DECLARACIÓN JURADA

SOBRE RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA

(D.S. N° 122-94-EF. Art. 44 Inciso b)

EJERCICIO 2023 - I

A.- IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

CÓDIGO SAP :

APELLIDOS Y NOMBRES : LEON DELGADO OSWALDO

B.- DOMICILIO
DATOS PARAFISCAL LA : URBANIZACION
RETENCIÓN SANTA
SOBRE RENTAS DE ANGELA MZA D LOTE 12 - CHICLAYO
QUINTA CATEGORÍA.
Por la presente cumplo con informar que mi empleador principal (el que abona mayor remuneración) es:

( ) Universidad de San Martín de Porres con RUC. N° 20138149022

( X ) Otra Institución: __________________________________________________
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO RUC: 20164113532
y será la ÚNICA encargada de efectuar las retenciones de Quinta Categoría durante el ejercicio 2023.

En el caso de haber designado a la " Universidad de San Martín de Porres " como empleador principal, informo
que: ( ) NO percibo otras remuneraciones de quinta categoría.
( ) SI percibo otras remuneraciones de quinta categoría para que éste las acumule y efectúe la retención
correspondiente, conforme a ley (llenar item B) .

B.- DECLARACION DE INGRESOS.

> REMUNERACIONES PERCIBIDAS DE OTROS EMPLEADORES, siempre y cuando la USMP sea el
empleador principal

Otros Empleadores (Razón Social) RUC otro empleador Monto Anual

> EXCESO PAGADO DEL IMPUESTO, según declaración jurada del año anterior (Acreditar)

S/. 606.07

Expido el presente documento con carácter de DECLARACIÓN JURADA, señalando que su contenido se ajusta
a la verdad y en caso de producirse alguna variación, me comprometo a actualizar la información a más tardar el
10 de Diciembre del año en curso, bajo mi responsabilidad.

Chiclayo, 12 De Abril de 2023

Firma

Tipo y Número de documento de identidad : Documeto Nacional de Identidad N° 16503434

Retención del
Impuesto