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FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE

ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP)

CONSEJO EJECUTIVO DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2016-2019


MIEMBROS FUNDADORES Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México)
Dr. Samuel Karchmer (México) Vicepresidente: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay)
Dr. Dalton Ávila Gamboa (Ecuador) Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador)
Dr. Carlos Suárez Lavayen (Bolivia) Tesorera: Dra. Liliana Voto (Argentina)
Dr. Luis Carlos Jiménez (Colombia) Director Asuntos Científicos y Académicos:
Dr. Francisco Klein (Chile)
Dr. Roberto Romero (Estados Unidos/Venezuela)
Dr. Carlos Ávila Gamboa (Ecuador)
Director de Asuntos Políticos y Estatutarios:
Dr. Roberto Cassis (Ecuador)
Dr. Ernesto Díaz del Castillo (México) Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay)
Dr. Guillermo Vasconcelos (México) Directora de Cursos de Actualización y Becas:
Dr. Pedro Ponce Carrizo (Panamá) Dra. Ana Bianchi (Uruguay)
Dr. Manuel González del Riego (Perú) Director de Asuntos Interinstitucionales:
Dr. Luis Grullón (Rep. Dominicana) Dr. Nelson Aguilar (Colombia)
Dr. Saul Kizer (Venezuela)
PAST PRESIDENTES Vocal/Coordinador, Dr. Byron Arana (Guatemala)
Dr. Samuel Karchmer
Vocal/Coordinador, Dr. Carlos Briceno (Venezuela)
Dr. Dalton Ávila Gamboa
Vocal/Coordinador, Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay)
Dr. José Garrido
Dr. Marcelo Zugaib Vocal/Coordinador, Dr. Julio Gonell (Dominicana)
Dr. Arnaldo Acosta Vocal/Coordinador, Dr. Cesar López (Dominicana)
Dr. Soubhi Kahhale Vocal/Coordinador, Dr. Mario Palermo (Argentina)
PRESIDENTES FILIALES Vocal/Coordinador, Dr. Miguel Ruoti (Paraguay)
Dr. José A. Garrido (Rep. Dominicana) Vocal/Coordinador, Dr. Renato Sa (Brasil)
Dr. Byron Arana (Guatemala)
Vocal/Coordinador, Dra. Hortensia Solano (Panamá)
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Dr. Pedro Ponce (Panamá) Vocal/Coordinador, Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)
Dr. José A. Garrido (Rep. Dominicana)
Dr. Carlos Cabrera (Venezuela)
Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)
Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador)
Dr. Arturo Ota Nakasone (Peru)
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Dr. Lindolfo Mendoza (Paraguay)
Dra. Liliana Voto (Argentina)
Dr. Renato Sá (Brasil)
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Dr. Elmer Balderrama (Bolivia) info@flamp.site
REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
ÓRGANO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL
WORLD ASSOCIATION OF PERINATAL MEDICINE
CUERPO EJECUTIVO Francisco de Macoris); (REP. DOMINICANA)
DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer. Profesor Dr. Alfonso Arias (Prof. Ginecologia. Univ. Caracas);
Titular, Especialidad en Ginecología y Obstetricia. Dr. Carlos Briceño (Director Posgrado Univ. Zulia);
Posgrado UNAM. Presidente FLASOG. Presidente Dr. Carlos Bermudez (Director Cirugia Fetal, Hosp.
FLAMP (México) Universitario La Trinidad. Caracas) (VENEZUELA)
DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina. Vicepresidente Dr. Rodrigo Cifuentes (Prof. Obstetricia, Univ. Cali);
FLAMP (Uruguay / CLAP) Dr. Iván Ortiz (Director Obstet. Hosp. San Juan, Cali)
EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila. Secretario General (COLOMBIA)
FLAMP (Ecuador) Dr. Gonzalo Mantilla (Prof. Pediatria, Univ. San Frncisco,
EDITORES ASOCIADOS Quito); Dr. Octavio Miranda (Prof. Obstetricia, Univ. de
Dr. Arturo Cardona Pérez. Dierctor General InPer (Área los Andes, Ambato); Dr. Fausto Vásquez (Director Serv.
Neonatal/México) Obstet. Hosp. del Rio. Univ. del Rio) (ECUADOR)
Dra. Ana Bianchi (Área ecográfica/ Uruguay) Dr. Percy Pacora (Director Serv. Obstet. Hosp. San Luis,
Dr. Joaqín Bustillos (Área de Protocolos Multicéntricos
Lima) (PERÚ)
/ Costa Rica)
Dr. Elmer Balderrama (Director Serv. Obstet. Hosp.
Dr. Roberto Romero. Director General PRB (Área
Univ. Oruro); Dr. Rudecindo Lagos (Prof. Obstet. Univ.
Perinatal/ Estados Unidos; Venez.)
Valdivia); Dr. Rogelio González (Prof. Obstet. Univ.
EDITORES /REVISORES
Dr. Dalton Ávila Stagg (Ecuador) Católica, Santiago) (CHILE); Dr. Mario Palermo (Prof.
Obstet. Univ. Buenos Aires); Dr. Antonio Mónaco (Jefe del
Dra. Fernanda Blasina (Urugay)
Servicio de Obstetricia. Especialista en Ginecología y Obstetricia
Dr. Juaquin Bustillos (Costa Rica)
Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas); Dra. Liliana Voto
Dr. Alberto Kizer (Panamá)
Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay) (Directora Serv. Obstet. Hosp. Fernandez; Prof. Obstet. Univ.
Dra. Lucia Vaamonde (Uruguay) Buenos Aires); Dr. Roberto Casale (Jefe del Departamento
Materno Infantil. Especialista en Ginecología Obstetricia y
Sistemas de Salud. Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas)
CONSEJO EDITORIAL (ARGENTINA)
Presidente: Dr. Arnaldo Acosta. (Profesor de la Catedra Dr. Miguel Ruoti (Prof. Obstet. Univ. Asuncion); Dr. Vicente
de Obstetricia. Universidad Nacional de Asunción) Bataglia (Director Serv. Hosp. Univ.) (PARAGUAY)
(PARAGUAY) Dr. Justo Alonso (Director Serv. Obstet. Hosp. Peryra
MIEMBROS: Rosell, Montevideo); Dra. Ana Bianchi (Prof. Obstet.
Dr. Pedro Beltrán (Profesor de Obstetricia. Univ. de Univ. de la Republica; Directora Serv. Perinat. Hosp.
Monterrey); Dra. Teresa Leis (Directora de Servicio de Pereyra Rosell); Dr. Claudio Sosa (Prof. Obstet. Univ. de
Ecografía. Hosp. Univ. Angeles Lomas. Prof. Obstetricia la Republica, Montevideo) (URUGUAY)
Posgrado. UNAM); Dr. Rodrigo Zamora (Director Dr. Francisco Mauad, filho (Prof. Obstet. Univ.
Medico Inst. Nac. Perinatologia/ Prof. Obstet. Posgrado. RiberaoPreto); Dr. Renato Sá (Prof. Obstet. Univ. Rio
UNAM) (MÉXICO) Janeiro); Dr. Marcelo Zugaib (Prof. Obstet. Univ. Sao
Dr. Byron Arana (Prof. Pediatria, Univ. Mayor de San Paulo. Jefe Serv. Obstet. Hosp. Clinicas, Sao Paulo)
Carlos, Guatemala); Dr. Rolando Cerezo (Prof. Pediatria (BRASIL)
Neonatal. Univ. Mayor de San Carlos, Guatemala) Dr. Juan Manuel Acuña (Prof. Medicina Genomica.
(GUATEMALA) Florida Internt. Univ. Miami); Dr. Edgar Hernández;
Dr. Augusto Bal (Director Serv. Obstetricia, Hosp. (Director Serv. Ecografia Perinatal, Perinatal Research
San Juan, Ciudad de Panama); Dra. Hortensia Solano Brnch, Univ. Wayne. Detroit) (ESTADOS UNIDOS)
(Directora Serv. Neonatologia, Hosp. Universitario) Dr. Alberto de la Vega ( Director Serv. Obstet. Hosp. Univ.
(PANAMÁ) San Juan) (PUERTO RICO)
Dr. José Garrido (Prof. Emerito, Univ. Autonoma de Santo Dr. Alberto Puertas (Director de Serv. Obstetricia y
Domingo); Dr. Julio Gonell (Prof. Obstetricia, Pontificia Perinatología); Dr. José Luis Gallo (Director de Serv.
Univ. Catolica Madre y Maestra, Santiago); Dr. Ramón Obstetricia, Hosp. Virgen de las Nieves. Univ. de Granada)
Mena (Prof. Obstetricia, Univ. Católica Nordestana, San (ESPAÑA)
ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina
Latinoamericano de Perinatología (Montevideo, Perinatal del Hospital Regional del Instituto
Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad
Wayne (Detroit, Estados Unidos); Instituto Nacional Católica, Guayaquil; Hospital de los Valles,
de Perinatología, INPer (Ciudad de México, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del Rio,
México); Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital
de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador) Nacional Docente San Bartolomé. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú);
ENTIDADES COLABORANTES: División Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina
de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal de la Universidad de Montevideo y la Unidad de
dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira
Instituto de Medicina Materno Fetal del Hospital Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del
de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la
Leon. (México); Departamento de Obstetricia y Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera,
Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil
Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento
de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A.
Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio
Médica, Santiago. (Rep. Dominicana); División de Obstetricia del Hospital Durand, Buenos Aires.
de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad (Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de
del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil).
Ciudad de Panamá. (Panamá); Cátedra Clínica Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
de Gineco Obstetricia de la Facultad de Ciencias Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de
Medicas; Departamento de Medicina Materno Fetal. Medicina, Universidad de Granada, Granada;
Hospital de Clínicas y Maternidad Concepción (España)
Palacios, Caracas. Hospital Central Dr. Urquinaona.
Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela).

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La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones:


* Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración
general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo
diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias.

* Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o


experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas.

* Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte
importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones.
Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original.

* Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de
la literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren
claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas.

* Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema
tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de
guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas.

* Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos
(característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se
realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas.
Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo
directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los
requerimientos pertinentes.

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preferencia de 1280 x 720 px.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Solo se publican reportes originales.
2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el nombre de la sal o
las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la industria farmacéutica. En caso
de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor modificarlo sin previo aviso.
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idiomas. Deberá enviarse en versión digital.
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trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año Si se trata de libros, se pondrá;
autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para señalar la bibliografía se utilizan los
métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el
otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto.
5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo.
6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole
histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las discusiones. d - Evitar
la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que sean indispensables y se redacten
concisamente.
7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página
inicial.
TABLA DE CONTENIDOS

1.-ARTÍCULOS POR INVITACIÓN


Síndrome de respuesta inflamatoria fetal...............................................................................................................1
Dr. Sergio Muro Barragán.
(Ciudad de México. México)

Inmunología obstétrica y perinatal: stress oxidativo y preeclampsia..............................................................14


Dra. Lay Salazar Torres
Dr. Dalton Avila Gamboa
Dr. Samuel Karchmer
Dr. Eduardo Soto
(Cuba/Ecuador/México)

2.- ARTÍCULOS ORIGINALES


Resultados obstétricos en gestantes con epilepsia. ............................................................................................24
Dra. Miriam Zamorano Nieves
Dra. María Paz Carrillo Badillo
Dr. Javier Malde Conde
Dr. José Luis Gallo Vallejo
Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)

Procesos actuales en el manejo del acretismo placentario.................................................................................30


Dr. Roberto Casale
Dr. Ricardo Pretti
Dr. Florencio Franzé
Dr. Julian Pascale
Dr. Juan S. Sar
Dr. Antonio Mónaco
(Buenos Aires. Argentina)

Certeza en el diagnóstico de la neurosonografía fetal .......................................................................................37


Dr. Daniel Beovide
Dra. Rita Rufo
Dr. Emilio Turcati
Dra. Magela Maggiolini
Dra. Ana Bianchi
Dr. Prof. Gustavo Malinger
(Montevideo. Uruguay)

Suplementación con vitamina D durante el embarazo .....................................................................................43


Dra. Ircania Garcia
Dr. Pedro Ponce
Dr. José Cardenas
Dr. Dalton Avila
(Rep. Dominicana. Panamá. Ecuador)
3.- ARTÍCULO DE REVISIÓN
Situación de nutrición de la mujer y su asociación con la vía de nacimiento...................................................47
Dr. Francisco Mardones
Dra. María Elena Espinosa
Dr. Víctor Vaca
Dra. Ruth Maldonado
Dr. Emiliano Gutiérrez
(Loja. Ecuador)

4.- REPORTES DE CASOS


Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorial-biamniótico........................................................................54
Dr. Osvaldo Miranda Araujo
Dr. David Morales Zenteno
Dr. Julio Gonell Torres
Dra. Kenia Benítez Castro
(Ciudad de México. México)

Importancia de la corionicidad en la gestación gemelar....................................................................................58


Dr. Francisco Mauad, filho
Dra. Paula Righi
Dra. Diene Silva
Dra. Rafaela Pimentel
Dr. Augusto Benedeti
Dr. Francisco Mauad
(Riberao Preto. Brasil)

Diagnóstico ecográfico de los defectos fetales del canal aurículo-ventricular.................................................63


Dr. Jeiv Gómez
Dra. Carla Vallejo
Dra. Keilyn Sierra
Dr. Carlos Cabrera
(Caracas. Venezuela)
1
Síndrome de respuesta inflamatoria fetal

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Síndrome de respuesta inflamatoria fetal


Fetal inflammatory response syndrome

Dr. Sergio Muro Barragán1

Fecha de recepción: 26 de junio 2018


Fecha de aceptación: 13 de noviembre 2018

RESUMEN INTRODUCCIÓN
La inflamación intraamniótica juega un papel central La infección intraamniótica es un factor etiológico del
en la fisiopatología del parto pretérmino y puede parto pretérmino con un vínculo causal solidamente
deberse a la presencia de microorganismos (infección) respaldado por evidencia científica y que cuenta
o en respuesta a “señales de peligro” liberadas por con un mecanismo fisiopatológico detalladamente
estrés, lesión o muerte celular (inflamación estéril). descrito, incluso a nivel molecular, dentro del
Bajo estas condiciones, puede activarse también el cual la inflamación juega un papel central.(1) Sin
sistema inmune innato fetal dando como resultado embargo, recientemente el concepto de inflamación
afectación multiorgánica, la cual se asocia a mayor intraamniótica, por sí mismo, ha cobrado gran
riesgo de parto pretérmino y a una tasa de morbilidad relevancia dentro del campo de la medicina materno
y mortalidad más alta, conformando lo que se conoce fetal puesto que cada vez se vuelve más evidente su
como síndrome de respuesta inflamatoria fetal. En asociación con el síndrome de parto pretérmino, aun
años recientes se han desarrollado estrategias para el en ausencia de infección, así como su capacidad de
diagnóstico y tratamiento de este síndrome, esperando causar afectación fetal, ocasionando el síndrome de
que de esta forma se pueda lograr una reducción en respuesta inflamatoria fetal.
los nacimientos prematuros.
PALABRAS CLAVE: Infección intraamniótica. INFLAMACIÓN INTRAAMNIÓTICA
Prematurez. Respuesta inflamatoria fetal. Este término se refiere a la activación del proceso
inflamatorio que se presenta a nivel de las membranas
ABSTRACT corioamnióticas y del líquido amniótico en respuesta
Intramniotic inflammation plays a central role in the a diversos estímulos presentes dentro de la cavidad
pathophysiology of preterm delivery and may be due amniótica, los cuales pueden ser de origen infeccioso
to the presence of microorganisms (infection) or in o no infeccioso.
response to “danger signals” released by stress, injury
or cell death (sterile inflammation). Under these La inflamación intraamniótica explica
conditions, the inborn fetal immune system can also aproximadamente el 40% de las amenazas de parto
be activated, resulting in multi-organ involvement, prematuro y el 70% de las rupturas prematuras de
which is associated with an increased risk of preterm membranas, lo cual pone en evidencia lo relevante de
delivery and a higher morbidity and mortality rate, esta condición. (2)
forming what is known as the fetal inflammatory
response syndrome. In recent years strategies have El diagnóstico postnatal de la inflamación
been developed for the diagnosis and treatment of intraamniótica se realiza mediante el estudio
this syndrome, hoping that in this way a reduction in histopatológico de la placenta, cuando se encuentra
premature births can be achieved. corioamnioitis aguda o evidencia de inflamación
KEY WORDS: Intramniotic infection. Prematurity. de la placa coriónica. Por corioamnioitis aguda
Fetal inflammatory response. nos referimos al término histopatológico cuya
característica típica es la infiltración difusa de
neutrófilos en las membranas corioamnióticas.

1.Médico. Especialista en Gineco Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Ciudad de México. México.
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Estos neutrófilos son de origen materno y migran intraamniótica, invasión microbiana de la cavidad
desde la decidua hacia el corion y amnios donde, en amniótica y lesiones inflamatorias de la placenta
condiciones normales, no se encuentran estas células; (corioamnioitis y funisitis). (5)
tal migración obedece a un gradiente quimiotáctico
que se produce por un aumento en la concentración de Las metaloproteinasas de matriz (MMP) se han
citocinas en el líquido amniótico. De igual forma, los implicado en los mecanismos del parto, la ruptura
neutrófilos maternos que se encuentran en el espacio de membranas y la infección intrauterina. La
intervelloso se movilizan hacia la placa coriónica de colagenasa de neutrófilos, también conocida como
la placenta, por lo tanto, la inflamación de la placa MMP-8, es un marcador sensible de inflamación
coriónica, exceptuando la vasculitis coriónica, es en los fluidos corporales. Diversos estudios han
también una respuesta inflamatoria materna. demostrado que la MMP-8 está dramáticamente
elevada en el líquido amniótico de pacientes con
Es evidente que el estudio histopatológico de la infección intraamniótica. Con un punto de corte de
placenta es siempre posterior al nacimiento y, por lo concentración de MMP-8 > 30 ng/mL se obtuvo
tanto, no puede ser usado para el diagnóstico prenatal. una sensibilidad de 76%, especificidad 61%, VPP
Es por ello, que las concentraciones en el líquido 62% y VPN 75% para el diagnóstico de infección
amniótico de citocinas, metaloproteinasas de matriz intraamniótica y tuvo un mejor desempeño que la
extracelular y otros productos liberados durante concentración de IL - 6 y el conteo de leucocitos
el curso de la inflamación se han estudiado para en el líquido amniótico para predecir la duración
determinar si tienen valor diagnóstico y pronóstico del embarazo y resultados neonatales adversos en
en casos de sospecha de inflamación intraamniótica. pacientes con ruptura prematura de membranas
Hasta ahora, las concentraciones elevadas de MMP-8 pretérmino. La concentración de MMP-8 es un fuerte
(metaloproteinasa de la matriz 8) e IL-6 (interleucina predictor de parto pretérmino inminente (nacimiento
6) en el líquido amniótico parecen ser los mejores dentro de las 48 horas posteriores a la admisión) y
predictores de resultados perinatales adversos. (3) de la duración del embarazo, lo cual se debe a que
la MMP-8 es producida por neutrófilos activados en
La interleucina 6 (IL - 6) pertenece al grupo de la cavidad amniótica, por lo tanto, su concentración
citocinas TH2 (citocinas producidas principalmente puede reflejar no solo el número de neutrófilos, sino
por los linfocitos T colaboradores tipo 2), las cuales también el estado de activación de estas células, a
promueven la inmunidad humoral para protección diferencia de la IL- 6 que puede ser producida incluso
contra patógenos extracelulares. La IL - 6 es un por células no inflamatorias, como el amnios. (6)
mediador mayor de la respuesta de fase aguda a la
lesión tisular; puede estimular la producción de De acuerdo a su etiología, la inflamación intraamniótica
reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva, puede ser clasificada en: a) Inflamación intraamniótica
por el hígado. (4) La concentración elevada de IL-6 asociada a microorganismos, en la cual se puede aislar
en el líquido amniótico ha sido utilizada para definir microorganismos en el líquido amniótico asociado a
la inflamación intraamniótica; tomando como punto un proceso inflamatorio. Sin embargo, no siempre la
de corte una concentración de IL 6 > 2600 pg/mL presencia de microorganismos en la cavidad amniótica
en el líquido amniótico se identifica al 100% de desencadena una respuesta inflamatoria, por lo que
los casos de inflamación intraamniótica, por lo que aún habiendo identificado su presencia por cultivo o
es considerado como el estándar de oro. El método por métodos moleculares, puede no haber evidencia
convencional para determinar la IL - 6 es el ensayo por de inflamación, a lo cual se le conoce como invasión
inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA por sus microbiana o colonización de la cavidad amniótica.
siglas en inglés), sin embargo, los resultados toman b) Inflamación intraamniótica estéril es cuando se
tiempo y, a menudo, no están disponibles en forma desencadena el proceso inflamatorio sin evidencia
oportuna para la toma de decisiones clínicas, por lo de microorganismos. En este caso, la inflamación
que se han desarrollado pruebas rápidas que permiten es inducida por “señales de peligro” liberadas bajo
tener resultados en pocos minutos. Estas pruebas condiciones de estrés, lesión o muerte celular. (7)
diagnósticas rápidas presentan una correlación muy
buena con la determinación clásica mediante ELISA
y han mostrado ser buenos predictores de inflamación

