FORMATO 05

(Solicitud con Carácter de Declaración Jurada)

SOLICITO: LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

Señor Director Ejecutivo de la Dirección de Monitoreo y Gestión Sanitaria

Direccion de las Redes Integradas de Salud Lima Norte.
S.D.
Yo, ……………………………………………………………………………………………...........…….............…con RUC/DNI Nº……….................………...
(Nombre y Apellido de la Persona Natural o Persona Jurídica consignado en Ficha RUC)

Que habiendo cumplido con subsanar las observaciones encontradas por el Equipo Técnico de Categorización efectuada por la
Autoridad Sanitaria de la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Norte y en estricto cumplimiento del D.S. N° 013-2006
"Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicio Médico de Apoyo", así mismo “para la verificación de la subsanación
de las observaciones a que se refiere el párrafo precedente, el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo deberá
abonar el costo que supone dicha verificación”, SOLICITO LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES de:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y/O SERVICIO MÉDICO DE APOYO

Nombre Comercial:

Direccion
DirecciónCompleta:
Completa
Distrito:
Referencia de Ubicación:
Teléfono:

CÓDIGO ÚNICO DE IPRESS: …………………………….

Público Mixto
Código de Trámite de la Web N° LMN202……………………. Privado Otros

Por tanto:
A usted señor director, solicito atender mi petición por ser de justicia.

Anexar: Independencia, ………….. de …………………………….. de 20………….

* Plano actualizado y acotada

Calle A (Jr. Cuzco) Mz. 02 Lt 03

Asoc Victor Raúl Haya de la Torre
www.dirislimanorte.gob.pe Independencia Lima 28, Perú
Teléfono: 01-2011340 (anexo 136)