FORMATO 06

(Solicitud con Carácter de Declaración Jurada)

SOLICITO: AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE COMUNIDADES TERAPÉUTICAS

Señor Director Ejecutivo de la Dirección de Monitoreo y Gestión Sanitaria Dirección de

Redes Integradas de Salud Lima Norte.
S.D.

Yo, ……………………………………………………………………………………………...........……..… con RUC / DNI Nº………………...........………...

(Nombre y Apellido de la Persona Natural o Persona Jurídica consignado en Ficha RUC)

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y/O SERVICIO MÉDICO DE APOYO

RENIPRESS
Nombre Comercial:
Distritro:
Direccion Completa:
Teléfono:
Referencia de Ubicación:
Número de Constancia de pago: Fecha de pago: ………/………/………
Código de Trámite de RENIPRESS N° Público Privado

Por tanto:
A usted señor director, solicito atender mi petición por ser de justicia.

Independencia, ………….. de …………………………….. de 20…….

www.dirislimanorte.gob.pe Calle A (Jr. Cuzco) Mz. 02 Lt 03

Asoc Victor Raúl Haya de la Torre
Independencia Lima 28, Perú
Teléfono