UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPÍRITU SANTO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA GENERAL

TÍTULO:
EFICACIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES, EN ION SOLCA GUAYAQUIL, PERIODO 2012-2017.

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

AUTOR:
NÁTHALY PAOLA CAMPOVERDE VILELA

TUTOR:
FERNANDO MIÑAN ARANA

SAMBORONDÓN, ENERO 2023

 UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPÍRITU SANTO
FACULTAD DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA GENERAL

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE

TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA
GENERAL DE LA FACULTAD DE POSTGRADOS DE LA UNIVERSIDAD
DE ESPECIALIDADES ESPÍRITU SANTO
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
PRESENTADO POR:
MÉDICO: NÁTHALY PAOLA CAMPOVERDE VILELA.

CUYO TEMA ES: EFICACIA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES, EN ION SOLCA GUAYAQUIL,
PERIODO 2012-2017.

REVISADO Y CORREGIDO SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO

CERTIFICO:

…………………………………………………

I
DEDICATORIA

Para Eduard, el gran amor de mi vida.

Odalis, mi pequeña niña que con su sonrisa me alegra el alma.
Simba y Milo, mis ángeles de cuatro patitas que me regaló Dios.
Para Elina o David, te sueño y te pienso.

II
AGRADECIMIENTO

«Bendito el hombre que confía en el Señor, y pone su confianza en

él. Será como un árbol plantado junto al agua, que extiende sus raíces
hacia la corriente; no teme que llegue el calor, y sus hojas están siempre
verdes. En época de sequía no se angustia, y nunca deja de dar fruto.»
Jeremías 17:7.

A mis padres: Lorenzo y Lina; los seres más importantes de mi vida

que son mi refugio y hogar; con gran orgullo llevo sus apellidos. Gracias
por todo: este logro es de ustedes.

Para todo el personal quirúrgico del Instituto Oncológico Nacional

Solca Guayaquil Dr. Juan Tanca Marengo y del Hospital de
Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, almas maters que me abrieron
sus puertas hace tres años y que convirtieron sus paredes en una casa de
enseñanza y de crecimiento profesional.

III
Índice General

CERTIFICADO DEL TUTOR........................................................................I

DEDICATORIA.............................................................................................II

AGRADECIMIENTO...................................................................................III

Índice General.............................................................................................IV

Índice de Tablas........................................................................................VII

Índice de Gráficos.....................................................................................VIII

Resumen.....................................................................................................IX

Abstract........................................................................................................X

CAPÍTULO 1................................................................................................3

1.1 Antecedentes......................................................................................3

1.2 Descripción del Problema...................................................................5

1.3 Justificación........................................................................................6

1.4. Objetivos Generales y Específicos....................................................7

1.4.1. Objetivo General..........................................................................7

1.4.2. Objetivos Específicos..................................................................7

1.5. Pregunta de investigación..............................................................8

CAPÍTULO 2................................................................................................9

MARCO TEÓRICO...................................................................................9

2.1. Cáncer Medular de Tiroides..............................................................9

2.2. Anatomía de la Glándula Tiroidea.....................................................9

2.3. Epidemiología..................................................................................10

2.4. Factores de Riesgo..........................................................................11

2.5. Patogénesis.....................................................................................11

IV
 2.6. Diagnóstico......................................................................................12

2.6.1. Manifestaciones clínicas y bioquímicas....................................12

2.6.2. Exploración Física.....................................................................14

2.7. Estudios Complementarios..............................................................14

2.7.1 Estudios ecográficos y citología.................................................14

2.7.2. Tomografía Computada y otros estudios..................................15

2.7.3. Estudio Genético.......................................................................15

2.8. Estadificación...................................................................................17

2.9. Tratamiento......................................................................................17

2.9.1. Quirúrgico.....................................................................................17

2.9.1.1. Tiroidectomía Total.................................................................20

2.9.1.2. Disección Ganglionar.............................................................20

2.9.2. Complicaciones de la Cirugía de Tiroides....................................23

2.9.2.1. Hematoma..............................................................................23

2.9.2.2. Infección del sitio quirúrgico...................................................23

2.9.2.3. Hipocalcemia..........................................................................24

2.9.2.4. Lesión del nervio laríngeo recurrente.....................................24

2.9.3. Tratamiento Postquirúrgico..........................................................25

2.9.4. Tratamiento Sistémico..................................................................25

2.9.5. Radioterapia.................................................................................27

2.10. Enfermedad Persistente y Recurrente..........................................28

2.11. Pronóstico......................................................................................30

2.12. Cáncer medular tiroideo metastásico y otros tratamientos...........32

CAPÍTULO 3..............................................................................................34

3.1. Diseño de la Investigación:..............................................................34

3.2. Población y muestra........................................................................34

V
 3.3. Criterios de Inclusión y de exclusión...............................................34

3.3.1. Criterios de Inclusión.................................................................34

3.3.2. Criterios de Exclusión................................................................34

3.4. Descripción de los instrumentos, herramientas, y procedimientos de

investigación...........................................................................................35

3.4.1. Materiales:....................................................................................35

3.4.2. Procedimiento...............................................................................35

3.5. Aspectos éticos................................................................................36

3.6. Operacionalización de Variables.....................................................37

CAPÍTULO 4..............................................................................................40

RESULTADOS...........................................................................................40

CAPÍTULO 4..............................................................................................54

Discusión....................................................................................................54

CAPÍTULO 5..............................................................................................59

5.1. Conclusiones...................................................................................59

5.2. Recomendaciones...........................................................................60

5.3. Limitaciones.....................................................................................61

5.4. Cronograma de Actividades............................................................62

5.5. Anexos.............................................................................................63

Anexo1. Estadiaje de Cáncer Medular de Tiroides basado en la AJCC

8va edición...........................................................................................63

Anexo 2. Aprobación de recolección de datos por parte del hospital. 64

Anexo 3. Aceptación de proyecto de Tesis.........................................65

Bibliografía.................................................................................................66

VI
Índice de Tablas

Tabla 1. Distribución por Género y Edad...................................................40

Tabla 2. Distribución por resultados de Laboratorio..................................41
Tabla 3. Distribución según método diagnóstico tumoral..........................42
Tabla 4. Resultados según estadiaje por anatomía patológica (ptnm).....43
Tabla 5. Distribución según Adyuvancia....................................................44
Tabla 6. Distribución por grupos de acuerdo a la presentación clínica.....45
Tabla 7. Distribución según el segmento tiroideo afecto...........................46
Tabla 8. Distribución de afectación ganglionar cervical preoperatoria......47
Tabla 9. Distribución de acuerdo al tiempo quirúrgico..............................48
Tabla 10. Distribución de acuerdo a las complicaciones postquirúrgicas. 49
Tabla 11. Distribución de acuerdo a Reintervención Quirúrgica...............50
Tabla 12. Distribución de acuerdo a la Estancia Hospitalaria...................51
Tabla 13. Distribución de acuerdo a la Recidiva Tumoral.........................52
Tabla 14. Distribución de acuerdo a la Sobrevida.....................................52

VII
Índice de Gráficos

Gráfico 1. Distribución de acuerdo al género............................................40

Gráfico 2. Distribución de acuerdo a resultados de laboratorio.................41
Gráfico 3. Distribución de Acuerdo a estudio anatomopatológico.............42
Gráfico 4. Distribución de Acuerdo a estadiaje (PTNM)............................43
Gráfico 5. Distribución de acuerdo a la realización de adyuvancia...........44
Gráfico 6. Distribución por grupos de acuerdo a la presentación clínica.. 45
Gráfico 7. Distribución según el segmento tiroideo afecto........................46
Gráfico 8. Afectación ganglionar cervical preoperatoria............................47
Gráfico 9. Distribución de acuerdo al tiempo quirúrgico............................48
Gráfico 10. Comparación de Complicaciones postoperatorias.................50
Gráfico 11. Distribución de acuerdo a la Estancia Hospitalaria de acuerdo
a realización o no de Tiroidectomía Total con Vaciamiento Ampliado......51
Gráfico 12. Distribución de acuerdo a la Recidiva Tumoral......................52
Gráfico 13. Distribución de acuerdo a la Sobrevida..................................53

VIII
Resumen

El Cáncer Medular de Tiroides supone solo un 2% de presentación en

respecto al resto de patologías malignas de Tiroides, por lo que su
tratamiento es de tipo controversial a nivel clínico y quirúrgico y sus
resultados son controvertidos; lo que genera un verdadero reto al cirujano
sobre qué tipo de cirugía realizar, para determinar una mejor calidad de
vida al paciente oncológico. Objetivo: Determinar la eficacia del
tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer medular de tiroides en el
hospital ION SOLCA Guayaquil. Métodos: Estudio retrospectivo de
pacientes oncológicos sometidos a Cirugía de Tiroides en el Hospital
entre 2012 y 2017; con un total de 101 pacientes, de los cuales a 17 se
realizó Tiroidectomía Total (Grupo A) y a 84 se realizó Tiroidectomía
Radical más Vaciamiento Ganglionar Total. (Grupo B). Resultados:
Existió mayor predilección por realizar Tiroidectomía total con vaciamiento
ganglionar total en pacientes con afección ganglionar cervical afecta
prequirúrgica. El tiempo quirúrgico fue mayor en el Grupo A (Grupo A:
244,8 , Grupo B: 176,7 min). La infección de sitio quirúrgico fue más
frecuente en el Grupo A, la hipocalcemia fue más frecuente en el Grupo B
(Grupo A: 3% vs Grupo B 12%). La realización de vaciamiento ganglionar
total se asoció a menor tasa de recidiva tumoral y menor tasa de
reintervención. (Grupo A: 29% vs Grupo B: 71%). Conclusiones: La
realización de vaciamiento ganglionar total se asoció a una menor tasa de
recidiva tumoral, menor tasa de reintervención, mayor sobrevida, mayor
estancia hospitalaria y a una mayor tasa de infección de sitio quirúrgico.

Palabras Clave: Cirugía, Cáncer Medular de Tiroides, Supervivencia,

Calcitonina, Neoplasia endocrina múltiple, Tiroidectomia, Vaciamiento
Ganglionar.

IX
Abstract

Medullary thyroid cancer accounts for only 2% of presentations with

respect to the rest of malignant thyroid pathologies, so its treatment is
controversial at clinical and surgical level and its results are controversial;
which generates a real challenge to the surgeon on what type of surgery
to perform, to determine a better quality of life for the oncologic patient.
Objective: To determine the efficacy of surgical treatment in patients with
medullary thyroid cancer in the ION SOLCA Guayaquil hospital. Methods:
Retrospective study of oncologic patients who underwent thyroid surgery
at the Hospital between 2012 and 2017; with a total of 101 patients, of
which 17 underwent total thyroidectomy (Group A) and 84 underwent
radical thyroidectomy plus total ganglionic emptying (Group B). Results:
There was a greater predilection for total thyroidectomy with total lymph
node emptying in patients with pre-surgical cervical lymph node
involvement. Surgical time was longer in Group A (Group A: 244.8, Group
B: 176.7 min). Surgical site infection was more frequent in Group A,
hypocalcemia was more frequent in Group B (Group A: 3% vs Group B
12%). Performing total lymph node emptying was associated with lower
tumor recurrence rate and lower reoperation rate (Group A: 29% vs Group
B: 71%). Conclusions: Performing total lymph node clearance was
associated with a lower tumor recurrence rate, lower reoperation rate,
longer survival, longer hospital stay, and higher surgical site infection rate.

Keywords: Surgery, Medullary thyroid cancer, Survival, Calcitonin,

Multiple endocrine neoplasia, Thyroidectomy, Nodal emptying.

X
Introducción

El cáncer medular de tiroides se presenta en menos del 5% del total

de los cánceres de tiroides(1). Procede de las células parafoliculares, las
mismas que producen calcitonina; este tipo de cáncer de tiroides presenta
algunas peculiaridades que generan muchas interrogantes y
preocupaciones debido al tratamiento quirúrgico inicial eficaz de esta
enfermedad.

