Cátedra de Semiología 2019: Historia Clínica

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA 2019
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE KINESIOLOGÍA Y

FISIOTERAPIA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA
2°AÑO
TRABAJO DE HISTORIA CLÍNICA
COMISIÓN 10
GRUPO 51
DOCENTES:
- Lic. Umaño Patricia

- Lic. Ferrarasi M. Candelas
- Lic. Mgter. Caprari Patricia
INTEGRANTES:
- Rivero Avila Juan José 41403414

- Rodríguez Castro Valentín 38551801
- Rojas Abigail 42212870
- Rueda Alancay Mara Stefani 40681230
- Ruíz Ferrari Gustavo Nahuel 40911914
- Saiquita Eliana Josefina 41718593
Historia Clínica
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Salguero María Cristina Ramona
Edad: 70 años.
D.N.I: 5.995.671
Cobertura Social: PAMI
Sexo: M….F….
Fecha de Nacimiento: 15/09/1949
Estado Civil: Casada hace 38 años.
Ocupación: Repartidora.
Profesión: Enfermera.
Domicilio: Unquillo Barrio Fonavi Casa n°14
Residencia: Unquillo Barrio Alto Alegre Calle Santa Fe.
Procedencia: Córdoba - Capital
Teléfono: 3543575735
Religión: Adventista.
Grupo sanguíneo: -
MOTIVO DE CONSULTA (MC): Hormigueo en miembro inferior izquierdo al

encontrarse en reposo.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA):
ANAMNESIS SITÉMICA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
1-Habitos Fisiológicos:
- Alimentación: Normalmente no acostumbra a ingerir las 3 comidas diarias, por lo

general almuerza a deshora y suele cenar un plato de sopa o una taza de té.
- Sueño: Duerme entre 4-6 horas diariamente. Suele acostarse tarde alrededor de las
2 A.M y levantarse temprano a horas 6 u 8 de la mañana.
- Higiene: Aseo corporal 1 vez al día, aseo bucal 2 veces al día uno por la mañana y
otro por la noche antes de dormir.
-Hábitos Tóxicos:
- Alcohol: Niega.
- Tabaco: Fumadora pasiva al convivir con el marido, quien fuma diariamente.
2- Inmunizaciones: Presenta calendario de vacunación incompleto.
Historia Clínica
3- Vivienda y medio ambiente: Casa de un piso, de materiales, localizada en un barrio con

calle de ripio. Cuenta con los servicios de luz y agua potable, pero no con el servicio del
gas, compra garrafas cada mes. No presenta buena iluminación dentro del hogar. Convive
únicamente con el marido.
4- Psicosociales y socioeconómicos: Se relaciona con los vecinos del barrio y compañeros

de la iglesia, sale a realizar los repartos normalmente a pie.
5- Patológicos: Presentó viruela en la niñez.
6-Tóxico-Medicamentosos: Diariamente utiliza Proflax 0.5 dos veces al día (por presencia
de Glaucoma en ambos ojos) e ingiere T4 Libre de 25mg por tratamiento de
Hipotiroidismo. De vez en cuando suele consumir Omeprazol al presentar acidez.
7-Epidemiológicos: Sin antecedentes.
8- Heredo- familiares: El padre (Fumador activo) padeció enfermedad en pulmón y la

madre falleció de un ACV.
9- Estudios preventivos: Último control general realizado este año durante el mes de
Agosto. Hace 2 años se realizó una Endoscopia por Gastritis crónica.
10- Otros: Asiste a fisioterapia por afección en Nervio ciático, recibe como tratamiento
electroterapia junto con fototerapia en zona lumbar.
.
EXAMEN FISICO:
Examen General
1-Inspección General
Estado de conciencia: Lucido orientado en tiempo y espacio.
Actitud: Compuesta. No se encuentran anormalidades.
Decúbito: Activo Indiferente.
Marcha: Eubásica.
Facie: Compuesta. No presenta alteración anatómica ni morfológica.
Historia Clínica
2-Mediciones y Controles
FC: 75 PPM.
TA: - Brazo derecho: 130/100

- Brazo Izquierdo: 130/110
FR: 22 RPM.
Tº: 34,9 (axilar)
Peso: 61,1 kg
Altura (talla, brazada o envergadura): 1,56m.
IMC: Peso normal - 19
Perímetro Abdominal: 105cm.
3-Piel y faneras:
 Piel caucásica, se aprecia gran cantidad de lunares de forma general (no en zona
única y específica), tibia, seca, con pliegue cutáneo prolongado en región de mano,
lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene.
Presenta verrugas vulgares en anular de mano derecha; en meñique, índice y pulgar
de mano izquierda.
 Cabello, teñido, presenta buena higiene, de textura fina y lacio, cantidad y
distribución acorde con su edad y sexo.
 Uñas, presencia de Onicólisis en anular de mano izquierda e índice de mano
derecha.
4-TCS: Distribución uniforme, sin presencia de inflamación ni edemas. Presenta varices en

ambos miembros inferiores pero con mayor evidencia en cara interna de rodilla del
miembro inferior derecho.
5-SOMA: Presenta dolor localizado en zona toraco-lumbar derecha al encontrarse en

decúbito supino y parestesia en miembro inferior izquierdo al encontrarse en reposo.
Postura: Actitud compuesta.
Historia Clínica
VISTA POSTERIOR
1. Desplazamiento lateral corporal hacia la
derecha. Se observa una diferencia de 1,5 cm en
la medición de acromion a la línea media del
miembro superior derecho (16,5cm) respecto del
izquierdo (15cm).
2. Cabeza con inclinación y rotación hacia
el lado derecho. En medición desde el lóbulo de
la oreja hasta el acromion presenta 1 cm menos
en el hemicuerpo derecho (12cm) respecto del
izquierdo (13cm).
3. Hombro derecho levemente elevado.
4. Posición, ubicación y nivelación de
escapulas normales.
5. Ángulo de la talla izquierdo abolido y
derecho disminuido.
6. Alineación rectilínea de la columna
vertebral ausente. Presenta desviación torácica y
lumbar con curva en forma de S; la distancia
respecto a la línea de la plomada es de 1,5cm
(torácica) y 1 cm (lumbar).
7. Asimetría de los hemicuerpos a la altura
torácica, prominencia posterior de Hemitórax
derecho.
8. Nivelación de espinas iliacas
posterosuperiores presente.
9. Alineación de pelvis presente.
10. Se observa simetría en el volumen de ambos glúteos y alineación de los pliegues.
11. Se observa una diferencia de tamaño en muslos. Muslo derecho: 54cm; Muslo
izquierdo: 56cm.
12. Nivelación en pliegues poplíteos.se observa genu valgo en rodilla derecha.
13. Presenta asimetría en el tamaño de pantorrillas siendo la diferencia de 1,5cm.
Pantorrilla izquierda: 36,5cm; Pantorrilla derecha: 35cm.
14. Ambos talones en valgo.
Historia Clínica
VISTA ANTERIOR
1. Desplazamiento lateral corporal hacia la

derecha. Se observa una diferencia de 1,5 cm en
la medición de acromion a la línea media del
miembro superior derecho respecto del izquierdo.
2. Cabeza con inclinación y rotación hacia el
lado derecho. En medición desde el lóbulo de la
oreja hasta el acromion presenta 1 cm menos en
el hemicuerpo derecho.
3. Se observa simetría facial.
4. Hombro derecho levemente elevado.
5. Forma, tamaño y simetría de tórax sin
alteraciones. Realiza respiración costal durante la
evaluación dinámica de tórax.
6. Ambos ángulos de la talla abolidos.
7. Se observa asimetría en cuanto a la
posición de la extremidad superior izquierda
respecto a la derecha (brazo izquierdo alejado del
tronco).
8. Alineación de pelvis presente.
9. Orientación de rodillas y rotulas sin
desviaciones.
10. Nivelación de la cabeza de ambos peroné
presentes.
11. Alineación tibial presente.
12. Pie derecho plano.
13. No presenta armonía en la forma y
disposición espacial de los dedos del pie afectando así la simetría y alineación articular.
14. Debido al uso inadecuado del calzado se observa una sobre posición del segundo dedo
sobre el hallux en el pie derecho.
Historia Clínica
PERFIL DERECHO
1. No presenta alineación corporal total. Se observa

desplazamiento de cabeza, 3cm hacia anterior respecto a la
línea media.
2. Desplazamiento de cabeza hacia delante.
3. Hombro desplazado hacia delante.
4. De las curvas fisiológicas se puede observar lordosis
cervical, hipercifosis torácica, lordosis lumbar y cifosis sacro -
coxígea.
5. Actitud cifótica y depresión en cara anterior de tórax.
6. El brazo se dispone paralelo al tronco. Se observa
desplazamiento hacia delante por parte del antebrazo y mano.
7. Presenta el abdomen protruido.
8. Rodilla en posición neutra.
9. Bóveda plantar plana.
PERFIL IZQUIERDO
1. No presenta alineación corporal total. Se observa

desplazamiento de cabeza, 3,5cm hacia anterior respecto a la
línea media.
2. Desplazamiento de cabeza hacia delante.
3. Hombro desplazado hacia delante.
4. De las curvas fisiológicas se puede observar lordosis
cervical, hipercifosis torácica (menos pronunciada que en
perfil derecho), lordosis lumbar y cifosis sacro - coxígea.
5. Actitud cifótica y depresión en cara anterior de tórax.
6. El brazo se dispone paralelo al tronco.
7. Presenta el abdomen protruido.
8. Se puede observar leve recurvatum en miembro
inferior.
9. Bóveda plantar plana.
Historia Clínica
Marcha: Eubásica.
FASE 1: ANÁLISIS CUALITATIVO

