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Psicología de la Salud y Medicina Conductual

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Tratamiento cognitivo-conductual para mejorar el

ajuste psicológico en personas con diagnóstico
reciente de diabetes tipo 2
Tratamiento psicológico de la diabetes de tipo 2

Héctor Velázquez-Jurado, Athena Flores-Torres, Liliana Pérez-Peralta, Edgar

Salinas-Rivera, Marianne Daniela Valle-Nava, Denise Arcila-Martinez,
Sergio Hernández-Jiménez & para el Grupo de Estudio CAIPaDi

Para citar este artículo: Héctor Velázquez-Jurado, Athena Flores-Torres, Liliana Pérez-Peralta,
Edgar Salinas-Rivera, Marianne Daniela Valle-Nava, Denise Arcila-Martinez, Sergio Hernández-
Jiménez & para el Grupo de Estudio CAIPaDi (2023) Cognitive behavioral treatment to improve
psychological adjustment in people recently diagnosed with type 2 diabetes, Health
Psychology and Behavioral Medicine, 11:1, 2179058, DOI: 10.1080/21642850.2023.2179058

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2023, VOL. 11, NO. 1, 2179058
https://doi.org/10.1080/21642850.2023.2179058

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tratamiento cognitivo-conductual para mejorar el ajuste

psicológico en personas con diagnóstico reciente de diabetes
tipo 2
Tratamiento psicológico de la diabetes de tipo 2
Héctor Velázquez-Jurado a,b, Athena Flores-Torres b, Liliana Pérez-Peralta
aEdgar Salinas-Rivera c, Marianne Daniela Valle-

Nava a,b, Denise Arcila-Martinez a,

Sergio Hernández-Jiménez a y por el Grupo de Estudio CAIPaDia

a
Centro de Atención Integral al Paciente con Diabetes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México;b División de Estudios de Posgrado, Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM), Ciudad de México, México;c Departamento de Psicología Educativa,
Universidad Pedagógica Nacional (UPN), Ciudad de México, México.

RESUMEN HISTORIA DEL ARTÍCULO

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad crónica que Recibido el 22 de agosto de
afecta al bienestar general de la persona. Las pruebas actuales 2022
establecen una asociación entre el bienestar psicológico y el Aceptado el 2 de febrero de
metabolismo controlado 2023
parámetros. Las personas recién diagnosticadas de DMT2 muestran
una mayor prevalencia de síntomas de depresión y ansiedad. La PALABRAS CLAVE
terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mejorado eficazmente los Evaluación psicológica;
síntomas psicológicos. autocontrol de la diabetes;
ajuste, pero la mayoría de los estudios no abordan específicamente la cambio conductual; calidad de
reciente vida; angustia relacionada con
diagnosticados ni suelen incluir un seguimiento a largo plazo la diabetes.
medidas.
Objetivo: Se buscó evaluar cambios en variables psicológicas en
personas con diabetes recién diagnosticada que recibieron una
intervención cognitivo-conductual, dentro de un programa de
atención integral.
Método: 1208 adultos con DMT2 (≤5 años) que acudieron a un
instituto nacional de salud en México recibieron una intervención
cognitivo-conductual dirigida a mejorar la calidad de vida y reducir
la angustia emocional que suele interferir con el control de la
diabetes, así como a evaluar los recursos cognitivos y emocionales
y el apoyo social. Se compararon medidas de calidad de vida,
angustia relacionada con la diabetes, cuestionarios de ansiedad y
depresión en el pre-test, post-test y seguimiento mediante ANOVAs
de Friedman. Los modelos de regresión logística múltiple evaluaron
el control de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y los triglicéridos
después de la prueba y durante el seguimiento.
Resultados: Las medidas del cuestionario y las variables metabólicas
disminuyeron significativamente la sintomatología en el postest y
estos cambios se mantuvieron en el seguimiento. Las asociaciones
significativas fueron

CONTACTO Héctor Velázquez-Jurado hector.velazquezj@incmnsz.mx Centro para la Atención Integral del

Paciente con Diabetes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México;
Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México; Av. Vasco de Quiroga #15, Col. Belisario
Domínguez, Sección XVI, Alc. Tlalpan, C.P. 14080, Ciudad de México
Los datos complementarios de este artículo pueden consultarse en línea en
https://doi.org/10.1080/21642850.2023.2179058.
2023 El autor o autores. Publicado por Informa UK Limited, que opera como Taylor & Francis Group
Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), que permite el uso, distribución y reproducción no comercial sin restricciones en cualquier
medio, siempre que se cite adecuadamente el trabajo original.
2 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.

encontrados entre las puntuaciones de calidad de vida y los niveles

de HbA1c y triglicéridos en el postest y el seguimiento. Las
puntuaciones de malestar relacionado con la diabetes aumentaron
las probabilidades de tener un control adecuado de la HbA1c en el
postest.
Conclusiones: Este estudio contribuye a la evidencia sobre la
importancia de considerar los factores psicológicos como parte de
la atención integral de la diabetes para mejorar la calidad de vida y
la carga emocional y facilitar la consecución de los objetivos
metabólicos.