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3

Inflamación intraamniótica asociada a tradicionales, la mayoría de ellos de baja virulencia.


microorganismos El microorganismo más frecuentemente implicado es
el micoplasma (Ureaplasma spp), aproximadamente
El ambiente intrauterino fue considerado durante en un 30% de las infecciones intraamnióticas.
mucho tiempo como estéril, sin embargo, este dogma Estadio II. Infección coriodecidual localizada. Los
clásico ha sido cuestionado durante la última década microorganismos residen en el polo inferior del útero,
ya que hay evidencia de que la colonización de la entre el amnios y el corion.
microbiota intestinal comienza en el útero y también Estadio III. Infección intraamniótica. Los
se han encontrado microorganismos en tejido microorganismos pasan a través del amnios hacia la
placentario, sangre del cordón umbilical, membranas cavidad amniótica, lo cual conduce a una infección
fetales, líquido amniótico y meconio mediante el intraamniótica. Hay evidencia experimental de que
empleo de técnicas más analíticas y sensibles con las bacterias pueden cruzar las membranas intactas.
las que antes no se contaba. El resultado de algunos La invasión microbiana de la cavidad amniótica es
estudios ha permitido llegar a la hipótesis de que la un prerequisito para la invasión difusa del amnios y
decidua, el corion y el amnios constituyen un sistema del corion.
de defensa innata altamente activo, que normalmente Estadio IV. Invasión fetal. Los microorganismos
protege al feto de patógenos, pero tal vez no de pueden invadir al feto por diversas puertas de entrada,
organismos comensales benignos y de baja virulencia, dentro de las que se encuentran el tracto respiratorio,
que son los encontrados con mayor frecuencia el tubo digestivo y la piel.
asociados a inflamación intraamniótica. Aun no
queda claro cómo se produce esta colonización, pero La invasión microbiana de la cavidad amniótica induce
es posible que los microorganismos provengan de la una respuesta inflamatoria local y ésta se acompaña
vagina o del tracto digestivo materno, incluso de la de un aumento considerable en la concentración de
cavidad oral. (8) citocinas proinflamatorias como
Se han propuesto 4 vías posibles por las cuales IL-1, Factor de necrosis tumoral (FNT) alfa, IL - 6,
los microorganismos pueden acceder a la cavidad IL - 8 y CXCL - 6. El amnios y la decidua / corion
amniótica: responden a los productos bacterianos aumentando la
1.Ascendente: Los microorganismos aislados en el expresión de IL - 1 beta y FNT alfa. El amnios también
líquido amniótico son similares a los del tracto genital sintetiza IL - 8. El gradiente de concentración de
y, por lo tanto, se considera que la vía ascendente es la citocinas que se establece a través de las membranas
forma más frecuente de infección. corioamnióticas y la decidua es responsable de la
2.Hematógena: Las bacterias implicadas en la infiltración difusa de neutrófilos en las membranas
infección periodontal se han encontrado en el líquido corioamnióticas, generando corioamnioitis aguda, la
amniótico, sugiriendo que la vía hematógena con cual es considerada como el marcador histopatológico
diseminación transplacentaria también puede ocurrir. de inflamación intraamniótica. (9)
3.Iatrógena: Introducción accidental secundaria a
un procedimiento invasivo (biopsia de vellosidades Inflamación intraamniótica estéril
coriales, amniocentesis, cordocentesis o fetoscopia).
4.Siembra por flujo retrógrado de la cavidad La inflamación estéril es más frecuente que la infección
peritoneal a través de las trompas de Falopio. Sin intraamniótica en pacientes con parto pretérmino con
embargo, la evidencia que apoya esta vía es limitada. membranas intactas, ruptura prematura de membranas
(3) pretérmino y pacientes asintomáticas con cérvix corto.
(3) El “modelo de peligro” de activación del sistema
La invasión microbiana ascendente del tracto genital inmune se basa en la premisa de que la respuesta
inferior parece ser la vía más frecuente para la inmune innata, de la que forma parte la inflamación,
infección intraamniótica. Estadios de la infección se peocupa mas por “el daño” que por “lo extraño o
intraamniótica ascendente: ajeno” y, por lo tanto, la reacción inmune se pone en
Estadio I. Cambio en la flora microbiana vaginal / acción debido a las “señales de alarma” liberadas por
cervical o la presencia de organismos patógenos en los tejidos lesionados más que por el reconocimiento
el cérvix. La corioamnioitis es causada por infección de los agentes que lo causaron (“lo extraño o ajeno”).
polimicrobiana en 30% de los casos, con patógenos no Ejemplos de “señales de alarma” son aquellas

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liberadas por las células necróticas del huésped que Relación de inflamación intraamniótica y
han sido dañadas por insultos (microbianos o no síndrome de parto pretérmino
microbianos), conocidas como patrones moleculares
asociados a peligro (DAMP por sus siglas en inglés), La relación existente entre inflamación intraamniótica
estas se unen a receptores de reconocimiento de y diversas entidades clínicas asociadas al parto
patrones (PRR por sus siglas en inglés) presentes pretérmino: ruptura prematura de membranas
en el amnios, iniciando una respuesta inflamatoria. pretérmino, trabajo de parto pretérmino con
Por lo tanto, estos receptores de reconocimiento de membranas íntegras y acortamiento asintomático de
patrones no solo se unen a microorganismos, sino cérvix.
que también pueden identificar señales del huésped
producidas en el contexto de una lesión de origen no Pacientes asintomáticas con cérvix corto
infeccioso (trauma, isquemia, lesión por reperfusión,
cristales de urato, lesiones químicas, entre muchas En un estudio retrospectivo realizado por Romero y
otras), por lo que se ha propuesto como el mecanismo colaboradores (11), en el cual se incluyeron 108 mujeres
fisiopatológico de la inflamación intraamniótica asintomáticas con embarazo único y cérvix corto
estéril. (4) (definido como una longitud cervical por ultrasonido
transvaginal < 25 mm) diagnosticado antes de las 24
En los últimos años se ha sugerido que el semanas, a las cuales se les realizó amniocentesis para
envejecimiento prematuro (senescencia) de la análisis bioquímico y microbiológico, encontraron
placenta y de las membranas fetales es uno de los inflamación intraamniótica (definida como una
principales responsables de la respuesta inflamatoria concentración en líquido amniótico de IL - 6 ≥ 2.6
no infecciosa observada en mujeres con ruptura de ng/mL) en el 17% de las pacientes (18/108), de las
membranas pretérmino. (2) Al término de la gestación, cuales el 83% fueron de tipo estéril (15/18).
el estrés oxidativo y la senescencia de las membranas
fetales son respuestas, aparentemente fisiológicas, Los principales hallazgos de este estudio fueron: 1) la
que conducen al trabajo de parto; hallazgos similares inflamación intraamniótica estéril estuvo presente en
encontrados en los casos de ruptura prematura de el 14% de las mujeres asintomáticas con cérvix corto
membranas pretérmino sugieren que la exposición a y fue más frecuente que la inflamación intraamniótica
tabaquismo, obesidad y sobrepeso, estrés psicosocial asociada a microorganismos (3%); y 2) las pacientes
y deficiencias de nutrientes antioxidantes, hacen con cérvix corto e inflamación intraamniótica estéril
que las especies reactivas de oxígeno (ROS por tuvieron una tasa más alta de parto prematuro
sus siglas en inglés) se acumulen, activando la espontáneo y un intervalo amniocentesis - parto más
senescencia prematura de las membranas fetales. corto que aquellas sin inflamación intraamniótica.
Una característica del fenotipo de senescencia es (11)
la detención irreversible del crecimiento en la fase
G1 del ciclo celular; A diferencia de la apoptosis, Vaisbuch y colaboradores (12) en un estudio muy
estas células persisten, alteran su función y similar, pero con un menor número de pacientes (N=
cambian el entorno del tejido, induciendo un patrón 47) y considerando una medida ultrasonográfica < 15
característico de marcadores inflamatorios similares a mm del cérvix como punto de corte para diagnosticar
los que se ven en la ruptura prematura de membranas cérvix corto y una concentración de MMP-8 > 23
pretérmino. Con base en esto, se ha propuesto que el ng/mL como criterio de inflamación intraamniótica,
estrés oxidativo crónico en respuesta a las exposición el 23% de los casos tuvo inflamación (11/47) y
sostenida a factores de riesgo durante el embarazo en el 91% de estos no se logró el aislamiento de
podría promover la senescencia de las células de las microorganismos (10/11) por lo que fue considerada
membranas corioamnióticas y la activación de una estéril.
respuesta inflamatoria, en ausencia de infección,
que podría causar ruptura prematura de membranas En este estudio se encontró un porcentaje mayor de
pretérmino. (10) inflamación intraamniótica estéril (21%) dentro del
grupo de pacientes asintomáticas con cérvix corto,
pero, al igual que lo reportado por Romero (13),
fue significativamente más frecuente la inflamación

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estéril que la asociada a microorganismos (21% vs de ellas no fue posible demostrar las presencia de
2%). Otras conclusiones de este estudio fueron: el microorganismos a través de cultivos (44/63).
riesgo de parto pretérmino espontáneo dentro de los
7 días posteriores al diagnóstico de cérvix corto entre De estos estudios podemos resumir que una de
las paciente con inflamación intraamniótica es del cada 3 pacientes con trabajo de parto pretérmino
40% (contra 5.7% sin inflamación) y el 80% nacen con membranas íntegras tendrán inflamación
antes de las 32 semanas (contra 57% de los casos sin intraamniótica y, al igual que en el grupo de
inflamación). asintomáticas con cérvix corto, la mayor parte
serán de tipo estéril (aproximadamente el 70%).
En el grupo de pacientes asintomáticas con cérvix Otra conclusión importante es que en este grupo
corto diagnosticado antes de las 24 semanas de de pacientes, la inflamación intraamniótica estuvo
gestación, una de cada 5 aproximadamente, tendrá presente con mayor frecuencia conforme la edad
inflamación intraamniótica y en su mayoría no estará gestacional al nacimiento fue menor.
asociada a la presencia de microorganismos, es
decir, será clasificada como estéril. La identificación Pacientes con ruptura prematura de membranas
de inflamación en estas pacientes tiene utilidad pretérmino
pronóstica, puesto que su presencia se asocia a
parto pretérmino en un intervalo de tiempo menor La mayor asociación encontrada entre la inflamación
comparado con aquellas pacientes sin evidencia de intraamniótica y el síndrome de parto pretérmino
inflamación. ha sido en el contexto de ruptura prematura de
membranas (RPM). De 59 mujeres con embarazo
Pacientes con trabajo de parto pretérmino y único y ruptura prematura de membranas ocurrida
membranas íntegras a una edad gestacional menor a las 35 semanas,
incluidas en un estudio retrospectivo realizado
En las pacientes en trabajo de parto pretérmino con por Romero y colaboradores (7), el 58% (34/59)
membranas íntegras se ha encontrado una asociación tuvieron inflamación intraamniótica y, en este
mas estrecha con la presencia de inflamación caso, la distribución fue similar entre la asociada a
intraamniótica y, sobre todo, con el tipo estéril, como microorganismos y la estéril (50% cada una).
quedó demostrado en el estudio realizado por Romero
y colaboradores (13) donde participaron 135 pacientes A menor edad gestacional en la que ocurrió la
entre 20 - 36.6 semanas de gestación que presentaron ruptura de membranas, mayor fue la frecuencia de
contracciones uterinas regulares (al menos 3 en 30 inflamación intraamniótica (< 25 semanas 92%, 25
minutos) y cambios cervicales documentados, a las - < 33 semanas 49% y 33 - 35 semanas 33%). La
que se les realizó amniocentesis para evaluar infección inflamación intraamniótica estéril tuvo una frecuencia
intraamniótica. Se encontró una concentración de IL igual o mayor que la asociada a microorganismos
- 6 ≥ 2.6 ng/mL (criterio diagnóstico para inflamación en los casos de RPM a partir de las 25 semanas
intraamniótica utilizado en el estudio) en el 37% de de gestación, pero en el grupo de < 25 semanas la
las pacientes (50/135), de las cuales, 7 de cada 10 inflamación asociada a microorganismos estuvo
fueron clasificadas como estériles (35/50). A menor presente en una porcentaje muy superior (64.3%
edad gestacional al nacimiento, mayor asociación vs 28.6%). De esto se concluyó que la intensidad
con inflamación intraamniótica, así, en los embarazos de la respuesta inflamatoria intraamniótica contra
que terminaron a las 30 semanas o antes, se demostró los microorganismos es más fuerte cuando la RPM
inflamación intraamniótica en el 85% (60% estéril y ocurre temprano en el embarazo.
25% asociada a microorganismos).
Con base en la evidencia mostrada en los artículos
Resultados similares se encontró en un estudio previos, se puede observar una clara tendencia
realizado por Yoon y colaboradores (14), en el que al aumento en la frecuencia de inflamación
63 de 206 pacientes con trabajo de parto antes de las intraamniótica conforme aumenta la severidad del
36 semanas de gestación (30%) tuvieron inflamación cuadro clínico del síndrome de parto pretérmino,
intraamniótica documentada (IL ≥ 2.6 ng/mL en estando presente en alrededor del 20% de las pacientes
una muestra de líquido amniótica) y en el 70% asintomáticas con cérvix corto, en un poco más del

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30% de pacientes con trabajo de parto pretérmino con


membranas íntegras y casi en el 60% de pacientes A diferencia del SIRS, para establecer el diagnóstico
con ruptura prematura de membranas pretérmino. Se de FIRS no se pueden utilizar los signos vitales, por lo
confirmó la aseveración citada previamente de que, al que su definición clásica se basó en la concentración
menos en estos tres escenarios clínicos, la inflamación plasmática fetal de IL- 6 asociada con resultados
intraamniótica estéril fue igual o más frecuente que la adversos neonatales. En el estudio publicado por
asociada a microorganismos. Gómez y colaboradores (15), se demostró que los fetos
con concentraciones plasmáticas de IL -6 > 11 pg / ml
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (SRIF) tienen una tasa más alta de morbilidad neonatal grave
que aquellos con niveles iguales o menores (77.8% vs
Aproximadamente el 30% de los casos de invasión 29.7%), por lo que se estableció este punto de corte
microbiana de la cavidad amniótica progresa a un para la definición del FIRS.
estadio IV, es decir, se documenta invasión fetal
mediante hemocultivos positivos obtenidos por La inflamación del cordón umbilical y de los vasos
cordocentesis. Los sitios de entrada para las bacterias coriónicos en la placa coriónica de la placenta son de
en el feto incluyen el tracto respiratorio, el tracto origen fetal. Los neutrófilos que invaden las paredes
gastrointestinal, la piel, la conjuntiva y el oído. Una de los vasos del cordón umbilical migran desde la
vez que los microorganismos obtienen acceso a la circulación fetal; se cree que los neutrófilos son
mucosa fetal, son reconocidos por receptores de atraídos desde la luz de los vasos umbilicales hacia la
reconocimiento de patrones (PRR) y la unión a dichos gelatina de Wharton por un gradiente quimiotáctico
receptores puede provocar una respuesta inflamatoria secundario a la elevación de citocinas en el líquido
localizada. Posteriormente, los microorganismos que amniótico. La funisitis aguda inicia con la inflamación
llegan a la circulación fetal pueden desencadenar una de la vena umbilical (flebitis), para posteriormente
respuesta inflamatoria sistémica. Pero, al igual que involucrar las paredes de las arterias (arteritis); esto
en la inflamación intraamniótica, en algunos casos ocurre en diferentes puntos a lo largo del cordón
de esta activación del sistema inmune innato fetal (multifocal), los cuales después se unen ocasionando
no se ha demostrado presencia de microorganismos su afectación completa. La funisitis está asociada con
y se asume que pueda ser secundaria a la liberación activación endotelial, que es un mecanismo clave en
de “señales de alarma”, cuyo origen no esta claro, el desarrollo del daño multiorgánico. Por lo tanto, la
pero pueden deberse a insultos que ocasionan muerte funisitis aguda (inflamación del cordón umbilical)
celular. (3) y la vasculitis coriónica (inflamación de los vasos
coriónicos de la placa coriónica de la placenta) son
El sistema hematopoyético, las glándulas marcadores histopatológicos de inflamación fetal. La
suprarrenales, el corazón, el cerebro, los pulmones y severidad de la funisitis aguda es un indicador de la
la piel han sido descritos como los “órganos blanco” severidad del FIRS, de esta forma, la presencia de
de esta respuesta inflamatoria sistémica fetal, la cual arteritis es evidencia de una respuesta inflamatoria
puede progresar a disfunción orgánica múltiple, fetal más avanzada. (16)
choque séptico e incluso a la muerte si no ocurre el
nacimiento en forma oportuna. Esto es muy similar a Como se describió previamente, en respuesta a
lo que ocurre en el síndrome de respuesta inflamatoria agentes infecciosos y/o productos inflamatorios en el
sistémica descrito en los adultos (SIRS por sus siglas líquido amniótico, se activa el sistema inmune innato
en inglés), es por ello que se acuñó el término Síndrome fetal ocasionando inicialmente inflamación y lesión
de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS por sus siglas en el compartimento amniótico y en diversos órganos
inglés) para referirse a la condición caracterizada por fetales que están en contacto con el líquido amniótico,
la activación sistémica del sistema inmune innato fetal, con las siguientes repercusiones:
que se estudió originalmente en fetos con trabajo de
parto prematuro y ruptura prematura de membranas Pulmón: Se ha demostrado un aumento en lípidos
pretérmino. Los fetos afectados tienen evidencia de surfactantes y proteínas asociadas a surfactante A,
compromiso multiorgánico, una tasa de morbilidad B y C (SP A, B y C por sus siglas en inglés) en los
más alta después del ajuste por edad gestacional y son fetos con FIRS. Esto se debe a que al aumentar la
más propensos al nacimiento pretérmino. (4) producción de IL-6 por células inmunocompetentes

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fetales, macrófagos alveolares y células alveolares afectados por FIRS a presentar esta enfermedad8.
tipo II se promueve la maduración pulmonar al Posteriormente, ocurre modulación inmune en los
estimular la síntesis de SP-A. A su vez, la SP-A es órganos linfoides (timo, bazo y nódulos linfáticos)
capaz de estimular la producción de IL-6 y FNT - alfa y en la sangre a través de vías de señalización
y promover la fagocitosis de patógenos pulmonares procedentes del compartimento amniótico.
específicos por macrófagos alveolares. Estos
factores justifican que, a pesar de que la inflamación Timo: El timo fetal muestra cambios en respuesta a
intraamniótica está fuertemente relacionada con parto inflamación / infección. El estudio histopatológico
pretérmino, ha disminuido el riesgo de síndrome de de fetos que murieron por corioamnioitis muestra
distrés respiratorio en algunos estudios. disminución en el volumen del timo, disminución en
el índice corticomedular y reducción en el número
Por otro lado, la citocinas producidas en el contexto de de timocitos. Estos cambios pueden representar la
inflamación intraamniótica son aspiradas por el feto y migración de linfocitos a los órganos afectados,
entran en contacto con el epitelio respiratorio, lo cual sin embargo, la apoptosis es otro mecanismo que
induce inflamación pulmonar. Esto genera alteración justificaría la disminución en el tamaño del timo. La
en la regulación de factores de crecimiento y en las apoptosis se debería a la activación del eje hipotálamo
proteínas estructurales del mesenquima (elastina) - hipófisis - adrenales en la fase aguda de la respuesta
dando como resultado hipertrofia de músculo liso fetal a la infección, la cual se acompaña de aumento
en las arteriolas y proliferación de fibroblastos en en la concentración de IL - 1(un potente estimulante
la adventicia, así como disminución en el número de este eje), IL - 6, FNT - alfa y glucocorticoides; los
de alveolos y septos. Estos cambios estructurales niveles elevados de estas citocinas, causan apoptosis
pueden producir aumento en el riesgo de displasia de los timocitos resultando en involución de la
broncopulmonar. (17) glándula. El timo también ha mostrado reducción
en su tamaño después de la exposición a esteroides
Piel: La piel de fetos pretérmino expuestos a sintéticos en los fetos de diversos modelos animales y
corioamnioitis muestra infiltración de la dermis en cultivos de timocitos humanos. (19)
superficial por neutrófilos, linfocitos e histiocitos, estos
datos demuestran que la dermatitis es un componente Bazo y Nódulos linfáticos: En modelos animales de
del FIRS. Apoyando los datos obtenidos en humanos, corioamnioitis (inyección intraamniótica de LPS en
la inyección intraamniótica de lipopolisacárido ovejas) se ha documentado aumento en el tamaño de
bacteriano (LPS) incrementa la IL - 1 beta, IL - 6, los ganglios linfáticos mediastínicos posteriores y el
IL - 8 y FNT alfa en la piel del feto de oveja. En este bazo17. La respuesta a la lesión en los órganos fetales
mismo modelo animal, también se ha demostrado que no solamente ocurre por el contacto directo con los
la inflamación de la piel fetal necesita la exposición microorganismos y/o los productos inflamatorios, ya
directa al LPS, por lo que se considera una respuesta que también se ve afectación en órganos distantes,
primaria de la inflamación sistémica. (18) como lo que ocurre con el cerebro.

