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2. 6.2. Pruebas objetivas.-



En este tipo de pruebas no es necesaria la colaboracin del
explorado y por ello pueden realizarse, incluso contra la voluntad del mismo.

6.2.1.- TIMPANOMETRIA Y REFLEJO DEL ESTRIBO

Se entiende por impedancia la dificultad que pone un sistema fsico para
que pase a travs de l una energia. Si la energa que pase es sonora
estamos ante la impedancia acstica, que es la que a nosotros nos interesa.
El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta el odo
interno es el odo medio.
Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema fsico presenta
para ser atravesado por una energa. Por tanto impedancia y compliancia son
trminos opuestos.
La mayora de la energa sonora que llega a la membrana timpnica
sigue a travs de la cadena de huesecillos hasta el odo interno. Slo una
mnima parte de esta energa es rechazada por el tmpano. Cualquier cosa
que afecte al odo medio aumentar la impedancia y disminuir la compliancia.

Por medio de la impedanciometria medimos la resistencia del odo medio
al paso de la energa sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman
impedancimetros o, tambin llamados timpanmetros.

6.2.1.1.- El timpanmetro.-

En 1934 Schuster desarrolla un puente mecnico que permite medir la
impedancia de un odo. Metz en 1946 desarrolla las aplicaciones clnicas de la
impedancia, pero los condicionamientos tcnicos la limitan al campo de la
investigacin. Es en la dcada de los 60 cuando se generaliza el uso clnico de
los impedancimetros comerciales.


La frmula utilizada en clnica para determinar la impedancia, y por tanto
la compliancia, consiste en medir la cantidad de sonido que refleja la
membrana timpnica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y
negativas de variable intensidad. Dentro de la normalidad la compliancia y la
impedancia pueden variar entre cifras muy dispares porque influyen en ellas
multiples factores personales. Esta es la razn de no utilidad de la llamada
impedancia esttica. Debido a ello lo que se hace es someter a presiones a la
membrana timpnica, por medio de una bomba de aire. As puede saberse
qu ocurre con la membrana timpnica cuando las presiones externas (presin
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de la bomba 0) e internas (presin del odo medio) son la misma y cuando todo
el sistema timpano-osicular es sometido a presiones positivas o negativas.
Cando el odo medio sea normal la compliancia ser mayor y la impedancia
menor que cuando semetemos a la membrana timpnica a presiones positivas
o negativas, al aumentar stas la rigidez del tmpano y la cadena, en cuyo caso
la impedacia ser mayor y la compliancia menor indicando un mayor sonido
reflejado o rechazado.

Cuando existe un impedimento en la trasmisin del sonido por el sistema
timpano-osicular, alta impedancia por tanto, las presiones positivas y negativas
la alteraran poco, dando unas cifras similares tanto en resposo como cuando
se ve sometido a aquellas.

El impedancimetro o tiampanmetro dispone de tres unidades
independientes para realizar su funcin:
1. Emisor de sonido que emite un tono a una intensidad siempre igual.
2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tmpano
3. Bomba de aire que permite dar presiones de 600 mm a +400 mm de
agua.



El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad de 80 a 85 dB
SPL
El sonido reflejado es captado por un micrfono que detecta la presin de
sonido en el
conducto
auditivo
externo.

En la
actualidad
todos los
impedancimtr
os disponen de
un audimetro
que permite
desencadenar
el reflejo del
msculo del
estribo.

Figura 6.33.-
Esquema del impedancimetro

6.2.1.2.- La timpanometra.-

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Es la medida de la compliancia acstica del sistema de trasmisin del
odo tanto en reposo como cuando es sometido a diversas presiones. A la
representacin grfica de dichas medidas le llamamos timpanograma.
El timpanograma es un eje de coordenadas. En las abcisas se sitan las
cifras de presiones y en las ordenadas se situan los niveles de compliancia,
estando el 0 en la parte ms baja.
Para realizar el timpanograma hay que cerrar el conducto auditivo
externo con el terminal del
impedancimetro provisto de una oliva.
Como la mayora de aparatos
actualmente son automticos iniciamos la
prueba apretando el botn adecuado y
automticamente el aparato ir
cambiando de presiones y recogiendo el
resultado en el timpanograma.
Figura 6.34.- Timpanograma normal

Figura 6.35.-
Timpanogramas patolgicos
a)obstruccin de la trompa,
b)c) y d) otitis secretora

En la obstruccin
de la trompa existen
presiones negativas
dentro del odo medio por
lo que, al equilibrar las
presiones existe algo de
compliancia.

Cuando el odo
medio est lleno de
lquido seroso o moco,
los cambios de presin
no afectan a la
impedancia ni a la
compliancia por lo que no
existe esta ltima y la
curva no vara aunque vare la presin.