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad crónica que afecta al bienestar
general de la persona, incluida la salud mental (Chaturvedi et al., 2019; Farooqi et al.,
2022; Jenkinson
et al., 2022). Los procedimientos habituales de gestión consisten en una serie de cambios
en el estilo de vida, que pueden percibirse como estresantes, costosos y lentos (Helgeson
et al., 2020). Las personas pueden sentirse abrumadas por las exigencias de la autogestión
o pueden preocuparse y rumiar las complicaciones existentes o futuras, aumentando la
angustia relacionada con la diabetes (Hernandez et al., 2019; Ngan et al., 2020; Perrin et
al., 2017; Schmitt et al., 2021).
La DRD se asocia con una carga psicológica significativa, una menor autoeficacia, una
pobre
autocuidado, menor adherencia a la medicación y mal control glucémico (Berry et al.,
2017;
Dennick et al., 2016; Helgeson et al., 2020; Perrin et al., 2017).
La DMT2 también está asociada a la depresión y la ansiedad, las personas que viven
con DMT2 tienen el doble de probabilidades de sufrir síntomas ansioso-depresivos en
comparación con la población general (Darwish et al., 2018; González et al., 2020;
Naicker et al., 2017; Xie &
Deng, 2017). Las preocupaciones relacionadas con la gestión de la enfermedad y los
problemas psicosociales (Conti et al., 2017; Nicolucci et al., 2013), junto con los síntomas
de depresión aumentan las probabilidades de tener un mal control glucémico,
inactividad física y experimentar una mala calidad de vida (Conti et al., 2017; Darwish et
al., 2018; González et al., 2020; Naicker et al., 2017; Nicolucci et al., 2013; Owens-Gary et
al., 2018; Uchendu & Blake, 2016).
Un enfoque multidisciplinar se convierte entonces en esencial desde la primera
evaluación clínica
hacia todo el plan de tratamiento, e incluso a través del seguimiento. Este enfoque permite
establecer objetivos clínicos realistas e individualizados teniendo en cuenta tanto los
aspectos psicológicos como sociales del control de la diabetes (McBain et al., 2016;
Ovideo-Gómez y Reidl- Martínez, 2007). Los tratamientos psicológicos, incluida la TCC,
han buscado mejorar la adherencia terapéutica, desarrollar estrategias de afrontamiento
adecuadas, promover la regulación emocional y reducir el malestar relacionado con la
enfermedad (Anguiano-Serrano, 2014), normalmente basados en el establecimiento de
objetivos y la resolución de problemas (Fredrix et al., 2018; McSharry et al., 2020). La
entrevista motivacional (EM) se ha incluido como parte de varios protocolos de
intervención de TCC para aumentar el compromiso de los participantes con el
tratamiento médico (Cornely et al., 2022) y mejorar su percepción sobre la importancia
del cambio de comportamiento (Li et al., 2020).
Todos estos cambios en las variables psicológicas, también conocidos como ajuste
psicológico, se han asociado a un mejor control de los niveles de hemoglobina
glicosilada, alcanzando porcentajes de reducción entre 0,7 y 1,2 (Anguiano-Serrano,
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 3
2014; Gon- zalez et al., 2010; Lawn et al., 2009; van Bastelaar et al., 2011; Xie & Deng,
2017). En cuanto a la DMT2, la IM consigue producir cambios conductuales al aumentar
la adherencia al tratamiento nutricional y farmacológico y aumentar la actividad física
4 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.

(Selçuk-Tosun & Zincir, 2019) y, por tanto, lograr un mejor control metabólico
reduciendo los niveles de HbA1c y la presión arterial (Steffen et al., 2021). Además, la
evidencia actual señala una asociación entre el bienestar psicológico y los niveles de LDL
colesterol, triglicéridos y HbA1c, del mismo modo que una falta de bienestar psicológico
podría promover el mantenimiento de parámetros metabólicos descontrolados (Chew et
al., 2014).
Sin embargo, dentro de las limitaciones de los estudios revisados, se observa que
algunos de ellos no especifican el tiempo desde el diagnóstico (González et al., 2020;
Wroe et al., 2018); otros incluyen participantes que han vivido con DMT2 durante seis
años o más (Berry
et al., 2017; Cornely et al., 2022; Li et al., 2020; Martino et al., 2020; Steffen et al,
2021; Theodoropoulou et al., 2019; van Bastelaar et al., 2011) o excluir a los recién
diagnosticados.
personas (Xu et al., 2020). Se ha informado de que las personas recién diagnosticadas de
DMT2 muestran altas tasas de depresión y ansiedad (Ryu et al., 2021), lo que puede
afectar a los niveles de glucosa en sangre (Chai et al., 2018). Habitualmente, las cohortes
analizadas son aquellas con más
años de diagnóstico, principalmente porque tienen una mayor prevalencia de
complicaciones (Klein et al., 1998), sin embargo, se ha descrito que hasta un 15% de las
personas con menos de cinco años de diagnóstico ya presentan alguna complicación de
la enfermedad (Hernán-
dez-Jiménez et al., 2014).
Además, no todos los estudios incluyen una fase de seguimiento (Berry et al., 2017;
González et al., 2020; Soriano et al., 2020), y los que sí lo hacen, informan de periodos de
seguimiento de hasta tres meses (Cornely et al., 2022; Lawn et al., 2009; Li et al., 2020), lo
que puede resultar insuficien- te.
ciente para detectar efectos claros (Berhe et al., 2020). Pocos estudios han incluido un
seguimiento más prolongado.
períodos, de los que sólo dos han comunicado medidas de hasta seis meses; aun así, los
autores
informan de una alta tasa de abandonos o de un número limitado de participantes en sus
estudios (Selçuk-Tosun & Zincir, 2019; Steffen et al., 2021).
El objetivo del estudio es doble: (1) pretendemos evaluar los cambios en la calidad de
vida,
El objetivo de este estudio fue determinar el grado en que los cambios metabólicos
pueden predecirse mediante el ajuste psicológico en personas con diabetes (PCD) con
diagnóstico reciente que recibieron una intervención cognitivo-conductual como parte
de un programa de atención integral en México.