Intestino: Los modelos animales de corioamnioitis Cerebro: Los datos obtenidos de modelos animales
han mostrado disminución en la integridad de la barrera sugieren que la inflamación y la infección pueden
epitelial, disminución en la proliferación, maduración dañar directamente el cerebro en desarrollo y
y diferenciación de enterocitos y aumento en atrofia se ha demostrado que el cerebro inmaduro es
de vellosidades y disminución en su desarrollo. particularmente vulnerable a estas agresiones. Los
La exposición de las células epiteliales fetales a mecanismos celulares de la lesión de la sustancia
endotoxinas/LPS causa una producción excesiva de blanca en el cerebro en desarrollo siguen siendo
IL -8, la cual recluta neutrófilos. En virtud de que inciertos, pero ahora hay cada vez más pruebas de que
la enterocolitis necrotizante se caracteriza por una los oligodendrocitos inmaduros son particularmente
infiltración excesiva de neutrófilos que contribuyen a sensibles a una variedad de insultos, como la hipoxia-
la necrosis inflamatoria, estos experimentos indican isquemia y la inflamación. El daño a los progenitores
que la corioamnioitis induce cambios patológicos de oligodendrocitos puede contribuir a la interrupción
en el intestino que pueden predisponer a los fetos en el desarrollo y la maduración de oligodendrocitos

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formadores de mielina produciendo lesión de la recién nacidos prematuros (26 - 34 semanas de


sustancia blanca. gestación), clasificándolos de acuerdo a la presencia,
por estudio histopatológico, de inflamación materna
También se ha informado lesión cerebral fetal (IM) y de inflamación fetal (IF) en tres grupos: IM+/
de sustancia blanca después de la exposición a IF+ , IM+/IF- y IM-/IF-. La incidencia del síndrome
endotoxinas en modelos animales con ovejas. En de distrés respiratorio neonatal (SDR) en los grupos
estos experimentos, el tratamiento con LPS dio como con inflamación materna, con y sin inflamación fetal
resultado infiltrados inflamatorios focales y lesiones (IM+/IF+ y IM+/IF -) fue significativamente menor
quísticas en la sustancia blanca periventricular, que en el grupo sin evidencia de inflamación. El
activación de la microglia en la sustancia blanca, análisis de regresión logística mostró que el grupo
daño a los astrocitos y pérdida de oligodendrocitos. con inflamación materna y fetal (IM+/IF+) tuvo una
Cuando el LPS fue aplicado en forma crónica, hubo menor incidencia de SDR neonatal (OR 0.076, IC
infiltración de microglia / macrófagos en el cerebro, 95% 0.009 - 0.624). La incidencia de hemorragia
lesión axonal y un número reducido de precursores intraventricular (HIV) Grado 2 o superior fue
de oligodendrocitos en las lesiones focales de la significativamente mayor en el grupo con inflamación
sustancia blanca. materna y fetal que en los otros grupos. El análisis de
regresión logística también mostró que la presencia de
Parece que esta lesión cerebral mediada por LPS inflamación materna y fetal se asoció con un aumento
ocurre en ausencia de hipotensión o hipoxemia y, por de la incidencia de HIV grado 2 o superior (OR 4.08,
lo tanto, representa un efecto directo de la inflamación. IC 95% 1.259 - 13.24).
De hecho, ahora se ha demostrado que el LPS no
solo conduce a una respuesta inflamatoria genérica Sin embargo, estos resultados no han sido consistentes
sino que también se une a receptores específicos en otros estudios, como lo demuestra la publicación
de la superficie celular, incluidos algunos tipos de de Ozalcaya y colaboradores (23) donde el síndrome
PRR, lo que lleva a la activación y amplificación de de distrés respiratorio se asoció en forma significativa
la respuesta inmune innata, la cual juega un papel con el diagnóstico bioquímico de FIRS, así como la
fundamental en el daño tisular. (20) falla orgánica múltiple y una mayor mortalidad. Este
estudio incluyó a 84 recién nacidos prematuros (24 -
La infección y la inflamación parecen volver mas 36 semanas), de los cuales 52 tuvieron el diagnóstico
susceptible al cerebro fetal a otros insultos como la de FIRS mediante una medición de IL 6 > 11 pg/mL
hipoxia- isquemia; esto se debe a que la exposición en la sangre de cordón umbilical.
a las citocinas proinflamatorias puede reducir el
umbral en el que la hipoxia se vuelve neurotóxica, Conjuntando tanto criterios histopatológicos como
lo que hace que el cerebro sea más vulnerable a los bioquímicos de FIRS, en un estudio realizado en
ataques hipóxicos. Los estudios epidemiológicos la India, donde se incluyeron 120 recién nacidos
indican que la exposición de fetos de término tanto prematuros (26 - 34 semanas), los cuales fueron
a la inflamación como a la hipoxia-isquemia aumenta separados en dos grupos dependiendo de la presencia
de hallazgos inflamatorios en la placenta y/o IL
significativamente el riesgo de parálisis cerebral 6 ≥ 11 pg/mL en la sangre de cordón umbilical, se
espástica en comparación con la exposición a hipoxia encontró que la mortalidad fue significativamente
en forma aislada. (21) mayor en el grupo con FIRS (OR = 2.44; IC del 95%:
1.14 - 5.26) y hubo una asociación significativa con
FIRS y resultados neonatales disminución en la media del coeficiente de desarrollo
motor en comparación con el grupo sin FIRS, al año
Otras de las características de los fetos con activación de seguimiento. No hubo diferencias significativas en
del sistema inmune innato es que tiene una mayor los otros desenlaces considerados dentro del estudio,
morbilidad y mortalidad al nacimiento, aun después incluidos: síndrome de distrés respiratorio, displasia
del ajuste para edad gestacional. broncopulmonar y enterocolitis necrotizante. (24)

Lui y colaboradores (22) publicaron un estudio Yoon y colaboradores (25) informaron la participación
prospectivo en el que dieron seguimiento a 216 del FIRS en la fisiopatología de la parálisis cerebral

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en neonatos prematuros. Este grupo siguió por a aquellos fetos afectados. Con el gran desarrollo
tres años a un número de 123 niños que nacieron tecnológico, la imagen por ultrasonido permite
prematuros (≤ 35 semanas de gestación), hijos de obtener información no solo de alteraciones en la
madres que se sometieron a una amniocentesis para forma de los órganos involucrados en el FIRS, sino
el estudio bioquímico del líquido amniótico. Los también de su función. Es por ello que a continuación
autores encontraron que, después del ajuste para la se muestra una tabla basada en la publicada por
edad gestacional al momento del parto, el riesgo de Mastrolia y colaboradores (27), donde se resumen los
desarrollar parálisis cerebral fue mayor en los casos hallazgos ecográficos más prometedores para, en un
con aumento de las concentraciones de IL-6(OR 6.4, futuro cercano, lograr el diagnóstico no invasivo del
IC 95% 1.3 - 33.0) y aumento de las concentraciones síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
de IL-8 en el líquido amniótico (OR 5.9, IC 95%
1.1 - 30.7) y funisitis (OR 5.5, IC 95% 1.2 - 24.5), TRATAMIENTO
todos ellos marcadores de FIRS. Se han propuesto varias estrategias para interrumpir
el curso del FIRS:
A pesar de las diferencias metodológicas y de la
divergencia en los resultados, todos los estudios 1.Nacimiento. Al extraer al feto del ambiente
concluyen que la morbilidad y la mortalidad es inflamatorio / infeccioso en el que se encuentra, se
mayor en los recién nacidos prematuros con FIRS al puede evitar y/o limitar la activación de su sistema
compararlos con aquellos que no tienen evidencia de inmune innato, sin embargo, los riesgos secundarios a
activación del proceso inflamatorio. (22,23,24,25) la prematuridad deben ser ponderados para decidir el
mejor momento para el nacimiento.
Evaluación ultrasonográfica de FIRS
2.Tratamiento antimicrobiano de mujeres en las que
Se ha reportado la presencia de material el FIRS se debe a la invasión microbiana de bacterias
hiperecogénico flotante dentro del líquido amniótico susceptibles. Como parte del manejo expectante
en las proximidades del cuello uterino en mujeres con después de ruptura prematura de membranas lejos
trabajo de parto prematuro. Este hallazgo ecográfico se del término, en conjunto con los corticosteroides
ha denominado “lodo” del líquido amniótico (“sludge” antenatales, se indican antibióticos de amplio espectro
en inglés). El “lodo” del líquido amniótico se ha para prevenir bacteremia, corioamnionitis y FIRS,
identificado como un factor de riesgo independiente aunque con un éxito limitado. Esto se debe a que
para parto prematuro inminente, corioamnionitis las membranas amnióticas y el cordón umbilical no
histológica e invasión microbiana de la cavidad tienen una red capilar suficiente para que el antibiótico
amniótica en pacientes con trabajo de parto pretérmino de la circulación materna alcance concentraciones
espontáneo y membranas intactas . Sin embargo, la óptimas en estas superficies para la eliminación de las
etiología del “lodo” aun no está clara, puesto que se bacterias que las colonizan. Otro factor a considerar es
ha atribuido a coágulos sanguíneos, meconio, vernix que, a pesar de que la orina fetal contiene antibiótico,
y biopelículas microbianas intraamnióticas. En un ésta abandona la cavidad amniótica muy rápido, a
estudio publicado por Yoneda y colaboradores (26), consecuencia de la ruptura de las membranas, y por
se encontró una mayor concentración de IL - 8 en lo tanto es incapaz de eliminar las bacterias presentes.
el líquido amniótico de pacientes con presencia de (28)
lodo durante el ultrasonido transvaginal, así como
una mayor frecuencia de corioamnioitis histológica En la revisión sistemática realizada por Cousens y
en este mismo grupo de pacientes, por lo que se colaboradores (29), se encontró fuerte evidencia de
concluyó que el hallazgo ultrasonográfico de lodo que los antibióticos usados en la RPM pretérmino
fetal se asocia con inflamación intraamniótica, con o reducen el riesgo de síndrome de dificultad
sin microorganismos. respiratoria (RR = 0.88; IC 95%: 0.80 - 0.97) y de
inicio temprano de infección postnatal (RR = 0.61;
Puesto que el diagnóstico prenatal de FIRS requiere IC 95%: 0.48 - 0.77), por lo que se concluyó que
de un procedimiento invasivo (amniocentesis), con los antibióticos reducen las complicaciones debidas
los respectivos riesgo propios de la intervención; se al parto prematuro e infección postnatal en países
ha tratado de emplear otros medios para identificar desarrollados. Hay evidencia de moderada calidad de

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que, en entornos de bajos ingresos donde el acceso a las complicaciones neonatales a corto plazo son
otras intervenciones (esteroides prenatales, terapia con tales, que se recomienda la prescripción rutinaria
surfactantes y ventilación) es limitada, los antibióticos de antibióticos. La evidencia científica no muestra
usados en la RPM pretérmino podrían prevenir el 4% que algún antibiótico en particular sea superior al
de las muertes neonatales por complicaciones de la resto de empleados en la mayoría de los esquemas,
prematuridad y el 8% de las debidas a infección. pero, debido a su asociación con mayor riesgo de
enterocolitis necrotizante neonatal, se sugiere evitar
En el último metaanálisis sobre el uso de antibióticos el uso de amoxicilina con ácido clavulánico. (30)
en la ruptura prematura de membranas, se concluyó
que la prescripción rutinaria de antibióticos para Es por ello que en la mayoría de las guías
mujeres con ruptura prematura de membranas se internacionales sobre el tema, se recomienda que
asocia con prolongación del embarazo y disminución en caso de ruptura prematura de membranas a una
en una serie de complicaciones neonatales a corto edad gestacional ≤ 32 semanas, se deben administrar
plazo, pero sin haber reducción significativa en la antibióticos a las mujeres que no están en trabajo
mortalidad perinatal. A pesar de la falta de evidencia de parto para prolongar el embarazo y disminuir la
de los beneficios a largo plazo, la disminución en morbilidad materna y neonatal. (28)

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Los esquemas antimicrobianos frecuentemente pretérmino con membranas íntegras en ausencia de


empleados incluyen ampicilina y / o eritromicina. signos evidentes de infección. (32)
Sin embargo, los anaerobios y los micoplasmas
que están frecuentemente involucrados en la RPM 3.Agentes que regulan la respuesta inflamatoria,
pretérmino, no están adecuadamente cubiertos por como las citocinas antiinflamatorias (es decir, IL-10),
antibióticos de uso rutinario en la práctica clínica. anticuerpos contra el factor inhibidor de la migración
Usando un esquema que incluyó ceftriaxona, de macrófagos y los antioxidantes, pueden prevenir
claritromicina y metronizadol, Lee y colaboradores el parto prematuro, la lesión neonatal y la morbilidad
(31) reportaron un mayor intervalo de tiempo entre la perinatal a largo plazo. (4)
administración del antibiótico y el nacimiento, menor
tasa de corioamnioitis aguda y funisitis (marcadores Cabe destacar que como parte del tratamiento estándar
histopatológicos de inflamación intraamniótica de las pacientes con parto prematuro espontáneo se
y fetal), disminución en tasa de hemorragia incluye la administración de glucocorticoides, como
intraventricular y parálisis cerebral y mejores inductores de madurez pulmonar, y de sulfato de
resultados perinatales en embarazos con infección / magnesio, para reducir el riesgo de parálisis cerebral.
inflamación intraamniótica, pero no en aquellos sin Aparte de sus grandes beneficios en los recién nacidos
inflamación. prematuros, es de notarse que ambos fármacos
tienen propiedades antiinflamatorias conocidas, por
Anteriormente, cuando se detectaba inflamación lo que parte de su efecto benéfico en el síndrome
intraamniótica en pacientes con cultivos de líquido de parto pretérmino podría radicar en sus efectos
amniótico negativos para microorganismos, la antiinflamatorios por sí mismos. (11)
mayoría de los investigadores recomendaba
tratamiento empírico con antibióticos, asumiendo que Del entendimiento de los mecanismos
no se había detectado la presencia de microorganismos desencadenantes de la cascada inflamatoria en el feto,
con la técnica de cultivo empleada. Sin embargo, se derivaran mejores estrategias terapéuticas, para
puesto que se ha demostrado que existe la inflamación así atacar una de las principales aristas del síndrome
intraamniótica estéril, esta recomendación ha sido de parto prétermino y de este modo lograr impactar
recientemente cuestionada. Para generar estrategias en la tasa de nacimientos prematuros, la cual ha
terapéuticas apropiadas para estos casos, se deberá permanecido sin cambios en los últimos años.
primero identificar la “señal de peligro” que induce la
inflamación intraamniótica. (11)
BIBLIOGRAFÍA
En conclusión, los antibióticos, en el contexto de 1.Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F,
una ruptura prematura de membranas pretérmino, Hassan S, Erez O, Chaiworapongsa T, Mazor
parecen ser de utilidad a corto y mediano plazo por M. The preterm parturition syndrome. BJOG
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actual no demostró ningún beneficio del uso de S29 - S52.
antibióticos profilácticos en los resultados neonatales 4.Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP, et al. The
importantes, aunque si mostró cierta reducción en la fetal inflammatory response syndrome. Clin Obstet
infección materna. Por el contrario, se encontró un Gynecol 2007; 50: 652 - 683.
daño potencial, a corto y largo plazo, para los hijos 5.Chaemsaithong P, Romero R, et al. A point of care
de madres expuestas a antibióticos. Por lo tanto, la test for interleukin - 6 in amniotic fluid in preterm
evidencia apoya que no se administren antibióticos prelabor rupture of membranes: a step toward the
de manera rutinaria a mujeres con trabajo de parto early treatment of acute intra - amniotic inflammation

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DIRECCIÓN DEL AUTOR


Dr. Sergio Muro
E-mail: sergio_muro81@live.com.mx
Ciudad de México. México

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Inmunología obstétrica y perinatal: stress oxidativo y preeclampsia

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Inmunología obstétrica y perinatal: stress oxidativo y


preeclampsia
Obstetrical and perinatal inmunology: oxydative stress and preeclampsia
Dra Lay Salazar Torres1
Dr. Dalton Avila Gamboa2
Dr. Samuel Karchmer3
Dr. Eduardo Soto4
(Cuba/Ecuador/México)
Fecha de recepción: 17 de agosto 2018
Fecha de aceptación: 4 de diciembre 2018