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Figura 6.36.- a) curva de la otosclerosis, b)curva de la fractura de la cadena, c)tmpano
monomrico.

En la
otosclerosis la
compliancia est
disminuida por la
fijacin de la platina.

Cuando, por el
contrario, la cadena no
ofrece ninguna
resistencia por luxacin
o fractura la
compliancia es mxima.

Cuando el
tmpano ofrece distintas
resistencias por falta en
alguna de sus partes de
la capa fibrosa pueden
aparecer dos picos.

Cuando existe
una perforacin timpnica puede investigarse por medio del impedancimetro
la resistencia que opone la trompa a la apertura por medio de la prueba
defuncin tubrica. Para ello el impedancimetro tiene que venir preparado
adecuadamente. La tcnica de la prueba consiste en hacer que el paciente
trague un lquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que
se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque tambin
puede hacerlo a presiones negativas. El grfico obtenido, en caso de aprtura
normal es una escalera que va marcondo el descenso de la presin cada vez
que se traga. Cuando no aparece este descenso es porque la trompa est
permanentemente obstruida. Esta prueba es fundamental antes de realizar
una miringoplastia ya que sta ser intil sin un buen funcionamiento tubrico.

La timpanometra realmente no es una prueba de audicin, simplemente
mide la capacidad de movimiento que tiene el tmpano. Como ya hemos visto,
la superficie timpnica es mucho mayor que la de la ventana oval y con ello la
presin sonora que se ejerce en la primera aumenta en la segunda para salvar
la diferencia que se produce por el paso de la onda sonora de un medio areo
a un medio lquido. Cuando por alguna circunstancia que afecta al odo medio,
la presin de la caja timpnica no es la misma que la presin atmosfrica, el
movimiento de la membrana timpnica est limitado y con ello tambin la
capacidad de transmisin del sonido, produciendo una hipoacusia de
transmisin que puede ser objetivada por la falta de compliancia del tmpano.

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6.2.1.3.- El reflejo del msculo del estribo.-

El reflejo del estribo es un mtodo de proteccin automtico del odo
interno y se produce cuando la intensidad del sonido es alta. En condiciones
normales aparece reflejo del estribo entre 80 y 100 dB de intensidad para cada
una de las frecuencias.
La realizacin del reflejo del msculo del estribo necesita de una
timpanometra con una compliancia adecuada para permitir la
desencadenacin del mismo. Elegida la presin de la mxima compliancia se
emite un sonido a una determinada intensidad en cada frecuencia que
queramos estudiar. Este sonido puede enviarse al mismo odo o al odo
contralateral. Si se produce estimulo se produce una deflexin en la aguja de
compliancia o queda reflejado el en un grfico.
En un principio se pens que podra ser un buen mtodo para descubrir
los umbrales de audicin pero no es as por tres razones :

1. Las hipoacusias de transmisin producen abolicin del reflejo.
2. Las hipoacusias cocleares por efecto del reclutamiento
presentan el reflejo normal o incluso por debajo del normal.
3. Las hipoacusia cocleares mas intensas no tienen reflejo.

Aunque no puede ser usado para hallar los umbrales de audicin, el reflejo
del estribo es interesanta poprque:
1. Si existe reflejo podemos asegura la normalidad del odo medio,
salvo que existe una fractura de las ramas del estribo.
2. Si la timpanometra y los reflejos son normales descartamos
hipoacusia de trasmisin
3. Si el reflejo est anormalmente bajo o es normal en presencia de
hipoacusia neurosensorial podemos decir que existe
reclutamiento.
4. En las lesiones retrococleares una vez desencadenado el reflejo
se agota antes de los 20 segundos.
5. En los estados iniciales de las otosclerosis se produce el efecto
on-off, descrito por Clausse y que es patognomnico de la
enfermedad. Cuando se desencadena el reflejo, en lugar de
aparecer una disminucin de la compliancia, como ocurre
normalmente, se desencadenan dos picos momentneos de
mayor compliancia que coinciden con el inicio del reflejo y cuando
ste desaparece.
6. En el caso de simuladores ya que la presencia de reflejo
ipsilateral conlleva audicin normal o hipoacusia coclear, nunca
cofosis o hipoacusia de trasmisin.
7. En el caso de parlisis faciales, si existe reflejo contralateral la
lesin del facial se encuentra ms perifrica que la salida de la
rama nerviosa que inerva el msculo del estribo. Si no existe
reflejo sabemos que el nervio se encuentra afectado antes de la
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salida de dicho nervio. De otra parte, una falta de reflejos en el
inicio que aparecen despus, es signo de buen pronstico.
8. Si el reflejo solo aparece ipsilateralmente y no contralateralmente
es indicativo de lesin a nivel del tronco del encfalo que
interrumpe la va del reflejo en el lado contralateral.