Método
Participantes
Se incluyeron adultos con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 (5 años o menos) que
asistían al Centro de Atención Integral al Paciente con Diabetes (Programa CAIPaDi),
en un hospital de atención terciaria, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición, Salvador Zubirán en la Ciudad de México. Todos eran no fumadores sin
complicaciones crónicas relacionadas con la diabetes.
La cohorte estaba formada por 1208 participantes, de los cuales el 56,8% eran
mujeres, con una edad media de 53 ± 9,5 años. En cuanto al estado civil, el 57,8%
estaban casados o vivían en unión libre, el 17,2% eran solteros y el 7,8% divorciados o
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 5
viudos; el 18,2% no contestaron. En cuanto a la educación, el 8,7% había terminado la
escuela primaria, el 13,3% la secundaria, el 25,1% el bachillerato, el 42,5% la universidad
y el 9,1% el postgrado. Sólo el 0,4% declaró no haber recibido educación formal.
6 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.

Resultados comunicados por los pacientes (PRO)

Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS). Esta medida evalúa los síntomas de
ansiedad y depresión a través de 14 ítems. Las respuestas fluctúan en una escala tipo
Likert que va de 0 a 3, donde 0 significa que el síntoma está ausente y 3 que está
se experimenta intensamente. La puntuación máxima para cualquier síntoma es 21. Si
una persona puntúa de 0 a 7 en depresión, la intensidad del síntoma se considera baja,
mientras que
Las puntuaciones superiores a 8 se consideran graves. Para la subescala de ansiedad, el
primer punto de corte se fijó en 8 según Salín-Pascual et al. (2002). Para este estudio, se
obtuvieron coeficientes alfa de Cronbach y omega de McDonald para la escala global (α
= .89, ω = .90), mientras que ambas subescalas, HAD-a y HAD-d mostraron coeficientes
alfa y omega-
cientes de fiabilidad de α = .87 y ω = .87 para ansiedad y α = .80 y ω = .80 para
depresión (N = 345).
Escala de calidad de vida diabética (DQoL). La escala evalúa el constructo a través de
dimensiones relacionadas con la satisfacción percibida (tiempo invertido en el
tratamiento, vida en general) y el impacto del tratamiento (frecuencia de hipoglucemias,
interferencia en las actividades cotidianas), así como la preocupación por futuras
complicaciones de la enfermedad. Esta escala ha sido validada en población mexicana,
mostrando una consistencia interna de 0,86. Está compuesta por 45 ítems que evalúan el
grado de deterioro de la calidad de vida percibida.
Las puntuaciones oscilan entre 1 (el síntoma no aparece nunca o la persona afectada está
muy satisfecha) y 5 (el síntoma aparece todo el tiempo o la persona afectada está muy
insatisfecha). Por tanto, según Robles et al. (2003) el punto de corte para considerar
deterioro de la calidad de vida es que la DQoL esté por encima de 75 puntos. La escala
mostró un α de Cronbach de .91 y un ω de McDonald
de .91 para este estudio (N = 557).
La escala de Áreas Problemáticas en Diabetes (PAID). Consta de 20 ítems que evalúan
el malestar emocional asociado a la diabetes, es decir, el grado en que el manejo de la
enfermedad es problemático y genera una carga emocional. Su castellano
que mostró un nivel de fiabilidad adecuado y unos coeficientes alfa de Cronbach y
omega de McDonald de 0,95 para la muestra de este estudio (N = 658). Las respuestas
están en una escala de Likert que va de 0 a 4, donde 0 significa que el área no es un
problema y 4 representa un problema significativo, con un punto de corte para la
angustia por diabetes
relacionado con ≥ 40 (Polonsky et al., 1995).
Se desarrolló un Sistema de Evaluación de Alertas (SAA) que se aplicó en cada una de
las cinco sesiones de tratamiento. Permite evaluar los aspectos cognitivos, emocionales y
sociales relacionados con el diagnóstico de diabetes, tal y como se recoge en la literatura
científica. Los sesgos cognitivos reflejan la falta de información y la incertidumbre
percibida causada por el tratamiento (Anguiano-Serrano, 2014;
Chew et al., 2014), que tienden a aumentar los síntomas de depresión y ansiedad, al
tiempo que disminuyen la sensación de esperanza si no se alcanzan los objetivos
(Becerra-Gálvez & Reynoso-Erazo, 2014; Chew et al., 2014, p. 8). Además, las personas
que viven con diabetes suelen informar sig-
nificativo deterioro de las relaciones interpersonales (Chew et al., 2014), que expresa
en una falta de motivación y una baja adherencia terapéutica (Becerra-Gálvez & Reynoso-
Erazo, 2014).
El AAS se compone de tres dimensiones:

1) Alerta Cognitiva (AC), que indica el impacto psicológico derivado de la percepción

de la PwD respecto a la diabetes. El objetivo principal es identificar las
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 7

verbalizaciones accesibles regidas por patrones de pensamiento específicos. Entre

ellas se incluyen afirmaciones sobre el desarrollo y el pronóstico de la diabetes, p o r
ejemplo, "la diabetes está causada por
emociones como el miedo o la ira", "la diabetes es curable o temporal", creencias
relacionadas con los retos de vivir con diabetes como tener expectativas poco
realistas, la ausencia de beneficios percibidos en relación con las conductas de
autocuidado y la baja percepción de
riesgo y baja autoeficacia.
2) Alerta emocional (EA), que refleja la carga emocional asociada a la diabetes. Este
componente trata de identificar sentimientos y emociones relacionados con
pensamientos específicos, como la rabia derivada de la idea de que "no puedo comer
lo que quiero", o el miedo intenso debido
al uso de agujas y lancetas, y sentimientos de desesperanza, ansiedad y tristeza ligados
al propio diagnóstico.
3) Apoyo social (SS). Dado que las conductas de autocuidado a menudo tienen lugar en
entornos sociales, el apoyo proporcionado por la familia y los amigos afectará
directamente a la adherencia de la PCD. Por lo tanto, se exploran las barreras sociales
que interfieren con el autocuidado, entre las que se incluyen las siguientes
instancia contextos sociales que favorecen el consumo excesivo de alimentos.