Clásicamente se recomienda la cirugía como primer tratamiento en

pacientes oncológicos diagnosticados con Carcinoma Medular de
Tiroides(2). El problema radica en que aún existe controversia sobre la
extensión de la disección cervical a realizar junto a la tiroidectomía total (3);
ya que la cirugía es el único tratamiento curativo y cuando los tumores
persisten después de la cirugía, existen pocas alternativas terapéuticas y
estas son generalmente de eficacia limitada. Scollo et al (4)
en un estudio
retrospectivo de 102 pacientes con CMT, tratados con Tiroidectomía
total+ disección cervical bilateral, evidenciaron compromiso linfonodal
regional en 55% de los pacientes, el que afectó al compartimento central,
cervical ipsilateral y contralateral en 50%, 57%, y 28% de los pacientes
respectivamente, concluyendo que todos los pacientes con carcinoma
medular de tiroides deben ser tratados con Tiroidectomía total asociada a
disección cervical bilateral. La Asociación americana de Tiroides (ATA)
sugiere la disección cervical terapéutica del compartimiento cervical
afectado, pudiéndose realizar disección cervical lateral profiláctica en
presencia de metástasis en el grupo central. La realización de disección
cervical terapéutica ipsilateral o bilateral está recomendada ante la
presencia de enfermedad detectable en forma clínica o radiológica,
sugiriendo realizar disección cervical lateral profiláctica sólo en presencia
de enfermedad macroscópica en compartimiento central .
(3)

1
 El manejo de estos casos debe ser multidisciplinario, acompañado
de una asesoría genética adecuada, importante para el seguimiento del
paciente y sus familiares, incluyendo el estudio genético de RET para la
identificación de portadores asintomáticos en riesgo, exámenes físicos
periódicos, estudios de imágenes anuales, dosificación de calcitonina
sérica. El tratamiento de elección es la cirugía y resulta importante
acompañar la tiroidectomía total de un vaciamiento ganglionar central del
cuello y, en ocasiones, bilateral, debido a que en un 50 - 70 % de los
casos existen metástasis hacia los ganglios linfáticos regionales en el
momento de su presentación. Las localizaciones más habituales de
metástasis son el hígado, el pulmón y el hueso. Aproximadamente el 45
% de los pacientes con CMT presentan metástasis hepática (5).

En Ecuador, un proyecto que evalúa la incidencia, mortalidad y

prevalencia de los tipos de cáncer, denominado Globocan, determinó que
las tasas de incidencia de cáncer de tiroides por año se estiman de 3,2 en
hombres y 14,4 en mujeres por 100.000 habitantes en Quito, y es uno de
los tumores número décimo quinto en frecuencia en los hombres y el
quinto en mujeres. Su tasa de mortalidad es de 0,5 en los hombres en
grupos de edades de 70 a 74 años(6).

En el país no existe un tratamiento específico quirúrgico sobre qué

pacientes se beneficiarían de este tipo de procedimientos ya que, a pesar
de que la patología tiroidea es bastante frecuente en nuestro medio, es
algo que aún no se conoce a ciencia cierta.

2
CAPÍTULO 1

1.1 Antecedentes

El cáncer de Tiroides es la neoplasia de tipo endocrinológica más

frecuente a nivel mundial. Alrededor del 94% de los casos corresponden a
cáncer diferenciado de Tiroides, 3% a Cáncer Medular de Tiroides y el
porcentaje restante a tumores tiroideos de tipo anaplásico o linfoideos (7).

En Ecuador, la incidencia de cáncer de Tiroides es de 7.9 casos

nuevos por 100000 habitantes al año; donde su mayor prevalencia es en
mujeres que hombres con una relación de 6:1 correspondientemente (6).

El carcinoma medular de Tiroides (CMT) es un tumor maligno

neuroendócrino poco frecuente que deriva de las células foliculares
comúnmente llamadas Células C. Las células C producen una proteína
diferente llamada Calcitonina que provoca una afectación en la regulación
de los niveles de calcio en el organismo humano (8).

El 80% de los casos de Cáncer Medular de Tiroides son

esporádicos; es decir que no se relacionan a otras patologías; sin
embargo, el 20% de los casos restantes son hereditarios, asociándose a
la patología denominada Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 (NEM2).
Dicha entidad se transmite genéticamente afectando a 1 de 25000
personas y se produce por mutaciones del proto oncogen RET (9).
Se han descrito dos subtipos de MEN2: MEN 2A y MEN 2B. En
ambos subtipos el carcinoma medular de tiroides es generalmente
bilateral. El MEN 2A es más frecuente ya que aparece en el 95% de los
casos de Carcinoma Medular de tipo hereditario y se relaciona con
presencia de Hiperparatiroidismo y Feocromocitoma; mientras que el
MEN 2B aparece en sólo el 5% de los casos y se caracteriza por ser más
agresivo respecto a los Cáncer Medular de Tiroides; a su vez su aparición
es predominante en los primeros años de vida y se relaciona con más

3
tumores neuroendócrinos donde destaca la ganglioneuromatosis intestinal
.
(10)

El diagnóstico del carcinoma medular de tiroides puede realizarse

por 3 diversas situaciones clínicas:
- Diagnóstico preoperatorio por aparición de nódulo tiroideo,
- en estudios de familiares portadores del oncogen RET,
- y diagnóstico post operatorio.
Debido a esto, la cirugía juega un gran papel en el descubrimiento de la
enfermedad, así mismo como la supervivencia y pronóstico de la misma.

El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en la resección

completa de la glándula y las estructuras invadidas por el tumor, seguido
por la disección del compartimento central del cuello de forma electiva. Se
hará un vaciamiento selectivo de las áreas II-V si estuvieran afectas por la
diseminación linfática. Un caso especial es el de los síndromes familiares;
en éstos, a pesar de que no existan indicios de enfermedad tiroidea, se
recomienda la tiroidectomía total de forma profiláctica, dada la frecuencia
de aparición de carcinomas medulares en estos pacientes y su peor
pronóstico.

Lastimosamente no existe un consenso claro en qué pacientes se

debe realizar este tipo de procedimientos, mientras que en algunos
hospitales especializados alrededor del mundo se realizan tiroidectomías
radicales con vaciamiento ganglionar total de manera rutinaria a todo
paciente con diagnóstico de carcinoma medular de tiroides; en otros
centros se realiza al mayor porcentaje de pacientes, y en otros a un
número limitado de pacientes. Dejando en claro que existe una disparidad
en la literatura mundial sobre realizar o no este tipo de disecciones .
(11)

4
1.2 Descripción del Problema

La cirugía representa el tratamiento inicial para el carcinoma medular

de tiroides. La tiroidectomía total debe ser sistemática debido a que con
frecuencia se encuentran tumores multifocales de pequeño tamaño, por lo
que no es posible la lobectomía. Con frecuencia, los CMT invaden los
ganglios linfáticos, y alrededor del 40% muestran invasión de los ganglios
linfáticos en el momento del diagnóstico, por lo que la disección de los
ganglios linfáticos del compartimento central debe realizarse
sistemáticamente.

El cáncer medular de tiroides tiene un buen pronóstico en la etapa

localizada pero el pronóstico es peor en caso de metástasis, aunque
existe una heterogeneidad considerable en la progresión incluso en
etapas avanzadas, motivo por el cual la realización de Vaciamiento
Cervical Central parece conllevar a menos complicaciones en el
postoperatorio de pacientes sometidos a Tiroidectomía en los que se
realiza Vaciamiento ganglionar total pero aumenta el riesgo de
recurrencia, como lo menciona Ito et al (12), donde se incluyeron 233
pacientes y demostraron que en 58 pacientes que se sometieron a
tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central fueron
patológicamente positivos para metástasis en los ganglios laterales lo que
aumenta el nivel de recurrencia; así mismo demostró que la tasa de
reintervenciones y complicaciones era más alta en los pacientes que se
realizó Tiroidectomía Radical.

Ante esto, algunos autores defienden que la disección de los

ganglios linfáticos totales debe realizarse solo en los casos de imágenes o
hallazgos histológicos positivos para la enfermedad metastásica de los
ganglios linfáticos laterales; mientras que, otros proponen la tiroidectomía

5
con vaciamiento ganglionar total como tratamiento inicial ya que aumenta
el porcentaje de curación bioquímica y disminuye el riesgo de recurrencia,
así mismo mejora la sobrevida; quedando en claro que el papel de la
disección de los ganglios linfáticos laterales sigue siendo controvertido.

1.3 Justificación

Las células del carcinoma medular de tiroides no concentran yodo

radioactivo y no son sensibles a la manipulación hormonal y, por lo tanto,
la cirugía es la opción más efectiva para la terapia curativa, la reducción
de la carga tumoral o la paliación efectiva. En pacientes sometidos a
cirugía preventiva por CMT hereditario, se debe considerar la disección de
los ganglios linfáticos centrales si el nivel de calcitonina está elevado; la
preservación de la función paratiroidea en estos pacientes jóvenes es de
suma importancia; sin embargo en este tipo de cirugía el riesgo de
recurrencia es elevado (13).

La evaluación de imágenes médicas y biomarcadores (calcitonina y

CEA) es necesaria para determinar el enfoque apropiado para la cirugía
de los ganglios linfáticos en el MTC. Se recomiendan disecciones
profilácticas centrales, laterales o contralaterales del cuello según el nivel
de calcitonina y el volumen del tumor. En general, las guías están de
acuerdo con la disección central profiláctica en la mayoría de los casos (14).
Las disecciones central y lateral se recomiendan en todas las guías y
artículos de revisión si se confirma la linfadenopatía en los exámenes
preoperatorios.

Debido a que la disección de los ganglios linfáticos en la mayoría de

los casos de CMT metastásico o localmente avanzado no tiene efecto
pronóstico, la disección se realiza con un objetivo paliativo con la máxima
atención para mantener la función en estos casos. En pacientes con una

6
disección incompleta de los ganglios linfáticos, la decisión de reoperar
puede basarse en los niveles de calcitonina y el número de ganglios
linfáticos metastásicos extirpados en cirugías previas. Los síntomas, así
como la velocidad de progresión de la enfermedad, también son
importantes a la hora de adoptar el tipo de cirugía. El consenso está a
favor de la reoperación en pacientes con MTC regional recurrente sin
metástasis a distancia ; sin embargo, este tipo de cirugía alcanza una
(14)

alta tasa de morbilidad debido a la alta incidencia de complicaciones

como disfonía, parálisis de las cuerdas vocales.

Al final de esta investigación pretendemos brindar una visión más

clara de los posibles beneficios que podría aportar realizar una
tiroidectomía radical con vaciamiento ganglionar total en determinado
grupo de pacientes con cáncer de medular de tiroides, así mismo tratar de
encontrar el grupo de pacientes en los que se podría realizar dicho
procedimiento y de esta forma brindar a los especialistas una opción con
bases científicas de nuestro medio que se puedan aplicar para el
beneficio de los pacientes.

1.4. Objetivos Generales y Específicos

1.4.1. Objetivo General

Determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico en pacientes con

cáncer medular de tiroides en el hospital ION SOLCA Guayaquil en el
periodo comprendido entre 2012 a 2017.

1.4.2. Objetivos Específicos

1. Establecer el tipo de procedimiento quirúrgico que supone mayor

beneficio al paciente diagnosticado con Cáncer medular de Tiroides.

7
 2. Determinar la sobrevida en los pacientes con cáncer medular de
tiroides que se realizaron tiroidectomía radical como primera
decisión terapéutica. 
3. Comparar la presencia de complicaciones postquirúrgicas en
pacientes con carcinoma medular de tiroides según el tipo de
cirugía realizada.
4. Determinar la prevalencia de pacientes con cáncer medular de
tiroides en relación al resto de patologías malignas de tiroides.

1.5. Pregunta de investigación.

¿La realización de Tiroidectomía radical que incluya Vaciamiento

ganglionar Total en pacientes con cáncer Medular de Tiroides disminuye
la mortalidad de estos pacientes?