6.2.2.- LOS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS.-

Las primeras respuestas evocadas auditivas promediadas se registran
en 1958 y sus descubridores creyeron que se trataba de respuestas corticales
cuando en realidad eran miognicas.

En 1963 se obtienen las primeras respuesta corticales y durante una
dcada se centra el inters de los investigadores y clnicos en este tipo de
respuesta. Las limitaciones de la respuesta cortical o CERA hacen volver la
vista de los investigadores hacia el extremo proximal de la va, es decir, hacia
la coclea, con lo que surgir lo que conocemos con el nombre de
electrococleografia. El antecedente inmediato lo tenemos en las observaciones
de Wever y Bray, que en 1930 descubrieron la microfonia coclear pero que no
pudieron desarrollarse hasta la llegada de los ordenadores que permitieron el
registro de la electrococleografia en pacientes no operados. En 1967 Yoshie y
colaboradores en Japn, obtienen sus primeros registros al tiempo que
Portmann y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se
haca por medio de un electrodo de aguja, por lo que haba de punzar el
tmpano, siendo la tcnica, por tanto, invasiva. Por tal razn Sohmer y
Feinmesser, usan el lbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo.
El alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que tampoco se
resolvieron introduciendo el electrodo en el CAE, quedando la
electrococleografia como tcnica invasiva. Su valor radica en los resultados
puros y fiables.

Con la electrocleografia se registra principalmente el potencial de
accin del nervio, el llamado potencial compuesto que es la respuesta global
del nervio. Su gran inters es que permite detectar, no solo el potencial de
accin, sino el microfnico y el potencial de sumacin. Los primeros en
registrar el microfnico coclear fueron Gaviln y Sajuan, aunque lo hicieron sin
promediar por lo que sus resultados fueron acogidos con escepticismo.

En 1969, Mendel y Goldstein, describen unas ondas de bajo
voltaje y de latencia entre 25 y 50 ms que denominan respuesta de latencia
media, pareciendo que se generan en la parte alta de la va o quizs en ciertas
reas corticales.

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Con el electrodo activo en mastoides y el de referencia en el
vertex, Jewett y colaboradores en 1970 y Sohmer y Feinsmesser registraron
una serie de ondas de corta latencia en nmero de 6 que corresponde a la
actividad evocada del tronco cerebral. De ellas hay una onda especialmente
constante y evidente que es la onda V. De todas las respuestas evocadas
stas se han mostrado las mas tiles para fines prcticos, es decir, para
detectar los umbrales de audicin. La prueba es fiable, fcil de obtener y no se
influencia por la sedacin. Se ha convertido, pues, en la prueba ms usada en
la clnica.

Se han conocido otros fenmenos de menor inters clnico como
la FFR la respuesta que sigue a la frecuencia, de gran inters pues podra
permitir la realizacin de la audiometra tonal, sin embargo su registro tiene
importantes escollos y es poco lo que se sabe de esta respuesta. Otro
fenmeno es el llamado Contingente de Variacin Negativa, cambio en la lnea
de base del EEG que se produce solo si hay expectacin ante el sonido.
Parece indicar que el sonido ha sido procesado en las reas corticales. Es
conocido desde antiguo y su inters entra de lleno en el campo de la psicologa
clnica y neurologa.

Las aferencias sensoriales de cualquier naturaleza producen cambios
insignificantes en el trazado electroencefalogrfico normal, imposibles de ser
identificadas, sobre todo sin son cercanos al umbral de sensacin.

Para poder descubrir estas modificaciones electroencefalogrficas
necesitamos, de una parte, eliminar el trazado electroencefalogrfico cerebral
espontneo, y, de otra, amplificar lo suficiente el potencial provocado al fin de
que al registrarlo pueda ser identificado. Esto puede lograrse si se hace pasar
la seal electroencefalogfica a travs de un ordenador que suma, en una
unidad de tiempo determinada, la seal registrada logrando con ello un registro
plano. Cuando se trata de una seal provocada y repetitiva como puede ser la
respuesta a un estmulo sonoro el resultado de la sumacin har que el trazado
sea cada vez ms evidente.

6.2.2.1.- Tipos de potenciales evocados auditivos.-

Desde que se estimula el rgano de Corti hasta que la sensacin sonora
llega a la Corteza Cerbral pasan unos 300 milisegundos. A este tiempo se le
llama latencia.

Esta latencia depende de la intensidad del estmulo de tal manera que a
mayor intensidad menor latencia. Siguiendo con esta medida de latencia, las
vas nerviosas auditivas tienen una serie de estaciones que corresponden a
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los diferentes ncleos por donde pasa el estmulo nervioso hasta alcanzar la
corteza cerebral.