Para su interpretación, cada dimensión se clasifica en tres niveles que reflejan el

impacto percibido en las conductas de autocuidado: el nivel 1 sugiere que no hay
impacto; el nivel 2 indica un impacto moderado, y el nivel 3 refleja un impacto grave en
la capacidad de la persona para gestionar su enfermedad.
Los aspectos específicos que definen cada descripción se incluyen detalladamente
como material complementario. Basta con presentar al menos un elemento de cada nivel
para establecer la descripción.
En cuanto a la validez convergente, se realizaron análisis de correlación entre el
sistema de alerta y los cuestionarios sobre diabetes. En cuanto al cuestionario de calidad
de vida diabética,
Los coeficientes de correlación fueron r = 0,21, r = 0,41 y r = 0,26 para las alertas
cognitivas, emocionales y sociales, respectivamente (p < 0,001). Los coeficientes de
correlación con el cuestionario PAID fueron: CA r = 0,23, EA r = 0,31 y SS r = 0,19, p <
0,001. Por último, la subescala de ansiedad
de la HADS mostraron una correlación de r = 0,18 para CA, r = 0,40 para EA y r = 0,28
para SS (p < 0,001). Los coeficientes entre la subescala de depresión y cada alerta fueron r
= 0,23, r
= 0,38 y r = 0,17, p < 0,001, respectivamente.
Entrevistamos a 15 PCD que acudieron al centro de diabetes por primera vez para
determinar la concordancia entre evaluadores o el grado en que coinciden las
evaluaciones de dos psicólogos (o evaluadores) independientes.
Se buscó establecer un acuerdo inter-observadores para determinar hasta qué punto
los psicólogos pueden distinguir de forma consistente entre los distintos niveles de
alerta. Los dos observadores independientes -psicólogos- estaban formados en técnicas
cognitivo-conductuales. El sitio
Las alertas se establecieron utilizando los criterios descritos en el material suplementario
y desconociendo la información de los cuestionarios de autoinforme para evitar sesgos
de confirmación. Se obtuvieron coeficientes de Kendall a partir de los resultados del
AAS, mostrando valores aceptables para las tres dimensiones: Cognitiva τ = 0,78,
Emocional τ = 0,67, y
Social τ = 0,77, p < 0,05.
Por último, las medidas de las variables metabólicas incluyeron la hemoglobina
glicosilada (HbA1c), los tri- glicéridos, el colesterol LDL y la presión arterial (PA). La
consecución de los objetivos metabólicos definidos por los criterios del National
Committee for Quality Assurance (NCQA) (2018) fue
8 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.
considerados como resultado primario: HbA1c < 6,5%, triglicéridos <150 mg/dl, PA <130-
.
80 mmHg, y colesterol LDL <100 mg/dl.
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 9

Procedimiento
El programa de atención integral en el centro de diabetes consiste en cuatro visitas
mensuales y una visita anual que conforman un total de nueve consultas especializadas
de 30 minutos de duración cada una. Cada persona con diabetes recibe tratamiento
endocrinológico y oftalmológico, educación diabetológica, orientación nutricional y
sobre actividad física, así como atención podológica y odontológica, y consultas
psicológicas y psiquiátricas, cada una de ellas en el mismo día de la semana.
Cada consulta sigue una serie de procedimientos y establece objetivos personalizados
con la PwD. Todos los cuestionarios y variables metabólicas se midieron en la primera
visita inicial, en la visita posterior, tres meses después, y en la última, un año después del
primer contacto con la clínica.
El programa CAIPaDi fue aprobado por los Comités Institucionales de Ética e
Investigación del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán
en la Ciudad de México (Ref 1198) y registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02836808).
Las personas aceptaron voluntariamente participar y firmaron un consentimiento
informado. El estudio se realizó de acuerdo con los principios establecidos en la
Declaración de Helsinki. La intervención cognitivo-conductual se detalla a continuación.