8
CAPÍTULO 2

MARCO TEÓRICO

2.1. Cáncer Medular de Tiroides.

2.2. Anatomía de la Glándula Tiroidea.

La glándula tiroides, un órgano con forma de mariposa que se

encuentra por delante de la tráquea, y por debajo de la laringe. La región
medial, llamada istmo, está flanqueada por lóbulos izquierdo y derecho en
forma de ala. Cada uno de los lóbulos de la tiroides está incrustado con
glándulas paratiroides, principalmente en sus superficies posteriores. El
tejido de la glándula tiroides se compone principalmente de folículos
tiroideos. Los folículos están formados por una cavidad central llena de un
líquido pegajoso llamado coloide. Rodeado por una pared de células
foliculares epiteliales, el coloide es el centro de producción de la hormona
tiroidea, y esa producción depende del componente esencial y único de
las hormonas: el yodo (15).

La glándula tiroides en general, tiene lóbulos laterales que son

simétricos con un istmo central bien marcado. La glándula tiroides
normalmente contiene una extensión piramidal en la parte más posterior
de cada lóbulo, denominada tubérculo de Zuckerkandl. A pesar de estas
características generales, se sabe que la glándula tiroides tiene muchas
variaciones morfológicas. La posición de la glándula tiroides y su estrecha
relación con diversas estructuras genera varias consideraciones
quirúrgicas con relevancia clínica.

El parénquima de la glándula tiroides se deriva del endodermo. La

glándula tiroides se origina en el agujero ciego, que es un hoyo ubicado
en el tercio posterior de la lengua. Al principio de la gestación, la glándula
tiroides comienza su descenso por delante de la faringe como un

9
divertículo bilobulado. Luego, la glándula tiroides continúa descendiendo
por delante del hueso hioides y los cartílagos de la laringe. Hacia la
séptima semana, la glándula tiroides alcanza su destino en la línea media
y anterior a la tráquea superior. El conducto tirogloso mantiene la
conexión de la glándula tiroides con la base de la lengua hasta la
involución y desaparición del conducto.

El cuerpo ultimobranquial, derivado de la región ventral de la cuarta

bolsa faríngea, luego se incorpora a la cara dorsal de la glándula tiroides.
El cuerpo ultimobranquial da lugar a las células parafoliculares o células C
de la glándula tiroides.

El sistema nervioso autónomo inerva principalmente la glándula

tiroides. El nervio vago proporciona las principales fibras parasimpáticas,
mientras que las fibras simpáticas se originan en los ganglios inferior,
medio y superior del tronco simpático. Estos nervios no desempeñan un
papel en el control de la producción o secreción de hormonas, pero en su
mayoría influyen en la vasculatura, de suma importancia clínica y
quirúrgica.

2.3. Epidemiología.

El carcinoma medular de tiroides es un tumor neuroendocrino raro

que puede producir calcitonina a partir de células parafoliculares. Por lo
tanto, las estrategias diagnósticas como terapéuticas para el cáncer
medular de tiroides difieren de las utilizadas para el cáncer de tiroides
bien diferenciado derivado de células foliculares.

El carcinoma medular de tiroides ocurre de forma esporádica y a su

vez también está asociado con la neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo
2 como forma hereditaria, representando el 75% y el 25%,
respectivamente.

10
 Esta patología representa 600.000 muertes anuales en el mundo;
cifra que ha aumentado con el lapso de los años, ya que en 2017 781.000
personas en el mundo murieron por esta causa. En España en el 2020 se
produjeron 440.000 casos; y en Ecuador, en el año 2019 tuvo una
mortalidad de 5.6 por 100.000 habitantes (6).

2.4. Factores de Riesgo.

La edad avanzada es uno de los factores de riesgo más fuerte

asociados a neoplasias tiroideas.
El 75 % de los pacientes con cáncer medular de tiroides tienen más
de 50 años al momento del diagnóstico. Se ha notado que en el mundo se
ha evidenciado que ha aumentado la incidencia en pacientes jóvenes,
posiblemente causado por los programas de cribado alrededor del mundo.

2.5. Patogénesis.

Alrededor de las tres cuartas partes del cáncer medular de tiroides

se produce de manera esporádica, y un 25 % presenta un componente
familiar.

El carcinoma medular de tiroides no se relaciona con déficit de yodo

ni con radiaciones ionizantes; en esta patología existe una clara
predisposición genética; una cuarta parte de los pacientes poseen una
agregación familiar y están relacionados con los síndromes de neoplasias
endocrinas múltiples.

El gen causante de esta neoplasia es el gen RET que se encuentra

en el cromosoma 10, en la región 10q11.2, consta de 21 exones y codifica
para un receptor tirosina-kinasa transmembrana .
(7)

11
 Se han descrito dos subtipos de MEN: MEN 2A y MEN 2B. En
ambos, el cáncer medular de tiroides es generalmente bilateral y
multicéntrico y existe una alta correlación genotipo-fenotipo .
(7) (16)

El MEN 2A es el más frecuente, representando el 95 % de los casos

de CMT hereditario, y la forma clásica asocia hiperparatiroidismo y
feocromocitoma con distinta frecuencia.

El MEN 2B supone el 5 % y se caracteriza por CMT en el 100 % de

los portadores, es más agresivo y de aparición en los primeros años de
vida. Además, pueden presentar ganglioneuromas mucosos,
ganglioneuromatosis intestinal, feocromocitoma y hábito marfanoide .
(7) (17)

2.6. Diagnóstico

2.6.1. Manifestaciones clínicas y bioquímicas.

Los síntomas del cáncer medular de tiroides son muy inespecíficos y
vagos, lo cual es una de las causas de que su detección se dé en
estadíos avanzados, las manifestaciones locales incluyen nódulo tiroideo
solitario sin presencia de otro síntoma.

Las manifestaciones sistémicas dependen del estadío y de la

presencia o ausencia de metástasis a distancia; es normal encontrar en
estadios avanzados la pérdida de peso, disfonía, masas cervicales,
metástasis óseas y/o pulmonares.

Los síntomas paraneoplásicos son raros, aunque se han descrito

casos de ganglioneuromatosis intestinal.

Los síntomas locorregionales, como disfagia, tos, ronquera y disnea,

suelen asociarse a enfermedad localmente avanzada. En pacientes con

12
carcinoma medular de tiroides metastásico, la diarrea o el rubor pueden
representar una de las primeras consecuencias clínicas de la producción
excesiva de Calcitonina. En casos muy raros, se ha descrito el síndrome
de Cushing, debido a la producción ectópica de la hormona
adrenocorticotropina de las células C.

Además, las características clínicas del CMT sindrómico hereditario,

como la hipertensión arterial, la presencia de múltiples neuromas
mucosos e ioneuromas de ganglios intestinales (enfermedad de
(18)
Hirschsprung) o el hábito marfanoide , deben evaluarse especialmente
en pacientes jóvenes. También se deben considerar las características
clínicas de la hipersecreción de catecolaminas, como crisis de
hipertensión arterial paroxística, cefalea, episodios de sudoración copiosa,
palpitaciones, palidez y ansiedad.

Se requiere una evaluación hormonal tiroidea completa para evaluar

y/o confirmar el diagnóstico de carcinoma medular de tiroides. El
biomarcador más preciso del carcinoma medular de tiroides es la
calcitonina que es una hormona peptídica de procalcitonina secretada en
respuesta a un aumento en el calcio sérico de las células C
parafoliculares. Dado que las células C neoplásicas expresan y secretan
Calcitonina, los niveles preoperatorios de la misma se correlacionan
significativamente con la masa de células C y, por lo tanto, con el
(19)
diámetro del carcinoma medular de tiroides en la patología quirúrgica .

Finalmente, en algunos pacientes, la presencia de un ligero aumento

de calcitonina en suero puede atribuirse a otras afecciones médicas
además del carcinoma medular de tiroides, como un tumor
neuroendócrino gastrointestinal o cánceres de pulmón de células
pequeñas o grandes. En estos casos, la prueba de estimulación con
calcio o pentagastrina no provoca un pico significativo de CT sérica como
(20)
en el cáncer medular de tiroides .

13
 La procalcitonina sérica, incluso si se ve potencialmente afectada
por una infección bacteriana concomitante, puede ser útil en el
tratamiento del MTC en ciertas condiciones clínicas que provocan niveles
de calcitonina sérica falsamente elevados.

Otros parámetros bioquímicos que se deben recolectar antes de la

operación son las mediciones de paratohormona sérica, calcio, fosfato y
metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas, para excluir la
presencia de CMT hereditario y, por lo tanto, las otras enfermedades
asociadas, en particular la presencia de feocromocitoma .
(21)

2.6.2. Exploración Física

En el examen físico, los pacientes con cáncer medular de tiroides

suelen presentar una masa tiroidea palpable, solitaria y asintomática,
cuya extensión debe determinarse cuidadosamente, así como la
presencia de adenopatías en el cuello.

2.7. Estudios Complementarios.

2.7.1 Estudios ecográficos y citología.

La ecografía es la modalidad de imagen preferida para la evaluación
de los nódulos tiroideos y, por lo tanto, es la técnica de imagen de primera
línea para el diagnóstico y la estadificación del carcinoma medular
tiroideo. La mayoría de los CMT muestran las mismas características
ecográficas de los nódulos malignos, incluida una marcada
hipoecogenicidad, márgenes indistintos, microcalcificaciones y aumento
de la vascularidad. En pacientes con CMT comprobado, la evaluación
ecográfica con técnicas de color y eco Doppler también debe excluir la
(22)
afectación metastásica de los ganglios linfáticos regionales .

14
 La citología por biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF)
muestra una baja precisión en la detección de MTC, debido a la
heterogeneidad morfológica de las variantes histológicas de MTC. Las
células MTC pueden ser epitelioides, plasmocitoides, poligonales o
fusiformes, por lo general con un patrón poco cohesivo. Además, pueden
estar presentes núcleos excéntricos con granularidad de cromatina,
típicos de los tumores neuroendocrinos, y depósitos de amiloide.

2.7.2. Tomografía Computada y otros estudios.

Dado que el grado de elevación de la calcitonina en el carcinoma

medular de tiroides se correlaciona bien con la diseminación metastásica
a distancia, en presencia de niveles altos de calcitonina y metástasis
ganglionares cervicales documentadas, se deben buscar imágenes
adicionales para evaluar los sitios metastásicos distantes. En este
contexto, se recomienda la tomografía computarizada con contraste de
cuello y tórax para evaluar la extensión del cuello y la diseminación
mediastínica . Además de la Tomografía trifásica o la resonancia
(23)

magnética nuclear contrastada del hígado, se debe realizar una

gammagrafía ósea para detectar lesiones esqueléticas axiales a fin de
descartar metástasis a distancia frecuentemente presentes en el hígado y
los huesos.

2.7.3. Estudio Genético.

El protooncogén RET demostró ser la principal causa en el

desarrollo de todos los carcinoma medular de tiroides hereditarios y
aproximadamente el 50% de los esporádicos .
(7)

15
 RET es un gen de 21 exones ubicado en el cromosoma 10q11.2 y
codifica un receptor transmembrana de un solo paso de la familia de
tirosina quinasas. Se identifica en células derivadas de los arcos
branquiales (paratiroides), la cresta neural (cerebro, ganglios
parasimpáticos y simpáticos, células C tiroideas, médula suprarrenal y
ganglios entéricos) y el sistema urogenital .
(7) (24)

El cáncer medular de tiroides hereditario es causado por la

presencia autosómica dominante de la línea germinal del gen RET
causando mutaciones, y para cada genotipo específico conocido se ha
identificado un fenotipo diferente. La activación del protooncogén es
responsable de las características clínico-patológicas más graves del
carcinoma medular que las sobreactivaciones moderadas. Con base en
eso, las últimas guías de ATA reportaron tres categorías de riesgo
diferentes (riesgo bajo, alto y moderado) dependiendo del genotipo .
(25)

La mayoría de los pacientes con MEN 2B desarrollan de novo una

mutación de línea germinal en el codón 918 del exón 16 y rara vez en el
codón 883 del exón 15. Los pacientes con MEN 2B desarrollan carcinoma
medular de tiroides durante la infancia, generalmente antes de los 5 años
de edad. El carcinoma medular de tiroides asociado a MEN 2B es la
forma más agresiva de MTC, con una diseminación temprana a los
ganglios linfáticos y metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.
Los pacientes con MEN 2B también desarrollan feocromocitoma en
alrededor del 50% de los casos y presentan un fenotipo típico
caracterizado por un hábito marfanoide, manifestaciones
musculoesqueléticas y ganglioneuromatosis que causan dolor abdominal,
estreñimiento y megacolon (10) (26).