Davis en 1976 sistematiz los potenciales de la va auditiva segn la
siguiente clasificacin:

1. Potenciales microfnicos cocleares, con latencia 0 entre el estmulo y la
aparicin del mismo. Apenas se han utilizado. Quizs lo ms
interesante a este respecto es el intento del Dr. Sanjun de conseguirlos
con electrodos de superficie.
2. Electrococleografa. Latencia comprendida entre 1 y 4 milisegundos.
3. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral con latencia entre los
2 y 12 milisegundos.
4. Potenciales de estado estable a multifrecuencia.
5. Potenciales de latencia media con latencias entre 12 y 50 milisegundos
6. Potenciales de latencia larga con latencia entre 50 y 300 milisegundos


Son los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral los ms usados y
por ello nos vamos a centrar en explicarlos ms detenidamente

6.2.2.2.- Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral.-

El inters de estos potenciales radica en su utilizacin clnica, el no ser
invasivos y no modificarse con la sedacin.
El estmulo que suele utilizarse es un click que estimula la mayor parte
de la cclea pero que se relaciona especialmente con las frecuencias
superiores a 1500 Hz. Es por ello que no han de considerarse como una
audiometra, aunque, a veces, es lo nico que tenemos para aproximarnos al
umbral auditivo de un paciente.
Figura 6.37.- Representacin tridimensional del click
El ganglio espiral
contiene los cuerpos celulares de las
neuronas de primer orden cuyos
axones constituyen el nervio auditivo.
Dicho nervio genera la Onda I de las
respuestas tronco y termina en los
ncleos cocleares primarios situados
en el bulbo raqudeo. All comienza la
segunda neurona cuyo destino no es
uniforme a lo largo de la va.


Los ncleos cocleares constituyen la primera estacin de esta va
auditiva. Las fibras del nervio auditivo se dividen en dos ramas destinadas
respectivamente a las dos divisiones principales de los ncleos cocleares: el
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ncleo ventral y el ncleo dorsal o tuberculo acstico. Los ncleos cocleares
primarios generan la Onda II de los potenciales de tronco.

Los ncleos cocleares constituyen la primera estacin de esta va
auditiva. Las fibras del nervio auditivo se dividen en dos ramas destinadas
respectivamente a las dos divisiones principales de los ncleos cocleares: el
ncleo ventral y el ncleo dorsal o tubrculo acstico. Los ncleos cocleares
primarios generan la Onda II de los potenciales de tronco.

Figura 6.38.- Vas nerviosas y ondas de los PEATC.
A partir de los ncleos
coclerares primarios la va se divide
en fibras directas y cruzadas que
irn a formar los lemniscos
laterales. Pero las fibras auditivas,
antes de formar el lemnisco lateral
alcanzan una segunda estacin
representada por el complejo olivar
superior. Este complejo recibe
fibras procedentes de ambas
cocleas pero solo en su ncleo
medial o accesorio donde casi
todas corresponde la coclea
contralateral, el lateral por el
contrario, recibe casi todas las
fibras de la colcea ipsilateral que
estimula las clulas EI, que son
inhibidas por el opuesto, pero que
tiene clulas EE que son excitadas por ambos odos.

Podemos suponer que el Complejo Olivar Superior juega un papel
importante en la audicin direccional y en la estereofona. La Onda III se
genera con toda posibilidad a ese nivel.

La va ascendente est formada por fibras directas y cruzadas. El
ncleo lateral del complejo olivar da los dos contingentes, mientras que el
medial solo da fibras directas. La estacin superior de la va son los culliculus
caudales, pero antes existe un ncleo, el ncleo del lemnisco lateral. Este
tiene dos porciones, una ventral y otra dorsal, la ventral recibe las fibras
cruzadas procedentes del ncleo dorsal primario por lo que sus neuronas son
solo activadas por estimulacin contralateral, mientras que la dorsal recibe
aferencias cruzadas de los complejos olivares. Las Ondas IV y V pueden
generarse a este nivel.



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Figura 6.39.- Potenciales Evocados Auditivos de un nio de 3 meses.
Los culliculos
inferiores representan la
prxima estacin y reciben
aferencias bilaterales de los
complejos olivares superiores y
contralaterales de los ncleos
cocleares principalmente de su
porcin dorsal.

Sobre el origen de
las Ondas V y VI hay
discrepancias y as ciertos
autores sitan solo la onda VI a este nivel mientras que otros piensan que
tambin la V puede estar generada aqu.

Es sin duda el mejor mtodo actual, admitido internacionalmente, para
determinar la audicin en aquellas personas que no contestan correctamente a
una audiometra, como pueden ser nios, simuladores, deficientes psquicos,
etc.