RESUMEN and prostaglandins. Therefore the oxidative stress


La inmunología y los radicales libres están íntimamente is the common element in several acute diseases
relacionados con la reproducción y pueden tener as coagulation disorders where similar clinical
relación con un aborto, con la preeclampsia o incluso manifestations are present. Authors clearly state
con inconvenientes en la implantación. El Sistema the relationship of free radicals with reproduction,
Inmune desempeña un importante rol en el desarrollo female infertility, abortions, as well as the effect
de la reproducción femenina normal y patológica, of oxidative stress on the sperm membrane and the
así como en la gestación exitosa. Existen evidencias immune response in semen.
de que el estrés oxidativo ocurre en la preeclampsia; KEY WORDS: Immune System. Free radicals.
enfermedad que se considera un desorden endotelial Oxidative stress. Male and female infertility. Pre-
difuso, caracterizado por una resistencia vascular eclampsia
aumentada, vasoconstricción, cambios metabólicos en
el ON, lípidos y prostaglandinas, además de anomalías INTRODUCCIÓN
en la coagulación, donde el estrés oxidativo puede Radicales libres
ser el punto en el cual múltiples factores convergen, Los radicales libres son átomos o grupos de átomos que
resultando en las manifestaciones clínicas de esta tienen un electrón desapareado en su orbital exterior,
enfermedad. Los autores exponen de manera clara la por lo que son muy reactivos, ya que tienden a captar
relación de los radicales libres con la reproducción, la un electrón de otros átomos con el fin de alcanzar
infertilidad femenina, los abortos, así como el efecto su estabilidad electroquímica. El término “radical
del estrés oxidativo sobre la membrana espermática y libre” enfatiza una reactividad más alta comparada
la respuesta inmune en el semen. con moléculas cuyos átomos están ligados a otros por
PALABRAS CLAVE: Sistema Inmune. Radicales covalencia (enlace por compartición de electrones).
libres. Estrés oxidativo. Infertilidad masculina y Una vez que el radical libre ha conseguido sustraer el
femenina. Preeclampsia. electrón (reducción) que necesita, la molécula estable
que lo pierde (oxidación) se convierte a su vez en un
ABSTRACT radical libre por quedar con un electrón desapareado,
Immunology and free radicals are nearly related to iniciándose así una reacción en cadena.
reproduction, repeated abortion, preeclampsia and
implantation disorders. The Immune System plays Debido a que estas especies reactivas no poseen
an important role in the development of normal receptores específicos, tienen una capacidad de
and pathological female reproduction, as well as agresión indiscriminada sobre células y tejidos
in successful pregnancy. There is evidence that vivientes. En un organismo normal la combustión
oxidative stress occurs in preeclampsia, a disease química del metabolismo aerobio produce sustancias
that is considered a diffuse endothelial disorder, oxidantes altamente reactivas, que son los distintos
characterized by increased vascular resistance, tipos de radicales libres, tales como: Especies
vasoconstriction, metabolic changes in ON, lipids Reactivas de Oxígeno (ERO: el anión superóxido,

1.Médica. Máster en Atención Integral al Niño. Investigadora Agregada, Especialista de 1er y 2do Grado Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(14)
en Inmunología. Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
2.Médico. Ginecólogo. Especialista en Medicina Perinatal. Profesor de Investigación Científica. Universi-
dad de Guayaquil.Ecuador.
3.Médico. Especialista Gineco Obstetricia y Medicina Perinatal. Director Posgrado Obstetricia. UNAM.
México.
4.Médico. Especialista Obstetricia y Ginecología. Universidad de Guayaquil. Ecuador.
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el anión peróxido, el radical perhidroxilo, el radical es importante en la repuesta inmune, pues los
hidroxilo) y Especies Reactivas de Nitrógeno (ERN: macrófagos producen óxido nítrico como parte de sus
óxido nítrico, radical peroxinitrito), entre otros, cuya mecanismos citotóxicos.
principal fuente son las mitocondrias, los lisosomas,
los peroxisomas, así como la membrana nuclear, El .NO desempeña un papel dual en biología humana.
citoplásmica y del retículo endoplásmico. Por un lado, cumple funciones centrales en varios
órganos y sistemas, en lo que se puede llamar en el
Los radicales libres también son generados por nivel fisiológico un homeostático. Este nivel de .NO
factores como: la contaminación ambiental, la en los tejidos es importante para su normal función.
exposición a radiaciones ionizantes, el tabaco, los Por otra parte están los niveles suprafisiológicos o
medicamentos, los aditivos químicos en alimentos tóxicos, vinculados a la aparición de patología. Este
procesados y algunos xenobióticos como pesticidas, componente en exceso se debe inhibir, para lograr
herbicidas y fungicidas. En condiciones fisiológicas volver la función del órgano a su normalidad. El
normales, el organismo neutraliza los radicales libres radical •NO es una molécula única, con radicales
a través de varios mecanismos antioxidantes que libres fungen como mediadores fisiológicos en contra
involucran la producción de enzimas antioxidantes de infecciones bacterianas. La presencia de oxígeno
como la superóxido dismutasa, catalasa, glutatión es un requisito vital para la destrucción y digestión de
peroxidasa y otras, para prevenir el daño oxidante. los agentes patógenos por los fagocitos. La fracción
más abundante de las células de la sangre que pueden
Cuando la capacidad de control de los sistemas fagocitar son los leucocitos polimorfonucleares y
antioxidantes es superada, cambia el balance a macrófagos.
favor de la oxidación y se establece una situación
conocida como estrés oxidante, que puede provocar El O es el mediador del inicio del proceso fagocítico.
grandes daños a células y biomoléculas, como ácidos Los fagocitos captan el oxígeno en forma acelerada,
nucleícos, proteínas, polisacáridos y lípidos. aproximadamente cien veces más rápido que en su
estado no activado, por lo que a este fenómeno se le
El estrés oxidante es una condición que se manifiesta conoce como estallido respiratorio, que es empleado
en el organismo cuando la producción de sustancias para eliminar patógenos, y al mismo tiempo se
altamente reactivas supera los mecanismos producen algunos radicales libres, con enorme poder
antioxidantes y está relacionada con numerosas destructor, gracias a su poder oxidante. El oxígeno
enfermedades como cáncer, diabetes y alteraciones es un elemento que presenta un perfil con doble
cardiovasculares. efecto fisiológico. Es esencial para el desarrollo de
la vida aerobia y posee efectos tóxicos inherentes
La acción de los radicales libres o sus derivados a su estructura. Del oxígeno se derivan moléculas
como mediadores fisiológicos incluye: regulación del inestables denominadas radicales libres que pueden
tono vascular, percepción de la presión de oxígeno, causar daño a nivel celular, cuando se pierde el
regulación de funciones que son controladas por equilibrio entre dichas moléculas y el sistema de
concentración de oxígeno, así como potenciar la defensa antioxidante que poseen los seres vivos,
transducción de señales intracelulares de varios generando así lo que se denomina estrés oxidativo.
receptores de la membrana, incluyendo el receptor de
antígeno de linfocitos y respuestas de estrés oxidante Dicho mecanismo posee una estrecha relación con
que aseguran el mantenimiento del sistema redox el desarrollo y evolución de una gran variedad de
(reacciones de oxidación-reducción). procesos degenerativos, enfermedades y síndromes.
Su estudio se ha centrado principalmente en el
El representante más sobresaliente de las ERN es el conocimiento de los mecanismos de su génesis y las
óxido nítrico (•NO), ya que interviene en diversas formas de; atenuar, disminuir o contrarrestarlas, por
funciones biológicas, participa como constituyente medio de los sistemas de defensa antioxidante que
del factor relajante derivado del endotelio, el cual posee la célula y la forma de controlar los radicales
puede relajar la musculatura lisa vascular, inhibir libres que se generan de forma normal y continua en
la agregación plaquetaria y disminuir/inhibir el organismo resultado de algunos procesos celulares
la transmisión del mensaje neuronal; también como el relacionado con el metabolismo oxidativo de

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la mitocondria, proceso necesario para la obtención Las especies reactivas, generadas en situación de
de ATP. estrés oxidante, pueden iniciar procesos patológicos
Los radicales libres son elementos fundamentales graves y favorecer su progresión debido al impacto
en el metabolismo, también constituyen un riesgo, que tienen las ERO o ERN en las proteínas. Pueden
especialmente para las células y las biomoléculas, afectar a proteínas de señalización de gran importancia
como los ácidos nucleícos, las proteínas, polisacáridos biológica al inducir un aumento o disminución de su
y lípidos. El oxígeno es capaz de adicionarse a las función, o la pérdida de esta.
bases nitrogenadas a las pentosas que constituyen el Radicales libres y especies reactivas de oxígeno
ADN, formándose el radical peroxilo, lo que resulta (ROS siglas en inglés o ERO)
en daños estructurales y diversas mutaciones. Los electrones en los átomos y moléculas ocupan las
A su vez, todos los aminoácidos presentes en las regiones del espacio conocidas como orbitales. Cada
proteínas tienen residuos susceptibles de ser atacados orbital puede contener un máximo de dos electrones.
por los radicales libres, sobre todo por el radical Por ejemplo, los dos electrones que forman un enlace
hidroxilo. Dentro de los aminoácidos fisiológicos, la covalente ocupan el mismo orbital, pero tienen espines
tirosina, la fenilalanina, el triptófano, la histidina, la opuestos. Si un orbital contiene sólo un electrón, se
metionina y la cisteína son los más propensos a sufrir dice que el electrón está desapareado. Un radical libre
procesos oxidantes. Esta oxidación puede generar se define como cualquier especie que contiene uno o
un cambio conformacional de la proteína y como más electrones no apareados. El término radical libre
consecuencia la pérdida o modificación de su función y especies reactivas de oxígeno (ROS por sus siglas
biológica. El daño oxidante suele ser irreversible y en inglés) son comúnmente usados simultáneamente,
puede conducir a la desnaturalización de la proteína sin embargo, el termino ROS es referido a un número
En las enzimas, puede impedir su actividad de moléculas químicamente reactivas derivadas del
catalizadora y en los polisacáridos, cuya función es oxígeno (O2). Las ROS incluyen el radical superóxido
estructural, ocasiona su despolimerización, lo que da (O2-), el radical hidroxilo (-OH), el peróxido de
lugar a procesos degenerativos. hidrógeno (H2O2) y el ácido hipocloroso (HOCl). Las
Esencialmente, las defensas antioxidantes se dividen ROS son muy reactivas y tóxicas, dos términos que
en dos grandes grupos: enzimáticos y no enzimáticos; no son necesariamente iguales (por ejemplo, el H2O2
el primer grupo se refiere a enzimas que constituyen la es poco reactivo, pero más tóxico que el O2, por su
primera línea de defensa celular frente al daño oxidante habilidad para permear las membranas biológicas y
y que proporcionan una función protectora frente a los por el tiempo que permanece en la célula)
oxidantes biológicos, disminuyendo la concentración Especies reactivas de nitrógeno (RNS siglas en
intracelular de radicales libres. Entre ellas destacan la inglés o ERN) son referidas al óxido nítrico (NO) y
catalasa, superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, a moléculas derivadas de él, tales como peroxinitrito
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, NADPH-quinona (ONOO-) y dióxido de nitrógeno (NO2). Las RNS
oxidorreductasa y la epóxido hidrolasa, entre otras. han sido diferenciadas de las ROs debido a que
El grupo no enzimático, como segunda línea de generalmente tienen una vida media más larga que
defensa, está constituida por secuestradores de especies como el •OH y el O2-, lo que las hace más
radicales libres residuales que no hayan podido ser dañinas.
neutralizados por las enzimas antioxidantes. Entre Sistemas enzimáticos antioxidantes
ellos se deben citar: glutatión reducida, ácido úrico, En presencia de oxígeno, los organismos han sido
transferrina, lactoferrina, taurina, ceruloplasmina, forzados a desarrollar mecanismos de defensa
ubiquinol, bilirrubina, carotenoides como la vitamina frente a las ROS, como son los antioxidantes y las
A, vitamina E, vitamina C, butilhidroxitolueno enzimas de degradación de ROS. Los antioxidantes
(BHT), melatonina, entre otros. son sustancias biológicas que compiten con sustratos
Una vez superados los mecanismos antioxidantes oxidables por las ROS, para inhibir el proceso de
del organismo es imposible inactivar la reactividad oxidación en moléculas fundamentales como las bases
química de las ERO o ERN, presentándose el estado nitrogenadas del ADN y los lípidos de membrana,
metabólico de estrés oxidante, que se caracteriza dentro de estos, se encuentra la vitamina C, vitamina
por un desequilibrio entre la producción de especies E y los polifenoles. Las enzimas de degradación de
reactivas del oxígeno y la capacidad antioxidante de ROS endógenas son la superóxido dismutasa (SOD),
las células. la catalasa (CAT) y la glutatión peroxidasa (GPx).

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Adicionalmente, existe otro mecanismo de defensa están íntimamente relacionados con la reproducción,
llamado el sistema tiorredoxina, que actúa no sobre el área genética y el desarrollo embrionario, así
las especies reactivas, sino, en la reducción de algunas como su relación con la trombofilia o desórdenes
moléculas oxidadas. hematológicos y la inmunología de la implantación,
que implica el mecanismo por el cual el embrión es
DESARROLLO aceptado en el útero de la madre y convive con ella
Implicaciones del estrés oxidativo: Mantener el nueve meses, cuando ese embrión tiene un 50% de
control de los niveles de las especies reactivas, permite aporte paterno y sin embargo no es rechazado.
que a condiciones bajas y moderadas estas moléculas El Sistema Inmune desempeña un importante rol en
sean beneficiosas dentro de los procesos celulares. el desarrollo de la reproducción femenina normal
Pese a esto, cuando los niveles de las especies reactivas y patológica. Se ha planteado recientemente, una
se elevan pueden generar estrés oxidativo (aumento fuerte asociación entre los trastornos de la fertilidad
de ERO), que trae como consecuencia daños celulares y las alteraciones funcionales del sistema inmune,
irreparables. Las ERO, han sido implicadas dentro de que contribuyen al origen y mantenimiento de la
numerosas patologías como son: Corazón: trombosis, infertilidad.
hipertrofia. Sistema nervioso central: Parkinson y Infertilidad femenina: La confirmación de la
demencia. Articulaciones: artritis reumatoide. Tracto existencia del eje neuro-inmuno-endocrino ha
gastrointestinal: pancreatitis y hepatotoxicidad. Ojos: registrado a las células del sistema inmune como
cataratas y retinopatía. Multiorgánicas: inflamación, protagonistas importantes en la dinámica de
intoxicaciones, envejecimiento, isquemia, cáncer, regulación reproductiva. La evidencia experimental
anemia de Fanconi y malaria; pulmón: asma; piel: señala una comunicación tridireccional a través de
soriasis y quemaduras. . Circulatorio: ateroesclerosis; mediadores solubles inmunológicos, hormonales
eritrocitos. y neuromoduladores. Al respecto se ha descrito un
En todas estas enfermedades las alteraciones incremento en la producción de la respuesta inmune
celulares incluyen reclutamiento de macrófagos, humoral sistémica, mediada por inmunoglobulinas de
daño mitocondrial, interferencia con defensas clase M (IgM) y G (IgG), como producto de la acción
antioxidantes, aumento del calcio intracelular y de los esteroides gonadales femeninos.
conversión de la xantina deshidrogenasa a xantina En cuanto al carácter funcional del aparato genital
oxidasa, lo cual puede llevar al organismo a alguna femenino, se ha descrito que la mucosa que recubre
de las siguientes posibilidades: 1. Adaptación: ya estas vías es una barrera anatómica e inmunitaria
que hay aumento de la actividad de los sistemas de de importancia clínica contra la propagación de
defensa antioxidante, que protege a la célula frente a infecciones transmitidas sexualmente. Esta mucosa
daños futuros. 2. Daño en tejidos: por daño en lípidos, se constituye de tejidos reactivos desde el punto de
proteínas y carbohidratos. 3. Muerte celular: por vista inmunitario, los cuales producen respuestas
necrosis o apoptosis. locales contra antígenos extraños, de modo similar a
El estrés oxidativo y los radicales libres son otras superficies inmunitariamente activas, como las
actualmente tema relevante de investigación y vías respiratorias y gastrointestinal.
atención en el campo científico. A través de su Respecto a la composición de efectores inmunológicos
estudio se han comprendido los diferentes fenómenos de estas mucosas, se ha demostrado la presencia en
generados a nivel celular en el desarrollo de ellas de células plasmáticas que contienen IgA en la
diferentes patologías. De igual forma, el estudio lámina propia de las trompas uterinas, endometrio,
exhaustivo de los mecanismos de producción de endocérvix y vagina. Además, se han descrito
estrés oxidativo, a través de diferentes métodos de distribuciones singulares de células de Langerhans,
laboratorio y de experimentación animal, han sido la linfocitos T CD4 (del inglés, cluster of differentiation
base para comenzar a diseñar estrategias terapéuticas 4) positivos y CD8 positivos, en trompas y cuello
que ayuden a mantener y recuperar el equilibrio entre uterinos, así como a nivel de la vulva.
sustancias oxidantes y prooxidantes, para así evitar el El tejido linfoide asociado a mucosa del tracto genital
progreso y desarrollo de patologías asociadas a este femenino, es escaso si se compara con otras mucosas,
proceso. como la respiratoria y gastrointestinal; además,
RADICALES LIBRES Y REPRODUCCIÓN. la producción de inmunoglobulina secretora es a
La inmunología, la hematología y los radicales libres expensas de IgG, y no de IgA como en las mucosas

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antes mencionadas. de la integridad de la barrera de la mucosa, facilita la


Por otra parte, la microbiota vaginal, conformada penetración de patógenos y coadyuva en el desarrollo
por microorganismos comensales no patógenos, es de inflamación local.
otro de los mecanismos de inmunidad innata de gran Un acercamiento al contexto clínico muestra que
significación en el tracto genital inferior, debido a el síndrome de falla reproductiva autoinmune
su estrecho contacto con el medio externo. El ácido fue planteado originalmente en mujeres con
láctico y peróxido de hidrógeno producido por estos endometriosis, infertilidad y autoanticuerpos
agentes inocuos, inhibe el crecimiento de organismos aumentados. Posteriormente, fue observado en
patógenos en esta ubicación anatómica. otros tipos de trastornos de la reproducción como el
Además, la presencia de macrófagos residentes, como Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), así como
principal componente del compartimento ovárico en la infertilidad de causa inexplicable y también
intersticial, tiene un rol fundamental. Este hallazgo ha en la fisiopatología de la preeclampsia y abortos
reforzado el enfoque del fenómeno de la ovulación espontáneos.
como una reacción de tipo inflamatoria, en la cual se En el caso de la endometriosis, los efectores del
genera gran cantidad de citocinas como la interleucina Sistema Inmune participan en el desarrollo de su
1b (IL-1b), y se produce un elevado flujo de entrada patogenia, lo que ha permitido registrarla como
de leucocitos alrededor del ovario. una enfermedad autoinmune, debido a la manifiesta
No solamente se ha verificado la producción activación policlonal de linfocitos B y a los elevados
de citocinas moduladoras y antivirales por los títulos de autoanticuerpos presentes en el 40 a 60 %
leucocitos y células epiteliales, sino que también de los casos.
ha sido reportada la expresión temporal de un La infertilidad de causa inexplicable, diagnóstico
perfil de péptidos con función antimicrobiana y aplicado a mujeres cuyas investigaciones estándares
quimioatrayente, reconocidos como defensinas ováricas y tubarias son normales pero no logran el
humanas, y la autofagia de organelos defectuosos y embarazo, se ha revitalizado al reconocerse un origen
microorganismos intracelulares. inmunológico. La desregulación de las respuestas
Estos mecanismos inmunológicos, en general, inmunitarias y la presencia de autoanticuerpos,
contribuyen a la homeostasis estructural y funcional pudieran ser candidatos para la etiología de esta
del aparato ginecológico. La disfuncionalidad variante clínica. Este descontrol molecular se atribuye
de este sistema biológico sobreviene cuando se al fallo de la diferenciación de linfocitos T en células
pierde este equilibrio. La contribución de los T reguladoras en el contexto uterino, lo cual es crucial
mecanismos inmunológicos a la patogenia de para el desarrollo exitoso de la gestación, por medio
los trastornos de la reproducción es amplia. Los del mantenimiento de un ambiente tolerogénico
componentes inmunitarios que garantizan el éxito frente a la diversidad de antígenos que se generan en
de la reproducción, pueden generar un entorno esta etapa. En estos casos no solo se han encontrado
inflamatorio permanente ante un estímulo antigénico, los autoanticuerpos antes mencionados, sino que
que produce lesión tisular. La implantación fetal también aparecen anticuerpos antiesperma, y lo que
normal, considerada como un alotrasplante, exige resulta más llamativo, antitiroideos.
una reprogramación del sistema inmune materno La inflamación desregulada repercute en reacciones
para generar tolerancia temporal, y evitar el rechazo autoinmunes contra las estructuras del aparato
del feto, que contiene antígenos de origen paterno. reproductor, y afectan su funcionalidad. La presencia
La pérdida de esta tolerancia inmunológica provoca de autoanticuerpos y citocinas proinflamatorias, se
entonces reacciones autoinmunes caracterizadas por consideran como marcadores biológicos de estos
inflamación desregulada, que involucra a los efectores fenómenos, pues estas moléculas son expresión de la
de la inmunidad innata y adquirida, presentes en el orquestación general de una respuesta inflamatoria.
tracto genital femenino. Existe un nuevo enfoque dentro de la inmunología,
El desbalance proteico de este ambiente inflamatorio el cual considera que el daño que pueda sufrir el
genera predisposición a infecciones. Las endotelio de una placenta que se está vascularizando,
perturbaciones en la microbiota vaginal también debido a una inflamación exacerbada, es la causa
contribuyen a la persistencia de infecciones más importante del aborto. Para que este proceso
patogénicas, como la vaginitis bacteriana y la inflamatorio se regule, deben existir factores
candidiasis. Este factor, en conjunto con la pérdida endometriales y placentarios capaces de sistematizar