MEN 2A representa el 80% del carcinoma medular de tiroides

hereditario; en el 95% de los pacientes, las mutaciones MEN 2A
involucran el exón 10 (codones 609, 611, 618, 620) y el exón 11 (codón

16
634). En este subtipo, MTC ocurre en prácticamente todos los casos
presencia de feocromocitoma hasta en un 50% e hiperparatiroidismo
primario hasta en un 30%. Otras características asociadas incluyen
amiloidosis de liquen cutáneo y enfermedad de Hirschsprung .
(27)

Se deben realizar pruebas genéticas en todos los carcinomas

medular de tiroides recién descubiertos, ya que hasta un tercio de los
pacientes con esta patología presuntamente esporádico en realidad
pueden tener una forma hereditaria. Además, en caso de resultado
genético positivo, todos los familiares de primer grado deben hacerse la
prueba. Se requiere un cribado genético y/o bioquímico previo a cualquier
intervención para excluir la coexistencia de feocromocitoma e
hiperparatiroidismo primario.

2.8. Estadificación.
Se utiliza la clasificación TNM, el sistema utilizado es el propuesto
por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (28)
en su octava
edición (Anexo 1).

2.9. Tratamiento

El tratamiento del cáncer de tiroides, específicamente el cáncer

medular de tiroides se basa fundamentalmente en el tratamiento
quirúrgico, lo cual no ha decaído con el paso de los años y con el
advenimiento de nuevas modalidades de tratamiento más conservadoras.

2.9.1. Quirúrgico

La adecuación del tratamiento quirúrgico inicial para el cáncer

medular de tiroides es de suma importancia pronóstica. La tiroidectomía

17
total y la disección de los ganglios linfáticos cervicales centrales se
considera el tratamiento estándar.

La tiroidectomía total se recomienda para el CMT tanto esporádico

como hereditario, ya que el cáncer medular de tiroides multicéntrico y
bilateral se observa en el 30 % de los casos esporádicos y en casi el
100% de los casos hereditarios. La linfadenectomía compartimentalmente
orientada debe ser una práctica estándar para lograr un tratamiento
curativo y control de la enfermedad en el cuello, al menos en pacientes
con CMT con ganglios positivos. Las disecciones selectivas de ganglios
linfáticos agrandados patológicamente han mostrado resultados efectivos
en la normalización de los niveles séricos de calcitonina .
(29)

Las directrices actuales de la ATA (Asociación americana de

Tiroides) recomiendan, en la cirugía inicial, una disección adecuada de los
ganglios linfáticos del compartimento central del cuello (nivel VI) . Se
(30)

debe realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello
en todos los casos, incluso en ausencia de evidencia clínica o de imagen
de metástasis en los ganglios linfáticos, dado el alto riesgo de afectación
metastásica de los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico y el
alto riesgo de recurrencia en el cuello. Además, una separación adecuada
del compartimento central del cuello es crucial para evitar posibles riesgos
relacionados con la reintervención.

La morbilidad quirúrgica relacionada con la tiroidectomía, incluidas

las lesiones del nervio laríngeo y el hipoparatiroidismo, aumenta
significativamente durante las operaciones de cuello repetidas en un
campo quirúrgico cicatrizado.

Existen controversias en la literatura sobre el manejo quirúrgico de

los compartimentos ganglionares laterales del cuello. Los ganglios
linfáticos de los compartimentos ipsilaterales del cuello están implicados

18
en más del 60% de los casos en el momento del diagnóstico. El riesgo de
metástasis ganglionares parece ser mayor con el aumento del diámetro
de los tumores (20-30% de los casos con tumores < 1 cm, 50% con un
tumor de 1-4 cm de diámetro, y hasta un 90% con un tumor >4 cm o con
un tumor T4) (29).

De acuerdo con las guías actuales de la ATA (28)

y la mayoría de los
autores, la disección de los ganglios linfáticos laterales del cuello debe
realizarse principalmente en función de los resultados de la ecografía
prequirúrgica, evitando la disección profiláctica. Sin embargo, algunos
autores argumentan a favor de una disección lateral de cuello electiva
según los niveles séricos de calcitonina. De hecho, según Kaliszewski et
al (31)
en una serie de 300 pacientes consecutivos operados de cáncer
medular de tiroides, los niveles séricos basales de calcitonina superiores
a 20 pg/mL se asociaron gradualmente con metástasis en los ganglios
linfáticos. Se encontraron metástasis en la región cervical central
ipsilateral y lateral ipsilateral en presencia de Calcitonina sérica >20
pg/mL, cuello central contralateral (>50 pg/mL), cuello lateral contralateral
(>200 pg/mL) y en mediastino superior (>500 pg/mL). Por lo tanto, las
guías de la ATA sugieren la posibilidad de realizar una linfadenectomía
lateral ipsilateral preventiva cuando los niveles de calcitonina basales son
superiores a 20 pg/mL, asociado a una disección de cuello lateral
contralateral si las imágenes preoperatorias muestran afectación del
cuello lateral ipsilateral y la calcitonina basal es superior a 200 pg/mL.

En conclusión, el manejo quirúrgico apropiado del compartimento

lateral del cuello en caso de cáncer medular de tiroides sigue siendo
discutible y debe discutirse caso por caso en un equipo multidisciplinario
de expertos en el campo que incluya cirujanos y endocrinológos
experimentados (32)
. De hecho, la morbilidad quirúrgica que se asociada
con la disección de los ganglios linfáticos laterales del cuello no es

19
insignificante, incluida la fuga linfática (0,5 a 8%) y el daño al nervio
espinal accesorio con la consiguiente disfunción del hombro (25 a 50%).

La cirugía, cuando es técnicamente factible, es también el primer

tratamiento en caso de carcinoma medular de tiroides localmente
avanzado. Sin embargo, en este contexto, la necesidad de una cirugía
más extensa debe equilibrarse con el mayor riesgo de morbilidad
quirúrgica . El tratamiento quirúrgico más agresivo con resección amplia
(33)

de las estructuras del cuello afectadas se puede realizar adecuadamente

en pacientes seleccionados, de acuerdo con la edad, la tasa de
supervivencia, la esperanza de vida del paciente y la coexistencia de
otras afecciones médicas. Sin embargo, se prefieren los enfoques que
preservan la función para mantener el habla, la deglución y la función
paratiroidea, ya que una cirugía radical o de reducción de volumen puede
no garantizar una mejora significativa del pronóstico.

2.9.1.1. Tiroidectomía Total.

Esta técnica radical comprende la exéresis completa de la

glándula, respetando las estructuras vasculonerviosas laríngeas y las
glándulas paratiroides. Está indicada para el tratamiento de carcinomas
bien diferenciados de tiroides, carcinoma medular tiroideo, en síndromes
MEN-2 de forma profiláctica, sarcoma de la glándula tiroides, linfoma
tiroideo y en bocios constrictivos.

2.9.1.2. Disección Ganglionar.

La disección selectiva del área VI se puede hacer en carcinomas

medular y anaplásico de tiroides de forma profiláctica. Es dudosa la
eficacia de esta medida en los carcinomas de bajo grado. Se hará de

20
forma electiva en los casos en los que existan adenopatías en esta área.
Así mismo, las áreas II a V se disecarán cuando estén afectas por
metástasis ganglionares.

Disección central del cuello: La práctica individual en relación

con lo que constituye una “disección central” varía considerablemente en
los centros de todo el mundo. El Comité Conjunto Estadounidense sobre
el Cáncer (AJCC) (34)
clasifica los ganglios linfáticos del cuello en siete
niveles. Ellos son: nivel I: submentoniano y submandibular; nivel II:
ganglios yugulares internos superiores, desde la base del cráneo hasta el
hueso hioides; nivel III: ganglios yugulares internos medios desde el
hueso hioides hasta el margen inferior del cartílago cricoides; nivel IV:
ganglios yugulares internos inferiores desde el músculo omohioideo hasta
la clavícula; nivel V, nervio cervical transverso y accesorio espinal y
ganglios linfáticos supraclaviculares; nivel VI: ganglios paralaríngeos,
paratraqueales y prelaríngeos adyacentes a la glándula tiroides desde el
hioides hasta el esternón; y el nivel VII, el ganglio del mediastino anterior
superior retromanubrial que incluye la glándula del timo.

Se cree que la diseminación de las células cancerosas de la

tiroides a través del sistema linfático del cuello evoluciona de manera
gradual. Las metástasis ganglionares comienzan en el centro (nivel VI)
para tumores en el cuerpo y polo inferior, y en los ganglios yugulares
inmediatamente adyacentes para las lesiones del lóbulo superior, luego
se diseminan progresivamente a otros ganglios yugulares, y luego a los
ganglios yugulares laterales, contralaterales y mediastínicos . Por lo
(35)

tanto, muchos definen una "disección central del cuello" como que
comprende simplemente una disección bilateral de nivel VI, mientras que
otros incluyen los ganglios retromanubrial (nivel VII).

21
 Dralle incluye en el “compartimento central” (niveles 1a y 1b de
Dralle) todos los ganglios linfáticos mediales a las venas yugulares
internas bilateralmente, desde el hioides hasta el manubrio, y cree que
esto es superior a la definición del AJCC ya que abarca un compartimento
anatómico con bordes definidos susceptibles de disección quirúrgica
consistente . Todavía otros disecan más ampliamente, incluida una
(36)

disección formal de los niveles III y IV (ganglios yugulares inferiores)

bilateralmente.

Disección selectiva de cuello: Para los pacientes con una

enfermedad primaria más extensa, por ejemplo, tumores grandes o
multicéntricos, o cuando la afectación de los ganglios centrales es
evidente, se justifica una disección del cuello más extensa. La disección
selectiva del cuello se basa en el concepto de que los ganglios linfáticos
del cuello no forman una hoja continua, sino que se agrupan según las
definiciones anteriores del AJCC. Por lo tanto, la escisión quirúrgica se
dirige mejor a la extirpación de los ganglios linfáticos específicos que
probablemente estén involucrados. En primer lugar, está indicada la
extirpación del siguiente nivel de ganglios posiblemente afectados, por
ejemplo, el nivel II ipsilateral y el nivel V ipsilateral. Ocasionalmente, los
pacientes requerirán una disección de los ganglios linfáticos centrales
bilaterales, laterales bilaterales y mediastínicos para lograr una
eliminación efectiva de la enfermedad. Después de la disección de los
ganglios linfáticos laterales por cáncer de tiroides metastásico, la
disfunción de los nervios laterales del cuello es bastante común. Esta
observación sustenta la importancia de lograr un equilibrio entre el
beneficio oncológico y el riesgo quirúrgico. La disección de los ganglios
linfáticos laterales puede estar justificada para un tumor primario en el
polo tiroideo superior, para un tumor con afectación extensa del
compartimento central y para un MTC con un nivel de calcitonina basal
aumentado de 20 a 200 pg/ml (disección ipsolateral) o más de 200 pg /ml
(disección bilateral) (37).

22
2.9.2. Complicaciones de la Cirugía de Tiroides.

2.9.2.1. Hematoma

La prevalencia de sangrado postquirúrgico es generalmente baja,

pero su presencia la hace potencialmente grave, pues el hematoma
sofocante que aparece puede comprometer en poco tiempo la vía aérea
del paciente. La aparición en el postquirúrgico inmediato de síntomas
como dolor, flogosis cervical y demás síntomas de compromiso aéreo
como disnea, estridor o tiraje debe obligar al personal sanitario a
descartar inmediatamente la presencia de un hematoma a nivel del sitio
quirúrgico (38).

2.9.2.2. Infección del sitio quirúrgico

Se presenta en el 1 al 2 % de los casos y puede aparecer de

distintas formas, desde celulitis, abscesos superficiales hasta abscesos
profundos en el cuello.