Intervención cognitivo-conductual
Antes de la primera consulta en el programa CAIPaDi, cada PwD recibió
electrónicamente los Patient Reported Outcomes (PRO) (PAID, HADS y DQoL), y se les
pidió que los contestaran individualmente. A continuación, tras responder a los
cuestionarios, se les
se les pidió que las enviaran a los psicólogos. La información recogida se analizaba en la
primera consulta psicológica. Las cinco consultas siguientes, que comprenden la
intervención cognitivo-conductual, son llevadas a cabo por clínicas plenamente
capacitadas.
psicólogos.
El objetivo principal de la intervención era identificar y abordar las barreras y
obstáculos para el autocuidado de la diabetes, y evaluar los aspectos cognitivos y
emocionales relacionados, así como la calidad del apoyo social. La intervención pretende
promover estrategias específicas
para el cambio de comportamiento según la taxonomía BCT de Michie (Michie et al.,
2013),
además de incorporar los principios básicos de la entrevista motivacional (Miller & Roll-
nick, 2002). Cada entrevista se registró utilizando una lista de comprobación o una nota
clínica para garantizar la con- sistencia en los procedimientos de evaluación.
Durante la primera visita, los psicólogos realizan una evaluación completa de la persona
vivir con diabetes abordando los siguientes aspectos: (a) la reacción emocional
relacionada con
diagnóstico de diabetes, (b) la carga emocional en el momento de la evaluación médica,
(c) las barreras percibidas para el tratamiento, y (d) los objetivos de cambios
conductuales. La consulta inicial com- prende los siguientes componentes del
tratamiento: establecimiento de objetivos, planificación de acciones y resolución de
problemas orientados a determinar el tratamiento nutricional y farmacológico adecuado,
así como la frecuencia del ejercicio. También abordamos las emociones negativas
incluyendo la gestión del estrés; el AAS se incluye como parte de la evaluación en cada
consulta.
La segunda y tercera consultas, que se realizaron al cabo de uno y dos meses, estaban
10 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.
orientadas a los problemas y se centraban en identificar las posibles barreras para lograr
el cambio de conducta y los objetivos metabólicos establecidos. Las estrategias incluían la
revisión de los objetivos de comportamiento, el apoyo social a través de la IM y el
equilibrio en la toma de decisiones, y la resolución de problemas. En caso necesario,
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 11

Se aplicó la evitación/reducción de la exposición a las señales de comportamiento (para el

tratamiento nutricional y farmacológico) y la reestructuración del entorno social.
La consulta final, que tuvo lugar un mes después de la tercera visita, se centró en
en determinar el alcance de los objetivos conductuales y metabólicos y proporcionar
estrategias
para la prevención del abandono. Comprendía la revisión de los objetivos de resultados, la
retroalimentación sobre los resultados del comportamiento, la discrepancia entre el
comportamiento actual y los objetivos, el establecimiento de objetivos, la recompensa
social y la resolución de problemas para la prevención de recaídas.
Una vez finalizado el tratamiento, se llevó a cabo una evaluación de seguimiento al
año, que corresponde a la quinta visita. El objetivo era evaluar el estado de salud de la
PwD y ofrecer apoyo y orientación para mantener las estrategias de autocuidado tras la
finalización del tratamiento.
o reanudar el tratamiento cuando sea necesario. Las estrategias abordadas en el
seguimiento se centraron en la resolución de problemas, el establecimiento de objetivos, la
discrepancia entre el comportamiento actual y el objetivo y el apoyo social.

Análisis estadístico
La concordancia entre observadores se determinó con el coeficiente de correlación de
rangos de Kendall, que determina la coherencia entre dos observadores independientes
con tres o más medidas. Las comparaciones entre puntos temporales teniendo en cuenta
las variables metabólicas y antropométricas
Como variables de resultado se utilizó el ANOVA de Friedman. La significación
estadística se determinó al nivel del 5%.
Elegimos el análisis de regresión logística múltiple debido a la distribución de las
variables.
A continuación se construyeron variables dicotómicas para cada variable de resultado.
Antes de realizar las regresiones logísticas, se evaluaron las asociaciones entre las
variables de resultado y las variables factoriales mediante pruebas t, conservando para el
análisis las que resultaron significativas. Logística
A continuación se realizaron regresiones, ajustando por sexo y momento del diagnóstico
de diabetes.
Cuatro modelos de regresión logística múltiple evaluaron el control de la HbA1C y
los triglicéridos tras la prueba y durante el seguimiento. Se obtuvieron odds ratios (OR) e
intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El control de la HbA1c se definió como 6,5% o
menos y 150 mg/dl o menos para los triglicéridos.
Los predictores se clasificaron de la siguiente manera: Puntuaciones PAID inferiores a
40 puntos, DQoL inferior o igual a 75 puntos, HADS Ansiedad inferior o igual a 7
puntos y HADS depresión inferior o igual a 6 puntos. Todas estas variables se
clasificaron como resultados positivos. Establecimos los predictores de acuerdo con lo
que la literatura describe como las variables normalmente asociadas con el control
metabólico o la adherencia al tratamiento.
El modelo se sometió a la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow.
También se evaluaron los posibles factores de confusión, interacciones, valores atípicos y
estadísticas de influencia de . Todos los análisis se realizaron con Stata/IC 15 (StataCorp,
2017).

Resultados
Se compararon las medianas de los cuestionarios de autoinforme en tres momentos,
visita 1 (Preprueba), visita 4 (Postprueba) y visita 5 (Seguimiento) para determinar la
12 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.
mejora de las variables evaluadas (Tabla 1).
La Tabla 1 muestra que los cambios en todas las variables fueron estadísticamente
significativos en todas las visitas,
mostrando una disminución del Pre-test al Post-test y manteniendo puntuaciones dentro
del rango en el
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 13