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la respuesta de una madre inmunológicamente misma que alteran profundamente el comportamiento


competente a las moléculas que el embrión hereda del espermático. Si bien el gameto masculino posee
genoma paterno. Estas moléculas son las citoquinas, sistemas que la protegen de la acción de las ROS,
las cuales determinan la invasión y la angiogénesis. un desequilibrio entre agentes prooxidantes y
El estrés oxidativo se define como un desbalance en antioxidantes produce lo que se denomina estrés
la producción de especies de radicales libres y nuestra oxidativo (EO), que puede medirse mediante
habilidad para deshacernos de ellos, por medio de la bioensayos, entre los que se encuentra el test MOST,
actividad de las enzimas antioxidantes presentes en que identifica los efectos que producen los peróxidos
el organismo o mediante la ingesta de compuestos grasos sobre la función espermática, registrando
antioxidantes como vitamina C y E dentro de la dieta. su resistencia a la lipoperoxidación. Es una prueba
Esto parece ser de gran importancia para el embarazo sencilla y de bajo costo, predictora sensible de
ya que la presencia de estrés oxidativo puede tener fertilidad masculina.
efectos sobre la implantación del embrión, la La integridad y funcionalidad de la membrana
posibilidad de aborto en la semana 10 a 12 e incluso plasmática es esencial para la viabilidad y los
en la generación de la preeclampsia, restricción de cambios fisiológicos necesarios para el proceso
crecimiento intrauterino y el parto prematuro. de fertilización. Los anticuerpos antiespermáticos
Se sabe que el stress oxidativo tiene un rol muy alteran su permeabilidad afectando la movilidad y la
importante en el éxito del embarazo, ya que al haber capacidad fértil. Los macrófagos participan en el inicio
desbalance de radicales se pueden producir diversas de la respuesta inmune como célula presentadora de
patologías desde la época de la implantación hasta antígenos y en la fase efectora como célula citotóxica,
patologías más complicadas en época más avanzada además de sus funciones moduladoras mediante la
de la gestación. liberación de citoquinas.
Aborto y estrés oxidativo: El aborto es una de las Cuando se interpreta un espermiograma para predecir
complicaciones más comunes que pueden ocurrir fertilidad potencial, la movilidad progresiva es una
durante el embarazo y el 90% de ellas puede de las características relevantes. Los mecanismos
prevenirse por inmunoterapia, lo que evidencia la involucrados son complejos y el stress oxidativo
implicancia del rol del sistema inmune en el éxito de altera la movilidad y la capacidad fecundante.
la gestación. Estrés oxidativo y preeclampsia: La preeclampsia o
Es importante establecer la acción de las enzimas hipertensión en el embarazo, se manifiesta en el tercer
que producen la acción de los radicales libres en la trimestre y es una patología que afecta a las mujeres
placenta, así como las defensas antioxidantes que a nivel mundial, que afecta sólo a seres humanos. Es
las evitan o las eliminan. Existe evidencia de que descrita como el aumento de la presión sanguínea
los abortos producidos entre la semana 10 y 12 de con incremento de proteínas en la orina y retención
gestación se deben a inhabilidad de la placenta para de líquidos. En los países menos desarrollados, existe
soportar el stress oxidativo que ocurre en esas semanas menor acceso al sistema de salud y la mujer no acude
del embarazo, en época en que se está estableciendo al médico, por lo que no se controla desde su inicio el
el proceso hemodinámico fetal con la placenta, incremento de la tensión arterial y miles de mujeres
por lo que cuando existen defensas antioxidantes mueren de preeclampsia.
inadecuadas que la el trofoblasto no logra superar, El stress al que está sometido el cuerpo durante el
se pierde el embarazo. La terapia antioxidante con embarazo es altísimo pero hay una serie de hormonas
vitamina E es un preventivo de estos procesos de que protegen al sistema circulatorio y cardiológico
aborto, por su efecto inmunomodulador que regula de la madre, pero cuando está desbalanceado se
la producción de citoquinas disminuyendo el aborto. producen patologías peligrosas para la madre. Durante
Efecto del estrés oxidativo sobre la membrana la placentación normal, las células citotrofoblásticas
espermática y la respuesta inmune en semen: extravellosas en las primeras semanas de gestación,
Los espermatozoides contienen en su membrana colonizan la decidua y el miometrio adyacente del
plasmática alto contenido de ácidos grasos lecho placentario. Este torrente citotrofoblástico en
poliinsaturados, por lo que son vulnerables al ataque los vasos espirales, destruye y finalmente reemplaza
de las especies reactivas de oxígeno (ROS), cuya el endotelio de los vasos maternos. El proceso
acción involucra la peroxidación de los ácidos grasos continúa por la invasión de las paredes arteriales,
no saturados produciendo cambios en la fluidez de la donde también destruyen la estructura elástica

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muscular de los vasos maternos. Después de las 14 La preeclampsia es una importante causa de
semanas de gestación hay una segunda migración morbilidad y mortalidad materna por la que se
trofoblástica endovascular; dentro de este tiempo la producen más de 40 % de los partos prematuros
porción intramiometrial de las arterias espirales, se iatrogénicos. Genera resistencia vascular aumentada,
extiende desde su origen hacia los vasos radiales. vasoconstricción, cambios metabólicos en el ON,
El feto no sintetiza glucosa por lo que existe una lípidos y prostaglandinas, además anomalías en la
transferencia constante de este metabolito de la coagulación. Se produce disfunción vascular de
circulación materna a la fetal. La unidad feto modo que la circulación uteroplacentaria permanece
placentaria consume hasta 50 % de la glucosa de la en estado de alta resistencia. Contribuye al síndrome
madre, por lo que la gestación puede producir estrés la disminución en la síntesis de prostaciclina, poca
oxidativo. disponibilidad de óxido nítrico (NO) y una elevada
Varios mecanismos están implicados en la elevación expresión de moléculas de adhesión celular y factores
de la producción de ERO en el embarazo normal. protrombóticos. Todos estos episodios pueden ser
Ellos pueden ser el estallido respiratorio al que se el resultado de un severo estrés oxidativo. Si la
somete la futura madre; la presencia de nuevos producción de radical superóxido se incrementa
sistemas metabólicos - el feto y la placenta - dentro puede dañarse el endotelio vascular, por lo que la
de ella y el momento del parto. Aunque no todos los placenta es blanco de este tipo de daño.
efectos producidos por las ERO son indeseables, Hoy mujeres que presentan embarazos con mayor
datos recientes muestran que niveles fisiológicos de riesgo de padecer preeclampsia. En embarazos
estas especies en determinadas etapas de la gestación, en pacientes de bajo riesgo la incidencia de ésta
regulan la función celular a través del control de patología hipertensiva es del 7%, pero en los casos
la producción y activación de sustancias con gran de embarazos de alto riesgo aumenta al 20%. Como
actividad biológica, capaces de activar muchas vías toda enfermedad inmunológica, depende siempre del
de señalización intracelular. La invasión trofoblástica padre, por lo que se evidencia en el primer embarazo
indispensable para la implantación disminuye la y va disminuyendo con la multiparidad.
actividad de las enzimas GSH peroxidasa y GSSG Existen evidencias de que el estrés oxidativo (un
reductasa con lo que se elevan los niveles de H2O2 en desbalance entre los sistemas oxidantes y antioxidantes
el útero, esto produce un aumento del radical •OH- a favor de los oxidantes) ocurre en la preeclampsia
con lo que aumenta la fluidez de las membranas y se y se han establecido hipótesis de que esto promueve
ayuda a la adhesión del blastocisto. un ciclo de eventos que comprometen la “defensa”
En el embarazo hay una alta demanda de energía y O2. vasodilatadora, antiagregante y la barrera funcional
Esto eleva el ambiente aeróbico que pudiera ser la del endotelio vascular. El estrés oxidativo es el punto
causa primaria del estado oxidativo del embarazo. El en el que múltiples factores convergen, resultando en
costo energético medio de un embarazo de 9 meses se las manifestaciones clínicas de la preeclampsia.
ha calculado en 80. 000 Kcal, energía que se obtiene La inmunología, la hematología y los radicales
de un incremento de los procesos oxidativos lo que libres están íntimamente relacionados con la
lleva aparejado el incremento gradual del consumo de reproducción. Puede tener relación con un aborto,
O2 por lo que se podría decir que en la embarazada con la preeclampsia o incluso con inconvenientes en
se produce un estallido respiratorio. Es de esperar la implantación. Un exceso o un defecto de radicales
que en este estado de estrés metabólico aumente la libres de oxígeno es perjudicial, esto es modulado por
producción de ERO, como se ha evidenciado para las moléculas llamadas citoquinas que son producidas
los valores de MDA, aumentados con respecto a por el sistema inmunológico que funciona como
mujeres no embarazadas y en aumento a lo largo de método de control.
la gestación. En estudios realizados en mujeres con preeclampsia se
Durante el embarazo, la elevación del óxido nítrico comprobó que estaban sujetas a estrés oxidativo, pues
(ON) inhibe la contractilidad uterina y participa en poseían baja concentración plasmática de vitaminas
la vasodilatación uteroplacentaria. Su producción antioxidantes como las vitaminas C y E. Después
en el útero grávido es favorecido por la presencia de de administrar un suplemento de estas vitaminas
las tres isoformas de la óxido nítrico sintetasa, de las mejoraron los síntomas hasta la regresión, con el
cuales la I y la III son estimuladas por la elevación de consecuente beneficio para la salud de las madres y
los estrógenos. los fetos. La relación entre los niveles de inhibidor del

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21

activador plasminógeno PAI-1/ PAI-2 verificados en BIBLIOGRAFÍA


ese estudio constituyó un buen marcador de daño a la 1.Maldonado Saavedra O, Jiménez Vázquez E N,
placenta y mostró una excelente correlación negativa Bernabé Guapillo Vargas M R, et all. Radicales libres
con los valores de vitaminas antioxidantes. La dosis y su papel en las enfermedades crónico-degenerativas.
diaria recomendada es de 1000mg de vitamina C y Rev Med UV, 2010
400 unidades internacionales de vitamina E. 2.Constanza Corrales L, Muñoz Ariza M M. Estrés
oxidativo: origen, evolución y consecuencias de la
CONCLUSIÓNES toxicidad del oxígeno. Nova vol.10 no.18 Bogotá jul./
Es bien conocido el rol fundamental del Sistema dic. 2012. ISSN 1794-2470
Inmune en el éxito de la reproducción y gestación 3.Zuluaga Vélez A; Gaviria Arias D. Una mirada al
normal, así como su influencia en la gestación estrés oxidativo en la célula. Revista médica Risaralda
patológica, por lo que es importante el conocimiento de vol.18 no.2 Pereira jul./dic. 2012
la inmunología y los radicales libres en íntima relación 4.Clapés Hernández S, Rojo Domínguez D, Suarez
con la reproducción, con la infertilidad femenina, el Román G,et all. Marcadores de Estrés Oxidativo
aborto, los inconvenientes en la implantación y la en gestantes con adiposidad y su relación con la
preeclampsia, que es considerada una enfermedad salud de los recién nacidos. Memorias Convención
inmunológica donde el estrés oxidativo desempeña Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La
un papel fundamental por los cambios metabólicos en Habana 3 -7 de diciembre de 2012. ISBN 978-959-
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que garantizan el éxito de la reproducción, pueden Noviembre 2014: 667-75.
generar un entorno inflamatorio ante un estímulo 7.Bove I, Mardones F, Klaps L, Domínguez A.
antigénico, que produce lesión tisular. La inflamación Asociaciones entre el crecimiento prenatal y la
desregulada repercute en reacciones autoinmunes antropometría materna en el Uruguay. Nutr Hosp
contra las estructuras del aparato reproductor, y 2014; 30 (3): 643-649.
afectan su funcionalidad. 8.Vykoukal D, Davies MG. Vascular biology of
metabolic syndrome. J of Vascular Surgery 2011; 54:
La subestimación de los factores inmunitarios en 819-831
el escenario clínico omite posibles alternativas 9.León Toirac E J, Hernández Díaz E B, Cubas
diagnósticas y terapéuticas, que pudieran contribuir Dueñas I, Rodríguez Acosta J, Cabrera-Rode E.
a incrementar la calidad del enfoque asistencial de Mecanismos inmunológicos e infertilidad femenina.
diversas patologias. La necesidad de una mirada Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas.
multidisciplinaria a los trastornos tratados obliga a 2015; 34(1):80-92
revisar lo referente a los mecanismos inmunológicos 10.Salazar Torres L, Ávila Gamboa D. El sistema
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la hipertensión inducida por el embarazo. Revista
cubana de Ginecología y Obstetricia 2014; 40(2):165-
174.

DIRECCIÓN DEL AUTOR


Dra. Lay Salazar
E-mail: layst@infomed.cu
Villa Clara. Cuba

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


24
Resultados obstétricos en gestantes con epilepsia

ARTÍCULO ORIGINAL

Resultados obstétricos en gestantes con epilepsia


Obstetric results in epilepsy affected pregnant women

Dra. Miriam Zamorano Nieves1


Dra. María Paz Carrillo Badillo2
Dr. Javier Malde Conde2
Dr. José Luis Gallo Vallejo3
Dr. Alberto Puertas Prieto3
Fecha de recepción: 12 de julio 2018
Fecha de aceptación: 29 de noviembre 2018

RESUMEN detect possible fetal malformations. Epileptic patient


Se evalúan los resultados maternos y perinatales en pregnancies develop many complications, fortunately
96 gestantes con epilepsia en función del tratamiento not so frequent to contraindicate gestation. Efforts
utilizado durante el embarazo y se realiza revisión should be focused on optimizing pre-pregnancy
sobre esta patología durante la gestación. Las medidas conditions, since they are patients at higher risk
a tomar incluyen suplementación preconcepcional during pregnancy than the general population.
correcta con ácido fólico, control de las crisis KEYWORDS: Epilepsy. High risk pregnancy.
epilépticas con la menor dosis y el menor número Maternal-fetal risk
posible de fármacos anticonvulsivantes, evitando el
uso de ácido valproico siempre que sea posible. Es INTRODUCCIÓN
fundamental la captación precoz de estas pacientes La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
con el fin de realizar seguimiento ecográfico estrecho la epilepsia como un trastorno crónico del sistema
que detecte posibles malformaciones fetales. Se nervioso central caracterizado por la repetición de
concluye refiriendo que la gestación en las pacientes dos o más crisis epilépticas no provocadas por una
epilépticas presenta una serie de complicaciones, que causa inmediatamente identificable.
afortunadamente no son frecuentes y no contraindican
la gestación. Se debe focalizar esfuerzos en optimizar Estas convulsiones son episodios breves de
las condiciones previas al embarazo, ya que son movimientos involuntarios que pueden afectar a
pacientes con mayor riesgo que la población general una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su
durante la gestación. totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se
PALABRAS CLAVE: Epilepsia. Embarazo de alto acompañan de pérdida de la conciencia y del control
riesgo. Riesgo materno-fetal de los esfínteres. La epilepsia constituye el segundo
trastorno neurológico más frecuente durante la
ABSTRACT gestación después de la migraña. Aproximadamente
Maternal and perinatal results are evaluated in 96 1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia (0.5%) y el
pregnant women affected with epilepsy. The study 95% de ellas toma tratamiento antiepiléptico.
reports the evolution in relation to the treatment
used during pregnancy. A review of epilepsy En la actualidad se acepta que la epilepsia no
evolution during pregnancy is reported. Folic acid representa una contraindicación para la gestación, ya
preconceptional supplementation, epileptic seizures que más del 90% de las mujeres con este antecedente
control with the lowest dose and the lowest possible presentan un embarazo normal. Sin embargo, estas
number of anticonvulsant drugs, avoiding the use of pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones
valproic acid whenever possible is suggested. Early perinatales en comparación con la población general,
recruitment of these patients is essential in order to incluyendo las que tienen preeclampsia, parto
perform a narrow echographic follow-up aiming to prematuro, retraso del crecimiento fetal, mortalidad

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España. Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(24)
1. Médico Residente. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
2. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
3. Jefe de Sección. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
25

fetal y materna. Afortunadamente, la magnitud del patología materna asociada al embarazo, la patología
aumento del riesgo parece ser relativamente pequeña en el recién nacido diagnosticada durante la gestación
para la mayoría de las complicaciones (entre 1 y o al nacimiento, el tipo de parto y la edad gestacional, el
1,5 veces las tasas esperadas en población general), peso del recién nacido y su percentil correspondiente.
con excepción de la mortalidad materna, que puede La información obtenida se introdujo en una base de
ser hasta 10 veces mayor entre las gestantes con datos en Excel y se utilizó el programa estadístico
epilepsia. (1) PAWS Statistics 17.0 (SPSS Inc Chicago. USA) para
las características descriptivas.
Por otro lado, la epilepsia también se asocia a un mayor
riesgo de malformaciones fetales mayores y menores RESULTADOS
debido al consumo de fármacos anticonvulsivantes, Se incluyeron 96 gestantes con edad media de
conllevando un mayor riesgo el uso de ácido 30.4 años (rango 16 - 40). 76 (79,2%) casos
valproico [2, 3, 4] así como la politerapia con varios fueron primíparas. 20 (20,8%) pacientes tenían
medicamentos [3, 5]. Por ello, siempre que sea al menos un parto previo. El tipo de epilepsia y el
posible, trataremos de optimizar la terapia de forma tratamiento utilizado se describen en las tablas 1 y 2,
preconcepcional, antes de la exposición del feto a respectivamente.
posibles efectos teratogénicos de dichos fármacos.(6)
Sufrieron crisis epilépticas durante el embarazo o el
Por último, la epilepsia supone un riesgo adicional, puerperio 16 (16,7%) de las gestantes evaluadas. Una
materno y fetal, debido a las convulsiones maternas de ellas, también durante el periodo de dilatación.
y a las posibles complicaciones de la propia epilepsia Diez pacientes (62,4%) se encontraba en tratamiento
(estatus epiléptico y muerte súbita inexplicada del con más de un fármaco. No se presentaron crisis
paciente epiléptico). Puede desencadenarse hipoxia epilépticas en ninguna de las embarazadas que se
fetal como resultado de la disminución del flujo encontraba sin tratamiento antiepiléptico previo a la
sanguíneo placentario o por la apnea poscrisis.(7) gestación. No se registró mortalidad materna.