La clínica será de eritema, calor local, dolor, fiebre, leucocitosis,

taquicardia, flogosis, etc; en este caso son útiles para el diagnóstico las
pruebas de imagen como la ecografía o la Tomografía computarizada, así
como la realización de una tinción de gram y un cultivo del exudado. El
tratamiento será la rápida instauración de terapia antibacteriana, mediante
antibióticos antigram positivos en las infecciones superficiales y de amplio
espectro en los abscesos profundos, además de la evacuación de las
colecciones purulentas (39).

23
 Es menester recordar que no se recomienda, por lo general, la
antibioterapia perioperatoria, pues se trata de una cirugía limpia.

2.9.2.3. Hipocalcemia.

Complicación provocada a la exéresis inadvertida de alguna de las

glándulas paratiroides o, muchas veces, debido a la devascularización,
traumatismo o hipotermia de la glándula. La caída de la hormona
Paratohormona tras la manipulación de las paratiroides provoca una
hipocalcemia con hiperfosforemia transitoria o permanente, parestesias
periorales, tetania, espasmo carpo-pedal, laringoespasmo, convulsiones,
cambios de comportamiento, prolongación de QT en ECG, etc. Cualquiera
de estos síntomas debe tomarse como una alerta y obligatoriamente
realizar un tratamiento precoz ante esta situación.

La hipomagnesemia puede acompañar a este cuadro,

presentándose desde náuseas y vómitos hasta tetania, convulsiones o
arritmias en casos graves. El diagnóstico se hace, fundamentalmente, con
el control postoperatorio de la calcemia total e iónica, los síntomas y
signos anteriormente descritos y la presencia de los signos de Chevostek
y Trousseau.

La prevención del hipoparatiroidismo se basa en identificar muy

bien las glándulas paratiroides y respetar su vascularización, que
depende fundamentalmente de la arteria tiroidea inferior.

2.9.2.4. Lesión del nervio laríngeo recurrente.

24
 La sintomatología de este tipo de complicación es variable.
Aparece, la mayoría de las ocasiones, como disfonía, acompañada a
veces de disfagia y aspiración, síntomas de parálisis vocal unilateral. En
los pocos casos en los que haya sido dañado el nervio recurrente de
ambos lados, se presentará como disnea, estridor, tiraje y distress
respiratorio inmediatamente después de la extubación. La disfonía suele
empeorar a corto plazo, aun cuando no se haya seccionado por completo
el nervio.

2.9.3. Tratamiento Postquirúrgico

El manejo postoperatorio depende de la calcitonina sérica

postoperatoria y de los niveles de CEA para detectar enfermedades
residuales.

Debido a que la calcitonina sérica disminuye lentamente en los

pacientes con carcinoma medular de tiroides, no se puede alcanzar el
punto más bajo del nivel de calcitonina durante varios meses. Por lo tanto,
el momento de la medición del nivel de calcitonina sérica después de la
cirugía es crucial.

Las pautas de la ATA (28)

recomiendan que los niveles séricos de
calcitonina y CEA deben medirse 3 meses después de la operación. Las
guías ESMO (40)
y NCCN (23)
también recomiendan que se midan entre 30
y 60 días y 2 o 3 meses después de la cirugía, respectivamente.

2.9.4. Tratamiento Sistémico.

La quimioterapia citotóxica ha tenido resultados decepcionantes

para detener la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, una amplia
investigación en la última década para identificar terapias dirigidas para el

25
carcinoma medular de tiroides ha resultado en múltiples medicamentos
aprobados por la FDA. Sin embargo, las terapias sistémicas en carcinoma
medular de tiroides no son curativas y su impacto está limitado en el
tiempo por la metástasis frecuente del tumor. Su uso también está
limitado por efectos secundarios tóxicos.

Una mayor comprensión de la oncogénesis molecular del

carcinoma medular de tiroides ha llevado a la identificación de nuevos
objetivos moleculares para el tratamiento de la enfermedad localmente
avanzada y/o metastásica. Los dos principales objetivos de los fármacos
utilizados en pacientes con CMT, son los inhibidores de la tirosina quinasa
(ITK) , las RET quinasas y los receptores del factor de crecimiento
(41)

endotelial vascular-2 (VEGFR2).

Cabozantinib y vandetanib fueron los dos primeros ITK aprobados

por la FDA para el tratamiento del cáncer medular de tiroides progresivo o
sintomático con enfermedad metastásica o localmente avanzada. Aunque
ambos fármacos son efectivos para producir una respuesta parcial o
provocar una estabilización de la enfermedad; las limitaciones de estos
fármacos incluyen el escape frecuente del tumor y efectos secundarios
intolerables.

Dos ITK adicionales son el sorafenib y lenvatinib, los cuales están

aprobados para su uso en el cáncer de tiroides diferenciado resistente al
yodo radioactivo y se han estudiado para su uso en el carcinoma medular
de tiroides (42),
con una tasa de control de la enfermedad del 75 % o más
en CMT, se continúa investigando sorafenib para proporcionar un
tratamiento alternativo para pacientes que no tienen acceso. Su perfil de
efectos secundarios es similar al de los inhibidores de VEGF y los
pacientes suelen experimentar diarrea, proteinuria, fatiga, hipertensión,

26
falta de apetito y pérdida de peso. Sin embargo, las toxicidades cutáneas
pueden ser menos graves que las de los ITK similares.

El uso neoadyuvante de TKI (selpercatinib, vandetinib, levantinib y

sunitinib) para cáncer medular de tiroides no resecable también se ha
descrito en varios informes de casos en los que la respuesta tumoral local
espectacular permitió la resección y la supervivencia a largo plazo .
(43)

A pesar de su efecto en la mejora de la supervivencia; la utilidad

clínica de los ITK está limitada por sus toxicidades. No ha habido una
mejora significativa en la supervivencia general y la duración de su
eficacia está limitada por los mecanismos intrínsecos de resistencia
tumoral (44).

A pesar de los avances recientes en la gestión de carcinoma

medular de tiroides avanzado; todavía existen varias necesidades no
satisfechas. Se requieren más estudios para determinar el mecanismo de
resistencia a los nuevos ITK, los inhibidores selectivos de RET y los
inhibidores del punto de control inmunitario y para identificar los
regímenes de combinación apropiados con diversas terapias. En última
instancia, un enfoque individualizado basado en la evidencia basado en la
estratificación molecular parece ser la mejor opción en medicina de
precisión para el manejo del MTC .
(45)

2.9.5. Radioterapia.

Fuera de la resección quirúrgica, existe una terapia limitada para la

enfermedad recurrente. Actualmente no existe una quimioterapia
sistémica aceptada para tratar eficazmente la enfermedad recurrente,
aunque algunas series pequeñas han tenido respuestas individuales a

27
combinaciones de 5-fluorouracilo con dacarbazina o doxorrubicina con
estreptozocina. Estos tumores tampoco responden al tratamiento con
yodo radiactivo y no se ha demostrado ningún beneficio en la
supervivencia con la radioterapia, aunque su eficacia en el control de la
enfermedad local no se ha probado adecuadamente. Sin embargo, la
radiación del cuello conlleva una alta incidencia de complicaciones,
incluida la fibrosis por radiación y lesiones en el tracto aerodigestivo y las
estructuras vasculares del cuello. La supervivencia con enfermedad
recurrente es común y los pacientes pueden tener años de enfermedad
estable antes de desarrollar progresión.

El objetivo de la radioterapia de haz externo (EBRT) postoperatoria

en el tratamiento de pacientes con cáncer medular de tiroides ha sido
lograr control en aquellos con alto riesgo de recurrencia regional.

Según Jin et al, en su metanálisis (46)

encontró que los pacientes con
CMT que se sometieron a EBRT adyuvante tuvieron una reducción del 38
% en el riesgo de recurrencia locorregional (IC del 95 %: 26–50 %,
pag<0,0001) con tendencia a un mejor control local con dosis superiores a
60 Gy. Sin embargo, dado el sesgo de selección inherente a muchos de
estos estudios (es decir, la radioterapia se reserva para pacientes con una
enfermedad sustancialmente más agresiva), es posible que el impacto de
la EBRT sea mayor. Estos hallazgos no cambian las recomendaciones de
la ATA para considerar la EBRT adyuvante en el cuello y mediastino en
pacientes con alto riesgo de recurrencia local (enfermedad macroscópica
o microscópica residual, extensión extratiroidea o metástasis extensas en
los ganglios linfáticos) y aquellos con riesgo de obstrucción de las vías
respiratorias (47) .

2.10. Enfermedad Persistente y Recurrente.

28
 Más del 50% de los pacientes con carcinoma medular de tiroides
desarrollan enfermedad persistente o recurrente después de la resección
quirúrgica primaria.

Estos pacientes forman un grupo difícil de manejar. La detección de

la enfermedad recurrente a menudo se realiza por el desarrollo de una
recurrencia palpable o mediante el seguimiento de los pacientes en el
postoperatorio con niveles seriados de calcitonina. Se recomienda el uso
de pentagastrina como secretogogo para estimular los niveles de
calcitonina, ya que es un ensayo muy sensible y preciso . Los pacientes
(48)

con niveles elevados de calcitonina estimulada deben someterse a un

estudio metastásico para descartar la presencia de metástasis a distancia,
ya que esto evitaría que los pacientes con recurrencias locales en el
cuello se sometan a una reintervención de cuello potencialmente curativa.

Se pueden utilizar varias modalidades para evaluar la extensión de

la diseminación metastásica. Las imágenes radiográficas con tomografía
computarizada o resonancia magnética del cuello, el tórax y el abdomen
se utilizan como parte de esta evaluación metastásica inicial.

Las decisiones sobre cuándo reintervenir a los pacientes deben

tener en cuenta varios factores. Un nivel elevado de calcitonina solo
después de la tiroidectomía inicial puede seguirse de forma conservadora
si el paciente está asintomático y las imágenes radiográficas son
negativas para metástasis a distancia. La reintervención de cuello
generalmente se reserva para pacientes con enfermedad recurrente
imaginable u operación inicial inadecuada, especialmente si hay
pinzamiento o invasión de estructuras vitales en el cuello como resultado
de un tumor (es decir, tráquea, arteria carótida, vena yugular). Los
pacientes con síntomas de enrojecimiento o diarrea causados por un
tumor recurrente pueden beneficiarse de la reducción del tumor, ya que
esto puede aliviar sus síntomas.

29
 En ausencia de metástasis a distancia, se debe considerar la cirugía
por enfermedad locorregional persistente o recurrente en pacientes con
ganglios linfáticos patológicos en la ecografía asociados con niveles altos
de calcitonina en el líquido de lavado de aguja y/o citología positiva .
(49)

Antes de planificar una reintervención, la posibilidad potencial de

curación o control de la enfermedad debe compararse frente a la posible
morbilidad quirúrgica que es significativamente mayor durante la
reoperación en un tejido cicatrizado. Las complicaciones incluyen parálisis
permanente del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo, fuga del
conducto torácico, lesión del nervio frénico, del plexo braquial y del nervio
espinal accesorio.

La progresión de la enfermedad con el tiempo sigue siendo una

preocupación constante, y todos los pacientes deben ser seguidos
anualmente con evaluaciones clínicas, bioquímicas y radiográficas. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes viven varios años con enfermedad
estable (supervivencia media de 15 años) .
(50)

2.11. Pronóstico.

El pronóstico del carcinoma medular de tiroides depende

estrictamente del estadío de la enfermedad en el momento del
diagnóstico. Los pacientes en los estadios I y II en el momento del
diagnóstico tienen una supervivencia y una tasa de curación
significativamente mejor en comparación con los que se encuentran en
los estadios III y IV.

Generalmente el pronóstico depende significativamente de la edad

en el momento del diagnóstico, el sexo masculino, el estadio de la
enfermedad, las metástasis en los ganglios linfáticos y las metástasis a

30
distancia. Sin embargo, el factor pronóstico más importante sigue siendo
el estadío de la enfermedad en el momento del diagnóstico .
(51)

En las últimas décadas se ha observado un aumento significativo de

la tasa de supervivencia y curación del cáncer medular de tiroides. Este
aumento parece estar relacionado con la detección temprana de casos
mediante un cribado amplio de Calcitonina en nódulos tiroideos para
carcinoma medular de tiroides esporádico y examen de tamizaje RET
genético para carcinoma hereditario.

