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Municipio Escolar Alumno Representante

San Rafael de Carvajal

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Plantel: U.E “MONSEÑOR ARIAS BLANCO” Fecha: / /

Datos del Estudiante

Nombres y Apellidos del Estudiante:

Fecha de Nacimiento: / / Lugar de Nacimiento: VALERA Edad: 10 AÑOS
Dirección de Residencia:
Municipio: CARVAJAL Parroquia: CAMPO ALEGRE
Tallas: Camisa: 14 Pantalón: 14 Zapatos: 36 Estatura: Peso:
Alérgico a: Enfermedades padecidas:
Plantel de Procedencia (Nombre Completo): U.E “MONSEÑOR ARIAS BLANCO”
Código de Plantel de Procedencia (Alfanumérico): DEA OD00202116 Localidad: LA HOYADA
Posee equipo Canaima: Si No X Serial del equipo Canaima adjudicado:
_
Operatividad del equipo Canaima: Si No Observación:
Lateralidad: D X I Hermanos que Cursan en el Plantel: Si No X Observación: _
Posee Beca Escolar: Si No X Especifique el Nivel:
Tipo de Vivienda donde Reside: Ap X C R Q Condición de la Vivienda: P X A AC Carga Fam. (MG):
Necesidades Educativa Especiales: AUTISMO

Datos de los Representantes

Nombres y Apellidos de la Madre:
MAYRA ALEJANDRA ROMERO F
Nacionalidad: V X E
CI. N°: Edo. Civil: S Ca X Co D V Fecha de Nacimiento: / / 19
Lugar de Nacimiento: VALERA Dirección de Residencia: _________________________________________
Municipio: CARVAJAL Parroquia: CAMPO ALEGRE Nivel de Instrucción: UNIVERSITARIA
Ocupación: N° de Tel. Residencial: N° de Tel. Celular: N° de Tel. Otro:

Nombres y Apellidos del Padre: YORBIN JOSÉ PÉREZ SÁNCHEZ

Nacionalidad: V X E _CI. N°: Edo. Civil: S Ca X Co D V Fecha de Nacimiento: ___ / / 19
Lugar de Nacimiento: VALERA Dirección de Residencia: RESIDENCIAS EL RÍO, APTO 1 “A”
Municipio: Parroquia: Nivel de Instrucción: BACHILLER
Ocupación: N° de Tel. Residencial: N° de Tel. Celular: 0414 N° de Tel. Otro:

Nombres y Apellidos (Otro): Parentesco: Nacionalidad: V E

CI. N°: Edo. Civil: S Ca Co D V Fecha de Nacimiento: / /
Lugar de Nacimiento: Dirección de Residencia:
Municipio: Parroquia: Nivel de Instrucción:
Ocupación: N° de Tel. Residencial: N° de Tel. Celular: N° de Tel. Otro:
1
FILG- -MC2015
Representante Institucional (Nombre Completo):

2
FILG- -MC2015
Datos de la Inscripción

Educación Inicial Educación Primaria Educación Media y Técnica

2do Grado

4to Grado

5to Grado

6to Grado
1er Grado

3er Grado
2do Nivel
1er Nivel

3er Nivel

2do Año

4to Año

5to Año

6to Año
1er Año

3er Año
Año Escolar.
Condición

Condición: (R) Estudiante Regular (Re) Estudiante Repitiente (D) Estudiante Diferido (M) Estudiante C/Materia Pendiente

Observaciones:
Documentos Consignados

( ) Fotos Tipo Carnet del Estudiante ( ) Examen de Citología

( ) Fotos Tipo Carnet del Representante Institucional ( ) Examen Prostático
( ) Fotocopia de la Partida de Nacimiento del Estudiante ( ) Informe Medico
( ) Fotocopia de la Cedula de Identidad del Estudiante ( ) Otros (Especifique):
( ) Fotocopia de la Cedula de Identidad del Representante Institucional
( ) Constancia de Promoción firmada y sellada por el plantel de
procedencia con Cód. del Plantel (6to Grado)
( ) Constancia de Buena Conducta.
( ) Constancia de Retiro firmada y sellada con Cód. del Plantel
( ) Solvencia Municipal de Sistema de Gestión Escolar Firma y sellada

Nota: Se deben consignar todos los recaudos para procesar formalmente la inscripción. Se les recuerda que los alumnos solo serán promovidos para 1er grado con 6 años
de edad fiscal (31 de Diciembre) como lo estipula la Circular 000180 del MPPE y el Art. 25 de la Ley Orgánica de la Educación.

Nombre y Apellido del funcionario que realizo la inscripción: CI. N° :

Firma del Representante Institucional del Estudiante: Sello del Plantel

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FILG- -MC2015