NUMERO CODIGO SST-F-41

PERMISO DE TRABAJO VERSION 0

FECHA Oct-21
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA HORA 0:00:00 LUGAR FUNZA
PERMISO VALIDO DESDE FECHA DD MM AAAA HORA 0:00:00 HASTA DD MM AAAA
MARQUE CON UNA (X) LA O LAS ACTIVIDADES A REALIZAR, DE LO CONTRARIOMARQUE LA CASILLA (N.A)

ACTIVIDADES SI NO N.A UNIDAD CONDICIONES ESP SI NA TIPO Y CLASE DE ESPACIO

CONFINADO
EXCAVACION MECANICA PROFUNDIDAD REQUIERE ENTIBADO ? RES 0491/2020
EXCAVACION MANUAL PROFUNDIDAD REQUIERE ENTIBADO ? TIPO 1
PRODUCTOS QUIMICOS CUALES AISLAMIENTO A B C
ENERGIAS PELIGROSAS CUALES BLOQUEO/ETIQUETADO TIPO 2
TRABAJOS EN ALTURAS ALTURA ANDAMIOS/ MANLIFT A B C
ESPACIOS CONFINADOS PROFUNDIDAD VENTILACION ELECTRICIDAD
ENERGIA ELECTRICA SUB ESTACION CUARTO CONTROL AT MT BT

ACTIVIDAD RUTINARIA CUAL

MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
ELEMENTOS SI N.A ELEMENTOS SI N.A ELEMENTOS SI N.A

SEÑALIZACION MEDICION DE ATMOSFERA CINTA PELIGRO

EQUIPO METALICO ENTIBADO PALETA PARE /SIGA
ANCLAJE PORTATIL(TIE-OFF) DISEÑO DE TALUD POLISOMBRA
LINEA DE VIDA PORTATIL BLOQUEO Y ETIQUETADO LAPICES
PRETALES AISLAMIENTO DE AREA MALETINES
CUERDAS MANEJO DE TRAFICO BOAL/ PALETERO
LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DEBERAN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA ACTIVIDAD MARQUE CON UNA (X)
ELEMENTO SI N.A ELEMENTOS SI N.A ELEMENTOS SI N.A

CASCO CON BARBUQUEJO GUANTES IMPERMEABLLES

BOTAS CON PUNTERA PROTECCION DE OJOS ARNES DE CUERPO ENTERO
OVEROL PROTECCION DE OIDOS ESLINGA DE POSICION
GAFAS DE SEGURIDAD PROTECCION RESPIRATORIA LINEA DE VIDA
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

SECUENCIA ORDENADA DE PASOS PELIGROS CONSECUENCIAS CONTROLES RESPONSABLES

inspeccion de herramientas
verificacion del area
selección y alistamiento de materiales
demolicion
cargue de material demolicion
caidas,golpes,lumbalgias, frio-
mecanico,biomecanico,locativo,fisico calor,hurto,comunidad
capacitacion,autocuidad maestros,ing
,psicosocial,psicolaboral,seguridad inconforme,
estrés,cefalea,incendio. o,uso epp, inspector
caidas,golpes,lumbalgias, frio-
mecanico,biomecanico,locativo,fisico calor,hurto,comunidad
,psicosocial,psicolaboral,seguridad inconforme, capacitacion,autocuidad maestros,ing
estrés,cefalea,incendio. o,uso epp, inspector
caidas,golpes,lumbalgias, frio-
mecanico,biomecanico,locativo,fisico calor,hurto,comunidad
,psicosocial,psicolaboral,seguridad inconforme, capacitacion,autocuidad maestros,ing
estrés,cefalea,incendio. o,uso epp, inspector
caidas,golpes,lumbalgias, frio-
mecanico,biomecanico,locativo,fisico calor,hurto,comunidad
capacitacion,autocuidad maestros,ing
,psicosocial,psicolaboral,seguridad inconforme,
estrés,cefalea,incendio. o,uso epp, inspector
caidas,golpes,lumbalgias, frio-
mecanico,biomecanico,locativo,fisico calor,hurto,comunidad
,psicosocial,psicolaboral,seguridad inconforme, capacitacion,autocuidad maestros,ing
estrés,cefalea,incendio. o,uso epp, inspector

caidas,golpes,lumbalgias, frio-
instalacion y mejoramiento de areas mecanico,biomecanico,locativo,fisico calor,hurto,comunidad
demolidas ( levantamiento de capacitacion, maestros,ing
,psicosocial,psicolaboral, seguridad, inconforme,
muros,instalacion de enchapes,drywall, quimico, estrés,cefalea,incendio. autocuidado,uso epp, inspector
pinturas
Intoxicaciones,

caidas,golpes,lumbalgias, frio-
orden y aseo mecanico,biomecanico,locativo,fisico calor,hurto,comunidad
,psicosocial,psicolaboral,seguridad inconforme, capacitacion,autocuidad maestros,ing
o,uso epp, inspector
 mecanico,biomecanico,locativo,fisico
orden y aseo capacitacion,autocuidad maestros,ing
,psicosocial,psicolaboral,seguridad inconforme,
estrés,cefalea,incendio. o,uso epp, inspector
 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR
ELEMENTO SI N.A ELEMENTO SI NO ELEMENTO SI NO ELEMENTO SI NO

PICAS CEGUETA FLEXOMETRO TALADROS

PALAS NIVEL DESTORNILLADOR PULIDORAS
BARRAS SIMBRA LLAVES PISTOLA DRYWALL
MASETA YANA ALICATES BISTURI
MARTILLO CARRETILLA CIZALLAS VOLQUETAS
SERRUCHO VALDES ESPATULA CANGURO
MACHETE CINCEL BOQUILLERAS RANA
PREPARACION DEL AREA (MARQUE CON X) SI NO N.A

Se ha instalado señalizacion preventiva que delimite el area de trabajo? (cinta,conos,maletines,lapices,polisombra de manera que se pueda
aislar o restringir el paso a personas o vehiculos al area donde se realizan los trabajos.