El seguimiento postoperatorio incluye mediciones periódicas de los

niveles séricos de calcitonina y CEA, comenzando al menos 3 meses
después de la cirugía inicial para evitar una interpretación errónea de los
resultados debido a la larga vida media de calcitonina, que es aún más
prolongada para CEA.

Los pacientes bioquímicamente curados, cuya calcitonina sérica es

indetectable y CEA normal, pueden ser evaluados con un seguimiento de
6 meses durante el primer año y luego anualmente, con un pronóstico
excelente con una tasa de recurrencia de la enfermedad durante 5 a 10
años que oscila entre <1 al 8,5 %, y una tasa de supervivencia a los 5
años del 97–99 %. Los pacientes no curados bioquímicamente, que
presenten niveles séricos de calcitonina elevados en el postoperatorio,
deben ser monitoreados con mediciones de calcitonina y ecografía de
cuello cada 6 meses, para estimar el tiempo de duplicación de calcitonina.

Los pacientes con niveles de calcitonina superiores a 150 pg/mL

deben ser evaluados para enfermedad metastásica a distancia con
tomografía de tórax, resonancia magnética con contraste o tomografía
computarizada del hígado y gammagrafía ósea o resonancia magnética
de la pelvis y el esqueleto axial. Las técnicas de imagen funcional como
DOPA-PET o FDG-PET parecen ser superiores a las imágenes

31
convencionales en la detección de metástasis de carcinoma medular de
tiroides (52).

Los hallazgos positivos de PET SCAN se correlacionan mejor con la

progresión de la enfermedad y con una menor supervivencia.

2.12. Cáncer medular tiroideo metastásico y otros tratamientos.

Las metástasis a distancia del carcinoma medular de tiroides están

presentes en el momento del diagnóstico en el 4-17 % de los pacientes y
se detectarán durante el seguimiento en otro 18-38 % de los casos.

Las metástasis a distancia del cáncer medular de tiroides suelen

encontrarse en el hígado, los pulmones, los huesos y, con menos
frecuencia, en el cerebro y los tejidos blandos (53)
.

Los sujetos afectados por CMT metastásico suelen tener malos

resultados, con una supervivencia del 26 % a los 5 años y del 10 % a los
10 años. Sin embargo, las metástasis a distancia a veces se pueden
encontrar en una etapa temprana cuando son pequeñas y pueden
permanecer estables durante años o décadas.

La cirugía podría estar indicada para metástasis óseas que causan

complicaciones ortopédicas(54) o neurológicas, y en metástasis
técnicamente operables de cerebro, pulmón o hígado. Se puede
considerar la radiocirugía estereotáctica para las metástasis cerebrales y
la quimioembolización para las metástasis hepáticas. La ablación por
radiofrecuencia de las metástasis hepáticas se puede realizar para el
control local del tumor o en caso de diarrea grave no controlada.

32
 Las metástasis de cáncer medular de tiroides a menudo son
múltiples en cada órgano afectado y, por lo tanto, pueden requerir otras
opciones terapéuticas adyuvantes y paliativas. La radioterapia externa
parece ser eficaz para las metástasis cerebrales múltiples y para reducir
rápidamente el dolor de las metástasis óseas que no son susceptibles de
cirugía.

La quimioterapia sistémica suele proporcionar respuestas parciales o

transitorias. La doxorrubicina, utilizada sola o en combinación con
cisplatino, es el fármaco citotóxico más utilizado en pacientes con CMT,
con una tasa de respuesta de 0 a 20 %. La combinación de 5-fluorouracilo
con dacarbazina pareció ser más eficaz con una tasa de respuesta de
alrededor del 20 %. Se han descrito otras combinaciones con 5-
fluorouracilo, dacarbazina, estreptozocina, ciclofosfamida y vincristina; sin
embargo, ninguno de estos compuestos se usa comúnmente .
(55)

Hoy en día, los agentes quimioterapéuticos estándar no se

consideran terapia de primera línea para pacientes con cáncer medular de
tiroides persistente o recurrente dada su baja eficacia y el desarrollo de
compuestos moleculares más específicos.

33
CAPÍTULO 3

3.1. Diseño de la Investigación:

El trabajo es observacional, longitudinal y analítico.

3.2. Población y muestra.

La población está compuesta por la totalidad de pacientes con

diagnóstico histopatológico comprobado de Cáncer de Medular de
Tiroides que fueron sometidos a Tiroidectomía Total de enero 2012 a
diciembre del 2017, obteniéndose 101 pacientes de los cuales a 17 se
realizó vaciamiento ganglionar total y a 84 se realizó vaciamiento
ganglionar central.

3.3. Criterios de Inclusión y de exclusión

3.3.1. Criterios de Inclusión.

● Pacientes que se realizaron Tiroidectomía Total o Radical.

● Pacientes con historia clínica completa en el hospital.

34
 ● Pacientes con diagnóstico oncológico de cáncer medular de
tiroides confirmado por patología.
● Paciente que presenten las variables a investigar.

3.3.2. Criterios de Exclusión

● Pacientes que presenten historia clínica incompleta en el ION

SOLCA.
● Pacientes que se sometieron a otro tipo de cirugía por cáncer
medular de tiroides como lobeistmectomía.
● Pacientes no oncológicos.

3.4. Descripción de los instrumentos, herramientas, y

procedimientos de investigación.

Se usó como medio de recopilación de datos un formato diseñado

con tablas en formato digital para revisión de historia clínica e ingreso de
datos en formato numérico y tabulado, que permitiera realizar la
recolección de manera más sencilla y eficiente, usando opciones
dicotómicas en ciertas variables y respuesta posibles múltiples en otras.

3.4.1. Materiales y métodos:

El siguiente trabajo tiene la finalidad de demostrar si nuestro

hospital realiza el tratamiento quirúrgico eficaz y supone una mayor
sobrevida en pacientes oncológicos para lo cual contamos con una base
de datos de pacientes sometidos a Tiroidectomía total con disección
central ganglionar vs Tiroidectomía más Vaciamiento Ganglionar Total en
el instituto oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo del año 2012 al
2017, se investigará incidencia de este tipo histológico de esta patología,
mayores complicaciones postoperatorias, y sobrevida a 5 años; tratando
de encontrar si existe beneficio en un grupo en otro.

35
Se trata de un estudio observacional, analítico y de carácter retrospectivo.

Recursos humanos (residentes de cirugía, tutor de tesis, pacientes,

médicos especialistas del departamento de Cirugía oncológica del
Instituto)
Recursos físicos (hospital, computador, recursos de oficina,
materiales bibliográficos).

3.4.2. Procedimiento

Se realizó petición al área estadística con autorización de médico

jefe cirugía posterior a lo cual fue entregada base de datos en Excel de
todos los pacientes sometidos a Tiroidectomía, de la cuales fueron
excluidos aquellos pacientes con historia clínica incompleta o aquellos
que no presentaban diagnóstico oncológico.

Una vez filtrada la base de datos se procedió a operacionalizar

variables y realización de tabla digital en formato de hoja de cálculo para
facilitar la recolección de datos, la cual se realizó en computadoras de la
institución con acceso a sistema médico.

Una vez completa la recolección de datos se realizó el respectivo

análisis estadístico en Excel. Se determinaron medidas de tendencia
central para las variables cuantitativas y medidas porcentuales para las
variables categóricas, para las posibles asociaciones entre variables se
utilizó un valor de p <0,05, se utilizó Odd Ratio (OR) con sus respectivos
intervalos de confianza.

3.5. Aspectos éticos.

36
 Toda la recolección de datos de los pacientes se realizó de forma
anónima sin incluir nombres, ni documentos de identidad en la tabla de
datos, usando únicamente número de historia clínica, así mismo se
mantuvo en todo momento la confidencialidad de datos.

Todo paciente que se realiza alguna intervención quirúrgica en el

instituto previo al procedimiento firma un consentimiento informado que
entre otras cosas autoriza la utilización de su historia clínica para
realización de estudios con fines científicos siempre y cuando no se
vulnere su derecho a la privacidad como la realizada en el presente
trabajo.

3.6. Operacionalización de Variables

DIMENSIÓ ESTADÍS
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO
N TICO

Características
● Masculin Cualitat
físicas y biológicas
o iva Frecuenci
Género que definen al
● Femenin Nomina a
individuo en macho
o l
o hembra.

Tiempo transcurrido
Cuantit
desde el nacimiento
ativa
Edad del individuo hasta
discret
la fecha de la
a
Cirugía.

Afectación Metástasis a grupos ● Si Cualitat Frecuenci

Ganglionar ganglionares iva a
● No
Prequirúrgi cervicales antes de Nomina

37
 intervención
ca l
quirúrgica.

● Tiroidect

Tipo de operación omía Cualitat

Técnica quirúrgica utilizada Total iva Frecuenci
Quirúrgica para la resección ● Tiroidect nomina a
tumoral. omía l

Radical

Lapso de tiempo
transcurrido entre la
Cuantit
incisión en piel para
Tiempo ativa Frecuenci
inicio de la
quirúrgico Discret a
operación hasta la
a
conclusión de esta,
medidas en minutos.

Días de
Cuantit
Estancia permanencia desde
ativa Frecuenci
Hospitalari el ingreso
Discret a
a hospitalario al alta
a
médica.

Complicaci Problema médico ● Infección Cualitat Frecuenci

ones que se presenta de Sitio iva a
postoperat luego de realizada la Quirúrgi Nomina
orias cirugía. co. l

● Hemato
ma

● Parálisis
del
nervio

38
 laríngeo
recurrent
e

● Hipocalc
emia.

Estadiaje tumoral ● I
obtenido en base a Cualitat
● II Frecuenci
Estadío estudio iva
● III a
anatomopatológico Ordinal
(ptnm). ● IV

Identifica el Polo
Cuantit
segmento afectado superior
Localizació ativa
por el tumor al Medición
n tumoral Polo inferior Discret
momento del
a
diagnóstico. Istmo

Forma en la cual se Prequirúrgic Cualitat

Método
obtuvo el o iva Frecuenci
diagnóstic
diagnóstico Postquirúrgi nomina a
o tumoral
oncológico. co l

Quimioterapia/ Cualitat
Adyuvanci Radioterapia/ Si iva Frecuenci
a Yodoterapia No Nomina a
postoperatoria l

Operación realizada
Re Cualitat
para solucionar
intervenció Si iva Frecuenci
alguna complicación
n No Nomina a
que se presente en
Quirúrgica l
el postoperatorio.

39
 <20pg/
Calcitonina Hormona elaborada
ml Cuantit Frecuenci
prequirúrgi por las células C de
>20pg/ ativa a
ca la glándula tiroidea.
ml

Cuantit
Probabilidad de
< 2 años ativa Frecuenci
Sobrevida sobrevivir hasta un
>2 años Discret a
determinado tiempo.
a

CAPÍTULO 4

RESULTADOS

40
 En el presentes estudio se incluyeron un total de 101 pacientes
luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, los cuales
se subdividieron en 2 grupos: Grupo A (n=17 pacientes) en los cuales se
realizó vaciamiento ganglionar total y el grupo B (n=84 pacientes) a los
cuales se realizó vaciamiento ganglionar central.

Tabla 1. Distribución por Género y Edad

Grupo A % Grupo % P
B
(n = 17)
(n = 84)

EDAD, media (±) 42 ±15,4 59 ±13,8

GENERO (n, %)

MASCULINO 7 41,15 28 44 ns

FEMENINO 10 58,85 56 66 ns

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

Gráfico 1. Distribución de acuerdo al género

70
60
50
40
30
20
10
0
Grupo A Grupo B

Masculino Femenino

La edad en el Grupo A tuvo una media de 42 años, mientras que en

el Grupo B se evidenció una media de 59. En cuanto al género, en el
grupo A la proporción entre masculino y femenino fue casi igual y no hubo
diferencias significativas (Masculino: 41% vs Femenino: 56%). Y en el

41
Grupo B fue mayor el género femenino (Masculino: 44% vs Femenino:
66%) (Tabla No. 1)

Tabla 2. Distribución por resultados de Laboratorio

LABORATORIO Grupo A DE Grupo B DE p

(n = 17) (n = 84)

Calcitonina 502 ± 7,09 25 ± 1,3 p<0.0

(pg/ml) 01

CEA 23 ± 1,63 10 ± 0,49 p<0.0

01

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

DE: Desviación standard

Gráfico 2. Distribución de acuerdo a resultados de laboratorio

Grupo B

Grupo A

0 100 200 300 400 500 600

CEA Calcitonina

Existe una diferencia significativa en ambos grupos en relación al

nivel de Calcitonina y CEA al ingreso de los pacientes. La media de

42
Calcitonina fue de 502 pg/ml en el Grupo A y de 25 pg/ml en el Grupo B
(p,001). (Tabla No.2)

Tabla 3. Distribución según método diagnóstico tumoral.

