NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE

Nombre : _____________________________________________________________
ADELA DEL ROSARIO PE A BUGUE O

R. U. T. : ____________________________________________
14241509-7
Profesión u Oficio : ____________________________________________
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Labor específica que realiza el trabajador : ___________________________________________

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Fecha del Accidente :________________________

No aplica Hora:______________________________
No aplica

Lugar (dirección) : _______________________________________

No aplica

Lugar del accidente : _______________________________________

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Tipo de trayecto : ___________________________________________________________

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Especificar en caso que sea otro: ____________________________________________________
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Testigo : ___________________________________________________________
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Nombre de testigo: : ____________________________________________________________
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Parte Policial : __________________________________________________________

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Comprobante de atención de urgencia: _______________________________________________
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Día : ___________________________________________________________

Horario : ___________________________________________________________
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Jornada laboral con turno: ________________________________________________________

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Accidente escolar : __________________________________________________________

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TIMBRE AGENCIA FIRMA AFILIADO

SANTIAGO, __________________________
09/09/2022

NOTA: ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO CON LETRA IMPRENTA, POR EL AFILIADO.