8
H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.
Tabla 1. ANOVA de Friedman con tamaños del efecto entre evaluaciones.
Variable Prueba Posttest Seguimiento X2 (df) p-valor Pre- Post d de Cohen Pre-seguimiento
previa Cohen's d
PAID (puntuación) 35 (17,5-55)aa 11,2 (4-22,5) c
b b
12,5 (5-26,2)
b 941,7 (2) <0.0011 .1 (1-1.1) .95 (.87-1)
DQoL
HADa (puntuación)
(puntuación) 87 (72-105)
7 (5-10)a 67 (59-79)
4 (2-6)b 70 (60-83)
5 (3-7) b 797.4 (2)
620.5 (2) <0.001
<0.001 .97 (.74-.86)
.80 (.91-1) .82
.61(.74-.89)
(.54-.68)
HADd (puntuación) 5 (3-8)a 3 (1-6)b 4 (2-6)b 269.1 (2) <0.001 .50 (.44-.56) .43 (.36-.50)
HbA1c (%) 7.5 (6.4-9.8)a 6.2 (5.8-6.7)b 6.5 (6-7.4)b 850.4 (2) <0.001 .98 (.92-1) .62 (.55-.69)
Triglicéridos (mg/dl) 168 (122-235)a 115 (92-147)c 144 (109-197)b 514.8 (2) <0.001 .45 (.39-.51) .24 (.17-.31)
Tensión arterial sistólica (mm Hg) 124 (115-133)a 117 (110-125)c 120 (113-127)b 302.1 (2) <0.001 .48 (.42-.54) .28 (.22-35)
Presión arterial diastólica (mm Hg) 77 (72-81)a 73 (69-77)b 74 (70-79)b 285.3 (2) <0.001 .51 (.45-.57) .36 (.29-43)
Colesterol LDL (mg/dl) 114 (89-138)a 85 (71-101)c 103 (83-128)b 377.4 (2) <0.001 .80 (.74-.86) .24 (.17-.30)
Notas: En cada columna se muestran las medianas y los percentiles 25 y 75. n = 1168. Para Dqol >75 puntos, la calidad de vida se considera deteriorada. Para PAID, > 40 se considera distrés
relacionado con la diabetes. Para la ansiedad en HADS, el punto de corte es >8 y >7 para la depresión. Los superíndices indican diferencias en las comparaciones post hoc mediante la prueba
de Wilcoxon cuando a > b > c. Se realizó la corrección de Bonferroni.
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 9

seguimiento de un año. En cuanto al análisis post hoc, los registros de las variables
psicológicas y metabólicas fueron superiores en el pretest que los registrados en el
postest. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001).
En las comparaciones pareadas entre el postest y el seguimiento del PAID,
No se observaron cambios significativos en las puntuaciones de ansiedad y depresión, ni
en los valores de HbA1c y presión arterial diastólica. Se observó un aumento
estadísticamente significativo pero no clínicamente significativo en las puntuaciones de
calidad de vida y en las variables de triglicér- ides, presión arterial sistólica y colesterol
LDL.
Se calcularon los tamaños del efecto para el pre-post y el pre-seguimiento mediante la d
de Cohen (Tabla 1). Según los resultados, los efectos fueron de moderados a altos en todas
las variables, donde los más robustos se observaron para calidad de vida, ansiedad PAID,
HbA1c y colesterol-LDL. Los efectos se redujeron en todas las variables durante el
seguimiento, permaneciendo altos en calidad de vida y PAID.
Para determinar en qué medida el ajuste psicológico predice los cambios metabólicos
se realizaron modelos de regresión logística. Los resultados se resumen en la Tabla 2,
donde se consideraron la HbA1c y los triglicéridos como variables de resultado tanto en
el post-test como en el post-test.
seguimiento. Según nuestros resultados, una mejora de la calidad de vida (≤75 puntos)
aumenta de forma significativa las probabilidades de lograr el control de la HbA1c y los
triglicéridos tanto en el postest como en el seguimiento. Además, el mantenimiento de
las puntuaciones PAID en su rango normal (<40
puntos) aumentaron las probabilidades de lograr un control adecuado de la HbA1c tras
la prueba. No se hallaron efectos sig- nificativos para las puntuaciones de depresión
HADS y PAID en ninguna de las variables de resultado.

Sistema de evaluación de alertas (AAS)

La Tabla 3 muestra la distribución de las PwD según la evaluación del sistema de alerta,
donde se observaron mejoras en las tres dimensiones (CA, EA y SS), como indica una
clara reducción general de los niveles de disfunción desde el pretest hasta el postest. Sin
embargo,
apenas cambiaron de antes a después. Los tamaños del efecto para pre y post
Las comparaciones de seguimiento se calcularon obteniendo la v de Cramer según el
análisis de asociación Chi2 (Tabla 3), donde se encontraron efectos de bajos a
moderados.
En el análisis de frecuencias (Tabla 3), observamos una mejora significativa en todas las
tres áreas en la prueba posterior, ya que el número de casos que declaran el menor impacto
(alerta 1)

Tabla 2. Modelos de regresión logística para el control de la HbA1c y los triglicéridos.

Variables de resultado Predictore OR ajustado IC 95%
s
Control de la HbA1C tras la prueba Modelo 1
PAGADO (≤40 puntos) 1.52* 1.07-2.16
DQoL (≤75 puntos) 1.43* 1.16-1.76
Control de triglicéridos tras la prueba Modelo 2
HADSd (≤6 puntos) 1.24 0.95-1.62
DQoL (≤75 puntos) 1.30* 1.03-1.63
Control de la HbA1C durante el Modelo 3
seguimiento
HADSd (≤6 puntos) 1.33 0.98-1.79
DQoL (≤75 puntos) 1.65** 1.28-2.13
Control de los triglicéridos durante el Modelo 4
seguimiento
HADSa (≤7 puntos) 0.71 0.50-1.00
10 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.