Patología Grupo A % Grupo B % p

(n = 17) (n = 84)

Prequirúrgico 4 24 17 20 ns

Postquirúrgico 13 76 67 80 ns

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

El diagnóstico postquirúrgico de Cáncer Medular de Tiroides fue la

presentación más frecuente en ambos grupos, sin que hubiese diferencia
estadística en ambos (Grupo A: 76% vs Grupo B: 80%) (Tabla N°3).

Gráfico 3. Distribución de Acuerdo a estudio anatomopatológico

Grupo B

Grupo A

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Prequirurgico Postquirurgico

43
Tabla 4. Resultados según estadiaje por anatomía patológica (ptnm)

Estadiaje Grupo A % Grupo B % P

PTNM**
(n = 17) (n = 84)

I 0 0,00 3 3,57 Ns

II 2 11.7 21 25 p<0.0
01

III 7 41.2 36 42.85 Ns

IV 8 47,1 24 28.58 p<0.0

04

** PTNM: Tumor Nódulo Metástasis por anatomía Patológica

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

44
Gráfico 4. Distribución de Acuerdo a estadiaje (PTNM)

Grupo B

Grupo A

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

I II III IV

Para la estadificación se tomó de referencia la clasificación PTNM

dado por el departamento de anatomía patológica del instituto. En el
Grupo A y B, los estadiajes más frecuentemente encontrados fueron el
estadío III y IV (Estadio III Grupo A: 41% vs Grupo B: 42%; Estadio IV
Grupo A: 47% vs Grupo B: 28%).

El estadiaje se evidencio de manera equiparable en ambos grupos

sin que existiera significancia estadística. (Tabla N°4).
Tabla 5. Distribución según Adyuvancia.

Grupo A % Grupo B % P

(n = 17) (n = 84)

Adyuvancia 17 100 73 87 p <

0,001

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

El tratamiento adyuvante fue mucho más frecuente en los pacientes

del grupo A en los que se realizó Tiroidectomía Radical con Vaciamiento

45
Ganglionar Total. (Grupo A: 100% vs Grupo B :87%, p<0,001), con
significancia estadística. (Tabla N°5)

Gráfico 5. Distribución de acuerdo a la realización de adyuvancia

105

100

95

90

85

80
Grupo A Grupo B

Neoadyuvancia %

Tabla 6. Distribución por grupos de acuerdo a la presentación

clínica.

Clínica Grupo % Grupo B % p

A
(n = 84)
(n = 17)

Aumento p<
volumen cervical 9 53 33 39 0,001
Nódulo p<
5 29 45 53 0,001
Hallazgo 1 6 2 2 Ns

46
Otros p<
2 12 4 6 0,001

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

Gráfico 6. Distribución por grupos de acuerdo a la presentación

clínica.

Grupo B

Grupo A

0 10 20 30 40 50 60

Otros Hallazgo
Nódulo Aumento volumen cervical

En cuanto a la presentación clínica, el aumento de volumen cervical

fue el síntoma más prevalente en pacientes del grupo A (Grupo A: 53% vs
Grupo B: 33%). En relación la aparición de nódulo tiroideo fue más
frecuente en el Grupo B (Grupo A: 29% vs Grupo B: 53%, p < 0,001,
OR: 0,07 IC95%: 0,01 a 0,47). (tabla N°6)

Tabla 7. Distribución según el segmento tiroideo afecto.

Segmento tiroideo Grupo A % Grupo B % p

afecto.
(n = 17) (n = 84)

Lóbulo superior 4 23,5 16 19 ns

Lóbulo Inferior 5 29,4 27 32 Ns

47
 Istmo 2 11,7 8 9,5 ns

Varios 6 35,4 33 39,5 Ns

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

La localización donde se presenta más frecuente el carcinoma

medular de tiroides fue en varios sitios a la vez en ambos grupos de
estudio (Grupo A: 35,4%, Grupo B 39,5%), Seguida de la afectación en
lóbulo inferior y superior y sin representar significancia estadística. (tabla
N°7).

Gráfico 7. Distribución según el segmento tiroideo afecto.

45

40

35

30

25

20

15

10

0
Grupo A Grupo B

Lóbulo Superior Lóbulo Inferior Istmo Varios

Tabla 8. Distribución de afectación ganglionar cervical preoperatoria.

Afectación Grupo A % Grupo B % p

ganglionar
(n = 17) (n = 84)
cervical

Si 17 100 47 56 p<0,0

48
 01
No 0 0 37 44 p<0,0
04

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

La afectación ganglionar preoperatoria estaba presente en el 100%

de los casos del grupo A en relación al grupo B donde el 56% estaba
afectado; lo que demuestra una diferencia estadística significativa (p <
0,004, OR: 0,07 IC95%: 0,01 a 0,47). (Tabla N°8).

Gráfico 8. Afectación ganglionar cervical preoperatoria

120

100

80

60

40

20

0
Grupo A Grupo B

Si No

Tabla 9. Distribución de acuerdo al tiempo quirúrgico.

Tiempo Grupo A % Grupo B % p

Quirúrgico
(n = 17) (n = 84)

Tiempo 244,8 ± 80,8 176,7 ± 71,6 p<

Quirúrgico

49
(minutos) 0,001

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

En cuanto al tiempo quirúrgico la media fue mucho mayor en el

Grupo A (Grupo A: 244,8 min vs Grupo B: 176,7 min, p < 0,001, OR: 0,07
IC95%: 0,01 a 0,47) (Tabla No. 9).

Gráfico 9. Distribución de acuerdo al tiempo quirúrgico.

T
a
bl
a
10
.

GRUPO B GRUPO A

Distribución de acuerdo a las complicaciones postquirúrgicas

Complicaciones Grupo A % Grupo B % p

(n = 17) (n = 84)

No 3 18 31 37 ns

Si 14 82 53 63 ns

ISQ* 7 50 12 23 p<0.04

50
 Disfonía 1 7 8 15 ns

Hipocalcemia 5 36 29 55 ns

Otras 1 7 4 7 ns

*Infección de Sitio Quirúrgico

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

Las complicaciones quirúrgicas se presentaron en porcentajes

distintos en ambos grupos de estudio (Grupo A: 82 % vs Grupo B: 63%).

La Infección de sitio quirúrgico se dio con más frecuencia los

pacientes del Grupo A, y representó significancia estadística entre ambos
grupos (Grupo A: 50% vs Grupo B 23%, p < 0,004, OR: 0,07 IC95%:
0,01 a 0,47).

La hipocalcemia se vio con más frecuencia en el grupo B aunque no

representó significancia estadística (Grupo A: 36% vs Grupo B 55%).
(Tabla N°10).

51
Gráfico 10. Comparación de Complicaciones postoperatorias

60

50

40

30

20

10

0
ISQ Disfonia Hipocalcemia Otras

Grupo A Grupo B

Tabla 11. Distribución de acuerdo a Reintervención Quirúrgica

Grupo A % Grupo B % p

(n = 17) (n = 84)

Reintervenció 2 7.69 12 15 ns
n Quirúrgica

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

En cuanto a la necesidad de reintervención quirúrgica, fue necesaria

en un porcentaje mayor en el Grupo B (Grupo A: 7% vs Grupo B: 15%),
aunque no representó significancia estadística. (tabla N°11).

52
Tabla 12. Distribución de acuerdo a la Estancia Hospitalaria.

Estancia Grupo A % Grupo B % p

Hospitalaria
(n = 17) (n = 84)

<7 días 3 17 51 61 p<0.04

>7 días 14 83 33 39 p<0.01

Media, DE 9,2 ± 4,07 36,5 ± 6,7

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

La estancia < 7 días fue mayor en el Grupo B(Grupo A: 17% vs

Grupo B: 61%, p < 0,004, OR: 0,07 IC95%: 0,01 a 0,47) lo que indica
gran significancia estadística. (Tabla No 12).

Gráfico 11. Distribución de acuerdo a la Estancia Hospitalaria de

acuerdo a realización o no de Tiroidectomía Total con Vaciamiento
Ampliado.

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<7 días >7 días

Grupo A Grupo B

53
Tabla 13. Distribución de acuerdo a la Recidiva Tumoral.

Grupo A % Grupo B % p

(n = 17) (n = 84)

Recidiva 5 29 77 92 p <
Tumoral 0,004

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

La recidiva tumoral fue mayor en el Grupo B (Grupo A: 29% vs

Grupo B: 92%, p < 0,004) con gran significancia estadística entre ambos
grupos. (Tabla No 12).

Gráfico 12. Distribución de acuerdo a la Recidiva Tumoral.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recidiva Tumoral

Grupo A Grupo B

Tabla 14. Distribución de acuerdo a la Sobrevida.

Sobrevida Grupo A % Grupo B % p

(n = 17) (n = 84)

<2 años 7 41 47 56 ns

54
>2 años 10 59 37 44 ns

Fuente: Base de datos 2012-2017 del Hospital ION SOLCA

La sobrevida mayor a 2 años fue mayor en el Grupo A (Grupo A:

59% vs Grupo B: 44%) sin significancia estadística. (Tabla No 12)

Gráfico 13. Distribución de acuerdo a la Sobrevida.

70

60

50

40

30

20

10

0
<2 años >2 años

Grupo A Grupo B

55
CAPÍTULO 4

Discusión

En el presente trabajo los pacientes del grupo A (vaciamiento

ganglionar total) tuvieron menos porcentaje de recidiva, tal como lo
describe Geller et al , donde evaluó 98 pacientes con cáncer medular
(56)

de tiroides donde la recidiva se presentó en menor proporción en los

pacientes con disección ganglionar total. Así mismo, se pudo observar
que, en relación a la edad y género entre ambos grupos estudiados en
este trabajo, no hubo diferencias estadísticas, aunque en el grupo que no
se realizó vaciamiento ganglionar total predominó el género femenino.

La media de la edad en general de pacientes que se realizó

vaciamiento central fue de 59 años y en los que se realizó vaciamiento
ganglionar total la media fue de 42, resultados similares a los descritos
por Pulgar et al (3)
, con una media de 53 y 45 años en los grupos que se
realizó y no vaciamiento central respectivamente.

La calcitonina prequirúrgica reportada por Geller fue distinta en

ambos grupos de pacientes con una media de 500 pg/dl (Tiroidectomía
con Vaciamiento radical) vs 20 pg/dl (Tiroidectomía con vaciamiento
central) respectivamente; los cuales concuerdan enormemente con los
resultados obtenidos en el presente trabajo (502 vs 25 pg/dl) lo que
significa que los niveles elevados de calcitonina tienen una tendencia
significativa con metástasis a distancia. Los pacientes con niveles más
bajos de calcitonina prequirúrgica pueden someterse a una tiroidectomía

56
curativa sin temor a metástasis a distancia a diferencia de aquellos que
sufren de metástasis requerirán tratamientos más agresivos con
radiación. 

