Consentimiento Informado

SAN VICENTE MISONES – ENERO 2021

Yo (*) MARIA SOLEDAD, DOMINGUEZ DE CARVALLO, DNI: 26.327.013.

En mi carácter de MADRE de DIEGO JEREMIAS, ROZAS DNI: 47.425.807

Dejo constancia de que he sido informado y me ha explicado la naturaleza y propósito de la prestación a realizar,
comprendiendo los beneficios esperados y las eventuales complicaciones, riesgos y molestias afines que puedan
producirse, así como de las posibles alternativas de abordar el trabajo.

Expreso que se me ha dado la oportunidad de hacer todas las preguntas que quisiese, las que han sido
contestadas satisfactoriamente, no quedando dudas al respecto.

En consecuencia presto mi consentimiento para, la actuación y asistencia de la Sra. ALEJANDRA, MARTINEZ y

su dedicación a la atención integral de personas discapacitadas.

Firma de Madre:…………………………………………………………………….

Aclaración: María Soledad, Domínguez de Carvallo

DNI: 26.327.013

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto
en la prestación de ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO y me he ofrecido a contestar cualquier pregunta.

Creo que la Señora MARIA SOLEDAD, DOMINGUEZ DE CARVALLO

Ha comprendido completamente lo explicado y contestado.

Firma del Responsable del Área:…………………………………………………………………………………..

Aclaracion:………………………………………………………………………………………………

N° de Matricula:……………………………………………

(*) En caso de ser menor o estar habilitado para firmar el consentimiento, deberá completar todo el párrafo su representante
(padre/madre/tutor)