El objetivo del presente estudio es describir y evaluar Respecto a la patología materna durante el embarazo, 7
los resultados maternos y perinatales en mujeres con (7,3%) de las gestantes desarrolló diabetes gestacional,
epilepsia en función del tratamiento utilizado durante 4 (4,1%) presentó hipertensión inducida por el
el embarazo, así como realizar una revisión sobre la embarazo y en 3 (3,1%) se diagnosticó preeclampsia.
epilepsia en la gestación. 57 (59.3%) mujeres tuvieron parto eutócico, 16
(16.7%) lo tuvieron en forma instrumental, 18
MATERIAL Y MÉTODOS (18.8%) terminaron mediante operación cesárea.
Se realiza un estudio descriptivo, cuyo reclutamiento En 5 (5.2%) casos se efectuó interrupción legal del
de pacientes se llevó a cabo desde mayo de 2008 hasta embarazo por presencia de defectos congénitos: dos
enero de 2017, incluyendo el seguimiento prenatal por espina bífida, 1 por trisomia 18, 1 por trisomia 21,
y de parto en embarazos de pacientes con epilepsia, 1 feto polimalformado (hernia diafragmática severa,
atendidos en el Hospital Universitario Virgen de dilatación III ventrículo y craneosinostosis).
las Nieves de Granada, España. Se realizaron como
mínimo, una ecografía obstétrica en primer, segundo Setenta y ocho (81,3%) embarazadas tuvieron partos
y tercer trimestre, junto con las analíticas básicas a término. En los partos pretérmino, 7 (7,3) fetos
correspondientes a cada trimestre y monitorización nacieron entre la 34 y 36 + 6 semanas de gestación y 5
de los niveles plasmáticos de fármaco antiepiléptico (5,2%) niños estuvieron por debajo de las 34 semanas.
si era necesario. 14 (14,6%) fetos presentaron peso por debajo del
percentil 10 y 5 (5,2%) por encima del percentil 90.
Se recogieron datos correspondientes a edad materna, El 88,5% (85) de los fetos no presentaron patología
fórmula obstétrica, tipo de epilepsia (parcial, evidente durante el embarazo ni al nacimiento. La
generalizada, parcial secundariamente generalizada o patología fetal diagnosticada en esta serie se muestra
epilepsia secundaria),fármaco antiepiléptico utilizado en la tabla 3. Hubo dos muertes intrauterinas en fetos
y aparición de crisis epilépticas durante el embarazo con crecimiento intrauterino restringido grave, una
y/o puerperio. Así mismo, se recogió los datos de la en la semana 22+1 de gestación y otra en la semana

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


26

Tabla 3. Patología fetal diagnosticada y modo de


finalización

Tabla 1. Tipo de epilepsia diagnosticada en las ges-


tantes incluidas en el estudio

Tabla 2. Tratamiento farmacológico empleado


durante la gestación

*CIR: Crecimiento intrauterino restringido; MIU Muerte


intrauterina; ILE: Interrupción legal del embarazo

21+ 4, con el diagnóstico adicional de agenesia de Las gestantes con epilepsia presentan un mayor
cuerpo calloso. Cabe destacar que 2 fetos de madres riesgo fetal y neonatal debido principalmente a tres
sin tratamiento antiepiléptico presentaron anomalías, causas: riesgos inherentes a la exposición fetal a
frente a 6 fetos de madres tratadas. Las malformaciones los fármacos anticonvulsivos, riesgos propios de la
mayores acontecidas en este último grupo coincidían epilepsia por posible aparición de convulsión materna
en gestantes tratadas con ácido valproico; dos de y por aumento de determinadas patologías obstétricas
ellas presentaron defectos en el cierre del tubo neural como la preeclampsia.
(ambas interrumpieron la gestación) y la otra, fue
una malformación compleja que incluía retorno En cuanto al riesgo atribuible a la exposición
venoso anómalo, displasia renal multiquística, facies farmacológica, por el momento no se ha determinado
dismórfica con fisura palatina, pies en mecedora con el mecanismo exacto por el cual los fármacos
sindactilia y dedo supernumerario en pie izquierdo. anticonvulsivos inducen teratogenicidad. Una
Este feto nació en la semana 31+6 tras inducción posibilidad es que algunos fetos presentan actividad
del parto por rotura prematura de membranas con epóxido hidrolasa baja o deficiente, que da lugar
sospecha de corioamnionitis, pesó 1465 gr con a mayores niveles de metabolitos teratogénicos
puntuación de Apgar 6 al minuto y 8 a los 5 minutos. oxidativos cuando se exponen a fármacos
Falleció a los diez días de vida tras la cirugía para anticonvulsivos. (8) Otro mecanismo implicaría
tratamiento de la anomalía cardiaca. el daño oxidativo al ADN a partir de metabolitos
intermediarios de radicales libres producidos por la
bioactivación de la prostaglandina H sintetizada por
DISCUSIÓN los fármacos anticonvulsivos. La deficiencia de ácido

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fólico también ha sido implicada en la teratogenicidad


asociada con anticonvulsivos, pues éstos se comportan En cuanto al riesgo de aparición de convulsiones, en
como antagonistas del ácido fólico. (9) la mayoría de las gestantes con epilepsia la frecuencia
de crisis durante el embarazo no aumenta. (16-
Se describe un mayor riesgo de malformaciones 18) Aunque se tener en cuenta que la privación de
mayores y menores en los fetos expuestos a los sueño, la suspensión del tratamiento anticonvulsivo,
fármacos anticonvulsivos, siendo estimado en un 6%, la presencia de convulsiones en el mes previo al
en comparación con una estimación en la población embarazo y la politerapia representan factores de
general del 3%. (2, 3, 5) Este riesgo se incrementa riesgo reconocidos para la presencia de convulsiones
en mayor medida si el fármaco usado es el ácido durante el embarazo. (19) Banderas y Karchmer
valproico (2-4) o bien, si se usa más de un fármaco (20) clasifican los factores asociados a eventos
anticonvulsivo, con un riesgo de malformaciones convulsivos durante el embarazo en tres grupos:
estimado en un 6-8.6%, (3,5) y mayor aún si 1. Suspensión de tratamiento, frecuentemente se
la politerapia incluye valproato [10], fenitoína, genera cuando la paciente se percata del embarazo,
carbamazepina, fenobarbital y topiramato. (4,5) pero también por temor a los efectos teratogénicos
Las malformaciones congénitas más comunes y sentimiento de culpa por la falta de planificación
asociadas con los fármacos anticonvulsivos son las del embarazo, interrumpe la administración. 2.
alteraciones del tubo neural, del corazón, del tracto Concentración subterapéutica de anticonvulsivos,
urinario, las esqueléticas y el paladar hendido. (4, 11, relacionada a cambios fisiológicos que se producen
12) En el presente estudio se encontró un niño con durante el embarazo, como vaciamiento gástrico
malformación renal grave, que además presentaba retrasado, presencia de vómitos, cambios en el
fisura palatina y alteraciones en los pies. También se volumen plasmático y volumen de distribución,
identificaron dos recién nacidos con malformaciones enzimas hepáticas y placentarias que aceleran la
mayores del tubo neural. Las 3 gestantes mantenían eliminación de fármacos, etc. 3. Umbral convulsivo
tratamiento con ácido valproico. En el primero de disminuido, en los casos de privación del sueño e
los casos, a la paciente también se le administraba hiperventilación y dolor durante el trabajo de parto.
lamotrigina.
En la población analizada en este estudio se observó
El riesgo de ciertas características dismórficas que sólo 16,4% de las gestantes presentaron
(generalmente consideradas malformaciones convulsiones durante la gestación/puerperio, lo
menores) asociadas con la administración de que constituye una tasa baja. Además, el 62,5% del
fármacos anticonvulsivos es menos claro. Muchos total de las convulsiones sucedieron en gestantes
de estos medicamentos parecen estar implicados en que precisaban politerapia, por lo que se trataba de
dismorfismos, como hipoplasia de las uñas y falanges pacientes con epilepsia de control más difícil.
distales, hipertelorismo y “cara anticonvulsiva” El registro EURAP (International Registry of
(puente nasal amplio o deprimido, nariz corta, labio Antiepileptic Drugs and Pregnancy) observó que del
superior largo, hipoplasia maxilar). (13) total de pacientes epilépticas estudiadas, 63,6% no
sufrió cambios en cuanto a su control de crisis, 92,7%
Además del fármaco anticonvulsivo específico de las cuales no presentaron crisis epilépticas durante
usado solo o en combinación, la edad gestacional toda la gestación. Del resto, el 17,3% presentó
en que ocurre la exposición al fármaco y la dosis aumento en el número de crisis, mientras que 15,9%
utilizada son otros factores a tener en cuenta, siendo tuvo un descenso en la frecuencia de aparición de
por ello recomendable usar la dosis efectiva más crisis. Del total de partos, únicamente ocurrieron
baja posible. A su vez, las pacientes en tratamiento crisis epilépticas en el 3,5%, cifra ligeramente
con un fármaco anticonvulsivo que presentan un superior a la que se encontró en nuestra muestra
embarazo con malformación congénita, tienen mayor (1%), donde ocurrieron en pacientes que presentaron
riesgo en embarazos posteriores. El posible riesgo de crisis epilépticas también durante el embarazo.
malformación parece ser particularmente alto para el (17) El hecho de que ninguna de las mujeres sin
topiramato y valproato (se ha descrito hasta un 50% tratamiento presentara crisis epilépticas indica que
de recurrencia), y también se puede aumentar en la estabilidad clínica previa al embarazo es esencial,
embarazos expuestos a politerapia. (14,15) dato que sugiere que se puede valorar la interrupción

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del tratamiento antiepiléptico tras dos años libres de En conclusión, la gestación en las pacientes
crisis, basándose en que la frecuencia de recurrencia epilépticas presenta una serie de complicaciones que
de las convulsiones dentro de los seis y doce meses todo obstetra debe conocer pero que afortunadamente
tras la interrupción del tratamiento es de un 32 y 12% no son frecuentes y no contraindican la gestación.
respectivamente. (21) Sin embargo, se debe focalizar nuestro esfuerzo en
optimizar las condiciones previas a la gestación, ya que
Además de las preocupaciones sobre la exposición son pacientes con un mayor riesgo gestacional que la
fetal a los fármacos anticonvulsivos, existen riesgos población general. El asesoramiento preconcepcional
para el feto por la propia convulsión materna y por será fundamental, con la finalidad de dar a conocer las
la epilepsia en sí misma. Actualmente hay pocos circunstancias a las cuales se enfrentará la gestación,
estudios realizados sobre los efectos directos de las así como los riesgos y complicaciones posibles. Son
convulsiones maternas en el feto. Puede ocasionarse muchos los puntos a discutir en este asesoramiento
hipoxia fetal como resultado de la disminución del pregestacional en una mujer con epilepsia (20).
flujo sanguíneo placentario o por apnea poscrisis, Algunas de las medidas a tomar incluyen: 1. La
pero no hay información disponible sobre el número suplementación preconcepcional correcta con ácido
o la duración de las convulsiones que pueden poner fólico (5 mg/día desde antes del embarazo hasta
en peligro al feto. También pueden ocurrir lesiones el final del primer trimestre), 2. El control de las
intrauterinas traumáticas, como desprendimiento crisis epilépticas con la menor dosis y el más bajo
de placenta o aborto espontáneo debido al proceso número de fármacos anticonvulsivantes, evitando si
materno sostenido durante una convulsión. (7) es posible el uso de ácido valproico, 3. La captación
En la cohorte que se presenta, no se produjeron precoz de estas pacientes, con el fin de realizar un
complicaciones asociadas a las crisis epilépticas. seguimiento ecográfico estrecho que detecte posibles
No hubo desprendimiento de placenta ni lesiones malformaciones fetales.
traumáticas fetales.
BIBLIOGRAFÍA
Respecto a otros resultados materno-fetales, las 1. MacDonald SC, Bateman BT, Mc Elrath TF,
estimaciones de riesgo derivadas de un estudio que Hernández Díaz S. Mortality and morbidity during
incluyó 69.383 embarazadas con epilepsia y más de delivery hospitalization among pregnant women with
20 millones sin epilepsia, cuyo parto se realizó en epilepsy in the United States. JAMA Neurol 2015;
hospitales de Estados Unidos entre 2007 y 2011 (6), 72(9): 981-8.
se registró aumento significativo de varios resultados 2. Artama M, Auvinen A, Raudaskoski T, Isojärvi
adversos entre las mujeres con epilepsia, destacando I, Isojärvi J. Antiepileptic drug use of women with
muerte materna, cesárea, hipertensión inducida por el epilepsy and congenital malformations in offspring.
embarazo y preeclampsia, trabajo de parto prematuro, Neurology 2005; 64(11): 1874-8.
retraso del crecimiento fetal y mortinatos. En la serie 3. Morrow J, Russell A, Guthrie E, Parsons L,
que analizamos no se registraron muertes maternas Robertson I, Waddell R et al. Malformation risks of
ni fetales, hubo dos abortos tardíos en semana 21 y antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study
22 por crecimiento intrauterino restringido grave, from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J
en los que, la primera gestante no se encontraba Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77(2): 193-8.
en tratamiento antiepiléptico y a la segunda se le 4. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J,
administraba carbamazepina. Lindhout D, Sabers A et al. Dose dependent risk of
malformations with antiepileptic drugs: an analysis
La limitación principal del presente estudio consiste of data from the EURAP epilepsy and pregnancy
en que dado que se trata de un estudio descriptivo, registry. Lancet Neurol 2011; 10(7): 609-17.
no se pueden establecer relaciones de causalidad 5. Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, Huntington
entre los fármacos antiepilépticos y la presencia de KB, Khoshbin S, Hayes AM et al. The teratogenicity
convulsiones o la aparición de malformaciones, por lo of anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001; 344(15):
que se necesitarían series prospectivas para evaluar el 1132-8.
efecto de los fármacos antiepilépticos en las pacientes 6. Quality Standards Subcommittee of the American
embarazadas en nuestro centro. Academy of Neurology. Practice parameter:
management issues for women with epilepsy

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29

(summary statement). Report of the Neurology 1998; treatment in pregnancy: observations from the
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Procesos actuales en el manejo del acretismo placentario

ARTÍCULO ORIGINAL

Procesos actuales en el manejo del acretismo placentario


Current management on placental accretism

Dr. Roberto Casale1


Dr. Ricardo Pretti2
Dr. Florencio Franzé3
Dr. Julian Pascale4
Dr. Juan S. Sar5
Dr. Antonio Mónaco6

Fecha de recepción: 14 de junio 2018


Fecha de aceptación: 20 de noviembre 2018

RESUMEN Pedro Mallo, Buenos Aires. Argentina is reported.


Se describe el manejo de los trastornos adherenciales An observational, descriptive and transversal
de la placenta en el Servicio de Obstetricia del study from January 2010 to December 2014 was
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas followed. Statistical analysis was performed using
y Hospital Naval Pedro Mallo, Buenos Aires, Stata 12.0. Thirty patients with placental adherent
Argentina. Es un estudio observacional, descriptivo y disorders were treated. Placental accreta incidence
transversal. El análisis estadístico se realizó mediante was 0.18 (30/16210 births). 56.67% (17/30) of
Stata 12.0. Durante el período de enero de 2010 a these surgeries were programmed with the Service
diciembre de 2014 fueron atendidas 30 pacientes con of Hemodynamic. Placental Accretism was the
trastornos adherenciales placentarios. La incidencia final anatomo-pathological diagnosis in 96.67% (n
de acretismo placentario en ese periodo fue de 0.18 = 29) cases. There was a false positive case. Four
(30/16210 nacimientos). El 56.67% (17/30) de las “near miss” cases registered potentially serious
cirugías fueron programadas en conjunto con el complications. There were no maternal deaths.
Servicio de Hemodinamia. En el 96.67% (N=29) el Authors conclude that placental adherent disorders
resultado anátomo-patológico final fue Acretismo are a new challenge for the Obstetric Services due to
Placentario. Hubo un caso falso positivo. Cuatro casos the “epidemic” form of this disease that used to be
presentaron complicaciones potencialmente graves, uncommon. Multidisciplinary management is the key
“near miss”. No se presentaron muertes maternas. to the asserted treatment. Obstetrician should perform
Se concluye que los trastornos adherenciales procedures in a join multidisciplinary medical group
placentarios se presentan como un nuevo desafío para management.
los Servicios de Obstetricia por la aparición en forma KEYWORDS: Placental accreta. Trophoblastic
“epidémica” de una enfermedad que era excepcional. adherent disorders.
El manejo multidisciplinario es la clave para un
correcto tratamiento. El Obstetra cumple el rol de INTRODUCCIÓN
coordinación del mismo, convocando a las diferentes El acretismo placentario consiste en una adherencia
especialidades. anómala de la placenta en el sitio de implantación
PALABRAS CLAVE: Acretismo placentario. debido a deficiencia local o difusa de la decidua basal.
Trastornos adherenciales de la placenta. Uno o más cotiledones están firmemente unidos a la
decidua defectuosa o inclusive al miometrio u otros
ABSTRACT órganos vecinos.(1)
The management of placenta adherent disorders Los trastornos adherenciales de la placenta
in the Obstetrics Service of the National Hospital se pueden clasificar histopatológicamente en:
Professor Dr. Alejandro Posadas and Hospital Naval

1. Jefe del Dept. Materno Infantil. Hospital Nac. A. Posadas. Especialista en Ginecología Obstetricia y Sistemas de Salud. Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(30)
2. Jefe de Servicio de Obstetricia, Hospital Naval Pedro Mallo
3. Médico del Servicio de Obstetricia. Coordinador Cirugía del Acretismo Placentario. Hospital Nac. A. Posadas.
4. Médico de Guardia, Servicio de Obstetricia. Hospital Nac. A Posadas.
5. Jefe de Residentes de Obstetricia, Hospital Naval Pedro Mallo
6. Jefe del Servicio de Obstetricia, Hospital Nac. A. Posadas.
Buenos Aires. Argentina.
31

Placenta Acreta: cuando la invasión trofoblástica desde todo el país cumpliendo con un objetivo federal
compromete superficialmente al miometrio. de atención médica
Placenta Increta: cuando la invasión trofoblástica es En el siguiente período de 3 años se realizó el
profunda en miometrio. Placenta Percreta: cuando diagnóstico prenatal de acretismo placentario en 30
la invasión trofoblástica atraviesa la serosa uterina pacientes de entre 16.210 embarazos. (7) En dos
comprometiendo estructuras vecinas.(2) casos el diagnóstico fue intraoperatorio.
Esta condición era extremadamente infrecuente
y su incidencia en los años 30 era 1 cada 30.000 FACTORES DE RIESGO
nacimientos, con un aumento en los años 70 de 1 Los factores etiológicos más comúnmente asociados
cada 7.000. En la actualidad las cifras son alarmantes, a acretismo placentario son aquellos que producen un
llegando a reportar una incidencia de 1 en 533 daño endomiometrial en conjunto a implantaciones
nacimientos en el 2002.(3) bajas de la placenta. El factor de riesgo mejor
establecido para desarrollar un acretismo placentario
Hace 70 años la tasa de mortalidad llegaba al es la presencia de placenta previa y cesáreas anteriores.
70%; actualmente ha descendido al 10%, pero (8) En mujeres en que se hizo el diagnóstico de
con el aumento de la tasa de cesáreas, la carga de placenta previa y presentan una cesárea anterior, el
enfermedad representa un impacto importante en la riesgo de tener un acretismo placentario es del 24%,
mortalidad materna.(4,5) Aunque el conocimiento mientras que luego de una tercer cesárea dicho riesgo
más temprano de esta condición es obvio, sus factores asciende a más del 67%. (9)
de riesgo están en aumento y no existe un consenso a
nivel mundial con respecto a cuáles son las mejores DIAGNÓSTICO
estrategias de gestión para maximizar los resultados. Clínico: se deben detectar factores de riesgo
Esta escasez de información dificulta la planificación asociados entre los cuales se distinguen cesáreas
y la toma de decisiones, presentándo dificultades previas, cirugías uterinas, legrados uterinos, edad
para la realización de estudios significativos de materna mayor a 35 años, multiparidad e infecciones
investigación, en particular las series clínicas uterinas previas. Las formas de presentación
aleatorizadas. (6) antenatal suelen ser cuadros clínicos de hemorragia
del segundo o tercer trimestre, de característica roja
SIGNIFICANCIA CLÍNICA rutilante e intermitente. La magnitud depende de
El Hospital Nacional “Prof. A. Posadas” es una la edad gestacional y de la relación de la placenta
entidad de tercer nivel de complejidad, ubicado en con el orificio cervical. Las placentas oclusivas
la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Su sección suelen presentar hemorragia escasa desde edades
de maternidad pertenece a un nivel IIIB, con un gestacionales precoces, pudiendo ser profusas con el
promedio de nacimientos anuales entre 4500 y 4700. inicio del trabajo de parto. En cambio las marginales
Es un centro de derivación nacional de embarazos y laterales habitualmente se ponen de manifiesto con
de alto riesgo y se encuentra dentro de un área el inicio del trabajo de parto y suelen ser de menor
de influencia de alrededor de millón y medio de intensidad.
habitantes.La sección de embarazo de Alto Riesgo es
una de las más grandes del país y cuenta con dieciséis La presencia de hematuria se evidencia en caso de
camas de internación. El hospital Naval Pedro Mallo invasión de la mucosa vesical. En pocas ocasiones,
Buenos Aires es un centro de tercer nivel localizado el cuadro, puede presentarse de inicio como rotura
en el punto céntrico de la ciudad de Buenos Aires. uterina. (10) En el período de alumbramiento puede
Su sección de maternidad cuenta con un promedio manifestarse por dificultad en la extracción de la
de 1250 a 1400 partos anuales y es un centro de placenta pudiendo ocasionar hemorragia profusa,
derivación nacional de la Armada Argentina y de más coagulación intravascular diseminada y shock
de 70 obras sociales.. hipovolémico.