El trabajo de alto riesgo lo realizan minimo dos personas?

Los trabajadores que relizan la actividad tienen la competencia o experiencia para la actividad a realizar?

Los trabajadores se encuentran aptos para desarrollar la actividad? ( estado de salud en buenas condiciiones concepto medico vigente
Los equipos de proteccion a utilizar en la actividad se encuentran en buenas condiciones?
Los elementos de proteccion personal a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores revisan los accesos al area de trabajo y los requerimientos de primeros auxilios en caso de ser necesario
Los trabajadores elaboran el permiso de trabajo antes de realizar la actividad?
Los trabajadores elaboran el respectivo analisis de trabajo seguro y lo socializan antes de iniciar la actividad?
El lugar donde se realiza la actividad tiene las medidas colectivas de prevencion y proteccion?

Se tienen encuenta las medidas de trabajo seguras para realizar actividades en cercanias a lineas de alta,media o baja tension electrica
Los trabajadores conocen las medidas de prevencion para el desarrollo de actividades en espacios confinados
Los trabajadores conocen la politica de alcohol,tabaco,drogas de la empresa?
En caso de emergencia conoce el plan de accion como medida de mitigacion?

VERIFICAR Y CONSULTAR LAS LINEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE ATENCION DE PRIMEROS AUXILIOS EVALUADO EN EL AREA DE TRABAJO

GAS NATURAL 164 ACUEDUCTO 3118875844 ENEL 115

BOMBEROS 8640414 POLICIA 3112222992 HOSPITAL 8264000

EL PRESENTE PERMISO DE TRABAJO ES AUTORIZADO PARA LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) EL CUAL DILIGENCIARAN LAS CASILLAS DE ( NOMBRE, NRO DE CEDULA Y
FIRMA) EL TRABAJADOR HA ENTENDIDO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL
TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO LOS PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS Y
CONDICIONES INSEGURAS,ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS.

NOMBRE Y APELLIDO No. CEDULA CARGO FIRMA

 MATRIZ VALORACION DE RIESGO VALORACION DEL RIESGO

MUY ALTA MEDIO ALTO MUY ALTO MUY ALTO

PROBABILIDAD

ALTA MEDIO ALTO ALTO MUY ALTO

MEDIA BAJO MEDIO ALTO ALTO

BAJA BAJO BAJO MEDIO MEDIO

AUTORIZADO: SI LAS CONDICIONES PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD SE AJUSTAN Y CUMPLEN LOS PARAMETROS MINIMOS Y BASICOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Y LAS CONDICIONES ESTAN DADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

ANULADO: SI LAS CONDICIONES PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD NO CUMPLEN LOS PARAMETROS MINIMOS Y BASICOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO O SE
DETECTAN ANOMALIAS QUE PONGAN EN RIESGO LA SALUD,SEGURIDAD DE LAS PERSONAS,INFRAESTRUCTURA Y MEDIO AMBIENTE

FIRMA DEL COORDINADOR QHSE, RESIDENTE O INSPECTOR: (NOMBRE, NRO DE CEDULA Y FIRMA) PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS
EQUIPOS,HERRAMIENTAS, MATERIALES Y/O AREA PARA LA REALIZACION DE LA ACTIVIDAD, Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCION, ME
COMPROMETO A VERIFICAR LAS CONDICIONES SEGURAS DE LA ACTIVIDAD, SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCION DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO DE TRABAJO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS,INSTALACIONES
Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE DE AUTORIDAD SST DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

AUTORIZA DOCUMENTO FIRMA

NOMBRE AUTORIDAD DE AREA INGENIEROS RESIDENTE O INSPECTOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

AUTORIZADO DOCUMENTO FIRMA

NOMBRE DE AUTORIDAD QHSE QUE ANULA DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

PERMISO ANULADO PERMISO ANULADO PERMISO ANULADO

ESPACIO EXCLUSIVO PARA REVALIDAR EL PRESENTE PERMISO DE TRABAJO MAXIMO POR UNA SEMANA(UNICA VEZ) EL CUAL DEBERA SER FIRMADO POR
LA AUTORIDAD EN QHSE Y/O INSPECTOR O RESIDENTE.
SEMANA FECHA DD MM AAAA AL DD MM AAAA

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

SST SST SST SST SST SST

RESIDENTE DE OBRA RESIDENTE DE OBRA RESIDENTE DE OBRA RESIDENTE DE OBRA RESIDENTE DE OBRA RESIDENTE DE OBRA

CASILLA PARA CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO SST FIRMA FECHA HORA DEL CIERRE
CASILLA PARA CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO SST FIRMA FECHA HORA DEL CIERRE