Sus cualidades, que los hacen tan tiles en la clnica pueden resumirse
en los siguientes puntos

No se afectan por la sedacin y con ello son tiles en nios pequeos que
han de ser sedados o hay que aprovechar el sueo fisiolgico para
explorarlos.
La onda V puede ser identificada desde el nacimiento
La latencia de la onda V vara segn la intensidad, aumentando la latencia
cuando la intensidad disminuye
Aunque se trate de personas diferentes las latencias a igualdad de
intensidad suelen ser similares.

As pues, puede hablarse de un antes y un despus de los potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral en las exploraciones audiolgicas y,
aunque no pueden ser considerados como una audiometra, no dejan de ser
muy tiles en el diagnstico de nios pequeos y una gran ayuda en el
equipamiento protsico y la estimulacin precoz de estos pequeos cuando las
pruebas subjetivas anteriormente descritas tiene unos porcentajes muy pobres
de aciertos.

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6.2.2.2.- Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable a Multifrecuencia.-

Con esta nueva tcnica de potenciales va a poder subsanarse el defecto
de los anteriores que no son una audiometra frecuencial sino que abarcan solo
las frecuencias agudas a partir de 1.500 Hz.

Si modificamos la forma de presentar el estmulo, en este caso de
manera continua, y en lugar de un click utilizamos varias frecuencias
moduladas de tal manera que, an siendo sonido continuo, el sonido oscile su
amplitud del 0% al 100% 100 veces por segundo. Si modulamos las
frecuencias a 77, 85, 93 y 101 Hz y las presentamos en conjunto a un odo,
incluso modulamos las mismas frecuencias a distintos ciclos por segundo en el
odo contralateral, podemos hacer un registro comn que ahorra un tiempo
importante de exploracin.

El anlisis de las repuestas se lleva a cabo mediante una
Transformacin Rpida de Fouriere que convierte los componentes
digitalizados en forma de amplitud y tiempo en una relacin de amplitud y
frecuencia. Estos parmetros se presentan en forma de vectores en un grfico
de coordenadas done la longitud del vector corresponde a la amplitud de
respuesta electrocardiogrfica y el ngulo vectorial refleja la fase o el tiempo de
retraso entre el tono modulado y la respuesta cerebral. Comparando la
respuesta cerebral en 60 muestras a un lado y otro de la frecuencia de
modulacin y por medio de un estudio estadstico se establece esta respuesta
modulada si est por fuera del intervalo de confianza del 95%, representado en
el grfico por un crculo.

La relacin de esta respuesta con el audiograma es bastante constante,
sobre todo en hipoacusias y en frecuencias ms agudas.

En la figura siguiente pueden apreciarse los distintos tipos de estmulos
utilizados en los potenciales evocados.















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Figura 6.40.- Estmulos utilizados en los Potenciales Evocados.





6.2.3.- OTOEMISIONES.-

En 1978 Kemp describi por vez primera la existencia de una
energa sonora que tenia su origen en la coclea de un ser humano y que se
poda provocar con un estmulo sonoro o bien poda aparecer
espontneamente; este fenmeno es lo que denomin emisin acstica y es lo
que hoy conocemos como eco de Kemp o mejor como otoemisin acstica.

Previamente al descubrimiento de Kemp y en 1948, Gold, un
fsico, fue un precursor de la presencia de los mecanismos activos en la coclea
calculando el valor Q de la resonancia de la membrana a partir de mediciones
psicoacsticas de su propia audicin, razonando que a fin de conseguir tan
alto nivel de discriminacin subjetiva, el factor Q de la resonancia de la
membrana deba ser muy alto (200-300), por eso postul que con el fin de
superar la amortiguacin de la membrana basilar, en el fluido que llena la
coclea y para alcanzar tal grado de finura en la discriminacin, debera existir
algn proceso activo e incluso fue an mas lejos al sugerir que como
consecuencia del proceso activo exista la posibilidad de que un producto
lateral del mismo sea la aparicin de emisiones sonoras por parte del propio
odo.

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En 1977, Kemp trabajaba en la estructura fina del audiograma
basndose en las experiencias de Elliot, que en 1958 descubri la existencia
de un murmullo en el audiograma lo que sugera la existencia de un sistema Q
muy alto. El tono mantenido interfiere con el tono que llega produciendo un
aumento o una disminucin del umbral. Esta variacin del umbral dependa de
la frecuencia; Kemp describi este efecto como una onda estacionaria de la
coclea.

Para probar su hiptesis propuso, que, tras aplicar un estmulo
sonoro en el conducto auditivo, se produciran unas reflexiones acsticas en la
coclea dando lugar a una reemisin sonora. As encontr que una emisin
acstica poda ser provocada por medio de un estmulo tipo click y que era
posible medirla poniendo un micrfono en el CAE. Esta emisin tena una
latencia entre 5 y 15 ms, de ah el nombre de eco coclear. Sugiri que las OEA
eran emitidas desde la coclea como un producto lateral de algn proceso
mecnico activo no lineal de retroalimentacin. Kemp y Chum en 1980
calcularon que la energa de salida de las OEA poda ser, en algunos casos,
mayor que la energa del estmulo. Adems en algunos odos podan
recogerse emisiones espontaneas sin estmulo sonoro tal y como predijo Gold
hace 30 aos.