1. Fases de la Marcha.
Descripción de las Extremidad inferior Extremidad inferior

características de cada fase derecha izquierda
Contacto Inicial Apoya talón
simultáneamente con el Apoyo normal de talón
borde lateral del pie.
Historia Clínica
Respuesta de la carga Región plantar completa. Se Región plantar completa

observa mayor respuesta a la
carga respecto al miembro
inferior contralateral.
Soporte terminal Alineación de metatarsianos. Apoyo y alineación total de
Se observa que la resistencia los metatarsianos.
de los dedos ante el
desplazamiento de la carga al
levantar el talón, va a ser
menor que en el miembro
contralateral, debido a la
sobre posición del segundo
dedo sobre el hallux.
Prebalanceo Se descarga por completo al Se descarga por completo al
transferir la carga a la transferir la carga a la
extremidad contralateral. extremidad contralateral.
Balanceo inicial Correcto desarrollo. Correcto desarrollo.
Balanceo medio Perpendicular al suelo con Perpendicular al suelo.
tendencia a desviar el pie
internamente.
Balanceo terminal Durante la extensión de No presenta alteraciones.
rodilla, el pie tiende a
desviarse internamente.
2. Tareas Funcionales.
Descripción de las Extremidad inferior Extremidad inferior

características de cada tarea derecha izquierdo
Aceptación del peso Cumple con el requisito Cumple con el requisito

necesario para garantizar la necesario para garantizar la
amortiguación de la carga y amortiguación de la carga y
estabilidad. la estabilidad.
Soporte en una sola Cumple con el requisito de Cumple con los requisitos de
extremidad estabilidad, a su vez se observa estabilidad y soporte.
menor capacidad de soporte
respecto a la extremidad
contraria.
Avance de la extremidad Cumple con los requisitos Cumple con los requisitos
necesarios para despegar el pie necesarios para despegar el
del piso y llevar la extremidad pie del piso y llevar la
y el tronco hacia adelante. extremidad y el tronco hacia
adelante.
3. Mecanismos de control del desplazamiento del centro de gravedad.
Historia Clínica
CONTROL VERTICAL
Rotación pélvica Se presenta normal y simétrica rotando hacia anterior en
sentido contralateral a la rotación del tórax cuando avanza el
miembro inferior.
Descenso pélvico Se observa descenso normal de hemipelvis en la extremidad
apoyada.
Flexión de rodilla Simétrica en ambos miembros inferiores.
CONTROL LATERAL
Genu valgo fisiológico Durante la marcha la base de sustentación es amplia,
generando una desviación de las extremidades con respecto
de la línea media.
CONTROL HORIZONTAL
Movimiento de rodilla, Presenta coordinación y movimientos sincrónicos de las
tobillo y pie partes de ambas extremidades.
Aplanamiento de la Aplanamiento muy marcado en ambas extremidades
bóveda plantar inferiores.
4. Mecanismo de mecedora.
Descripción de cada Extremidad inferior Extremidad inferior

mecanismo derecha izquierda
Mecedora de talón Apoya talón simultáneamente Apoyo normal de talón

con el borde lateral del pie.
Mecedora de tobillo Presenta buena eficiencia para Presenta buena eficiencia para
despegar el pie del piso y despegar el pie del piso y
llevar la extremidad y el tronco llevar la extremidad y el
hacia adelante. tronco hacia adelante.
Mecedora de antepié Alineación de metatarsianos. Apoyo y alineación total de

Se observa menor efectividad los metatarsianos. Presenta
en la articulación buena efectividad.
metatarsofalángicas las cuales
deberían asegurar la
trasferencia de peso hacia los
dedos.
5. Posición, alineación y movilidad de la cabeza, el cuello, el tronco y la pelvis.
Durante la marcha el paciente presenta la cabeza y el cuello en leve flexión sin

dirigir la mirada al horizonte. Podemos observar en tronco una inclinación hacia
derecha, actitud cifótica y además una escoliosis toraco-lumbar en forma de S. Los
movimientos pélvicos no presentan alteraciones ni desplazamientos excesivos.
Historia Clínica
6. Posición y movilidad de las extremidades superiores.
Ambas extremidades trabajan sinérgicamente con la pelvis, movilizándose para

mantener cierta estabilidad. No presenta asimetrías que modifiquen o alteren el
equilibrio durante la marcha.
Se puede destacar que las extremidades superiores se desplazan hacia anterior al
mismo tiempo que la extremidad inferior contralateral.
En la cintura escapular podemos observar una inclinación hacia el lado derecho
conllevando tronco y cabeza hacia dicho lado.
FASE 2: ANÁLISIS CUANTITATIVO
1. Parámetros espaciales.
EXTREMIDAD INFERIOR EXTREMIDAD INFERIOR

DERECHA IZQUIERDA
Zancada: 83,5 cm Zancada: 82cm
Longitud del paso: 42cm Longitud del paso: 41cm
Ángulo del paso: 5° Ángulo del paso: 10°
Ancho del paso: 17,5cm Ancho del paso: 17,5cm
EXTREMIDAD INFERIOR EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA

DERECHA
Ciclo de la marcha: 1,32 sg Ciclo de la marcha: 1,12 sg
Periodo del paso: 0,73 ms Periodo del paso: 0,73 ms
Periodo de soporte: 0,70 ms Periodo de soporte: 0,73 ms
Periodo de balanceo: 0,40 ms Periodo de balanceo: 0,42 ms
Porcentaje del periodo de soporte: 5,3% Porcentaje del periodo de soporte: 6,5%
Porcentaje del periodo de balanceo: 3% Porcentaje del periodo de balanceo: 4%
Cadencia: 96 pasos por minuto.
Velocidad de la marcha: 0,8 m/s
Distancia= 8m
Tiempo= 10sg
FASE 3: CONCLUCIONES
 Tipo de marcha: Eubásica con inestabilidad por presencia de escoliosis toraco-

lumbar.
 Necesidades y recomendaciones: Se le recomienda al paciente acudir a un
especialista, para que este le recete plantillas ortopédicas y así corregir la bóveda
plantar. Además realizar controles de su escoliosis con el fin de mejorar su calidad
de vida.
 Observaciones: -
 PERÍMETROS
Historia Clínica
- Comparativos:
Derecho Izquierdo
Humeral o braquial 31cm 32cm
Radio-cubital 22cm 22cm
Mano 15cm 16cm
Femoral 54cm 56cm
Tibio-peroneo 35cm 36,5cm
Pie 23cm 22cm
- No comparativos:
Cefálico 54 cm
Torácico 95cm
Abdominal 105cm
Cadera 103cm
 DIÁMETROS
Cefálico transversal 26 cm
Cefálico longitudinal 28cm
Biacromial 31cm
Bimamilar 47cm
Bitrocantéreo 41cm
 LONGITUDES (MEDICIONES TOTALES Y SEGMENTARIAS):
- Comparativas:
Miembros superiores:
TOTALES Derecho Izquierdo

Aparente 55 cm 56cm
Real 54cm 53cm
SEGMENTARIAS Derecho Izquierdo

Brazo 30cm 30cm
Antebrazo 24cm 24cm
Radio 23cm 22cm
Cúbito 24cm 23,5cm
Mano 18cm 18cm
Carpo 8cm 8cm
Historia Clínica
Miembros inferiores:

Aparente 79cm 79cm
Real 73,5cm 73,5cm

Muslo 38,5cm 38,5cm
Cuello femoral 8cm 8cm
Tibia 36cm 36cm
Peroné 35cm 35cm
Pie 13cm 13cm
-No Comparativas:
Altura de Cabeza - Suelo 1,54m

Esternón 18cm y 1,23m (Esternón-
Suelo)
Xifo-Umbilical 17cm
Umbilico-Pubiana 16cm
Pubis-Suelo 72,5cm
Antropometría dinámica
Índice de Hirtz: 3,5 cm Inspiración: 94,5 cm

Espiración: 91cm
Maniobras semiológicas:
-Exploración de Movimientos de Columna:
 Flexión y extensión forma activa y en contra resistencia sin alteraciones.

