DECLARACIÓN ANUAL SOBRE MINIMIZACIÓN Y GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS AÑO: 20___

I. DATOS DEL GENERADOR II. INSTRUMENTOS DE GESTIÓN AMBIENTAL

Cuenta con IGA
Razón Social y siglas Si No Institución que aprueba
aprobado
Fecha de
RUC N° Resolución
aprobación
Autoridd
Representante legal
competente

DNI Coordenadas UTM WGS 84 Zona Norte Este

Correo electrónico Dirección

Nombre de la Planta Distrito

Tipo de planta Provincia Departamento

Actividad Económica Responsable de la Planta Cargo

Número de
Ubigeo Tipo de documento DNI CE Pasaporte
documento

Sector Correo electrónico Teléfono

III. DATOS DEL RESIDUO MANEJADO (Utilizar un formulario por cada residuo)
Fuente de Generación Generación Anual

Actividad/proceso que genera el residuo T/ T/ T/ T/ Total

N° Insumos Cantidad (T) Ene Abr Jul Oct
sólido mes mes mes mes (T/año)
T/ T/ T/ T/
Feb May Ago Nov
mes mes mes mes
T/ T/ T/ T/
Mar Jun Set Dic
mes mes mes mes

Municipal Peligroso Código de Clasificación del Convenio de Basilea

Ámbito de gestión Tipo de residuo (Anexo III y V del Reglamento de la LGIRS)
No Municipal No peligroso (Marque el Código que corresponde)

Estado del residuo: Sólido Semi-sólido Líquido Gas A1: Residuos metálicos o que contengan metales.

A2: Residuos que contengan principalmente constituyentes inorgánicos, que puedan contener metales o materia

Peligrosos
Cantidad de residuos sólidos
orgánica.
A3: Residuos que contengan principalmente constituyentes orgánicos, que puedan contener metales y materia
Descripción del residuo
inorgánica.

Recipiente A4: Residuos que pueden contener constituyentes inorgánicos u orgánicos

Tipo de
envase
Material N° de recipientes No Peligrosos B1: Residuos de metales y residuos que contengan metales

Líquidos B2: Residuos que contengan principalmente constituyentes inorgánicos, que a su vez puedan contener metales y
Autocombustibilidad Explosividad
inflamables materiales orgánicos
Sustancias o desechos que, en contacto con Sólidos B3: Residuos que contengan principalmente constituyentes orgánicos que pueden contener metales y materiales
Características de peligrosidad, Oxidantes
el agua, emiten gases inflamables inflamables inorgánicos
para el caso de residuos
Liberación de gases tóxicos en contacto con Peróxidos
peligrosos Toxicidad B4:Residuos que puedan contener componentes inorgánicos u orgánicos
el aire o el agua orgánicos
(Anexo IV del Reglamento de la
Sustancias Información adicional del residuo, de
LGIRS) Reactividad Corrosividad Sub Código de Basilea A-
infecciosas considerarlo
(Llenar de acuerdo al código
Radioactividad Ecotóxicos Patogenicidad de Clasificación marcado) B- Opcional

IV. OPERACIONES DE MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS Cantidad Total (T) T

 Recolección y
Razón Social RUC
transporte
T
N° Registro N° Autorización N°
Autoritativo Municipal Servicios

Tratamiento
Razón Social RUC
T
N° Registro N° Autorización Método
Autoritativo Municipal empleado

Razón Social RUC

EO-RS T
Valorización N° Registro Tipo de
Autoritativo valorización

Tipo de
Generador Razón Social RUC T
valorización

Recicladores Asociación de Responsable de

RUC T
formalizados Recicladores la Organización

Disposición final
Razón Social RUC
T
Relleno de Titular de la N° Registro
Relleno Sanitario Celda transitoria Escombrera Instalación propia EO-RS
Seguridad infraestructura Autoritativo

V. COMERCIALIZACIÓN, IMPORTACIÓN O EXPORTACIÓN

VI. PERSONAL DE LA EMPRESA OPERADORA DE RESIDUOS SÓLIDOS (EO-RS)
(Considerar solo en caso haya realizado alguna de las opciones)

Actividad Comercialización Interna Actividad Exportación Importación

Actividad / proceso generador
del residuo
Empresa Empresa receptora del residuo País País destino País origen

N° Personal N° Personal
Descripción del residuo N° Personal Total
Hombres Mujeres
T/ T/ T/ Total
Ene Abr Jul T/ mes Oct
mes mes mes (T/año)
T/ T/ T/
Feb May Ago T/ mes Nov
mes mes mes
Riesgos a los que se exponen
T/ T/ T/
Mar Jun Set T/ mes Dic
mes mes mes
Flujo de residuo

Proveedor del residuo

Empresa receptora del residuo

Medidas de seguridad
adoptadas
Fines del manejo del residuo

Entidad que autorizó importación N° Resolución Directoral de Autorización

/ exportación de importación / exportación

VII. OBSERVACIONES
Firma

Nombres y Apellidos

DNI

Cargo

Fecha de firma

Lugar