Desde hace 4 años, y dentro del marco del “Plan Ecográfico: es el estudio por imágenes que permite
operativo para la reducción de la mortalidad materna”, hacer diagnóstico de esta patología, especialmente en
se estableció que el Servicio de Obstetricia debía ser pacientes con placenta previa y cicatrices uterinas. Sin
canal de derivación para el acretismo placentario embargo, no siempre puede predecir con exactitud la

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severidad del sangrado ni la gravedad clínica de la (18) Los hallazgos característicos del Power Doppler
hemorragia. La sensibilidad para el diagnóstico de Color 3D son: a) Numerosos vasos dilatados y
acretismo placentario es de 87%, la especificidad confluentes que involucran la interfase vésico uterina
de 98% con un valor predictivo positivo de 93% y en una visión basal. b) Aumento vascularización
negativo de 98 %. (11,12) Los patrones ecográficos intraplacentaria. c) Circulación inseparable entre
que se deben tener en cuenta son: a) Presencia de el espacio intervellositario y los cotiledones. d)
lagunas vasculares dentro del parénquima placentario, Vascularización tortuosa con ramificación caótica.
que constituye el signo más sensible y está presente
en el 87% de las pacientes con placenta acreta. b) Resonancia Magnética: existen numerosas
Ausencia o adelgazamiento (menor a 1 mm) de la zona publicaciones sobre el uso de este método para el
hipoecogénica retroplacentaria a nivel del segmento diagnóstico antenatal del acretismo placentario. Si
inferior. Si ésta última se encuentra conservada, el bien la mayoría concuerda con alta especificidad,
riesgo de presentar acretismo placentario disminuye no supera a la ecografía, excepto en los casos de
a menos del 10%. c) Adelgazamiento, irregularidad o localización posterior de la placenta. (19) Es un
irrupción focal del complejo hiperecoico uterino de la estudio de gran utilidad para la planificación de
pared serosa-vejiga. d) Presencia de masas exofíticas la cirugía en aquellas pacientes cuya placenta se
focales. encuentra en cara posterior; cuando existe evidencia
e) Flujo lacunar dentro de la placenta. (13) de compromiso parametrial o en los casos con
El empleo de la ecografía transvaginal es de utilidad presencia de oligoamnios. (20) Se indica por lo
para valorar el grado de invasión cervical en las general entre las 30 y 34 semanas de edad gestacional
placentas oclusivas y la infiltración del tabique vésico y los hallazgos son: a) Adelgazamiento o irregularidad
uterino. del miometrio subyacente y contiguo a la placenta,
sin extensión placentaria transmural. b) Extensión
Doppler color: la utilización de Doppler color placentaria transmural o intensidad de señal anormal
podría incrementar la precisión del diagnóstico de los del miometrio confluente con isointensidad de la
trastornos adherenciales de la placenta al proporcionar placenta. c) Invasión de la vejiga por la placenta con
una evaluación más detallada de la profundidad de irregularidad o disrupción de la arquitectura normal
la invasión trofoblástica en el miometrio o serosa, de la pared. d) Invasión de estructuras locoregionales.
especialmente en placentas de ubicación anterior.14 (21)
Sin embargo otros autores afirman que el Doppler
color no tendría mayores ventajas con respecto a la El objetivo de éste estudio fue conocer el impacto que
ecografía. (15) La sensibilidad y especificidad del los Trastornos Adherenciales de la Placenta producen
Doppler color oscila entre el 80-100% y 92-96% en la morbimortalidad materna y su incidencia dentro
respectivamente. (16) Este estudio permite identificar: programa multidisciplinario de manejo en un servicio
a) Flujo pulsátil en las lagunas placentarias cercanas de obstetricia de un hospital de alta complejidad. La
a la placa basal. b) Flujo lacunar intraplacentario, hipótesis fue conocer si el manejo multidisciplinario
difuso o focal de tipo venoso, pero turbulento y de de los trastornos adherenciales placentarios disminuye
alta velocidad. c) Hipervascularización entre la la mortalidad materna.
placenta y la vejiga, con alto flujo arterial diastólico.
d) Hipervascularización subplacentaria y sobre el MATERIAL Y MÉTODOS
cuello uterino, con vasos dilatados de flujo venoso Estudio de tipo observacional, descriptivo y
pulsátil de alta velocidad. (17) transversal para conocer el manejo de los Trastornos
Adherenciales de la Placenta en embarazadas que
Power Doppler Color 3D: el papel del Power fueron asistidas completamente en el Servicio de
Doppler Color 3D está bien establecido, al ser el Obstetricia del Hospital Nacional Profesor Dr.
estudio complementario de mayor sensibilidad y Alejandro Posadas entre el 1º de Enero de 2012 y el
especificidad (97% y 92%), además de poseer el 31º de octubre de 2014 y en el Hospital Naval Pedro
mayor valor predictivo positivo reportado actualmente Mallo Buenos Aires entre el 1° de Enero del 2010 y
para el diagnóstico. Este es el método más sencillo diciembre del 2014.
y confiable de diagnóstico ya que determina el sitio
exacto, la profundidad y la extensión de la invasión.

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33

Figura 1: Doppler color: Imagen de vascularización tortuosa


Los datos fueron registrados en el Sistema Informático Personal de quirófano apto para la resolución de
Perinatal (SIP) 2007 versión 3.2.0 y Sistema de situaciones complejas. En los casos programados,
estadística del Hospital Naval Pedro Mallo Buenos se solicitaron sangre y hemoderivados al Servicio de
Aires. Los criterios de inclusión fueron, embarazadas Hemoterapia.
con diagnóstico prenatal o intraquirúrgico de
acretismo placentario asistidas completamente en los Previo a la cirugía se efectuó cistoscopia y colocación
hospitales intervinientes.. de catéteres ureterales simples por médicos urólogos,
para mantener una guía del mismo y una sonda de
El ingreso de las pacientes derivadas fue coordinado triple vía para lavado vesical.
a través de la Oficina de Comunicación a Distancia
(OCD) del Servicio de Obstetricia. Las mismas La paciente se trasladó al Servicio de Hemodinámica
provinieron de diferentes centros de todo el país, de la donde a través de la técnica de “cross over” se colocaron
región de influencia y de provincias, que solicitaron catéteres arteriales en ambas arterias uterinas y
su derivación a la institución o bien al área de Obra balones en “stand by” en ambas hipogástricas. En
Social encargada de la paciente. este momento se realiz\o anestesia general y el primer
tiempo quirúrgico que consiste en: Cesárea fúndica,
Las embarazadas fueron atendidas en un consultorio tipo Opitz, ligando el cordón y dejando la placenta
especializado en el cual los profesionales le indicaban “in situ”. Se efectuó la histerorrafia y luego a la
y explicaban detalladamente el procedimiento a embolización de ambas arterias uterinas.
realizar, con todos los estudios pertinentes: Ecografía Una vez realizado este procedimiento se inició el
con Doppler y RMN, según el caso. Se comunicó segundo tiempo quirúrgico mediante histerectomía
el riesgo de la patología, se solicitaron donantes de con coagulación y ligadura sistemática de todos los
sangre y las pacientes junto con un familiar firmaron vasos anómalos inter- útero- vesicales. La pieza se
el consentimiento informado. Otras pacientes extrae por debajo de la implantación placentaria.
ingresaron por emergencia realizándose el mismo En caso de sangrado anómalo se efectuó la insuflación
procedimiento. de catéteres hipogástricos. En algunas situaciones
de invasión pelviana fue necesario efectuar la “re-
La programación de la intervención se efectuó embolización” del vaso sangrante y la colocación de
aproximadamente a las 34 semanas de edad un empaquetamiento (packing) compresivo pelviano.
gestacional o ante situación de emergencia. El equipo
multidisciplinario interviniente, es coordinado por El protocolo incluyó la recuperación de las pacientes
el obstetra que tiene mayor conocimiento de la en Terapia Intensiva por lo menos las primeras 24hs y
situación y la participación también de los Servicios luego su reingreso a la Sala de Obstetricia.
de Hemodinamia, Anestesiología, Urología,
Neonatología, Cirugía Vascular, Hemoterapia,

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34

Figura 2: Primer tiempo quirúrgico: Evaluación Figura 3: Pieza de Histerectomia. Incretismo


del grado de acretismo Placentario
RESULTADOS ecográfico de acretismo placentario y se diagnosticó
Durante el período comprendido entre enero de 2012 un percretismo previo a la cirugía.
y noviembre de 2014 fueron atendidas 19 pacientes La mediana para la edad gestacional al momento
con trastornos adherenciales placentarios en el del diagnóstico fue 31 semanas (17-40 semanas),
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. En ese mientras que la mediana para la edad gestacional
período se realizaron 11254 nacimientos con una tasa al momento de la cirugía fue 35 semanas (18-40
de cesáreas de 34.9%. La incidencia de acretismo semanas). Se efectuó cirugía programada en 17 de
placentario en ese periodo fue 0.16%.Durante el 30 casos (56.6%). Se asistieron por emergencia a
período comprendido entre enero de 2010 y diciembre 13 pacientes (43,4%). Los días de internación en
de 2014 fueron atendidas 11 pacientes con trastornos el Servicio de Terapia Intensiva presentaron una
adherenciales placentarios en el Hospital Naval Pedro mediana de 2 días (0-7 días) mientras que los de
Mallo Buenos Aires. En este periodo fueron 4956 internación en la Sala de Obstetricia presentaron una
nacimientos con una tasa de Cesáreas de 48,6%. La mediana de 7 días (3-23 días).
incidencia de Acretismos fue de 0,22%. El estudio de hematocrito previo en las pacientes,
La mediana para la edad fue 35 años (25-43). presentó una mediana de 33.2 (26.7 y 40.1), con una
La mediana de gestas previas fue 4 (3-9), mientras mediana para el nivel de hemoglobina de 11.45 (9.3
que la mediana de cesáreas previas fue 3 (1-5). y 13)
En cuanto a la ubicación placentaria: 23 pacientes En todas las cirugías la intervención efectuada fue la
(76.6%) presentaron placenta previa y 7 placenta de Histerectomía Subtotal. La mediana de transfusiones
inserción baja, no previa. La ubicación anterior fue la fue 3 UGR (0-16). La realización de cistoscopia
más frecuente. y colocación de catéteres ureterales por parte del
Los signos ecográficos descritos en los casos de Servicio de Urología fue realizada en 14 casos
acretismo fueron lagunas vasculares, aumento de (46.6%). Se intervino quirúrgicamente en el Servicio
la vascularización de la interfase vésicouterina y de Hemodinámica a 19 pacientes (63,3%) y en todas
pérdida del límite de seguridad. La asociación entre se pudo realizar cateterización y embolización de
los tres signos fue encontrada en 15 casos (50.0%), ambas arterias uterinas. En 1 caso fue necesario
seguida de lagunas vasculares y pérdida del límite de embolizar ambas arterias hipogástricas mientras
seguridad en 9 pacientes (30.0%). Solo en dos casos que en otra paciente sólo se embolizó la arteria
no se encontraron signos ecográficos sugestivos hipogástrica izquierda.
debido a que el diagnóstico se realizó intraoperatorio. Las complicaciones quirúrgicas fueron: lesiones de la
Se efectuó Doppler Color a todas las pacientes vía urinaria en 5 pacientes (16.67%) y evisceración
estudiadas, encontrándo la presencia de vasos solamente en un caso (5.2%). Presentaron
transversales en 24 pacientes (80.0%). Se realizaron complicaciones médicas: 3 pacientes evolucionaron
cuatro RNM en pacientes con sospecha de con infección del sitio quirúrgico (10.0%) mientras
Percretismo, en las cual se confirmó el diagnóstico que en otro caso se constató una sepsis provocada por

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


35

el microorganismo Serratia. embolización de ambas arterias uterinas. En estos


Se debió realizar re-laparotomía exploradora a casos, además, se colocó catéteres preventivos en
2 pacientes (6%) debido a hemoperitoneo. En ambas arterias hipogástricas como reaseguro para
el caso más complejo fue necesario realizar dos la consolidación de la hemostasia. En cambio el
relaparotomías con colocación de empaquetamiento Hospital Naval Pedro Mallo Buenos Aires cuenta
(packing) hemostático. Además, se realizó una con guardia de Hemodinamia las 24 hs motivo por
ureterostomía bilateral por lesión de ambos uréteres. el cual tan solo en una paciente no se contó con el
La correlación entre el diagnóstico prenatal y el aporte de la cateterización ya que el diagnóstico fue
resultado anátomo-patológico fue evidenciado en intraoperatorio y se constató un sangrado incoercible.
29 pacientes (96,67%). Se registró un solo falso Una cuarta parte de las pacientes presentaron
positivo. Solo dos casos clínicos no fueron detectados complicaciones quirúrgicas asociadas a la cirugía como
previamente debido a que el diagnóstico de Acretismo lesiones de la vía urinaria y evisceración. A su vez,
fue intraquirúrgico. en un 10% se observaron complicaciones infecciosas
No se presentaron muertes maternas. Las como infecciones del sitio quirúrgico y sepsis.
complicaciones maternas agudas severas o “near Debieron someterse a una re-laparotomía exploradora
miss” fueron clasificadas según “criterios de a 2 pacientes (6%) debido a hemoperitoneo.
tratamiento” 22 en: 1. Transfusión masiva de sangre/ Desde que comenzó el desarrollo de este programa no
glóbulos rojos: 4 pacientes (13.3%). 2. Histerectomía: falleció ninguna paciente por acretismo placentario en
30 pacientes (100%). ninguna institución. Según “criterios de tratamiento”,
las 30 pacientes a quienes se efectuó Histerectomía
DISCUSIÓN y las 4 pacientes con transfusión masiva de sangre
Se destaca el valor del protocolo de manejo encuentran criterio para ser consideradas como “near
multidisciplinario para el lugares de alta miss”. La correlación entre el diagnóstico prenatal
complejidad de patologías que presentan una elevada y el resultado anátomo- patológico se encontró en
morbimortalidad si no son adecuadamente tratadas. 96.6% de los casos con un solo falso positivo.
Todas las pacientes fueron derivadas de centros
de mediana y baja complejidad alejados, inclusive CONCLUSIÓN
una paciente fue derivada en avión sanitario de la Los trastornos adherenciales placentarios se
provincia de Formosa. Las pacientes presentaron presentan como un nuevo desafío para los Servicios
como principal factor de riesgo: La cesárea previa de Obstetricia por la aparición en forma “epidémica”
y la ubicación placentaria. Todas tenían cesáreas de una enfermedad que era infrecuente. Esta situación
anteriores y el 66,67% placenta previa. llevó a la construcción de este protocolo de manejo
Para realizar el diagnóstico, la Ecografía con Doppler multidiplinario, que consta de 2 ramas: una interna
Color fue altamente efectiva. En todas las ecografías hacia el proceso de atención y otra, extramuros
efectuadas se encontró algún signo ecográfico de hacia las Redes de Derivación. La aplicación de
acretismo (100% de sensibilidad); inclusive, los tres un protocolo de manejo para el tratamiento de esta
signos juntos (lagunas vasculares, aumento de la patología redunda en una mejoría de los procesos de
vascularización de la interfase vésicouterina y pérdida atención con el consiguiente impacto en la mortalidad
del límite de seguridad) se presentaron en más de la materna.
mitad de las pacientes (46,67%). El manejo multidisciplinario es la clave, tanto en
En cuanto al manejo, se acordó la interrupción lo programado como en la emergencia. El Obstetra
programada a la semana 34. En este particular, cumple el rol de coordinación del mismo, convocando
8 pacientes fueron intervenidas en situación de a las diferentes especialidades. Será entonces,
emergencia, todas por hemorragia, previa a la fecha de capital importancia el aporte de todos para la
de programación. En 2 pacientes fue indicada la resolución del caso.
interrupción precoz del embarazo (semana 18 y Los Servicios de Nivel IIIb deberán estar capacitados
21). Una de las mismas fue por presentar hematuria y preparados las 24 hs. para la atención de esta
incoercible. enfermedad que lamentablemente aumenta en su
El Hospital Nac. Prof. A. Posadas no posee Servicio incidencia.
de Hemodinamia las 24 hs, por lo que en sólo 9 El manejo multidisciplinario y la aplicación de un
pacientes (47.3%) se pudo realizar cateterización y protocolo en una maternidad de nivel lllb representan

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36

un adelanto en el manejo de esta patología, placenta and prior cesarea section. J Ultrasound Med
contribuyendo a la baja de la mortalidad materna en 1992;11:333-343.
el país. 14. Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al. Color
En la otra rama de este Protocolo de manejo se flow mapping for myometrial invasion in women
pretende lograr una mejoría en la atención dentro with a prior Cesarean delivery. J Matern Fetal Med
del sistema, liberando a maternidades de menor 2000;9:330–5.
complejidad del peso en la atención de esta patología. 15. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis
Será responsabilidad de las mismas la detección of placenta previa accreta by transabdominal color
precoz, por factores de riesgo, el diagnóstico y la Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol
derivación oportuna hacia centros de nivel lllb. 2000;15:28–35.
16. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman
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11. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia DIRECCIÓN DEL AUTOR
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Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


37
Certeza en el diagnóstico de la neurosonografía fetal

ARTÍCULO ORIGINAL

Certeza en el diagnóstico de la neurosonografía fetal


Asserting in the diagnosis of fetal neurosonography evaluation

Dr. Daniel Beovide1


Dra. Rita Rufo2
Dr. Emilio Turcati3
Dra. Magela Maggiolini4
Dra. Ana Bianchi5
Dr. Prof. Gustavo Malinger6