 Rotación derecha e izquierda del cuello de forma activa y en contra resistencia, sin
alteraciones.
 Lateralización derecha e izquierda del cuello contra resistencia y en forma activa sin
alteraciones.
 Flexión de la cintura hacia adelante sin alteraciones, logra tocar los dedos de ambos
pies.
 Extensión de la cintura hacia atrás sin alteraciones.
 Lateralización hacia cada lado presenta del lado derecho 42cm de distancia de los
dedos respecto al suelo y hacia izquierda 52cm.
 Rotación de tronco hacia derecha 45° e izquierda 35°
Historia Clínica
- Raquis Cervical:
 Prueba de Soto-Hall: Negativo.

 Prueba de O’Donoghues: Negativo.
 Prueba de Spurling: Presenta dolor en apófisis mastoides de ambos lados.
 Test de Valsalva: Negativo.
-Raquis Lumbar:
1. Movilidad lumbar:
 Prueba de Shober: Movilidad normal (3cm).
2. Lumbalgia:
 Maniobra de Goldhwait: Negativo. Presenta molestia en cara interna de miembro

inferior izquierdo.
 Maniobra de Lewin I: Negativo. Se observa compensación.
 Maniobra de Lewin II: Negativo. Se observa compensación.
3. Ciatalgia:
 Maniobra de Lasegue: Negativo.

 Maniobra de Braggard: Negativo.
 Maniobra de Neri: Negativo.
 Maniobra de Neri reforzado: Negativo. No se observa el contacto mentón-tórax.
4. Escoliosis: Estructural.
 Maniobra de Adams o “Del saludo”: Positivo. Presenta signo de giba positivo en la
región torácica derecha.
 Prueba de la plomada: Positivo. Presenta escoliosis compensada.
5. Cruralgia:
 Lasegue invertido o signo de Wasswermann: Negativo.
- Sacroilícas:
1) Sacroileítis
 Maniobra de apertura de Volkman: Positivo.

 Maniobra de cierre de Eriksen: Negativo.
 Maniobra de FABERE o DE Patrick o del “4”: Negativo. Presenta molestia en
ambos miembros ante la presión.
Historia Clínica
 Punto sacroilíaco de Forestier-Jaqueline-Rotes Querol: Negativo. Dolor mínimo en

miembro inferior izquierdo.
- MMSS:
1) Evaluación Funcional (Grados de movimiento)
Hombro:
 Flexión: 60° (Derecho) ; 75° (Izquierdo)

 Extensión: 25° (Derecho) ; 20° (Izquierdo)
 Rotación externa: 35° (Derecho) ; 80° (Izquierdo)
 Rotación interna: 75° (Derecho) ; 82° (Izquierdo)
 Abducción: 70° (Derecho) ; 40° (Izquierdo)
Codo:

 Extensión: No presenta alteraciones.
 Pronación: 90° (Derecho) ; 80° (Izquierdo)
 Supinación: 52° (Derecho) ; 95° (Izquierdo)
Muñeca:

 Extensión: 55° (Derecho) ; 55° (Izquierdo)
2) Valoración del manguito rotador (con presión):
 Arco doloroso de abducción: Negativo.

 Test de Neer o de compresión: Negativo. Se observa pequeña desviación en
miembro superior izquierdo.
 Maniobra de Hawkins: Negativo.
3) Valoración del manguito de los rotadores:
 Punto de Codman: Negativo.

 Signo de la lata vacía o de Jobe (supraespinoso): Negativo.
 Signo del retraso de la rotación externa: Negativo.
 Signo del tocador de trompeta o del tocador del cuerno: Negativo. Presenta dolor en
hombro derecho.
 Maniobra de Patte: Positivo. Se observa menor grado de movilidad en miembro
superior derecho.
 Maniobra de rotación externa resistida: Presenta molestia durante la maniobra.
 Maniobra de Youcum.Sd.Subacromial: Negativo.
Historia Clínica
 Maniobra de Gerber: Positiva. Compensa el movimiento del miembro superior

derecho con el miembro contralateral.
 Test de la presión sobre el abdomen (porción superior del subescapular): Negativo.
Se observa flexión de muñeca al realizar el test en miembro superior derecho.
4) Valoración de la articulación acromioclavicular:
 Dolor acromioclavicular: Negativo.

 Maniobra de la tecla: Negativo.
5) Valoración del bíceps braquial:
 Maniobra de Yergason: Negativo.

 Test de Speed: Negativo.
 Tendinitis bicipital: Negativo.
 Prueba de Ludington: Negativo.
 Ruptura de la porción larga del bíceps: Negativo.
6) Valoración del Labrum superior:
 Test de O´Brien o test de la compresión activa: Negativo. Presenta molestias en

miembro superior izquierdo.
 Test SLAP – rehension: Negativo.
 Test de la carga del bíceps: Negativo.
 Test de aprehensión: Negativo.
 Test de reposicion de Fowler o recolocación: Negativo.
7) Valoración de Estabilidad inferior: Sin alteraciones.

8) Valoración de la Estabilidad posterior: Sin alteraciones.
9) Valoración del pectoral mayor: Sin alteraciones.
10) Valoración periescapular:
 Escápula alada: Sin alteraciones.

 Test de estabilización escapular: Sin alteraciones.
11) Codo:
 Maniobra de Cozen: Negativo.

 Maniobra de Cozen modificada: Negativo.
12) Síndrome del túnel carpiano:
 Prueba de Phalem: Negativo.

 Maniobra de Filkenstein: Negativo.
Historia Clínica
- MMII:
1) Maniobras:
 Bursitis trocantérea: Negativo.
Contractura de los flexores de cadera:
 Maniobra de Thomas: No llega a contactar la rodilla con el tórax y eleva el tronco

contralateral al examinado.
Debilidad del glúteo medio y anormalidades coxofemorales:
 Maniobra o Prueba de Trendelemburg: Negativo.
Derrame articular de rodilla:
 Maniobra de choque rotuliano o de la tecla: Negativo.

 Maniobra de Rotes Querol: Negativo.
 Maniobra de la Oleada: Negativo.
Bursitis iliotibial o de la fascia lata: Negativo.
Inestabilidad de los ligamentos de rodilla:
 Maniobra de Apley invertida: Negativo.

 Maniobras de bostezo articular en valgo y varo: Negativo.
 Maniobra de cajón anterior y posterior: Negativo.
Meniscopatias:
 Maniobra de Apley(compresión): Negativo.

 Maniobra de McMurray: Negativo.
 Maniobra de Moragas: Negativo.
Tobillo:
 Maniobra de cajón anterior y posterior: Negativo.
Artritis metatarso-falángica:
 Maniobra de Polluson: Negativa.
Neuroma de Morton:
 Maniobra de Mulder: Negativo.
Historia Clínica
Examen segmentario
1-Cabeza y cuello:
 Ojos y parpados simétricos sin presencia de alteraciones.

 Pupilas isocóricas, reactivas y de forma normal. Se observan conjuntivas rosadas y
escleróticas normales.
 Oídos sin presencia de dolor ante la movilización del pabellón auricular y palpación
en apófisis mastoides. No presenta alteraciones.
 Boca saludable sin alteraciones.
 Lengua sin alteraciones.
 Fauces sin exudados ni congestión.
 Hipertrofia parotídea ausente.
 Cuello cilíndrico y simétrico.
2-Ap. Respiratorio:
INSPECCIÓN
 Tórax estático: Normal Simétrico.

 Tórax dinámico: Respiración costal.
 Frecuencia respiratoria: 22 rpm.
 Ritmo respiratorio: Sin alteraciones.
 Signos de dificultad respiratoria: No presenta.
PALPACIÓN
 General: Sin restricciones ni puntos dolorosos.

