISTIENDO, PAUTAS SOBRE ALIMENTACION, SIGNOS DE ALARMA.POR
CONTENCION COVID, SE REALIZA ORIENTACION, SE DA EDUCACIONPREVENCION DE COVID 19 .
QUEDARSE EN CASA SOLO SALIR NECESARIO.USO DEL TAPABOCAS D EFORMA CORRECTA GAFAS DE
PROTECCION AL SALIR YA QUE EL VIRUS INGRESA POR OJOS NARIZ Y LA BOCA . NO REQUIERE
GUANTES . PERO SI LAVADO D EMANOS FRECUENTE . Y AL LLEGAR ACASA LA DESINFECCION TOTAL DE
ZAPATOS , LAVADODE ROPA , BAÑOCOMPLETO INCLUIDO CABELLO . NOUSAR ACCESORIOS TIP RELOJ O
ARETES ETC . EN CASO DE SINTOAMS DE COVID TOS SECA Y FIEBRE SOLO MANEJO ACETAMINOFEN Y
VIT C LIQUIDOS Y REPOSO EN CASA AISLADO EN UNA HABITACIONJ Y TAPABOCAS 24H , Y LOSA SOLO
PARA ELPTE ENFERMO . ACUDIR SIPRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA O DOLOR EN EL PECHO SI SE
SIENTE MAL HFLLA . PROXIMOCONTROL MEDICOSE ENVIA MENSAJE A SSM, PARA SABER SI DEBEMOS
REGRESAR A PRIMERA FASEDX TBC MONORESISTENTELEIDY MINAENFERMERA JEFE
VALORACION POR PSICOLOGIA
ASINTOMATICA

CONDUCTA
SE INICIO TTO SEGUNDA FASE

MINA ARIAS LEIDY JOHANNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1110467772

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]


ENFOQUE DIFERENCIAL

CODIGO DIAGNOSTICO DX PRINCIPAL

A150 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR Folio de Historia Cli


HALLAZGO MICROSCOPICO DEL BACILO
TUBERCULOSO EN ESPUTO, CON O SIN CULTIVO

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