La descripcin de Bekesy de una onda toscamente afinada para explicar
la distribucin de la energa sonora entre las clulas sensitivas parece en la
actualidad ser mas caracterstica del odo con sordera profunda que del sano.
Sin embargo, el concepto de Gold, de un mecanismo de retroalimentacin
biomecnica activa para acentuar la selectividad de frecuencias y mejorar la
sensibilidad de la cclea, rechazado en 1948, parece ser precisamente lo que
necesitamos, y lo que Bekesy no habra descubierto nunca en sus
preparaciones pstumas.

6.2.3.1.-Origen de las OEA

La existencia de procesos mecnicos no lineales, estimul las
investigaciones sobre el papel de las Clulas Ciliadas Externas y sobre su
inervacin eferente, convirtindose en el foco de atencin sobre el origen de la
energa mecnica, as se describi la existencia de filamentos de actina y
miosina en las CCE; mas recientemente, en 1985, Brownel, Bader, Bertrad et
al. en las CCE aisladas han demostrado una gran capacidad de contraerse
como resultado de la estimulacin elctrica o por alteracin del medio inico.
Actualmente las CCI son consideradas como el receptor primario del rgano de
la audicin, mientras que las CCE son clasificadas como efectores que
refuerzan la seal mecnica de entrada al movimiento de la membrana basilar
y que contribuyen aportando energa a la onda viajera, amplificando as su
desplazamiento, aumentando la seal de entrada. An mas, este refuerzo de
energa, al superar la amortiguacin de la membrana al moverse, afina la
capacidad de anlisis de la membrana con lo que aumenta la selectividad
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frecuencial de la cclea. Este proceso es claramente no lineal, y tiene mayor
significacin cuanto menor sea la intensidad de la seal de entrada.

El origen concreto es lo mas discutido pues si bien todos los
autores coinciden en que existe una estrecha relacin con las CCE, lo que no
est demostrado es el mecanismo exacto de produccin. En cualquier caso
existen varias teoras. La mas aceptada parece ser que la inici Davis en 1983
y en ella postula la existencia de dos sistemas de sintona: el clsico, un
sistema pasivo que estimula las CCI a niveles por encima de los 40 dB spl y
otro sistema que es activo y se produce con niveles de estimulacin inferiores y
que este autor denomina amplificador coclear. Este amplificador aade
energa adicional y permite la vibracin optima de un segmento especfico de la
membrana basilar, facilitando as la audicin, lo que permite la sintona fina.
Para la accin de este segundo mecanismo las CCE parecen ser
fundamentales. Ambos sistemas se combinaran para hacer que un amplio
rango dinmico de audicin fuera comprimido en un proceso mas estrecho de
tipo mecnico a nivel de la
membrana basilar. Esto no
excluye la importancia de la
membrana basilar en la
generacin de las OEA, aunque
su peso especfico seria menor
que l de las CCE. Se ha
afirmado que alguna parte de las
OEA podra tener su origen en la
membrana basilar.

Figura 6.41.- Clulas ciliadas externas, posible origen de las otoemisiones

Lo que s est probado es que la membrana basilar viva tiene una
selectividad frecuencial tan elevada como la del VIII par y sin embargo, la
perdida de las CCE produce una elevacin del umbral auditivo y una perdida de
esta fina selectividad frecuencial, lo que implica la presencia de un mecanismo
biolgico activo que mejora el mecanismo de la audicin. Los umbrales
visuales de deteccin de las OEA son menores que el psicoacstico del
individuo, apoyando la idea de que este mecanismo tiene un origen preneural y
se han detectado emisiones acsticas procedentes de CCE en cultivo dentro
de una cavidad estimulada con sonidos.


Los ltimos descubrimientos realizados en torno a este tema
demuestran que el generador de la fuerza necesaria para crear las ondas de
presin debe estar en las CCE debido a que stas presentan una capacidad de
contraccin que sera la base del sistema. De esta manera las CCE que de un
lado estn unidas a la membrana tectoria y por el otro a la basilar, son capaces
de trasducir la energa mecnica o elctrica de manera bidireccional dando
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lugar como subproducto a las OEA. La relacin de las OEA con las CCE se
confirma por el hecho de que cepas de ratones mutantes W/W, sin CCE, no
producen OEA mientras que las cepas inversas que solo tienen CCE si lo
hacen. Otro punto de apoyo es que las OEA tienen un comportamiento no
lineal idntico al que presenta la contraccin de las CCE in vivo.