El MTC con frecuencia hace metástasis a los ganglios linfáticos

regionales, lo que suele ser evidente en el momento del diagnóstico. Se
ha informado que la frecuencia de metástasis ganglionar es superior al 50
% en pacientes con tumores primarios establecidos palpables. La
diseminación de las metástasis es más común al compartimiento central
(nivel VI), seguida por la cadena de ganglios yugulares ipsilaterales
(niveles II-V) y los ganglios cervicales contralaterales, también se puede
observar en el mediastino superior y anterior; lo que concuerda con
nuestro estudio en cuanto al estadiaje tumoral al momento del diagnóstico
en los pacientes sometidos a Tiroidectomía que reportó que los pacientes
con estadios tardíos (III a IV) fueron los predominantes en los grupos de
pacientes con Vaciamiento Total y Vaciamiento Central (Grupo A: 45% y
Grupo B:42% respectivamente del total de pacientes), concordando con lo
reportado por Pulgar (48 % total y 41% central) y por Geller (49 % total y
45 % central), quedando en claro que a medida que aumenta el estadío
del tumor, se produce una mayor incidencia de metástasis en los
compartimentos del cuello central contralateral, del cuello lateral ipsilateral
y del cuello lateral contralateral. Es extremadamente raro que se produzca
una diseminación metastásica a los ganglios laterales sin afectar primero
a los ganglios centrales ipsilaterales, siendo la escisión quirúrgica es la
única terapia eficaz para estas metástasis.

El curso clínico del CMT varía desde un tumor extremadamente

indolente que puede permanecer sin cambios durante años hasta una
variante agresiva que se asocia con una alta tasa de mortalidad. En
nuestro estudio, el aumento del volumen cervical se evidenció en mucho
mayor porcentaje en pacientes en los que se realizó Tiroidectomía Total
con Vaciamiento Total vs los que se realizaban solo vaciamiento central

57
(Grupo A: 53% vs Grupo B: 33%), en este último grupo, la aparición de un
nódulo tiroideo fue la presentación clínica más frecuente (45% de los
casos); lo que concuerda con lo descrito en los trabajos publicados por
Geller donde las principales formas de presentación fueron: nódulos
tiroideos en 16 (57,1%) casos y aumento de volumen cervical en 9
(32,1%); respectivamente.
En nuestro estudio, en lo que respecta al método diagnóstico
tumoral, el diagnóstico postquirúrgico de cáncer medular de tiroides fue la
presentación más frecuente en ambos grupos (Grupo A: 76% vs Grupo B:
80%), lo cual difiere respecto al estudio de Pulgar donde la patología de
CMT fue diagnosticada de manera prequirúrgica en ambos grupos de
estudio (Grupo A: 88% vs Grupo B: 75%).

La adyuvancia se evidenció en mucho mayor porcentaje en los

pacientes que se realizó tiroidectomía con vaciamiento radical que en los
que se realizó solo vaciamiento central (Grupo A: 100% vs Grupo B:
87%), una tendencia que también se evidencia en el estudio de Geller (79
% total y 45 % central).

En cuanto al segmento tiroideo afecto al momento del diagnóstico,

del grupo de pacientes que se ha realizado vaciamiento total, este estudio
encontró que involucraba varios sitios tiroideos y afectaciones cervicales
(75%), lo cual concuerda con los resultados encontrados por Geller que
demostró cifras parecidas (45%).

Nuestro trabajo encontró que la duración del procedimiento

quirúrgico fue mayor en pacientes que se realizan vaciamiento cervical
total, que los que no se realizan (244, 8 min vs 176,7 min
respectivamente); descritos similares resultados por Pulgar, cuya duración
fue mayor en pacientes que se realizaban vaciamiento total que en los
que no se realizaban (198min vs 179 min respectivamente). Geller en su
metaanálisis de estudios aleatorizados también encontró similares

58
resultados, donde hubo una duración operatoria significativamente más
prolongada en los pacientes con ostomía derivativa.

El trabajo aquí presentado encontró una mayor tasa de infección de

sitio quirúrgico en pacientes que se realizaban vaciamiento cervical total
que en los que no se realizaban, con 50% vs 24 % respectivamente; los
resultados publicados por Geller no muestran una gran diferencia (48% vs
19 %).

La tasa de reintervenciones encontradas en este trabajo fue

notablemente mayor en los pacientes que no se realizó vaciamiento
cervical total (15%) que en aquellos que sí se realizó (7,69%), Datos que
coinciden con los encontrados con el estudio publicado por Pulgar donde
demostró que la tasa de reintervención fue mayor en los pacientes sin
vaciamiento total (18%) que en aquellos que sí se realizaron (5%).
Resultados que se repiten en aquellos publicados por Bartz et al (21)
quien
encontró que la tasa de reoperación fue significativamente menor en los
pacientes con cirugía radical en comparación con los pacientes sin
vaciamiento cervical total (5% frente a 18% p<0,001) 

La estancia hospitalaria fue notablemente menor en aquellos

pacientes que se realizaron Tiroidectomía Total con vaciamiento central
(61%) frente a los que se realizaron vaciamiento total (17%), lo que
estaría en íntima relación con las complicaciones postoperatorias, ya que
la disección de mayores grupos ganglionares implica mayor riesgo de
complicaciones postquirúrgicas y, por ende, mayor estancia hospitalaria;
lo que claramente se comprobó en este estudio.

El riesgo de complicaciones aumenta en los casos de recidiva

tumoral, ya que los pacientes con enfermedad ganglionar al momento de
la presentación tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad recurrente
o persistente que requieren manejo quirúrgico inicial eficaz; esto está en

59
íntima relación con nuestro estudio donde la sobrevida mayor a 2 años
fue mayor en los pacientes a Tiroidectomía con vaciamiento ganglionar
total (Grupo A: 59% vs Grupo B: 44%) lo que supone que un tratamiento
quirúrgico radical inicial supone mayor supervivencia a largo plazo; lo cual
difiere en el estudio de Pulgar (grupo A: 45% vs Grupo B: 57%), donde el
vaciamiento central al tener menor complicaciones postquirúrgicas
inmediatas conlleva a menor mortalidad y por ende a mejor sobrevida a
largo plazo, aunque supone a mayor riesgo de recidiva o persistencia
tumoral con poca o escasa respuesta a los tratamientos posteriores.

60
CAPÍTULO 5

5.1. Conclusiones

Podemos concluir mencionando que el carcinoma medular de

tiroides es una neoplasia tiroidea agresiva; un predictor significativo fue
que el género dominante fue el femenino. A su vez, que niveles elevados
de calcitonina prequirúrgica (>10pg/ml) indican altas probabilidades de
diagnóstico de cáncer medular de tiroides, lo que podría servir como
marcador de cribado diagnóstico estándar ante sospecha de cualquier
masa tiroidea maligna, lo que aumentaría el diagnóstico de esta patología
en estadíos tempranos de la enfermedad; así mismo que niveles de
calcitonina por encima de 100 pg/ml sugieren avanzados estadíos TNM
con metástasis a distancia lo que probablemente lleve a tomar decisiones
quirúrgicas más radicales en cuanto a la extensión de la tiroidectomía.

La mayoría de pacientes se presentan con enfermedad ganglionar

al momento del diagnóstico por lo que tienen un mayor riesgo de
recurrencia, así como de progresión y persistencia de la enfermedad, es
por esto que se concluye realizar como tratamiento inicial la Tiroidectomía
con Vaciamiento Total.

Los pacientes con cáncer medular de tiroides que no tienen

afección ganglionar al momento del diagnóstico y son sometidos a
Tiroidectomia con vaciamiento central tienen un buen pronóstico, menor
estancia hospitalaria, con bajo riesgo de recurrencia; sin embargo, hay
evidencia que explica la recurrencia de la enfermedad en muchos

61
pacientes sometidos solo a vaciamiento central; ya que la mayoría de
pacientes presentan multifocalidad en el prequirúrgico.

Aunque la realización de vaciamiento total en pacientes con cáncer

medular de tiroides tratados quirúrgicamente disminuye las
reintervenciones quirúrgicas, y la recurrencia de la enfermedad, no se
pudo demostrar una diferencia estadística en relación con aquellos
pacientes que no se les vaciamiento total en respecto a la sobrevida.

5.2. Recomendaciones

Se recomienda realizar estudios de tipo prospectivos multicéntricos

con enfoque multidisciplinario para obtener resultados con mayor
relevancia estadística y aumentar la población de estudio en pacientes
con cáncer medular de tiroides tratados quirúrgicamente, y poder
determinar una ventaja estadística en la realización de disecciones
ganglionares totales. 

      Se recomienda la realización de vaciamiento ganglionar total en

pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma medular de
tiroides confirmado antes de la cirugía y en aquellos pacientes que
presenten factores de riesgo para recidiva tumoral, ya que esta medida
tiende a disminuir la tasa de reintervención quirúrgica, el riesgo de
recurrencia y persistencia de la enfermedad. 

Se recomienda realizar seguimiento a los pacientes estudiados en el

trabajo aquí presentado para conocer diversas situaciones que se
escapan del propósito de este tema de estudio; tales como supervivencia,
recidiva tumoral y complicaciones postquirúrgicas permanentes.

62
 Así mismo se recomienda divulgar los resultados aquí presentados
para el conocimiento de la comunidad científica médica y aplicación de
estos para beneficios de los pacientes

5.3. Limitaciones

El trabajo aquí presentado no tiene como finalidad demostrar la

mortalidad de la patología oncológica tiroidea en relación a la técnica
quirúrgica, ni demostrar la sobrevida en los pacientes estudiados.

Al ser un trabajo retrospectivo, hay pacientes que no se pudieron

incluir en dicho estudio por falta de datos en su historia clínica; se debería
realizar trabajos prospectivos aleatorizados para mejores tratamientos
desde el punto de vista quirúrgico.

No se pretende demostrar la superioridad del tratamiento quirúrgico

sobre el clínico ya que son complementarios.

63
5.4. Cronograma de Actividades

CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES PARA AL REALIZACION DE TESIS

Septiembre 2022

Noviembre 2022
Diciembre 2022
Octubre 2022
Febrero 2022

Agosto 2022
Marzo 2022
Enero 2022

Junio 2022
Mayo 2022

Julio 2022
Abril 2022
ACTIVIDADES
POR MES

Elaboración y
corrección del
anteproyecto            
Elaboración de la
hoja de recolección
de datos            
Formulación de
marco teórico            
Recolección de
datos
Clasificación de
datos            
Análisis de
resultados            
Resultados y
discusión de
análisis
Conclusión y
recomendaciones

64
5.5. Anexos

Anexo1. Estadiaje de Cáncer Medular de Tiroides basado en la AJCC

8va edición

Sistema de Estadificación del Cáncer Medular de Tiroides basado en

la AJCC, 8va edición.

Estadí Agrupación Descripción.

o para
establecer
estadío.

I T1 Localizado a glándula tiroidea menor a 2cm, Sin

evidencia de propagación a linfáticos (N0) o
N0
metástasis a distancia (M0).
M0

II T2, T3, T4 Tumor mayor a 2cm y menor a 4cm y sin afectar

órganos adyacentes, N0, M0.
N0

M0

III T cualquiera Independiente del grado local del cáncer, este

se propagó a un ganglio linfático.
N1

M0

IV T cualquiera Independiente del grado local del cáncer, este

se propagó a un ganglio linfático u órgano

65
 N cualquiera distante (metástasis).

M1

Anexo 2. Aprobación de recolección de datos por parte del hospital.

Guayaquil, 05 de Enero del 2023

DOCTOR
MAURICIO LARA PERLAZA
JEFE DE DOCENCIA
SOLCA – GUAYAQUIL

En su despacho.-

66
Por medio de la presente, Yo Náthaly Paola Campoverde Vilela con CI
0704403922, egresada del Postgrado de Cirugía General en la
Universidad Espíritu Santo de la universidad de Guayaquil. Solicito a
usted, en la medida de lo posible, autorizarme la realización de mi trabajo
de investigación denominado: Eficacia del tratamiento quirúrgico en
pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma medular de
tiroides, en Ion Solca Guayaquil, Periodo 2012-2017; como requisito para
obtener el Grado de Cirujano General. Así mismo solicito que se me
designe una tutora institucional, para cumplir con los requisitos del
Hospital.

Agradecemos de antemano, su apoyo y nos comprometemos a manejar

los datos obtenidos con mucha ética. Sin más por el momento y, en
espera de tener una respuesta positiva ante esta petición nos
suscribimos.

Atentamente:

Md. Náthaly Paola Campoverde Vilela

0704403922

Anexo 3. Aceptación de proyecto de Tesis

67
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