FORMATO ITB_2021_21400_FRM_CSI_ST_0009

GESTIÓN SSO N° de Registro: 0

Fecha de Registro: 01/09/2022
INSPECCION DE ESTACIONES DE EMERGENCIA
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PROYECTO: AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO PARA EL A.H. INCAHUASI - PAMPAS DE COMAS - DISTRITO DE COMAS Nº de Registro

Datos del empleador principal

N° de Trabajadores en el centrol
Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica
laboral
CONSORCIO SAN ISAÍAS 20609256169 Av. El Derby N°254, oficina 804, distrito de Santiago de Surco CONSTRUCCIÓN
Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)
N° de Trabajadores en el centrol
Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica
laboral

Fecha de Inspección Tipo de Inspección Responsable de la Inspección

Descripción / Objetivo de la Inspección Código de la Estación Firma

Ubicación Accesibilidad Codificación Señalización

Ubicación de la Estación de emergencia Acción Correctiva Responsable del Levantamiento Fecha de Levantamiento
Bueno Malo Bueno Malo Sí No Sí No

Estado
N° Descripción Botiquín de Oficinas Cantidad Unidad Fecha de Vencimiento Acción Correctiva Responsable del Levantamiento Fecha de levantamiento
Bueno Malo

1 Panel y/o tablero con franjas rojas y blancas Unidad

Panel
2 Correas para colgar algunos implementos Unidad

3 Yodopovidona solución 120 ml Frasco

4 Agua Oxigenada de 120 ml Frasco

5 Alcohol mediano 250 ml Frasco

6 Gasa parafinada (jelonet) Unidades

7 Gasa Esteril de 10 x 10 cm Unidades

8 Apósitos Esteriles 10 x 10 cm Unidades

9 Algodón 100 mg Unidad

10 Esparadrapo 5 cm X 4,5 m Unidad

11 ClNa 0.9% 1Lt Unidad

12 Bandas adhesivas (curitas) Unidad

13 Parche ocular Unidades

14 Guantes estériles Pares

15 Guantes de examen Caj

16 Tijera de extricación Unidad

17 Tijera punta roma Unidad

18 Pinza Unidad
Elementos del
botiquín
19 Bajalenguas Unidades

20 Jeringa de 20 cc Unidades

21 Gel pack / Hielo instantáneo Unidades

Mascara de RCP Unidad

23 Máscara N95 Unidades

24 Rollos de venda elástica de 8 plg. X 5 yardas Unidad

25 Rollos de venda elástica de 2 plg. X 5 yardas Unidad

26 Rollos de venda elástica de 5 plg. X 5 yardas Unidad

27 Sulfadiazina de plata Unidad

28 Gotas oftalmica Unidad

29 Cabestrillo Unidad

30 Collarin regulable Unidad

31 Torniquete Unidad

32 Fédula inmovilizadora Jgo

33 Venda triangular de 40 X 40 X 56 PUL. Unidad

34 Resucitador manual ó pocket mask Unidad

35 Frazada Unidad

36 Camilla tipo canastilla Unidades

Otros
38 materiales y Extintor PQS 9 kg Unidades
equipos

39 Lavaojos portátil Unidad

40 Camilla rígida con protector de cabeza-inmovilizador de cabeza Unidad

41 Flujograma de Evacuación médica de emergencia Unidad

Relación de elementos del Botiquín y descripción de uso (Con

42 Unidad
control de salidas e ingresos)

Material Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos y

43 Unidad
Informativo Controles en el Trabajo – IPERC

44 Instructivo de primeros auxilios Unidad

45 Directorio Telefónico para emergencias: Unidad

OBSERVACIONES:

Responsable del Registro Cargo Fecha Firma

 ESTACION DE EMERGENCIA ____________________
MEDICAMENTOS Y EQUIPOS EN BOTIQUIN N° _____
SALUD OCUPACIONAL

MES:______________
Fecha de
N° Descripción Botiquín de Oficinas Cantidad Unidad SEMANA1 SEMANA2 SEMANA3 SEMANA4
Vencimiento
FECHA:____________ FECHA:____________ FECHA:____________ FECHA:____________

1 Panel y/o tablero con franjas rojas y blancas 1 Unidad

Panel
2 Correas para colgar algunos implementos 2 Unidad

3 Yodopovidona solución 120 ml 1 Frasco

4 Agua Oxigenada de 120 ml 1 Frasco

5 Alcohol mediano 250 ml 1 Frasco

6 Gasa parafinada (jelonet) 6 Unidades

7 Gasa Esteril de 10 x 10 cm 10 Unidades

8 Apósitos Esteriles 10 x 10 cm 8 Unidades

9 Algodón 100 mg 1 Unidad

10 Esparadrapo 5 cm X 4,5 m 1 Unidad

11 ClNa 0.9% 1Lt 1 Unidad

12 Bandas adhesivas (curitas) 10 Unidad

13 Parche ocular 2 Unidades

14 Guantes estériles 2 Pares

15 Guantes de examen 1 Caj

16 Tijera de extricación 1 Unidad

17 Elementos del Tijera punta roma 1 Unidad

18 botiquín Bolsa Roja Unidad

1

19 Bajalenguas 10 Unidades

20 Jeringa de 20 cc 5 Unidades

21 Máscara KN95 2 Unidades

24 Rollos de venda elástica de 8 plg. X 5 yardas 2 Unidad

25 Rollos de venda elástica de 2 plg. X 5 yardas 2 Unidad

26 Rollos de venda elástica de 5 plg. X 5 yardas 2 Unidad

27 Sulfadiazina de plata 1 Unidad

28 Gotas oftalmica 1 Unidad

29 Cabestrillo 1 Unidad

30 Collarin regulable 1 Unidad

31 Torniquete 1 Unidad

32 Fédula inmovilizadora 1 Jgo

33 Venda triangular de 40 X 40 X 56 PUL. 1 Unidad

34 Resucitador manual ó pocket mask 1 Unidad

35 Frazada 1 Unidad

36 Camilla tipo canastilla 1 Unidad

Otros materiales
38 Extintor PQS 9 kg 1 Unidad
y equipos
39 Lavaojos portátil 1 Unidad

40 Camilla rígida con protector de cabeza-inmovilizador de cabeza 1 Unidad

41 Flujograma de Evacuación médica de emergencia 1 Unidad

42 Relación de elementos del Botiquín y descripción de uso (Con control de salidas e ingresos) 1 Unidad
Material
43 Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos y Controles en el Trabajo – IPERC 1 Unidad
Informativo
44 Instructivo de primeros auxilios 1 Unidad

45 Directorio Telefónico para emergencias: 1 Unidad

NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE

OBSERVACIONES: SOLO 01 PARCHE OCULAR (02) / FALTA CABESTRILLO/ FALTA COLLARIN REGULABLE/FALTA TORNIQUETE 01/FALTA JGO DE FERULAS(01) /FALTA VENDA TRIANGULAR (01) FALTA POCKET MASK (01) FALTA CAMILLA RIGIDA Y ESTBILIZADOR DE
CABEZA