Algunos autores han cuestionado el papel que podra tener la
cadena de huesecillos en la produccin de las OEA. Esto se ha descartado
pues existen registros de otoemisiones por estimulacin sea, pudindose
obtener incluso en sujetos con otosclerosis por esta va. Adems se
comprueba el aumento y la recuperacin de las OEA tras la intervencin
quirrgica. De todas maneras la patologa del odo medio repercute en la
intensidad de la respuesta y puede llegar a anularla pues su efecto sobre la
trasmisin es doble, por un lado no llega tanta intensidad de estmulo al odo
interno y por otro la respuesta retrograda tambin se atena en el odo medio.


Que nos pueden decir las OEAs, que sea clnicamente til y que
no podamos obtener de otra forma ?

El significado inmediato de las otoemisiones es que su presencia
indica que el mecanismo del receptor coclear preneural (y tambin
necesariamente el mecanismo del odo medio) es capaz de responder al
sonido de forma normal. Las emisiones son especficas y selectivas en cuanto
a la frecuencia, por lo que es posible obtener informacin acerca de diferentes
zonas de la cclea simultaneamente. Ninguna otra prueba clnica examina la
biomecnica de la cclea ni combina la velocidad de operacin, la no
invasibilidad, la objetividad, la sensibilidad a las frecuencias y la inmunidad al
ruido de las pruebas de otoemisiones.

Los datos de las otoemisiones no son trasladables a datos del
umbral. No sustituyen a los audimetros y son bastante exclusivos de la
biomecnica coclear.
Un odo patolgico con
sordera a 100 dB, da la
misma respuesta que
otro con sordera de 35
dB. En general, solo
los odos normales o
muy cercanos a la
normalidad producen
las otoemisiones en su
totalidad.
Figura 6.42.-
Otoemisiones
espontaneas.
126



6.2.3.2.-Clasificacin de las OEA
6.2.3.2.1.-Otoemisiones acsticas espontaneas (OAe) :

Son emisiones que se registran sin ningn tipo de estmulo, que
tienen su origen en los sonidos producidos por la funcin normal de la coclea,
se trata de tonos puros de alrededor de 20 dB SPl. Aparecen en el 30 a 60%
de los sujetos sanos.



Figura
6.43.-
Otoemi
siones
evocad
as
transito
rias

















6.2.3.2.2.- Otoemisiones acsticas provocadas (OEAp) :

Son de dos tipos segn el estmulo empleado :

Otoemisiones acsticas provocadas por estmulo transitorio (OEAt) :
estas emisiones se obtienen como consecuencia de una estimulacin
de carcter transitorio, que se repite cada 20 milisegundos y con un
sistema de deteccin en el CAE. Se puede recoger un estmulo de
baja intensidad entre los 5 y 25 milisegundos, despus de la
excitacin. La baja amplitud del sistema obliga a disponer de un
127

sistema de promediacin. El estmulo transitorio puede ser bien un
click de carcter lineal o no, o un tono puro. Proporciona una
respuesta coclear amplia y de carcter general. En nuestro screening
se utiliza un click no lineal, que se consigue con 3 registros positivos
y uno negativo para eliminar la respuesta del odo medio y recoger
solo la coclear.

Figura 6.44.- Productos de distorsin



Otoemisiones acsticas evocadas por estimulacin con tono continuo
(OEAc) : en stas se emplea un estmulo continuo a una frecuencia
determinada de manera que se observan las variaciones sobre el
estmulo que producen las otoemisiones por adicin o saturacin.
Tambin se pueden emplear varios tonos, dos o mas para observar
las otoemisiones provocadas como productos de distorsin, cuando
las OEA son evocadas con dos estmulos, la OEA resultante tiene
productos de distorsin, es decir que la OEA tiene unos
componentes en una frecuencia que no est presente en la
estimulacin. Los productos de distorsin mas fuertes aparecen en la
frecuencia 2F1-F2, donde F1 y F2 son las frecuencias de
estimulacin.


128

6.2.3.3.- Utilidad clnica de las otoemisiones.

Frankenburg

enunci los criterios que deben emplearse al examinar
programas de deteccin a gran escala (de cualquier problema de salud
pblica). Los criterios son :
1. Que la patologa se presente con suficiente frecuencia para
requerir seleccin masiva.
2. Que el trastorno sea susceptible de tratamiento o prevencin
que cambien la evolucin esperada.
3. Que existan facilidades para el diagnstico y tratamiento.
4. Que los costos de la deteccin guarden una relacin razonable
con los beneficios para el paciente.
5. Que sea aceptado por el pblico y la comunidad de
profesionales.
6. Que se cuente con un arma de deteccin que diferencia
patologa y estado no morboso.