 Elasticidad torácica: Normal.
 Expansión torácica: Misma amplitud en bases, vértices y región infraclavicular.
 Vibraciones vocales: Presentes.
PERCUCIÓN
 Sonoridad: Normal.
 Excursión de bases: Normal (5cm)
AUSCULTACIÓN
 Murmullo vesicular sin ruidos agregados
3-Ap. Cardiovascular:
INSPECCIÓN
Historia Clínica
 Coloración de piel y mucosas sin alteraciones.

 No presenta edemas en miembros inferiores.
 Sin presencia de ingurgitación yugular.
 Choque de la punta no observable.
PALPACIÓN
 Choque de la punta no palpable.

 Frémitos palpables sin alteraciones.
 Pulsos arteriales periféricos regulares y simétricos.
PERCUCIÓN
 Presenta sonoridad torácica normal.
AUSCULTACIÓN
 R1, R2 Normofoneticos y simétricos con el pulso.

 R3, R4 Ausentes.
 Clics ausentes.
 Chasquidos ausentes.
 Soplos ausentes.
4-Abdomen:
 Forma del abdomen: Plano.

 Piel: Presencia de cicatrices normales, distribución de vello normal y uniforme.
 Ombligo: En la línea media. Sin alteraciones.
 Latidos sobre epigastrio: 75 PM.
 Inspección dinámica: Sin alteraciones.
 Auscultación: RHA Normales.
 Percusión: Matidez hepática en hipocondrio derecho. Timpanismo en espacio de
Traube.
 Palpación: Superficial sin dolor ni alteraciones.
5-Sistema Nervioso:
1) Estado de Conciencia: Lucido orientado en tiempo y espacio.

2) Lenguaje: Fluido y coherente.
3) Signos Meníngeos: Ausentes
4) Arteria carótidas: No se auscultan soplos carotideos.
5) Pares Craneales:
Historia Clínica
 Exploración del II par: Agudeza visual conservada; Campo visual derecho

disminuido con una diferencia de 15 cm respecto al contralateral; Visión de
colores sin alteraciones.
 Exploración del III par: Motilidad ocular extrínseca e intrínseca y reflejos
fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia sin alteraciones.
 Exploración del I par: No presenta alteraciones.
 Exploración del IV par: Sin alteraciones.
 Exploración del V par: Sensibilidad, motricidad y reflejos sin alteraciones.
 Exploración del VI par: Sin alteraciones.
 Exploración del VII par: Sensibilidad y motricidad sin alteraciones.
 Exploración del VIII par: Prueba del reloj para la rama coclear presenta mayor
agudeza auditiva izquierda (1,25mt) mientras que su agudeza auditiva derecha
es de 1,10mt. Prueba de equilibrio en la rama vestibular sin alteraciones.
 Exploración del IX par: Motricidad, sensibilidad y reflejos sin presencia de
alteraciones.
 Exploración del X par: Motricidad y reflejos sin alteraciones.
 Exploración del XI par: Sin alteraciones.
 Exploración del XII par: Sin alteraciones.
6) Motilidad: Trofismo y tono conservado.
 Fuerza o Motilidad activa voluntaria: Conservada.
- Maniobra de Mingazzi y Maniobra de Barré en miembros inferiores negativa.

- Maniobra de Barré en miembro superior negativa.
- Examen de la fuerza muscular en miembro superior sin alteraciones.
 Reflejos o Motilidad activa involuntaria: Se encuentran conservados.
- Osteotendinosos o Profundos: Evaluamos los reflejos superciliar, nasopalpebral,

maseterino, tricipital (en decúbito sentado), bicipital, estiloradial, cubito pronador,
rotuliano (en decúbito sentado), aquiliano (en decúbito supino).
- Cutáneo mucosos o Superficiales: Evaluamos los reflejos córneos conjuntivales,
faríngeos, cutáneos abdominales y cutáneos plantar.
7) Sensibilidad: Conservada. No presenta alteraciones a nivel sensorial ni general

durante los exámenes de sensibilidad superficial y profunda.
8) Reflejo plantar: Presente. Signo de babinsky negativo.
9) Taxia o Coordinación: Conservada.
- Pruebas estáticas: Maniobra de Romberg y Romberg sensibilizado sin alteraciones.

- Pruebas dinámicas: Índice – nariz, talón – rodilla y ejercicios de Fournier sin
alteraciones.
10) Control de esfínteres: Controla esfínteres.
11) Praxia: Conservada.
Historia Clínica
LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE DIAGNÓSTICOS
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS REALIZADOS
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS
TRATAMIENTO INICIAL
EVOLUCIONES
EPICRISIS
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: CATALAN ANGEL GERARDO
Historia Clínica
Edad: 46 años.
D.N.I:2296884
Cobertura Social: OBRA SOCIAL
Sexo: M….F….
Fecha de Nacimiento: 19/12/1972
Estado Civil: Casado.
Ocupación: CHOFER
Profesión: CHOFER
Domicilio: Nicaragua 1928, B° STA. ISABEL 3°
Residencia: CORDOBA
Procedencia: CORDOBA
Teléfono:
Religión: CATOLICO
Grupo sanguíneo: A+
MOTIVO DE CONSULTA (MC):
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA):
ANAMNESIS SITÉMICA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
1- Hábitos Fisiológicos:
- Actividad Física: Kickboxing, MMAA, Muay Thai.

- Alimentación: No presenta alergia ni intolerancias relacionadas con la
alimentación. Consume poca carne y pocas harinas. 2/3 lts de agua.
- Horas de Trabajo: 12-14 hs por día.
- Horas de Sueño: 6 hs aproximadamente.
-Hábitos Tóxicos:
- Alcohol: Suele tomar 1 vez por semana.

- Tabaco: Niega.
2- Inmunizaciones: Presenta calendario de vacunación al día.
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3- Vivienda y medio ambiente: Vivienda de 3 dormitorios, de materiales, patio trasero,

localizada en un barrio con calle asfaltada, cuenta con los servicios de luz, agua potable y
gas natural. Buena ventilación e iluminación dentro del hogar.
4- Psicosociales y socioeconómicos: Se relaciona con sus compañeros de trabajo y del

gimnasio al que asiste.
5- Patológicos: El paciente padeció de “Soplo funcional de la válvula mitral”, de niño. Y

“Meningitis” a la edad de 11 años. No presenta complicaciones alérgicas.
6-Tóxico-Medicamentosos: No consume.
7-Epidemiológicos: No presenta.
8- Heredo- familiares:
 DIABETES (MADRE)
 CARDIOVASCULAR (PADRE)
 CANCER DE PROSTATA (ABUELO)
9- Estudios preventivos: El paciente se realizó estudios por razones laborales, sin

presentar ningún problema.
10- otros
EXAMEN FISICO:
Examen General
1-Inspección General
Estado de conciencia: Lucido orientado en tiempo y espacio.

Actitud: Compuesta, presenta inflamación en rodilla derecha, que no afecta al movimiento
normal.
Decúbito: Activo. Indiferente.
Marcha: Eubásica.
Facie: Compuesta.
2-Mediciones y Controles
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FC: 189 LPM

TA: 120/80
FR: 12RPM
Tº: 37,2° (ORAL), 36,7° (AXILAR)
Peso: 92kg.
Altura: 165,5 cm.
IMC: 33
Perímetro Abdominal: 108,5 cm.
3-Piel y faneras:
 Piel caucásica, tibia, seca, sin pliegue cutáneo prolongado cuando se pellizca, lisa,
elasticidad con hidratación favorable, de turgencia, grosor y movilidad normales,
con buena higiene y sin lesiones. Presenta cicatriz normal en miembro superior
derecho a nivel del codo.
 Cabello castaño, presenta buena higiene, de textura fina y lacio, cantidad y
distribución acorde con su edad y sexo.
 Uñas sin anormalidades, presentando forma y color rosáceo uniforme, sin lesiones.
4-TCS: Distribución exagerada, sin presencia de inflamación ni edemas. Presenta varices

en espalda media.
5-SOMA: Sin alteraciones.
Postura: Actitud Compuesta.
Descripción de postura: paciente con postura bípeda, mirada hacia el horizonte. Cabeza con
tamaño proporcional con respecto al cuello, centrada sin desviaciones ni inclinaciones, pero
con una leve rotación hacia la derecha.
El torso con leve inclinación del centro de gravedad hacia anterior, no presenta problemas
para mantener dicha postura. Curvas vertebrales normales salvo la cifosis torácica que se
encuentra levemente más pronunciada que la cifosis sacra.
MMII sin hiperextensión, ambos presentan genux valgum (más notorio en mmii izquierdo)
VISTA ANTERIOR
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 Leve rotación de la cabeza hacia la

derecha.
 Ojo derecho más declinado que el
izquierdo.
 Nariz alineada con línea medial
longitudinal la cual, se encuentra levemente rotada
hacia la derecha, fosas nasales simétricas.
 Oreja izquierda más elevada que la
derecha.
 Línea media de la cara con leve rotación a
la derecha.
 Cuello recto y más corto en relación con la
cabeza.
 Hombro izquierdo más elevado que el
derecho.
 Fosas axilares simétricas notándose
levemente la posición del ángulo axilar izquierdo
más elevado que el derecho.
 Pezones simétricos. Misma altura y
proyección.
 Brazo izquierdo más cerca de la cara lateral
del dorso en comparación al brazo derecho.
 Ombligo alineado con respecto a la línea
media longitudinal.
 Tamaños iguales en ambos muslos y
piernas.
 Valgo en ambas piernas.
 Rodilla izquierda: la rótula proyecta su
cara hacia externo. Presenta un valgo más notorio.
 Rodilla derecha: la rótula proyecta su cara hacia anterior.
 Genu valgum en ambos pies (juanetes).
 Altura entre punta de los dedos y el piso:

 Derecho: 59.8 cm
 Izquierdo: 62 cm.
VISTA POSTERIOR
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 Cabeza más grande en relación al tamaño

del cuello.
 Se puede notar más la elevación del
hombro izquierdo comparado con el derecho.
 Angulo de línea axilar izquierda dirigida
más hacia lateral que la derecha.
 Olecranon izquierdo más elevado que el
derecho y proyectando hacia posterior mientras
que el derecho proyecta levemente hacia una
dirección más postero – lateral. - ---- También se
puede apreciar que el mmss izquierdo está más
proximal al dorso que el derecho.
 Escapulas simétricas, no presentan
elevaciones ni rotaciones notorias a pesar de la
diferencia de altura entre ambos hombros.
 Espinas iliacas: se divisa una leve
desnivelación, la EI izquierda se encuentra más
elevada que la derecha.
 Cresta iliaca izquierda más elevada que la
derecha.
 Glúteos simétricos.
 Muslos: más grande en diámetro el muslo
derecho que el izquierdo.
 Poplíteo derecho: poplíteo derecho
proyecta su cara más hacia postero interno que el
izquierdo.
 Pierna derecha más grande que la izquierda.
 Desviación del tendón aquiliano hacia afuera producida por el valgo del pie.
 Maniobra de Adams: giba hacia la derecha.
PERFIL DERECHO
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 línea longitudinal normal, pasa por los puntos de

referencias correspondientes.
 Cabeza con vista hacia el horizonte, erecta y normal.
 Hombro: normal.
 Curvaturas: normales, se puede destacar una cifosis
torácica más pronunciada a comparación de la cifosis sacra.
 Torso: normal.
 Brazo: alineado con línea media, antebrazo desplazado
hacia anterior.
 Consistencia abdominal y paravertebral muscular:
normal, no se divisan diferencia de volumen con el lado opuesto,
tipo de abdomen: globuloso.
 Rodillas: cara de la rótula proyectando hacia antero
lateral. Flexo extensión neutra.
 bóveda plantar: arco latero externo plantar apoyado en su
totalidad. Bóveda plantar apoyada casi en su totalidad debido al
pie en valgo.
PERFIL IZQUIERDO
 Alineación: conducto auditivo no alineado con los
demás puntos correspondientes, el dorso pasa por la línea
longitudinal, mmii desplazados hacia posterior. se puede
indicar que el paciente presenta una inclinación hacia
anterior con respecto a su línea media.
 Posición de la cabeza: hacia adelante en ante
pulsión.
 Hombros: normal.
 Curvaturas: se destaca una pronunciación en cifosis
torácica más pronunciada.
 Torso: normal.
 Brazo desplazado hacia adelante respecto a la línea
medial.
 Consistencia abdominal y paravertebral muscular:
normal, no se divisan diferencia de volumen con el lado
opuesto, tipo de abdomen: globuloso
 rodilla: hiperextensión, genu recurvatum
 Bóveda plantar: debido a la leve hiperextensión que
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el paciente presenta, sumado a la inclinación hacia anterior en relación al eje

longitudinal, se destaca que el paciente tiende a tener con más apoyo el arco plantar
transversal.
 Altura de dedos-piso durante test de Adams: 8 cm.
Marcha: Eubásica.
FASE 1: ANÁLISIS CUALITATIVO.

1. Fase de la marcha.
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DESCRIPCION DE LAS EXTREMIDAD INFERIOR EXTREMIDAD INFERIOR

CARACTERISTICAS DE DERECHA. IZQUIERDA.
CADA FASE.
Contacto inicial. Apoyo normal de talón. Apoyo normal de talón.
Respuesta de carga. Normal. Normal.
Compensación simétrica. Compensación simétrica.
Soporte terminal. Normal. Apoya el total de Normal. Apoya el total de
los metatarsianos. los metatarsianos. Angulo
de pisada más abierto a
externo que el pie derecho.
Prebalanceo. Normal. Equitativo. Normal. Equitativo.
Balanceo inicial. Normal y simétrico. Normal y simétrico.
Balanceo medio. Normal y equitativo. Normal y simétrico. El pie
se desplaza manteniendo
su proyección a externo.
Balanceo terminal. Normal. Normal.
DESCRIPCION DE LAS EXTREMIDAD EXTREMIDAD
CARACTERISTICAS DE INFERIOR DERECHA. INFERIOR IZQUIERDA.
CADA TAREA.
Aceptación del peso: Paciente presenta una cadena Paciente presenta una cadena
cinética cerrada estable al cinética cerrada estable al
momento de sostener la carga momento de sostener la carga
proveniente del balanceo de proveniente del balanceo de
la extremidad contralateral. la extremidad contralateral.
Destacamos una mayor carga
en el borde externo del pie.
Soporte de una sola Normal, no presenta Normal, no presenta
extremidad: desequilibrios. desequilibrios.
2. Tareas funcionales
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Avance de la extremidad: Normal. Presenta una libre Normal. Presenta una libre
continuidad de los continuidad de los
movimientos durante la movimientos durante la
marcha. marcha.
3. Mecanismos de control del desplazamiento del centro de gravedad.
CONTROL VERTICAL
Rotación pélvica: en un plano transversal, se presenta normal y simétrica rotando
hacia anterior acompañando la hemipelvis que da el paso hacia delante durante la
marcha.
Descenso pélvico: en un plano frontal, se divisa una elevación de cresta iliaca
homolateral al pie de apoyo.
Flexión de rodilla: en un plano sagital, se nota una flexión de cadera más
pronunciada con respecto a la izquierda.
CONTROL LATERAL.
Genu valgo fisiológico: Presenta. Durante la marcha causa una proyección de rotulas
y cara dorsal del pie hacia afuera, al mismo tiempo provoca una flexión dorsal de los
dedos del pie con lateralización a externo.
CONTROL HORIZONTAL.
Movimientos de rodilla, tobillo y pie: tobillo: en dorsiflexión con una eversión del
pie. Rodilla: en posición neutra en la fase de balanceo. Y rotación externa en la fase
de apoyo.
Aplanamiento de bóveda plantar: apoyo total de pie en valgo, primer contacto:
talón. Segundo contacto: arco plantar externo. Tercer contacto: arco transversal entre
1er y 5ta cabeza de metatarsiano.
4. Mecanismos de mecedora.
DESCRIPCION DE EXTREMIDAD EXTREMIDAD
MECANISMO. INFERIOR DERECHA. INFERIOR IZQUIERDA.
Mecedora de talón: Apoyo inicial: borde latero Apoyo inicial: borde latero
posterior del talón. posterior del talón.
Tendencia más a lateral a
comparación de
extremidad inf. Derecha.
Mecedora de tobillo: Leve extensión plantar Leve extensión plantar
seguido de una leve seguido de una leve
flexión dorsal de tobillo flexión dorsal de tobillo
durante la fase de apoyo. durante la fase de apoyo.
Tobillo con leve rotación a
externo.
Mecedora de antepié: Apoyo inicial: borde Apoyo inicial: borde
antero lateral, seguido del antero lateral, seguido del
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apoyo de cabeza del 5to apoyo de cabeza del 5to

metatarsiano seguido el metatarsiano seguido el
apoyo de la cabeza del 1er apoyo de la cabeza del 1er
metatarsiano. metatarsiano.
5. Posición, alineación y movilidad de la cabeza, el cuello, el tronco y la pelvis.
Durante la marcha, el paciente presenta la cabeza erecta con mirada al horizonte, el

cuello presenta una leve flexión cervical. El tronco en posición neutral, no muestra
curvaturas del raquis indiferente o destacado. Los movimientos pélvicos se destacan en los
siguientes planos: FRONTAL: elevación de crestas iliacas contralateralmente.
TRANSVERSAL: rotación pélvica. SAGITAL: retroversión durante contacto inicial.
Anteversión durante balanceo terminal.
6. Posición y movilidad de las extremidades superiores.
Movilidad de ambos miembros superiores compensando el balance equitativamente.

Balanceo contralateral durante la marcha, se observa soltura de brazos al caminar, esto
indica un tono muscular en mmss normal. No presenta asimetrías que modifiquen o alteren
el equilibrio durante la marcha.
Se puede destacar que las extremidades superiores se desplazan hacia anterior al

mismo tiempo que la extremidad inferior contralateral, es decir, en el momento del contacto
inicial del talón derecho el brazo izquierdo se encuentra desplazado hacia anterior; durante
la respuesta a la carga este cambia su desplazamiento hacia posterior terminando su
recorrido al momento de soporte terminal. Una vez iniciado el momento de Prebalanceo, el
brazo contralateral acompaña a la pierna en movimiento hacia posterior para repetir esta
secuencia.
En la cintura pélvica, durante el momento del contacto inicial, la cresta iliaca se

eleva mientras hay una anteversión de esta en el momento de respuesta a la carga, durante
este suceso, mientras que la hemipelvis se eleva, el brazo homolateral realiza su
desplazamiento hacia posterior.
En la cintura escapular, observamos un leve movimiento de rotación y abducción de

escapula del brazo al deslazarse hacia anterior durante la marcha, podemos destacar más
una inclinación de hombros y rotación leve de cintura escapular contralateral a los pasos de
la marcha. Hay una rotación a posterior del lado derecho de la cintura escapular al mismo
tiempo que la elevación de la cintura pélvica homolateral.
FASE 2. ANALISI CUANTITATIVO.
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1. Parámetros espaciales.
Extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda.
Zancada: 98 cm Zancada: 99 cm
Longitud del paso: 53.8 cm Longitud del paso: 53.8 cm
Angulo del paso: 10º Angulo del paso: 3º
Ancho del paso: 9.8 cm Ancho del paso: 9 cm
extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda

Clico de la marcha: 1.12 sg Ciclo de la marcha: 1.08 sg.
Periodo del paso: 0.80 ms. Periodo del paso: 0.77 ms.
Periodo de soporte: 0.84 ms. Periodo de soporte: 0.73 ms.
Periodo de balanceo: 0.28 ms. Periodo de balanceo: 0.34 ms.
Porcentaje del periodo de soporte: 7.5% Porcentaje del periodo de soporte: 7.1%
Porcentaje del periodo de balanceo: 2.5% Porcentaje del periodo de balanceo: 3.1%
CADENCIA: 70 pasos por minuto.
VELOCIDAD DE LA MARCHA: 0.708 m/s V= d/t
V= 3,54m/5sg
V= 0,708 m/sg
FASE 3. CONCLUCIONES.
Tipo de marcha: Normal, ya que se considera que la marcha que tiene el paciente no
v En todo momento hay
muestra signos de patologías osteomioneuroarticulares.
compensaciones casi simétricas a pesar de leves diferencias producto de una mínima
diferencia entre altura/tamaño de sus segmentos como ser la altura de los hombros,
diámetros de brazos y pies en valgo.
Necesidades y recomendaciones: se le recomienda al paciente el uso de plantillas

ortopédicas recetadas por un especialista para corregir la bóveda plantar del valgo de los
pies. De esa forma se empieza a corregir la base de sustentación del paciente y por ende, su
marcha.
Observaciones: se detectó en él paciente distención del ligamento cruzado anterior de

rodilla izquierda en la cual tiene como consecuencia cierta inestabilidad y ruidos en esta.
Esto no es factor que modifique su marcha ya que nuestro paciente practica entrenamientos
de ejercicios de fuerza y aeróbicos casi diariamente lo que, deducimos, hace que mantenga
una fuerte musculatura de músculos Isquiotibiales, cuádriceps y tríceps sural los cuales
mantienen fija la articulación mediante sus ligamentos.
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Antropometría estática:
 PERÍMETROS
- Comparativos:
Derecho Izquierdo
Humeral o braquial 35 36,5
Radio-cubital 30,4 29,9
Mano 20 19,5
Femoral 60 58,8
Tibio-peroneo 40 40,3
Pie 24,8 22,8
- No comparativos:
Cefálico 57,5
Torácico 109
Abdominal 108,5
 DIÁMETROS
Cefálico transversal 54
Cefálico longitudinal 30
Biacromial 55
Bimamilar 37
Bitrocantéreo 46
 LONGITUDES (MEDICIONES TOTALES Y SEGMENTARIAS):
- Comparativas:
Miembros superiores:

Aparente 62,7 62
Real 54,9 55

Brazo 32 32,4
Antebrazo 25 27,4
Radio 25,4 25,5
Cúbito 25,5 26,2
Mano 20 19,5
Carpo 6 6,4
Miembros inferiores:
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Aparente 88,5 88
Real 84,4 84

Muslo 44,4 45,5
Cuello femoral 9,5 10
Tibia 35,5 37,5
Peroné 41,5 39
Pie 15 16
Maniobras semiológicas:
- Raquis Cervical:
 Prueba de Soto-Hall: Negativo.

 Prueba de O’Donoghues: Negativo.
 Prueba de Spurling: Negativo.
 Test de Valsalva: Negativo.
-Raquis Lumbar:
6. Movilidad lumbar:
 Prueba de Shober: Movilidad restringida. Presenta 2cm.
7. Lumbalgia:
 Maniobra de Goldhwait: Negativo.

 Maniobra de Lewin I: Negativo.
 Maniobra de Lewin II: Negativo.
8. Ciatalgia:
 Maniobra de Lasegue: Negativo.

 Maniobra de Braggard: Negativo.
 Maniobra de Neri: Negativo.
 Maniobra de Neri reforzado: Negativo.
9. Escoliosis: Funcional.
 Maniobra de Adams o “Del saludo”: Negativo.
 Prueba de la plomada: Negativo.
10. Cruralgia:
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 Lasegue invertido o signo de Wasswermann: Negativo.
- Sacroilícas:
2) Sacroileítis
 Maniobra de apertura de Volkman: Negativo.

 Maniobra de cierre de Eriksen: Negativo.
 Maniobra de FABERE o DE Patrick o del “4”: Negativo.
 Punto sacroilíaco de Forestier-Jaqueline-Rotes Querol: Negativo.
- MMSS:
1. Valoración del manguito rotador (con presión):
 Arco doloroso de abducción: Negativo.

 Test de Neer o de compresión: Negativo.
 Maniobra de Hawkins: Negativo.
2. Valoración del manguito de los rotadores:
 Punto de Codman: Negativo.

 Signo de la lata vacía o de Jobe (supraespinoso): Negativo.
 Signo del retraso de la rotación externa: En brazo derecho, el paciente presenta una
leve molestia articular pero permite realizar el test sin complicaciones.
 Signo del tocador de trompeta o del tocador del cuerno: Negativo.
 Maniobra de Patte: Negativo.
 Maniobra de rotación externa resistida: Negativo.
 Maniobra de Youcum.Sd.Subacromial: Negativo.
 Maniobra de Gerber: Negativo.
 Test de la presión sobre el abdomen (porción superior del subescapular): Negativo.
3. Valoración de la articulación acromioclavicular:
 Dolor acromioclavicular: Negativo.

 Maniobra de la tecla: Negativo.
4. Valoración del bíceps braquial:
 Maniobra de Yergason: Negativo.

 Test de Speed: Negativo.
 Tendinitis bicipital: Negativo.
 Prueba de Ludington: Negativo.
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 Ruptura de la porción larga del bíceps: Negativo.
5. Valoración del Labrum superior:
 Test de O´Brien o test de la compresión activa: Negativo.

 Test SLAP – rehension: Negativo.
 Test de la carga del bíceps: Negativo.
 Test de aprehensión: Negativo.
 Test de reposicion de Fowler o recolocación: Negativo.
6. Valoración de Estabilidad inferior: Sin alteraciones.

7. Valoración de la Estabilidad posterior: Sin alteraciones.
8. Valoración del pectoral mayor: Sin alteraciones.
9. Valoración periescapular:
 Escápula alada: Sin alteraciones.

 Test de estabilización escapular: Sin alteraciones.
10. Codo:
 Maniobra de Cozen: Negativo.

 Maniobra de Cozen modificada: Negativo.
11. Síndrome del túnel carpiano:

 Prueba de Phalem: Negativo.
 Maniobra de Filkenstein: Negativo.
- MMII:
 Bursitis Trocantérea: negativo (-)
CONTRACTURA DE LOS FLEXORES DE CADERA
 Maniobra de Thomas: positivo (+), más acortado el derecho que el izquierdo
DEBILIDAD DEL GLUTEO MEDIO
 Maniobra de Trendelemburg: negativo (-)
DERRAME ARTICULAR DE LA RODILLA
 Maniobra del choque rotuliano o de a tecla: lado derecho mayor elevación de

rotula, que el lado izquierdo; no presenta dolor. Mayor ruido de chasquido del lado
derecho que el izquierdo.
Historia Clínica
 Maniobra de Rotes Querol: positivo (+); lado derecho mayor concentración de

líquido, pero sin presentar dolor.
 BURSITIS ILIOTIBIAL O DE LA FASCIA LATA: negativo (-), sin presentar

dolor.
INESTABILIDAD DE LOS LIGAMENTOS DE RODILLA
 Maniobra de Apley invertid: negativo (-)

 Maniobras de bostezo articular en valgo y varo: negativo (-)
 Maniobra de cajón:
 Anterior: positivo (+) en rodilla izquierda.
 Posterior: negativo (-).
MENISCOPATIAS
 Maniobra de Apley: negativo (-)

 Maniobra de Mc Murray: negativo (-)
 Maniobra de Monagas: negativo (-)
TOBILLO
 Maniobra de cajón anterior y posterior: negativo (-)

ARTRITIS METATARSO – FALÁNGICA
 Maniobra de Polluson: negativo (-)

NEUROMA DE MORTON:
 Maniobra de Mulder: negativo (-)
Examen segmentario
1-Cabeza y cuello:
 Ojos y parpados simétricos sin presencia de alteraciones.

 Pupilas isocóricas, reactivas y de forma normal. Se observan conjuntivas rosadas y
escleróticas normales.
 Oídos sin presencia de dolor ante la movilización del pabellón auricular y palpación
en apófisis mastoides. No presenta alteraciones.
 Boca saludable sin alteraciones.
 Lengua sin alteraciones.
 Fauces sin exudados ni congestión.
 Hipertrofia parotídea ausente.
 Cuello cilíndrico y simétrico.
Historia Clínica
2-Ap. Respiratorio:
 Inspección:
o Tórax estático: sin deformidades bilaterales. Tórax normal sin
abobedamientos ni retracciones.
o Tórax dinámico:
o FR: 15 rpm
o AR: respiración normal, se divisa una muy leve
batipnea en estado de relajación.
o RR: normal.
o Dificultad para respirar: -
OBSERVACIONES:
Se evaluó en nuestro paciente las compensaciones realizadas al momento de la inspiración
forzada, destacamos que este compensa elevando los hombros para poder llenar toda la
cavidad torácica de aire.
Al expirar el aire este relaja los hombros provocando que la fuerza de gravedad descienda
los hombros y de esta manera pueda soltar todo el aire de manera pasiva.
 Palpación:
o Partes blandas y caja torácica: se percute el tórax de manera indirecta
apoyando los dedos de una mano usándolo como perímetro y el dedo de la
otra mano como percutor, podemos detectar sonidos sonoros o resonantes en
la porción superior del pulmón derecho e izquierdo. En la base del pulmón
derecho se escucha un ruido mate ya que en este lugar se ubica el hígado del
paciente, mientas que en la base del pulmón izquierdo se destaca el ruido
timpánico por la ubicación del estómago en ese lugar.
o Elasticidad torácica: normal.
o Expansión torácica: normal.
o Vibraciones locales: aumentadas.
 Auscultación:
Se ausculta respetando la frecuencia de auscultación normal.

Iniciamos por la auscultación anterior, por el segmento apical del lóbulo superior, en
donde pudimos escuchar sonidos de respiración laringotraqueal, mientras nos
desplazamos hacia axial escuchamos los ruidos bronco vestibular por debajo de las
clavículas. Si seguimos dirigiéndonos hacia axial escuchamos los ruidos mitral (1º
ruido) y tricúspide (2º ruido). Se siente muy leve el MV.
En posterior sentimos de igual manera todos los ruidos salvo el MV que se siente con
un poco más de intensidad.
3-Ap. Cardiovascular:
INSPECCIÓN
 Coloración de piel y mucosas sin alteraciones.
Historia Clínica
 No presenta edemas en miembros inferiores.

 Sin presencia de ingurgitación yugular.
 Choque de la punta no observable.
PALPACIÓN
 Choque de la punta no palpable.

 Frémitos palpables sin alteraciones.
 Pulsos arteriales periféricos regulares y simétricos.
PERCUCIÓN
 Presenta sonoridad torácica normal.
AUSCULTACIÓN
 R1, R2 Normofoneticos y simétricos con el pulso.

 R3, R4 Ausentes.
 Clics ausentes.
 Chasquidos ausentes.
 Soplos ausentes.
4-Abdomen:
 INSPECCION:
a. Forma: Abdomen Distendido (globoso). Ombligo hacia adentro.
b. Piel: No presenta lesiones primarias, y si abundante vello corporal.
c. Ombligo: Ubicado en la línea media, indicando la ausencia de tumores
intraabdominales.
 AUSCULTACION: RHA Normales.

 PERCUSION: Matidez hepática en hipocondrio derecho. Timpanismo en espacio
de Traube.
 PALPACION: Superficial sin dolor ni alteraciones.
5-Sistema Nervioso:
1. ESTADO DE CONCIENCIA.
Nivel de conciencia (SARA): paciente lucido.
Contenido de conciencia: paciente reconoce tiempo y espacio, reconoce día fecha hora y el
lugar en donde se encuentra, se le realizan preguntas personales como ser “nombre de sus
hijos, nombre de su padre completo, cantidad de personas en la habitación.” Y responde
con total certeza sin dudar.
2. LENGUAJE:
Historia Clínica
Durante toda la sesión el paciente presenta lenguaje fluido y comprensible, a lo largo del
tiempo trabajado jamás presentó alguna anomalía en su léxico ni comunicación.
3. SIGNOS MENINGEOS.
Signo de Kenig: negativo (-).
Signo de Brudzinsky: negativo (-)
Rigidez de nuca: negativo (-).
4. ARTERIAS CARÓTIDAS.
Se escuchan ruidos correspondientes a los soplos carotideos durante la auscultación.
5. PARES CRANEALES.
I pc: negativo (-).Paciente informa durante la interrogación que sufrió fractura de tabique
hace 20 años aprox. pero pese a eso no presentó patologías posteriores y tuvo una buena
recuperación.
II pc: campo visual: 67 cm ojo izquierdo y 70 cm derecho.
III, IV y VI pc: se evalúan los 3 pares craneales, ya que se tiene en cuenta los nervios que
inervan los músculos que mueven el globo ocular, además, el método evaluativo es
básicamente el mismo para los 3 pares craneales.
Se observa buen seguimiento de punto fijo haciendo movimientos en forma de cruz, equis y
círculos, no presenta parálisis en ningún músculo ocular.
Reflejos: parejos en ambos ojos, pupilas se dilatan al mismo tiempo y ante el estímulo de la
luz de la linterna, estas se contraen de forma pareja.
V pc: parte motora sin alteración, negativo (-).
Parte sensorial sin alteración, negativo (-).
Se evalúa reacciones ante cambio de temperatura utilizando una botella de agua fría y un
anillo calentado por fricción, el paciente supo reconocer el sector y la temperatura indicada
teniendo los ojos cerrados.
VII pc: negativo (-).
VIII pc:
 Prueba de Schwabach: 6.98 sg. Lado derecho. 4.98 sg. Lado izquierdo.
 Prueba de Weber: paciente percibe la vibración más hacia lado izquierdo.
 Prueba de Rinne: 2.2 sg. Lado derecho. 3.8 sg. Lado izquierdo.
 Prueba de Romberg (junto a Romberg sensibilizado): sin alteraciones.
IX pc: negativo (-). Sin alteraciones.
X pc: negativo (-). Sin alteraciones.
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XI pc: negativo (-). Sin alteraciones.

XII pc: negativo (-). Sin alteraciones.
6. MOTILIDAD
TROFISMO: conservado.
TONO: conservado.
No se observan contracturas ni Trofismo durante la inspección y palpación. Durante todas
las maniobras no se presentaron síntomas de híper o hipo Trofismo.
Durante la prueba de extensibilidad verificamos que el paciente llega con el talón al isquion
en ambas extremidades inferiores, podríamos destacar que en la extremidad inferior
derecha el tope blando era un poco más que el izquierdo.
 Maniobra de André-Thomas: indica movimientos de mmss en estado pasivo,
conservado.
 Maniobra de Stewart-Holmes: negativo (-). Se aplica maniobra en codo derecho e
izquierdo, se le solicita al paciente que mantenga postura de flexión en 90º de codo
y se le aplica resistencia. Al soltar repentinamente la resistencia, este es capaz de
mantener los 90º de flexión.
FUERZA o MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA: conservado. Paciente puede
realizar movimientos venciendo la fuera de gravedad, con y sin resistencia y no presenta
dolores o síntomas patológicos en la mayoría de sus movimientos.
 Maniobra de Mingazzi (mmss): negativa (-).

 Maniobra de Barré (mmii): negativa (-).
REFLEJOS o MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA:

 Osteotendinosos o profundos (mono sinápticos):
- Nasopalpebral o glabelar: conservado.
- Superciliar: conservado.
- Maseterino: conservado.
- Tricipital: conservado.
- Estilo radial: conservado.
- Cubito pronador: conservado.
- Medio pubiano: no se realiza prueba.
- Rotuliano: presenta mayor rigidez debido al aumento de tono muscular en
cuádriceps derecho.
- Aquiliano: presenta mayor rigidez debido al aumento de tono muscular en tríceps
sural izquierdo.
Historia Clínica
 Cutáneo mucosos o superficiales (poli sinápticos):

- Corneo palpebral: no se realiza prueba por decisión del paciente.
- Conjuntivo palpebral: no se realiza prueba por decisión del paciente.
- Palatino o velo palatino: conservado.
- Faríngeo o nauseoso: conservado.
- Cutáneo abdominal: conservado. Se nota más la reacción al estímulo a nivel de
epigastrio y mesogastrio que a nivel del hipogastrio.
- Cremasteriano: no se realiza prueba.
- Reflejo plantar: conservado.
- Bulbo cavernoso: no se realiza prueba.
- Anal: no se realiza prueba.
7. SENSIBILIDAD.
Especial o sensorial: buena percepción en sentidos de audición, olfato, gustativo y táctil.

Sentido de la visión disminuido ya que el paciente padece de miopía y astigmatismo, en
consecuencia, utiliza lentes con aumento.
General:
 Superficial: conservados. El paciente demuestra percibir los estímulos de pinchazos,
roses, calor y frio en todo el cuerpo, se le realizan los estímulos al azar en diversas
partes con los ojos cerrados y se le pide a este que indique qué siente y dónde lo
siente. No se evalúa región pélvica anterior y posterior por decisión del paciente.
 Profunda: paciente demostró percibir estímulos de presión y buena memoria
corporal, se puede destacar una hipoestesia en ambos pies, en los siguientes puntos:
tercio distal del borde plantar interno a nivel de la cabeza del 1er metatarsiano,
correspondiente al dermatoma L4; y en el tercio proximal del borde plantar externo,
correspondiente al dermatoma S1; junto al talón cuyo dermatoma corresponde a S1.
Esto se debe a que son regiones con cayos cutáneos los cuales producen una
reducción a la sensibilidad.
8. REFLEJO PLANTAR:
- Normal: presente.
9. TAXIA O COORDINACION.
Estática:
 Maniobra de Romberg: leve oscilación hacia la derecha.
 Maniobra de Romberg sensibilizado: oscilación más notoria hacia la derecha.
Dinámica:
Historia Clínica
 Prueba índice – nariz: paciente realiza prueba sin dificultades, simetría en

movimientos con ambos miembros superiores, respeta mismos tiempos y rapidez.
 Prueba talón – rodilla: durante la prueba con los ojos abiertos, el paciente no
presenta dificultades para realizar los movimientos talón rodilla. Se le pide que
repita la prueba, pero con los ojos cerrados, este muestra poder realizar la acción
con simetría y el tiempo en ambos miembros, pero disminuye la velocidad con la
que la realiza.
 Ejercicios de Fournier: paciente no presenta particularidades ni problemas para
realizar cambios de dirección, marcha y ritmo.
10. CONTROL DE ESFINTERES: Conservada.
11. PRAXIA: Conservada.
LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE DIAGNÓSTICOS
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS REALIZADOS
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS
TRATAMIENTO INICIAL
EVOLUCIONES
EPICRISIS
Historia Clínica

Cátedra de Semiología 2019: Historia Clínica

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CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA 2019

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE KINESIOLOGÍA Y

TRABAJO DE HISTORIA CLÍNICA

- Lic. Umaño Patricia

- Rivero Avila Juan José 41403414

MOTIVO DE CONSULTA (MC): Hormigueo en miembro inferior izquierdo al

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA):

- Alimentación: Normalmente no acostumbra a ingerir las 3 comidas diarias, por lo

2- Inmunizaciones: Presenta calendario de vacunación incompleto.

3- Vivienda y medio ambiente: Casa de un piso, de materiales, localizada en un barrio con

4- Psicosociales y socioeconómicos: Se relaciona con los vecinos del barrio y compañeros

5- Patológicos: Presentó viruela en la niñez.

7-Epidemiológicos: Sin antecedentes.

8- Heredo- familiares: El padre (Fumador activo) padeció enfermedad en pulmón y la

TA: - Brazo derecho: 130/100

Tº: 34,9 (axilar)

Altura (talla, brazada o envergadura): 1,56m.

IMC: Peso normal - 19

Perímetro Abdominal: 105cm.

4-TCS: Distribución uniforme, sin presencia de inflamación ni edemas. Presenta varices en

5-SOMA: Presenta dolor localizado en zona toraco-lumbar derecha al encontrarse en

Postura: Actitud compuesta.

1. Desplazamiento lateral corporal hacia la

1. No presenta alineación corporal total. Se observa

1. No presenta alineación corporal total. Se observa

FASE 1: ANÁLISIS CUALITATIVO

Descripción de las Extremidad inferior Extremidad inferior

Respuesta de la carga Región plantar completa. Se Región plantar completa

Descripción de las Extremidad inferior Extremidad inferior

Aceptación del peso Cumple con el requisito Cumple con el requisito

3. Mecanismos de control del desplazamiento del centro de gravedad.

Descripción de cada Extremidad inferior Extremidad inferior

Mecedora de talón Apoya talón simultáneamente Apoyo normal de talón

Mecedora de antepié Alineación de metatarsianos. Apoyo y alineación total de

5. Posición, alineación y movilidad de la cabeza, el cuello, el tronco y la pelvis.

Durante la marcha el paciente presenta la cabeza y el cuello en leve flexión sin

6. Posición y movilidad de las extremidades superiores.

Ambas extremidades trabajan sinérgicamente con la pelvis, movilizándose para

FASE 2: ANÁLISIS CUANTITATIVO

EXTREMIDAD INFERIOR EXTREMIDAD INFERIOR

EXTREMIDAD INFERIOR EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA

 Tipo de marcha: Eubásica con inestabilidad por presencia de escoliosis toraco-

 LONGITUDES (MEDICIONES TOTALES Y SEGMENTARIAS):

TOTALES Derecho Izquierdo

SEGMENTARIAS Derecho Izquierdo

TOTALES Derecho Izquierdo

SEGMENTARIAS Derecho Izquierdo

Altura de Cabeza - Suelo 1,54m

Índice de Hirtz: 3,5 cm Inspiración: 94,5 cm

-Exploración de Movimientos de Columna:

 Flexión y extensión forma activa y en contra resistencia sin alteraciones.

 Prueba de Soto-Hall: Negativo.

 Prueba de Shober: Movilidad normal (3cm).

 Maniobra de Goldhwait: Negativo. Presenta molestia en cara interna de miembro

 Maniobra de Lasegue: Negativo.

 Maniobra de apertura de Volkman: Positivo.

 Punto sacroilíaco de Forestier-Jaqueline-Rotes Querol: Negativo. Dolor mínimo en

1) Evaluación Funcional (Grados de movimiento)

 Flexión: 60° (Derecho) ; 75° (Izquierdo)

 Flexión: 152° (Derecho) ; 145° (Izquierdo)

 Flexión: 95° (Derecho) ; 90° (Izquierdo)