HADSd (≤6 puntos) 1.32 0.95-1.84

DQoL (≤75 puntos) 1.42* 1.09-1.85
Nota: Los efectos significativos se muestran en negrita. *p < 0,05, **p < 0,001.
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 11

Tabla 3. Sistema de Evaluación de Alertas (AAS) para cada dimensión y tamaños del efecto para cada
comparación.
Prepru PosttestSeguimiento p-valor Pretest p-valor Posttest Pre-post Seguimiento
eba (%) (%) vs Posttest vs Seguimiento V de Cramer previo
(%) V de Cramer
Recursos cognitivos
Nivel 1 24.9 49.4 28.8
Nivel 2 44.4 35.2 43.1 <0.001 <0.001 .30 .02
Nivel 3 29.5 15.3 33.1
Recursos emocionales
Nivel 1 20.4 52 36.3
Nivel 2 41.6 34.3 35.9 <0.001 <0.001 .36 .18
Nivel 3 36.6 13.7 27.8
Recursos
Nivel 1 34.1 sociales 28.6
47.1
Nivel 2 42.1 38.3 44.5 <0.001 <0.001 .18 .02
Nivel 3 22.3 14.6 26.9
Notas: Las diferencias entre las evaluaciones inicial y posterior, así como entre la evaluación posterior y la de seguimiento,
se comprobaron mediante pruebas de Chi-cuadrado. Los niveles reflejan el impacto percibido en el autocuidado: el
nivel 1 indica ausencia de impacto; el nivel 2, impacto moderado y el nivel 3, impacto grave. Para más detalles, véase el
material suplementario.

aumentaron. Simultáneamente, se observó una reducción del número de casos en las

alertas 2 y 3, que reflejan un impacto moderado y grave. Al año de seguimiento, se
identificaron menos casos en la alerta 1, mientras que aumentaron los informes en los
niveles de alerta 2 y 3. Estos cambios podrían reflejar la presencia de nuevos estresores
cognitivos, emocionales y sociales.
Las asociaciones entre la línea de base y la prueba posterior, así como entre la prueba
posterior y el seguimiento, se evaluaron mediante pruebas chi-cuadrado, resultando
todas las comparaciones estadísticamente significativas (p < 0,001).

Debate
El propósito del estudio era evaluar los cambios en la calidad de vida, la angustia
relacionada con la diabetes, la ansiedad y la depresión en personas con diabetes recién
diagnosticada que recibieron una intervención cognitivo-conductual, dentro de un
programa de atención integral para lograr el éxito en el control de la diabetes.
Los resultados apoyan la relevancia de integrar intervenciones cognitivo-conductuales
que busquen mejorar el bienestar psicológico para lograr y mantener el control
metabólico y la adherencia terapéutica (Bilgin et al., 2022) Nuestra intervención integra
aspectos tanto psicológicos como sociales relacionados con la diabetes (McBain et al.,
2016; Ovideo-Gómez & Reidl-Mar- tínez, 2007) y logró mantener los cambios
psicológicos hasta el seguimiento anual.
Uno de los principales hallazgos indica que el cambio clínico y estadístico en la calidad
de vida puede ser atribuible a la intervención cognitivo-conductual implementada.
Además, también identificamos una asociación significativa entre la calidad de vida y el
control de la HbA1c y los triglicéridos en el post-test y en la visita anual. Además, la
favorable
La percepción del autocuidado contribuye a mantener los cambios de comportamiento
y, por tanto, a un mejor control metabólico a largo plazo.
Principalmente, el constructo de calidad de vida comprende elementos que
abordamos en la intervención a través de la resolución de problemas, la gestión del estrés
o la planificación de acciones. Por lo tanto, la gestión psicológica ayuda a reducir el
impacto del tratamiento abordando barreras como la mala gestión de la hipoglucemia, el
tiempo dedicado al tratamiento o la interferencia que la diabetes tiene en general en las
12 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.

actividades cotidianas de las personas.

 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 13

En cuanto a la DQOL, sus propiedades psicométricas (Robles et al., 2003) y los datos
obtenidos en este estudio indican que el cuestionario es adecuado para evaluar la calidad
de vida en personas con diabetes recién diagnosticada. En particular, la literatura
menciona que la satisfacción general con el tratamiento, una subdimensión de la DQOL,
se asocia positivamente con el cambio conductual necesario para alcanzar los objetivos
terapéuticos y la asunción de estrategias de afrontamiento funcionales (Anguiano-
Serrano, 2014; Conti et al., 2017).
Según los resultados relativos a la ansiedad y la depresión, los participantes en este
estudio no mostraron sintomatología clínicamente significativa desde el inicio de la
intervención, lo que contrasta con lo que se informa con frecuencia en la bibliografía,
que indica una mayor
presencia de ambas respuestas emocionales (Chai et al., 2018; Chaturvedi et al., 2019;
Darwish et al., 2018; Farooqi et al., 2022; González et al., 2020; Ryu et al., 2021).
En cuanto al DRD, los hallazgos indican que las personas fueron capaces de reducir sus
carga asociada a la enfermedad en general y al autocuidado. Una posible explicación
para ello es que la experiencia de angustia puede haberse reducido en función de las
estrategias de afrontamiento aprendidas, lo que a su vez mejoró los procesos de
adaptación y aceptación hacia el diagnóstico, aumentando también la motivación
(Anguiano-Serrano, 2014).
Además, observamos una mejora en las tres dimensiones del Sistema de Evaluación
de Alertas en el modo en que las personas superaron las barreras sociales, redujeron su
percepción negativa de la diabetes y mejoraron su bienestar general desde antes hasta
después de la prueba.
Sin embargo, en la evaluación de seguimiento, se observaron efectos positivos en el ámbito
emocional,
disminuyeron las dimensiones cognitiva y social. Esta tendencia en las variables de
estudio sugiere que las dificultades derivadas de la modificación de los hábitos
cotidianos y la necesidad de un seguimiento continuo de la salud que se experimenta
cuando se vive con diabetes, impactan significativamente en el bienestar general de la
persona (Conti et al., 2017; Theodoropoulou et al., 2019; Xie &
Deng, 2017). El AAS constituye una herramienta útil para evaluar el estado psicológico
actual de las PcD que padecen diabetes, así como los cambios de esta variable a lo largo
del tiempo.
Por último, observamos que el efecto de la intervención se desvanece entre la evaluación
posterior a la prueba y la evaluación final.
ación y seguimiento. Una posible explicación es que durante este tiempo (un año), la gente
podrían fallar en su adherencia a las recomendaciones médicas y a sus hábitos saludables
recién adquiridos; algunos factores descritos en la literatura incluyen la percepción de la
falta de eficacia del tratamiento médico, el estrés laboral y la presión social
(Atinga et al., 2018). En este sentido, acortar los periodos de seguimiento e incluir
activamente-
El círculo familiar son posibles soluciones, dado que las redes de apoyo social
desempeñan un papel esencial en la adherencia al tratamiento, tanto para alcanzar los
objetivos establecidos como para la prevención de recaídas (Rosland et al., 2008). Las
limitaciones de nuestro estudio incluyen la impossi
bilidad de incluir un grupo de control además de no poder seleccionar aleatoriamente la
muestra; ambos procedimientos podrían permitir identificar los efectos específicos de la
intervención cognitivo-conductual sobre las medidas psicológicas y metabólicas a partir
de las otras intervenciones clínicas.
ciones. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que los procedimientos de selección
permiten aplicar estos resultados únicamente a esta cohorte, lo que limita la validez
externa del estudio. Además, no se pudo realizar un acuerdo entre evaluadores con todos
14 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.