Existe consenso general de que la hipoacusia entre neonatos
rene los criterios que sugiere Frankenburg. La incidencia de hipoacusia grave
o profunda al nacimiento se estima, conservadoramente, del 1 por mil

. Cuando
se consideran adems hipoacusias menos graves, la incidencia se aproxima a
1 de cada 750. La incidencia de hipoacusia significativa entre lactantes en
unidades de cuidados intensivos neonatales se aproxima a 1 de cada 60. Hay
acuerdo generalizado, an mas en los ltimos aos, sobre la necesidad de
establecer programas para la identificacin de sorderas.

En 1993 el NIH Consensus Stament se reuni para hablar de las
ventajas de la identificacin precoz de las alteraciones auditivas y de las
consecuencias de la identificacin tarda de la sordera, emitir que nios
deberan formar parte del screening auditivo y cuando, y las ventajas y
desventajas de los mtodos comunes de screening. Se consensu, entre
otras cosas, que todos los nios internados en la UCIP deberan ser incluido en
el screening de la perdida auditiva de forma prioritaria, el screening universal
debe implantarse para todos los nios dentro de los 3 primeros meses de vida,
el modelo preferido debe empezar con un test de otoemisiones evocadas
auditivas y seguirse con un test de respuesta cerebral para todos los nios que
no superasen el primero, los programas de intervencin y manejo deben formar
parte de un programa de screening universal, dicho screening universal
neonatal no debe reemplazar a una vigilancia continua durante la infancia y por
ltimo, debe ser estimulada la educacin de los cuidadores y de los que velan
por al salud sobre los signos precoces de sordera.




Es el despistaje de sorderas en neonatos es la principal utilidad
de las otoemisiones. Tambin son tiles para el diagnstico de sorderas
retrococleares utilizndolas simultneamente con los potenciales.
129



Figura 6.45.- Protocolo de screening auditivo


Screening en edad escolar, tambin puede ser til siempre que el nivel
de ruido ambiente no sea excesivo, en cuyo caso se tarda menos tiempo que
un barrido audiometrico y es indudablemente mas objetivo.



6.2.3.4.-Ventajas de las otoemisiones

Las ventajas de las otoemisiones pueden concretarse en :

1. Es una prueba objetiva : no requiere colaboracin por parte del
paciente y la interpretacin subjetiva del examinador es mnima
2. Es una prueba simple y atraumtica : caractersticas fundamentales
para utilizarla como prueba de despistaje
3. Es fiable : presente en todos los odos normales y no en los
patolgicos
4. Es reproducible : La verdad es que esta reproductibidad es
espectacular. En las pruebas que se estn realizando para poner a
punto los porttiles que van a utilizarse en Cceres y Mrida se
130

realizan las otoemisiones con los dos aparatos al mismo nio y odo.
Parece una fotocopia el resultado de uno y otro aparato.
5. Es muy rpida : se habla de 12 minutos para la realizacin completa
de la prueba. Actualmente en la unidad nuestra no llega a 5 minutos
de media desde que entra hasta que se va el paciente. Si los nios
vienen adecuadamente se realizan mas de 10 a la hora. En el caso de
escolares se realizan ms de 15 cada hora.
6. Puede utilizarse un sistema porttil que permite su traslado a
cualquier sitio
7. Se puede emplear en ambiente clnico habitual, pero con limitaciones
pues en nios el sellado del CAE no es bueno y puede ocurrir que el
ruido est a un nivel superior a la respuesta de la coclea haciendo
invisible la otoemision.

6.2.3.5.- Limitaciones de las otoemisiones


La principal limitacin reside en que solo se explora la coclea. Cualquier
sospecha de lesin retrococlear hace ineficaz el diagnostico por medio de las
otoemisiones. Pero esta limitacin puede ser una ventaja para localizar
lesiones retrococleares como complemento de los PEATC en los que sea difcil
identificar la onda I .

Cuando existe una patologa de odo medio podemos encontrarnos con
falta de otoemisiones lo que hace que aumente grandemente la necesidad de
PEATC que luego dan resultados de hipoacusias leves de transmisin. Creo
que estamos resolviendo el problema aumentando la ganancia del estmulo y
con ello favoreciendo la respuesta coclear. De todas formas el diagnosticar
una hipoacusia de transmisin con los PEATC permite seguir una hipoacusia
que de otra manera permanecera oculta.

Un ltimo inconveniente podra ser que el espectro frecuencial estudiado
se desplaza algo hacia las frecuencias agudas, pero se inicia en la frecuencia
1000 que indudablemente tiene una importancia capital en la audicin de los
sonidos del lenguaje. Si aadimos que las hipoacusias neurosensoriales
suelen afectar mas a las frecuencias agudas y que si la frecuencia 1000 es
normal la 500 no puede ser muy patolgica pues frecuencias prximas tiene un
ndice de correlacin prximo a la unidad, tenemos que pensar que este
inconveniente es mnimo.