FORMATO Código: FOR.SST.

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Versión del documento: 01

ORGANIZACIÓN PARA LA RESPUESTA ANTE SITUACIONES DE EMERGENCIA Fecha de aprobación: 02.09.2019

Elaborado por: Jefe Corporativo SSOMA

LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE “COPIA CONTROLADA”

EF CONTRATISTAS SAC

OBRA: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Coordinador del Plan ante Emergencia Fecha de actualizaciòn: dd/mm/aa

Nombre:
Teléfono:

Coordinador Alterno del Plan ante Emergencia

Nombre:
Teléfono:

Primeros Auxilios Evacuación Control de Incendios Control de Derrames

Responsable de la brigada Responsable de la brigada Responsable de la brigada Responsable de la brigada

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
(*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono:

Brigadistas Brigadistas Brigadistas Brigadistas

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
(*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
(*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
(*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono:
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(*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono:
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(*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono:
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(*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono: (*)Teléfono:

(*) Solo se considerara el número de teléfono si es que el brigadista contara con uno.

Elaboradao y Revisado por: Jefe Corporativo SSOMA Aprobado por: Gerencia General