los participantes,
lo que constituye otra limitación importante, sin embargo, los resultados relativos a la
validez convergente obtenidos a partir de una muestra más amplia apoyan la inclusión
del ASS como herramienta útil en la atención de las PwD con diabetes.
Aun así, el estudio aporta información valiosa para respaldar los efectos psicológicos y
metabólicos del tratamiento integral.
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 15

El estudio presenta algunas ventajas importantes al acercarse a una población

raramente estudiada como son las personas diagnosticadas recientemente; por lo tanto,
el estudio proporciona información crucial para prevenir eficazmente las complicaciones
potenciales asociadas a la DMT2 al proporcionar
herramientas en el momento oportuno. Por último, la inclusión de una evaluación anual
de seguimiento
permite evaluar la estabilidad de los cambios de comportamiento alcanzados, que suele
ser un aspecto cuestionado en la literatura.
En conclusión, este estudio aporta evidencias sobre la importancia de incluir la
valoración de los aspectos psicológicos como parte del programa de atención integral en
diabetes, ya que gran parte de las dificultades a las que se enfrentan las personas durante
el tratamiento suele ser
vinculadas a estas variables. Resulta esencial identificarlas adecuadamente y proporcionar
a las personas las herramientas necesarias para mejorar su adaptación psicológica y su
calidad de vida.

Información de geolocalización
Para indexar con precisión el área de estudio de nuestro trabajo en la base de datos de
literatura geográfica de JournalMap y hacer que nuestro artículo sea más descubrible
para otros, compartimos la siguiente información: Vasco de Quiroga 15, Colonia
Belisario Domínguez Sección XVI, Tlalpan, 14080. Ciudad de México, México.

Agradecimientos
Grupo de estudio CAIPaDi:
Teresa Alcántara, Rodrigo Arizmendi Rodriguez, Humberto Del Valle-Ramírez, Arturo Flores-
García, Ana Cristina García-Ulloa, Fernanda Garnica-Carrillo, Mariana Granados-Arcos, Héctor
Infanzón-Talango, Victoria Landa-Anell, Claudia Lechuga-Fonseca, Marco Melgarejo-Hernán-
dez, Angélica Palacios-Vargas, David Rivera de la Parra, Sofía Ríos-Villavicencio, Alejandra
Rodríguez Ramírez, Francis Rojas-Torres, Sandra Sainos-Muñoz, Andrea Villegas-Narváez, Ver-
ónica Zurita-Cortés, Carlos A Aguilar-Salinas, Francisco J Gómez Pérez, David Kershenobich-
Stalnikowitz.

Declaración de divulgación
Los autores no declararon ningún posible conflicto de intereses.

Financiación
Este trabajo ha sido financiado por el programa CAIPaDi, que ha recibido subvenciones de Astra
Zeneca, Fun- dación Conde de Valenciana, Novartis, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología
(''Proyectos de
Desarrollo Científico para Atender Problemas Nacionales 2013 proyecto 214718), Nutrición
Médica y Tecnología, NovoNordisk, Boehringer Ingelheim, Dirección General de Calidad y
Educación en
Salud, Eli Lilly, Merck Serono, MSD, Silanes, Chinoin y el Instituto Carlos Slim de la Salud.

ORCID
Héctor Velázquez-Jurado http://orcid.org/0000-0002-7660-9336
Athena Flores-Torreshttp://orcid.org/0000-0002-
6332-6855 Liliana Pérez-Peralta http://orcid.org/0000-0003-
16 H. VELÁZQUEZ-JURADO ET AL.

1633-8164
 PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL 17

Edgar Salinas-Rivera http://orcid.org/0000-0003-0267-5602 Marianne

Daniela Valle-Nava http://orcid.org/0000-0002-7832-1125 Denise
Arcila-Martinez http://orcid.org/0000-0001-
6382-3897
Sergio Hernández-Jiménez http://orcid.org/0000-0003-3080-8708

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