DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(D.S. Nro122-94-EF Art. 44 Inciso B)

A. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR:

DNI:
APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO FISCAL:

Por la presente cumplo con informar que mi empleador principal (el que abona mayor remuneración) es:

( ) UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE SAC con RUC. N° 20215276024

( ) Otra Institución: RUC: y

será la UNICA encargada de efectuar las retenciones de Quinta Categoría durante el ejercicio 20___.

En el caso de haber designado a la “Universidad Privada del Norte SAC” como empleador principal, informo
que:

( ) NO percibo otras remuneraciones de quinta categoría.

( ) SI percibí/percibo otras remuneraciones de quinta categoría para que éste las acumule y efectué la
retención correspondiente, conforme a ley ( llenar Ítem B).

B. DECLARACION DE INGRESOS:
REMUNERACIONES PERCIBIDAS DE OTROS EMPLEADORES , siempre y cuando la UPN sea el
empleador principal.

Otros Empleadores Retención del

RUC Monto Anual
(Razón Social) Impuesto

Total

Así mismo, me comprometo a entregar mensualmente copias de las boletas de pago de este Empleador, a fin
de brindarle información real de mis ingresos, de no cumplir con ello, la Universidad sólo considerara esta
información consignada.

Expido el presente documento con carácter de DECLARACION JURADA, señalando que su contenido se ajusta
a la verdad

Lima, de del .

Firma

Documento de Identidad: