FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE

ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP)

CONSEJO EJECUTIVO DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2019-2022

MIEMBROS FUNDADORES Presidente Ejecutivo: Dr. José A. Garrido (Rep. Dominicana)
Dr. Samuel Karchmer (México) Presidente Emérito: Dr. Samuel Karchmer (México)
Dr. Dalton Ávila Gamboa (Ecuador) Vicepresidente: Dr. Joaquín Bustillos (Costa Rica)
Dr. Carlos Suárez Lavayen (Bolivia) Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador)
Dr. Luis Carlos Jiménez (Colombia) Tesorero: Dr. Luis Grullón (Rep. Dominicana)
Dr. Francisco Klein (Chile)
Comité Área Académica:
Dr. Carlos Ávila Gamboa (Ecuador)
Dr. Saulo Molina-Giraldo (Colombia),
Dr. Roberto Cassis (Ecuador)
Dr. Ernesto Díaz del Castillo (México) Dr. Walter Ventura (Perú)
Dr. Guillermo Vasconcelos (México) Comité de Congresos y Cursos:
Dr. Pedro Ponce Carrizo (Panamá) Dr. Eugenio Calderón (Costa Rica), Dr. Pedro Ponce (Panamá),
Dr. Manuel González del Riego (Perú) Dr. Julio Gonell (Rep. Dominicana)
Dr. Luis Grullón (Rep. Dominicana) Comité de Investigación Científica:
Dr. Saul Kizer (Venezuela)
Dr. Leonel Briozzo (Uruguay), Dr. Francisco Mauad, filho
PAST PRESIDENTES (Brasil)
Dr. Samuel Karchmer
Comité de Relaciones Internacionales:
Dr. Dalton Ávila Gamboa
Dr Fernando Avila (Ecuador)
Dr. José Garrido
Dr. Marcelo Zugaib Coordinador Zona Americana Norte:
Dr. Arnaldo Acosta Dr. Edgar Hernández Andrade (USA)
Dr. Soubhi Kahhale Coordinadora Zona Americana Sur:
PRESIDENTES DE ASOCIACIONES Y Dr. Miguel Ruoti (Paraguay)
DE COMITÉS DE MEDICINA MATER- Coordinadora Zona Europea:
NO FETAL
Dr. Alberto Puertas (España)
Dr. Jorge Delgado (Cuba)
Dr. Francisco Thevenin (Rep. Dominicana) Coordinador Zona Asiática:
Dr. Luis Araujo (Guatemala) Dr. Juan Acuña (EAU)
Dr. Nestor Pavón (Nicaragua)
Dr. Joaquín Bustillos (Costa Rica)
Dr. Pedro Ponce (Panamá)
Dr. Juan Perez Wulff (Venezuela)
Dr. Dario Santacruz (Colombia)
Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador)
Dr. Arturo Ota Nakasone (Perú) www.flamp.shop
Dr. Elmer Balderrama (Bolivia) Para comunicarse con la revista, escribir a:
Dra. Paula Vargas (Chile)
Dra, Liliana Voto (Argentina) daltonavilagamboa@hotmail.com
Dra. Fernanda Blasina (Uruguay)
Dr. Lindolfo Mendoza (Paraguay)
Dr. Renato Sá (Brasil)
 REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)
ÓRGANO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP)
WORLD ASSOCIATION OF PERINATAL MEDICINE (WAPM)
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (FLASOG)
CUERPO EJECUTIVO
DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer. Profesor
Titular, Especialidad en Ginecología y Obstetricia.
Posgrado UNAM. Presidente FLASOG. Presidente
Emérito FLAMP (México)
DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina. (Uruguay / CLAP)
EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila. Secretario General
FLAMP (Ecuador)
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Arturo Cardona Pérez. Dierctor General InPer (Área
Neonatal/México)
Dr. Ricardo Garcia Cavazos (Área Genética / México)
Dr. Joaqín Bustillos (Área de Protocolos Multicéntricos
/ Costa Rica)
Dr. Edgar Hernández-Andrade. (Área Perinatal/Estados
Unidos/ México)
Dr. José A. Poblete (Área Perinatal/Chile)
Dr. Francisco Mardones (Área Epidemiología/Chile)
Dr. Francisco Mauad, filho (Área ecográfica / Brasil)
Dr. Juan A. Pérez Wulff (Área Obstétrica/Venezuela)
EDITORES /REVISORES
Dr, Fernando Avila Stagg (Ecuador)
Dra. Fernanda Blasina (Uruguay)
Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay)
Dra. Paula Vargas (Chile)
CONSEJO EDITORIAL
Presidente: Dr. José Garrido (Profesor Emérito, Facultad
de Medicina. Universidad Autónoma de Santo Domingo)
(REP. DOMINICANA)
MIEMBROS:
Dr. Arturo Cardona (Director General. Inst. Nac.
Perinatologia, INPer/Prof.Pediatr. Posgrado UNAM);
Dr. Moises Quiles (Federación Mexicana de Neonatología)
(MÉXICO) Dr. Eugenio Calderón (Prof Obstet. Univ
Nacional de Costa Rica; Dr. Franklin Escobar (Director
Programa Medicina Materno Fetal, Hosp San Vicente de
Paúl, Univ Nacional de Costa Rica) (COSTA RICA)
Dr. Nestor Pavón Comité Medicina Materno fetal, Soc
Nicar Ginecol Obstet (NICARAGUA); Dra. Hortensia
Solano (Directora Serv. Neonatologia, Hosp. Universitario)
(PANAMÁ)
Dr. Julio Gonell (Prof. Obstetricia, Pontificia Univ. Catolica
Madre y Maestra, Santiago); (REP. DOMINICANA)
Dr. Carlos Cabrera Lozada (Director Posgrado Med. Fetal.
Univ Central de Venez.); Dr. Jonel Di Muro (Universidad
de Oriente); Dr. Freddy Gonzalez (Univ Central de
Venezuela); Dr. Daniel Márquez, (Hosp. Universitario,
Caracas). (VENEZUELA) Dr. Rodrigo Cifuentes (Prof.
Obstetricia, Univ. Cali); Dr Saulo Molina-Giraldo (Univ
de Bogota, Director Programa de Medicina Materno Fetal
Hosp. San José. Fundación Universitaria de Ciencias de
la Salud. Bogotá). (COLOMBIA) Dr. Gonzalo Mantilla
(Prof. Pediatria, Univ. San Frncisco, Quito); Dr. Eduardo
Soto (Unidad Ecografía Obstétrica, Hosp. Jesús de Nazareth)
(ECUADOR) Dr. Walter Ventura (Servicio de Medicina
Fetal,Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima) (PERÚ)
Dr. Elmer Balderrama (Director Serv. Obstet. Hosp.
Univ. Oruro) (BOLIVIA); Dr. José A. Poblete (Prof.
Obstet. Univ. Católica de Chile) Dr. Francisco Mardones
Prof Salud Publica, Univ Católica de Chile (CHILE); Dr.
Mario Palermo (Prof. Obstet. Univ. Buenos Aires); ; Dra.
Liliana Voto (Directora Serv. Obstet. Hosp. Fernandez; Prof.
Obstet. Univ. Buenos Aires) (ARGENTINA) Dr. Miguel
Ruoti (Prof. Obstet. Univ. Asuncion) (PARAGUAY) Dr. Leonel
Briozzo (Prof. Catedra Obstetricia, Univ. de la República);
Dra. Ana Bianchi (Prof. Obstet. Univ. de la Republica;
Directora Serv. Perinat. Hosp. Pereyra Rosell); Dr. Claudio
Sosa (Prof. Obstet. Univ. de la Republica, Montevideo)
(URUGUAY) Dr. Francisco Mauad, filho (Prof. Obstet.
Univ. RiberaoPreto); Dr. Renato Sá (Prof. Obstet. Univ.
Rio Janeiro); Dr. Marcelo Zugaib (Prof. Obstet. Univ. Sao
Paulo. Jefe Serv. Obstet. Hosp. Clinicas, Sao Paulo);
Dr. Augusto Benedeti (Profesor Ecografía Perinatal,
FATESA, Univ Riberao Preto) (BRASIL) Dr. Alberto
de la Vega ( Director Serv. Obstet. Hosp. Univ. San Juan)
(PUERTO RICO) Dr. Alberto Puertas (Director de Serv.
Obstetricia y Perinatología, Hosp. Virgen de las Nieves.
Univ. de Granada); Dr. José Luis Gallo (Director de Serv.
Obstetricia, Hosp. Virgen de las Nieves. Univ. de Granada);
Dr Manuel Sanchez (Unidad de Ecografia. Instituto de
Salud Pública)(ESPAÑA)
ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro
Latinoamericano de Perinatología (Montevideo,
Uruguay); Instituto Nacional de Perinatología, INPer
(Ciudad de México, México); Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad de Guayaquil (Guayaquil,
Ecuador)
ENTIDADES COLABORANTES: División
de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal
dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal;
(México); Hospital de Maternidad del Instituto
Dominicano del Seguro Social. Hospital Centro
de Obstetricia y Ginecología., Santo Domingo,
Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (Rep.
Dominicana); División de Neonatología del Hospital
del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás,
Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá.
(Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia
de la Facultad de Ciencias Medicas; Departamento
de Medicina Materno Fetal. Hospital de Clínicas
y Maternidad Concepción Palacios, Caracas.
(Venezuela). Hospital de la Mujer Alfredo Paulson.
, Guayaquil; Hospital de los Valles, Universidad
San Francisco, Quito; Hospital del Rio, Universidad
del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital Nacional
Docente San Bartolomé. Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica
Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Montevideo y la Unidad de
Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira
Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del
Uruguay, Montevideo. (Uruguay); Departamento
Materno Infantil y Perinatal del Hospital Posadas;
Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital
Juan A. Fernández; Fundación Prof. Liliana S.
Voto; Servicio de Obstetricia del Hospital Durand,
Buenos Aires. (Argentina); Hospital de Clínicas,
Universidad de Sao Paulo. Facultad Técnica de Salud.
Riberao Preto, Sao Paulo. (Brasil).
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de
Medicina, Universidad de Granada, Granada;
(España)
REVISTA LATINOAMERICANA
DE PERINATOLOGÍA
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)
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NOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE ME-
DICINA PERINATAL (FLAMP) WORLD ASSO-
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CIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
(FLASOG)

DERECHOS EDITORIALES INTERNACIONALES RESERVADOS

Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de
Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP).
Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su
traducción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y
por escrito de la FLAMP.

Nuestra Revista publica artículos de temas relacionados con el área de la salud especializados en ginecología y
obstetricia, perinatología, neonatología, genética, bioética, inmunología obstetrica y perinatal.
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REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN

La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones:

* Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración
general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo
diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias.

* Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o

experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas.

* Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte
importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones.
Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original.

* Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de
la literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de s o fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren
claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas.

* Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema
tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de
guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas.

* Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos
(característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se
realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas.
Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo
directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los
requerimientos pertinentes.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Solo se publican reportes originales.
2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el
nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la
industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor
modificarlo sin previo aviso.
3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los
mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital.
4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al
final del articulo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres,
título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y
año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página.
Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un
ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto.
5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo.
6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones
de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las
discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que
sean indispensables y se redacten concisamente.
7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página
inicial.
 REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

TABLA DE CONTENIDOS

MENSAJE DE LOS EDITORES

Perpectivas de la medicina genómica con la participación del CRISPR...............................................................259
Dr. Dalton Avila (Ecuador), Dr Ricardo G​​arcía Cavazos (México)

1.-ARTÍCULOS POR INVITACIÓN

Epigenética, retardo del crecimiento fetal y obesidad en el adulto........................................................................261
Dr. Dalton Avila, Dr. Fernando Avila Stagg, Dr. José Garrido Calderón, Dr. Francisco Mardones
(Ecuador/Chile)

Retos éticos durante el período perinatal en la pandemia COVID-19..................................................................270

Dra. Irma Coronado Zarco
(México)

Vinculación bioética de las redes sociales y la medicina materno fetal.................................................................277

Dr. Jeiv Gómez. Dr. Carlos Cabrera
(Venezuela)

Nacimiento de nalgas ¿via vaginal o cesárea?.........................................................................................................284

Dra. Maria del Mar Molina, Dra. Susana Ruiz, Dra. Mercedes Valverde, Dr. Alberto Puertas
(España)

2.-ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación nutricional de los recién nacidos de bajo peso al nacer......................................................................295
Dr. Servando García, Dr. Andrés Colman, Dr. Eduardo Coronel , Dr. Martín Sosa , Dr. Carlos Suárez,
Dra. Eloísa Bustelo, Dra. Fernanda Blasina
(Uruguay)

Frecuencia de operación cesárea según las condiciones cervicales al ingreso hospitalario.................................301

Dra. Andrea Cáceres, Dr. Eder Yam, Dra. Ma. del Consuelo Álvarez.
(México)

Determinación de índices de elasticidad arterial materna según edad gestacional.............................................307

Dra. Rhaiza Urbina, Dr. Joseph Mendoza, Dr. Jesús López, Dra. Alexandra Rivero
(Venezuela)

Factores de riesgo de la preeclampsia en una comunidad de bajos ingresos........................................................318

Dr. Ramón Vargas, Lcda. Martha Placencia, Dr. Kalid Vargas, Dra. Lisseth Toapanta,
Dr. Noren Villalobos, Dr. Marcos Loor.
(Ecuador)
Sutura hemostática B-Lynch como profilaxis en pacientes con riesgo de hemorragia postparto........................325
Dra. Marielys Colmenares, Dr. Jonel Di Muro, Dr. Jesús Veroes, Dr. Juan A. Pérez Wulff,
Dr. Orlando Guilarte, Dra. Launic Jiménez
(Venezuela)

3.- ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Incremento de la morbilidad y la mortalidad materna en la cesárea...................................................................331
Dra. Mª Francisca Hurtado, Dr. David Pérez, Dra. Laura Revelles, Dr. Alberto Puertas
(España)

Conducta obstétrica ante la disminución de movimientos fetales.........................................................................339

Dr. Luis Russi, Dra. Ma. Eugenia Hernández, Dr. Lucas Mendieta, Dr. Claudio G. Sosa
(Uruguay)

4.-REPORTE DE CASOS
Diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía periparto....................................................................................349
Dra. Sofía Córdoba-Vives, Dr. Kenneth Bermúdez-Salas, Dr. Manrique Leal-Mateos
(Costa Rica)

Diagnóstico ecográfico prenatal de gastrosquisis con protrusión de estómago....................................................354

Dr. Julio Jaramillo, Dra. Alexandra Rivero, Dr. José Rodriguez, Dr. Carlos Cabrera
(Venezuela)

Diagnóstico ecográfico prenatal del Síndrome de Turner.......................................................................................359

Dr. Jesús Loyo, Dra. María Santiago, Dra. Carla Vallejo. Dr. Rafael Granja
(Venezuela)
 259
Mensaje de los Editores

MENSAJE DE LOS EDITORES

Cómo citar este artículo:
Avila D., García R.: Perspectivas de la medicina genómica
Dr. Dalton Avila (Ecuador), con la participación del CRISPR. Rev. Latin. Perinat. (2021)
Dr Ricardo G​​ arcia Cavazos 24:259.
(México)
Fecha de aceptación: Septiembre 17, 2021

Perpectivas de la medicina genómica con la participación

del CRISPR
El crecimiento científico y tecnológico de la segunda década del siglo XXI en la medicina genómica y epigenómica,
ha tenido rápidos y espectaculares avances en el estudio y manejo en el campo del genoma humano.

La tecnología CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats / Repeticiones Palindrómicas
Cortas Agrupadas e Interespaciadas) se desarrolló en 2012 en células humanas, pero es una herramienta natural
en algunas bacterias donde actúa como un mecanismo inmunitario protector frente a los virus. Las bacterias
sobreviven al ataque viral, pero guardan la información de este agresor y cuando vuelve a atacar, sus mecanismos
de defensa identifican los genes indeseables a través de la información ya almacenada y esta memoria le permite
destruir el virus.

Con estos avances los científicos, han aprendido a utilizar la herramienta CRISPR para cortar y pegar trozos
de material genético en cualquier célula. Se conoce como tijeras moleculares y se vislumbra un desarrollo muy
importante. Por ello, fue considerado el mayor avance científico del año 2015 y El Premio Nobel de Química
2020 ha recaído en las investigadoras Emmanuelle Charpentier y Jennifer A. Doudna “por procesar un método
para la edición del genoma”, lo que se conoce como la tecnología CRISPR / Cas9. Justamente por ello, sus propias
creadoras advierten que es necesario tener mucho cuidado en su aplicación hasta que no se pueda conocer a
profundidad sus bondades y riesgos y control de su uso.

Sin embargo, este descubrimiento molecular hace un antes y un después de la genómica moderna, ya que es
extraordinario tener evidencia de la edición de una mutación y poder eliminarla y sustituirla por una secuencia
normal. Esta herramienta podría aplicarse para prevenir defectos congénitos, mediante el proceso de borrar,
insertar y/o reparar, secuencias genómicas de ADN, a través de una enzima denominada Cas9 que actúa como
bisturí molecular, que corta, edita o corrige en una célula, el ADN asociado a una enfermedad. Un ARN guía a
estas tijeras moleculares al lugar exacto de la mutación, para que realicen un corte en el ADN y que a través del
mecanismo de la propia célula se lo repare.

La tecnología CRISPR-Cas9 permite editar el ADN del propio organismo y ofrece la capacidad de modificar o
corregir directamente, los cambios asociados a la enfermedad subyacente en el genoma. Esto supone una gran
ventaja en el caso de enfermedades genéticas, ya que muchas veces son debidas a cambios mínimos en la secuencia
del ADN y esta técnica permite corregirlos.

Se han identificado 230 enfermedades cromosómicas que son consecuencia de una anomalía genética y gracias a
los avances en el conocimiento del genoma humano, se detecta qué parte de su estructura genética es la responsable.
Mediante la tecnología CRISPR es posible reemplazar el ADN erróneo por ADN correcto , permitiendo la
aplicación de una terapia génica que interrumpe la réplica transgeneracional de un padecimiento hereditario.

Se han publicado muchos reportes y artículos científicos sobre el CRISPR y el principio se estudia como base
molecular en enfermedades para crear nuevos tratamientos. Sus aplicaciones serian ilimitadas, ya que permitiria

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(259)

 260

reparar errores genéticos, como los causantes de la distrofia muscular, la fibrosis quística, el síndrome del cromosoma
X frágil, la anemia de células falciformes, la talasemia beta, enfermedades metabólicas, autoinmunitarias y
neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer y el síndrome de Parkinson.

Sin embargo, uno de los campos de mayor impulso actualmente es en el tratamiento de varios tipos de cáncer, tales
como el melanoma, sarcoma y mieloma múltiple, en que al alterar los genes en las células inmunitarias es posible
combatir eficazmente los tumores. Los avances más importantes se están realizando en cáncer del pulmón y de
páncreas, enfermedades que tendrían solución curativa.

El alcance que podría tener el CRISPR en la relación genética relacionada con características fenotípicas, como
estatura, color de los ojos o coeficiente intelectual es todavía desconocido, considerando que las bases biológicas
de estos procesos no están totalmente determinadas. De manera similar ocurre respecto a la estatura, donde aún se
siguen encontrando más procesos que participan en ella y que los genes no son lo único que interviene para que
alguien sea alto o bajo, sino que lo hacen de manera preferente, elementos epigenéticos representados por proteínas
o moleculas ligadas a la regulación de la expresión del gen.

La aplicación de la tecnologia de la edición genética requiere gran dosis de prudencia y es necesario llevar a cabo
una reflexión sobre los aspectos éticos, políticos y legales de esta tecnología.

Desde el punto de vista moral, tampoco está determinado el límite de esta tecnología. La Academia Nacional de
Ciencias de Estados Unidos elaboró pautas respecto a la alteración del ADN en embriones humanos, en las cuales
se indica que la edición genética solo debe permitirse debido a razones imperiosas, bajo supervisión estricta y
prohíbe la realización de todo cambio que pudiera considerarse “mejora” en genes normales, pero señala que no
habría problema en arreglar el gen defectuoso, como ocurre con la distrofina que ocasiona la distrofia muscular, sin
embargo, desde el punto de vista de equilibrio natural estaría prohibido alterar ese mismo gen en personas sanas
para producir ventajas biológicas como atletas olímpicos o genios.

El CRISPR es la ruta con potencial de cambiar para siempre la vida de los seres humanos, pero continúan siendo
interrogantes las aplicaciones a las que apuntan los beneficios y los límites que se deben señalar. Para ello, se debe
hacer referencia a la regulación internacional que es aplicable en estos momentos, así como a la posición que los
científicos están adoptando sobre su uso desde las células germinales y embriones.

Dr. Dalton Avila Gamboa, Editor Jefe

Dr. Ricardo Garcia Cavazos, Editor Asociado Área Genética

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Epigenética, retardo del crecimiento fetal y obesidad en el adulto
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Epigenética, retardo del crecimiento fetal y obesidad en el
adulto
Epigenetic, fetal growth retardation and adult obesity
Dr. Dalton Avila 1,2 Cómo citar este artículo:
Avila D., Avila-Stagg F., Krause B., Mardones F.: Epigenética, retardo del cre-
Dr. Fernando Avila Stagg 1 cimiento fetal y obesidad en el adulto. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:261
Dr. Bernardo J. Krause 2,3
Dr. Francisco Mardones 2
Fecha de recepción: 10 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 23 de septiembre 2021
RESUMEN
La distorsión de los procesos durante períodos
críticos en la estructuración embrionaria y fetal puede
tener consecuencia a lo largo de la vida postnatal y
posteriormente en el metabolismo del adulto. Está
establecido que la Programación Fetal, mediada
por modificaciones epigenéticas, tiene relación con
sutiles cambios en los genes que alteran su expresión,
pero no la secuencia de nucleótidos. Los individuos
pequeños para su edad gestacional tienen un mayor
riesgo de presentar alteraciones en el metabolismo de
la glucosa y de los lípidos, favoreciendo la aparición
de obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus
en el adulto. La desnutrición materna resulta en
cambios epigenéticos en la población expuesta,
que a su vez condicionan cambios epigenéticos en
sucesivas generaciones, estableciendo una secuencia
de programación fetal, por lo que el conocimiento y
aplicación de estos procesos permiten establecer su
prevención y eventual tratamiento de enfermedades
del adulto, con enorme implicación en las políticas de
reproducción humana.
PALABRAS CLAVE: COVID-19. Epigenética,
Retardo del crecimiento fetal. Obesidad.
ABSTRACT
Changes during critical periods of embryonic and
fetal development may have consequences throughout
the postnatal life and later in the metabolism of the
adult. Fetal Programming is influenced by epigenetic
modifications, which are related to subtle changes
1 Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
2 Cap. Latinamer. DOHaD
3 Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de O’Higgins, Chile
Ecuador/Chile
261
in the genes that alter their expression but not the
nucleotide sequence. Small for gestational age
newborns have a greater risk to develop alterations of
glucose and lipids metabolism, early onset of obesity,
metabolic syndrome, and diabetes mellitus in adults.
Maternal malnutrition leads to epigenetic changes in
the exposed population, which instead primes further
changes in next generations, establishing a sequence
of fetal programming, so that the knowledge and
application of these processes allow to establish their
prevention and eventual treatment of adult diseases,
with important implications in human reproduction
policies.
KEY WORDS: Epigenetics. Fetal growth retardation.
Obesity.
INTRODUCCIÓN
El período de vida intrauterina marca de manera
decisiva el desarrollo del feto y del ser humano adulto.
El medioambiente en el que se encuentran el feto y la
madre, pero en especial sus carencias, alteran el resto
de la vida transmitiendo algunas de esas limitaciones
a las siguientes generaciones.
La epigenética se relaciona con procesos que hacen
referencia a cambios estructurales sutiles a nivel de
la cromatina, alterando la expresión génica pero no la
secuencia de nucleótidos que en ellos se codifica. En
específico, se trata de modificaciones químicas a nivel
de las proteínas sobre las cuales se pliega el ADN (i.e.
histonas) y en el ADN mismo, que condicionan la
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(261)

fisiología en una manera que puede ser transmisible a
generaciones subsiguientes, como lo que ocurre con
los contaminantes industriales, en que los disruptores
endocrinos modifican las marcas epigenéticas en la
población expuesta y en los hijos de ellos, aunque no
estuvieran sujetos a tales elementos. (1)
Este conocimiento es esencial en perinatología,
para identificar alteraciones que son causadas por
el ambiente, de las que son puramente genéticas,
reconociendo a la epigenética la identificación de
cambios que pueden condicionar el epigenoma.
Estos conceptos explican el origen fetal de ciertas
enfermedades del adulto y son responsables de la
transmisión transgeneracional de patrones adquiridos,
como se observa en la respuesta a la disponibilidad o
no de nutrientes durante la vida fetal. Igual proceso
se registra en la población adulta expuesta a contagio
viral, que se muestra muy agresivo para algunos
individuos, mientras que en otros es asintomático. La
manifestación se produce cuando grupos químicos se
añaden a regiones específicas del ADN, haciendo que
un determinado gen deje de expresarse, activándose
aún en períodos críticos de la vida fetal, para luego
permanecer como patrón condicionante durante
la época adulta, con enorme impacto en la salud
humana. (1,12,22,25).
La metilación fue la primera interacción epigenética
en ser identificada. Es la unión de un grupo metilo
(CH3) a la citosina de los nucleótidos, manteniendo
el gen sus mismos pares de bases en su orden original.
Altos niveles de metilación del ADN se asocian con
genes que no se expresan. Así, se ha corroborado la
secuencia de esterilidad en generaciones posteriores,
generada por hipermetilación en distintas regiones
génicas del esperma. (12).
La modificación de las proteínas de la histona a través
de la acetilación de la lisina, se pensó que siempre
activaba al gen, sin embargo, se ha observado que
estas modificaciones epigenéticas si bien pueden
perturbar la expresión génica, no lo hacen siempre
en el mismo sentido ni con la misma intensidad,
pudiendo activarlo o silenciarlo. Las modificaciones
de la histona son más plásticas que las de metilación y
pueden surgir como respuesta a pequeños estímulos,
que varian enormemente en respuesta a las hormonas,
como ocurre con los estrógenos en las células de la
mama durante el ciclo menstrual. (5,7,10)
262
Ninguno de los cambios moleculares altera el código
genético, pero añadiendo estos grupos químicos
al ADN o a sus proteínas asociadas, modifican la
expresión de los genes, que a su vez alteran la función
celular u orgánica. Al generarse esos patrones de
modificaciones químicas durante un período crítico
del desarrollo, se condicionan los siguientes cambios
epigenéticos que tienen curso en la vida, con un
enorme impacto en la salud humana. La mayoría de las
enfermedades crónicas se activan, cuando múltiples
estímulos ambientales interaccionan mediante un
proceso epigenético, a las proteínas involucradas en
la expresión génica. (9,12)
La epigenética es una manera lógica de explicar los
cambios fenotípicos en los gemelos monocigóticos.
Individuos genéticamente idénticos se muestran
epigenéticamente distintos desde la vida fetal y esas
diferencias se hacen más pronunciadas con la edad
y la exposición a diferentes ambientes. (3). Los
estudios epidemiológicos sugieren que los efectos de
la programación fetal no se limitan exclusivamente
a la primera generación y que esos mecanismos
epigenéticos, pueden ser los responsables de esa
transmisión transgeneracional no genómica. Por tanto,
las modificaciones epigenéticas son relativamente
estables y hereditarias. (2,7)
Las células y los órganos pueden adaptar su expresión
génica apropiadamente en respuesta a cambios en
su ambiente. Los estímulos ambientales como la
disponibilidad de nutrientes y en general nuestra
alimentación, la exposición a virus, a productos
químicos del humo de los cigarrillos, a rayos
ultravioleta en la radiación solar, a contaminantes
eliminados por los automóviles, pueden tener impacto
en nuestros genes y condicionar un cambio en su
expresión. De este modo, el ambiente interactúa para
crear la complejidad de cada organismo y la aparición
de la enfermedad. (11,15)
Una malnutrición precoz puede contribuir a la
aparición de ciertas malformaciones, como los
defectos del tubo neural por carencia de ácido fólico
o generar susceptibilidad para adquirir enfermedades
crónicas en la época adulta, dentro de un proceso
de programación fetal. Por eso, las sustancias
ingeridas en la dieta tienen relación importante en el
comportamiento de enlace como donantes de grupos
metilo. La metionina y la colina suministradas en
los alimentos, son fuentes básicas de compuestos
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

orgánicos que participan en las reacciones de
metilación. El ácido fólico y la vitamina B12 son
cofactores críticos en el metabolismo de la metilación,
por lo tanto, su utilidad como suplemento dietético
podría no limitarse al primer trimestre del embarazo
(2).
LOS TRANSPOSONES
Los transposones son secuencias de ADN que puede
moverse de manera autosuficiente a diferentes partes
del genoma de una célula, un fenómeno conocido
como transposición. Se hallan dentro del grupo de
elementos que se denominaban ADN basura y cuya
acción es transponer fragmentos de ADN mediante
un mecanismo directo de asociación. Estas secuencias
se encuentran ampliamente presentes en el genoma
humano y representan remanentes ancestrales que
han quedado fijados en el ADN, dentro del rol de la
expresión génica. Muchos transposones contribuyen a
la generación de mutaciones las que pueden interferir
con la expresión de genes vecinos, de modo que su
transcripción pueda también ser regulada a través de
este proceso químico. (4,5,8)
DESARROLLO FETAL Y PROGRAMACIÓN
ORGÁNICA.
El período que transcurre entre la concepción y el
nacimiento a la vida extrauterina se caracteriza por
un rápido ritmo de crecimiento, de replicación celular
y de diferenciación, así como por la maduración de
todos los sistemas orgánicos. Este proceso necesita
un adecuado aporte energético, lo que lo convierte
en una etapa muy sensible a las alteraciones en el
medio intrauterino. Aunque los genes responsables
de la expresión de los factores de crecimiento tienen
influencia en el desarrollo del feto, el crecimiento
también está relacionado con el tamaño corporal
materno y factores nutricionales. Se ha podido
comprobar, en casos de donación de óvulos, que los
factores que más influyen en el peso al nacimiento
son la edad gestacional y el peso de la receptora. (3,4).
El crecimiento fetal insuficiente y la restricción del
desarrollo intrauterino son un estado de malnutrición,
que suceden principalmente por dieta materna pobre
o desequilibrada, patologías maternas pre-existentes
o por insuficiencia placentaria. El crecimiento y el
desarrollo del feto están determinados también por
un factor adicional, la capacidad fetal para utilizar
los nutrientes. La insuficiencia placentaria causa
disminución en el crecimiento fetal, por lo que el
263
inadecuado desarrollo del lecho vascular produce
disminución en la circulación placentaria, por
trombosis e infartos en las vellosidades coriónicas
que condicionan una reducción en la masa de
tejido placentario. La consecuencia es un aporte
disminuido de oxígeno y nutrientes al feto y la
restricción del crecimiento intrauterino. En los casos
de cromosomopatías y de infecciones se producen
alteraciones congénitas, a pesar de existir un
suministro normal de nutrientes.
Todas las especies experimentan selección de sus
propios constituyentes genéticos para que se adapten
mejor a las demandas del medio. Esta adaptación,
a través de mecanismos de ajuste facilitan la
supervivencia del individuo. Tales procesos son la
acomodación y la plasticidad. (13,14,20).
La acomodación es una modificación reversible en
la composición de los tejidos y en su metabolismo;
como ocurre al generarse una producción aumentada
de glóbulos rojos en personas que emigran desde
el nivel del mar a una población a gran altura. En
cambio, la plasticidad es una adaptación funcional o
estructural permanente, como ocurre con los recién
nacidos de comunidades a nivel del mar, que al ser
trasladados a zonas de gran altura, desarrollan mayor
volumen torácico para facilitar mejor intercambio de
gases. (16,19.23).
La plasticidad se relaciona con el fenómeno de
la programación metabólica precoz y se basa en
la capacidad de los organismos, de adaptar las
características de su desarrollo a las necesidades
impuestas por el medio. Esta adaptación tiene un
efecto duradero, pues condiciona los siguientes
estados fisiológicos, que puede manifestarse en etapas
posteriores de la vida. Los cambios que se producen
en el crecimiento y en el metabolismo de nutrientes
durante la vida fetal, representan una plasticidad
adaptativa, que se relaciona con la sensibilidad a nivel
molecular que median los procesos epigenéticos. De
modo que el feto recibe según el ambiente en que se
desenvuelve una información que le prepara para la
vida postnatal. Si la información recibida intraútero
coincide con el ambiente en el que se encuentra, habrá
una concordancia real, una verdadera adaptación.
Por el contrario, si se produce una adaptación fetal
de escasez y el ambiente externo es de abundancia,
se generan las condiciones para la aparición de
enfermedades crónicas como la obesidad, el síndrome
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metabólico, la enfermedad cardiovascular, la diabetes
tipo II y otras enfermedades sistémicas. (1,7)
El impacto a largo plazo dependerá del estadio en que
se produzca la malnutrición. El organismo es tanto más
vulnerable con respecto al crecimiento y maduración
de los diferentes tejidos, cuanto que el agente que
actúe lo haga en las fases de máxima replicación
celular o período sensible. Las edades gestacionales
de los períodos críticos son diferentes en los distintos
órganos. Los riñones maduran en torno a las 34
semanas de gestación, de tal modo que el número de
nefronas, que es de 1 a 3 millones, se relaciona con el
tamaño corporal en ese momento; 15 días más tarde,
no hay posibilidad de producir nuevas nefronas. Por
lo tanto, cada adulto adquirió sus nefronas en esa
etapa de gestación, ya que ese es el periodo crítico
para el riñón. El potencial de crecimiento intrauterino
está determinado por el genoma, no obstante, el factor
condicionante es el ambiente hormonal y nutritivo en
el que se encuentra inmerso el feto. En consecuencia,
un ambiente desfavorable provocará secuelas a corto
y largo plazo que podrán ser distintas para cada
órgano y sistema en relación a la edad gestacional en
que acontecen. (1,18,21).
La plasticidad durante el desarrollo implica, por
tanto, que un mismo genotipo pueda expresarse
mediante distintos fenotipos, según predominen
diferentes condiciones ambientales. De este modo se
proporciona a las especies un mecanismo más rápido
de adaptación en respuesta al cambio ambiental que
los procesos genéticos clásicos. Una insuficiencia
uteroplacentaria ocasionaría modificaciones
adaptativas dirigidas a garantizar la supervivencia
en un ambiente intrauterino desfavorable. La
programación fetal y sus eventuales efectos diferidos
transgeneracionales, puede ser una de las razones
por las que resulta muy dificil identificar los agentes
ambientales que conducen a diversas enfermedades y
estados crónicos. (6,24).
Antecedentes epidemiológicos
Las investigaciones desarrolladas por David Barker
(4,5) condujeron a la teoría del origen fetal de las
enfermedades del adulto y la programación fetal de
las enfermedades crónicas, por lo que los eventos
implicados en el desarrollo fetal normal, tienen
efectos a largo plazo e influyen en la salud durante la
vida adulta.
264
Las regiones con tasa mayor de mortalidad por
enfermedad coronaria son las mismas cuya mortalidad
neonatal y postnatal son elevadas. Como el bajo
peso al nacimiento se asoció estrechamente con una
elevada mortalidad perinatal, estas observaciones
condujeron a la hipótesis de que los niños con bajo
peso al nacimiento que sobrevivían a la infancia,
podían tener un riesgo elevado de sufrir un evento
coronario cuando fueran adultos. En efecto, Barker
(4,5) demostró que las tasas de mortalidad por
enfermedad coronaria disminuyen progresivamente
con el mayor peso al nacimiento, esto último
como una aproximación inespecífica a condiciones
favorables del embarazo. Esta misma asociación se ha
comprobado ulteriormente en distintas poblaciones,
tales como Reino Unido, Estados Unidos, Suecia,
Finlandia, Australia o India, entre otros. Más tarde,
se valoraron algunos otros factores de riesgo de
cardiopatía isquémica como la hipertensión arterial,
la diabetes no insulinodependiente, el perfil lipídico,
el síndrome endocrino metabólico y la obesidad y se
comprobó, que las personas con bajo peso al nacer
tenían mayor probabilidad de presentar estos factores
de riesgo.(26).
Hipertensión arterial: la relación entre peso al
nacimiento y presión arterial encontró una asociación
importante entre un peso bajo al nacimiento y una
tensión arterial elevada en el adulto. Múltiples estudios
de seguimiento realizados en población adulta, han
demostrado la misma relación entre el bajo peso al
nacimiento y la tensión arterial elevada, de modo que
confirman el mayor riesgo de hipertensión en la vida
adulta. (7,9,14).
Diabetes tipo 2 y resistencia insulínica: es
evidente que existe correlación entre la prevalencia
de intolerancia a la glucosa, con la diabetes tipo 2
y el índice de masa corporal en hombres, así como
la interacción entre el peso al nacer y el índice
de masa corporal en la edad adulta, revelando la
mayor incidencia de individuos de bajo peso al
nacer, que más tarde se manifiestan como adultos
obesos. En cambio, en series de niños de peso
elevado al nacimiento, se registra mayor relación
con adultos delgados. Estudios de seguimiento en
poblaciones de distintas partes del mundo (11,12) han
encontrado asociación entre bajo peso al nacimiento
y metabolismo anómalo de la glucosa en la edad
adulta. Una revisión sistemática (11) demuestra que
el peso al nacimiento está inversamente relacionado
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

con el riesgo de padecer diabetes tipo 2 en la mayoría
de las poblaciones.
En lo que respecta a la hipertensión arterial, la
asociación con el bajo peso es independiente de
las influencias del estilo de vida posterior. La
hipótesis del fenotipo ahorrador referida por Hales y
Barker (12), revela que un escaso crecimiento fetal
condicionaría la disminución del número de células
pancreáticas β y el consiguiente deterioro en la
capacidad de producir insulina. Si además se asocia a
obesidad, desencadena en la edad adulta alteraciones
del metabolismo hidrocarbonado.
La hipótesis del fenotipo ahorrador (12) señala
que la escasez es una constante en la evolución de
las especies, por lo que existe una peculiaridad
metabólica, que se denomina sensibilidad diferencial
a la acción de la insulina, la que permite una ganancia
rápida de grasa durante las épocas de abundancia de
alimento, proporcionando ventajas de supervivencia
y reproducción en épocas de escasez. En conjuntocon
esto, nuestra fisiología gastrointestinal esta diseñada
para extraer eficientemente los nutrientes desde
fuentes discretas de alimentación. Hace unos cien
años, las condiciones de vida para nuestra especie
cambiaron drásticamente y las poblaciones se alejaron
del tradicional diseño evolutivo, comenzando a ingerir
alimentación muy rica en calorías, hiperproteica,
abundante en grasas saturadas, en hidratos de carbono
de absorción rápida y de elevado índice glucémico.
Además, el desarrollo de máquinas que facilitaban
todas nuestras labores y de los vehículos que nos
transportaban diariamente sin esfuerzo, redujo el
nivel de actividad física, dejó de costarnos esfuerzo
conseguir nuestros alimentos. En estas condiciones el
genotipo ahorrador, al someterse a unas condiciones
muy alejadas del diseño para el que se desarrollaron,
se convirtió en promotor de enfermedad y en especial
se acrecentó la tendencia a la obesidad.
El fenotipo ahorrador resulta una explicación mejor
del síndrome metabólico, porque la desnutrición se
asocia con una tasa de fertilidad reducida más que un
exceso de mortalidad fetal o neonatal, lo que indica la
insuficiente selección genética de los supervivientes
para cambiar la frecuencia de los genes ahorradores.
Metabolismo del colesterol y factores de
coagulación. Cuando se investigan los niveles de
colesterol sérico, los individuos que habían padecido
restricción del crecimiento intrauterino presentan
265
concentraciones más elevadas de colesterol total,
colesterol LDL, apoproteína B, fibrinógeno y factor
VII. En el mismo sentido, estudios ecográficos en
la aorta del feto y necrópsicos de neonatos, ponen de
manifiesto que tanto el hipocrecimiento intrauterino
como la macrosomía asociada a diabetes materna y
la exposición intrauterina a la hipercolesterolemia
materna, son factores de riesgo para encontrar cambios
vasculares sugestivos de las primeras manifestaciones
físicas de la ateroesclerosis. Sin embargo, aún no ha
sido posible dilucidar si este efecto ocurre por las
alteraciones propias en el colesterol materno, o la
dislipidemia concomitante que caracteriza a esta
condición. En efecto, la placenta media el transporte
de ácidos grasos y colesterol al recién nacido, y los
mayores cambios en niveles séricos fetales que se
han podido encontrar ocurren respecto de los ácidos
grasos, y en menos grado respecto al colesterol. En
concreto, la malnutrición fetal produce cambios
endoteliales que afectan a su función, tan graves
como la exposición a largo plazo de una dieta rica en
grasas en la edad postnatal. (15,19.23).
Peso al nacimiento y obesidad. El porcentaje de
grasa es superior en los adultos que tuvieron un bajo
peso al nacimiento. Un crecimiento fetal insuficiente,
que condiciona bajo peso al nacimiento, programa
una proporción menor de masa magra en el adulto.
Esa menor masa magra y por tanto, menor actividad
metabólica en el adolescente predispondrá mayor
adiposidad, en presencia de una dieta de elevado
contenido calórico. (5,13).
Un estudio del crecimiento (7) de 357 niños pequeños
al nacer y que desarrollaron enfermedad coronaria en
la edad adulta, forman parte de una cohorte de niños
en quienes la investigación puso de manifiesto que
subieron rápidamente de peso después de la etapa
de lactante, sin que esto se asociara a un incremento
similar de la estatura, lo cual sugiere que el crecimiento
compensatorio excesivo de los niños de bajo peso al
nacer podría tener repercusiones negativas en su vida
posterior.
El crecimiento compensador definido como
aceleración del ritmo de crecimiento, continúa hasta
alcanzar patrones normales, esquema propio de
muchos recién nacidos con bajo peso para su edad
gestacional. Estos niños evolucionan como individuos
de más peso, de mayor índice de masa corporal,
resistencia a la insulina y cifras más altas de tensión
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arterial durante la adolescencia, que los de su misma
edad que no presentaron bajo peso al nacimiento. Se
ha propuesto que el crecimiento recuperador influye a
largo plazo en la regulación metabólica, al favorecer
la aparición de obesidad durante la vida adulta. Los
niños sometidos a desnutrición fetal pueden presentar
un rápido crecimiento recuperador postnatal como un
mecanismo compensador de la inhibición previa de
su crecimiento. (15,21).
También resulta importante señalar que un estudio
nutricional (17) en una comunidad rural de
subsistencia proteínica restringida, seguida durante
40 años, demostró que el peso al nacimiento estuvo
en relación con los recursos alimenticios y que a
pesar de los pobres estados nutricionales maternos y
bajo peso al nacer, la tensión arterial y otros riesgos
de enfermedad cardiovascular permanecieron bajos.
La programación fetal se registró adecuada para esa
población con recursos alimenticios escasos, cuya
expectativa postnatal es la programada intraútero,
sin ningún riesgo de obesidad o bajos niveles de
actividad física.
Se ha podido demostrar que la desnutrición en el
inicio de la gestación se asocia a cambios en el perfil
lipídico, aumento de la adiposidad abdominal y riesgo
aumentado de enfermedad coronaria, mientras que, la
desnutrición en cualquier momento del embarazo se
asocia a la alteración en la homeostasis de la glucosa.
Además, que los sujetos expuestos al hambre al
inicio de la gestación desarrollaron una apetencia
mayor por las grasas que conducen a un perfil lipídico
más aterogénico y tendencia a ser más sedentarios.
(17,21). De modo, que los eventos que tienen lugar
en los primeros tres meses de desarrollo pueden
afectar al individuo durante el resto de su vida, lo
cual es completamente concordante con el modelo
de programación fetal y la base epigenética de la
misma. En períodos precoces del embarazo, cuando
diferentes tipos celulares se están desarrollando, las
proteínas epigenéticas son vitales para establecer los
patrones metabólicos.
Una alteración mayor durante el embarazo precoz,
como una disminución dramática de la disponibilidad
de alimento, puede alterar significativamente los
procesos epigenéticos que tienen lugar en las
células fetales durante el primer trimestre de la
gestación, sin embargo, las células pueden cambiar
metabólicamente en un intento de conservar el
266
crecimiento fetal lo más saludable posible en función
del aporte disminuido de nutrientes. Por eso, no es
sorprendente que los hijos de madres malnutridas al
principio del embarazo sean los obesos. Sus células
fueron programadas para un aporte limitado de
alimentos y la programación permaneció aunque la
condición ambiental desapareció. (23,25).
Participación renal: la reducción del aporte proteico
ocasiona hipertensión en la progenie adulta. Es
decir, el individuo nace con alguna alteración que
lo predispone a la hipertensión, pero es capaz de
compensar durante la mayor parte de su vida, hasta
que llega un momento en que pierde esta capacidad de
balance y comienza a elevar sus cifras desarrollando
la hipertensión arterial. (19).
Un déficit de nutrientes hacia el riñón, ya que son
desviados hacia órganos como el cerebro, en respuesta
a la malnutrición, se traduce en una disminución
del número de nefronas que, es permanente durante
el resto de la vida, ya que la nefrogénesis termina
antes del nacimiento. El recuento de nefronas es
sistemáticamente menor en un 30% en los fetos
expuestos a malnutrición, añadiendo la eventualidad
de restricción del crecimiento intrauterino. Al haber
menos nefronas, en el intento de compensar el déficit
global ante la demanda excretora, las nefronas
comienzan trabajar más, pero al mismo tiempo se
desgastarán tempranamente, generando aumento de
la tensión sanguínea, originando un círculo vicioso
que conduce, eventualmente, a la hipertensión. La
sobrecarga excretora temporal origina un aumento
de la presión capilar glomerular que condiciona
hipertrofia vascular de la nefrona y engrosamiento y
alargamiento del túbulo proximal, lo cual disminuye
la cantidad del ion sodio en la mácula densa y causa
activación del sistema renina-angiotensina que se
asocia a la hipertensión. (9,16). Los datos apoyan la
hipótesis de que el bajo peso al nacimiento, al asociar
una disminución del número de nefronas, constituye
un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión
en la edad adulta.(23).
En el páncreas: Los estudios en humanos revelan
que un ambiente intrauterino asociado con restricción
del crecimiento intrauterino, origina fallo en el
desarrollo y función de las células ß-pancreáticas,
que en etapas posteriores de la vida disminuirán la
respuesta a la insulina y conducirán a una diabetes
tipo 2. Cambios epigenéticos hacen que exista un
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

dominio homeostático que contiene un factor de
transcripción que regula el desarrollo precoz de las
funciones endócrina y exócrina pancreáticas y más
tardíamente, la diferenciación y funcionamiento de
las células β-pancreáticas, con disminución de los
islotes pancreáticos en sujetos sometidos a dietas
restrictivas en proteínas. La descendencia durante su
vida adulta, tiene disminuida la población de células
β y presentan secreción insuficiente de insulina e
intolerancia a la glucosa. (1.5,15).
Efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal (HPA): Se ha puesto de manifiesto
que los animales de experimentación malnutridos
intraútero presentan disminución de la 11-β
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, enzima que
cataliza el metabolismo del cortisol y corticosteroides
maternos, lo que explicaría el aumento de
glucocorticoides fetales, que a su vez condicionan
mal función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
en el adulto, con aumento de glucocorticoides y el
desarrollo de hipertensión. (19,21).
Adversidad social y estrés materno: Existe
creciente evidencia que demuestra que el estrés
materno, determinado por condicionantes sociales
tales como violencia intrafamiliar, pobreza, desastres
naturales, estrés laboral, entre otros, interfiere en el
funcionamiento del eje HPA, además de afectar la
conducta alimenticia de la madre. En este contexto,
las condicionantes sociales muestran una influencia
combinada de los mecanismos fisiológicos descritos
anteriormente, y representan una de las principales
brechas a abordar para la prevención de enfermedades
crónicas (REF).
Prevención de enfermedades del adulto
Las condiciones que conducen a la restricción del
crecimiento intrauterino tienen consecuencias a
largo plazo sobre la salud del adulto. La evidencia
experimental y epidemiológica es abrumadora en
el sentido de que los supervivientes a la adversidad
intrauterina muestran un irreversible fenotipo
ahorrador. Esta programación intrauterina constituye
una ventaja evolutiva si las condiciones adversas
experimentadas intraútero se mantienen en la
vida postnatal; pero el síndrome metabólico es la
consecuencia de una sobrenutrición imprevista.
(7,12).
Algunas instituciones (21,25) reconocen que la
267
obesidad se relaciona más con el bajo peso al
nacer y el retardo en el desarrollo fetal, que con el
comportamiento en la vida adulta y que, en este
sentido, los eventos previos al nacimiento revisten
frecuentemente más importancia que los sucedidos
en la vida posterior. El círculo de la inequidad
comenzaría cuando la mujer llega al embarazo con
una dieta insuficiente, que no es equilibrada ni variada
y además existe en paralelo una incompetencia
metabólica, debido a ser insulino resistente u otra
incapacidad para utilizar los nutrientes.
La situación se reproduciría en circunstancias que
conducen a una insuficiencia placentaria, en la que el
embrión y el feto muestran un ritmo de crecimiento
anormal, desarrollan menor capacidad funcional y
quedan programados para un ambiente extrauterino
restrictivo. Cuando tiene lugar el nacimiento, las
pobres condiciones de vida no mejoran la situación,
se mantiene un patrón de crecimiento anormal que
va a condicionar insuficiente desarrollo cerebral,
además de persistir las incompetencias metabólicas.
Más tarde, una dieta desequilibrada y poco variada,
con exceso de calorías y sedentarismo hacen
acumular grasa. En definitiva, termina convirtiéndose
en un individuo que tendrá una vida más corta y
padecerá enfermedades cardiovasculares, diabetes
y osteoporosis. El ciclo se repite en la generación
siguiente. (7,19).
En conclusión, se debe señalar el papel trascendental
del periodo intrauterino sobre el resto de la vida del
individuo, marcando una tendencia desde la vida
fetal. Debe tenerse en cuenta, la participación de los
disruptores endocrinos que tienen el potencial de
causar efectos transgeneracionales en la población
humana, a partir de contaminantes ambientales.
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DIRECCIÓN DE LOS AUTORES

Dr. Dalton Avila
daltonavilagamboa@hotmail.com
Guayaquil. Ecuador

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Retos éticos durante el período perinatal en la pandemia COVID-19
ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Retos éticos durante el período perinatal en la pandemia
COVID-19
Ethical challenges during the perinatal period in the COVID-19 pandemic
Dra. Irma Coronado Zarco1 Cómo citar este artículo:
Coronado I.: Retos éticos durante el período perinatal en la pandemia COVID-19.
Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:270
Fecha de recepción: 12 de julio 2021
Fecha de aceptación: 20 de septiembre 2021
RESUMEN
La vulnerabilidad humana crece exponencialmente en
situaciones de desastre. La circunstancia vulnerable
inherente al periodo perinatal amerita priorización
de acciones de protección sin perder de vista el trato
digno ante cualquier plan de contigencia para un
desastre, incluido el epidemiológico. Sin embargo,
este abordaje no es sencillo, ya que la vulnerabilidad
perinatal se encuentra asociada a la complejidad, por
lo que los retos de la sociedad y sus instituciones son
grandes cuando se trata de organizar los sistemas de
atención y protección como ha sido evidente durante
la pandemia COVID-19. El impacto que SARS-
CoV-2 ha tenido, sigue teniendo y tendrá en los años
futuros debe hacernos aprender y seguir creciendo
en la implementación de estrategias en las que la
perspectiva bioética puede aportar para consolidarlas
respetando siempre los principios y valores
fundamentales para la vida humana y su dignidad. El
presente artículo es una reflexión sobre las complejas
aristas de los problemas perinatales, su afectación
durante la pandemia, la importancia de toma de
decisiones éticas y las dificultades para toma de las
mismas. El periodo perinatal y los seres humanos
involucrados deben ser vistos desde la perspectiva de
la vulnerabilidad pero también con la perspectiva del
potencial que generan para a humanidad.
PALABRAS CLAVE: Pandemia. Covid-19.
Principios bioéticos.
ABSTRACT
Human vulnerability grows exponentially during
disasters. The perinatal circumstance requires priority
for protection during epidemiological disasters
considering strategies that preserve dignity. This is
not a simple challenge because of the complexity
Especialista en Pediatría y Neonatología. Subdirectora del Departamento de Neonatología.
Instituto Nacional de Perinatología “Dr. Isidro Espinosa de los Reyes” (INPer)
Ciudad de México. México
270
associated to the perinatal period. The society and its
institutions have enormous challenges to organize the
systems for attention and protection as the COVID-19
pandemic has made evident. The impact that SARS-
CoV-2 has have in the world, is having and will
keep having must show us how to develop strategies
that involve the bioethical perspective. Bioethical
profile can provide a route for implementation of
new alternatives incorporating principles and values
relevant for human life and dignity. This report is a
reflection about different issues regarding perinatal
problems, the impact of COVID-19, the relevance
of ethical decisions and the difficulties to make
these decisions. The perinatal period and the human
beings involved must be seen with the vulnerability
perspective but also with the potential they generate
for humankind.
KEYWORDS: Pandemic. Covid-19. Bioethical
principles.
INTRODUCCIÓN
La vulnerabilidad es inherente al ser humano y
está determinada por las características propias del
individuo, su entorno y circunstancias. Algunos
autores (1-3) proponen que la vulnerabilidad es el
resultado de la interacción entre contingencias y
la capacidad para lidiar con ellas. Hoy se plantea,
que la vulnerabilidad no depende únicamente de
las limitaciones intrínsecas individuales, sino que
también se vincula con tomas de decisiones grupales,
políticas o institucionales y el compromiso con la
protección a la salud como un derecho universal.
Los seres humanos están vinculados al entorno y en
una interacción dinámica, sometidos inevitablemente
a las circunstancias que se generan de esa relación.
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(270)

El desarrollo científico y el avance tecnológico hacen
creer que se tiene el control de nuestros destinos, pero
hoy más que nunca ha quedado patente que es una
falsa percepción. La sociedad lleva siglos padeciendo
el fenómeno de las epidemias, que la impacta en
todos los aspectos. Una epidemia es un fenómeno
social, no solo un fenómeno biológico.
Charles Rosenberg (1) establece, que una epidemia
es un evento que determina reacciones sociales
inmediatas y globales de manera episódica.
Habitualmente la respuesta social es lenta, la
asimilación y aceptación del evento, involucran
intereses de todo tipo y ajustes emocionales. El 30 de
diciembre de 2019, Li Wenliang (2) reportó de manera
no oficial los 7 primeros casos de SARS-CoV-2 y en
su momento fue acusado de ser un transgresor del
orden público. La Dra. Zhang Jixian (1) realizó el
primer reporte oficial sobre el brote de pacientes
con neumonía atípica, tras estudios tomográficos en
un hospital de la provinicia de Wuhan, China. La
declaración por parte de la Organización Mundial de
la Salud de la pandemia por SARS-CoV-2 ocurre el
11 de marzo de 2020, el virus ya se había extendido
por Asia, Medio Oriente, Europa y América tomando
por sorpresa a la mayor parte de las instituciones de
estado y a la población.
Hoy es posible evaluar a nivel internacional, cómo ha
variado el impacto de la pandemia en distintos grupos
sociales dependiendo de las características biológicas,
culturales, educativas, económicas y políticas.
La toma de decisiones en estas circunstancias
es compleja, particularmente cuando se trata de
poblaciones vulnerables como son las embarazadas
y los recién nacidos. Los prinicipios y valores que
rigen a una sociedad pueden cambiar enormemente
en situación de epidemia y sin embargo, no deja de ser
fundamental priorizar la protección de los llamados
grupos vulnerables.
En el inicio de la pandemia, los grupos indentificados
como vulnerables fueron los ancianos y las personas
con enfermedades crónico degenerativas. Es hasta
avanzado el contagio que se presta atención a los seres
humanos en el periodo perinatal. El presente artículo
hace una reflexión sobre las actuales circunstancias.
(3).
CRÓNICA DE UN DESASTRE “ANUNCIADO”:
un desastre es un evento imprevisto y abrumador
271
que afecta la dinámica de funcionamiento de una
comunidad o sociedad con gran impacto y sufrimiento
para los seres vivos, la infraestructura, la economía
y el ambiente, rebasando la capacidad humana para
enfrentarlo con recursos propios. ( , , ). La magnitud
de un desastre es el resultado del tipo de agente
agresor, la vulnerabilidad del grupo humano y su
capacidad de respuesta.
El abordaje de un desastre, requiere de una
acción multidisciplinaria coordinada en que la
toma de decisiones se ejerza en varios niveles,
desde el individual hasta el colectivo. Elementos
fundamentales en la toma de decisiones son la
vida humana, el número de personas involucradas,
la infraestructura, la organización social, la
comunicación, el factor económico y político entre
varios otros. Sin embargo, ante la complejidad social
y los valores culturales, científicos, económicos o
políticos, la toma de decisiones debería siempre estar
fundamentada en valores éticos. Las organizaciones
enfocadas en apoyar a la población ante desastres
de cualquier índole, al paso del tiempo han visto la
necesidad de establecer principios y códigos de acción,
que sirvan como referentes en la implementación de
estrategias. La aplicación de los mismos es un reto,
ya que cada circunstancia puede ser muy diferente,
por lo que la incorporación de estos referentes éticos
amerita reflexiones dinámicas.
Instituciones desarrolladas para el manejo de desastres
como la Federación Internacional de Sociedades
de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, la redes
humanitarias más grandes del mundo, se guían por
siete principios fundamentales en sus tomas de
decisiones: humanidad, imparcialidad, neutralidad,
independencia, servicio voluntario, universalidad
y unidad. Asimismo, a través del Shpere Project, se
han desarrollado Estándares Humanitarios como
referentes de vida digna en la atención de desastres, a
partir de garantías mínimas como son: a) agua, sanidad
e higiene, b) alimentación y nutrición garantizada, c)
abrigo y alojamiento, d) salud. Se han incorporado
elementos también relevantes como la educación,
recuperación económica, protección infantil, análisis
de mercado, y la inclusión de personas de la tercera
edad y/o con alguna discapacidad. Un elemento
fundamental en la planeación para la contención y
manejo de desastres son los principios de protección
establecidos también por esta organización: no dañar,
garantizar acceso imparcial a la ayuda, protección
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contra la violencia y el apoyo en el reclamo de
derechos, acceso a remedios y recuperación por
abuso. ( ).
Los desastres generan el llamado “efecto 7D”
independientemente del tipo que se trate: Death
(muerte), Disability (discapacidad), Disease
(enfermedad), Distress (estrés), Damage to health
services (daño a los servicios de salud), Damage
to the economy of the country (daño a la economía
del país), Damage to the environment (daño al
ambiente) ( ). La población en periodo perinatal se
ve afectada también por este efecto, pero su impacto
es de magnitud mucho mayor por la vulnerabilidad y
signiificancia de esta etapa del ciclo vital.
UN DESASTRE EPIDEMIOLÓGICO
Todos los desastres llevan implícito el riesgo de
afectación de la salud de los seres humanos y por ende
un componente fundamental de las intervenciones para
contención implica la participación epidemiológica.
La perspectiva epidemiológica y sus bases científicas
permiten considerar aspectos preventivos, de
contención y de planificación futura con el potencial
de reducir el impacto de cualquier tipo de desastre.
La ética implica un discernimiento sobre lo correcto
o incorrecto de un acto humano, pero es un proceso
complejo inmerso en una zona gris, donde surgen los
dilemas y se vuelve obligatoria la toma de decisiones.
A lo largo de la historia se han desarrollado códigos,
estándares, declaraciones como referentes para la
definición de un acto. Sin embargo, la dinámica
social actual, el avance tecnológico, los problemas
políticos, económicos, sociales, el avance de los
derechos humanos, hacen difícil la aplicación de la
ética en la toma de decisiones. El contexto individual
en época de epidemias es rebasado con mucha
facilidad por el contexto grupal. Las prioridades, los
valores éticos, la aplicación de principios cambian en
los tomadores de decisiones.
La palabra triaje, de origen francés “triage”, significa
“seleccionar”. Es una palabra utilizada en situaciones
de desastre y sus criterios operativos dependen de las
prioridades establecidas. Es un sistema que permite
equilibrar los recursos disponibles para apoyo a la
población. Se ubican dos sistemas de triaje: primario,
enfocado a alejar o salvar de la circunstancia de
desastre; secundario, estructurado para definir qué
personas serán asistidas inicialmente. La toma
272
de decisiones en la atención médica rutinaria es
modificada substancialmente en situación de desastre,
con el objetivo de beneficiar a gran número de
personas con una distribución “justa” de los recursos
disponibles. ( ).
El organismo femenino presenta modificaciones
fisiológicas durante un embarazo, que modifican su
vulnerabilidad de manera integral. Es un periodo
transicional para la mujer, la familia y la sociedad. Ante
una epidemia no solo el factor infeccioso es destacable,
sino el impacto en las esferas sociales, psicológicas y
biológicas. Ante un evento catastrófico, la proteccón
adecuada a las necesidades de la población se vuelve
mandatoria a fin de reducir los eventos negativos.
Durante la pandemia por COVID-19 hemos sido
testigos de cómo al verse rebasados los sistemas
de salud mundiales, otros problemas igualmente
relevantes han sido desatendidos. Dependiendo del
país, se calcula que una embarazada por COVID-19
tiene 1.5 mayor riesgo de ser admitida en una unidad
de cuidados intensivos y 1.7 veces mayor riesgo de
requerir ventilación mecánica comparada con las no
embarazadas. Hasta este momento no se tiene clara
evidencia del impacto de SARS-CoV-2 sobre la salud
de fetos y recién nacidos ( ). Lo que si es destacable,
es que se han modificado significativamente los
escenarios de atención perinatal, con restricciones en
el acceso hospitalario, el contacto físico, la lactancia
materna, la participación integral de la familia.
Ante la epidemia la afectación de los derechos
humanos para la población en periodo perinatal
se vuelve un definitivo componente de mayor
vulnerabilidad ( ). Dentro del sistema de salud, los
escenarios perinatales suelen ser de alta complejidad,
algo que los protocolos de atención para la población
general ante una pandemia pueden no llegar a
abarcar. Se han establecido múltiples protocolos de
triaje quirúrgico a lo largo de los diversos sistemas
de salud. Con la extensión de la pandemia, el
diferimiento de cirugías no urgentes o electivas se
ha ido transformando de algo no urgente en algo
urgente. Dentro de estas cirugías se incluyen diversas
de naturaleza ginecológica, interrupción legal de
embarazo, planificación familiar, fertilidad ( ).
PRIORIZACIÓN DE LA SALUD
REPRODUCTIVA EN ÉPOCA DE DESASTRE
EPIDEMIOLÓGICO.
Manejar como prioridad la salud reproductiva durante
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desastres de cualquier índole es incuestionable por
varias razones. Desde hace varios años, el impacto
de los desastres en embarazadas y recién nacidos
es reconocido y consistentemente significativo.
La Federación Internacional de Obstetricia y
Ginecología, (3) establece que: “La salud reproductiva
en tiempos de desastre es una de las áreas técnicas
más importantes de cubrir eficientemente”. Reducir
el impacto de un desastre sobre la mortalidad y
morbilidad materna y neonatal, es fundamental ante
la clara vulnerabilidad de esta población (3).
Se cuenta con ejemplos recientes del gran impacto
que tienen las epidemias sobre el periodo perinatal.
El brote de Zika en 2013 en la región de la Polinesia
Francesa con la presencia de microcefalia en fetos y
recién nacidos por exposición de la madre al virus
en el periodo gestacional ( ). Desde el surgimiento
de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana en la década de los 80, existen innumerables
publicaciones que describen el impacto biológico,
social, psicológico y económico de la transmisión
vertical que al paso de décadas no ha logrado
controlarse ( ). El incremento en la morbi-mortalidad
perinatal, comparado con la población general, en
asociación con influenza también es historia de varias
décadas ( ).
VULNERABILIDAD PERINATAL.
El principio de vulnerabilidad para la aproximación
ética es de reciente y controvertida aparición ( ). Sin
embargo, la perspectiva que brinda este concepto
enriquece los procesos de tomas de decisiones éticas.
Es de inicio, muy importante, aceptar que el concepto
vulnerabilidad es complejo. Los componentes para
definir vulnerabilidad son el nivel de exposición
y susceptibilidad ante una situación, capacidad de
superarla y el riesgo potencial de graves consecuencias.
En el caso del periodo perinatal la circunstancia más
importante a destacar es la incertidumbre de la vida,
como lo evidencian las estadísticas mundiales de
mortalidad y morbilidad perinatal ( ). La construcción
del concepto vulnerabilidad perinatal es aún más
complejo. Identificar un proceso puede partir de los
siguientes elementos: a) identificación de gran número
de interacciones dinámicas b) cualquier elemento del
sistema es afectado y a su vez afecta otros sistemas
c) no existen relaciones lineales por lo que pequeñas
modificaciones pueden generar grandes cambios d)
existen dificultades para definir el problema e) sistemas
abiertos con dificultades para definir sus límites f) el
273
mantenimiento requiere de gran cantidad de energía
g) existe influencia del pasado en la definición del
presente h) los elementos no son conscientes de la
pertenencia al sistema por lo que solo son capaces
de responder a lo accesible o disponible localmente
( ). Un ejemplo de la complejidad en la comprensión
de la vulnerabilidad perinatal, puede ser una mujer
con una cardiopatía congénita que compromete la
vida con un embarazo; una adolescente, víctima de
abuso sexual por parte de un familiar y una madre
con producto de gestación con consanguinidad y alto
riesgo de presentar una malformación mayor o error
innato del metabolismo. Si a estos procesos se agrega
una infección por COVID-19 y la carencia de apoyo
del grupo familiar, se entiende que las dimensiones de
la complejidad y los escenarios de desenlace pueden
ser incalculables. La complejidad multidimensional
es un verdadero reto para la toma de decisiones
éticas. Si como en este caso estamos ante una
menor de edad que legalmente todavia no puede ser
considerada para tomar sus propias decisiones y no
hay respaldo de un familiar responsable para la toma
de decisiones, la complejidad para el actuar ético
crece exponencialmente.
PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS EN SALUD
PERINATAL EN PANDEMIA.
Aun en los escenarios más complejos, el referente
para toma de decisiones éticas en el periodo perinatal
es el respeto a la autonomía de la mujer gestante ( ).
Ello lleva implícita la capacidad de darle suficiente
información y un escenario adecuado para toma
decisiones. En época de pandemia la comunicación
ha sido uno de los procesos más afectados y con ello la
relación médico paciente. En la perspectiva bioética
la comunicación es un elemento fundamental para el
ejercicio de la autonomía y trato digno. De manera
que como parte de la estrategia ética de preservar la
relación médico-paciente embarazada, ante el manejo
de una situación de desastre, es importante enfocar
parte de las acciones a establecer los mejores vínculos
de comunicación posible.
Torres y de Vries (17) plantean que “la bioética del
nacimiento más que ayudar a la madre a adaptarse a
un sistema de atención existente, es de retar al sistema
para que promueva mejores condiciones para el
nacimiento”. Esto implica resiliencia y adaptabilidad
por parte del sistema de salud para brindar a cada
individuo y grupo humano lo que necesita aún en
situación de desastre.
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En una época en que la organización de la atención
en salud para los recién nacidos tiene como estándar
de calidad “los cuidados centrados en la familia”,(
) el planificar de manera anticipada una estructura
compleja con capacidad adaptativa, incrementa el
potencial para la superación del desastre de seres
humanos francamente dependientes de la estructura
social y las redes de apoyo. Ante el escenario de
incertidumbre en medio de una pandemia como la
que hemos vivido, el fortalecer el núcleo familiar
de los recién nacidos es brindarles una mayor
capacidad de supervivencia ( ). Esta planificación
y anticipación ante posibles desastres debe integrar
la misma vulnerabilidad del equipo de atención en
salud perinatal de una forma integral ( ). Procurar las
mejores herramientas y estrategias para solución de
lo incalculable y de esta manera aumentar el blindaje
para proteger a estos grupos.
La inclusión permite visualizar la necesidad de
garantizar la continuidad de atención para todas las
pacientes con y sin COVID-19 a fin de evitar el daño
colateral por falta de atención ante escases de recursos
humanos y materiales. La escasez de recursos y
espacio en las unidades de atención médica ha
limitado la atención de los problemas no COVID-19
con impacto a grandes poblaciones vulnerables por su
propia condición de salud y el riesgo de asociación de
esta condición de salud y COVID-19.
La vulnerabilidad de la población perinatal complica
la investigación científica que permita encontrar
alternativas de intervención para estos grupos
específicos. Generar información científica de
calidad es un reto en medio de una pandemia, pero
generar información científica de calidad para la
población perinatal es mucho más complicado y sin
embargo, no debe de dejar de ocurrir.
Hoy existe aún un gran hueco de información sobre
el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en las
distintas etapas de la gestación, el impacto a corto y
largo plazo sobre la mujer gestante y el recién nacido,
transmisión vertical y lactancia materna, el uso de
vacunas y su impacto en la salud. Es claro el caos
informativo y de calidad en evidencia científica sobre
COVID-19 en el periodo perinatal. Se recomiendan
7 requisitos que generan un marco para la evaluación
ética de los proyectos de investigación científica que
también pueden encontrar un nicho de oportunidad en
el periodo perinatal: 1) Valor al demostrar mejora en
274
la salud o conocimiento, 2) validez con metodología
rigurosa, 3) reclutamiento justo de los sujetos de
investigación, 4) relación riesgo beneficio favorable
para los sujetos de investigación, 5) evaluaciones
independientes, 6) consentimiento informado y 7)
respeto y trato digno ( ).
La Guía para el Cuidado de la Fertilidad ASRM
en su publicación de marzo de 2020 recomendó la
suspensión de los procedimientos de reproducción
asistida tales como la fertilización in vitro,
inseminación artificial y preservación no urgente de
gametos ( ). La reproducción es un derecho humano,
y sin embargo también lo es que se pueda ejercer
en condiciones idóneas. Los consejos y colegios
tendrán de manera permanente, que estar pendientes
de las áreas de oportunidad para equilibrar el derecho
reproductivo, la seguridad integral del mismo y la
evolución de la pandemia.
Estamos al inicio de la aplicación de vacunas a
la población abierta. La evidencia científica es
insuficiente para predecir el impacto de vacunación en
la mujer embarazada y lactante. Las recomendaciones
de diversos organismos internacionales se basan en
experiencia previa de vacunación para otros agentes,
el riesgo de la mujer embarazada afectada por SARS-
CoV-2, los posibles daños calculados de la aplicación
de una vacuna en el periodo perinatal y el efecto sobre
el producto de la gestación ( ). Es clara la necesidad
de implementar una estrategia de protección para la
mujer gestante, el embrión, el feto y el recién nacido.
Sin embargo, todavía tenemos un camino largo por
recorrer para obtener claras respuestas y evaluar el
impacto de nuestra toma de decisiones en este sentido.
Nuestro desempeño en el ámbito racional disfunciona
ante la incertidumbre. La velocidad de avance de la
pandemia generó una vorágine de probabilidades
calculadas que determinaron patrones conductuales
de pánico que llevaron al desabasto de objetos como
el papel higiénico hasta medicamentos fundamentales
para patologías diferentes al SARS-CoV-2 . La
inversión en equipos de protección desequilibró
la economía en las instituciones públicas dejando
descubiertas otras necesidades. La priorización
para atención por COVID-19 desplazó y retrasó la
intervención oportuna de otras patologías que no
han dejado de existir por el hecho de vivir en una
pandemia ( ). Sobre la recomendación inicial por
algunos grupos de expertos para la suspensión de la
lactancia materna aún desconocemos el impacto a
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corto y largo plazo que tendrá ( ).
La ética de Platón se apoya en las virtudes humanas, y
para él la prudencia era la virtud ética por excelencia
( ). Es momento de reflexionar sobre lo vivido,
sobre nuestra toma de decisiones, sobre la real
dimensión del impacto por el virus y el real impacto
de esas decisiones. Equilibrar la toma de decisiones
considerando de forma integral a los grupos humanos
puede ser una de nuestras intervenciones con mayor
oportunidad de encontrar la ruta para salir adelante
( ). Rescatemos el humanismo, reestructuremos
nuestras prioridades y asumamos la responsabilidad
que como sociedad tenemos hacia las poblaciones
más vulnerables, porque justo en la vida humana
perinatal es dónde se encuentra nuestra mayor
esperanza. Aludiendo al poeta hindú Rabindranath
Tagore recordemos que cada niño que nace es señal
de que todavía se espera de nosotros.
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Irma.coronado@inper.gob.mx
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Vinculación bioética de las redes sociales y la medicina materno fetal
ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Vinculación bioética de las redes sociales y la medicina
materno fetal
Bioethical relation of social networks and fetal maternal medicine
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Dr. Carlos Cabrera
Fecha de recepción: 04 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 22 de septiembre 2021
RESUMEN
Existe una fuerte influencia generada por las nuevas
tecnologías de información y comunicación, entre
las que destaca la proliferación en Internet o los
dispositivos móviles, tales como los teléfonos
inteligentes o tabletas, de las denominadas redes
sociales, fenómeno que se ha reproducido en
progresión geométrica en la última década y su
afectación a nivel global ha involucrado a todas las
áreas de actividad humana y de forma “viral” ha
impactado en las formas de interacción. El sector
salud no ha sido ajeno a la evolución, debido a
que los pacientes están teniendo mayor acceso a la
información en este campo, en algunas ocasiones
con veracidad y en muchas otras con conceptos
errados, lo que se vuelve un reto a enfrentar por
parte de prestadores de servicios de salud. Los
avances tecnológicos en comunicación desafían el
concepto de público y de privado, de tal forma que
la información que se comparte es casi imposible de
eliminar, pudiendo llegar a propagarse rápidamente
por las redes. Esto no quiere decir que se deba evitar
el uso de los medios sociales, ya que tanto su utilidad
personal como profesional puede ser beneficiosa. Para
ello es necesario capacitar a los profesionales de la
salud y a los estudiantes de medicina a que utilicen de
forma adecuada dichas herramientas, especialmente a
la hora de publicar contenido sensible en lugares cuyo
acceso sea público, ya que puede tener consecuencias
importantes para la intimidad de las personas, tanto
para los pacientes como para su propia vida personal.
PALABRAS CLAVE: Redes sociales. Internet. Salud
materno fetal.
Programa de Medicina Materno Fetal Maternidad Concepción Palacios
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela
Caracas, Venezuela
277
Cómo citar este artículo:
Gómez J., Cabrera C.: Vinculación bioética de las redes sociales y la
medicina materno fetal. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:277
ABSTRACT
There is a strong influence generated by the new
information and communication technologies,
among which is the proliferation on the Internet or
mobile devices, such as smartphones or tablets, of
the so-called social networks, a phenomenon that has
been reproduced in geometric progression in the last
decade and its impact on a global level has involved
all areas of human activity and in a “viral” way it has
impacted the whole forms of interaction. The health
sector has not been indifferent to the evolution, due
to the fact that patients are having greater access to
information in this field, sometimes with veracity and
in many others with misconceptions, which becomes
a challenge to be faced by of health service providers.
echnological advances in communication challenge
the concept of public and private, in such a way that
the information that is shared is almost impossible
to eliminate, and can spread quickly through the
networks. This does not mean that you should avoid
the use of social media, since both your personal
and professional service could be beneficial. It is
necessary to train health professionals and medical
students to use these tools properly, especially when
publishing sensitive content in places where access
is public, as it can have important consequences for
privacy, both for patients and for their own personal
lives.
KEY WORDS: Social networks. Internet. Maternal
and fetal health.
INTRODUCCIÓN
La concepción actual de la Medicina Materno Fetal
(MMF) nace de la necesidad de abordar la vigilancia
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anteparto e incluso desde el período preconcepcional
para identificar de manera precoz al feto con riesgo
de padecer daños de manera irreversible o muerte
anteparto, para ello se deben disponer de recursos
clínicos, ecográficos, electrónicos, datos del líquido
amniótico, parámetros bioquímicos y hormonales de
forma tal que permitan disminuir considerablemente
la morbimortalidad materno-fetal, así como la
adecuada formación de personal médico, con la
finalidad de influir directamente en los indicadores de
salud materno-fetal en la población bajo su influencia,
principalmente al proveer una atención más directa,
especializada y personalizada de la gestante con
patología asociada que signifique riesgo para su vida
y/o la del feto, gracias a la realización de diagnósticos
precoces en la búsqueda de un mejor pronóstico. Al
margen de su evolución resultado de los avances
tecnológicos en la atención binomio madre-feto que
han cambiado radicalmente las pautas de diagnóstico
y tratamiento en la gestación de alto riesgo hasta la
actualidad. (1)
Nuestra sociedad ha estado fuertemente influenciada
por las nuevas tecnologías de información y
comunicación (TIC), entre las que destaca la
proliferación en Internet o los dispositivos móviles,
tales como los teléfonos inteligentes o tabletas, de
las denominadas redes sociales (RS) entre las que
destacan Facebook, Twitter, Instagram, Snapchat,
WhatsApp solo por mencionar algunas de las más
conocidas ya que el fenómeno se ha reproducido
en progresión geométrica en la última década. Este
proceso ha afectado a escala global todas las áreas de
actividad humana más allá del placer-ocio-recreación
y de forma “viral” ha impactado en las formas de
interacción, y el sector salud no ha sido ajeno a la
evolución. Los pacientes cada vez están teniendo
mayor acceso a la información en salud, lo que se
vuelve un reto a enfrentar por parte de prestadores de
servicios de salud. Actualmente, el sector salud pasa
por una transición enmarcada en el envejecimiento de
la población, así como de los prestadores, escasez en
el recurso humano en salud, la revolución de la era de
la información, el advenimiento de las enfermedades
crónicas no transmisibles, un nuevo usuario de los
servicios de salud y la conciencia de los estilos de
vida saludable. (2)
En los últimos años la Web 2.0 ha cambiado las reglas
del proceso enseñanza aprendizaje en el ámbito de
las relaciones comunicativas convencionales, siendo
punto de partida para un nuevo concepto de aprendizaje
278
y comunicación, hemos pasado de la cultura “sólida”
propia del siglo XIX a la cultura “líquida” propia del
siglo XX en la que el conocimiento y la enseñanza
son inestables y fluyen continuamente. En este siglo
XXI se aborda la sociedad red o “network society” en
que las actividades se organizan en redes digitales, el
impacto sobre la docencia es enorme, fundamentado
en 2 procesos difíciles de armonizar como son la
calidad educativa y la diversidad de los alumnos ante
la percepción de los métodos docentes tradicionales
(dentro del denominado modelo “técnico”)
con planteamientos que varían desde aquellos
referidos a un perfil ideal del docente, pasando por
la consideración de la enseñanza como proceso-
producto, que intenta vincular el comportamiento
del profesor con el rendimiento del alumno, hasta
llegar a las competencias docentes que pretende
convertirlos en técnicos eficaces de la enseñanza;
éstos planteamientos son percibidos como obsoletos
y en algunos casos, anacrónicos, que han forjado la
aparición de la denominada “docencia inclusiva”
con planteamientos que parten de la concepción de
“La enseñanza basada en la investigación” en la
cual el profesor es un agente facilitador más que un
usuario pasivo de técnicas de enseñanza. (dentro del
denominado modelo crítico-reflexivo). La docencia
universitaria en MMF en la sociedad red actual,
incluyendo el uso adecuado de las RS, no escapa a
éste fenómeno y se debe abordar con prontitud en
consecuencia más allá de la mera formación en TIC.
(3-5)
DESARROLLO
Los millennials y centennials - las dos generaciones de
nativos digitales que revolucionan y revolucionarán
la medicina en las siguientes 2 décadas - en el
campo de MMF, como cualquier otro ciudadano,
se han visto influenciados por la proliferación de
las RS y participan de forma personal o profesional
vislumbrando las RS como herramienta médica y
como forma de marketing para crear o mantener
prestigio, permitiendo la interacción a mediana y gran
escala; de ésta forma, muchos elementos asociados al
cuidado médico, son exportados de la privacidad y
confidencialidad de las instalaciones de atención en
salud a las RS son como parte de un evento social
para ser objeto de publicidad, trayendo consigo
la disyuntiva de conflictos bioéticos asociados,
recordemos que el Acto Médico va más allá que el
mero acto asistencial y el estar fuera de consulta no
nos exime de nuestras responsabilidades ni puede
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poner en tela de juicio nuestro profesionalismo tanto
personal, como colectivo. La línea entre lo social y
lo profesional puede fácilmente diluirse en redes
sociales y este es un riesgo real que merece reflexión.
La tendencia social actual es justamente la opuesta,
vivimos en un continuo escaparate sin límites donde
parece que todo es público. El concepto de privacidad
está sufriendo un cambio o incluso se está diluyendo
a favor de una supuesta transparencia. Hay además
un salto generacional importante y es quizás en esta
faceta donde los médicos más jóvenes encuentren que
las reglas que se aplican en MMF tienen poco que ver
con las vienen siendo su práctica social habitual. (6)
Lolas, (7) hizo un extenso análisis regional en
América Latina de la implementación de la Bioética
como asignatura a nivel de docencia universitaria
en los pensum de estudios de medicina como del
establecimiento de los comités de bioética para la
investigación biomédica a niveles hospitalarios y
colegiaturas siguiendo pautas del Programa Regional
de Bioética de la Organización Panamericana de la
Salud y evaluación a 10 años dentro de los objetivos
del milenio entre los que destaca mejorar la salud
materna y disminuir la mortalidad en menores de
5 años. Enfatizó la importancia de las TIC en el
contexto de la difusión de la información dentro de
la comunidad médica así como de campañas de salud
pública y el posible impacto futuro que tendrían las
RS.
Villamizar et al., (8) en el 2014 en Colombia, realizaron
un meta análisis sobre el uso de redes sociales,
reportando alta tasas de faltas al profesionalismo
médico entre estudiantes y graduados particularmente
respecto a la publicación inadecuada en redes
sociales de fotografías de pacientes como la más
frecuente , sin embargo se identificaron otras faltas
a la ética como violación de la confidencialidad, uso
de lenguaje obsceno, pérdida de atención durante la
consulta médica directa por desviar la atención hacia
el uso de las RS o comentarios poco profesionales o
indecorosos para la ética médica con tasas superiores
al 50 % de perfiles públicos utilizados para estas
prácticas, siendo su estudio donde además de evaluar
3 RS (Facebook, Twitter e Instagram) observaron
una tasa de un 95,3% de publicación de información
considerada poco profesional, mucho mayor a la
observada en otros países. (Gráfica 1)
Encontramos al revisar literatura anglosajona en
MMF en los estudios de Campo-Engelstein et al., y de
279
Witteman et al., (9,10) dos evaluaciones del impacto
de los perfiles en RS y foros, así como de comentarios
por pacientes o médicos al azar en RS, los cuales
influían de forma estadísticamente significativa y en
relación directamente proporcional en la decisión
de parto domiciliario y cesárea electiva en forma
bidireccional paciente-médico. Esto es un hallazgo
importante porque anteriormente se manejaba como
algo hermético los protocolos clínicos que podían
influir en la vía y modalidad de resolución obstétrica
y es una muestra del poder que las RS ejercen en
decisiones habitualmente consideradas que sólo eran
realizadas en la consulta clínica individualizada. Se
impone por tanto consideraciones bioéticas en el
gremio médico a nivel institucional, local, regional,
nacional e internacional así como consensos de los
comités respectivos designados para tal fin.
La Organización Médica Colegial de España por
su parte en el año 2015, (2) llega a un consenso
para publicar un manual de estilo para médicos y
estudiantes de medicina previa adaptación al código
deontológico nacional vigente respecto al uso de las
RS y posterior a la revisión de múltiples protocolos
internacionales, la mayoría en países de habla inglesa,
entre los que destacan: a) Social Medical and the
Medical Profession- a guide to online professionalism
for medical Practitioners and Medical Students-
(Australian and New Zealand Medical Associations).
b) World Medical Association Statement on the
Professional and Ethical use of Social Media. c)
Using social media: practical and ethical guidance
for doctors and medical students (British Medical
Association). d) Guía de usos y estilo en las redes
sociales (Sistema sanitario público de Andalucía.
e) Social Media for Family Physicians (American
academy of Family Physicians). f) Social Media and
Canadian physicians- issues and rules of engagement
(Canadian Medical association). g) Doctor´s use
of Social Media (General Medical Council-Great
Britain).
Constituyen las bases del referido manual los
siguientes postulados: 1) Respetar la confidencialidad
y el secreto médico. 2) Evitar consejo médico
directo a los pacientes virtuales. 3) Mantener una
imagen virtual profesional adecuada. 4) Evitar
que el uso de dispositivos tecnológicos desvíen
nuestra atención durante la consulta directa con los
pacientes. 5) Mantener una actitud responsable sobre
la información médica difundida en RS. 6) Mantener
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el respeto en la interacción con compañeros o en
comentarios sobre ellos. 7) Realizar un buen uso de
la publicidad y el branding médico.
El Departamento de Web Médica Acreditada del
Colegio de Médicos de Barcelona realizó en 2011,(11)
un análisis de las recomendaciones internacionales de
diferentes instituciones y organizaciones sanitarias
que se resumen en el siguiente decálogo el cual
puede servir de base a manuales o consensos del
tema en países de Latinoamérica que no posean
a la fecha normas bien establecidas respecto al
uso adecuado de redes sociales, recomendaciones
similares han sido realizadas en la amplia revisión
de literatura anglosajona de Mayer et al.,(12-25) de
las cuales surgen las siguientes recomendaciones
universales y adaptables a las realidades particulares
de la especialidad de MMF, tanto para el médico
especialista, como para el residente en formación.
Es plausible la implementación adaptada a nivel
local, nacional y sugerir su consideración para uso
internacional por parte de los comités de bioética de
las diversas instituciones de salud del siguiente:
Decálogo sobre el uso de las redes sociales para
médicos
1. Las RS proporcionan nuevas vías de comunicación
con los pacientes, el público en general y otros
profesionales de la salud. Sin embargo, es necesario
considerar diversos aspectos para garantizar un uso
profesional seguro, útil y dentro de la legalidad y de
los requerimientos éticos necesarios.
2. Configure niveles altos de privacidad en las
plataformas y webs de las redes sociales. Aun en
este caso, se debe tener en cuenta que no toda la
información puede protegerse en internet y lo fácil
que resulta acceder a ella.
3. Es conveniente garantizar los estándares de
privacidad y confidencialidad de la información de los
pacientes, y asegurarse de que ningún paciente pueda
ser identificado por la combinación o la suma de
información disponible en la red. Igualmente, se debe
respetar la propiedad intelectual de la información y
de los contenidos.
4. Recordar que lo que se encuentra en línea
probablemente estará para siempre, por tanto hay
tener cuidado con lo que se dice y cómo se dice.
5. Es recomendable no ofrecer consejos médicos
personalizados en las RS. Si se utilizan para
servicios de información general o promoción de
la salud, es importante especificar claramente sus
280
objetivos, características de uso y limitaciones.
Debería incluirse en el registro de la Historia Clínica
Electrónica cualquier interacción relevante que se
haya establecido en las RS.
6. En general es prudente no establecer amistades
electrónicas con nuestros pacientes actuales si no
es en el contexto de una relación médico-paciente.
Algunas instituciones indican que si se trata de
antiguos pacientes no es recomendable establecer
dicha «amistad» online. Es importante separar
siempre de forma clara los perfiles y contenidos
personales y profesionales.
7. Deben seguirse las recomendaciones de la
organización sanitaria para la que se trabaja en
relación al uso de las RS. Si no están establecidas, debe
considerarse seriamente sugerir su implementación lo
antes posible, teniendo en cuenta que, si es el caso, los
servicios realizados en las RS deberían considerarse
como un servicio más entre los ofrecidos por dicha
organización sanitaria.
8. Indicar siempre cuándo se está opinando o
participando en una RS en representación de la
institución para la que se trabaja, y si no es el
caso manifestar claramente que las opiniones son
personales.
9. Si se encuentra identificado como médico, es
recomendable que las opiniones y afirmaciones
vertidas en las RS reflejen estándares adecuados de
conducta y comportamiento profesional.
10. Cualquier forma de comportamiento inapropiado
online puede potencialmente dañar la relación
médico-paciente y/o con otros colegas. Debemos ser
respetuosos también en los comentarios realizados
sobre colegas y departamentos e instituciones de
salud.
En éste contexto de RS casi omnipresentes en la vida
de los millennials y centennials en MMF, vale la pena
mencionar nuevos enfoques pasando a un entorno
más académico como son los denominados puntajes
de altmetrics (cuyos inicios datan del segundo
semestre del año 2011), que son la abreviatura en
inglés de las métricas alternativas, como bien define
Elmore, (26) reflejan el impacto que ha recibido un
artículo científico de diversas redes sociales con
un determinado puntaje derivado de un algoritmo
automatizado (que mide tres parámetros que son el
volumen, las fuentes y los autores) el cual se puede
apreciar al hacer clic en la dona así como el número
de fuentes derivadas de RS que han accedido o
mencionado el artículo, otorgando información sobre
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el alcance y la influencia (buena o mala) de dicho
artículo en la web en las interacciones académicas,
así como la habilidad de seguir como la atención
cambia con el transcurso del tiempo, aunque no
pueda medir la calidad y la validez del artículo en
sí mismo. Si bien el factor de impacto, número de
descargas y las herramientas tradicionales basadas en
listas de referencias bibliográficas siguen teniendo la
prerrogativa entre los bibliotecarios y académicos,
tales como el índice Hirsch o h-index, que mide
tanto la productividad como el número de citas de
las publicaciones de un científico o académico. Se
ha mencionado el argumento en contra según el
cual un artículo necesita poca atención mediática
para alcanzar un sitio prominente en la comunidad
científica. Pero definitivamente reflejan lo importante
que es la atención mediática para encontrar un
diamante en bruto, y las RS son por definición los
medios alternativos con mayor crecimiento en
nuestro tiempo.
En la figura 1 se observan las fuentes representadas
por los colores de la dona:
Los colores representan cada uno una fuente
diferente; dependiendo de la atención recibida por
cada una de las fuentes el monto del color cambia
en la dona, el número dentro de la dona representa
el puntaje obtenido por el número de citas de cada
una de las fuentes, pudiendo cambiar en tiempo real o
diariamente tanto los colores como el puntaje. Figura
reproducida de: https://www.altmetric.com/about-
our-data/the-donut-andscore/ [citado 15 Nov 2018]
Sugimoto et al., (28) en una extensa revisión con
respecto al uso de las RS el mundo científico de la
biomedicina, comparan la publicación electrónica
desde la década de 1990 como una cuarta revolución
cognitiva mayor a la par de la aparición del lenguaje,
la escritura y la imprenta. Aunque se hable de forma
menos radical en torno a una era de ciencia abierta
en red o de una revolución taxonómica para los
Figura 1. Colores del puntaje de Altmetrics. (27)
281
bibliotecarios, no es menos cierto que hay un gran
cambio hacia mayor visibilidad y heterogeneidad.
Pese a críticas que hablen de las plataformas de RS
con comentarios peyorativos del tipo “Facebook
tiene cero credibilidad”, “los blogs son una pérdida
de tiempo” o “ResearchGate es una fuente de estrés”,
hay cada vez más evidencia del uso académico de
dichas plataformas. Se estima que de 75-80 % de
los investigadores utilizan las RS, si bien el uso de
plataforma varía mucho, Twitter alrededor de un 10 %,
46 % ResearchGate y 55 % Youtube, para mencionar
algunas cifras. También, hay diferencias respecto al
objeto de uso, con la apreciación que es mayor para
diseminación, consumo, comunicación y promoción,
con poca relevancia respecto a la creación. El uso
de wikis, blogs, microblogs, data sharing, social
bookmarking ha crecido de forma sostenida. También
ha crecido el número de plataformas propias o uso de
RS como Facebook y Twitter en las universidades,
librerías, sociedades científicas, revistas científicas y
editoriales. Existen factores que afectan el uso tales
como la edad, el género, el estatus académico, la
disciplina científica o humanística tanto en pregrado
como en postgrado (predominan las ciencias
biomédicas), país y lenguaje utilizado.
DISCUSIÓN
Es evidente en la revisión de la literatura tanto
hispanoamericana como de habla inglesa, la
necesidad de consenso en la elaboración de
protocolos o manuales avalados por sociedades
científicas, colegios de médicos y/o federaciones
nacionales y regionales dada por el hallazgo en los
diferentes estudios de la presencia de publicaciones
(principalmente fotografías) de contenido gráfico y
textual considerados como violatorios de la ética y la
profesionalidad en la que destaca la vulneración de la
confidencialidad de los pacientes y el secreto médico
en primer lugar seguido por uso de lenguaje obsceno,
pérdida de atención durante la consulta médica
directa por desviar la atención hacia el uso de las
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RS o comentarios poco profesionales o indecorosos
para la ética médica (8, 11-25). Destaca también
los hallazgos del impacto que las RS ejercen en
decisiones habitualmente consideradas que solo eran
realizadas en la consulta clínica individual, de forma
bidireccional en la relación médico-paciente en MMF
(9-10). Es de resaltar de igual forma, el protagonismo
que adquieren los nuevos enfoques (como el puntaje
de almetrics) asociados a la publicación electrónica,
la docencia universitaria y al entorno académico
relacionados a RS, (26-28) incluyendo la especialidad
de MMF. Considerando lo anteriormente expuesto,
es por tanto de capital importancia la presencia de
monitoreo constante de la actividad en RS de los
comités de bioética de cada institución, para supervisar
un uso correcto y enriquecedor - en las dimensiones
profesional, docente y académica - de las RS por
parte de los especialistas y residentes en formación
en MMF con protocolos o manuales diseñados para
dicho fin, por lo que es razonable incorporar y tomar
como modelo a seguir con las adaptaciones propias
del caso a la realidad latinoamericana en las TIC y RS
en MMF, lo evidenciado con respecto al tema tanto en
la literatura hispanoamericana como la anglosajona.
CONCLUSIÓN
Ciertamente los comités de bioética y programas
de formación en la especialidad de MMF deben
mantener los ojos abiertos y actuar ante ésta nueva
realidad sobre la proyección ascendente a escala
universal tanto a nivel de investigación clínica como
de práctica profesional a /de las RS, debiendo incidir
en la formación adecuada de los practicantes de la
especialidad para que puedan aprovechar con el
menor perjuicio posible estas herramientas hijas de
nuestro mundo digital, en una sociedad red donde el
límite de la confidencialidad y privacidad desaparece.
La investigación epidemiológica y el registro
estadístico adecuados de la actividad en RS, de los
especialistas y residentes en formación en MMF, a
todas luces es una cuenta pendiente a nivel regional,
con mucho por mejorar en ese sentido. Para concluir
con un enunciado válido dentro de la generalidad
de la medicina de nuestros tiempos vale la pena
rescatar lo expuesto por Aroca y López, (29) para
quienes “los avances tecnológicos en comunicación
desafían el concepto de público y de privado, de tal
forma que la información que se comparte es casi
imposible de eliminar, pudiendo llegar a propagarse
rápidamente por las redes. Esto no quiere decir que
los profesionales médicos deban evitar el uso de los
282
medios sociales, ya que tanto su utilidad personal
como profesional puede ser beneficiosa. Para ello
es necesario capacitar a los profesionales de la salud
y a los estudiantes de medicina en formación, para
que utilicen de forma adecuada dichas herramientas,
especialmente a la hora de publicar contenido sensible
en lugares cuyo acceso sea público, ya que puede
tener consecuencias importantes para la intimidad de
las personas, tanto para los pacientes como para su
propia vida personal.”
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23(1) [citado 15 Nov 2018]. p.189-97. Disponible
en: <https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1726-569X2017000100189&lng=es&
nrm=iso>. ISSN 1726-569X. http://dx.doi
org/10.4067/S1726-569X2017000100189.
DIRECCIÓN DE LOS AUTORES
Dr. Jeiv Gomez
jeivmaster@gmail.com
Caracas. Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Nacimiento de nalgas ¿vía vaginal o cesárea?
ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Nacimiento de nalgas ¿vía vaginal o cesárea?
Breech presentation ¿vaginal delivery or caesarean section?
Dra. Maria del Mar Molina
Dra. Susana Ruiz
Dra. Mercedes Valverde
Dr. Alberto Puertas
Fecha de recepción: 14 de julio 2021
Fecha de aceptación: 07 de septiembre 2021
RESUMEN
La presentación de nalgas se registra en el 4% de
las gestaciones a término. En el 80% de los casos no
se encuentra ningún factor etiológico responsable.
Su importancia se dá, porque se asocia a mayor
morbilidad perinatal en funcion de elevada frecuencia
de parto prematuro, malformaciones fetales, placenta
previa, bajo peso al nacimiento, prolapso de cordon,
parto distócico y mayor incidencia de cesárea. Es
importante el diagnóstico correcto tanto en las fases
finales del embarazo como al inicio del trabajo
de parto, por el condicionante que supone para la
asistencia del nacimiento, para lo cual es importante
la exploración ecográfica, ya que permite conocer el
tipo de presentación podálica, así como la actitud de
la cabeza fetal. La versión cefálica externa representa
una herramienta muy efectiva para convertir la
presentación en cefálica. El parto vaginal planificado
debe realizarse a partir de las 39 semanas de gestación,
para permitir una maduración fisiológica fetal óptima.
Existe acuerdo de que con criterios de selección
estrictos y protocolos claramente definidos, el parto
de nalgas es una opción razonable y segura en manos
experimentadas. Para ello se requiere entrenamiento
teórico y talleres de simulación práctica, que deberían
de formar parte de los programas de estudios
obstétricos de los futuros especialistas.
PALABRAS CLAVES: Presentación podálica. Parto
de nalgas. Cesárea. Trabajo de parto.
ABSTRACT
Breech presentation is registered in 4% of full-
term pregnancies. In 80% of cases, no responsible
Servicio de Obstetricia y Perinatología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Universidad de Granada
Granada. España
284
Cómo citar este artículo:
Molina M., Ruiz S., Valverde M., Puertas A.: Nacimiento de nalgas ¿vía
vaginal o cesárea?. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:284
etiological factor is found. Its importance is given
because it is associated with higher perinatal
morbidity due to the high frequency of premature
birth, fetal malformations, placenta previa, low birth
weight, cord prolapse, dystocic delivery and a higher
incidence of caesarean section. Correct diagnosis is
important both in the final stages of pregnancy and at
the beginning of labor, due to the condition supposes
for the assistance at birth, for which the ultrasound
examination is very important, since it allows to
know the type of breech presentation, as well as the
attitude of the fetal head.
The external cephalic version represents a very
effective tool to turn a breech presentation to cephalic.
Planned vaginal delivery should be performed after
39 weeks of gestation, to allow optimal physiological
fetal maturation. There is agreement that with strict
selection criteria and clearly defined protocols, breech
delivery is a reasonable and safe option in experienced
hands. This requires theoretical training and practical
simulation workshops, which should be part of the
obstetric study programs of future specialists.
KEY WORDS: Breech presentation. Breech
delivery. Caesarean section. Labor.
INTRODUCCIÓN
La presentación de nalgas, pelviana o podálica es
aquella en la que la pelvis de un feto en situación
longitudinal está en contacto con el estrecho superior
de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica
en el fondo del útero. Se presenta en el 4% de las
gestaciones a término y corresponde a la posición
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4):(284)

intrauterina natural del feto durante el embarazo (1).
El elevado volumen de líquido amniótico hasta
las semanas 28-32 produce inestabilidad en el feto
generando mayor movilidad; antes de este período, la
incidencia de presentación podálica es casi 10 veces
más alta que tras la semana 37. Lorthe et al (2) en
2017 revisó la frecuencia de las presentaciones de
nalgas entre las 22-34 semanas y encontró una media
del 20,1%, elevandose al 47,1% a las 22 semanas y
dismuyendo al 12,5% a las 34 semanas (2). Entre las
semanas 28-32 el feto realice una versión espontánea
a cefálica. Todas aquellas situaciones que dificulten
esta versión natural del feto van a generar una mayor
incidencia de presentaciones de nalgas, pudiendo
deberse tanto a factores fetales, como maternos u
ovulares. En el 80% de los casos no se encuentra
ningún factor etiológico responsable. Su importancia
se dá, porque se asocia a mayor morbilidad perinatal
en funcion de elevada frecuencia de parto prematuro,
malformaciones fetales , placenta previa, bajo peso
al nacimiento, prolapso de cordon, parto distócico
y mayor incidencia de cesárea. (3). Se considera
un parto de alto riesgo materno-perinatal y existe
discusión en cuanto a la conducta asistencial en el
nacimiento.
VARIEDADES DE PRESENTACION DE
NALGAS
Hay 3 posibles tipos de presentaciones: 1. Presentación
de nalgas puras, simples o francas, en que los
miembros inferiores están extendidos en flexión
ventral, de tal forma que los pies se encuentran a la
altura de los hombros. La presentación está constituida
únicamente por la pelvis fetal, que es determinante en
la dilatación del cuello. Es la variedad más frecuente
en el 70% de los casos; 2. Presentación de nalgas
completas. El feto está sentado con las articulaciones
de las caderas y rodillas flexionadas. Los miembros
inferiores, al formar parte de la presentación,
incrementan los diámetros de la misma. Su frecuencia
es del 5%; 3. Presentación de nalgas incompletas.
Presentación de nalgas con prolapso de uno o ambos
pies o rodillas en la vagina. Su frecuencia es del 25%.
Su riesgo es que durante el parto puede producirse
el prolapso de los pies o las rodillas, a través de un
cérvix dilatado incompletamente o en una pelvis
inadecuada, seguido de atrapamiento de los hombros
o la cabeza, que tienen diámetros muchos mas
grandes. Este atrapamiento aumenta los riesgos de
lexiones hipóxicas, traumatismos y prolapso de
285
cordón. La presentación llamada “ footling” es la
mas rara , donde los dos pies aparecen primero en
el estrecho superior de la pelvis, Se encuentra en
casos de prematuridad, con peso fetal <2000gr (4).
Es la presentación que mayor riesgo de retención de
cabeza presenta.
ETIOPATOGENIA
En la mayoría de los casos no hay causa determinante
para esta presentación, pero hasta en un 15% puede
deberse a anomalías fetales, maternas o placentarias.
Existe riesgo de recurrencia del 9%, si esta variante
ocurrió en el primer embarazo; del 25% después
de dos embarazos consecutivos de nalgas; de 40%
después de 3 presentaciones de nalgas consecutivas.
Los padres que nacen de nalgas tienen el doble de
probabilidades de tener hijos en presentación de
nalgas, lo cual sugiere un posible componente
heredable para la presentación fetla que puede
transmitirse desde cualquiera de los padres.
Entre los posibles factores de riesgo destacan: a)
Factores fetales: Prematuridad. El parto pretérmino
probablemente es el factor más influyente. Su
frecuencia es tanto mayor cuanto menor es la
edad gestacional. Otros factores son: bajo peso;
crecimiento intrauterino retardado (CIR); embarazo
múltiple; malformaciones fetales; cromosomopatías;
hipomotilidad fetal por anomalis del sistema nerviosos
central y musculoesquelético); mayor incidencia
en sexo femenino. (3,5); b) Factores maternos:
Nuliparidad, es algo más frecuente en primíparas
que en multíparas, 4’7% vs 3’3%; Embarazo previo
en presentación de nalgas; edad materna mayor de
35 años y ser fumadora; Anormalidades uterinas
(útero bicorne, septo, unicorne, miomas como causa
mecánica que interferiría con la versión espontanea del
feto); Estenosis pélvica; toma de anticonvulsivantes.
(3); c) Factores ovulares como anomalías de la
inserción placentaria (placenta previa o placenta
cornual); cordón umbilical corto o funcionalmente
corto (circulares); alteraciones del líquido amniótico
(tanto oligoamnios como polihidramnios) (3,5,6).
DIAGNÓSTICO
Es importante el diagnóstico correcto, tanto en las
fases finales del embarazo como al inicio del trabajo
de parto, por el condicionante que supone para la
asistencia. Adquiere gran importancia la exploración
ecográfica ya que permite no sólo conocer el tipo
de presentación podálic, sino también la actitud de
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la cabeza fetal. Al diagnóstico de la presentación
de nalgas también puede llegarse, a través de la
exploración abdominal (maniobras de Leopold y
localización del foco de máxima auscultación fetal) y
vaginal (tacto vaginal) aunque tiene mas probabilidad
de error. Es fundamental la comprobación de la
presentación por ecografía al ingreso de la paciente
y en el momento definitivo de su asistencia. Mención
aparte merecen las presentaciones de nalgas
“inesperadas”, cuyo motivo puede ser por una versión
espontanea en el tercer trimestre de una presentación
previa en cefálica o bien la ausencia de ecografía en
el tercer trimestre.
Algunos estudios anglosajones (7,8) han estimado
una tasa de presentaciones podalicas inesperadas
del 25%, sin apoyarse en diagnóstico ecográfico.
En Francia, el 5% de las embarazadas tienen parto
vaginal de recién nacido en presentacion de nalgas,
solo el 3% de ellas a mas de 37 semanas de gestación
y el 5% con presentación de nalgas “inesperadas”.
(9).
¿CESÁREA O PARTO VAGINAL EN
PRESENTACIÓN DE NALGAS? Evolución en
los ultimos 20 años.
Antes del año 2000 pocos estudios habían analizado
los efectos perinatales de la cesárea electiva en
comparación con el parto vaginal, observando que
la cesárea registraba reducción de la morbilidad
neonatal, pero aumento de la morbilidad materna,
aunque las diferencias no eran significativas. Eran
estudios (10) que incluían presentaciones que no
debían (como de nalgas con prolapso de pies) o con
profesionales sin la debida experiencia en la técnica.
(10). Ningún estudio podía concluir que la cesárea
electiva aportara beneficios significativos frente al
parto vaginal y muchos centros realizaron cesárea
electiva mientras que otros con obstetras con más
experiencia en el parto vaginal, lo prefirieron en vez
de la cesárea, por conllevar una menor morbilidad
materna.
En año 2000 se publicaron los resultados del
Term Breech Trial (TBT) (11), un ensayo clínico
aleatorizado multicéntrico (121 centros en 26 paises
en 2088 mujeres con feto único en presentación de
nalgas puras o completas a término (≥37 semanas)
y se aleatorizaron a parto por cesárea programada o
a parto vaginal programado con el fin de comparar
ambas técnicas. Los criterios de exclusión fueron:
286
peso fetal estimado >4000 gr, hiperextensión de la
cabeza fetal, anomalías fetales y placenta previa.
El protocolo de manejo durante el trabajo de parto
permitió la inducción del parto y la amniotomía;
la frecuencia cardiaca fetal se monitorizó de forma
intermitente ( cada 15 minutos en primera etapa y
cada 5 minutos en segunda etapa o de forma contínua;
el aumento del trabajo de parto con oxitocina se
consideró razonable; el progreso adecuando en la
primera etapa se definió como dilatación cervical de
al menos 0,5 cm/h después del inicio de trabajo de
parto activo y en la segunda etapa como el descenso
de la presentación dentro de las 2 h de dilatación
completa o dentro de la siguiente hora de comenzar
el pujo activo. No se realizó intervención hasta que
no había salida espontánea del feto hasta el ombligo
e intervención mínima posterior sin tracción del
cuerpo y con control de la cabeza posterior. Todos
los recién nacidos eran asistidos por un ginecólogo
experimentado, pero la manera de definirlo variaba
según los centros. Demostraron que el riesgo de
mortalidad perinatal y neonatal y de morbilidad
neonatal severa era significativamente inferior en
el grupo de cesárea programada, 1.6% frente al
5% del grupo del parto vaginal programado. No se
encontraron diferencias significativas en cuanto a
la mortalidad o morbilidad maternas grave en las 6
semanas postparto, 3,9% vs 3,2%. La reducción en el
riesgo para una cesárea programada en comparación
con el parto vaginal programado fue mucho mayor
en países con baja tasa de mortalidad perinatal,
0,4% frente a 5,7%, que en países con una alta tasa
de mortalidad perinatal, 2,9% frente a 4.4%. No se
encontraron diferencias en la mortalidad perinatal ni
en la mortalidad o morbilidad materna grave. Con una
política de cesárea programada por cada 14 cesáreas
adicionales realizadas un recién nacido evitaría la
muerte o la morbilidad grave. En conclusión, el TBT
evidenció que una política de cesáreas sistemática
era significativamente mejor que un intento de parto
vaginal (IPV) ante la situación de un feto único en
presentación de nalgas a término. Estos resultados
tuvieron un gran impacto sobre la asistencia al parto
vaginal en presentación podálica a niven mundial,
provocando aumento en las tasas de cesáreas electivas.
El ACOG en 2001 declaró que el parto vaginal ya
no era una técnica apropiada ante una presentación a
término de un feto único (12). Hoy en día, la cesárea
es la técnica de finalizar la gestación que con más
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frecuencia se emplea en la presentación de nalgas,
80-96%. (12,13). Las recomendaciones del TBT
fueron adoptadas por la mayoria de las sociedades
científicas RCOG (14), ACOG (15), SEGO (16). La
caída en la atención del parto vaginal de nalgas ha
estado acompañada de disminución en la morbilidad y
mortalidad en estos casos. (17). La revisión Cochrane
de 2015 (13) señaló que en la presentación podálica
a término con feto único, la cesárea programada en
comparación con el parto vaginal programado, reduce
la mortalidad neonatal y perinatal y la morbilidad
neonatal, a costa de cierto aumento de la morbilidad
materna (NE-Ia)
En los años siguientes a la publicación del TBT se
puso en duda tanto el diseño del estudio como aspectos
metodológicos, las conclusiones y sobre todo su
validez, por lo que aparecieron varias publicaciones
que modificaban las conclusiones originales del TBT.
En el año 2004 los mismos investigadores del grupo
del TBT publicaron tres estudios sobre la morbilidad
materna a los 3 meses postparto (18) y la morbilidad
de la madre (19) e hijo (20) a los 2 años del parto.
A los 3 meses postparto, el riesgo de incontinencia
urinaria era menor en el grupo que se sometieron a
cesárea, aunque no se encontraron diferencias a los
2 años. A los 2 años postparto, no había diferencias
de morbilidad materna en cuanto a lactancia, relación
con el hijo o pareja, dolor, siguientes gestaciones,
depresión, problemas menstruales. El riesgo de
mortalidad o retraso del desarrollo neurológico del
niño a los 2 años no difería del grupo de cesárea con el
del parto vaginal. Algunas sociedades no admitieron
los resultados del TBT y siguieron asistiendo parto de
nalgas por via vaginal. Numerosos estudios criticaron
los resultados del TBT (19,20,21). Glezerman et al
(21) analizó las deficiencias del TBT, sus defectos
metodológico y clínicos graves: señaló infracción en
los criterios de inclusión, ya que algunos casos eran
de embarazos gemelares; evaluación inadecuada
de la actitud de la cabeza fetal; cantidad mayor de
fetos macrosómicos; variación interinstitucional del
estandar de atención, porcentajes de partos asistidos
por médicos experimentados. La mayoría de los casos
de morbilidad y muerte neonatal no se podían atribuir
al modo de parto.
En el año 2006 se publicó el estudio PREMODA (1),
que se realizó porque en varios países europeos la
práctica de parto vaginal en presentaciones de nalgas
seguía un estricto protocolo y era común, 22,5%. Este
287
estudio multicéntrico, prospectivo observacional
incluyó 8105 embarazadas de 174 maternidades
francesas y belgas. El parto por cesárea se planificó
en el 68,8% de ellas y la via vaginal en el 31,2% de
la muestra total. De estas, el 71% finalmente tuvieron
parto vaginal. Las candidatas a vía vaginal debían
cumplir estrictos criterios de selección (pelvimetría
normal, sin hiperextensión de la cabeza comprobado
con ecografía, peso fetal de 2500-3800gr, nalgas
francas, monitorización continua intraparto y
consentimiento informado) para garantizar los
mejores resultados posibles y el equipo obstétrico
debía tener experiencia en este tipo de parto. Los
resultados de este estudio difieren con respecto a
los del TBT: no hubo diferencias en la mortalidad
perinatal, ni en la morbilidad neonatal severa, entre
el intento de parto vaginal y la cesárea electiva,
exceptuando una tasa más elevada de test Apgar a los
5 minutos inferior a 4 en el intento de parto vaginal.
En definitiva, el estudio PREMODA señala que en
aquellos centros donde la práctica del parto vaginal
de nalgas sea una práctica habitual y donde existan
criterios estrictos de selección antes y durante el parto,
esta técnica con feto único a término en presentación
podálica es una opción segura y se puede ofrecer a
las mujeres después de proporcionarles información
clara objetiva y completa.
ENFOQUES ANTE UN FETO EN
PRESENTACIÓN DE NALGAS.
Las mujeres con baja probabilidad de éxito de versión
cefálica externa (VCE) o con mayor riesgo de daño
fetal pueden evitar el intento de versión y elegir la
terminación del embarazo mediante cesárea. Se
asocia con disminución clínicamente significativa
de morbimortalidad neonatal y perinatal, con solo
aumento leve de morbilidad materna a corto plazo,
en comparación con el parto vaginal planificado.
Debe realizarse a partir de las 39 semanas de
gestación para permitir una maduración fisiológica
fetal óptima; además da la oportunidad de que la
versión espontánea pueda producirse. El intento de
parto vaginal de nalgas en pacientes con criterios de
bajo riesgo de complicaciones relacionadas con el
parto, sin versión cefálica externa se registra con baja
probabilidad de éxito en el procedimiento.
El enfoque mas común en EEUU y en muchos otros
países (22) es la versión cefálica externa antes del
trabajo de parto, con intento de parto si la versión
es exitosa y nacimiento por cesárea si no tiene éxito.
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(23).
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA (VCE)
Debido a la disminución de la via vaginal en casos
de presentación de nalgas, ha habido un resurgir de
la técnica de Versión cefálica externa, de tal forma
que debe ofrecerse y se recomienda para reducir
la tasa de presentaciones podálicas a término (A)
según la SEGO(3) el ACOG (21), La RGOC (24) y la
RANZCOG (25). Es un procedimiento obstétrico que,
mediante maniobras externas a través del abdomen
materno, busca convertir la presentación fetal en
cefálica en aquellos fetos que se encuentren en una
presentación diferente de ésta, ya que existe consenso
en la literatura de que un parto en cefálica es preferible
a un parto en podálica o una cesárea por presentar
éste una mayor probabilidad de parto vaginal normal
y menor riesgo de complicaciones. Se trata de una
técnica con un alto grado de seguridad y una tasa de
éxitos del 50% .La versión cefálica esterna aumenta
las probabilidades de parto vaginal y disminuye la
tasa de cesáreas en un porcentaje entre 9 y 16%. En
un meta-análisis de 2015 de ensayos aleatorizados,la
VCE a término resultó en una reducción del 60%
en la pesentacion no cefálica al nacimiento y una
reduccion del 40% del parto por cesarea .(26)Aun
siendo una maniobra recomendada por las principales
sociedades científicas, los profesionales deben
informar a las pacientes sobre la técnica, así como
sus riesgos y beneficios.
CRITERIOS DEL SELECCIÓN DEL PARTO
VAGINAL
Criterios estrictos de selección de las pacientes:
1)Ausencia de contraindicaciones para el parto
vaginal: se debe descartar la posible desproporción
fetopélvica, mediante valoración de la amplitud de
la pelvis por métodos clínicos o de imagen. No hay
evidencia de alto grado de que la pelvimetría (clínica
o por técnicas de imagen) en presentaciones de nalgas
conduzca a una mejor selección de pacientes para la
vía vaginal ni mejore los resultados neonatales (27).
Ningún estudio ha comparado estos 3 enfoques. El
ensayo multicéntrico de Van Loon et al (28) utilizó
la pelvimetría mediante resonancia magnética en 235
pacientes con fetos de nalgas. Con el uso de la prueba,
no se redujo la tasa general de cesárea, 42% vs 50 %
en el grupo sin pelvimetría, pero la tasa durante el
trabajo de parto fue menor de manera significativa en
el grupo de pelvimetria (19% frente al 35%).El ensayo
no permitio ver la influencia de esta estrategia en el
288
resultado neonatal a corto plazo (28). La pelvimetría
se usa mucho mas en Francia o Bélgica
En el estudio PREMODA (1) la pelvimetría se realizó
en el 82,5% de las mujeres del grupo de vía vaginal
aunque la ausencia de esta prueba ni las mediciones
de los diámetros pélvicos se asoció con un resultado
perinatal desfavorable. La guía francesa de práctica
clínica del CNGOF de 2020 (29) recomienda ofrecer
la pelvimetría a las mujeres que desean intentar la via
vaginal en el parto de nalgas (grado recomendación
C). No hay elementos que permitan fijar umbrales
de decisión de medidas pelvimétricas sino que la
decisión se puede ajustar según la edad gestacional
y la biometría fetal. La pelvimetría ha sido casi
abandonada en países como Reino Unido , Estados
Unidos o Canadá. La SOGC en su guía de 2019
recomienda que la pelvis materna debe evaluarse
clínicamente para que sea adecuada. Siempre que el
crecimiento fetal sea normal, un buen progreso del
trabajo de parto es un indicador de proporciones feto-
pélvicas adecuadas (grado recomendación C) (30).
Las mismas recomendaciones en este sentido hacen
tanto el ROCG (31) como la SEGO (3)
2)Tipo de presentación y actitud de cabeza fetal: solo
las presentaciones de nalgas puras o completas son
susceptibles de parto vaginal (grado de recomendación
C). Las nalgas incompletas y sobre todo las
presentaciones de footling (ambos pies ) tienen mas
riesgo de atrapamiento de cabeza debido a dilatación
cervical incompleta (3), además de patología del
cordón que puede condicionar hipoxia La extracción
de pies no se realiza en el feto único pero se puede
realizar para el parto del segundo gemelo (27). El
tipo de presentación se determinará por exploración
clínica y/o ecografía pero dado que se requiere la
valoración de la actitud de la cabeza fetal la ecografía
es indispensable tanto para el parto vaginal planificado
como cuando el cuello fetal está hiperextendido mas
de 90º, existe un riesgo del 70% de lesiones de médula
espinal por lo que en estos casos está contraindicado
y habrá que realizar cesárea. Solamente la actitud en
flexión o indiferente son subsidiarias de intento de
parto vaginal (grado recomendación C) (3,27).Si la
ecografía en el momento del parto no está disponible
y no se ha realizado recientemente se recomienda
realizar cesárea (30).
3)Estimación del peso fetal y DBP: el análisis
multivariante del TBT (1) mostró que el resultado
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perinatal adverso fué mayor en recién nacidos con peso
inferior a 2800gr. En la práctica se han recomendado
varios puntos de corte de peso máximo (3500 gr, 3800
gr, 4000 gr) aunque no hay evidencia de alta calidad
para recomendar un limite de peso ( NE IIb). Los
datos del análisis de la cohorte porspectiva FRABAT
en la que se compararon los resultados perinatales de
niños cuyo peso al nacer es inferior a 3800 gr con
aquellos cuyo peso es mayor, muestra asociacion con
el riesgo de parto por cesarea (32). Cabe destacar
que los reportes estudian la asociacion con el peso al
nacer y no con la estimacion del peso fetal, el único
elemento disponible para la decision prenatal. Aun así
la SEGO en su protocolo asistencial indica que puede
intentarse el parto vaginal si el peso estimado es
inferior a 4000 gr. Tambien la guia de práctica clinica
de 2019 de la SOGC establece el mismo límite (3,
30). No existe tampoco evidencia para recomendar la
medición del DBP ni un valor máximo a partir del cual
contraindicar el parto vaginal. Se han publicado cifras
tan dispares como 95 y 100 mm. No hay ninguna
evidencia de la influencia del DPB en el pronóstico
del parto de nalgas (3). La guia francesa del CNOGF
de 2020 establece que no hay suficientes datos para
recomendar la realización sistemática de estimación
del peso fetal, ni la medición del DBP, pero un peso
al nacer mayor a 3800 g se asocia a riesgo elevado
de cesarea (29).Estos mismos autores contraindican
la vía vaginal en el caso de un feto pequeño para
la edad gestacional, aunque tanto en el TBT como
en el estudio PREMODA se encontró asociación
entre el bajo peso por debajo del percentil 10 y la
morbimortalidad neonatal, pero tambien en el grupo
de cesárea, por lo que estaría más relacionado no con
la ruta del parto sino con la restricción del crecimiento.
La guia canadiense de 2019 (30) encuentra el CIR
como contraindicación para la via vaginal. El peso
estimado debe estar entre 2800- 4000gr.
Otros factores: la paridad no debe ser un factor
influyente en las canditatas a parto vaginal (3). La
nuliparidad no está asociada con mayor riesgo de
morbilidad perinatal severa, pero sí se asocia a mayor
riesgo de fracaso de via vaginal en comparacion con
las multiparidad. No se recomienda ofrecer cesarea
solo por la nuliparidad (recomendación C) (29).
Tampoco la edad materna es un criterio excluyente
para el parto vaginal ( recomendacion A ) (3). La
cesárea previa sería una contraindicación relativa para
la via vaginal , basada en opinion de expertos, ya que
se sumarian dos factores de riesgo, la presentacóin
289
de nalgas y la cicatriz uterine (29). La rotura
prematura de membranas antes del parto no es una
contraindicación para intentar la via vaginal( acuerdo
porfesional) (29) .
Parto vaginal ya instaurado: Si el parto esta muy
avanzado la alternativa al intento vaginal ya no es
la cesárea progaramada, sino la cesarea durante el
trabajo de parto que se sabe está asociada a mayor
morbilidad maternal (mas aun en fases avanzadas
del parto) que si realiza de manera programada.Se
ha de realizaer ecografia de urgencia para evaluar
actitud de cabeza fetal y si es possible estimacion
del peso (29). El RCOG en 2017 recomienda que
el manejo dependerá de la etapa del parto, de los
factores asociados, de la experiencia clinica y del
consentimiento (grado C). A las pacientes en segunda
etapa del parto o cercana no se les debe ofrecer una
cesárea de forma rutinaria.(33)
PARTO DE NALGAS EN PRESENTACIONES
PRETERMINO
En la mayoría de los estudios publicados (3,7,9,15)
se prefiere la cesárea para el parto de nalgas en
prematuros porque la evidencia sugiere que la vía
vaginal probablemente se asocie con un aumento
pequeño pero significativo en el resultado adverso
que puede evitarse por cesárea. La proporción de
la circunferencia de la cabeza fetal respecto a la
circunferencia abdominal es mayor que la de un
feto a término, por lo tanto, en estos casos es más
probable que la cabeza quede atrapada en un cérvix
parcialmente dilatado, lo que resulta en un trauma al
nacer y/o asfixia aguda por compresióin del cordón.
En una revisión sistemática de 2014 (34) de siete
estudios observacionales (n=3557 mujeres) que
evaluaron cesárea versus parto vaginal en prematuros
de nalgas, el riesgo de mortalidad neonatal fue menor
en el grupo de terminación del embarazo por cesárea
que en el grupo de parto vaginal. En uno de los
estudios incluidos (35) de partos de nalgas entra 26
a 29 semanas, la tasa de atrapamiento de la cabeza
fue dos veces mayor en el grupo de parto vaginal
planificado que en el de parto por cesárea porgramada.
(13% vs 6%). Posteriormente, un estudio de cohorte
(36) incluyó a mas de 8300 mujeres con un embarazo
prematuro único en presentación de nalgas (26 a 36+6
SG) en los Países Bajos entre 2000 y 2011 (36); en
comparación con el parto vaginal previsto, el perto por
cesárea programada no se asoció con una reducción
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

significativa de la mortalidad perinatal (1,3% versus
1.5%) o el resultado compuesto de mortalidad
perinatal/morbilidad severa (3.2% versus 4.1%). En
una revisión sistemática de 2018 (37) para determinar
la ruta mas segura de parto de nalgas extremadamente
prematuros (23+0 a 27+6 SG) , la cesárea se asoció
con reducciones en las probabilidades de muerte en
un 41% y de hemorragia intraventricular severa en un
49%. No hay ensayos controlados aleatorizados que
comparen el parto vaginal o por cesárea en prematuros
de nalgas. El mas reciente estudio porspectivo sobre la
cohorte de presentaciones de prematuros de nalgas, el
EPIPAGE-2 llevado a cabo en Francia evaluó en 390
mujeres con fetos nacidos en presentación de nalgas
entre 26-34 SG si la ruta de parto está asociada a los
resultados perinatales y a los 2 años de vida (38). No
hubo diferencias entre el parto vaginal programado
y la cesárea programada respecto a la supervivencia
(93% vs 95,7%), supervivencia al alta sin morbilidad
severa (90 vs 89.9%)o supervivencia a los 2 años sin
deterioroneurosensorial (86.6 vs 91.6%). El estudio
indica que la cesárea programada no está asociada
con mejores resultados neonatales para los recién
nacidos prematuros de nalgas entre 26-34 SG. (29).
El RCOG en su guía de 2017 (33) en el caso de parto
prematuro espontáneo en presentación de nalgas, no
recomienda la cesárea de rutina (grado C), tampoco
en el umbral de la viabilidad (22-25+6) (grado
C). Se debe informar a las mujeres que la cesárea
programada se recomienda para los prematuros de
nalgas cuando la cesárea se planifica por compromiso
materno o fetal. (33). Para el embarazo gemelar
aunque con evidencia limitada en el caso de primer
gemelo, se recomienda una cesárea programada y
no se recomienda cuando el gemelo de nalgas es el
segundo (33).
INDUCCIÓN DEL PARTO EN PRESENTACIÓN
DE NALGAS
La presentación de nalgas no es una contraindicación
para la inducción cuando se cumplen los criterios para
la aceptación del parto vaginal ( grado C) (39). La
inducción es posible incluso con cérvix desfavorable
pero las pautas de trabajo y manejo tienen un nivel
de evidencia bajo. En cualquier caso la via vaginal
en la presentación de nalgas solo puede concebirse
cuando exista la posibilidad de realizar si se precisa
, una cesárea inmediata y en presencia de un equipo
habituado a este tipo de asistencia. La mayoría de
las sociedades académicas y científicas consideran
290
razonable el parto vaginal en la presentación de
nalgas en caso de parto espontáneo pero la inducción
es un tema más controvertido sobre todo si el cérvix
es desfavorable (Bishop < 6) o existe rotura de
membranas. En países con baja mortalidad perinatal,
la tasa de inducción para todas las presentaciones esta
entre 20-30% pero no se especifica la frecuencia de
induccion para la presentación de nalgas. En Francia
en 2006 (40) la inducción en presentacion de nalgas
era practicada frecuentemente por el 12,5% de los
equipos obstétricos y una encuesta en 2015 reveló
que el 7,4% de las mujeres que tenían un feto de
nalgas fueron inducidas. En el estudio PREMODA
la tasa de inducción fue similar (8,9% ) (1). El
meta-análisis de Sun W et al (41) en 2018 evaluó la
morbilidad perinatal asociada a la inducción del parto
en la presentación de nalgas.
La guía canadiense de 2019 (30) afirma que aunque
los datos son limitados, la inducción del parto en
presentación de nalgas no parece estar asociada
con resultados mas pobres que el trabajo de parto
espontáneo (recomendación débil). En Francia, la
guía de practica clínica del 2020 del CNGOF afirma
que no se ha demostrado que la inducción del parto
esté asociada a un aumento de morbilidad perinatal
en comparación con el parto de inicio espontáneo y
en comparación con la cesárea programada incluso
si el cérvix es desfavorable. En cambio la tasa de
cesáreas aumenta en los casos inducidos ( 39 ).
Para el RCOG se debe advertir a las mujeres que
la inducción del parto en presentación de nalgas no
suele recomendarse (33).
El estudio español de Burgos et al. (42) abordó de
manera retrospectiva la inducción del parto en
presentación de nalgas con cérvix desfavorable
y estudió la tasa de éxito y el estado fetal según el
método elegido. La tasa de parto via vaginal no fue
diferente según el método (54,2% con PGE2 vs 66%
con oxitocina). En cuanto a resultados fetales sólo
el exceso de bases en pH de cordón al nacimiento
fue mayor con el uso de las prostaglandinas .Para
la SEGO la inducción en el parto de nalgas puede
ser considerada si las condiciones individuales son
favorables (grado C).La oxitocina podrá ser utilizada
para corregir una dinámica uterina inadecuada tras la
analgesia neuroaxial (grado B). Puede ser aceptable
el uso de oxitocina en ausencia de progresión de la
dilatación con hipodinamia primaria tras descartar
desproporcion feto-pélvica (3)
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

ASISTENCIA AL PARTO DE NALGAS
Se debe informar a las mujeres que el cumplimiento de
un protocolo de tratamiento reduce las posibilidades
de morbilidad neonatal temprana (grado C). Los
componentes esenciales del parto vaginal planificado
son la selección apropiada de casos, el manejo de
acuerdo a un protocolo estricto y la disponibilidad
de asistentes cualificados (33). Si se plantea la via
vaginal para la terminación del embarazo, se ha de
comprobar al inicio, la presentación y estimación de
peso fetal y la actitud de la cabeza fetal.Siempre se ha
de llevar a cabo en un hospital con disponibilidad de
cesárea inmediata. La revisión UPTODATE de 2017
(27) recomienda dejar las membranas intactas porque
la rotura aumenta el riesgo de prolapso de cordón. Esto
es aún mas importante si el feto es prematuro dado
que la demora en romper la bolsa reduce el riesgo de
atrapamiento de cabeza por un cuello insuficientemete
dilatado y ayuda a proteger al feto del trauma. La
SEGO en cambio con grado de recomendación B
dice que la amniorrexis se practicará con los mismos
criterios que en la presentación cefálica. (3).
MÉTODO DE ANALGESIA ¿bloqueo epidural?
El parto de nalgas es una clara indicación para este
tipo de analgesia. El principal objetivo es poder hacer
frente a una indicación de cesárea urgente durante el
trabajo de parto y facilitar las maniobras obstétricas.
EL trabajo sobre la morbilidad materna y fetal del
Term Breech Trial (20) no mostró ningún vínculo
con la analgesia epidural. Las recomendaciones de
las sociedades científicas son dispares. En Australia
(43) se recomienda la presencia de un anestesista, sin
especificar los procedimientos médicos esperados.
En EEUU el ACOG ni siquiera plantea el tema de la
analgesia (22). La guía canadiense recomienda que
la participación materna debe ser máxima, evitando
la sedación y la analgesia epidural profunda. La guía
NICE de 2017 (33) y el RCOG (34) indican que
se debe informar a las mujeres que se desconoce
el efecto de la epidural en la tasa de éxito de la via
vaginal y que es probable que aumente la necesidad
de intervención médica por lo que consideran que
este método no debe considerarse de forma rutinaria.
La guia francesa de 2020 (39) considera que debe
fomentarse la analgesia locorregional dada la alta
frecuencia de intervenciones obstéricas durante el
parto. Dada la alta probabilidad de tener que practicar
maniobras para la extracción de los hombros y cabeza
fetal, se aconseja la analgesia neuroaxial (3)
291
¿CÓMO DEBE SER LA VIGILANCIA FETAL
INTRAPARTO?
Se debe monitorizar bioelectrónicamente la
frecuencia cardiaca fetal de manera continua durante
todo el parto. En el estudio del Tern Breech Trial
(TBT) (20) la vigilancia fetal podía usar auscultación
intermitente. Solo el 33% de lo partos vaginales
tenía registro contínuo y quizás esta es una de las
explicaciones para el exceso de morbilidad del grupo
de parto vaginal en su estudio.Todas las sociedades y
guias de práctica clínica más recientes recomiendan
la monitorización contínua (acuerdo profesional)
(30,39) dado que puede conducir a mejores resultados
neonatales (grado D) (33).La monitorización ha de
mantenerse también en el periodo expulsivo (3).
Respecto a métodos adicionales de control fetal
intraparto un estudio noruego prospectivo (45) evaluó
la viabilidad del uso del STAN en presentaciones
de nalgas y encontró buena viabilidad, pero mayor
proporción de señales ST no interpretables, lo cual
no dio al estudio potencia suficiente de certeza
pronóstica. (39).
Uso de oxitocina: la oxitocina es aceptable para
corregir las contracciones uterinas débiles o
irregulares, tras la administración de analgesia
neuroaxial (30,33), también en casos de ausencia de
progresión de la dilatación con hipodinamia primaria.
(3, 27). En el caso de cicatriz uterina de un nacimiento
anterior mediante operación cesárea, la guía francesa
de 2020 indica que la pauta de oxitocina no debe
ser diferente a las presentaciones cefálicas (acuerdo
porfesional). No hay datos para definir una estrategia
específica para el manejo de la distocia dinamica. Es
posible usar oxitocina o realizar uan amniotomía en
estos casos (39).
MANEJO DE LAS DIFERENTES ETAPAS DEL
PARTO.
Algunos estudios han mostrado un incremento del
resultado perinatal adverso cuando se prolonga
el parto mas de 20-30 horas.El TBT autorizó una
velocidad de dilatación mínima de 0,5 cm/h durante la
primera etapa, pero no encontraron asociación entre el
tiempo y los resultados adversos.Tampoco el estudio
PREMODA encontró asociación entre la duración
de las fases del parto y los resultados analizados.
La SEGO considera que el parto no progresa si en
presencia de dinámica uterina adecuada , la dilatación
cervical se detiene durante dos horas o mas (grado C )
(3).El RCOG no establece limites de tiempo.Sí indica
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

que cuando el progreso es lento se debe indicar una
cesárea.En presencia de analgesia epidural y menos
de 4 contracciones cada 10 minutos, se puede utilizar
oxitocina. (33). Para el CNGOF es imposible hacer
recomendaciones sobre la duración normal de las
diferentes etapas. No es posible definir indicaciones
para la cesárea en una fase de latencia prolongada o
para el estancamiento de la dilatación en fase activa
del parto. (39). Cuando se inicia la segunda etapa
se recomienda un descenso pasivo para permitir el
descenso de la nalga hasta el periné antes del empuje
activo.El RCOG y el CNGOF establece que si la nalga
no es visible dentro de las 2 horas de la segunda etapa
pasiva se recomendará una cesárea (33,39) .Para las
guias Australianas y Canadienses y para la SEGO
(3,30,43) la duración puede ser hasta 90 minutos .El
descenso adecuado es un requisito para el empuje
activo de segunda etapa y cuando comienza, el parto
debe producirse dentro de los siguientes 60 minutos.
Los pujos maternos son esenciales y deben ser
alentados (grado A ) (3, 39, 43). La administración de
oxitocina en esta fase puede ser necesaria aunque no
hay argiumentos para recomendar su administración
sistemática (39).Para la fase de expulsivo no hay
datos suficientes para recomendar una posición
materna u otra.La posición ginecológica( lititomía
) o la posición a cuatro patas se pueden adoptar de
acuerdo a la experiencia profesional y la preferencia
materna( acuerdo profesional).
La fase expulsiva de un feto comprende 3 etapas:
expulsión de la nalga y miembros inferiores hasta la
salida del tronco; expulsión del hombro y de la cabeza
ultima.Una vez que las nalgas han pasado el periné se
recomienda un enfoque de no intervención; se debe
evitar la tracción fetal (30), pero con intervención
adecuada si no continúa la expulsión fetal una vez
que el ombligo aparece (33). Cualquier manipulación
anticipada puede conducir a elevación de los brazos
e hiperextensión de la cabeza fetal ( reflejo de Moro).
El feto debe sujetarse alrededor de la cintura pélvica
y el cuello nunca debe estar hiperextendido. En caso
de anomalías en la frecuencia cardiaca o progresión
lenta, debe considerarse una actidud intervencionsita
para acortar la fase expulsiva (acuerdo profesional)
(39). El RCOG recomienda intervención si hay un
retraso de mas de 5 minutos desde el parto de las
nalgas a la cabeza o de más de 3 minutos desde el
ombligo a la cabeza (33).
292
INFORMACIÓN A LA GESTANTE PREVIO A
LA DECISION DE VIA DEL PARTO
En ausencia de contraindicación para el parto vaginal,
se debe informar adecuadamente a la gestante, antes
del trabajo de parto de los beneficios y riesgos de la
vía vaginal así como los beneficios y riesgos a corto
y largo plazo de la cesárea electiva (grado C) (3). Se
debe respetar la elección del modo de parto y obtener el
consentimiento, que junto al plan elegido, deben estar
bien documentados en su historial clínico (30). Segun
el RCOG a las mujeres con presentación de nalgas
a término se les debe ofrecer una versión cefálica
externa y deben ser asesoradas sobre los beneficios
y riesgos de este procedimiento (grado A) (33). Si
no hay éxito, las opciones incluyen parto vaginal
programado o cesárea programada (grado A).En
mujeres seleccionadas adecuadamente, asistidas por
obstetras con experiencia en parto vaginal de nalgas
, la mortalidad perinatal está entre 0,8-1,7/1000
nacidos para parto vaginal y 0-0,8/1000 para cesárea
programada. En estas el parto vaginal planificado
se asocia a mayor morbilidad neurológica neonatal
a corto pero no a largo plazo. Las complicaciones
maternas son menores con un parto vaginal exitoso,
la cesárea programada conlleva mayor riesgo, que es
mayor en la cesárea de emergencia (grado B) (33).
Se debe informar que la terminación del embarazo
por cesárea tiene complicaciones para las mujeres
que planean futuros embarazos, incluida la cesárea
repetida, así como, mayor incidencia de placenta
ácreta y rotura uterina ( 23 )
CONCLUSIONES
La asistencia al feto único en presentación de
nalgas sigue siendo controvertida. Pocas veces, los
resultados de un solo ensayo clínico han cambiado
tanto la práctica médica mundial. Es mucho más
fácil planificar una terminación del embarazo por
vía abdominal, que planificar un parto vaginal con
presentación de nalgas. Las consecuencias pueden
ser muchos partos por cesáreas “innecesarias”.
Actualmente existe acuerdo de que con criterios de
selección estrictos y protocolos claramente definidos,
el parto de nalgas es una opción razonable y segura
en manos experimentadas. Para ello se requiere
entrenamiento teórico y talleres de simulación
práctica, que deberían de formar parte de los
programas de estudios obstétricos de los futuros
especialistas
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

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DIRECCIÓN DE LOS AUTORES
Dra. Ma. del Mar Molina
mariadelmarmolina@hotmail.com
Granada. España
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Evaluación nutricional de los recién nacidos de bajo peso al nacer
ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación nutricional de los recién nacidos de bajo peso al
nacer
Nutritional assessment of low weight newborns at birth
Dr. Servando García
Dr. Andrés Colman
Dr. Eduardo Coronel
Dr. Martín Sosa
Dr. Carlos Suárez
Dra. Eloísa Bustelo
Dra. Fernanda Blasina
Fecha de recepción: 17 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 15 de septiembre 2021
RESUMEN
En Uruguay nacen al año, entre cerca de 4000 niños
con bajo peso, menores de 2500 grs. Hay asociación
directa entre prematurez y bajo peso al nacer con
dificultades en el crecimiento postnatal. El cuidado de
aspectos nutricionales de este grupo de pacientes en
la etapa inicial, puede generar diferencias sustanciales
en la morbilidad, mortalidad y desarrollo de estos
niños. Con el objetivo de analizar el crecimiento y
su correlación con aspectos nutricionales durante la
internación, se evaluó un grupo de recién nacidos
menores de 2500 g. Se realizó un estudio longitudinal
prospectivo, descriptivo y analítico, de 10 recién
nacidos menores de 2500 g que ingresaron a unidad
neonatal de la maternidad del Hospital de Clínicas
durante el segundo trimestre del año 2015. Cuando se
comparó el score z de peso al nacimiento y al egreso,
se observó que fue similar en la mayoría de los casos.
El score z de peso en relación a la edad gestacional,
caso a caso, cae durante la primera semana, luego de la
cual comienza una recuperación sostenida. Coincide
con incremento del índice de masa corporal en 9 de
10 pacientes. La ganancia de peso correlacionó con
el aporte calórico administrado. Se concluyó que los
recién nacidos estudiados lograron un crecimiento
satisfactorio durante la internación. El aporte calórico
mayor permitió una ganancia de peso más adecuada
y evitó la desnutrición extrauterina en la mayoría de
los pacientes, tanto en los neonatos de bajo peso al
nacer como en el único recién nacido de muy bajo
peso al nacer.
PALABRAS CLAVE: Bajo peso al nacer. Perímetro
Craneano. Crecimiento postnatal
Departamento de Neonatología. Hospital de Clínicas
Facultad de Medicina. Universidad de la República del Uruguay
Montevideo, Uruguay
295
Cómo citar este artículo:
García S., Colman A., Coronel E., Sosa M., Suaárez C., Bustelo E.,
Blasina F.: Evaluación nutricional de los recién nacidos de bajo peso al
nacer. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:295
ABSTRACT
In Uruguay, about 4000 low weight children are
born each year, under 2500 grams. There is a
direct association between prematurity and low
birth weight with postnatal growth difficulties.
This group of patients can register an important
difference in development, morbidity and mortality
when profesional care in nutritional aspects is given
since initial stages. In order to analyze growth
and its correlation with nutritional aspects during
hospitalization a group of newborns under 2500
g was evaluated. A prospective, descriptive and
analytical longitudinal study was carried out of 10
newborns under 2500 g who were admitted to the
neonatal maternity unit of the Hospital de Clínicas,
Montevideo, Uruguay, during the second quarter of
2015. Z-score of birth weight and upon discharge was
similar in most cases. The weight z-score in relation
to gestational age, case by case, falls during the first
week, after which a sustained recovery begins. It was
registered an increase in the body mass index in 9 out
of 10 patients. Weight gain correlated with the caloric
intake. It was concluded that the newborns achieved
satisfactory growth during hospitalization. Higher
caloric intake allowed a more adequate weight gain
and prevented extrauterine malnutrition in most
patients, both in low-birth-weight infants and in the
only very-low-birth-weight newborn.
KEYWORDS: Low birth weight. Cranial Perimeter.
Postnatal growth
INTRODUCCIÓN
En el proceso de transición de la vida fetal a la neonatal
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(295)

se pueden divisar múltiples cambios que requieren de
una adecuada observación y del conocimiento de la
fisiología neonatal, para optimizar la capacidad de
detectar situaciones patológicas o factores de riesgo
que puedan llevar a ellas. En este sentido, en la obra
“Ensayos sobre crecimiento y desarrollo” Martell M
(1) señala “que el crecimiento y desarrollo incluyen
una sucesión de fenómenos biológicos que producen
una serie de actividades que le permiten al niño
conocer su cuerpo, su ambiente, comunicarse y ser
cada vez más independiente y autosuficiente. Cuando
la maduración del crecimiento y el desarrollo son
adecuados, ese individuo tendrá un potencial óptimo
para recibir una buena educación. La detección
temprana de alteraciones en el crecimiento y/o
desarrollo o la presencia de factores de riesgo en los
niños deben ser tomadas como alerta para su salud
y su futuro sociocultural”. Desde esta perspectiva,
el crecimiento y desarrollo adecuados son requisitos
indispensables para promover la inclusión social.
El desarrollo infantil es reconocido como un
determinante de la salud y del desarrollo humano.
El aprendizaje de la neonatología como especialidad
debe garantizar el conocimiento detallado de la
fisiología de transición, el entrenamiento en la
observación y detección de desviaciones de la
normalidad, la capacidad de actuar oportunamente en
las situaciónes que así lo requieran, con el objetivo
de evitar el sufrimiento perpetuo del individuo
y su familia. Para esto es necesario estimular las
habilidades necesarias para resolver en forma eficiente
las dificultades que presentan los recién nacidos, así
como abordar aquellas situaciones no bien conocidas
o comprendidas de un modo racional aportando al
tratamiento una visión individualizada y actualizada.
Se considera de bajo peso a aquellos niños que nacen
con menos de 2500 g; debido a que en su mayoría se
asocia a pretérminos o niños desnutridos intraútero,
esto condiciona aún más un adecuado crecimiento y
desarrollo. Se ha visto una asociación directa entre
prematurez y bajo peso al nacer con dificultades
en el crecimiento y desarrollo. El riesgo se ve
incrementado en los estratos de nivel socioeconómico
más deficitarios (2, 3).
Las condiciones patológicas de diversa índole que
pueden afectar a este grupo de pacientes así como la
incapacidad orgánica para la correcta adaptación al
medio extrauterino, conlleva el inicio de un estado
catabólico postnatal que afecta el crecimiento en los
primeros días de vida, en función de la magnitud de
296
dicho estado se puede adquirir un déficit energético
difícilmente recuperable a corto y mediano
plazo, pudiendo repercutir de manera grave en el
neurodesarrollo (4).
A su vez se demostró que existe relación entre bajo
peso al nacer y la aparición de enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT) en la edad adulta. En la
última década se ha comenzado a advertir sobre las
consecuencias de no actuar sobre los factores que
controlan el crecimiento en este grupo de pacientes.
El hecho de no lograr una curva de crecimiento similar
a la intrauterina se vincula con las enfermedades
crónicas no transmisibles del adulto, además de las
consecuencias a nivel del desarrollo neurológico a
largo plazo (5, 6).
Se deberá tomar en cuenta la capacidad absortiva de
este grupo de recién nacidos y observar la relevancia
de lograr un aporte calórico adecuado así como
también la importancia de alcanzar un crecimiento
adecuado en las primeras semanas de vida del grupo
en cuestión.
En Uruguay nacen aproximadamente entre 3800
y 4000 niños con bajo peso al año, que significan
el 8,1% del total de los nacidos vivos en el periodo
entre 2010 y 2012 (7). En este contexto se realizan a
nivel nacional e internacional innumerables estudios
que describen los resultados sobre la nutrición y el
crecimiento de menores de 1500 g, que sin duda son
aquellos niños que más días de internación, mayor
número de morbilidades y complicaciones pueden
tener.
Sin embargo, el grupo de recién nacidos entre 1500 y
2500 g es mucho más numeroso que el de niños con
muy bajo peso al nacer (menores de 1500g) y ocupan
mayor número de camas y recursos en cuidados
intensivos. A su vez dentro de este grupo se incluye el
grupo de niños nacidos entre las 32 y 36 semanas de
edad gestacional (pre términos moderados y tardíos)
y estos representan más del 80% del grupo de recién
nacidos de pretérmino. Los pretérmino tardíos tienen
3,5 veces más riesgo de estar hospitalizados en
comparación con los recién nacidos de término y su
mortalidad es 6 veces mayor (8).
Como objetivo general de este estudio se analiza
el crecimiento y su correlación con los aportes
nutricionales durante la estadía en la unidad de
cuidado intensivo/ intermedio neonatal del Hospital
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

de Clínicas de un grupo de recién nacidos menores
de 2500 g. El objetivo específico es determinar las
variables antropométricas (peso, perímetro craneano,
longitud, índice de masa corporal) durante el período
de internación de una muestra de menores de 2500g.,
así como, analizar el aporte calórico que reciben
los pacientes de esta muestra durante el período de
internación y establecer su relación con el crecimiento
METODOLOGÍA
Estudio longitudinal prospectivo, descriptivo y
analítico. Trabajo aprobado por el Comité de Ética
del Hospital de Clínicas desarrollado en el marco
de un proyecto CSIC Inclusión Social (“Nutrición,
crecimiento y desarrollo de los recién nacidos con
peso inferior a 2500gr en el Hospital Universitario
Manuel Quintela”). Se consideraron criterios de
inclusión: recién nacidos menores de 2500 g que
ingresan a la Unidad Neonatal de la Maternidad del
Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay, durante
el segundo trimestre del año 2015. Se consideraron
criterios de exclusión: portadores de patología
quirúrgica y malformaciones congénitas.
A efecto de recolectar datos se elaboró una tabla
con las diferentes variables que fueron utilizadas.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas
de cada uno de los pacientes. Respecto a la edad
gestacional, la misma se expresa en semanas y varía
según individuo y estadía en la unidad de cuidados
intensivos / intermedios neonatales. Los parámetros
antropométricos utilizados fueron: peso, longitud y
perímetro craneano (al nacer, durante la internación
y al egreso), medidas ampliamente utilizadas. A
partir del peso dividido la longitud al cuadrado y
multiplicado por 10, se calcula el índice de masa
corporal (IMC), para el cual han sido descritas
recientemente las curvas de normalidad (9).
El aporte nutricional fue expresado en calorías
y calculado a través de la suma de las calorías
provenientes de la alimentación enteral, más las
provenientes de la alimentación parenteral, mientras
fue administrada.
Se calculó el score Z del peso, la longitud y el PC
tanto al nacer, durante la internación, como al alta
para cada paciente y se construyeron tablas con
estos datos a partir de las cuales se confeccionaron
los gráficos correspondientes. Asimismo, se calculó
el incremento de peso expresado en g/kg/día y se
elaboró un gráfico en función del aporte calórico
297
expresado en calorías/kg/día.
Se utilizaron medidas centrales de dispersión para la
descripción de las variables cuantitativas y se realizó
un análisis de correlación Spearman en el caso de las
variables g/kg/día versus cal/kg/día.
RESULTADOS
Se analizaron 10 pacientes ingresados en la unidad
de cuidados intensivos/intermedios neonatales del
Hospital de Clínicas menores de 2500 g de peso.
Solo 1 paciente presentó peso menor de 1500 g que
correspondió a un recién nacido pretérmino severo
(28 semanas de EG y con peso al nacer de 940 g).
La cohorte tuvo una edad gestacional cuyo promedio
fue 33.7 semanas al nacer con desvío estándar (DE)
de 2.5 y 37 semanas al alta y DE de 1.4 semanas;
mientras que el peso promedio al nacer fue de 1956
gramos con un DE de 265 gramos.
Al analizar las curvas correspondientes a peso en
relación a la edad gestacional (Figura 1) Hubo
descenso de peso, durante la primer semana de vida,
que en promedio ocurrió a los 3.3 días con un DE
de 1.4 días. La recuperación del peso se produjo a
los 9.7 días con DE de 2.4 días. Se observa que
posterior a la recuperación del peso al nacer, todos
los pacientes presentaron curva con ascenso del peso
en gramos, a medida que se sucedieron las semanas.
Para el recién nacido menor de 1500 g, el mínimo
peso fue alcanzado a los 4 días, recuperando el peso a
Figura 1: Peso (g) en función a la edad gestacional
(semanas)
los 14 días de vida con una curva de peso en ascenso
sostenida hasta el alta.
Respecto al Score z para peso (10) representado en
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

la Figura 2 al nacimiento y al alta, en su mayoría los
recién nacidos egresan con un Score z próximo al
del nacimiento. Sin embargo, en el caso de cuatro
pacientes, se observa un descenso del score z al
alta respecto al nacimiento, que pone de manifiesto
desnutrición en la etapa de su internación y adaptación
a la vida extrauterina. Dado que en esta gráfica no se
visualiza el tiempo transcurrido entre el nacimiento
y el alta, se confeccionó la Figura 3 de Score Z para
peso respecto a la edad gestacional. En la misma,
puede verse que la caída del score z en los pacientes
mayores a 32 semanas se produce durante una o dos
semanas y posteriormente se recupera el score z para
peso. El paciente que presenta la caída más marcada,
es el menor de 1500 g, que nace con score z de -1.10,
cayendo a -2.90 rápidamente (en la primera semana),
se mantiene en ese score y realiza recuperación
Figura 2: Peso (score z) en función del nacimiento
y alta
Figura 3: Peso (score z) en función de Edad Gesta-
cional (semanas)
progresiva hasta el alta, con un score z muy similar
al del nacimiento.
Se destaca que la mayoría de los casos que se
presentan, se registra un score z en ascenso y similar
298
al del nacimiento. al momento del alta,
En lo que respecta al perímetro craneano en
relación al nacimiento referido al egreso, se observa
tendencia general al aumento del mismo. Los casos
en que hubo disminución del score z para perímetro
craneano, podrían estar vinculados a cortos períodos
de internación, resultando en medidas muy próximas
en el tiempo, por tanto, vinculado seguramente a
remodelación craneana. La gráfica de perímetro
craneano en centímetros, pone en evidencia que la
mayoría presentó un incremento real de su perímetro
craneano. En el caso del paciente que nace con un
perímetro craneano de 26 y egresa con un perímetro
craneano de 34,7 cm, se trata del recién nacido menor
de 1500 g, quien tiene el período de internación
más prolongado (12 semanas) y por ese motivo la
Figura 4: Perímetro craneano (cm) en función del
nacimiento y alta.
pendiente de crecimiento se muestra tan marcada en
la Figura 4.
El IMC al nacimiento traduce el crecimiento
intrauterino, mientras que el IMC al alta, refleja el
crecimiento en la vida extrauterina.odos los recién
nacidos lograron un aumento de su IMC al alta,
independientemente de la edad gestacional. Al
analizar cada caso y la progresión semanal del IMC
se evidencia que relaciona IMC y edad gestacional
con curvas percentilares de referencia (P10 y P50),
que tres de los casos se encuentran por debajo del
percentil 10 al nacer (desnutrición intrauterina).
Solo en un caso hubo un descenso del IMC al egreso
respecto del mismo al nacimiento, pero estuvo
internado solamente una semana. En el resto de los
casos se cumple la premisa de que el IMC se mantiene
o aumenta al egreso respecto de este al nacimiento,
pudiéndose diagnosticar una adecuada nutrición
extrauterina, incluso, en el paciente menor de 1500
g. (Figura 5)
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Figura 5: IMC (peso/longitud2) en función de
edad gestacional (semanas)
En cuanto a la relación entre la ganancia de peso en
función del aporte nutricional, expresado en cal/kg/
día, se visualiza que los neonatos que presentaron
un detrimento de peso (ganancia de peso negativa)
recibieron aportes calóricos menores. En el caso de
las ganancias de peso positivas y por encima de 10 g/
kg/día, que es un valor generalmente aceptado como
satisfactorio, los pacientes recibían en ese momento
un mayor aporte calórico. Se confirmó que esta
correlación es estadísticamente significativa. Por lo
tanto, una alimentación “más agresiva” con mayor
aporte calórico, permitiría lograr mayor ganancia
de peso con el objetivo de imitar el crecimiento
intrauterino.
DISCUSIÓN
En el Hospital de Clínicas nacieron 817 pacientes en
el año 2014, de los cuales 12,7% fueron menores de
2500 g. La cifra de bajo peso al nacer es algo elevada
con respecto a la descrita para otros centros (10) dado
que se trata de una Unidad de referencia de alto riesgo
obstétrico, en el cual muchas de las madres gestantes
se presentan con patología que requiere interrupción
de la gestación previo al término. Se espera que
durante el año 2015 el número de pacientes y de
nacimientos pretérmino sea similar, dado que no han
cambiado las condiciones asistenciales.
Durante la primera semana de vida, las fluctuaciones
en el peso de los neonatos evidencian los cambios
en el contenido de agua corporal total, mientras que
a partir de la segunda semana denotan la respuesta
nutricional del organismo y a las prácticas médicas.
Este hecho puede verse exacerbado en pacientes que
nacen pretérmino (menores de 37 semanas) (10).
Tomando en consideración que este estudio fue
realizado con una muestra pequeña, es posible decir
299
que los recién nacidos menores de 2500 g internados
en la unidad de cuidado intensivo/intermedio neonatal
del Hospital de Clínicas, logran un incremento
aceptable del peso, longitud y perímetro craneano al
egreso. Al comparar con otros estudios nacionales
(11), se observa que en esta serie, los pacientes no
presentan una caída tan marcada y duradera como se
registra en el reporte realizado por Costas y Martell
(11) que analizaron estas variables en una muestra
más numerosa tomada años atrás en el mismo centro.
Además, se debe destacar que la pérdida de peso
inicial fue en promedio de 3 días y la recuperación
de peso a los 9,7 días, valores muy favorables en
comparación con otros trabajos con este tipo de
pacientes (11).
Acorde a los datos obtenidos, se concluye que un
aporte calórico mayor desde el nacimiento, con
incrementos progresivos acorde a las necesidades
particulares, permitió aumento del IMC al egreso
respecto de su IMC al nacimiento. Teniendo conducta
agresiva, desde el punto de vista nutricional desde el
minuto cero, se logra repercusión directa tendiente a
evitar la desnutrición extra útero.
Valoradas las medidas antropométricas clásicas en esta
muestra, los resultados son satisfactorios dado que no
se observa ninguna desnutrición extrauterina severa.
Si bien, es cierto que la mayoría de los pacientes
tenían su peso al nacer por encima de los 1500 g y por
tanto el riesgo de desnutrición extrauterina es menor
que en los muy bajo peso al nacer (12).
Sin embargo, el paciente menor de 1500g que fue
seguido durante el estudio presentó una excelente
evolución desde el punto de vista de sus variables
antropométricas y consiguió irse de alta con las
variables en una situación similar, a las que hubiera
tenido si se hubiese mantenido intraútero.
Dada la clara asociación entre aporte calórico y
crecimiento postnatal, surge de este estudio que debe
ser una preocupación del equipo asistencial el aportar
las calorías adecuadas para el crecimiento ya sea por
vía intravenosa u oral, según lo permita la condición
del paciente. En este sentido existen numerosos
trabajos que así lo demuestran y en este trabajo los
pacientes que se atienden en el Hospital Universitario
tienen mejores resultados que en otros períodos.
La continuidad de este trabajo, que está diseñado
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)
 300

para incorporar los recién nacidos menores de 2500g Urug. 2005;76(4):289-304.

nacidos durante 12 meses, permitirá profundizar en
los factores que inciden en la adecuada nutrición en la
etapa de adaptación a la vida extrauterina y consolidar
los datos preliminares que se han generados en la
serie de este estudio.
12. Keshishian, Martell M. Sobrevida y mortalidad
en recién nacidos que pesaron menos de 1000g.
Archivos de Pediatria. 2008;79(3):210-20.

BIBLIOGRAFÍA DIRECCIÓN DE LOS AUTORES

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school-aged children who were born preterm: a meta-
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muy bajo peso al nacer hospitalizados. Arch Pediatr

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Frecuencia de operación cesárea según las condiciones cervicales al ingreso hospitalario
ARTÍCULOS ORIGINALES
Frecuencia de operación cesárea según las condiciones
cervicales al ingreso hospitalario
Cesarean section rate according to cervical conditions at hospital admission
Dra. Andrea Cáceres1
Dr. Eder Yam2
Dra. Ma. del Consuelo Álvarez3
Fecha de recepción: 09 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 23 de septiembre 2021
RESUMEN
La cesárea es la intervención de cirugía obstétrica
más frecuente. Las recomendaciones para disminuir
su frecuencia no han detenido su incremento en los
últimos 50 años. Se ha señalado que es conveniente
evitar la admisión hospitalaria antes de la fase activa
del trabajo de parto, como medida para impulsar la
evolución natural del proceso de nacimiento. Con
este antecedente se realizó un estudio observacional,
analítico, transversal, prospectivo, incluyendo a
embarazadas en el Hospital Rural No. 62, Izamal,
Yucatán, México, en que se calculó el puntaje
Bishop al ingreso. Se incluyeron 115 pacientes; 81
se resolvieron por vía vaginal y 34 (29.57%) por vía
abdominal. Se observó que el ingreso con condiciones
cervicales desfavorables, primigravidez y antecedente
de cesárea se asociaron significativamente con la
disposición médica de realizar la operación cesárea.
El estudio registró que la mayor parte de las pacientes
con embarazo de término que ingresan a este hospital
rural no cuentan con un índice de Bishop mayor de 6
puntos. La asociación de las condiciones cervicales
desfavorables y la terminación vía abdominal del
embarazo fue significativa, registrándose como factor
de riesgo para cesárea en esta población.
PALABRAS CLAVE: Cesárea. Indice de Bishop.
Cervix desfavorable.
ABSTRACT
Cesarean section is the most common obstetric
surgery. Recommendations to decrease its frequency
have not stopped its rate in the last 50 years. It has
been suggested to avoid hospital admission before
the active phase of labor, as a measure to promote
the natural evolution of the birth process, therefore an
1 Universidad Autónoma de Yucatán.
2 Hospital Rural No. 62 Izamal, Yucatán. Instituto Mexicano del Seguro Social.
3 Hospital de Ginecología y Obstetricia No.4 “Luis Castelazo Ayala” Instituto Mexicano del Seguro Social.
Universidad Nacional Autónoma de México.
Ciudad de México. México
301
Cómo citar este artículo:
Cáceres A., Yam E., Álvarez M. del C.: Frecuencia de operación cesárea
según las condiciones cervicales al infreso hospitalario. Rev. Latin. Perinat.
(2021) 24:301
observational, analytical, cross-sectional, prospective
study was carried out, including pregnant women at
the Rural Hospital No. 62 Izamal Yucatán, Mexico, in
which the Bishop score was determined on Admission
Service. 115 patients were included; 81 performed
by natural labor and delivery and 34 (29.57%) by
cesarean section. It was observed that admission
with unfavorable cervical conditions, primigravity
and a history of cesarean section were significantly
associated with the medical willingness to perform
the cesarean section. The study found that most term
pregnant patients admitted to this rural hospital do
not have a Bishop index greater than 6 points. The
association of unfavorable cervical conditions and
abdominal termination of pregnancy was significant,
registering as a risk factor for cesarean section in this
population.
KEY WORDS: Caesarean section. Bishop’s index.
Unfavorable cervix.
INTRODUCCIÓN
En la práctica obstétrica moderna la cesárea es una
intervención realizada frecuentemente. En presencia
de complicaciones materno-fetales este procedimiento
puede reducir efectivamente la morbimortalidad
materna y perinatal; sin embargo, se ha demostrado
que cuando se utiliza sin las indicaciones correctas,
los riesgos para la salud sobrepasan los beneficios
y se transgreden los derechos reproductivos de las
mujeres. (1)
La Organización Mundial de la Salud estableció
desde 1985 que la tasa ideal de cesáreas debe oscilar
entre el 10% y el 15%. Desde entonces y por diversos
motivos, las cesáreas son cada vez más frecuentes,
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(301)

tanto en países desarrollados como en países en
desarrollo. (2) En 2016 se reportó una incidencia
mundial de 18.6% de nacimientos por cesárea, con
las tasas más elevadas registradas en América Latina
y el Caribe donde alcanza una incidencia de 42.2%.
(3). En México, en 2015, a nivel nacional, 46 de
cada 100 nacimientos fueron por cesárea, mientras
que en Yucatán los nacimientos por vía abdominal
representan el 52.2% del total, situándose por encima
de la media nacional. (4)
Diversos factores están asociados a las cesáreas
innecesarias, entre los que se encuentran los
relacionados con la madre, el médico y el contexto
situacional. (5,6). Entre las más mencionadas están:
el mal tratamiento en intervenciones médicas, como
el uso de oxitocina en la primera etapa del trabajo
de parto (6), monitorización electrónica fetal de
rutina (7) , ruptura artificial de membranas antes del
trabajo de parto activo (8); repetición forzosa de la
cesárea previa (9), información sesgada a las mujeres,
sobre los riesgos que conllevan las cesáreas, falta de
preparación y desarrollo de habilidades del personal
para ejecutar partos instrumentales (10).
En 2012 la Sociedad de Medicina Materno Fetal y
el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
publicaron una serie de recomendaciones con el fin de
disminuir la tasa de cesáreas, entre las que destacan
el evitar la admisión hospitalaria de mujeres antes
de presentar fase activa del trabajo de parto, que de
acuerdo a estudios contemporáneos inicia hasta los
6 cm de dilatación en lugar de los 4 cm propuestos
originalmente por Friedman. (11–13)
Los reportes de la relación entre la dilatación
cervical al ingreso y el riesgo subsecuente de cesárea
son contradictorios. Un estudio (14) realizado en
2016 concluyó que las mujeres hospitalizadas con
dilatación <6 cm tienen un riesgo aumentado de
cesárea comparadas con aquellas admitidas con >6
cm (13.2 vs 3.5; RR3.73; IC 95% 1.94-7.17). Por
su parte, Kauffman y colaboradores reportaron que
la admisión antes de los 4 cm es un factor de riesgo
para cesárea con un RR 1.5 para nulíparas y 1.95 para
multíparas (15) Por lo expuesto, se planteó como
objetivo del presente estudio determinar la relación de
la condición cervical con la incidencia de operación
cesárea.
302
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, analítico,
transversal, utilizando como universo a las
embarazadas atendidas en el Hospital Rural No. 62,
Izamal, Yucatán, México. Se obtuvo una muestra no
probabilística, de acuerdo a los siguientes criterios
de inclusión: embarazo único de término (37-41.6
SDG), en presentación cefálica, sin comorbilidad
materna diagnosticada al momento del ingreso, para
atención del trabajo de parto; excluyendo las que
ingresaron en periodo expulsivo o que contaban
con indicación absoluta de cesárea al momento del
ingreso. Se observaron las normas establecidas por la
guía de práctica clínica de México para la reducción
de la frecuencia de operación cesárea.
Se consideraron variables directas, los indicadores
del Índice de Bishop (dilatación, borramiento,
consistencia, posición y altura de la presentación).
Como covariables se registraron la edad, gravidez,
índice de masa corporal y el antecedente de cesárea
previa.
Se incluyó a todas las embarazadas ingresadas para
atención del trabajo de parto durante el periodo
comprendido entre el 1 de febrero y el 30 de abril de
2018 que cumplieron con los criterios establecidos.
Se recopiló la información pertinente del expediente
clínico y se calculó el puntaje Bishop tomando en
cuenta la valoración inicial realizada por el médico
del hospital al momento del ingreso hospitalario.
Los datos se ingresaron en la hoja de cálculo de
Excel para realizar la validación y depuración de la
información. Se calcularon medias y desviaciones
estándar para las variables cuantitativas y distribución
de frecuencias para las variables categóricas. Se
construyó un modelo de regresión logística para
explicar la variable respuesta. La significancia
estadística se estableció en un valor de p<0.05 Se
utilizó un IC del 95%. Se respetaron los principios
científicos y éticos que justifican la investigación
médica, especialmente en lo que se refiere a su posible
contribución a la solución de problemas de salud y se
protegió la privacidad del sujeto de investigación.
RESULTADOS
Se incluyeron 115 pacientes, entre 16 y 41 años con
una media de edad de 23 años (DE 5.5). El número
de gestas estuvo entre 1 y 7, con una mediana de 2.
Se registró el percentil 25 en 1 y el percentil 75 en 3.
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 303

Variable chi2 p

Altura de la presentación 31.1012 <0.00001

Altura de la presentaci[on 44.9189 <0.00001

Borramiento 58.0596 <0.00001

Posición 13.2949 0.001

Dilatación 71.2731 <0.00001

Tabla 1. Parámetros comprendidos en el Índice de Bishop con la vía de resolución

B Error Wald gl Sig. Exp (B) 95% C.I. para EXP

estándar (B)
Inferior Superior
Paso CONDICIONES -2,178 ,654 11,095 1 ,001 ,113 ,031 ,408
1a CERVICALES
CESÁREA -3,730 ,792 22,177 1 ,000 ,024 ,005 ,113
PREVIA
NÚMERO DE -1,662 ,607 7,490 1 ,006 ,190 ,058 ,624
GESTA
IMC -,543 1,287 ,178 1 ,673 ,581 ,047 7,236
EDAD -,488 ,630 ,600 1 ,439 ,614 ,178 2,112
Constante 4,113 1,073 14,697 1 ,000 61,152

Tabla 2. Fuerza de asociación de algunas variables con el antecedente de cesárea previa

La talla promedio fue de 1.53 cm con una desviación
estándar de 0.52. El índice de masa corporal (IMC)
fue calculado con el peso al momento del ingreso
hospitalario ya que se desconocía el peso previo y
la ganancia ponderal durante el mismo, clasificando
con un peso normal el 4.35% de las pacientes, con
sobrepeso el 83% y con obesidad el 27%. Se aplicó
el Índice de Bishop a la totalidad de las pacientes al
momento de su ingreso dicotomizándolas según el
puntaje obtenido en cérvix no favorable (0-6 puntos)
y favorable (7-13 puntos) para resolución por vía
vaginal. Con esto se clasificó dentro del grupo no
favorable a 72 pacientes (62.61%) y a 43 (37.39%)
dentro del grupo favorable.
De las pacientes incluidas en este estudio, 81 (70.43%)
se resolvieron por vía vaginal y 34 (29.57%) por
cesárea. Se encontraron 11 indicaciones diferentes de
la cirugía. siendo la más frecuente, la cesárea previa
(35.29%), seguida de falta de progresión de trabajo de
parto (14.71%), taquicardia fetal persistente (8.82%),
inducción fallida (8.82%), ruptura prematura de
membranas (5.88%). De las 81 pacientes que tuvieron
resolución por vía vaginal se encontró antecedente de
cesárea previa en 5 (6.17%) de ellas.
En el grupo de 34 pacientes en que se realizó cesárea,
la distribución por grupo etario fue: 10 (29.41%)
adolescentes, 12 (35.29%) entre 20 y 24 años, 6
(17.64%) entre 25 y 29 años y 6 (17.64%) entre 30

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


y 34 años. En este grupo de pacientes, 13 (38.23%)
fueron primigestas, 18 (52.94%) secundigestas y
únicamente 3 (8.82%) se encontraban cursando su
tercer embarazo o posterior. Se encontró 1 paciente
con IMC en rangos de normalidad, 26 (76.47%) en
sobrepeso y 7 (20.58%) en obesidad. Se registró
antecedente de cesárea previa en 15 (44.11%) de
ellas.
Se encontró asociación estadísticamente significativa
entre vía de resolución abdominal y el antecedente
de cesárea previa (chi2= 31.4216, p< 0.00001). No
se encontró asociación significativa entre la vía de
resolución y la edad (chi2= 5.4257, p= 0.246), el
número de gesta (chi2= 8.5894, p= 0.127) y el IMC
(chi2= 0.5149, p= 0.773).
Entre las pacientes con condiciones cervicales
favorables al momento de la admisión hospitalaria
el 11.63% fue sometida a cesárea, en contraposición
del grupo que ingresó con condiciones cervicales
no favorables, en el que el 40.28% concluyó por vía
abdominal, encontrando asociación estadísticamente
significativa entre ambas variables (chi2=10.6116, p=
0.001). Al relacionar individualmente los parámetros
comprendidos en el Índice de Bishop con la vía de
resolución, se encontró asociación estadísticamente
significativa con todos ellos (tabla 1).
Relación entre las condiciones cervicales al ingreso y
la frecuencia de parto por Cesárea
Se realizó una regresión logística binaria usando
como variable dependiente la vía de resolución del
embarazo y como independientes el grupo etario,
IMC, número de gesta, antecedente de cesárea previa
y las condiciones favorables dependiendo del puntaje
obtenido en el índice de Bishop.
El modelo resultó significativo, explica entre el
0.321 y 0.456 de la variable dependiente, y clasifica
correctamente el 80% casos. Se observó que el ingreso
con condiciones cervicales desfavorables (Bishop <6
pts), la primigravidez y el antecedente de cesárea
previa se asociaron significativamente con la vía de
resolución abdominal, siendo la de mayor fuerza de
asociación el antecedente de cesárea previa (tabla 2).
DISCUSIÓN
El estudio intentó determinar la asociación entre
las condiciones cervicales al momento del ingreso
hospitalario y la frecuencia de parto por cesárea con
304
el objetivo de ayudar a dilucidar los factores que
intervienen en la finalización de la gestación por vía
abdominal en mujeres con embarazo de bajo riesgo.
Se incluyeron 115 pacientes cursando embarazo
normoevolutivo, de término y que al momento del
ingreso no tenían indicación de cesárea. De ellas el
29.56% fue sometida a cesárea, encontrándose esta
cifra por encima de la recomendada por la OMS
(15%) y por la Norma Oficial Mexicana NOM-
007-SSA2-2016 (20%) para hospitales de segundo
nivel de atención como es el caso del hospital en que
esta investigación fue realizada(16,17). Esta cifra se
encuentra por debajo de los porcentajes reportados en
la última Encuesta de Salud y Nutrición (ENSANUT
2012) tanto a nivel nacional como estatal, 31.97%
y 52.2% respectivamente. (18). Debe destacarse sin
embargo que en este estudio no se incluyeron aquellas
pacientes que presentaron comorbilidades.
Se encontraron 11 indicaciones diferentes de cesárea
siendo las más frecuentes: cesárea previa (35.29%),
falta de progresión de trabajo de parto (14.71%) y
taquicardia fetal persistente (8.82%). Esto concuerda
con lo reportado en la literatura tanto internacional(19)
(20) como nacional (21).
La edad de las pacientes incluidas osciló entre 16 y
41 años con una media de 23 años. En esta serie no se
encontraron diferencias significativas al comparar la
vía de resolución de acuerdo al grupo etario, diferente
a lo encontrado en diversos estudios, en los que se
ha reportado una mayor incidencia de cesárea en
mujeres de 35 años o más.(22)
El número de gestas se encontró en un rango entre 1 y
7, con una mediana de 2, encontrándose el percentil 25
en 1 y el percentil 75 en 3; no se encontró asociación
estadísticamente significativa entre el número de
gestas y la vía de resolución, diferente a lo reportado
en algunas series en que se relaciona la primiparidad
con un mayor riesgo de cesárea.(6)
Existen numerosos reportes (23,24) sobre la relación
entre el peso de la madre y el riesgo de cesárea,
existiendo el consenso de que las mujeres obesas
tienen un riesgo elevado de parto por cesárea y un
menor rango de parto vaginal después de cesárea
que las mujeres con peso normal, aún después de
ajustar para comorbilidades maternas.(23,24). En este
estudio no se observó dicha asociación, sin embargo
se calculó el IMC en base al peso al momento de la
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

admisión hospitalaria a diferencia de los estudios
mencionados donde se considera el IMC al inicio
el embarazo, lo que podría explicar la discrepancia
observada.
En este estudio se encontró antecedente de cesárea
previa en 20 pacientes 15 de ellas pertenecientes
al grupo de resolución por vía abdominal (44.11%
de dicho grupo) y 5 al grupo de resolución por
parto vaginal (6.17% del total de pacientes en este
grupo). La asociación entre ambas variables resultó
estadísticamente significativa, lo que concuerda con
el riesgo aumentado de parto por cesárea en mujeres
con antecedente de cesárea previa reportado en la
literatura internacional.(25,26)
Al momento de la admisión 72 mujeres (62.61%)
tenían un Bishop entre 0-6 puntos y 43 (37.39%) 7
puntos o más. Entre las pacientes con condiciones
cervicales favorables al momento de la admisión
hospitalaria el 11.63% fue sometida a cesárea, en
contraposición del grupo que ingresó con condiciones
cervicales no favorables, en el que el 40.28%
concluyó por vía abdominal. Se encontró asociación
significativa entre ambas variables. Al relacionar
individualmente los parámetros comprendidos en el
Índice de Bishop con la vía de resolución, se encontró
asociación estadísticamente significativa con todos
ellos, similar a lo reportado en diferentes estudios en
los que un puntaje Bishop desfavorable se describe
como predictor de resolución abdominal, siendo
incluso parte de las recomendaciones enlistadas
en la Guía de Práctica Clínica para Reducción de
la Frecuencia de Operación Cesárea el no admitir
pacientes con condiciones cervicales desfavorables a
las áreas de labor.
La frecuencia de operación cesárea para finalización
del embarazo superó lo establecido por las
recomendaciones de la Organización Mundial de
la Salud siendo de 29.56%. El factor de riesgo con
mayor significancia estadística para finalización
del embarazo vía abdominal fue el antecedente de
cesárea previa, similar a estudios ya realizados, no
siendo frecuentemente asociados para esta población
el número de embarazo ni a la edad. La mayor
parte de las pacientes con embarazo de término que
ingresan a este hospital rural no cuentan con un índice
de Bishop mayor de 6 puntos, siendo desfavorable en
más de la mitad de las pacientes. La asociación de las
condiciones cervicales desfavorables y la terminación
305
vía abdominal del embarazo resultó significativa,
entendiéndose como factor de riesgo para cesárea en
esta población, al igual que en la literatura universal,
el ingreso hospitalario sin modificaciones cervicales,
tomando en cuenta que se trató de una población sin
comorbilidades asociadas.
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DIRECCIÓN DE LOS AUTORES
Dra. Consuelo Alvarez
alvarezconsuelo09@gmail.com
Ciudad de México. México
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Determinación de índices de elasticidad arterial materna según edad gestacional
ARTÍCULOS ORIGINALES
Determinación de índices de elasticidad arterial materna
según edad gestacional
Measurement of maternal arterial elasticity index according to gestational
age
Dra. Rhaiza Urbina 1
Dr. Joseph Mendoza 1
Dr. Jesús López 2
Dra. Alexandra Rivero 3
Fecha de recepción: 15 de julio 2021
Fecha de aceptación: 10 de agosto 2021
RESUMEN
Estudio prospectivo, descriptivo, transversal, que
incluye a 285 embarazadas normales, realizado en la
Maternidad Concepción Palacios, Caracas, Venezuela.
Mediante un dispositivo móvil se realizó la medición
de la velocidad de onda de pulso (VOP) y el índice de
aumento de la presión central de pulso, atribuible al
aumento de la presión sistólica realzado por la onda
refleja del pulso (AIx). La velocidad de onda de pulso
se ubicó entre 4,6 m/s y 6,0 m/s representando un
74.3% de la muestra; con un promedio general de 5,17
m/s ± 0,61 m/s. El IAx se ubicó entre 25,1% y 35%
representado por un 71.7% y promedio general de
29,4% ± 5,73%. Se registra tendencia al incremento
en ambos indicadores a medida que transcurren las
semanas de embarazo y aunque es baja la correlación
es estadísticamente significativa: VOP (r=0,165;
p=0,005); AIx (r=0,174 y p=0,003). Se concluye que
la VOP y el AIx por tonometría de aplanamiento,
representan parámetros hemodinámicos que pueden
ser estimados a cualquier edad gestacional y a pesar
de existir una tendencia lineal de bajo aumento
en relación a la edad gestacional, hay correlación
estadísticamente significativa entre ambas variables.
PALABRAS CLAVE: Velocidad de onda de pulso.
Elasticidad arterial materna. Tonometría.
ABSTRACT
Prospective, descriptive, cross-sectional study, which
includes 285 normal pregnant women, carried out
at the Concepción Palacios Maternity Hospital,
Caracas, Venezuela. Pulse wave velocity (VOP) and
Central pulse pressure increasing rate were measured
using a mobile device. Systolic pressure increasing
was attributable by the reflex pulse wave (AIx).
Programa de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios.
Universidad Central de Venezuela.
Especialista en Ginecología, Obstetricia y Medicina Materno Fetal.
Especialista Medicina Interna. Director Progr. Hipert. Arterial. Univ. de los Andes. Núcleo Táchira.
Especialista en Ginecología, Obstetricia y Perinatología
Caracas. Venezuela
307
Cómo citar este artículo:
Urbina R., Mendoza J., López J., Rivero A.: Determinación de índices de elas-
ticidad arterial materna según edad gestacional. Rev. Latin. Perinat. (2021)
24:307
Pulse wave velocity was between 4.6 m/s and 6 m/s,
representing 74.3% of the sample; with a general
average of 5.17 m/s ± 0.61 m/s. IAx was between
25.1% and 35% represented by 71.7% with a general
average of 29.4% ± 5.73%. There is an upward trend
in both indicators according to weeks of pregnancy
progression and although it is short, correlation is
statistically significant: OPV (r = 0.165; p = 0.005);
AIx (r = 0.174 and p = 0.003). It is concluded that
PWV and AIx by flattening tonometry represent
hemodynamic parameters that can be estimated at any
gestational age and despite there is a gestational age
low increasing linear trend, statistically significant
correlation between both variables is evident.
KEYWORDS: Pulse wave velocity. Maternal arterial
elasticity, Tonometry.
INTRODUCCIÓN
El sistema cardiovascular durante el embarazo
normal presenta cambios importantes para satisfacer
las demandas del feto en crecimiento. Estos cambios
están caracterizados por vasodilatación arterial
periférica, aumento del volumen plasmático, aumento
del gasto cardiaco y disminución de la resistencia
vascular periférica. Una mala adaptación del sistema
cardiovascular se asocia con trastornos hipertensivos,
como preeclampsia y restricción del crecimiento
fetal. (1-3).
Una vez establecido el desequilibrio entre las
sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras se
presenta un estado de hipertono arteriolar persistente,
que condiciona alteración en la elasticidad arterial y
conlleva rigidez del vaso. En vista de estos cambios,
se plantea a este indicador, como un potencial factor
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(307)

predictivo, para ser identificado de forma temprana en
condición de alerta de riesgo durante el embarazo. En
la actualidad, el método más ampliamente utilizado
para evaluar la función endotelial de forma no
invasiva es la medición ecográfica de la dilatación de
la arteria braquial, sin embargo, aumenta el tiempo de
ejecución del estudio y es dependiente del operador,
lo que dificulta su uso como un instrumento masivo
de detección. (4-6, 7-9)
El interés científico se ha centrado cada vez más en
la rigidez arterial en consecuencia de su relevante
trascendencia cardiovascular. La velocidad de onda
del pulso (VOP) es ampliamente conocida como
un marcador directo de la rigidez arterial, así como
otros parámetros de hemodinamia central, siendo
una herramienta clínica valiosa que proporciona
información ventajosa para la evaluación de
la hipertensión y la enfermedad vascular. Es
reproducible y fácil de realizar, lo que permite su uso
como instrumento masivo de detección. (9 - 12)
Se han realizados múltiples estudios sobre rigidez
arterial, describiendo la VOP y otros parámetros
hemodinámicos en embarazadas de diferentes etapas
de la gestación y diversos grupos étnicos. (11, 13,
14, 15). También se ha evidenciado asociación entre
la rigidez arterial y la restricción del crecimiento
fetal, así como aumento significativo de la onda de
pulso en la preeclampsia, la hipertensión gestacional
y su papel en la detección precoz y predicción de
trastornos hipertensivos en el embarazo. (1, 9,16, 17)
Están reportadas diferentes técnicas para su medición
como la tonometría de aplanamiento, oscilometría
mediante arteriografía y método piezoeléctrico. (10,
14, 18). Se han realizado rangos de normalidad para la
VOP y el IAx en diferentes edades gestacionales y se
ha determinado que la amplificación de la presión de
pulso aumentó constantemente después del segundo
trimestre y se redujo drásticamente después del parto
en embarazos de bajo riesgo. También se encontró
que las pacientes que habían tenido uno o más partos
presentaban una VOP menor. (19, 20, 21)
Fisiológicamente, el sistema arterial cumple
varias funciones, una de ellas es la de conducción,
que permite que la sangre fluya en su interior sin
modificar los niveles medios de presión arterial, que
son necesarios para vencer las resistencias vasculares
periféricas. Otra de sus funciones es la de amortiguar
la elevada pulsatilidad en presión y flujo, generada por
308
la actividad ventricular. Ambas funciones dependen
de las características geométricas arteriales y de la
viscoelasticidad de la pared arterial (22), que está
directamente relacionada con la resistencia arterial,
lo que permite que estos vasos se distiendan en la
eyección ventricular, dejen fluir y a la vez almacenen
un volumen sanguíneo. En la diástole ventricular,
permite que las arterias retornen gradualmente a su
posición, para asegurar un flujo sanguíneo continuo
del centro a la periferia y mantener elevada la
presión arterial diastólica que asegura la perfusión
microcirculatoria. (22)
Cuando la resistencia arterial se eleva, la arteria no
cumple eficientemente sus funciones determinando
aumento de la postcarga ventricular. Al haber
aumento de la resistencia, las arterias se tornan más
rígidas y las ondas reflejas de pulso se mueven más
rápido y coinciden con la sístole, elevan la presión
sistólica y producen aumento en la presión diferencial
sístole/diástole, lo que determina la presión de pulso.
(22, 23)
Durante el embarazo ocurren adaptaciones
metabólicas y hemodinámicas maternas que incluyen
incremento de 22% en el gasto cardiaco a las 8
semanas de gestación, alcanzando un máximo de 40%
por encima de los niveles previos al embarazo, a fines
del segundo trimestre y principios del tercero. Este
aumento del gasto cardiaco se debe principalmente
a un incremento del 30% en el volumen sistólico
y en menor medida relacionado con aumento en la
frecuencia cardiaca de 10 a 15 latidos por minuto,
asociado con una caída en la resistencia vascular
sistémica en un 30 % a las 8 semanas. El volumen
sanguíneo aumenta, principalmente debido a un
incremento en el volumen plasmático, desde una
línea base de 40 ml/kg hasta 70 ml/kg. El volumen
de glóbulos rojos aumenta de 25 ml/kg a 30 ml/kg, a
un ritmo más lento, lo que explica la anemia relativa
del embarazo. Finalmente, la capacidad de carga
de O2 aumenta debido al incremento de la presión
parcial de O2, el gasto cardiaco, una disminución de
la viscosidad y un desplazamiento hacia la derecha de
la curva de disociación de oxígeno. (24)
Las adaptaciones fisiológicas cardiovasculares
del embarazo representan un estado eficiente de
capacidad de transporte de oxígeno diseñado
para proporcionar las demandas adecuadas tanto
para la madre como para el feto. El aumento en
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

la distensibilidad arterial durante el embarazo es
relevante desde varios aspectos fisiopatológicos,
en vista de ser uno de los mecanismos corporales
más tempranos de adaptación, para adecuar la gran
cantidad de volumen intravascular sin la necesidad
de incrementar la presión arterial media. Así mismo
el aumento en la distensibilidad arterial balancea el
efecto de la reducción de la resistencia vascular y
ayuda a mantener la eficiencia en la transmisión de
energía del ventrículo izquierdo hacia las arterias.
También el aumento de la distensibilidad ayuda
a preservar la presión de perfusión sanguínea a las
arterias coronarias y a otros órganos vitales. (23, 24)
Por otra parte, el embarazo per se ha demostrado
tener un efecto positivo en la rigidez arterial. Las
pacientes que han tenido uno o más partos presentan
una VOP menor, independientemente de la edad y
de otros factores de riesgo coronario, lo que parece
asociado a que el embarazo cursa con un aumento
endógeno y natural, como una especie de terapia de
pulsos de estrógeno, que puede retrasar el progreso de
la arterioesclerosis en la mujer. (19). La metodología
utilizada para la evaluación de la rigidez arterial
puede ser categorizada en tres grupos: 1. Análisis del
tiempo de tránsito del pulso: velocidad de onda de
pulso. 2. Análisis de la forma de la onda del pulso
arterial.3. Medición directa de la geometría arterial
y presión. (4).
También es posible clasificar el tipo de medición de
rigidez como: Local, cuando una pequeña sección de
la arteria es estudiada. Regional: cuando un segmento
del árbol arterial es evaluado. Sistémica: cuando toda
la circulación es estudiada.(14)
La evaluación más precisa de la rigidez arterial
es realizada a través de métodos invasivos por
medio de un cateterismo, pero existen métodos no
invasivos que son más ventajosos y económicos
como lo es la tonometría por aplanamiento, el
cual, es un método sencillo, reproducible, válido e
incruento que permite evaluar desde la morfología
de la onda de presión arterial, latido a latido, hasta
las mediciones de las presiones arteriales centrales,
la presión de pulso central, la VOP, la presión de
aumento y el índice de aumento, aplicando un sensor
de presión, perpendicular sobre la pared arterial, para
conocer las variaciones de presión en cada fase del
pulso. Debido a la peculiar anatomía de los vasos
sanguíneos, con un corte transversal circunferencial,
se necesita “aplanar” ligeramente la pared vascular
309
para asegurar un íntimo contacto entre el sensor de
presión (tonómetro) y la pared arterial. (25, 26)
La VOP es considerada actualmente el estándar oro en
la evaluación de la rigidez arterial. Es un derivado del
tiempo de tránsito de pulso y puede ser categorizado
como una medición regional, usualmente la aorta
descendente es la región medida. La onda de pulso
arterial se graba de forma transcutánea en una arteria
proximal, casi siempre en la carótida común y más
distalmente en la arteria femoral. La velocidad de
onda de pulso se calcula como D/ΔT, siendo D la
distancia entre los puntos carótida/femoral y ΔT el
retardo del tiempo de arribo del pulso. (22, 23)
Otro de los índices estudiados es el índice de aumento
(AIx) calculado a partir de la forma de la onda del
pulso arterial, es ampliamente utilizado para evaluar
la rigidez arterial. El AIx es el porcentaje de la
presión central de pulso atribuible al aumento de
la presión sistólica realzado por la onda refleja del
pulso. Este se determina por medio de las ondas de
pulso de las arterias carótida, braquial o radial. El
AIx es dependiente de los cambios de la frecuencia
cardiaca, así como de otras alteraciones en la función
cardiaca y vascular. (23)
El presente estudio se realizó con la finalidad
de elaborar un nomograma por percentiles de la
elasticidad arterial materna con gestantes sanas entre
12 y 39 semanas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo prospectivo,
descriptivo y de corte transversal. La población
estuvo conformada por todas aquellas pacientes
con embarazos entre 12 a 39 semanas sin patología,
que acudieron a la consulta de control prenatal
de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas,
Venezuela, en el periodo comprendido entre marzo
y agosto de 2020. Para determinar un valor de VOP
y de AIx materno en un rango de normalidad, que
oscile entre percentiles 10 y 90, se tomó en cuenta
la mejor aproximación a dichos valores según el
criterio Jennen-Steinmetz-Wellek, (27) de q=0,025
considerado como valor óptimo de centro entre las
dos variables analizadas. Así, para un poder de 0,80 y
un nivel de significancia de 0,05, se requieren como
mínimo 272 pacientes a ser incluidos en el estudio.
De esta forma la muestra estuvo conformada por 285
pacientes, estratificado por edad gestacional, entre 12
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

y 39 semanas. El criterio de inclusión fue paciente
con embarazo simple y edad gestacional comprendida
entre las 12 y 39 semanas, sin patología y los criterios
de exclusión fueron: pacientes con IMC > 30 kg/m2/
sc y antecedente de hábito tabáquico.
Se procedió a realizar el estudio, iniciando con el
interrogatorio de ingesta de bebidas como té, café o
cualquier otro tipo de sustancia que conduzca a un
impacto cardiovascular en el momento del estudio,
se les solicitó descansar 10 minutos antes de realizar
la prueba, la evaluación se realizó en la misma
habitación, con temperatura ambiente; todas las
mediciones se realizaron por los mismos observadores
quienes tuvieron un periodo de aprendizaje inicial
hasta que se logró una reproducibilidad satisfactoria.
La paciente estuvo sentada, con la espalda recta y un
buen soporte, el brazo izquierdo descubierto apoyado
a la altura del corazón, piernas sin cruzar y pies
apoyados sobre el suelo, se indicó a la paciente no
moverse, ni hablar durante la toma de la medición,
luego se colocó el manguito en el brazo izquierdo
tomando en cuenta que la longitud de la funda debe
cubrir por lo menos 80 % de la circunferencia del
brazo, el ancho debe cubrir el 40 % de la longitud del
brazo y la guía debe seguir el recorrido de la arteria
humeral.
Se procedió a la toma a través del dispositivo Mobil-
o-Graph®, que utiliza el Hypertension Management
Software (HMS) donde se descargaron, validaron y
archivaron los resultados de cada paciente, una vez
obtenidos los parámetros hemodinámicos dados
por: presión arterial sistólica (PAS), presión arterial
diastólica (PAD), tensión arterial media (TAM),
frecuencia cardiaca, resistencia vascular periférica,
gasto cardiaco (GC), coeficiente de reflexión, AIx y
VOP, se registraron en la ficha de recolección de datos
diseñada con propósitos del estudio, que también
incluía datos personales, edad gestacional calculada
por fecha de ultima menstruación o ecografía del
primer trimestre y medidas antropométricas.
El tratamiento estadístico adecuado, las variables
cuantitativas se valoraron a través de medidas
de tendencia central como la media y desviación
estándar. Luego se clasificaron acorde a puntos de
corte equidistantes (edad gestacional, VOP y AIx).
Se calcularon los valores percentilares de VOP y
AIx acorde a la edad gestacional. Los nomogramas
se realizaron a través de una regresión logística,
310
considerando los percentiles (P) 5, 10, 25, 50, 75, 90
y 95. Se utilizó la prueba de correlación de Pearson
(r) para determinar el grado de asociación entre las
variables cuantitativas. Finalmente, en el modelo de
regresión logística se obtuvieron ecuaciones para
predicción de los valores de VOP y AIx a partir
de la edad gestacional. Se consideró un valor de
p<0,05 para determinar si las pruebas de contraste
de hipótesis son estadísticamente significativas. Los
análisis estadísticos se realizaron haciendo uso de los
programas informáticos Excel® 2010.
RESULTADOS
Se evaluaron en total a 285 pacientes sanas, con
edades gestacionales comprendidas entre 12 y 39
semanas quienes cumplieron con los criterios de
inclusión. Sin embargo, se excluyeron 2 pacientes
por tener un IMC superior a 30Kg/m2, lo cual fue
considerado como criterio de exclusión en esta
investigación. Por lo tanto, la muestra final fue de 283
gestantes, obteniendo los siguientes resultados:
Las características generales de las gestantes
incluidas, tenían una edad promedio de 28,8 ± 7,4
años con un rango desde 15 años hasta 46 años, y
como era de esperar, los valores de IMC, así como
la presión arterial diastólica y sistólica se encuentran
dentro límites normales, ya que solo se incluyeron
gestantes sanas. Asimismo, se puede observar que
en la mayoría de los casos, los grupos muestrales
por cada semana gestacional estuvieron entre 9 y 11
pacientes.
Se realizaron distribuciones porcentuales de las
gestantes de acuerdo al rango de valores de VOP y
AIx, respectivamente. Observando para los valores
de VOP que la gran mayoría de la muestra (74,3 %)
se ubica entre 4,6 m/s y 6,0 m/s; con un promedio
general de 5,17 m/s ± 0,61 m/s. Por otra parte el AIx,
el promedio general fue de 29,4 % ± 5,73 % y el 71,7
% de las pacientes presento valores que se ubicaron
entre 25,1 % y 35,0 %.
Se obtuvieron valores promedio y desviación estándar
del VOP e IAx acorde a la edad gestacional de las
pacientes (Tabla 1). Aunque pareciera que los valores
de VOP son mayores a medida que se incrementa el
número de semanas, esta tendencia no queda del todo
clara en los valores presentados. La media más baja
se presentó a las 12 semanas de gestación 4,5 m/s ±
0,4 m/s, mientras que la más elevada se encontró a
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)
 311

Edad VOP (m/s) AIx(%)

Gestacional N Media DE Media DE
(semanas)
12 11 4,5 0,4 26,55 3,64
13 10 4,8 0,4 25,20 6,34
14 10 5,1 0,7 27,20 3,36
15 10 4,6 0,5 28,20 5,22
16 11 4,8 0,6 27,55 3,05
17 11 4,7 0,4 27,27 2,37
18 11 5,4 0,4 28,18 5,19
19 9 5,4 0,7 33,56 5,41
20 10 5,4 0,6 30,00 4,19
21 10 5,7 0,3 31,40 2,59
22 10 5,9 0,4 32,80 2,30
23 10 5,3 0,5 31,30 2,26
24 10 5,6 0,6 29,00 3,92
25 10 4,9 0,5 26,50 3,98
26 12 4,9 0,5 26,33 7,19
27 10 5,1 0,3 26,10 6,87
28 10 5,4 0,6 27,60 8,38
29 10 5,4 0,8 31,60 6,90
30 10 5,3 0,7 33,90 7,77
31 10 5,1 0,5 30,80 6,41
32 9 5,1 0,5 32,44 6,23
33 9 5,3 0,5 28,78 5,29
34 10 5,2 0,7 33,10 4,15
35 10 5,0 0,6 29,30 4,99
36 10 5,5 0,3 31,30 2,45
37 10 5,3 0,7 32,80 7,79
38 10 5,0 0,5 27,10 8,88
39 10 5,2 0,5 29,30 4,22
Total 283 5,2 0,6 29,40 5,73

Tabla 1. Valores promedio de VOP y AIx según edad gestacional.

las 22 semanas con 5,9 m/s ± 0,4 m/s; por otra parte,
en la semana 39, que fue la última evaluada, el valor
desciende a 5,2 m/s ± 0,5 m/s. Una situación similar
se presenta con el AIx, evidenciándose que el menor
promedio se encuentra en la semana 13 con 25,2 % ±
6,34 %; el promedio más elevado en la semana 30 con
33,9 % ± 6,34 %, para luego descender a 29,3 % ±
4,22 % en la semana 39.
Seguidamente, se aplicó la prueba de correlación entre
las variables en estudio, en ambos casos se encontró
una correlación significativa, aunque muy baja con la
edad gestacional. La correlación entre el VOP y las
semanas de gestación (r=0,165; p=0,005); del mismo
modo el AIx con edad gestacional (r=0,174 y p=0,00).
Posteriormente, se realizó un análisis predictivo de los
valores de VOP y AIx a partir de los valores de edad

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 312

Edad Percentiles de VOP (m/s)

Gestacional n P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
(semanas)
12 11 2,55 2,71 3,20 4,01 4,81 5,30 5,46
13 10 2,68 2,84 3,33 4,13 4,94 5,43 5,59
14 10 2,80 2,96 3,45 4,25 5,06 5,55 5,71
15 10 2,91 3,07 3,56 4,37 5,17 5,66 5,82
16 11 3,02 3,18 3,66 4,47 5,28 5,76 5,92
17 11 3,11 3,27 3,76 4,57 5,38 5,86 6,02
18 11 3,20 3,37 3,85 4,66 5,47 5,95 6,11
19 9 3,29 3,45 3,94 4,75 5,55 6,04 6,20
20 10 3,37 3,54 4,02 4,83 5,64 6,12 6,28
21 10 3,45 3,61 4,10 4,91 5,72 6,20 6,36
22 10 3,53 3,69 4,17 4,98 5,79 6,28 6,44
23 10 3,60 3,76 4,25 5,05 5,86 6,35 6,51
24 10 3,67 3,83 4,31 5,12 5,93 6,42 6,58
25 10 3,73 3,90 4,38 5,19 6,00 6,48 6,64
26 12 3,80 3,96 4,44 5,25 6,06 6,55 6,71
27 10 3,86 4,02 4,50 5,31 6,12 6,61 6,77
28 10 3,92 4,08 4,56 5,37 6,18 6,67 6,83
29 10 3,97 4,13 4,62 5,43 6,24 6,72 6,88
30 10 4,03 4,19 4,67 5,48 6,29 6,78 6,94
31 10 4,08 4,24 4,73 5,54 6,34 6,83 6,99
32 9 4,13 4,29 4,78 5,59 6,40 6,88 7,04
33 9 4,18 4,34 4,83 5,64 6,45 6,93 7,09
34 10 4,23 4,39 4,88 5,68 6,49 6,98 7,14
35 10 4,28 4,44 4,92 5,73 6,54 7,03 7,19
36 10 4,32 4,48 4,97 5,78 6,59 7,07 7,23
37 10 4,37 4,53 5,01 5,82 6,63 7,11 7,28
38 10 4,41 4,57 5,06 5,86 6,67 7,16 7,32
39 10 4,45 4,61 5,10 5,91 6,71 7,20 7,36

Tabla 2. Distribución percentilar de VOP estimada según edad gestacional.

gestacional, obteniendo que la VOP aumenta 0,012
m/s y el AIx aumenta 0,123 %, por cada semana de
gestación. De este análisis inferencial, se desprenden
fórmulas predictivas que podrían resultar de utilidad
en la determinación de estos valores: VOP (m/s) =
(Nº Semanas de gestación x 0,012) + 4,851; AIx (%)
= (Nº Semanas de gestación x 0,123) + 26,273.
Se realizó la distribución por percentiles para el
VOP acorde a la semana de gestación (Tabla 2).
Se muestran los valores correspondientes para los
percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95, obteniendo que
el P50 a la semana 12 fue de 4,01 m/s y a la semana
39 fue 5,91 m/s.
La distribución de los percentiles: P5, 10, 25, 50, 75,

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

 313

Edad Gestacional Percentiles de VOP (m/s)

(semanas) n
P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
12 11 11,00 12,31 16,25 22,82 29,39 33,33 34,65
13 10 11,73 13,04 16,99 23,56 30,13 34,07 35,38
14 10 12,41 13,72 17,67 24,24 30,81 34,75 36,06
15 10 13,04 14,36 18,30 24,87 31,44 35,38 36,70
16 11 13,64 14,95 18,89 25,46 32,03 35,98 37,29
17 11 14,19 15,51 19,45 26,02 32,59 36,53 37,85
18 11 14,72 16,03 19,97 26,55 33,12 37,06 38,37
19 9 15,21 16,53 20,47 27,04 33,61 37,56 38,87
20 10 15,68 17,00 20,94 27,51 34,09 38,03 39,34
21 10 16,13 17,44 21,39 27,96 34,53 38,48 39,79
22 10 16,56 17,87 21,81 28,39 34,96 38,91 40,22
23 10 16,96 18,28 22,22 28,80 35,37 39,31 40,63
24 10 17,35 18,67 22,61 29,19 35,76 39,71 41,02
25 10 17,73 19,04 22,99 29,56 36,14 40,08 41,40
26 12 18,09 19,40 23,35 29,92 36,50 40,44 41,76
27 10 18,43 19,75 23,69 30,27 36,84 40,79 42,10
28 10 18,77 20,08 24,03 30,60 37,18 41,12 42,44
29 10 19,09 20,40 24,35 30,93 37,50 41,45 42,76
30 10 19,40 20,72 24,66 31,24 37,81 41,76 43,07
31 10 19,70 21,02 24,96 31,54 38,11 42,06 43,37
32 9 19,99 21,31 25,25 31,83 38,41 42,35 43,67
33 9 20,27 21,59 25,54 32,11 38,69 42,63 43,95
34 10 20,55 21,86 25,81 32,39 38,96 42,91 44,22
35 10 20,81 22,13 26,08 32,65 39,23 43,18 44,49
36 10 21,07 22,39 26,33 32,91 39,49 43,43 44,75
37 10 21,32 22,64 26,59 33,16 39,74 43,69 45,00
38 10 21,57 22,88 26,83 33,41 39,99 43,93 45,25
39 10 21,81 23,12 27,07 33,65 40,22 44,17 45,49

Tabla 3. Distribución percentilar de AIx estimada según edad gestacional.

90 y 95 del AIx según la semana de gestación, (Tabla
3). Evidenciando que el P50 a la semana 12 fue de
22,82 % y a la semana 39 fue 33,65 %.
DISCUSIÓN
El sistema arterial cumple dos funciones importantes,
conducción y amortiguamiento, ambas funciones
dependen de características geométricas arteriales
y de la viscoelasticidad de la pared arterial. La
viscoelasticidad está directamente relacionada
con la resistencia arterial. Al haber un aumento
de la resistencia, las arterias se tornan más rígidas
y producen un aumento en la presión diferencial
sístole/diástole, lo que determina la presión de pulso.

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


La VOP es considerada actualmente el estándar de
oro en la evaluación de la rigidez arterial siendo este
un derivado del tiempo de tránsito de pulso. Otro de
los índices estudiados es el índice de aumento (AIx)
calculado a partir de la forma de la onda del pulso
arterial. (22, 23)
El embarazo per se ha demostrado tener un efecto
positivo en la rigidez arterial. Las pacientes que han
tenido uno o más partos presentan una VOP menor,
independientemente de la edad y de otros factores de
riesgo coronario, contrariamente sucede en aquellas
pacientes que presentan trastornos hipertensivos
como la preeclampsia cuya fisiopatología aún no está
clara, sin embargo está descrita su asociación a daño
del endotelio vascular por múltiples factores que
desencadenan disfunción placentaria a posterioridad,
condicionando a una alteración en la elasticidad
arterial que se expresa en rigidez del vaso, en vista
de estos cambios, se plantea a la rigidez arterial
como un potencial factor de predicción para ser
utilizado de forma temprana en las gestaciones que
desencadenaran patología asociada a insuficiencia
uteroplacentaria. (8-9-19)
A groso modo los resultados de este estudio permiten
evidenciar que los valores de VOP y AIx son mayores
a medida que se incrementa el número de semanas,
sin embargo, esta tendencia no queda del todo clara en
los valores presentados. El análisis estadístico arrojo
que existe un coeficiente de correlación entre la VOP
con la edad gestacional de 0,165 con una (p=0,005)
lo que demuestra que existe correlación significativa,
aunque muy baja. La información recogida permitió
obtener un modelo para predecir la VOP, partiendo de
la constante + 4,851, que, al aplicarla, se demuestra
que esta variable aumenta 0,012 m/s por semana de
gestación. De igual forma, se obtuvo que entre el
AIx y la edad gestacional existe un coeficiente de
correlación de 0,174 y una asociación significativa
(p=0,003); en este caso el modelo estadístico que
permite predecir esta variable arrojó la constante +
26,273 y que esta aumenta 0,123 % por cada semana
gestacional.
El presente estudio se realizó en pacientes sanas con
embarazos simples y fetos sin patología demostrada
en el estudio ecográfico, criterios similares fueron
utilizados en la mayoría de los estudios citados como
el de Khalil et al.,(11) O’ Callaghan et al.,(12) y
Smith et al.,(13) quienes evaluaron embarazos con
314
fetos sanos, encontrando resultados comparables con
los obtenidos en esta investigación, al igual Macedo
et al.,(14) y Wykretowicz et al.,(15) sin embargo,
estos últimos realizaron comparación con pacientes
no embarazadas. Otros autores como Taspinar et
al.(1) evaluaron la asociación entre la rigidez arterial
y el crecimiento fetal en embarazos normotensos,
concluyendo que hubo una significativa relación entre
la velocidad de onda de pulso y los percentiles de peso
al nacer, sugiriendo así que la rigidez arterial refleja
la adaptación vascular, a su vez Avni et al.,(9), Lim et
al.,(16) y Khalil et al.,(18) evaluaron los trastornos
hipertensivos del embarazo y la rigidez arterial
concluyendo que la velocidad de onda de pulso y el
índice de aumento está significativamente aumentada
en preeclampsia e hipertensión gestacional.
La muestra quedo constituida por 283 pacientes,
la cual, se aproxima a la de Macedo et al., (14)
quien aplicó la misma técnica de tonometría de
aplanamiento. Wykretowics et al., (15) y Gómez et
al., (21) utilizaron la misma técnica, sin embargo, con
muestras mucho menores, otros trabajos como los de
O´Callaghan et al., (12) con muestras de 60 pacientes
utilizaron técnicas oscilometricas, a diferencia
de Smith et al., (13) que realizaron la evaluación
con dos equipos, un tonómetro de aplanamiento y
un dispositivo que examina la circulación arterial
periférica. Muestras mucho más amplias como la de
Khalil et al., (11) con 541 pacientes y Khalil et al.,
(20) con 6259 pacientes, pero con la particularidad
que solo se tomaron embarazos normales que se
encontraban en primer trimestre.
El rango de edad gestacional a partir del cual se
elaboraron los nomogramas estuvo comprendido
entre las 12 y 39 semanas, muy similar a los estudios
ejecutados por Macedo et al., (14), demostrando
que en dicho rango la obtención de las variables
es fácilmente reproducible por los exploradores y
al evaluar estos parámetros se puede realizar un
diagnóstico oportuno de rigidez arterial. Así mismo
existen investigaciones en la que se evaluaron VOP
y AIx en edades gestacionales más tempranas como
la realizada por Khalil et al., (20) con rango de edad
gestacional comprendido entre la 11 a las 13 semanas,
otros se enfocaron por trimestres del embarazo como
Smith et al., (13) Iacobaeus et al., (28) y O´Callaghan
et al., (12) y Wykretowics et al., (15) y Pandey et al.,
(29) se enfocaron solo en el tercer trimestre.
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Para la recolección de las muestras con el
dispositivo Mobil-o-Graph® a través de tonometría
de aplanamiento, se procedió a la colocación del
manguito en el brazo izquierdo materno para
la obtención de VOP y AIx, siendo esta técnica
reproducible y fácil de realizar, ampliamente utilizado
en los estudios ya antes mencionados. Por otra parte,
Baulmann et al., (10) comparó la medición de VOP
y AIx entre el método oscilométrico, tonométrico y
piezoeléctrico, obteniendo resultados estrechamente
correlacionados.
La distribución porcentual de las gestantes de acuerdo
al rango de valores de VOP se encontró entre 4,6 m/s
y 6,0 m/s representado (74,3 %); con un promedio
general de 5,17 m/s ± 0,61 m/s, por otra parte, la
distribución de las gestantes en relación a los rangos
de IAx ubicaron el 71,7 % de la muestra entre 25,1
% y 35,0 %, mientras que el promedio general fue de
29,4 % ± 5,73 %, en comparación con el estudio de
Macedo et al., (14), cuyos resultados de VOP fueron
7.5 m/s ± 1.2 m/s y de AIx 4 % ± 12 % presentando
una diferencia con los reportados en este trabajo y
pudiendo atribuirse al equipo utilizado y al tipo de
población, sin embargo en el estudio de Iacobaeus et
al., (28) los valores de VOP se encontraban entre 5.55
m/s ± 0.67 m/s a 5.62 m/s ± 0.74 m/s, muy similares
a los evidenciados en esta investigación
Posteriormente las medidas obtenidas se
correlacionaron con la edad gestacional para la
construcción de tablas percentiladas, obteniendo que
el P50 para la medición de VOP a la semana 12 fue de
4,01 m/s y a la semana 39 fue 5,91 m/s. Para AIx P50
a la semana 12 fue de 22.82 % y a la semana 39 de
33,65 %. En comparación con el estudio de Gómez et
al., (21) en donde no se realizaron nomogramas sino
promedios por edad gestacional los valores descritos
para VOP entre la semana 7 a 13 fueron de 8 m/s ±
0,2 m/s y para la semana 34 a 40 de 8 m/s ± 0,2 m/s,
así mismo para el AIx la semana 7 a 13 fueron de 4.9
% ± 2.0 % y para la semana 34 a 40 de 3.5 % ± 1.9 %,
determinando así la diferencia en los resultados tanto
en VOP como en AIx, ya que no presenta un aumento
con respecto a la edad gestacional.
Un aspecto importante que debe ser resaltado es el
hecho de que los nomogramas obtenidos en esta
investigación pueden ser de utilidad a la hora de
evaluar la rigidez arterial. Si bien no existen otros
para comparar con este estudio, los aquí expuestos
315
tienen la ventaja de haber sido elaborados a partir de
los datos de pacientes que presentan características
morfométricas propias de la región, que permite que
las medidas obtenidas correspondan más a la realidad
de la población.
CONCLUSIONES
La VOP y el AIx por tonometría de aplanamiento
representan parámetros hemodinámicos de
evaluación precisos de fácil realización y
reproducibles, que pueden ser estimados a cualquier
edad gestacional, tomando en cuenta que a pesar
de existir una tendencia lineal de bajo aumento de
ambos parámetros en relación a la edad gestacional,
existe una correlación estadísticamente significativa
entre las variables estudiadas. Se creó este valor de
referencia a través de los nomogramas que pueden
ser de cribado predecir a futuro la asociación de
patología materna y fetal asociada a daño endotelial
y disfunción uteroplacentaria, de allí su implicación y
valor clínico en estudios posteriores.
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Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Factores de riesgo de la preeclampsia en una comunidad de bajos ingresos
ARTÍCULOS ORIGINALES
Factores de riesgo de la preeclampsia en una comunidad de
bajos ingresos
Pre-eclampsia risk factors in a low income community
Dr. Ramón Vargas Vera, MsC. PhD1
Lcda. Martha Placencia, MsC2
Dr. Kalid Vargas3,
Dr. Lisseth Toapanta3,
Dr. Noren Villalobos, PhD4
Dr. Marcos Loor, MsC5
Fecha de recepción: 12 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 24 de septiembre 2021
RESUMEN
Se determinan los factores de riesgos de los trastornos
hipertensivos del embarazo en las gestantes que acuden
a la consulta prenatal en el Hospital Universitario de
la Ciudad de Guayaquil, Ecuador. Estudio descriptivo,
observacional de cohorte longitudinal, realizado en
104 embarazadas que acudieron al control prenatal.
Las técnicas de recolección de información se basaron
en la aplicación de una encuesta validada por expertos
y la revisión de historias clínicas. A través de estos
métodos se consignaron variables que permitieron
identificar los factores en los trastornos hipertensivos
de las gestantes. La distribución por edad se ubicó
en tres rangos: menores de 19 años (20.2%), 20 a 34
años (69.2%) y mayores de 35 años (10.6%). Los
factores de riesgo fueron: incremento peso (41.3%),
antecedentes familiares relacionados con alteración
hipertensiva (30.8%), nutrición deficiente (50%),
estado civil unión libre (54.8%), primera paridad
(35.6%), más de dos parejas previas (23.1 %),
enfermedad hipertensiva (13.5%). Los antecedentes
personales y familiares de trastornos hipertensivos
fueron factor de riesgo relevante en 30.8%. La
nutrición, la primera paridad y el cambio de pareja,
ocuparon un lugar importante. El deficiente control
prenatal no fue considerado un factor de riesgo.
PALABRAS CLAVE: Hipertensión. Embarazo.
Factores de Riesgo. Preeclampsia
ABSTRACT
Risk factors for hypertensive disorders of pregnancy
are determined in pregnant women who attend prenatal
1. Ginecólogo y Genetista; PhD en Salud Pública. Profesor de la Universidad de Guayaquil.
2. Licenciada en Ciencias de la Educación. Profesor de la Universidad de Guayaquil.
3. Medico de Ministerio de salud pública. Universidad de Guayaquil.
4. Ginecólogo; Profesor Universidad de Zulia.
5. Ginecólogo. Profesor de la Universidad de Guayaquil
Guayaquil.Ecuador
318
Cómo citar este artículo:
Vargas R., Placencia M., Vargas K., Toapanta L., Villalobos N., Loor M.:
Factores de riesgo de la preeclampsia en una comunidad de bajos in-
gresos. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:218
care at the University Hospital, Guayaquil, Ecuador.
Descriptive, observational longitudinal cohort study
carried out in 104 pregnant women who attended
prenatal care. The information collection techniques
were based on the application of a validated survey by
experts and the review of medical records. Through
these methods, variables were registered to identify
hypertensive disorders factors in pregnant women.
The age distribution was graded in three ranges:
under 19 years of age (20.2%), 20 to 34 years of age
(69.2%) and over 35 years of age (10.6%). Identified
risk factors were: weight gain (41.3%), family history
related to hypertensive disorder (30.8%), poor
nutrition (50%) free marital union (54.8%), first parity
(35.6%), more than two previous partners (23.1%),
hypertensive disease (13.5%). Personal and family
history of hypertensive disorders were a relevant risk
factor in 30.8%. Nutrition, the first parity and the
change of partner were graded in an important place.
Poor prenatal control was not considered a risk factor.
KEYWORDS: Hypertension. Pregnancy. Risk
factors. Preeclampsia
INTRODUCCIÓN
Los objetivos del milenio proponen la reducción de
la mortalidad materna, del año 1990 al 2015 en tres
cuartas partes (1). Al conservar la salud durante el
embarazo y brindar medidas preventivas, mejorará
los resultados en la madre y el hijo, dado que existen
riesgos que pueden afectar la integridad de ambos.
(2).
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(318)

Existen factores de riesgo para los trastornos
hipertensivos del embarazo como: edad materna
menor de 20 y mayor de 35 años; primigravidez;
historia personal y familiar de trastornos en embarazos
anteriores; embarazo molar en nulípara; presencia de
enfermedades crónicas, obesidad, diabetes mellitus,
malnutrición, escasa ingesta de calcio, consumo
de alcohol, bajo nivel socioeconómico y cuidados
prenatales deficientes (3). La organización mundial de
la salud (OMS) (4), propone “un programa prioritario
de salud en el mundo”, dirigido a la reducción de las
muertes maternas, que representan el 80% de causas
directas y 20% indirectas.
En Ecuador, en el 2015 la estimación de mortalidad
materna fue de 150 en 336.441 recién nacidos, de los
cuales el 60% ocurrieron durante la gestación (5);
La meta de los objetivos de desarrollo del milenio
(ODM4), persigue reducir en una tercera parte las
muertes maternas durante 1990 – 2015 (1); Dirigir la
atención hacía la prevención y control de los factores
de riesgo dependientes de la madre, del producto o
del medioambiente. Los trastornos hipertensivos en
gestantes fue una de las primeras causas de ingresos
hospitalarios y primera causa de morbilidad materna
entre diciembre de 2009 a diciembre 2011(6).
El estudio sobre prevalencia de trastornos
hipertensivos en embarazadas controladas muestra
relación significativa (p= 0,014) entre presión
arterial y edema (7). Los trastornos hipertensivos
crónicos producen daño vascular que puede provocar
desoxigenación del trofoblasto y favorecer el
surgimiento de pre-eclampsia (8). La resistencia
vascular periférica, determinada por el tono y estado
de las arteriolas, complica al 10% de las gestantes y
es causa importante de morbimortalidad materna y
fetal (9). Por lo tanto, el aumento de 30 mmHg de
tensión arterial sistólica y 15 mmHg en la diastólica,
es signo de alarma que debe vigilarse estrictamente
durante el embarazo, aunque no es comprobatorio de
diagnóstico de hipertensión arterial (HTA).
La etiología precisa de esta entidad sigue siendo un
misterio. Existe importante evidencia que señala a
la inadecuada invasión trofoblástica de las arterias
espirales maternas como la causa subyacente (10), así
como el soporte histopatológico de un defecto en la
placentación o de mecanismo inmunogénico. Algunos
factores de riesgo de los trastornos hipertensivos del
embarazo estarían relacionados con una perfusión
319
deficiente en la placenta (11). Sin embargo, no hay un
cuadro premonitorio típico que permita identificar el
proceso, previo a las manifestaciones clínicas.
Factores de riesgo de preeclampsia en algunos
estudios epidemiológicos resultan cuestionables en
su asociación (12,13,14). Entre ellos están: cambios
bruscos del clima, infecciones urinarias durante la
gestación, estado marital, altura, cabello rubio o
pelirrojo en comparación al castaño y separación
de los incisivos superiores, grado de instrucción,
residencia en ciudades respecto a áreas rurales
El objetivo de esta investigación es determinar los
factores de riesgo de los trastornos hipertensivos del
embarazo en las gestantes que acude a la consulta
prenatal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional de cohorte
longitudinal, realizado en 130 gestantes que
acudieron a la consulta de control prenatal en el
hospital Universitario de Guayaquil, Ecuador, en los
meses de enero de 2019 a enero 2020. Las técnicas
de recolección de información se basaron en la
aplicación de una encuesta previamente validada por
expertos y la revisión de historias clínicas, a través
de las cuales se ajustaron variables que permitieron
identificar los factores de riesgos de los trastornos
hipertensivos de las gestantes.
Se evaluó la edad por ser considerada factor de riesgo.
Se agrupó como adolescentes a las menores de 19
años, jóvenes a las mujeres entre 20 a 34 años, adultas
a las mayores de 35 años. Se consideraron factor de
riesgo a las menores de 19 y mayores de 35 años. En
lo referente a la paridad, se agrupó como nulípara
a la mujer que nunca había parido y se consideró
como factor de riesgo, haber tenido uno o más hijos
o si el embarazo actual era de un nuevo cónyuge.
Respecto a la actividad o dedicación de la gestante,
se consideró: ama de casa, estudiante y oficios varios.
Se registró la ingesta de ácido fólico desde el inicio
del embarazo. Se registraron las complicaciones que
se presentaron durante el embarazo desde el inicio
del estudio hasta su culminación. Se excluyeron las
pacientes que no continuaron con su participación en
el estudio o las que registraron una alteración previa,
como hipertensión arterial crónica, insuficiencia renal
crónica, diabetes y embarazos múltiples.
Para el procesamiento de la información se reunieron
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

los datos de cada variable y se presentaron en
distribución de frecuencia en valores absolutos y
relativos en tablas de Excel.
El proyecto fue aprobado por el Comité Docencia
e Investigación del Hospital Universitario de
Guayaquil. Se solicitó la firma de consentimiento
informado a la paciente y dos testigos y se garantizó
la confidencialidad de la información. Se garantizaron
los principios de justicia, respeto y beneficencia.
A las gestantes de riesgo de presentar trastornos
hipertensivos en el embarazo, se les explicó la
condición patológica y se aseguró su consulta a los
servicios de salud según correspondiera.
RESULTADOS
De 130 embarazadas que aceptaron participar en el
estudio, solo 104 lo culminaron; 26 pacientes fueron
excluidas porque no cumplieron con los criterios de
inclusión. Al analizar la edad materna, las menores
de 19 años y mayores de 35 representaron el 20.2% y
10.6%, respectivamente. Predominaron las multíparas
con el 64.4%, mientras que las primíparas registraron
el 35.6% de participantes. Las pacientes que tuvieron
el embarazo con nuevo cónyuge correspondieron al
23.1%. En lo referente a la ocupación de la madre, el
56% eran amas de casa,14,3% estudiantes y el 30.6%
ejercía empleos varios. El 54.8% de las participantes
estaban en pareja mediante unión libre; 55.1% tenían
instrucción secundaria; la residencia del 58.7% de
las participantes eran en el área urbano marginal; el
53.6% de las embarazadas tenían alimentación rica
en cereales, mientras que el 51% lo tenía rico en
proteínas; el 30.7% tenían antecedentes de trastornos
hipertensivo. Todas las pacientes consumieron
ácido fólico desde el inicio del estudio; el 21.4%
presentaron trastornos hipertensivos del embarazo,
de los cuales 8.6% tuvieron hipertensión gestacional
y 4.8% pre-eclampsia; proteinuria 4.8% e incremento
de peso 39.1 % (Tablas 1,2).
DISCUSIÓN
La incidencia de pre-eclampsia en la serie del
estudio actual fue del 4.8%, que unida a todos los
trastornos hipertensivos del embarazo llega al 13.5%,
cifras similares a las reportadas Pacheco (10) en
Perú, 2006, que señala como valores extremos 10%
para el Hospital Cayetano Heredia y 14% para el
Hospital Arzobispo Loayza. Así mismo, coincide a lo
encontrado por otros autores (2,3,7) que evidencian
la alta incidencia en los embarazos de adolescentes.
La paridad esta también relacionada con el desarrollo
320
de trastornos hipertensivos del embarazo, así es
conocido que la nuliparidad es un factor de riesgo
para este tipo de trastorno, dado que las pacientes en
su primer embarazo podrían ser susceptibles a genes
homocigóticos relativamente comunes. (8,9,14).
Durán y col. (15) registran que el 55% de las
embarazadas con trastornos hipertensivos de la
gestación en su serie de estudio eran primigestas,
cifras superiores a lo encontrado por Vargas y col.
(12) que observaron que las primigrávidas son 27%
más susceptibles que las multíparas (12). Acosta (7),
Vargas (13) establecieron a la nuliparidad como un
factor de riesgo de la enfermedad. La edad extrema
también se la ha observado como un factor de riesgo
para los trastornos hipertensivos del embarazo, ya
que la incidencia de preeclampsia se incrementa
cuando la edad materna es menor de 19 años o mayor
de 35 años (9).
Dekker y col. (11) afirma que la hipertensión
inducida por el embarazo puede ser un problema
de primipaternidad, más que de primigravidez, lo
cual está en relación con lo expresado por Witlin
(8), Vargas (12,13) y Lopez (14) en que se reportan
cifras alrededor del 55 % de mujeres mayores de
35 años con trastornos hipertensivos. Existe una
mayor incidencia de preeclampsia en mujeres
que conciben por inseminación intrauterina con
esperma de donante lavado en comparación con la
inseminación intrauterina con esperma no lavado.
Esto apoya indirectamente, una base inmunológica
para la pre-eclampsia. El factor antigénico parecería
estar ubicado en los espermatozoides en lugar del
fluido seminal, lo que se explicaría porque el 23 % de
nuestras pacientes tuvieron productos de la segunda o
tercera pareja (16). La explicación de la nuliparidad
y la multiparidad con embarazos de nuevo cónyuge
en el desarrollo de la preeclampsia lo explica Sibay
y col. (17) en que sustenta varias teorías, basadas en
la propia fisiopatología de la enfermedad: la isquemia
placentaria con disfunción endotelial, las lipoproteínas
de muy baja densidad como actividad que previene
toxicidad, hasta la adaptación inmunitaria deficiente
y la impronta genética. Estas dos últimas son las que
pudieran explicar el desarrollo de la enfermedad en
este tipo de pacientes (17)
Goulet y col, (18) y Ansari et.al. (20) han reportados
eventos estresantes para la situación de alto riesgo
obstétrico. Existen eventos internos y externos del
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)
 321

TABLA 1. Factores de riesgo para Enfermedad Hipertensiva Gestacional

VARIABLE PACIENTES (n=104)
Edad menos de 19 años 21(20.2%)
mayor de 35 años 11(10.6%)
20 – 34 años 72(69.2%)
Edad gestacional Menos 15 semanas 47(56.6%)
16-20 semanas 36(43.4%
Estado civil Unión libre 57(54.8%)
Soltera 23(22.1%)
casada 24(23.1%)
Trabajo Estudiante 14(14.3%)
Ama de casa 54(55.1%)
otros 30 (30.6 %)
Instrucción Primaria 25(23.1%)
Secundario 59(56.1%)
superior 20(19.2%)
Domicilio Rural 24 (23%)
Urbano 19(19%)
Urbano marginal 61(58.7%)
Aumento de peso 43(41.3%)
Antecedente de pre-eclampsia 32(30.8%)
proteinuria 5(4.8%)
Gestaciones Primigesta 37(35.6%)
Multípara 67(64.4%)
Parejas Una 79(76.9%)
Más de dos 25(23.1 %)
Ingesta de ácido fólico No 12 (11.5%)
Preconcepcional 19 (18.3%)
postconcepcional 73 (70.2%)
Alimentos ricos en cereales y no 0
verduras 1-2 veces 56 (53.8%)
Más de 3 48 (46.2%)
Alimentos ricos en carnes no 4 (3.8%)
1-2 veces 53 (51%)
Más de 3 47 (45.2%)

Esta tabla muestra factores de riesgos asociado con el desarrollo de la preeclampsia, tiene importancia el
estado civil, el trabajo y el tipo de alimentos que ingirieron
embarazo que tradicionalmente se han descrito fólico como un factor protector de los trastornos
como de riesgo, como el asunto laboral, que se halla hipertensivos, el mismo hace que disminuya los
relacionado con la actividad estresante que padecen niveles de homocisteína en sangre, que guardan
las pacientes en el trabajo de ama de casa o el relación con la carencia de alimentos ricos en folatos,
estudio. Es importante resaltar el consumo de ácido que fueron compensados por la suplementación

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


TABLA 2. Proporción de Enfermedad Hipertensiva Gestacional por Grupos de Edad
Embarazo < 19
Normo evolutivo 18 (85.7%)
Hipertensión Gestacion- 2 (9.5%)
al
Pre-eclampsia Leve 1 (4.8%)
Pre-eclampsia Severa 0 (0.0%)
Total 21
Se observa que los trastornos hipertensivos del embarazo se presentaron en el 13.5%, el grupo mas vul-
nerable fueron las pacientes con edad mayor de 35 años tanto para enfermedad hipertensiva gestacional
como para preeclampsia.
recibida durante todo el embarazo.
En relación con los antecedentes patológicos
maternos y familiares no se reportaron pacientes con
antecedentes estos indicadores, ni con obstétricos
de relevancia, pero si se registra que estos factores
contribuyen al riesgo de trastorno hipertensivo del
embarazo, como lo reportado por Pascuzzo-Lima y col.
(21) que manifestaron el antecedente de enfermedades
maternas como el asma, que se halla relacionada
con el incremento del riesgo de pre-eclampsia. Así
mismo, Torres-Laguna (23) los factores psicosociales
son de riesgo para esta patología documentada por
Torres y col. (23) que concluyen que la depresión,
sintomatología depresiva, violencia y el número de
consultas prenatales menor a 5 son factores de riesgo
psicosociales asociados a pre-eclampsia. En nuestro
estudio no se reportaron trastornos depresivos ni
conflictos de parejas y se evidenció el trabajo
doméstico que ocurre en el 30 % tenían trabajos de
diversas índole, como administrativos y empleos
informales y un 14 % estudiantes, incrementado el
riesgo de alteraciones en el embarazo.
Se ha reportado (24,25) que los trastornos
hipertensivos y metabólicos afectan el peso y la
edad gestacional al nacer, existiendo asociación
significativa entre mortalidad neonatal e hipertensión
arterial crónica y diabetes. En nuestra investigación
no se evidenció cuadro de diabetes gestacional ni
alteraciones en el crecimiento fetal, a pesar de un
322
20 - 34 > 35
67 (93.1%) 5 (45.5%)
4 (5.6%) 3 (27.3%)
0 (0%) 2 (18.2%)
1 (1.4%) 1 (9.1%)
72 11
incremento relativo al peso materno en el 41%.
En un estudio realizado en el Perú en el 2019 se
evaluaron los factores personales, como el estado civil
soltera, el bajo grado de instrucción y el bajo ingreso
económico, con factores de riesgo de preeclampsia,
lo que estaba en relación con nuestras cifras en que
nuestras pacientes tenían 23% instrucción de nivel
primario y el 54% llegaban a escolaridad secundaria.
El 74 % eran de unión libre o madres solteras, lo que
se explicaría el stress que sufren estas mujeres para
llevar adelante un embarazo (26.27)
Gonzalez (2) reporta que los antecedentes familiares
relacionados con hipertensión arterial se hallaba
presente en 45,1% de las madres y 39,2% en hermanas
(2), lo que estaría en relación con los datos de nuestro
estudio que se encontró en un 30.8 % de antecedente de
trastornos hipertensivos. La probabilidad de herencia
o aprendizaje de estilos de vida ha sido observada por
otros autores (3,28), quienes encontraron relación en
estudios observacionales con generaciones anteriores.
Se señalan una serie de factores de riesgos de
preeclampsia en algunos estudios epidemiológicos
(14,29). Permanecen vigentes muchos retos acerca de
la predicción, prevención y tratamiento de pacientes
con preeclampsia y sus complicaciones perinatales.
Sin embargo, la identificación de los factores de
riesgos maternos y fetales, ponen en evidencia la
evidencia de tener el apoyo de estudios de predicción,
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

sean bioquímicos, inmunológicos y ecográficos para
iniciar un tratamiento en la época más temprana
posible.
Finalmente es posible decir que los trastornos
hipertensivos del embarazo son un problema de salud
pública, en particular la preeclampsia y la eclampsia
por ser considerada la segunda causa de muerte
materna en el mundo.
Los antecedentes personales y familiares de trastornos
hipertensivos son factores de riesgo importante, así
como la nutrición, la prima paridad y el cambio de
pareja ocuparon un lugar importante; existen factores
de riesgo cuestionables que fueron tomado en cuenta.
El deficiente control prenatal no fue considerado como
factor de riesgo, dado que las pacientes acudieron
regularmente a la consulta para su seguimiento.
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Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Sutura hemostática B-Lynch como profilaxis en pacientes con riesgo de hemorragia postparto
ARTÍCULOS ORIGINALES
Sutura hemostática B-Lynch como profilaxis en pacientes
con riesgo de hemorragia postparto
Prophylactic B-Lynch hemostatic suture in patients at risk for postpartum
hemorrhage
Dra. Marielys Colmenares1
Dr. Jonel Di Muro1
Dr. Jesús Veroes2
Dr. Juan Andrés Pérez Wulff3
Dr. Orlando Guilarte1
Dra. Launic Jiménez1
Fecha de recepción: 08 de julio 2021
Fecha de aceptación: 19 de agosto 2021
RESUMEN
La hemorragia postparto (HPP) es la principal causa
de muerte materna en países de bajos ingresos y
corresponde a todo sangrado genital con compromiso
hemodinámico posterior al alumbramiento. Se
plantea la aplicación de técnica B-Lynch en forma
profiláctica a pacientes consideradas con alto riesgo
de hemorragia por atonía. Se evalua los resultados de
la aplicación de la técnica hemostática B-Lynch como
profilaxis. El estudio se realizó en 15 pacientes que
acudieron al servicio de Sala de Partos del hospital
Dr. Luis Razetti, Barcelona, Venezuela, en agosto y
septiembre 2018. Se incluyeron embarazos mayores
de 28 semanas e indicación de interrupción mediante
cesárea segmentaria electiva o de emergencia con
presencia de factores de riesgo de hemorragia por
atonía uterina. Se aplicó técnica B-Lynch profiláctica
de sutura, posterior a la extracción fetal. Los factores
de riesgo más frecuentes fueron, embarazo múltiple
y macrosomía fetal. Se plantea esta técnica como
efectiva en profilaxis del sangrado en pacientes con
uno o más factores de riesgo de sangrado posparto,
evitando resultados lamentables e irreversibles. No se
registró pérdida de sangre mayor a la usual en estos
procedimientos.
PALABRAS CLAVE: Hemorragia Postparto. Atonía
uterina. Sutura B-Lynch.
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage is the leading cause of
maternal death in low-income countries. B-Lynch,
uterine bleeding prophylaxis suture technique is
1.Gineco Obstetra. Depart. Obstet. Ginecol. Hosp. Univ. “Dr. Luis Razetti “, Barcelona. Anzoátegui.
2. Medicina Materno-Fetal. Maternidad “Concepción Palacios”. Caracas, Universidad Central de Venezuela.
3. Gineco Obstetra - Perinatólogo. Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela.
Caracas.Venezuela
325
Cómo citar este artículo:
Colmenares M., Di Muro J., Veroes J., Pérez Wulff J., Guilarte O., Jiménez
L.: Sutura hemostática B-Lynch como profilaxis en pacientes con riesgo de
hemorragia postparto. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:325
suggested to be performed to patients at high risk
to develop postpartum hemorrhage by uterine atony.
Results of this procedure carried out in 15 patients
with one or more bleeding risk factors are reported.
Trial includes pregnant women with more than 28
weeks of gestation who were attended in the Dr. Luis
Razetti Hospital, Barcelona, Venezuela, during 2018.
Hemodynamic levels were registered before, during
and after surgical procedure and non-pathological
blood losses were reported. This compression
technique is considered effective in patients with one
or more risk factors to develop uterine atony bleeding
aiming to avoid irreversible results.
KERWORDS: Postpartum hemorrhage. Uterine
atony. B-Lynch, prophylaxis suture.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal
causa de muerte materna en poblaciones de países de
bajos ingresos. La HPP incluye a todo caso de sangrado
genital que produce compromiso hemodinámico de la
paciente, posterior al alumbramiento (1).
En Venezuela la hemorragia se ubica dentro de los 3
primeros lugares como causa de muerte materna (2).
En el hospital Dr. Luis Razetti, en el 2017, 6 casos
de 43 muertes maternas fueron por esta causa, lo que
representa un 13.95% del total. (3).
La atonía uterina se define como la incapacidad
muscular de este órgano para contraerse
adecuadamente después del parto (4). Existen
factores de riesgo que deben ser considerados para
no subestimar la probabilidad de que una HPP por
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(325)
 326

atonía uterina pueda presentarse. Sin embargo, es
importante considerar que dicha alteración puede
ocurrir sin la presencia de factores de riesgo (5-7).
El manejo inicial de la hemorragia obstétrica por
atonía uterina es médico y consiste en masaje uterino
y aplicación de fármacos uterotónicos. De no haber
una disminución de la hemorragia, se deben continuar
medidas conservadoras, como taponamiento uterino
con balón (2) disminución del aporte sanguíneo al
útero por compresión de vasos o embolización y la
utilización de diversas técnicas de sutura compresiva
y/o hemostática(7).
embarazos mayores de 28 semanas con indicación
de interrupción por cesárea segmentaria electiva o de
emergencia y con presencia de factores de riesgo para
hemorragia postparto por atonía uterina.
Para realizar la sutura de B-Lynch siguiendo la
técnica clásica (8) se mantiene el útero exteriorizado
y mientras el ayudante realiza compresión uterina
bimanual, el cirujano ejecuta la sutura. El primer
punto se aplica 3 cm por abajo de la histerotomía, en
el lado derecho de la paciente, atravesando el hilo la
cavidad uterina para salir 3 cm por encima del labio
superior de la incisión (figura 1a). El hilo se lleva

La técnica B-Lynch es pionera en el uso de suturas

de compresión uterinas para la HPP, en una serie
registrada entre 1989 y 1995, logrando hemostasia
completa(8). Posteriormente, Matsubara (9) y
Shih (10) han propuesto otras técnicas de suturas
de compresión uterina, asociadas a acretismo
placentario, placenta previa o atonía uterina.

La sutura B-Lynch ha sido usada satisfactoriamente

en casos donde el sangrado fue secundario a atonía
uterina con fallo del tratamiento conservador, ya que
permite preservar el útero para su fertilidad y función
menstrual posterior (8). Nuevos reportes (1) han
confirmado que la sutura B-Lynch es segura, efectiva
y libre de complicaciones a corto y largo plazo.

La técnica original utiliza catgut cromado 2-0 de 75cm

y aguja triangular, posterior a histerotomía abierta. (8)
La revisión de otras publicaciones (13,18,19) refiere
el uso de otros materiales de sutura como ácido
poliglicólico,polipropileno, polidioxanona y nylon.

La variedad de la técnica aplicada dependerá si se

efectúa en un primer tiempo con histerotomía (técnica
clásica) o posterior a la histerorrafia, pudiéndose
denominar B-Lynch modificada.

Este trabajo pretende describir los resultados de

la aplicación de esta técnica hemostática como
prevención y profilaxis de esta complicación.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio descriptivo, transversal, en una
población constituida por pacientes que acudieron Fig.1. Técnica de B-Lynch
al Servicio de Partos del hospital Dr. Luis Razetti
de Barcelona, Venezuela, entre agosto y septiembre
de 2018. Se seleccionó una muestra aleatoria de

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


entonces por encima del fondo uterino verticalmente,
a unos 4 cm del borde cornual, hacia la cara posterior,
donde se vuelve a introducir en el espesor miometrial
a nivel de los ligamentos úterosacros, llevando el
hilo hacia el lado izquierdo en sentido horizontal.
Desde allí se pasa por encima del fondo uterino hacia
la cara anterior, donde se vuelve a introducir 3 cm
por encima de la histerotomía, sacándola de nuevo
3 cm por debajo del labio inferior de ésta, al mismo
nivel que el punto inicial de entrada contralateral
(8,11). (figura 1b,c). Mientras el ayudante mantiene
la compresión, se tensa la sutura en todos sus puntos
evitando producir desgarros del espesor miometrial, y
se anudan entonces ambos cabos libres con un nudo
doble, seguido de varios nudos simples en el labio
inferior de la histerotomía. Posteriormente se procede
a realizar la histerorrafia (figura 1d).
La principal diferencia entre la técnica B-Lynch
modificado con respecto a la técnica clásica será la
realización de la histerorrafia previo a la configuración
de la sutura hemostática. Realizando la sutura con
presencia de histerorrafia previa, los resultados son
similares en ambos casos(11).
En la hoja de recolección y seguimiento de datos
se incluyó la identificación de la paciente, edad,
antecedentes obstétricos: paridad, fecha de última
regla, edad gestacional, fecha y hora de ingreso a
la sala de parto, diagnósticos, antecedente de HPP,
precisando de forma clara y puntual el factor de
riesgo clínico asociado para atonía uterina.
Se realizó el registro de datos clínicos: presión
arterial sistólica, presión arterial diastólica,
frecuencia cardíaca, pérdida hemática transoperatoria
y trasvaginal post- quirúrgica, estado de conciencia;
así como de los aspectos paraclínicos: cifras de
hemoglobina y hematocrito; previos, durante y
posterior a la intervención.
Se empleó la clasificación clásica de choque
hipovolémico de Baskett (12), para identificar el
grado de choque o severidad de la hemorragia,
en caso que se presentara. Se registró también el
porcentaje de pérdida durante el procedimiento
quirúrgico y el tiempo de observación postoperatorio.
Para estimar la pérdida de sangre obstétrica
intraoperatoria y transvaginal se hizo uso de la
tarjeta de bolsillo Yale Obstetric Blood Loss
Estimator, publicada en el 2014 (13); con imágenes
327
de volúmenes medidos por estimación visual de la
pérdida de sangre en materiales comunes. Dichas
pérdidas hemáticas fueron expresadas en valores de
volumen (cc) en correlación con la imagen descrita
en dicho instrumento, según cada caso, precisando
pérdidas hemáticas transoperatorias y posteriormente
las transvaginales a las 6 horas de efectuado el
procedimiento. Se tomó en cuenta la necesidad
de administración de hemoderivados, precisando
número y tipo de unidades administradas, así como
las condiciones de estancia hospitalaria, señalando
número de días y condiciones generales al egreso. Se
consideró la necesidad o no de ingreso a unidad de
cuidados intensivos de acuerdo a la evolución clínica
de la paciente y los resultados perioperatorios.
Los datos y resultados obtenidos fueron descritos
mediante frecuencias absolutas, porcentajes, media
y desviación estándar, comparados por diferencias
de proporciones. Se presentaron mediante tablas
y gráficos estadísticos diseñados para tal fin,
recolectados y organizados en una matriz de
datos mediante el uso de la aplicación del paquete
Office Microsoft Excel y el programa de análisis
Paquete Estadístico para las ciencias Sociales IBM
SPSS® versión 2017 disponible para Windows®.
Para determinar la significancia estadística de los
parámetros determinados, comparados y analizados,
se empleó el cálculo de coeficiente de correlación de
Pearson haciendo uso de la aplicación señalada.
RESULTADOS
De una totalidad de 15 pacientes, 7 de ellas tenían
edades comprendidas entre 21 y 25 años; 9 con
edades gestacionales por encima de las 37 semanas
y 10 eran primigestas. Presentaban factor de riesgo
único 10 pacientes, el resto contaban con 2 o más
factores predisponentes para atonía uterina y riesgo
de HPP.
La causa más común de ingreso hospitalario asociado
a factor de riesgo para atonía uterina y HPP constituyó
el embarazo múltiple que se registró en 5 casos. La
macrosomía fetal y la hemorragia del tercer trimestre
representaron 6 de los casos estudiados, 3 y 3 para
cada factor de riesgo. La distocia de contractilidad fue
el tercer factor de riesgo presentado en 2 pacientes.
La diferencia entre los parámetros clínicos
determinados por la cuantificación de presión arterial
y frecuencia cardíaca antes, durante y después del
procedimiento no fue significativa.
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Los valores promedio de hemoglobina fueron
de 10,86 ± 1,58 g/dl previo al acto operatorio y
10,64 ± 1,54 g/dl posterior a la intervención. Del
mismo modo, el hematocrito se registró en 32,63
± 3,77 % antes de la realización la cesárea y 31,99
± 4,6 % posterior a la realización de la misma.
Los parámetros hematométricos determinados
no evidenciaron diferencia estadísticamente
significativa en cuanto a sus valores antes y después
del procedimiento realizado en estas pacientes
Las pérdidas hemáticas durante la intervención
representaron un valor medio estimado de 910
± 314,64 cc transoperatorio; en contraste a la
estimación transvaginal a las 6 horas post-cesárea
constituyeron un valor aproximado de 94,67 ±
60,81 cc.
La realización de la técnica quirúrgica de B-Lynch
correspondió en la totalidad de los casos a la
modalidad de tipo modificado, posterior a la
realización de la histerorrafia.
En cuanto al tipo de sutura empleada, la utilización
del catgut crómico 2 se registró en 12 pacientes. El
resto fue realizado con Poliglactina 910 número
1, definido por la disponibilidad de insumos en al
momento de la resolución.
En cuanto a la administración de hemoderivados,
3 casos requirieron ser transfundidos con 2
unidades de concentrado globular: primer caso por
paciente presentar hemoglobina de 8,8 previo a la
resolución. Un caso de placenta previa oclusiva
sangrante con Hb de ingreso 9 g/dl, quien presentó
pérdidas transoperatorias de 2000 cc, y recibió 1
unidad durante la cirugía y otra posteriormente, no
evidenciando compromiso hemodinámico. El tercer
caso correspondió a diagnóstico de placenta previa
no oclusiva, con inserción baja, 8,3 g/dl. Recibió
1 unidad previo al acto quirúrgico. Es pertinente
destacar que ninguna de las tres transfusiones fue
debido a complicación postoperatoria de la técnica
o por haberse presentado atonía uterina.
Ninguna de las pacientes requirió ingreso a la
Unidad de Terapia Intensiva de Adultos (UTIA).
Las pacientes permanecieron hospitalizadas entre
2 y 4 días, cuya estancia hospitalaria en 9 casos
correspondió a 48 horas. Ninguna paciente presentó
hemorragia postparto. Todas evidenciaron buenas
328
condiciones generales al momento de su egreso.
En todos los casos, por protocolo hospitalario, además
de la sutura B-Lynch, se administró oxitocina 20 U.I.
en infusión. Se usó misoprostol en 2 casos. Ninguna
paciente presentó como complicación hemorragia
postparto. La sutura hemostática de B Lynch modificada
demostró ser eficaz para evitar la HPP.
DISCUSIÓN
El-Hamamy et al. (14) refieren no existir datos
publicados en cuando a profilaxis a pesar de haber sido
planteada desde el 2002. Kalu et al. (15) presentan una
sutura de B-Lynch en una paciente testigo de Jehová
con un embarazo triple en el momento de la cesárea con
resultado exitoso.
La revisión latinoamericana realizada por Izaguirre y
col., (1). muestra hasta la fecha actual únicamente un
trabajo de investigación con experiencia del uso de
suturas hemostáticas en forma preventiva con efectos
satisfactorios. En Venezuela, esta práctica profiláctica
o preventiva resultó inédita con la realización de este
trabajo.
Dicha revisión(1), señala que en dos hospitales de
la Secretaria de Salud de Honduras; las causas más
comunes de ingreso hospitalario fueron producto de
presentación pelviana, estado fetal no tranquilizador
y ruptura prematura de membranas. En contraposición
a ello, este estudio demostró como factor de riesgo
único: embarazo múltiple en 5 casos seguido de la
macrosomía fetal; ambas situaciones condicionaban
a sobredistensión uterina para lo cual fue aplicada la
técnica como profilaxis.
No se evidenció diferencia significativa entre los
parámetros clínicos de presión arterial y frecuencia
cardíaca antes, durante y después del procedimiento. Una
revisión sistemática de Cochrane sobre diferencias entre
exteriorización o no del útero durante la histerorrafia
en la cesárea no muestra diferencias significativas en
resultados y complicaciones quirúrgicas (16), aunque la
conclusión es limitada por el tamaño de los estudios, sin
embargo, el riesgo teórico de reflejo vasovagal debido
a la exteriorización uterina puede relacionarse con lo
observado.
Izaguirre y col. (1) determinan valores medios de
hemoglobina previos al procedimiento en de 13.2 g/
dl; al egreso de 11.2 g/dl, siendo el único paraclínico
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

considerado. Nuestros resultados alcanzan valores de
10,86 ± 1,58 g/dl previo al acto operatorio y 10,64 ±
1,54 g/dl posterior a la intervención.
El material de sutura utilizado fue Crómico 2 en 12
pacientes, el resto fue realizado con poliglactina 910,
esto definido por la disponibilidad de insumos en
nuestro hospital. Koh E y col.(17) expresan que han
sido probados varios materiales de sutura, incluidos
poliglactina 910, ácido poliglicólico, polidioxanona,
polipropileno monofilamento y Nylon. La sutura ideal
debe ser fuerte, monofilamentosa a fin de minimizar
traumatismos en el tejido friable del útero atónico,
de absorción rápida y montada en una aguja curva
grande para facilitar la colocación de la misma(17).
Las suturas no absorbibles o de absorción lenta
pueden provocar atrapamiento intestinal, en caso
de aflojarse, y pueden estimular la formación de
adherencias. Idealmente, la sutura necesita mantener
la resistencia a la tracción durante 48-72 horas, y
luego ser absorbida rápidamente(17).
Sobre esta base, Price y B –Lynch (18) realizan la
sugerencia de que poliglecaprona 25 es el material
más adecuado para la sutura de B-Lynch. Se ha
desarrollado específicamente un prototipo de
sutura soluble para el procedimiento que utiliza el
monofilamento del material número uno con un perfil
de absorción del 60% de la concentración original a
los siete días y del 0% a los 21 días. La absorción es
completa a los 90-120 días. Consiste en una sutura
de Monocryl soluble de 90 cm de largo unida a una
aguja de mano semicircular de punta roma de 70 mm
de largo.(17)
Koh y cols. (17) en su serie de siete casos efectuaron
uso de Poliglactina 910 en 6 de sus pacientes y otro
destacó como único en el que se utilizó Polidioxanona
por no disponibilidad en dicha institución, obteniendo
resultados alentadores en 5 de los mismos (17).
Las pérdidas hemáticas se estimaron en 910 ± 314,64
cc transoperatorio. Las transvaginales 6 horas post-
cesárea con aplicación de la técnica aproximadas en
94,67 ± 60,81 cc.
Considerando la definición establecida por el grupo
FIGO 2012 (4), que reconoce una HPP como la
pérdida de más de 500 ml de sangre tras el parto
vaginal o más de 1000 ml después de una 1 cesárea,
329
tratándose ésta de un evento grave cuando la pérdida
de sangre produce inestabilidad hemodinámica,
se puede afirmar que de acuerdo a los resultados
de la serie que se presenta, esta complicación no
fue observada, validando la efectividad del método
profiláctico.
La estancia hospitalaria fue de 2 días, en 60% de los
casos; a efectos de comparación con el grupo Izaguirre
y col. (1) de 3 días. Para ambas investigaciones se
demuestra el mismo resultado: buenas condiciones
generales al momento del egreso y ninguna de las
pacientes requirió de ingreso a la unidad de terapia
intensiva de adultos (UTIA).
Como limitante del estudio consideramos ampliación
de la muestra y realizar estudio de cohorte comparativo
con un grupo control para evaluar eficacia estadística
del método profiláctico.
Tomando a consideración los resultados del estudio,
la efectividad de la sutura de compresión de B-Lynch
aplicada de forma profiláctica en pacientes con
factores de riesgo para HPP por atonía uterina puede
ser considerada dentro de las conductas habituales
preventivas en pacientes que les preceda un
antecedente y/o factor de riesgo que pueda complicar
el parto por cesárea y su evolución puerperal.
Los autores ofrecen esta recomendación como
herramienta de trabajo eficaz en la lucha en contra de
las hemorragias obstétricas y la mortalidad materna
asociada en nuestra muestra de pacientes.
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Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Incremento de la morbilidad y la mortalidad materna en la cesárea
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Incremento de la morbilidad y la mortalidad materna en la
cesárea
Increase in maternal morbidity and mortality in cesarean section
Dra. Mª Francisca Hurtado Sánchez1Cómo citar este artículo:
Hurtado M. F., Pérez D., Revelles L., Puertas A.: Incremento de la morbilidad
Dr. David Pérez Melero2 y la mortalidad materna en la cesárea. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:331
Dra. Laura Revelles Paniza1
Dr. Alberto Puertas Prieto1
Fecha de recepción: 11 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 23 de septiembre 2021
RESUMEN
La muerte materna es el fallecimiento de la mujer
mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación de la gestación, con
independencia de la duración y localización del
embarazo, debido a cualquier causa relacionada con
la gestación o agravada por éste o su atención, pero
no por causas accidentales. La hemorragia superior a
1000 ml o que precisa transfusión, afecta al 13% de
las mujeres tras la cesárea, siendo 3 veces superior
en esta cirugía que en el parto vaginal, sin embargo,
la morbilidad materna severa asociada con cualquiera
de las formas de nacimiento por vía natural es
relativamente rara, por lo que se recomienda esta
forma de resolución para concluir el embarazo en
gestaciones de término, ya que la cesárea electiva
tiene mayor riesgo y complicaciones hemorrágicas y
de infecciones.
PALABRAS CLAVE: Mortalidad materna. Operación
cesárea. Hemorragia post parto. Infección post parto.
ABSTRACT
Maternal death is the death of the woman while she is
pregnant or within 42 days following the termination
of the pregnancy, regardless of its duration and
location, due to any cause related to the gestation
or complicated by it or its attention, but not due to
accidental causes. Bleeding greater than 1000 ml
or transfusión requiring affects 13% of women
after cesarean section, being 3 times higher in this
surgery than in vaginal delivery. Severe maternal
morbidity associated with any of the forms of vaginal
birth, it is relatively rare, so it must be considered
as the recommended route to conclude full-term
gestations. Elective caesarean section has a higher
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Universidad de Granada.
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia.
2 Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
Granada. España
331
risk of complications by bleeding and infection.
KERWORDS: Maternal mortality. Caesarean section.
Near miss. Post partum hemorrhage Post partum
Infection.
INTRODUCCIÓN
El parto es la causa más frecuente de ingreso en los
hospitales españoles y la cesárea se considera el
procedimiento quirúrgico más realizado en el mundo
en mujeres en edad reproductiva, así, las tasas de
natalidad por cesárea continúan aumentando en todo
el mundo, con cifras en 2016 de 24,5% en Europa
occidental, 32% en América del Norte y 41% en
América del Sur. (1). Posiblemente este incremento
se deba a las ventajas y a la relativa seguridad que
perciben, tanto pacientes como médicos, de la
terminación del embarazo por cesárea respecto con
el parto natural, lo que ha llevado a un cambio en la
relación riesgo-beneficio percibida, acelerando así
su aceptación por la población. La causa por la que
se está produciendo mayor aumento es la cesárea a
demanda, aquella sin una indicación médica que lo
justifique.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
establece la tasa ideal de cesáreas en el 10%-15%,
aunque Molina y cols (2) en un estudio de los estados
miembros de la OMS que representan el 97,6%
de todos los nacimientos vivos en el mundo, han
demostrado que la tasa óptima de cesáreas debería ser
inferior al 19,1%. Nuestro país, España, supera dichas
recomendaciones ya que según los datos ofrecidos
por el Instituto Nacional de Estadística (INE), llegó al
26,23% de cesáreas en 2018, es decir, de los 372.777
partos totales, 97.804 fueron por cesárea.
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(331)

La mejora en la técnica quirúrgica y anestésica,
la administración sistemática de antibióticos
profilácticos, las medidas de asepsia y las transfusiones
sanguíneas, son medidas que han convertido la
cesárea en un procedimiento cada vez más seguro y
a su vez ha permitido que se incremente la tasa de
cesáreas a demanda, a pesar de que la mortalidad y
la morbilidad relacionada con el nacimiento por vía
quirúrgica sigue siendo superior a la del parto natural.
Por lo tanto, a pesar de que la cesárea se considera
una intervención segura, se debe tener presente
que no se trata de un procedimiento inocuo y tiene
un mayor número de complicaciones y más graves
que el parto vaginal. A continuación, se detallan
las complicaciones más habituales en las pacientes
sometidas a cesárea.
MORTALIDAD MATERNA
La OMS define la muerte materna como la “muerte
de la mujer mientras está embarazada o dentro de
los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,
con independencia de la duración y localización de
la gestación, debido a cualquier causa relacionada
con el embarazo o agravada por éste o su atención,
pero no por causas accidentales o incidentales”. La
muerte materna tardía amplía el periodo de inclusión
entre el día 42 del parto y menos de un año después
de la terminación de la gestación. Incluye por lo tanto
aquellos fallecimientos en clara dependencia del
estado grávido-puerperal.
Es difícil calcular de manera exacta el riesgo de
muerte materna atribuible a la cesárea debido a
limitaciones en el diseño de los estudios que lo
analizan, a la falta de control de los factores de
confusión y a la selección inapropiada de los grupos
de comparación. Además, no siempre se diferencia
entre los procedimientos electivos y de emergencia,
ni se tienen en cuenta las condiciones obstétricas
y médicas que hacen necesaria la cesárea y que en
definitiva, podrían ser la causa subyacente de una
mayor morbilidad y mortalidad. Lo que sí se sabe, es
que el riesgo absoluto de muerte materna por cesárea
es mayor en los países en vías de desarrollo que en los
países desarrollados.
Se establece la mortalidad materna tras la cesárea
en 6,1 por 100.000 procedimientos (3,4). El riesgo
de mortalidad materna relacionado con la cesárea
en comparación con el parto vaginal, tras excluir la
morbilidad preexistente, es 3 veces mayor en caso
332
de cesárea electiva y 5 veces mayor en cesáreas
emergentes.
Gracias a los progresos en las técnicas anestésicas,
quirúrgicas, a las de reposición de volemia y a la
de profilaxis antibiótica eficaz, la cesárea es una
intervención cada vez más segura y las complicaciones
que derivaban con mayor frecuencia a la mortalidad
materna (anestésicas, infecciones y hemorragias) son
menos frecuentes.
En 2014 la OMS (5) publica un análisis sistemático
sobre las causas globales de muerte materna y
concluye, que la mayoría (73%) se deben a causas
directas, mientras que el 27% restante se debe a
causas indirectas. Las causas directas principales
son hemorragia (27,1%), trastornos hipertensivos
(14%), sepsis (10,7%), aborto (7,9%) y embolia
(3,2%). En 2016, Esteves-Pereira y cols (6) publican
un estudio sobre mortalidad materna tras cesárea en
Brasil (país con una tasa de cesárea del 57% en el
año 2014) y establecen que las principales causas de
muerte materna son el trombo-embolismo (OR 3,5),
la hemorragia postparto (OR 3) y las infecciones
postparto (OR 1,2). Para los partos a término, el
riesgo ajustado de muerte postparto fue 3,3 veces
superior tras la cesárea respecto al parto vaginal.
Liu y cols (7) en un gran estudio poblacional
canadiense con un total de 2.339.186 nacimientos,
publican que la cesárea emergente incrementa el riesgo
de muerte materna hasta 5 veces en comparación con
el parto vaginal (9,7 vs 1,8 por 100.000 nacimientos
respectivamente) y hasta 3 veces respecto a la cesárea
programada. El OR ajustado de muerte materna para
las cesáreas en trabajo de parto en comparación con
cesáreas electivas fue de 1,4.
En la literatura (8) son mayo son mayoritarias voces
que defienden que la mortalidad materna es mayor en
las cesáreas programadas que en los partos vaginales,
sin embargo, no todos los trabajos publicados
coinciden con esta afirmación. Recientemente, en
2017, un estudio transversal realizado en China,
(7) con 108.847 nacimientos (de los cuales 59.415
fueron por cesárea), no mostró diferencias en la
frecuencia de muerte materna asociada con cesárea
electiva “a demanda” en comparación con el parto
vaginal. También es conocido que el riesgo de muerte
materna durante el parto aumenta en las gestantes con
antecedentes de cesárea, debido a un mayor riesgo de
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

rotura uterina y placentación anómala.
MORBILIDAD MATERNA
La OMS define la morbilidad materna como
“cualquier afección de salud relacionada o agravada
por el embarazo y el parto que causa un efecto
negativo en el bienestar de la mujer”. La incidencia
de complicaciones maternas publicada en diferentes
estudios varía según cómo se definan dichas
complicaciones, el método de recopilación de datos
y el período de seguimiento que se haga después de
la cesárea (algunos estudios llegan a aportar cifras de
un 90,5% de complicaciones tras la cesárea), pero la
mayoría de los trabajos publicados (3,7,13) confirma
que las cifras son superiores tras parto por cesárea. La
mayoría coinciden en que la morbilidad materna es
aproximadamente 4 veces superior en caso de cesárea
comparado con el parto vaginal.
Se emplea el término SAMM (por sus siglas en inglés,
Severe Acute Maternal Morbidity) como una medida
indirecta de riesgo de muerte materna. Este término
incluye la presencia de complicaciones graves,
como la anemia grave que requiere histerectomía
o transfusión sanguínea, la histerectomía, rotura
uterina, complicaciones relacionadas con la anestesia,
shock, paro cardíaco, fallo renal agudo, necesidad
de ventilación mecánica o intubación, trombo-
embolismo venoso, sepsis, complicaciones con la
herida quirúrgica y hematomas.
Un estudio danés (9) con 371.000 gestantes encontró
que la cesárea, tanto electiva como en trabajo de
parto, se relacionaba con un riesgo 5 veces superior
de padecer alguna de las complicaciones definidas
como parte del SAMM. Los autores concluyen que el
riesgo es menor en las cesáreas electivas respecto a las
cesáreas urgentes. Liu y cols. (7) hallaron que las tasas
de SAMM fueron mayores en el grupo de mujeres
sometidas a cesárea electiva (2,7%) respecto al grupo
de parto vaginal (0.9%), así, el grupo de cesárea
electiva tuvo un riesgo postparto significativamente
mayor de: Paro cardíaca (OR 5,1); Hematoma de la
herida (OR 5,1). Histerectomía (OR 3,2). Infección
puerperal mayor (OR 3). Complicaciones anestésicas
(OR 2,3). Trombo-embolismo venoso (OR 2,2).
Hemorragia que requiere histerectomía (OR 2,1).
Aunque las cifras pueden variar entre diferentes
publicaciones, sí hay consenso en que la morbilidad
asociada al parto por cesárea es mayor que en
333
el parto vaginal. (9,12,19). Las complicaciones
relacionadas con la cesárea pueden surgir durante la
intervención (complicaciones anestésicas, síndrome
de aspiración, embolia, complicaciones quirúrgicas
como hemorragias, lesión de vejiga y uréter, etc) o en
el postoperatorio (endometritis, infección de la herida
quirúrgica, tromboflebitis, sepsis o peritonitis).
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
Suponen la causa aislada más importante de
mortalidad materna. Se estima que la hemorragia
superior a 1000 ml o que precisa transfusión, afecta
al 13% de las mujeres tras la cesárea, siendo 3 veces
superior en la cesárea que en el parto vaginal. (10).
Esto difiere de lo publicado por Allen y cols (11) y
Burrows y cols (12), quienes encontraron mayor
frecuencia de hemorragia tras el parto vaginal; su
hallazgo fue inesperado y puede deberse a que como
sabemos, la estimación visual de la pérdida hemática
real es enormemente imprecisa y se ha calculado que
subestima la pérdida real hasta un 50%.
La hemorragia severa, definida como la pérdida
hemática superior a 1.500 ml, tiene incidencia de
0,8% en partos vaginales, 2,2% en cesáreas electivas
y 3,4% en cesáreas de emergencia, superior incluso
cuando la paciente presenta una cesárea previa, puesto
que esta condición predispone a la placentación
anómala y a la rotura uterina. Así, la cesárea anterior
se asocia con un mayor riesgo de hemorragia en el
siguiente parto, ya sea mediante cesárea o por parto
vaginal.
Las complicaciones hemorrágicas intraoperatorias
se pueden deber en parte a los procedimientos
quirúrgicos (desgarro de la histerotomía, lesión
vascular, etc), pero en la mayoría de los casos es
por factores incontrolables como placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
coagulopatías, atonía uterina, retención placentaria,
etc.
HISTERECTOMÍA POSTPARTO
La incidencia varía de 5 por 1.000 nacimientos, es
mayor en casos por cesárea que en partos naturales.
La cesárea previa es un factor de riesgo para la
histerectomía postparto. (13,14). El incremento de las
tasas de cesáreas ha llevado al aumento de los casos de
acretísmo placentario, convirtiéndose en la causa más
común de histerectomía postparto. Esta cirugía tiene
un alto riesgo de complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias que incluye fiebre, coagulopatía,
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

ingresos en la UCI, insuficiencia renal aguda, CID,
SDRA, lesión de órganos vecinos, transfusión,
parada cardíaca, eventos tromboembólicos, sepsis,
infecciones de heridas y muertes maternas. No se han
observdo diferencias significativas en la frecuencia
de complicaciones en las mujeres que se someten a
una histerectomía total o subtotal.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON
LA TÉCNICA ANESTÉSICA
Las complicaciones relacionadas con la técnica
anestésica han disminuido por la tendencia
creciente del uso de analgesia regional respecto
de la anestesia general. En la anestesia epidural las
complicaciones maternas son por lo general escasas
y leves. Entre ellas destacan la hipotensión, la
cefalea post-punción dural, el bloqueo incompleto,
la inyección intravascular, el hematoma y absceso
epidural, la meningitis química, la anestesia espinal
total, las complicaciones neurológicas o la pirexia
materna. Menos frecuentes son cuadros graves
como la parada cardiorrespiratoria o el síndrome de
aspiración pulmonar del contenido gástrico. Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesárea con anestesia general.
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Algunas series (7,12,22) establecen que las
complicaciones intraoperatorias en la cesárea que
incluyen el daño tisular que requiere sutura adicional,
lesión intestinal / vesical o dificultades técnicas
debidas a adherencias, representan el 8,1% de las
operaciones. El riesgo se incrementa con el aumento
de la dilatación cervical (19% con dilatación completa
y 4% con cérvix cerrado). (10). La lesión de la
vejiga (0,3%) es más frecuente en pacientes con una
cesárea previa, en las cesáreas urgentes, durante una
histerectomía postparto, en caso de cirugía pélvica
previa o de cabeza profunda en la pelvis. Las lesiones
ureterales son menos frecuentes (0,09%) y se suelen
producir al reparar la prolongación de la histerotomía.
Su diagnóstico suele ser tardío en la mayoría de los
casos. Las lesiones de nervios o compresión de los
mismos por el instrumental son poco frecuentes
durante la cesárea. En general, se puede afirmar que
las lesiones intraoperatorias son mayores en caso de
cesárea de emergencia y cirujano sin experiencia.
ÍLEO PARALÍTICO
La incidencia de íleo o de obstrucción intestinal
es poco frecuente. La incidencia de obstrucción
334
intestinal por adherencias es de 0,5 por 1.000 cesáreas,
inferior a la de otras cirugías ginecológicas, como
histerectomías, que presentan una incidencia del 16
por 1.000, posiblemente por situarse la histerotomía
en el segmento inferior.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Son las complicaciones más frecuentes, ya que
representan el 90% de todas las complicaciones
asociadas a las cesáreas y la principal causa de
morbilidad materna en relación a esta cirugía. La
cesárea tiene 20 veces más riesgo de infección que
el parto vaginal. Entre las complicaciones infecciosas
postquirúrgicas se encuentran la endometritis,
infecciones urinarias, infección de la herida
quirúrgica, tromboflebitis pélvica séptica, fascitis
necrotizante o la sepsis.
Se estima que la fiebre se registra en aproximadamente
el 30% de las mujeres sometidas a cesárea, aunque la
administración de antibióticos profilácticos reduce
su incidencia al 15%. Una revisión Cochrane (15)
publicada en 2014 que incluye 95 estudios con más
de 15.000 mujeres, concluye que en comparación con
placebo o ningún tratamiento, el uso de antibióticos
profilácticos en mujeres sometidas a cesárea reduce
la incidencia de infección de la herida quirúrgica (RR
0,40 82 estudios con 14.407 mujeres), endometritis
(RR 0,38 en 83 estudios con 13.548 mujeres) y
complicaciones infecciosas graves maternas (RR
0,31 en 32 estudios con 6.159 mujeres).
Cuando solo se analizan los estudios que incluyen
mujeres sometidas a una cesárea electiva, se detecta
reducción en la incidencia de infecciones de la
herida (RR 0,62 en 17 estudios con 3.537 mujeres)
y endometritis (RR 0,38 en15 estudios con 2.502
mujeres) con antibióticos profilácticos. En una revisión
Cochrane previa (15), se detectaron complicaciones
infecciosas graves (bacteriemia, shock séptico,
tromboflebitis séptica, fascitis necrotizante y muerte
atribuida a la infección) en el 1-2% de las cesáreas.
Las cesáreas de emergencia eran un factor de riesgo
(OR 5,53) para infecciones. Además, informan que
las infecciones del tracto urinario ocurren en el 1,5%
después del parto vaginal, 2,6% después de cesárea
electiva y 3% después de cesárea de emergencia.
La neumonía también es más común en mujeres
con parto por cesárea, con una incidencia del 0,1%
después de parto vaginal, 0,5% después de cesárea
electiva y 0,7% después cesárea de emergencia.
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Respecto a la sepsis, se trata de una causa común
de muerte materna, especialmente en entornos con
pocos recursos. La sepsis postparto es 3,2 veces más
frecuente después de los partos por cesárea. (10).
Además de factores de riesgo como el trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervención, las complicaciones infecciosas
se relacionan con la rotura de membranas, el tiempo
transcurrido con bolsa rota, el nivel socioeconómico,
el número de tactos vaginales, la existencia de
infección urinaria previa, la anemia o pérdida hemática
importante, la obesidad (sobre todo en infecciones de
pared), la Diabetes Mellitus, la anestesia epidural,
la experiencia del cirujano y la técnica quirúrgica
utilizada, la existencia de vaginosis bacteriana, etc.
En el caso de la endometritis existe riesgo 10
veces mayor en cesáreas respecto al parto vaginal.
Su frecuencia es del 20% si no se usa profilaxis
antibiótica y se reduce a un 5% si se usa. Esta
entidad asocia una serie de complicaciones, como
el íleo paralítico, obstrucción intestinal, necrosis del
segmento uterino inferior, síndrome de shock séptico
letal y shock tóxico estafilocócico o estreptocócico,
tromboflebitis pélvica séptica, absceso pélvico y
peritonitis. (8,10). Las infecciones del tracto urinario
presentan frecuencia de 16%. Se relacionan con el
sondaje vesical durante la cesárea y las primeras
horas del postoperatorio.
La infección de la herida quirúrgica tiene frecuencia
del 6% en casos de cesárea. La frecuencia se reduce a
2 % si se aplica profilaxis antibiótica perioperatoria.
Son factores de riesgo: la cesárea urgente, la
corioamnionitis, la obesidad, la diabetes mellitus,
la malnutrición, la inmunosupresión, el tiempo
quirúrgico aumentado, la pérdida hemática intensa y
las exploraciones vaginales repetidas.
COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
La cesárea se considera un factor de riesgo para
eventos tromboembólicos. Esta cirugía tiene un riesgo
3,8 veces superior para tromboembolismo pulmonar
y 5,8 veces para el accidente cerebrovascular,
en comparación con el parto vaginal. (16). La
tromboflebitis pélvica séptica tiene incidencia de
1:3.000 partos y es 11 veces mayor en la cesárea en
comparación con el parto vaginal. (17). Actualmente,
con la profilaxis tromboembólica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesárea, el riesgo
335
de accidente tromboembólico ha disminuido. No
obstante, sigue siendo una causa de mortalidad
materna, a veces, difícil de prever.
EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
La embolia de líquido amniótico es una complicación
rara y potencialmente mortal que puede ocurrir durante
o inmediatamente después del parto. En 2016 se
publicó un artículo (18), que revisa la evidencia actual
sobre la embolia de líquido amniótico, enfocándose
en epidemiología, patogénesis, presentación clínica,
diagnóstico y tratamiento. Registra la embolia por
líquido amniótico en 8 por cada 100.000 nacimientos,
con mortalidad de 1,7 muertes por 100.000 partos en
países desarrollados y 5,9 muertes por 100.000 partos
en los países en vías de desarrollo, encontrándose
entre las principales causas directas de muerte
materna. Además, afirma que se observa deterioro
neurológico persistente en 61% de las sobrevivientes.
La rotura de las membranas predispone a la entrada
de líquido amniótico en la circulación materna, lo
que puede ocurrir fácilmente en la cesárea. Se ha
encontrado asociación significativa entre embolia de
líquido amniótico y la inducción de parto (OR 1.7),
cesárea (OR 15), parto vaginal instrumental (OR 6,6)
y traumatismo cervical / uterino (OR 7,4).
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
(2,4,8,10)
Placenta Acreta: se ha vuelto más común durante los
últimos años, probablemente debido a una mayor tasa
de cesáreas. El riesgo aumenta progresivamente con
el aumento del número de cesáreas anteriores. La
incidencia de placenta acreta se estima en 5,8% en
mujeres con una cesárea previa asociada a placenta
previa. La incidencia de placenta acreta en mujeres
con 4 o más cesáreas aumenta 28 veces y el riesgo de
histerectomía aumenta 14 veces en comparación con
el riesgo en la primera cesárea.
Placenta Previa: la cicatrización uterina tras cesárea
ocasiona daño endometrial, miometrial y anomalías
en los mecanismos de implantación, que predisponen
a la inserción baja de la placenta. En el meta-análisis
publicado por Keag (17) en 2018, la incidencia de
placenta previa se calcula en 1,75% después de parto
vaginal anterior en comparación con 6% después
de una cesárea previa, con un riesgo aumentado 4
veces. Con 3 cesáreas anteriores el riesgo es 7 veces
superior y con 4 o más cesáreas, el riesgo es 45 veces
mayor. La presencia de placenta previa aumenta la
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

morbilidad y mortalidad feto-materna.
Desprendimiento de placenta: la placenta previa
aumenta a su vez el riesgo de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Las
mujeres con cesárea anterior tienen mayor riesgo de
DPPNI en el próximo embarazo, en comparación con
las mujeres que tenían parto vaginal previo (RR 1,3,
IC 95%) (19). Las mujeres con 2 cesáreas anteriores
tienen un 30% más de riesgo de DPPNI en su próximo
embarazo.
Rotura uterina: es una complicación grave que puede
conducir a una morbilidad severa y ocasionalmente
a la muerte fetal y materna. La incidencia general
de rotura uterina se ha estimado en 0,2 por 1.000
partos. En las mujeres con cesárea anterior sometidas
a prueba de parto vaginal la incidencia es de 2,1 por
1.000 partos, mientras que su incidencia es de sólo
0,3 por 1.000 partos en caso de cesárea electiva. Los
factores de riesgo para la rotura uterina son: 2 o más
cesáreas anteriores, cesárea en los últimos 12 meses
o parto inducido. El riesgo de todos estos eventos
adversos depende del intervalo de tiempo entre
embarazos y es superior para un intervalo de menos
de 6 meses. (8). La inducción del trabajo de parto,
especialmente con prostaglandinas, aumenta el riesgo
de rotura uterina, lo que causa una mortalidad mucho
mayor en entornos de bajos recursos que en entornos
de altos recursos.
Óbito fetal: la muerte fetal sin explicación es más
común después de un parto por cesárea. En un
meta-análisis (20) publicado en 2013, que incluyó
11 artículos, con un total de 1,961.829 embarazos
y 7.308 eventos, entendidos como casos de muerte
fetal anteparto o aborto, se concluyó que el riesgo de
muerte fetal en embarazos posteriores aumenta en un
23% en mujeres con cesárea previa.
IMPACTO DE LA CESÁREA EN EL FUTURO
OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICO
La cesárea anterior supone mayor riesgo de rotura
uterina o inserciones anómalas de la placenta,
pero además, hay mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones. Se producirán con
mayor frecuencia: a) Realización de nueva cesárea,
por la aparición de un condicionante adicional en la
nueva gestación o la presencia de una cicatriz uterina
longitudinal media o 2 o más segmentarias transversas;
b) Complicaciones intraoperatorias secundarias
336
a las adherencias producidas por la intervención
previa; c) También se relaciona con subfertilidad/
infertilidad: Un metanálisis (19) que incluye 11
estudios (3.692.014 mujeres) mostró asociación
significativa entre el parto por cesárea y el aumento
de las probabilidades de subfertilidad en comparación
con el parto vaginal, con una OR 1,60. El futuro
ginecológico de la mujer también se ve influenciado
por: Síndromes adherenciales dolorosos. El aumento
del riesgo quirúrgico puede verse condicionar la vía
de acceso para una intervención quirúrgica.
El meta-análisis anteriormente citado (15) fue
publicado en 2018 por Keag (19) y en él se analizan
los riesgos y los beneficios de las terminaciones de
embarazos mediante operación cesárea, para la madre
y el niño, así como su repercusión en las siguientes
gestaciones. Incluyó ensayos clínicos aleatorizados y
estudios de cohortes prospectivos con más de 1.000
participantes, que evaluaban los resultados maternos
y neonatales después del parto por cesárea o parto
vaginal en gestaciones a término, con seguimiento
mayor o igual a un año. Para el análisis de los
resultados maternos se incluyó un ECA con 2.088
participantes y 23 estudios de cohortes prospectivos
con un total de 3.849.075 participantes. Debemos
considerar que el ECA incluyó partos vaginales y
cesáreas en gestantes a término con presentaciones
podálicas. Este trabajo valoró multitud de variables.
Este ECA no demostró asociación estadísticamente
significativa del parto por cesárea con incontinencia
urinaria (OR 0,78) o incontinencia fecal (OR 3,07).
En comparación con las mujeres con parto vaginal
previo, las que tienen cesárea anterior registran
mayores probabilidades de aborto espontáneo (OR
1.17), embarazo ectópico (OR 1.21) y también,
mayor riesgo de muerte fetal (OR 1,27). Las mujeres
con cesárea previa tuvieron mayores probabilidades
de histerectomía (OR 3,85) y hemorragia anteparto
(OR 1.22). No hubo asociación estadísticamente
significativa entre el modo de parto previo y el parto
prematuro, feto pequeño para la edad gestacional,
bajo peso al nacer (< 2.500 g) o muerte neonatal.
CONCLUSIONES
Gran parte de las mujeres que terminan el embarazo
por cesárea presentarán algún tipo de complicación
derivada de este proceso.
La evidencia con respecto a los resultados que la
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

cesárea tiene para las mujeres es compleja, variable,
a menudo de baja calidad y conlleva dificultad para
establecer la causalidad a largo plazo.
En ausencia de ensayos clínicos aleatorizados
adecuados se debe tomar en consideración la evidencia
arrojada por grandes estudios observacionales,
trabajos que intentan de forma rigurosa minimizar la
confusión por indicaciones clínicas, esto es, el eterno
debate de si la morbilidad en cuestión de si se debe a
la cesárea, o está en relación directa con la condición
materno / fetal que llevó a realizarla.
Un ECA grande y potencialmente relevante, el
Term Breech Trial, publicado por Hannah en el año
2000, no encontró diferencias significativas en las
complicaciones maternas graves entre las cesáreas
programadas y el parto vaginal planificado para la
presentación de nalgas.
Se sugiere que la morbilidad materna severa asociada
con cualquiera de las formas de parto es relativamente
rara. Sin embargo, en comparación con el parto
vaginal a término, la cesárea electiva tiene mayor
riesgo.
La decisión de realizar una cesárea electiva a
demanda en una gestante, debe basarse en los riesgos
y potenciales beneficios de la intervención, deben ser
informadas respecto a la morbilidad que conlleva a
corto y a largo plazo, así como sobre las secuelas o
repercusión en su futuro reproductivo.
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DIRECCIÓN DE LOS AUTORES

Dra. Ma. Francisca Hurtado
franihurs@gmail.com
Granada. España

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Conducta obstétrica ante la disminución de movimientos
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Conducta obstétrica ante la disminución de movimientos
fetales
Obstetric behavior due to the decrease of fetal movements
Dr. Luis Russi
Dra. Ma. Eugenia Hernández
Dr. Lucas Mendieta
Dr. Claudio G. Sosa
Fecha de recepción: 09 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 22 de septiembre 2021
RESUMEN
La percepción adecuada y mantenida de los
movimientos fetales es un indicador de correcto
desarrollo neuromuscular y de bienestar fetal. La
disminución de movimiento fetal es motivo de
preocupación frecuente y representa 16% de las
consultas en emergencia, siendo fundamental evaluar
sus causas para lograr mejores resultados perinatales.
En la presente revisión se analiza la fisiología,
fisiopatología y las múltiples causas de la disminución
de los movimientos fetales. El abordaje correcto y la
estandarización del manejo clínico de estas pacientes,
debe lograr la disminución de la incidencia de muerte
fetal mediante las intervenciones oportunas.
PALABRAS CLAVES: Movimientos fetales.
Bienestar fetal. Muerte fetal
ABSTRACT
Adequate and sustained perception of fetal movements
is an indicator of a healthy neuromuscular development
and fetal well-being. Decreased fetal movement is a
frequent concern and represents 16% of emergency
consultations. Its origin must be evaluated in order to
achieve better perinatal results. This review analyzed
the physiology, pathophysiology and multiple
causes of decreased fetal movements. The adequate
approach and proceeding of the clinical management
of pregnant women with decreased fetal movements
should achieve the objective of reducing the incidence
of stillbirth through appropriate interventions.
KEY WORDS: Fetal movements. Fetal wellbeing.
Fetal death.
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Clínica Ginecotocológica C. Facultad de Medicina. Universidad de la República
Montevideo - Uruguay
339
Cómo citar este artículo:
Russi L., Hernández M. E., Mendieta L., Sosa C.: Conducta obstétrica ante la
disminución de movimientos fetales. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:239
INTRODUCCIÓN
La percepción de los movimientos fetales ha sido un
indicador de bienestar fetal, que otorga a la madre
y al equipo de salud un elemento subjetivo, que
puede ser cuantificado para estandarizar protocolos
de control del bienestar intrauterino. El obstetra
lo percibe como un elemento tranquilizador en el
contexto de un crecimiento fetal normal. Cuando
están alterados, representa a nivel mundial un 16% de
las consultas en el servicio de emergencia obstétrica.
(1), representando uno de los motivos de consulta
más frecuentes.
Cerca de un tercio a la mitad de las mujeres con
antecedente de muerte fetal, refiere haber percibido
disminución en los movimientos fetales la semana
previa. (2,3). Una correcta valoración de este signo
de alarma permitirá bajar su incidencia, existiendo
reportes que registran disminución de 30% de óbitos
fetales, cuando se procede a corroborar este indicador
de riesgo con equipos bioelectrónicos. (4,5). Sin
embargo, varios autores (2, 4,5) señalan, que la
frecuencia de reducción de muertes fetales es baja,
porque este sígno se detecta cuando la muerte es
inevitable
Desarrollo y fisiología de los movimientos fetales
Reinold en 1973 (6) reportó la evaluación de los
movimientos fetales registrados por clínicamente en
embarazos de bajo riesgo. Mor Yosef, Sadovsky y
cols. en 1983 (25) publicaron la misma experiencia
pero en fetos con retardo en el crecimiento.
Se conoce que la percepción materna de los
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(339)

movimientos fetales, comienza entre las 16 y las
22 semanas de edad gestacional (7), siendo más
precoz en multíparas. También se conoce que debido
al desarrollo del sistema nervioso y del músculo
esquelético, los movimientos se vuelven más
coordinados y que mientras más avanza la gestación,
se perciben de manera más fácil, ya que se producen
más frecuentes y fuertes (8). A partir de las 32-34
semanas los tiempos de descanso y actividad son
más marcados, teniendo breves etapas donde no se
perciben movimientos (9).
Alteraciones de los movimientos fetales
Para la embarazada es tranquilizador percibir
movimientos fetales a diario y la no percepción puede
desencadenar sensación de angustia y miedo (10,11).
Este indicador cobra más importancia, cuando se
altera en embarazos que cursan patologías crónicas
con afectación de la función placentaria (12),
como es el caso de disminución en el crecimiento
fetal, anomalías congénitas y alteraciones en el
desarrollo neurológico. Sin embargo, la percepción
de los movimientos fetales puede verse afectada por
determinadas situaciones que no afectan la salud fetal.
Posición fetal
La ubicación fetal puede ser determinante a la hora
de percibir los movimientos por parte de la madre.
Estudios con ecografía en pacientes que refieren
disminución de movimientos muestran hasta 80% de
fetos con localización anterior del dorso fetal (13).
Tabaquismo
En las madres fumadoras es frecuente que se reporte
disminución de los movimientos fetales (14), debido
a que la exposición al humo genera en el feto un
mecanismo adaptativo, como compensación al menor
suministro de energía y oxígeno y ante la necesidad de
priorizar la distribución hemodinámica hacia órganos
nobles. Es conocida la relación entre el tabaquismo y
la patología placentaria, teniendo como consecuencia
la restricción de crecimiento intrauterino. Por tanto,
frente a la disminución de movimientos fetales
(DMF) de una madre fumadora se debe descartar
afectación placentaria (15).
Obesidad
Es frecuente asociar la disminución de movimientos
fetales con la obesidad materna (16). La relación de
esta patología metabólica con alteraciones perinatales,
como la restricción del crecimiento fetal, no solo
afecta los movimientos, sino que puede conducir a la
340
muerte del feto. (17). Varios autores (18-20) plantean
que el sobrepeso, se asocia con una percepción
disminuida de los movimientos intrauterinos a pesar
del normal desarrollo fetal.
La obesidad materna se asocia con aumento de riesgo
de complicaciones en el embarazo como estados
hipertensivos, diabetes gestacional, restricción del
crecimiento intrauterino y riesgo aumentado de
muerte fetal. A pesar de esta asociación, la mayoría de
las pacientes obesas con disminución de movimientos
fetales, tienen resultados perinatales normales. Frente
a la disminución de movimientos fetales, el clínico se
deberá plantear que esta alteración sea explicada por
patologías obstétricas vinculadas a la obesidad y no
directamente a la misma (21).
Restricción de crecimiento intrauterino
Los fetos expuestos a hipoxia crónica se adaptan
a la misma mediante una redistribución del flujo
sanguíneo, privilegiando territorios como el cerebro,
corazón y glándulas suprarrenales por sobre el flujo
periférico a otros órganos. Esa redistribución cuando
se prolonga en el tiempo resulta en un aumento del
ácido láctico lo que determina una acidosis fetal
(22). Esta respuesta del cerebro es responsable de
la alteración en el crecimiento fetal, así como los
cambios en el flujo Doppler y la variabilidad del
ritmo cardiaco. Entender el comportamiento del feto
frente a estos cambios, motivó a Roberto Caldeyro y
Hermógenes Álvarez en los años 60 (23) a desarrollar
técnicas bioelectrónicas para monitorizar variables e
indicadores que explicarían los diversos estados de
salud fetal. (23).
El manejo de estas pacientes siempre representa un
desafío para el clínico, en el que el punto central es
la decisión de interrumpir el embarazo, poniendo
en la balanza el estado de madurez del feto, si se
trata de un caso de prematuro, tratando de evitar un
riesgo aumentado de acidemia e incluso de muerte
intrauterina. Esta hipoxia crónica a la que está
expuesto el feto, se asocia a alteraciones neurológicas
que lo pueden llevar también a disminución en los
movimientos fetales (24). Este hallazgo se ha visto
sobre todo en la restricción de crecimiento asimétrico,
que se asocia a una reducción significativa en la
frecuencia de movimientos corroborados mediante
evaluación ecográfica, en comparación con fetos con
un normal crecimiento. (25).
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Alteraciones del neurodesarrollo
La motilidad fetal puede considerarse un elemento de
buen desarrollo del sistema nervioso central. En 1978,
De Vries (26) realizó las primeras publicaciones acerca
de diferentes patrones de movimiento detectados por
ultrasonido, lo cual ocurrió 7 años después de la
primera publicación acerca de la actividad motora
normal.
En la gestación de término
Una encuesta realizada a gestantes en el último
trimestre del embarazo, señala que un 99,9% de
ellas refieren que les es importante percibir los
movimientos fetales a diario (27). Sin embargo entre
un 25 a 60% refiere no haber sido instruida en la
percepción de los movimientos fetales y sus cambios
durante el transcurso de la gestación (27).
La percepción de los movimientos fetales a término es
un tema controversial. En gestaciones de pretérmino
las pacientes describen los movimientos fetales como
más suaves y ligeros, referiendo como la “patadita”.
A partir de las 37 semanas, los movimientos son
descritos como más fuertes y duros, reportando
característica de movimientos similar a estiramiento y
en secuencia rítmica. Esta sensación estaría asociada,
a que fisiológicamente en embarazos de termino
ocurre un cambio en la calidad de los movimientos y
no una disminución de los mismos (28). Es por eso,
que es importante comprender mejor los movimientos
fetales al término ya que puede existir un aumento del
riesgo en la salud fetal cuando hay una disminución
de los mismos, y una incorrecta valoración podría
llevar a un aumento del intervencionismo obstétrico
injustificado (28).
Localización placentaria
La localización anterior de la placenta puede retrasar
el inicio en la percepción de los movimientos fetales
(MF) hasta en una semana (29). Varios autores
(1,14,25,30), sugieren buscar otra causa frente a
la disminución de movimientos fetales, ya que la
localización de la placenta es constante durante toda
la gestación. Neldam (31) comparó los movimientos
fetales observados mediante ultrasonido, con los
percibidos por la madre en placentas de inserción
anterior, vinculando los mismos a distintas semanas
de gestación y llegó a la conclusión, que entre las 20
y 27 semanas de edad gestacional con placenta en la
topografía mencionada, se perciben los movimientos
fetales en una proporción significativamente menor
341
que las pacientes con placenta de localización
posterior. Sin embargo este efecto se ve atenuado a
partir de las 28 semanas, donde no hay diferencia
entre la apreciación de los mismos en las distintas
topografías de inserción placentaria.
Líquido amniótico
Es frecuente que mujeres que refieren una percepción
disminuida en los movimientos fetales, tengan
volumen de líquido amniótico disminuido (32).
Sival et al. (33) valoraron la alteración ocurrida en
los movimientos fetales en pacientes con rotura
prematura de membranas ovulares y establecieron
que era una alteración en la calidad, que comprometía
tanto la velocidad como la amplitud, pero no la
cantidad de movimientos fetales. Sugieren que este
proceso se debe a un factor mecánico por la restricción
de espacio. La alteración en la percepción de los
movimientos fetales en pacientes con oligoamnios
puede deberse a insuficiencia placentaria o a factores
mecánicos, como la rotura de membranas ovulares,
pudiendo coexistir ambos elementos (33).
Crecimiento Fetal
La alteración más comúnmente asociada a la
disminución de movimientos fetales es la restricción
de crecimiento intrauterino (34), patología que
está directamente asociada a la muerte fetal. Una
mayor tasa de detección de estos fetos, reduce
directamente la mortalidad intrauterina mediante un
correcto control y seguimiento de estos fetos que han
presentado un signo de alerta (35). Por lo tanto, la
detección de restricción de crecimiento intrauterino
que se presenta con disminución de movimientos
fetales, demuestra un claro beneficio en los resultados
obtenidos. Tveit et al. (5) demostraron que el estudio
rutinario mediante ecografía obstétrica a pacientes
con alteraciones en la percepción de movimientos
fetales, resultó en una disminución de mortinatos.
Otras causas
Otras causas menos comunes pero que también se
asocian con disminución en los movimientos fetales
son: hidrops fetal, infección congénita, anemia fetal
y anomalías neuromusculares. Muchas de estas
causas pueden sospecharse mediante la realización
de ecografía obstétrica, por lo que es necesario
solicitarla en casos donde no se realizó ecografía
morfoestructural (36).
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Valoración de pacientes con disminución de
movimientos fetales
Más allá del riesgo que puede significar un embarazo
que cursa con disminución en la percepción en los
movimientos fetales, este proceso representara en la
madre un motivo de angustia y preocupación sobre el
bienestar fetal, lo que implica una correcta valoración
fuera de los exámenes rutinarios del embarazo.
La incidencia de consultas obstétricas por DMF
se ubica en el 7%, pudiendo ir desde el 4% al 16%
de las gestaciones (1), si bien la incidencia baja
enormemente cuando toca enfrentar a la repetición
de este motivo de consulta (37), siendo menos de un
tercio de las mismas en las que se presenta (38).
Scala et al. (39) publicaron un reporte donde
muestra la asociación entre este grupo de pacientes,
quienes tienen dos o más episodios de disminución
de movimientos fetales, con la obtención de malos
resultados obstétricos, sobre todo con restricción de
crecimiento intrauterino (39). El manejo de estas
pacientes siempre es un desafío para el clínico y
si bien estas cursan con un riesgo aumentado de
complicaciones obstétricas y malos resultados
perinatales, la mayoría tendrá evolución posterior
normal (40). Sin embargo, debe considerarse que estas
embarazadas están expuestas a mayor incidencia
de inducción de trabajo de parto, relacionado
directamente con el número de episodios de DMF (41).
Por esta razón, la evaluación de riesgo debe encontrar
un correcto equilibrio, ya que un enfoque demasiado
expectante podría conducir a malos resultados y
una conducta muy intervencionista podría generar
eventos materno perinatales no deseados. Dentro de
los elementos utilizados para evaluar la salud fetal
y la disminución de movimientos fetales, se cuenta
con: a) auscultación fetal, b) cardiotocograma basal,
c) ecografía obstétrica y Doppler, d) perfil biofísico.
Auscultación fetal
El primer procedimiento frente a una paciente que
consulta por ausencia de movimientos fetales, debe
ser la auscultación cardíaca fetal para comprobar la
vitalidad, ya que un 2% de estas pacientes presentara
un óbito fetal (42), por otra parte, cerca de un 40% de
las pacientes que tienen un óbito fetal, consultaron
por disminución de movimientos fetales (21).
Si bien, la auscultación de latidos fetales permite
certificar la vitalidad, no permite hacer un diagnóstico
342
de su bienestar, por lo que se debe hacer valoración
mediante otros métodos. Heazell et al. (43) reportan
casos de muerte fetal posterior a la auscultación de
latidos fetales dentro del rango de normalidad.
Cardiotocograma no estresante
La monitorización de la frecuencia cardiaca es el
primer procedimiento para valorar la salud fetal
cuando se está ante disminución en los movimientos
fetales (37). La mayoría de los médicos creen que una
monitorización reactiva es una valoración suficiente
para corroborar el bienestar fetal (37,44); sugiriendo
realizarlo, si se presenta disminución de movimientos
fetales a partir de las 28 semanas de edad gestacional.
Un cardiotocograma que muestra los trazos de un
patrón tranquilizador es suficiente para excluir
cualquier evento hipóxico agudo, pero tiene muy
poca especificidad como prueba de bienestar fetal
continua. Un feto expuesto a hipoxia crónica puede
llegar a compensar su precaria situación durante un
tiempo, continuando con las características de un
monitoreo reactivo como ser la variabilidad y los
ascensos en la frecuencia cardiaca, sin poder descartar
una descompensación posterior (34). Pattison et al.
(45) en una revisión sistemática, concluye que el
cardiotocograma basal no ha demostrado mejorar
los resultados en este grupo de pacientes. Es por esta
razón, que la mayoría de los protocolos de manejo
en este grupo de pacientes, recomiendan estudios
adicionales frente a una paciente con un monitoreo
reactivo pero que sigue manifestando disminución en
la percepción de movimientos fetales (46).
Ecografía obstétrica y Doppler
El sello distintivo de la actividad fetal en la última
etapa del embarazo es un cambio progresivo
de patrones de movimiento fetal irregulares a
organizados. Los estiramientos, sobresaltos y
movimientos espasmódicos, continúan disminuyendo
en frecuencia a medida que avanza el embarazo
(47). Los movimientos respiratorios fetales, que
proporcionan práctica para la respiración posnatal,
ocurren con mayor frecuencia en el embarazo de
termino y coinciden con períodos de inactividad fetal
(47,48). Los giros corporales brutos, por otro lado,
se correlacionan positivamente con los movimientos
oculares y otras acciones como abrir y cerrar la
boca, sacar la lengua y tragar (47,48). Se cree que
esta agrupación de tipos de movimiento indica un
desarrollo neurológico normal, lo que prepara al
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feto para importantes tareas de la vida neonatal:
coordinación de la respiración, succión y deglución.
A las 36 semanas, estos períodos de actividad e
inactividad desarrollan un carácter episódico. Este
estado cíclico que se ve en los fetos de termino,
persiste durante los primeros cuatro meses de vida
después del nacimiento (49). El ciclo circadiano fetal
se caracteriza por una mayor actividad en las horas
de la noche y periodos de mayor inactividad durante
el día. Aunque se desconocen los impulsores de las
variaciones diurnas en los patrones de movimiento
fetal, se ha sugerido que están bajo control materno,
debido a las fluctuaciones en los niveles de cortisol.
(48).
La incidencia de estudios con ecografía Doppler
alterados en fetos con disminución de movimientos
es baja (40). Se ha demostrado que la valoración
hemodinámica de la arteria umbilical es más eficaz
en el seguimiento de gestaciones de alto riesgo, en
especial en las que se presentan como restricción de
crecimiento intrauterino de inicio precoz. No hay
evidencia de beneficio en las pacientes que cursan
embarazo de bajo riesgo (50,51). El Doppler de
la arteria uterina debe reservarse para los casos de
disminución de movimientos fetales, en los que se
diagnostica un feto pequeño para la edad gestacional
o se sospecha restricción de crecimiento intrauterino.
Froen et al. (11) llevaron a cabo un estudio prospectivo
en pacientes con disminución de movimientos fetales
y encontraron que se había realizado ultrasonido
en el 94%, detectando restricción de crecimiento
intrauterino, oligoamnios, morfología fetal anormal y
Doppler anormal en la arteria umbilical en 11.6% de
los casos. (11).
Perfil Biofísico Fetal
Los movimientos respiratorios fetales fueron objeto
de gran interés en las décadas de 1970 y 1980,
después de que se observó que estaban disminuidos
en los fetos hipóxicos (52). En 1980, Manning
propuso una prueba de bienestar fetal, incorporando
tres parámetros de movimiento fetal (respiración
fetal, tono y movimiento corporal bruto), junto con
la estimación del volumen de líquido amniótico y
cardiotocograma basal, denominándose a esta prueba
el Perfil Biofísico Fetal (PBF) (53).
El PBF combina la ecografía con el cardiotocograma
basal. Se realiza durante 30 minutos, con la
observación de: movimientos fetales del tronco o
343
cuerpo, movimientos de respiración, movimientos
de flexo-extensión de los miembros, y valoración
de la cantidad de líquido amniótico, agregando
la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal
continua. Un reciente reporte publicado en Canadá
por Awad y col. (54) evaluó 579 embarazadas con
disminución de movimientos fetales. Se encontró
presencia de dos óbitos fetales en el grupo donde solo
se realizó cardiotocograma basal y cuyo resultados
fueron normales, comparados con la ausencia
de muerte fetal en el grupo donde se realizó el
cardiotocograma basal dentro de un perfil biofísico..
Una revisión sistemática del perfil biofísico realizada
por Lalor y col. (55) para evaluar a las mujeres con
embarazos de alto riesgo, concluyó que el PBF no
confiere ningún beneficio, pero se asoció con una
mayor incidencia de nacimientos por vía abdominal.
(55). Al igual que CTG, el perfil biofísico puede
proporcionar una evaluación del bienestar fetal
en el momento del examen, pero no puede dar una
estimación de la reserva fetal. Sin embargo, hay
evidencia de estudios observacionales no controlados
de que el perfil biofísico en pacientes con embarazo
de alto riesgo obstétrico tiene un alto valor predictivo
negativo; es decir, la muerte fetal es rara en mujeres
en presencia de BPP normal (56).
Manejo óptimo de embarazadas con disminución
de movimientos fetales:
Existen múltiples protocolos institucionales en
relación al manejo de pacientes con disminución de
movimientos fetales debido a que sigue siendo un tema
controvertido. Si bien, se cuenta con herramientas
para valorar la salud fetal, muchas carecen de la
especificidad como para otorgar tranquilidad frente a
eventos maternos o fetales crónicos. El primer gesto
frente a una paciente que consulta por alteración en
la percepción de los movimientos fetales es excluir la
muerte intrauterina, mediante la auscultación de los
latidos cardiacos. (46).
Una vez excluida esta causa, se debe descartar una
alteración aguda que afecte la salud fetal, así como
valorar factores de riesgo que pueden estar presentes
(57). Mediante un correcto interrogatorio y examen
físico, se debe buscar sobre todo elementos que
orienten a restricción de crecimiento intrauterino
(40) debido a la alta asociación con la insuficiencia
placentaria. Una vez valorada la paciente por un
obstetra, mediante correcta asesoría y quedando claro
que no hay alteración en los movimientos fetales, con
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

presentación de una frecuencia cardiaca fetal normal
y sin factores de riesgo para patología placentaria,
se le puede transmitir tranquilidad a la madre con
controles obstétricos normales (48,58).
Si la embarazada aún presenta dudas en cuanto a
la percepción de los movimientos fetales se debe
aconsejar que acuda a su unidad de maternidad para
continuar la valoración (46). De igual manera, si la
embarazada nota cambios claros y en forma aguda
de los movimientos fetales, así como si se detectan
factores de riesgo, se debe enviar a la maternidad de
referencia para complementar la valoración (46). En
la figura 1 y 2 se presenta un resumen del protocolo
utilizado por nuestra maternidad para realizar la
valoración en una embarazada con disminución de
los movimientos fetales.
La correcta evaluación de los movimientos fetales
debe considerar: a) si es un primer episodio o si es
recurrente; b) si hay disminución o ausencia de los
mismos; c) realizar evaluación integral de distintos
factores de riesgo de muerte intrauterina, como edad
materna, primiparidad, tabaquismo, insuficiencia
placentaria, malformaciones congénitas, obesidad,
antecedentes obstétricos patológicos (restricción de
crecimiento intrauterino y muerte fetal), factores
genéticos y problemas con el acceso al sistema de
salud (44,46,54,57).
Una vez comprobada la vitalidad fetal, el examen
deberá estar dirigido a valorar el crecimiento fetal.
En las maternidades que usan la medición de la altura
uterina extrapolada a las tablas percentilares del
Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP/
OPS) que figuran al dorso del carne obstétrico, tiene
una sensibilidad cercana al 80% y una especificidad
entre un 80 a 93% para valorar alteraciones en el
mismo, siempre y cuando se realicen con una correcta
técnica (59,60). Esta sensibilidad baja claramente en
los casos en que existe obesidad, malformaciones
uterinas, alteraciones en el volumen del líquido
amniótico, embarazos múltiples, y en todos esos
casos el crecimiento fetal se deberá valorar mediante
ultrasonido (46).
La patología placentaria se asocia fuertemente a
estados hipertensivos del embarazo, por lo que el
control de las cifras de presión arterial en cada control
obstétrico es mandatorio ya que con una simple
maniobra, de muy bajo costo se puede descartar un
344
fuerte factor de riesgo para disfunción placentaria
(46).
El cardiotocograma basal forma parte de la batería
inicial de estudias para corroborar el bienestar fetal en
mujeres que consultan por alteración en la percepción
de movimientos fetales (37). En pacientes de alto
riesgo se recomienda su realización a partir de las
28 semanas de edad gestacional (61). La duda surge
cuando se valora si este procedimiento es suficiente o
se debe agregar el ultrasonido para valorar bienestar
fetal (44).
Los autores consideran que el ultrasonido debe ser
parte inicial de la valoración frente a estas pacientes,
ya que el monitoreo electrónico fetal es buen
predictor de hipoxia aguda, pero baja su sensibilidad
en la hipoxia crónica (34). De hecho, los cambios
percibidos en el cardiotocograma muchas veces son
una manifestación tardía de los cambios adaptativos
que presenta el feto (33).
Debido a estos cambios, la mujer puede percibir
una disminución patológica en la percepción de los
movimientos fetales, aunque el monitoreo puede
no ser patológico. La ecografía obstétrica debe
solicitarse en toda paciente con más de 28 semanas
de gestación, en la cual persiste la disminución de
movimientos fetales luego de una primera valoración
o en quienes presenten factores de riesgo para muerte
fetal o patología placentaria. (46).
El estudio prospectivo realizado por Saastad (62)
en Noruega, compara los resultados pre y post
intervención, en el cual se solicita de forma rutinaria
cardiotocograma basal y ecografía obstétrica. Se
demostró disminución de la muerte fetal, sin haber
incrementado la prematuridad ni necesidad de
cuidados neonatales intensivos (62).Los parámetros
valorados mediante ultrasonido deben ser los
eco biométricos por la restricción de crecimiento
intrauterino, el volumen de líquido amniótico,
morfología fetal, de mayor importancia de no contar
con una ecografía morfoestructural entre las 19 y 24
semanas, y el flujo en la arteria umbilical (46).La base
fisiológica para la realización de un perfil biofísico se
explicaría por la relación existente entre la hipoxia
y alteraciones en el funcionamiento del sistema
nervioso central como alteración en la frecuencia
cardiaca así como en los movimientos y el tono fetal
(63).
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 345

Figura 1. Protocolo de la Maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell - Facultad de Medicina.

Figura 2. Protocolo de la Maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell - Facultad de Medicina.

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


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Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía periparto
REPORTE DE CASOS
Diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía periparto
Diagnosis and treatment of the peripartum cardiomyopathy
Dra. Sofía Córdoba-Vives 1, 3
Dr. Kenneth Bermúdez-Salas 2,3
Dr. Manrique Leal-Mateos1,3
Fecha de recepción: 04 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 22 de septiembre 2021
RESUMEN
La miocardiopatía periparto es una causa rara
de insuficiencia cardíaca durante el último mes
del embarazo y en el postparto y es importante
contribuyente de morbimortalidad materna. Se
presenta el caso de paciente primigesta, con
diagnóstico de miocardiopatía periparto en el segundo
día de puerperio. El diagnóstico se realizó mediante
ecocardiograma transtorácico, evidenciando fracción
de eyección del ventrículo izquierdo de 45%. Se
discute el manejo, tratamiento y presentación clínica
de esta patología...
PALABRAS CLAVE: Miocardiopatía periparto.
Disfunción cardíaca. Mortalidad materna.
ABSTRACT
Peripartum cardiomyopathy is a rare cause of
cardiac dysfunction during pregnancy. This disorder
is an important participant of maternal mortality.
A peripartum cardiomyopathy during postpartum
period is reported. The diagnosis was performed
by transthoracic echocardiography revealing a 45%
left ventricular eyection fraction. We discuss the
evaluation, treatment and clinical presentation of this
condition.
KEYWORDS: Peripartum cardiomyopathy. Cardiac
dysfunction. Maternal mortality.
INTRODUCCIÓN
La Miocardiopatía Periparto (MP) ha sido mencionada
en la literatura médica desde hace siglos como causa
importante de morbimortalidad materna. El primer
caso se describió en 1971 (3), definiendo como
una disfunción ventricular izquierda que conlleva
insuficiencia cardíaca durante el último mes del
Hospital Rafael Calderón Guardia
1 Servicio de Medicina Materno-Fetal,
2 Servicio de Ginecología y Obstetricia
3 Universidad de Costa Rica,
San José, Costa Rica.
349
Cómo citar este artículo:
Córdoba-Vives S., Bermúdez-Salas K., Leal-Mateos M.: Diagnóstico y
tratamiento de la miocardiopatía periparto. Rev. Latin. Perinat. (2021)
24:249
embarazo y hasta 5 meses postparto, en una paciente
sin cardiopatía previa.
Dentro de los principales factores de riesgo para el
desarrollo de esta enfermedad se encuentran la edad
materna avanzada, los trastornos hipertensivos del
embarazo y el embarazo múltiple, entre otros.(1-
5). La fisiopatología de esta enfermedad registra un
componente tanto genético como hormonal, para
explicar la disfunción cardíaca en el período periparto
(1,6,7).
CASO CLÍNICO
Paciente de 27 años, sana, sin antecedentes
patológicos de importancia. Primigrávida, de 38
semanas de gestación, que consultó al servicio de
emergencias del Hospital Rafael Calderón Guardia,
San José, Costa Rica. por disnea súbita de un día
de evolución. Los signos vitales registraban presión
arterial 161/108 mmHg, frecuencia cardiaca 94 lpm,
frecuencia respiratoria 18 x minuto y saturación
de oxígeno 96% La paciente fue hospitalizada
bajo el diagnóstico de preeclampsia con criterios
de severidad. Se realizó ultrasonido obstétrico
evidenciando feto único, cefálico, longitudinal, dorso
derecho, placenta corporal anterior grado 2, líquido
amniótico en cantidad normal, peso fetal estimado
de 3066 grs, a las 37.6 semanas. Perfil biofísico fetal
8/8. Dado los síntomas, la paciente fue tamizada por
COVID-19 cuyo resultado de PCR fue negativo.
Durante su ingreso, se registran cifras tensionales de
severidad a pesar de tratamiento antihipertensivo.
Además, refiere epigastrálgia. Por la edad gestacional
y los síntomas se decide interrupción del embarazo.
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(349)

Figura 1. Radiografía de Tórax Evidenciando
Cardiomegalia
Al examen físico, se evidenció puntuación Bishop
desfavorable, por lo que se programa para cesárea.
No se reportaron complicaciones durante la cirugía,
se obtuvo una recién nacida viva, con peso adecuado
para la edad gestacional. Gradación Apgar 9 a los 5
minutos.
Durante el postoperatorio, la paciente cursó con cifras
tensionales persistentemente elevadas, que requirieron
manejo con tratamiento antihipertensivo intravenoso
en varias ocasiones (Hidralazina 5 mg IV en bolo) e
inicio de antihipertensivos vía oral (Amlodipina 5 mg
por día vía oral (VO)). En los exámenes de laboratorio
se registró hemograma y bioquímicos normales. En
el segundo día postoperatorio, la paciente presentó
edema importante en miembros inferiores, asoció
además disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea
y palpitaciones. Persistió hipertensa a pesar del
tratamiento iniciado, por lo que se decidió iniciar
bomba de infusión con Nitroglicerina (1 frasco en
250 cc de solución fisiológica a 10 cc por hora IV) y
Heparina 5000 U subcutánea cada 8 horas.
Se realiza control de gases arteriales sin evidenciar
trastorno ácido base, ni desaturación. La evaluación
Doppler de miembros inferiores descartó trombosis
venosa periférica. La radiografía de tórax registró
cardiomegalia grado III-IV y aumento en trama
broncoalveolar (Figura 1). Se inicia restricción de
líquidos y tratamiento con furosemida (2 ampollas
cada 6 horas IV por 24 horas). Se solicitan nuevos
exámenes de laboratorio, incluyendo un proBNP, el
350
cual se encontraba en 1615 pg/mL .
El ecocardiograma transtorácico mostró hipocinesia
difusa a moderada del ventrículo izquierdo (VI) con
FE 40%. El corazón derecho se registró de forma y
tamaño normal. Se observó insuficiencia mitral leve
y presión de la arteria pulmonar en 19 mmHg. La
válvula pulmonar y la aórtica estaban sin alteraciones,
pero había leve derrame pericárdico y disfunción
sistólica tipo II . En conjunto con el Departamento
de Cardiología, se inicia tratamiento con carvedilol
6.25 mg por dia VO, espironolactona 25 mg por dia
VO e isordil 10 mg TID VO y enalapril 5 mg por
día V.O. Paciente egresa el día 4 de postoperatorio
con adecuada evolución clínica y completamente
asintomática. Se coloca dispositivo intra uterino
liberador de levonorgestrel previo egreso.
DISCUSIÓN
La MP continúa siendo causa de mortalidad materna
a nivel mundial. En las últimas décadas ha habido
avances importantes en el conocimiento de la
fisiopatología de esta enfermedad. La hipótesis
más reciente toma en cuenta factores genéticos y
hormonales. Desde el punto de vista genético, se
considera que las pacientes susceptibles cuentan con
alguna mutación a nivel de los genes TTNC1, TTN
y STAT3. Estudios en ratones con estas mutaciones
han demostrado una mayor susceptibilidad a daño
miocárdico secundario a reactantes de oxígeno y a
apoptosis endotelial.(1,6,8,9)
Las hormonas del embarazo que se han relacionado
con la fisiopatología de la MP son la prolactina
(PL) y el factor soluble de la tirosinkinasa -1 (slFt-
1). La PL aumenta significativamente hacia el
final del embarazo y postparto y tiene la capacidad
de fragmentarse en 16 kD-PL, también conocida
como vasoinhibina, que es una hormona con la
capacidad de inhibir el crecimiento vascular. La
presencia de 16 kD-PL a nivel del miocito genera
disfunción endotelial, apoptosis y consecuentemente
disfunción sistólica. Por su parte, el slft-1, que
se encuentra en concentraciones más elevadas en
pacientes con embarazo múltiple y PE, juega un
papel importante en la fisiopatología de la MP debido
a sus propiedades antiangiogénicas . El slft-1 tiene
la capacidad de inducir lesión miocárdica e inhibir
factores proangiogénicos importantes como el factor
de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y el factor
de crecimiento placentario (PLGF).(1,6,10–12)
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

La mayoría de las pacientes se diagnostican en el
postparto, presentándose con un cuadro clínico
sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
en el primer mes postparto. Es frecuente, que el clínico
no sospeche la enfermedad en primera instancia. La
mayor parte de los retrasos en el diagnóstico de esta
enfermedad ocurren debido a la similitud de algunos
síntomas de ICC, con síntomas atribuibles al estado
gestacional. El retraso en el diagnóstico se asocia
con mucha frecuencia a complicaciones prevenibles
y a peores resultados maternos.(13–16) Los síntomas
comúnmente descritos son la disnea, ortopnea,
fatiga, palpitaciones y edema periférico (1) Algunas
pacientes desarrollan cuadros más severos, shock
cardiogénico , arritmia severa o complicaciones
tromboembólicas.(13)
El diagnóstico es de exclusión, siendo necesario
descartar otras causas de disfunción cardiaca como
sepsis, PE y cardiopatía isquémica. Recientemente
se ha descrito la disfunción miocárdica en pacientes
embarazadas con infección por el virus SARS-
CoV-2, manifestándose como disfunción ventricular
izquierda con tasas de mortalidad del 13.3%.(17)
Tomando esto en consideración , el COVID-19 debe
formar parte del diagnóstico diferencial cuando se
sospecha MP.
No existen marcadores de laboratorio específicos
para la MP, sin embargo los péptidos natriuréticos
pueden ser de mucha utilidad para el diagnóstico de
ICC durante el embarazo y en el postparto, ya que
en circunstancias de normalidad estas sustancias no
se encuentran alteradas, ni en el embarazo ni en el
postparto.(18) Por lo tanto, su utilidad para descartar
ICC se encuentra ampliamente reconocida.
El gold standard de diagnóstico es el ecocardiograma
transtorácico, que debe realizarse en cuanto se
sospeche MP. Este estudio tiene como objetivo
confirmar el diagnóstico, descartar lesiones
previamente no diagnosticadas y complicaciones
como trombosis a nivel del ventrículo izquierdo. El
criterio diagnóstico para MP es disfunción ventricular
izquierda sistólica con fracción de eyección <45%.
(18)
El manejo de la MP va a depender del momento en
el que se realice el diagnóstico. Si la paciente se
encuentra embarazada, el momento de interrupción
del mismo va a depender de varios factores, como la
351
edad gestacional, el estado clínico de la paciente y
el acceso a un centro de salud con la posibilidad de
ofrecer manejo interdisciplinario e integral. Mientras
la paciente responde al tratamiento médico, el
embarazo puede continuar para asegurar la madurez
pulmonar fetal, sin embargo cuando la MP ocurre
durante el embarazo es por lo general durante el último
mes de la gestación, por lo que la continuación del
embarazo tiene pocos beneficios para el bebé. La vía
de parto de elección es la vaginal, siempre y cuando se
pueda ofrecer monitorización hemodinámica invasiva
durante la labor de parto. La anestesia de elección
es la espinal. Si la vía de interrupción del embarazo
es la cesárea, se debe tener especial cuidado con la
administración de líquidos y hemoderivados.(1)
No existen intervenciones específicas para la MP,
pero el tratamiento debe ir dirigido a neutralizar las
respuestas neurohormonales, manejo del volumen
y prevención de complicaciones como la TVP y las
arritmias.(6) El manejo médico es la piedra angular
del tratamiento de las insuficiencia cardiaca.(19).
El control de los síntomas se logran mediante la
optimización del balance hídrico y mejoría de la
función pulmonar, requiriendo con mucha frecuencia
el uso de diuréticos de asa. Otro medicamento
utilizado con frecuencia en el postparto son los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
los cuales disminuyen la poscarga. Debido a su efecto
teratogénico se evita su uso durante el embarazo,
prefiriendo otros vasodilatadores como la hidralazina
o los nitratos. Los beta bloqueadores y los IECAs
están indicados en el manejo de las pacientes con
MP hasta un año posterior al evento cuando se logre
mejoría de la función ventricular izquierda.(1)
La tromboprofilaxis se encuentra indicada en todas
las pacientes con diagnóstico de MP, debido a la
alta asociación entre esta entidad y la enfermedad
tromboembólica, por lo tanto la mayor parte de las
guías recomiendan tromboprofilaxis con heparina de
bajo peso molecular (HBPM) durante el postparto
inmediato y hasta 8 semanas postparto.(1,13,20)
Debido a avances recientes se ha planteado como
posibilidad terapéutica el uso de bromocriptina para
la supresión de la producción de PL, sin embargo
no hay consenso a nivel de las diferentes sociedades
internacionales con respecto al uso estandarizado
de este tratamiento para el manejo de la MP, por
considerarlo un tratamiento experimental. (1,6,13,18)
La recuperación de una adecuada función ventricular
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

se da en aproximadamente 65% de las pacientes,
por lo tanto, se recomiendo realizar seguimiento
ecocardiográfico estricto. El riesgo de recurrencia en
embarazos subsecuentes es de hasta 21%, por lo que
es importante educar a las pacientes con respecto al
riesgo de recurrencia en embarazos futuros. (1,21)
CONCLUSIONES
La MP es una entidad poco frecuente, sin embargo,
de no diagnosticarse y tratarse a tiempo puede tener
consecuencias devastadoras para la madre. El manejo
interdisciplinario y la instauración de tratamiento
apropiado es fundamental para asegurar buenos
resultados perinatales.
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21. Sliwa K, Petrie MC, Hilfiker‐Kleiner D, Mebazaa
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)
 353

A, Jackson A, Johnson MR, et al. Long‐term

prognosis, subsequent pregnancy, contraception and
overall management of peripartum cardiomyopathy:
practical guidance paper from the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology
Study Group on Peripartum Cardiomyopathy. Eur J
Heart Fail. junio de 2018;20(6):951-62.

DIRECCIÓN DE LOS AUTORES

Dra. Sofía Córdoba-Vives.
soficv@gmail.com
San José. Costa Rica

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

 354
Diagnóstico ecográfico prenatal de gastrosquisis con protrusión de estómago

REPORTE DE CASOS

Diagnóstico ecográfico prenatal de gastrosquisis con

protrusión de estómago
Prenatal sonographic diagnosis of gastroschisis with stomach protrusion
Dr. Julio Jaramillo 1 Cómo citar este artículo:
Jaramillo J, Rivero A., Rodrigues J., Cabrera C.: Diagnóstico ecográfico
Dra. Alexandra Rivero 2 prenatal de gastrosquisis con protrusión de estómago. Rev. Latin. Perinat.
Dr. José Rodrigues 3 (2021) 24:254
Dr. Carlos Cabrera 4

Fecha de recepción: 14 de julio 2021

Fecha de aceptación: 17 de septiembre 2021

RESUMEN
La gastrosquisis es una malformación congénita
caracterizada por herniación visceral a través de un
defecto de la pared abdominal, generalmente del lado
derecho, con presencia del cordón umbilical intacto
y no cubierto por la membrana. Tiene incidencia
de 1:40,000 recién nacidos vivos, con una relación
masculino/femenino de 1/1.3 en casos aislados
y de 4/1 en casos no aislados. Aunque no existe
predilección por raza o sexo. El pronóstico dependerá
de las complicaciones intestinales asociadas y de las
posibles complicaciones asociadas a la prematuridad.
La sobrevida es del 90 % y la mortalidad es de hasta
el 60 % en países en vías de desarrollo.
PALABRAS CLAVE: Gastrosquisis, Protrusión de
estómago, Defecto de pared abdominal fetal.
ABSTRACT
Gastroschisis is a congenital malformation
characterized by visceral herniation through a defect
in the abdominal wall, usually on the right side,
with the presence of the umbilical cord intact and
not covered by the membrane. With an incidence of
1: 20,000 to 1: 40,000 live newborns, with a male /
female ratio of 1 / 1.3 in isolated cases and 4/1 in
non-isolated cases. Although there is no predilection
for race or sex. The prognosis will depend on the
associated intestinal complications and the possible
complications associated with prematurity, survival is
70% to 90% and mortality is up to 60% in developing
countries.
KEYWORDS: Gastroschisis, Stomach protrusion,
Fetal abdominal wall defect.
INTRODUCCIÓN
La gastrosquisis es una malformación congénita
caracterizada por herniación visceral a través de un
defecto de la pared abdominal, generalmente del
lado derecho, con la presencia del cordón umbilical
intacto y no cubierto por la membrana amniótica.
Tiene incidencia de 1:20,000 recién nacidos vivos
(2) con una relación masculino/femenino de 1/1.3 en
casos sin otras malformaciones y de 4/1 en casos no
aislados. No existe predilección por raza o sexo. El
pronóstico depende de las complicaciones intestinales
asociadas y de la prematuridad, con una sobrevida
del 90%, pero asociada a gran morbilidad debido a
estancias hospitalarias prolongadas y complicaciones
neonatales.
En forma global, los factores más importantes de
mortalidad son la presencia o no de anomalías
asociadas, la longitud y el funcionamiento del intestino
y el grado de desproporción víscero-abdominal. Sin
patología intestinal asociada, la sobrevida es casi de
100%, en comparación con neonatos con patología
intestinal asociada, donde la mortalidad llega casi al
50 %, lo cual está asociado a falla intestinal, colestasis
debido a NPT y sepsis.
La gastrosquisis puede presentarse en dos formas
principales según el grado de afectación intestinal:
Gastrosquisis simple, cuando el intestino está en
buen estado y es susceptible de cierre por medio de
reparación quirúrgica primaria o aplicación de un
silo preformado. Gastrosquisis compleja: cuando el
intestino está inflamado o bien, recubierto con una
capa íntimamente adherida con aspecto acartonada,
dilatado, perforado, atrésico, isquémico o necrótico.

1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Residente de Medicina Materno Fetal.

2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Especialista en Perinatología y Medicina Materno Fetal. Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(354)
3 Médico Especialista en Cirugía y Urología Pediátrica.
4 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Director del Postgrado de Medicina Materno Fetal.
Caracas.Venezuela

La prevalencia de gastrosquisis compleja es del 11 %
(11,12). Las dos grandes bases de datos nacionales
de Reino Unido y Estados Unidos señalan que esta
patología en la variante compleja puede representar
el 11,5 % de las gastrosquisis. Así, casi un 25 %
de los pacientes tienen gastrosquisis compleja que
incluyen principalmente atresias intestinales, en dos
tercios de los casos. En una comparación minuciosa
para evaluar el pronóstico de los recién nacidos con
gastrosquisis simple vs compleja (13) se estimó que
las formas complejas representan el 17 % de los
recién nacidos con gastrosquisis y se asocian con
un aumento significativo de la morbimortalidad. La
mortalidad de recién nacidos es significativamente
mayor que en los casos de gastrosquisis simple.
En una reciente revisión en dos Unidades de cuidados
intensivos neonatales en EE.UU, de 83 pacientes, 19
(23 %) tuvieron gastrosquisis complicada, incluyendo
atresia (68 %), necrosis (37 %), gastrosquisis
“cerrada” (32 %), perforación (21 %), estenosis (21
%), y vólvulos (11 %). La ecografía prenatal no ayudó
a predecir las complicaciones postnatales.
Una vez hecho el diagnóstico de gastrosquisis se
debe descartar anomalías asociadas. Se conoce
que esta patología raramente se asocia a anomalías
cromosómicas, grandes series de pacientes así lo han
demostrado. También se sabe, que es rara la asociación
con malformaciones extra gastrointestinales. Sin
embargo, es común encontrar anomalías en el 40 %
de los casos. Incluyen atresias de todo tipo: síndrome
de “apple peel”, intestino corto, malrotación, vólvulos
e infarto intestinal.
Los fetos portadores de gastrosquisis tienen alto riesgo
de presentar un número importante de complicaciones
que pueden poner en riesgo la supervivencia tanto
intraútero como postnatal, es común la presencia de
retraso de crecimiento intrauterino, oligohidramnios
o polihidramnios y amenaza de parto pretérmino.
Se requiere un manejo multidisciplinario prenatal
y posnatal. Aunque todavía existe controversia con
respecto al momento y la vía en que debe realizarse el
parto, se sabe que la terminación electiva vía cesárea
después de las 36-37 semanas de gestación, antes del
inicio del trabajo de parto, evita el paso por el canal
vaginal y disminuye el riesgo de contaminación con
la flora bacteriana y el daño mecánico en las vísceras;
sin embargo, aún no se ha demostrado una diferencia
importante en cuanto a las complicaciones o a la
supervivencia.
355
El tiempo y la técnica para el cierre quirúrgico
dependen del grado de inflamación intestinal, del
tamaño del defecto y de las condiciones generales del
recién nacido. Se prefiere el cierre quirúrgico primario
antes de las 24 horas de vida extrauterina, pero, si
existe desproporción víscero-abdominal, lo cual está
presente en 20-49% de los casos, es necesaria una
reducción gradual con silo para evitar complicaciones
y la reparación quirúrgica debe realizarse entre los
6-10 días de vida extrauterina.
CASO CLÍNICO
Paciente de 20 años de edad, Gestas II, Para I, con
embarazo de 20 semanas, que acude referida a control
prenatal en el Servicio de Medicina Materno Fetal
de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas,
Venezuela, por presentar hallazgo ecográfico
de defecto de pared abdominal fetal, Se realiza
evaluación morfológica, evidenciando exposición
de asas intestinales no cubiertas por membranas y el
cordón umbilical indemne. Se confirma protrusión
de asas intestinales a través del defecto de pared
abdominal. Se decidió seguimiento ecográfico
cada 4 semanas. En el estudio ecográfico de las 30
semanas de gestación, se registra la presencia de asas
intestinales flotando libres en el líquido amniótico. El
defecto en la pared mide 22 mm y no se observa asas
centinela, ni dilataciones intraabdominales. (Imagen
1), desde entonces el seguimiento ecográfico se
realizó semanalmente. A las 34 semanas de gestación
se evidencia presencia de asa centinela y la presencia
de una imagen anecoíca, de bordes regulares
protruyendo a través del defecto de pared abdominal
fetal. (Imagen 2) Hacia la semana 35 de gestación
se evidencia asa centinela con presencia de edema
de pared “peel” y la presencia de la cámara gástrica
protruyendo a través del defecto.
Previo a la administración de inductores de maduración
pulmonar fetal a las 34 semanas de gestación con
betametasona dos dosis de 12 mg vía intramuscular,
se decide interrupción del embarazo a las 35 semanas,
vía cesárea segmentaria, con la finalidad de evitar
el daño intestinal y las demás complicaciones que
pueden ocurrir durante el nacimiento por la ruta
vaginal. Se obtuvo recién nacida de sexo femenino
que lloró espontáneamente y que registra estómago y
asas intestinales fuera de la cavidad abdominal.
Se realiza el cierre primario por parte del equipo de
cirujanos pediatras en conjunto con la valoración de
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Imagen 1. Ecofotograma de corte axial de abdo-
men fetal. A: defecto de pared abdominal de 22
mm.
Imagen 3. Asas intestinales y estómago protruidos
a través del defecto en la pared abdominal.
neonatologos, pudiendo comprobar el defecto a nivel
paraumbilical derecho (Imagen 3) y posteriormente,
cierre primario satisfactorio. (Imagen 4)
La recién nacida es pasada al área de terapia intensiva
neonatal, donde permaneció por 2 semanas, con
aparente recuperación satisfactoria del postoperatorio.
A los 18 días del acto operatorio fallece debido a
complicaciones metabólicas.
DISCUSIÓN
Entre las semanas 4 y 12 de gestación, el desarrollo
intestinal se realiza extra abdominalmente, tras lo
cual, las vísceras se ubican dentro de la cavidad y
la pared se cierra de manera completa, a excepción
del lugar de inserción del cordón umbilical, lo cual
ocurre posterior a la semana 12 de gestación.
356
Imagen 2. Ecograma del abdomen fetal. Asas
intestinales y estómago protruido a través del
defecto de pared abdominal.
Imagen 4. Reducción satisfactoria, cierre del
defecto.
En la gastrosquisis existe una alteración de
organogénesis, lo que resulta en una falta de cierre
de la pared abdominal, el mismo que en general se
encuentra a la derecha del cordón umbilical, por la
que se protruyen las asas intestinales. Aunque se
desconoce su etiología primaria, la gastrosquisis se
considera una enfermedad multifactorial y se han
propuesto diversas hipótesis para el desarrollo de
esta patología. (3,6,9). Distintos autores (9-11) han
reportado mayor incidencia en las madres jóvenes
y primigestas. Se ha relacionado como posibles
causantes de esta malformación, el bajo nivel socio-
económico, dietas maternas pobres en nutrientes y
madres expuestas a agentes teratogénicos. Fármacos
vasoconstrictores como pseudoefedrina, tabaquismo,
exceso en el consumo de alcohol, adicción a drogas
como la cocaína, uso excesivo de analgésicos,
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

salicilatos e ibuprofeno, se señalan como predisponen
a la aparición de anomalías del desarrollo.
La determinación de alfa-fetoproteína (AFP) en
suero materno y la disponibilidad generalizada
de ultrasonido obstétrico han llevado a tasas de
detección prenatal de gastrosquisis de más del 90
% en los países desarrollados, por lo que la primera
sospecha de su existencia puede surgir al constatar
una concentración elevada de AFP en suero materno.
Este marcador se asocia también con defectos del
tubo neural y de cierre de la pared abdominal. (8). El
diagnóstico ecográfico del cribado nucal del primer
trimestre para detectar anomalías cromosómicas ha
permitido que el 25 % de los casos de gastrosquisis se
diagnostiquen antes de las 14 semanas de gestación.
La diferenciación entre gastrosquisis y onfalocele
se basa en la presencia o no, de una membrana
amniótica de cobertura, la presencia de vísceras
sólidas (más comunes en onfalocele) y la ubicación
del defecto en relación con la inserción del cordón
umbilical (paraumbilical en gastrosquisis). La
diferenciación es extremadamente importante, dado
el distinto perfil de anomalías asociadas entre los
dos defectos. El diagnóstico prenatal de onfalocele
en el primer trimestre conlleva riesgo de más del
50 % de anormalidad cromosómica asociada, así
como presencia de otras malformaciones somáticas
sindrómicas y aisladas importantes, muchas de
las cuales son letales. La gastrosquisis, por otro
lado, no parece tener asociación significativa con
anormalidades cromosómicas, por lo que, muchos
centros de diagnóstico prenatal no realizan cariotipo
fetal en estos casos. Los datos agrupados de varios
registros de defectos congénitos informan una tasa de
anomalías asociadas con gastrosquisis es del 14 %,
lo cual es una sobreestimación, dado el potencial de
diagnóstico erróneo de onfalocele.
La ecografía es el método de elección para detectar y
confirmar la gastrosquisis antes de las 15 semanas. Es
importante hacer el diagnóstico ecográfico con el fin
de tomar las providencias necesarias para la atención
del bebé al momento del nacimiento.
La mejor técnica quirúrgica ha sido tradicionalmente
el cierre primario, pero existe controversia sobre si
el uso de silo (bolsa de silicona que cubre el defecto
y produce la reducción progresiva por gravedad
de las vísceras) aumenta la morbilidad neonatal.
Actualmente el símil-EXIT propuesta por Svetliza
en el 2007, técnica de reducción de las vísceras
extraabdominales manteniendo el soporte placentario
para evitar la deglución de aire por el recién nacido,
357
encontrándose mayor sobrevida, menor uso de
ventilador, menor índice de infección y muerte en los
pacientes sometidos a símil-EXIT.
CONCLUSIÓN
La gastrosquisis es una malformación congénita
caracterizada por una herniación visceral a través
de un defecto de la pared abdominal, generalmente
del lado derecho, frecuentemente presente en
madres jóvenes, con índice de masa corporal bajo,
consumo de fármacos y abuso de sustancias ilícitas.
El diagnóstico prenatal a través de la ecografía
permite el asesoramiento a los padres, identificación
de complicaciones intrauterinas, la derivación de
la paciente a un centro que permita la resolución
quirúrgica del feto al momento del nacimiento.
Existe controversia en cuando al manejo quirúrgico
postnatal, sin embargo, dependerá de las condiciones
de las asas intestinales al momento de la reducción.
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DIRECCIÓN DE LOS AUTORES

Dr. Julio Jaramillo
carloscabreralozada@gmsil .com
Caracas. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)


Diagnóstico ecográfico prenatal del síndrome de Turner
REPORTE DE CASOS
Diagnóstico ecográfico prenatal del síndrome de Turner
Prenatal sonographic diagnosis of Turner syndrome
Dr. Jesús Loyo 1
Dra. María Santiago 2
Dra. Carla Vallejo 3
Dr. Rafael Granja 4
Fecha de recepción: 19 de agosto 2021
Fecha de aceptación: 23 de septiembre 2021
RESUMEN
El síndrome de Turner es la cromosomopatía más
común que ocurre en las niñas. Con una incidencia
de 1 en 2500 nacidas vivas, pero solo el 1% de estas
concepciones sobreviven hasta el parto. Las anomalías
ecográficas más características incluyen higroma
quístico muy grande, hidropesía fetal, fémur corto,
cardiopatías tipo coartación aortica, síndrome de
corazón izquierdo hipoplásico y anomalías renales. Su
pronóstico depende de las anomalías asociadas, sobre
todo las cardiacas. Las consideraciones principales
de seguimiento a largo plazo incluyen: tratamiento
hormonal de crecimiento para la estatura corta,
manejo de fertilidad, monitoreo para complicaciones
cardiovasculares y la propensión a enfermedades
autoinmunes. La inteligencia es normal, pero pueden
tener dificultades leves en el aprendizaje, relacionadas
a problemas visoespaciales. En general el síndrome
es considerado como una condición esporádica, no
asociado a edad materna. Las pacientes afectadas por
esta patología y que concibieron espontáneamente,
tienen un 30 % de posibilidad de tener un feto con
síndrome de Turner.
PALABRAS CLAVES: Síndrome de Turner.
Diagnóstico ecográfico. Defectos congénitos
ABSTRACT
It is the most common genetic disorder that occurs in
girls. Its incidence is 1 in 2500 live births, but only
1% of conceptions with Turner syndrome survive
until birth. The most characteristic sonographic
anomalies include a very large cystic hygroma,
fetal hydropsy, short femur, aortic coarctation
heart disease, hypoplastic left heart syndrome and
renal abnormalities. Their prognosis depends of
abnormality type, especially with cardiac organs.
Programa de Medicina Materno Fetal. Servicio de Medicina Perinatal. Maternidad Concepción Palacios.
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Central de Venezuela.
1 Médico Especialista Obstet.Ginecol., Médico Residente
2 Médico Especialista Obstet.Ginecol.,Médico Residente
3 Médico Especialista en Obstet.Ginecol. y Med. Mater Fetal
4 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Miembro Área Editorial FLAMP
Caracas. Venezuela
359
Cómo citar este artículo:
Loyo J., Santiago M., Vallejo C., Granja R.: Diagnóstico ecográfico prenatal
del síndrome de Turner. Rev. Latin. Perinat. (2021) 24:261
Long-term follow-up includes: hormonal growth
treatment for short stature, fertility treatment,
monitoring for cardiovascular complications and
autoimmune diseases. Intelligence is normal, but may
have slight learning difficulties related to visuospatial
problems. Turner syndrome is considered a sporadic
condition, it is not associated with maternal age.
Affected patients who conceived spontaneously have
a 30% chance to repeat a fetus with this syndrome.
KEYWORDS: Turner’s syndrome. Sonographic
diagnosis. Congenital defects.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Turner es un trastorno cromosómico
exclusivo del sexo femenino, caracterizado por la
ausencia de un cromosoma sexual X (45,X0). La
incidencia es de 1 en 2500 niñas nacidas vivas. No
hay asociación con la edad materna avanzada. (1,2)
Las anomalías ecográficas incluyen translucencia
nucal aumentada en el primer trimestre, higroma
quístico muy grande en el 93 % de los casos, que se
identifica como una masa hídrica de pared delgada,
multiseptada, asimétrica, unida al aspecto lateral de
la cabeza o del cuello fetal, llegando incluso hasta
la región inferior del dorso. Es independiente del
movimiento intrauterino. La hidropesía también puede
estar presente como resultado de una linfagiectasia
intestinal congénita. Hay también fémur corto,
anomalías cardiacas como coartación aortica (45,3%)
síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (13%),
anomalías renales (60 %), siendo las más frecuentes:
riñón en herradura y duplicación del sistema colector
(20 % para cada una). (3,4,5,6)
Otra herramienta con la que se cuenta para el
Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4) :(359)
 360

diagnóstico del síndrome de Turner son las pruebas

bioquímicas tanto en el primero como en el segundo
trimestre del embarazo, que registraran niveles
reducidos de proteínas plasmáticas asociada al
embarazo (PAPP- A), gradación marcadamente
reducida de estriol conjugado y cifras muy elevadas
de gonadotropina corionica humana, superior a 4,o4
MoM (7). El diagnóstico definitivo se realiza por
cariotipo, ya que el 50 % presentan 45X completo,
30 % un mosaicismo y 20 % una anomalía estructural
de un cromosoma X, no pudiéndose predecir
con el cariotipo la severidad del fenotipo clínico.
(8,9). El pronóstico depende en gran medida de las
anomalías asociadas, siendo las cardiopatías las que
mayormente conllevan al pronóstico letal. Es de suma
Imagen 1: Hueso nasal hipoplásico
importancia la ecocardiografía fetal y la búsqueda de
otras anomalías asociadas, así como su confirmación
por cariotipo fetal. (1, 10,11). En general, el síndrome
de Turner es considerado como una condición
esporádica y no está asociado a edad materna. Las
pacientes que concibieron espontáneamente tienen un
30 % de posibilidad de tener un feto con síndrome de
Turner.(1,9)

CASO CLÍNICO
Paciente de 32 años Gesta II, Para I, sin antecedentes
de importancia. Referida por facultativo privado a las
12 semanas de gestación por hallazgo de translucencia
nucal (TN) aumentada, por lo que es valorada por el
Servicio de Medicina Materno Fetal de la Maternidad
Concepción Palacios, Caracas, Venezuela, donde se
registra TN de 6,6 mm (p >95), se realizan pruebas
bioquímicas las que confieren un riesgo bioquímico >
1:50 para trisomía 21.
Ante la sospecha ecográfica, se elabora un plan de
seguimiento con evaluación de ecografía morfológica
entre las 18 y 22 semanas, estudio de cariotipo por
amniocentesis y ecocardiografía entre las 24 y
28 semanas. En la paciente se realizó ecografía
morfológica a las 18 semanas, observando hueso
nasal hipoplásico (p<2,5) según Sonek y cols 2003,
aunado a espesor de piel prenasal, visible en corte
medio sagital de cráneo fetal.
Se toma muestra de líquido amniótico mediante
amniocentesis para estudio de cariotipo. Al realizar
la ecocardiografía a las 28 semanas de gestación se
visualiza a nivel de corte 4 cámaras, asimetría de las
cavidades cardiacas con hipoplasia del ventrículo
izquierdo. En el corte de 3 vasos se constata la
Imagen 2: Presencia de pliegue nucal mayor a
6mm. Corte axial transcerebeloso de cráneo fetal.
buena relación aorto-pulmonar. Mediante sonográfia
cardiaca se realizó corte de arco aórtico para descarta
coartación. El diagnóstico ecográfico registra: 1-.
Gestación de 28 semanas; 2-. Corazón con ventrículo
izquierdo hipoplásico. Dx genético mediante estudio
en líquido amniótico: Síndrome de Turner.
Tres semanas después de la ecocardiografía la
paciente acude por ausencia de movimientos fetales
con gestación de 31 semanas + 6 días. Se registra
ausencia de latido cardiaco fetal. Se corrobora 5 cm
de dilatación, por lo que se conduce trabajo de parto,
obteniendo feto femenino, peso 2030 grs., con signos
clínicos de muerte de 48 horas.
DISCUSIÓN
El síndrome de Turner se presenta en el 1 % de todas
las gestaciones. Se asocia a alta letalidad embrionaria

Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

 361

y fetal con una tasa de abortos espontáneos de 98 %.
La mortalidad fetal está directamente relacionada con
las cardiopatías asociadas al síndrome. (6, 10,11,12).
El manejo de este caso se realizó según protocolos
en cuanto a su abordaje. Desde el primer trimestre
cuando se corroboró TN aumentada, se realizaron
marcadores séricos de cromosomopatías que
reportaron 0,23 MoM y B- HCG 2,1 MoM. Riesgo
bioquímico > 1:50 para trisomía 21. Posteriormente,
se efectuó valoración ecográfica del II trimestre en
la que se observó evidente Pliegue nucal aumentado,
hueso nasal hipoplásico, Corazón izquierdo
hipoplásico. Cariotipo confirmó Síndrome de Turner.
(13)
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doi:10.4076/1757- 1626-2-8322. Disponible en:
http://www.casesjournal. com/content/2/1/8322
DIRECCIÓN DE LOS AUTORES
Dr. Jesús Loyo
jesusloyosivira@gmail.com
Caracas. Venezuela

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Rev. Latin. Perinat. 2021, 24 (4)

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)