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2018


Fecha de aceptación:6 de diciembre 2018

RESUMEN Diagnóstico prenatal de defectos congénitos. Certeza


Se analiza la experiencia en el diagnóstico predictiva en diagnóstico de imágenes fetales.
neurosonográfico fetal, así como la correlación de
estos estudios con la clínica, otras evaluaciones ABSTRACT
de imágenes y necropsia. Se presenta un estudio Asserting diagnosis in fetal neurosonographic
descriptivo retrospectivo basado en la revisión de evaluation in comparison to clinic, other image studies
los estudios de neurosonografía realizados en la and necropsy is reported. A descriptive retrospective
Unidad de Medicina Perinatal del Hospital Pereyra study based in the fetal neurosonographic evaluation
Rossell, Montevideo, Uruguay, durante junio del was followed in the Pereyra Rossell Hospital
2015 a diciembre del 2017 y el seguimiento por Perinatal Medical Unit, Montevideo, Uruguay, from
revisión de registros clínicos, necropsia, resonancia June 2015 to December 2017 through the review of
magnética y ecografía transfontanelar. Se clasifican clinical records, necropsy, magnetic resonance and
los resultados en: Grupo 1: concordante total. Grupo transfontanelar ultrasound reports. Patients were
2: discordante con diferencias no significativas. distributed in: Group 1: total concordance. Group
Grupo 3: discordante con diferencias significativas. 2: discordant with no significant differences. Group
Grupo 4: discordante total. Entendiendo por 3: discordant with significant differences. Group 4:
discordancia significativa, aquella que pudiera total discordant. Significant discordance was named
generar diferente conducta terapéutica. Se analizaron to whom it could generate a different therapeutic
47 casos. Los diagnósticos brindaron los siguientes behavior. 47 cases were analyzed. The following
resultados: 16 normal, 7 anomalías de inducción results were registered: 16 normal cases, 7 cases
dorsal, 10 anomalías de inducción ventral, 7 with abnormalities of dorsal induction, 10 cases
patología obstructiva ventricular, 2 patología de la with abnormalities of ventral induction, 7 cases
fosa posterior, 2 con signos ecográficos de afectación with ventricular obstructive pathology, 2 cases with
infecciosa fetal,2 anomalías quísticas intracraneanas pathology of posterior fossa, 2 cases with ultrasound
y 1 esquisencefálica. Respecto de la concordancia signs of fetal infectious affectation, 2 cases with
se encontraron: Grupo 1: 31. Grupo 2 :14. Grupo intracranial cystic abnormalities and 1 case with
3:1. Grupo 4: 0. Se concluye que la neurosonografía schizencephaly.
fetal en manos de un profesional experto en la técnica Results were found as follows: Group 1: 31. Group
mostro una importante concordancia con la clínica y 2: 14, Group 3: 1. Group 4: 0 . Authors conclude
otros estudios, por lo que se propone que en nuestro that fetal neurosonography evaluation when is
medio su uso sea rutinario, ante sospecha de patología done by an expert professional in this technique
neurológica fetal. shows an important concordance with clinic and
PALABRAS CLAVE: Neurosonografía fetal. other image studies. By this reason they suggest the

Centro Hospitalario Pereyra Rossell. Montevideo Uruguay (CHPR)*


Lis Maternity Hospital. Tel Aviv Medical Center . Israel ** Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(37)
1 Médico Ginecólogo. Diplomado en Ecografía Gineco-Obstétrica. Certificado Neurosonografía Fetal
2 Médica Pediatra Neonatologa. Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos
3 Médico Neuroradiologo
4 Médica Imagenóloga
5 Médica Ginecóloga y Perinatóloga. Jefa de la Unidad de Medicina Prenatal
6 Médico. Ginecólogo. Director OB-GYN Ultrasound Unit Department.
38

routine evaluation of this screening in cases with the la paciente). Se procesan y archivan digitalmente para
suspicious of fetal neurologic pathology. posterior análisis, discusión interconsulta nacional e
KEYWORDS: Fetal neurosonography diagnosis. internacional, con el objetivo de realizar el informe
Asserted diagnosis in prenatal neurosonographic con el mejor de los criterios. Cuidando de no difundir
evaluation. Prenatal congenital defects diagnosis. y proteger datos personales.

INTRODUCCIÓN La metodología para evaluar los estudios realizados


La sospecha de malformaciones del sistema nervioso en este periodo comprende clasificar en conjunto
central son un motivo frecuente de derivación de (con la Dra. Ana Bianchi ginecóloga jefa de la UMP,
pacientes a Centros de Diagnóstico Especializado en la Dra. Magela Maggiolini experta en ecografías
evaluación de defectos congénitos . Con objeto de transfontanelares, el Dr. Emilio Turcati experto en
lograr un mejor rastreo en el diagnóstico prenatal de RNM y la Dra. Rita Ruffo neonatologa), los resultados
patología neurológica, se capacitó a un técnico en esta en grupos. El Grupo I incluye a los diagnósticos
técnica especializada, que se realiza a la embarazada concordante total. El Grupo II a los discordantes
valorando todo el feto, pero poniendo especial con diferencias no significativas. El Grupo III
énfasis en el polo cefálico y columna. La mayoría a los discordantes con diferencias significativas
de las veces el estudio se realiza por vía abdominal, que se entiende como aquella que pudiera generar
pero cuando el feto está en presentación cefálica una diferente conducta. Grupo IV a los casos con
se usa la vía transvaginal logrando planos y cortes discordancia total en el diagnóstico.
sagitales, axiales y coronales, que en forma ordenada
y sistemática llevan a diagnósticos más firmes. (1) RESULTADOS
En junio del 2015 se comenzó a realizar estudios Del análisis de la historia clínica, estudios previos
de neurosonografía por primera vez en el país, por ecográficos, carné de control perinatal de cada una de
lo que se introdujo una técnica nueva de valoración las pacientes que se realizó el estudio de neurosonogra
diagnostica que posicionó al Centro como pionero se llegó al siguiente registro de información.
en este campo. Con objeto de lograr un proceso de 1.El control del embarazo se inició en el primer
mayor conocimiento, se buscó respaldo con varios trimestre en el 66% de los casos (31/47) realizando
especialistas de Latinoamérica y Europa con los que la primera ecografía en la misma época. En el 28%
se compartia imágenes y videos de casos, consultas, en el segundo trimestre (13/47). En el 2% en el tercer
diagnósticos, apuntando a establecer una curva trimestre (1/47). 6 pacientes (3/47) iniciaron su
acelerada de aprendizaje y de certeza de las imágenes. control ecográfico en el tercer trimestre.
(2,3) 2.El registro de translucencia nucal fue normal en
Con objeto de establecer un nivel de control de el 38% de los casos (18/47) y patológico en el 4%
los procedimientos se ha procedido a evaluar la (2/47). En 58% (27/47) de las pacientes, no se realizó
correlación de los estudios de imágenes con los la búsqueda.
hallazgos clínicos, las ecografías tranfontanelares, 3.Se trabajaron en 11 casos en el 2015, 22 casos en el
la valoración neonatológica temprana, la resonancia 2016 y 14 casos en el 2017.
nuclear y la necropsia. 4.Se realizaron 59 estudios a 47 pacientes. Entre las
20-26 semanas se realizaron 13 estudios, entre las
MATERIAL Y MÉTODOS 27-32 semanas 21 estudios, entre las 33-39 sem. 25
Se coordinan estudios referidos para neurosonografía estudios.
a la Unidad de Medicina Perinatal del Hospital 5.Se sospechó patología neurológica fetal en los
Pereyra Rusell, Montevideo, Uruguay, entre junio exámenes ecográficos del segundo trimestre en 64%
del 2015 a diciembre del 2017, realizados por (30/47) de los casos. Mientras que en el 36% (17/47)
un solo técnico entrenado y capacitado en este se identificó en el tercer trimestre de gestación.
campo. Se dispone de dos horas para realizar el 6.En 41 de los 47 casos, lo que motivo a solicitar el
estudio por vía abdominal y/o vaginal. Se realizan estudio fueron anomalías del sistema nervioso central
cortes multiplanares guardando imágenes, videos, detectadas en una ecografía de rutina, donde se
volúmenes, así como una recolección de datos en registraron alteraciones en ésta área: 3 Arnold Chiari
forma prospectiva, incluyendo fotos de ecografías II y ventriculomegalia leve, 16 ventriculomegalia, 4
previas y carné de control prenatal (previo permiso de microcefalia, 7 hidrocefalia, 2 mielomeningocele, 1

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39

Imagen 1 corte axial alto que muestra el techo de los ventrículos laterales en paralelo

Por ecografía transvaginal prenatal Por ecografía transfontanelar posnatal

Imagen 2 corte medio coronal que muestra la morfología de las astas anteriores y la ausencia del cavum del
septi pelucidi

Imagen 3 corte sagital medio mostrando la ausencia completa del cuerpo calloso y como las circunvolu-
ciones están orientadas en forma radial hacia el tercer ventrículo

Neurosonografía fetal Eco transfontanelar

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40

Serie de imágenes en valoración multiplanar que muestra con mayor precisión la topografía de una imagen
quística interhemisférica
Corte axial transtalámico por ecografía transab- Corte axial transtalámico por RNM en T2
dominal

Corte coronal occipital por ecografía transvaginal Corte occipital por RNM en T2

Corte sagital medio por ecografía tranvaginal Corte sagital medio por ecografía tranvaginal

ausencia de identificación del septum pellucidum, 4 el estudio fue por otras causas como seroconversion
ausencia del sector inferior del vermis cerebeloso, a toxoplasmosis, citomegalovirus, restricción de
2 quistes del plexo coroideo, 1 cisterna magna crecimiento severa teniendo ecografías previas
aumentada y 1 encefalocele. normales.
7.En 6 de los 47 casos, la motivación para solicitar 8.A partir de estos hallazgos previos se realizo el

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41

estudio de neurosonografía llegando a los diagnósticos tercer trimestre mostrando que la neurosonografía
siguientes: Normal, 17 casos, Anomalías de inducción fetal se puede realizar a cualquier edad gestacional
dorsal, 7 casos (1 mielocele, 1 espina bífida cerrada, 1 después de las 20 semanas, teniendo en cuenta la
encefalocele parietal, 4 casos de Chiari II). Anomalías referencia normal para cada semana y considerando
de inducción ventral: 10 casos (6 patologías del cuerpo el neurodesarrollo. En teoría es posible hacerlo a
calloso, 3 Holoprosencefalia, 1 Agenesia del cuerpo cualquier edad gestacional, por lo que se plantea
pellucidum). Anomalías obstructivas ventriculares: 7 avanzar la identificación hacia el primer trimestre.
casos (3 Ventriculomegalia leve aislada, 4 Hidrocefalia En 8 pacientes se realizó más de un estudio y en
severa por estenosis del acueducto de Silvio). diferentes trimestres, lo que da otra ventaja de este
Anomalías de fosa posterior: 2 casos (1 Quiste de la método que es la valoración de seguimiento. La
bolsa de Blake. 1 Megacisterna Magna. Elementos mayoría de la indicación que motivo el pedido
ecográficos de afectación infecciosa fetal: 2 casos. del estudio fue por hallazgos en la valoración
(1 Leucomalasia periventricular. 1 Microcefalia ecográfica de rutina. Cuando existe una alteración
con calcificaciones periventriculares). Anomalías en la valoración ecográfica cerebral básica, la
quísticas intracraneales: 2 casos ( 1 Quiste del plexo neurosonografía siempre aporto datos.
coroideo. 1 Quiste del velum interpósito). Anomalías Se destaca el motivo de derivación de los casos
del desarrollo cortical: 1 caso (1 Esquizencefalia) para estudio: 16 pacientes fueron enviadas
Las imágenes comparan la neurosonografía fetal por ventriculomegalia leve-moderada y la
con la ecografía transfontanelar, así como la neurosonografía fetal identificó que 5 de los casos
neurosonografía fetal con la resonancia, tomando en eran normales. Sin embargo, también registró
cuenta el mismo plano de sección. que 1 tenía agenesia completa del cuerpo calloso,
3 tenían ventriculomegalia leve aislada. En 2 se
La concordancia en el diagnóstico de los 47 casos identificó disgenesia del cuerpo calloso. En 1 se
se registra de la siguiente manera: 32 concordantes realizó diagnóstico de esquisencefalia cuando había
totales, 14 pacientes discordantes con diferencias no diagnóstico previo de ventriculomegalia asimétrica.
significativas, 1 paciente con diferencia significativa. En un caso se encontró ausencia del septum pelúcido
con alteración del quiasma compatible con displasia
septo óptica. En 1 se encontró que la causa de la
DISCUSIÓN ventriculomegalia era un quiste interhemisférico.
La mayoría de estas pacientes tuvo su control inicial En 1 caso el origen era una afectación infecciosa
en el primer trimestre con una primera ecografía, fetal con leucomalasia periventricular. En 1 caso de
(66%), lo que es un avance importante en la salud paciente muy obesa se encontró en el feto, disrrafia en
pública para nuestro país en relación con hace 10 columna y alteraciones encefálicas coincidiendo con
años. Los estudios de translucencia nucal solo en diagnóstico de Chiari II . Es probable que la dificultad
un caso se acercó al diagnóstico, lo que motiva a del diagnóstico se debe a la dificultad del estudio por
buscar la identificación en el primer trimestre, que es la obesidad exagerada de la paciente. Otros motivos
una época en que varias de estas patologías se pueden de solicitud fueron RCIU seroconversión para CMV y
registrar con certeza o por lo menos sospechar . toxoplasmosis y ausencia de MF en estos la ecografía
La ecografía estructural fetal se realizó en el 85 % previa y la neurosonografía fueron normales.
de las pacientes siendo un avance importante en el En base a esto último se recomienda solicitar
control del embarazo, realizando el diagnostico en el neurosonografía solo si existen hallazgos de patología
62 %. Esta ecografía no registró anormalidad en el neurológica fetal en el estudio ecografíco de rutina.
23 % de los casos, realizando el diagnostico en el En cuanto a las discordancias leves, algunas
tercer trimestre reconociendo que algunas patologías son diferencias en la nomenclatura, pero todas
se desarrollan y pueden diagnosticarse en ésta última son no significativas. En este grupo se destacan
etapa del embarazo, teniendo estudios previos ocho pacientes con diagnóstico de disgenesia del
normales. cuerpo calloso, encontrando que muchas de estas
Los estudios de neurosonografía se realizaron entre nominaciones fueron hechas en el segundo trimestre
las 20 y 39 semanas lo que dio experiencia a lo largo del embarazo, por lo que con una valoración
de toda la gestación después de las 20 semanas. neurosonografía del tercer trimestre fue posible
Los diagnósticos se realizaron entre el segundo y corregir estas discrepancias, al considerar que el

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42

neurodesarrollo del cuerpo calloso puede ser tardío. 6. Iruretagoyena JI, Shah D, Malinger G.J. : Dedicated
En cuanto a la concordancia entre la neurosonografía fetal neurosonographic evaluation improves patient
y los demás estudios imagenológicos es acorde a care and maternal fetal medicine fellow training.
otros trabajos realizados en la región y en el mundo Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):482-6.
que consideran la neurosonografia como el “gold
estándar” para la valoración de patología neurológica DIRECCIÓN DEL AUTOR
fetal. En lo que va de este año y hasta noviembre Dra. Ana Bianchi
2018 ya se han realizado 22 estudios, por lo que se va E-mail: anabbianchi@gmail.com
a incorporar como un recurso más en nuestro medio. Dr. Daniel Beovide
E-mail: danpat@adinet.com.uy
CONCLUSIÓN Montevideo. Uruguay
Si bien nuestros números son relativamente pequeños
la neurosonografía fetal en manos de un profesional
experto en el diagnóstico prenatal y entrenado en la
técnica muestra una importante correlación con los
otros estudios imagenológicos y la clínica por lo
que recomendamos su uso frente a la sospecha de
patología neurológica fetal.

AGRADECIMIENTOS
Al grupo medicina fetal internacional que con su apoyo constante
logramos diagnósticos, gestionamos cursos juntos, compartimos
casos y a pesar de las distancias logramos la mejor de las relaciones
que es la de confianza. Carlos Contreras (Colombia), Sergio de la
Fuente (Chile), Raquel Garcia (España), Naymi Araguez (Mexico),
Yecenia Hijar (Peru), Alejandro Giraldo (Colombia), Romel
Lacunza (Peru) Hernan Diaz (Colombia) Marcos Jucamoro (Peru),
Ricardo Palao (Honduras), Nestor Pavon (Nicaragua) German
Adarme (Colombia) Vladimir Gonzalez Araya (Costa Rica)

BIBLIOGRAFÍA
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43
Suplementación con vitamina D durante el embarazo

ARTÍCULO ORIGINAL

Suplementación con vitamina D durante el embarazo


Vitamin D suplementation during pregnancy

Dra. Ircania Garcia


Dr. Pedro Ponce
Dr. José Cardenas
Dr. Dalton Avila
(Rep.Dominicana.Panamá. Ecuador)

Fecha de recepción: 17 de julio 2018


Fecha de aceptación: 27 de octubre 2018

RESUMEN KEYWORDS: Vitamin D. Supplementation during


La deficiencia o insuficiencia de vitamina D es pregnancy
una afectación global que afecta a mil millones de
personas, de diferentes razas y edades. Su carencia INTRODUCCIÓN
durante la gestación es frecuente. El costo de la La deficiencia o insuficiencia de vitamina D es
suplementación con vitamina D, sola o combinada una afectación global que afecta a mil millones de
con calcio y micronutrientes, y el perfil de efectos personas, de diferentes razas y edades. Su carencia
secundarios de la vitamina D son favorables para durante la gestación es frecuente. Los informes de
su uso en lugares de escasos recursos. Los estudios países en desarrollo como la India, Pakistán, Somalia
confirman los beneficios de la suplementación con y de países desarrollados, como Japón, Holanda,
vitamina D durante el embarazo, por lo que esta Inglaterra y Estados Unidos, mostraron elevada
intervención debe proporcionarse de forma rutinaria, prevalencia de deficiencia de vitamina D. (1)
ya que no exige esfuerzo de los sistemas sanitarios Se ha asociado la deficiencia de vitamina D en la
debido a la experiencia actual con la administración madre durante las primeras etapas del embarazo
de suplementos dietéticos en lugares de escasos con un riesgo elevado de diabetes gestacional,
recursos. preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer y
PALABRAS CLAVE: Vitamina D. Suplementación retardo del crecimiento fetal. Se observó correlación
durante el embarazo positiva entre los niveles de vitamina D de la madre
y del neonato, ejerciendo efectos directos sobre el
ABSTRACT sistema inmunitario innato y el sistema inmunitario
Deficiency or insufficiency of vitamin D is a global adaptativo, por lo que se recomienda medir los
affectation that affects a billion people, of different niveles maternos de vitamina D como parte del
races and ages. Its lack during pregnancy is frequent. control prenatal para determinar el estado de la
The cost of vitamin D supplementation, alone or in vitamina D.(2,3)
combination with calcium and micronutrients, and
the side effect profile of vitamin D are favorable La suplementación con vitamina D durante el
for use in low-resource settings. Studies confirm embarazo y la lactancia mejora el nivel de vitamina
the benefits of vitamin D supplementation during D en las madres y puede actuar como protección
pregnancy, so this intervention should be provided contra ciertos resultados adversos que complican
routinely, since it does not require effort from the la gestación, como la preeclampsia y el retardo del
health systems due to the current experience with the crecimiento fetal. Las dosis recomendadas oscilan
administration of dietary supplements in places of entre 200 UI/día y 400 UI/día. La ingesta de vitamina
scarce in misdeveloping countries. D suficiente para alcanzar una concentración

1 Medica. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Santo Domingo. Rep. Dominicana


2 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología y Reproducción humana. Ciudad de Panamá. Panamá Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(43)
3 Medico. Especialista en Obstetricia y Ginecología y Medicina Materno Fetal. Portoviejo. Ecuador
4 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología y Medicina Materno Fetal. Guayaquil. Ecuador
44

sanguínea ideal de 80 nmol/l o 32 ng/ml fuera de Los métodos utilizados para la búsqueda bibliográfica,
embarazo, es mayor durante la gestación, por lo que la extracción de datos de los estudios clínicos que
se sugiere aumentar a 1000 UI/día. El exceso de cumplían con todos los requisitos, la evaluación de la
vitamina D produce hipercalcemia e hipercalciuria calidad de los estudios clínicos incluidos, el análisis
asociada con cálculos renales. En diversos estudios de los datos y la presentación de los hallazgos fueron
realizados con animales y seres humanos se demostró adecuados de acuerdo a las normas convencionales
que es poco probable que se produzca un exceso de medicina basada a la evidencia.
de metabolitos de vitamina D en el feto cuando las
concentraciones maternas se mantienen dentro de los RESULTADOS
límites normales. (4,5) Se identificaron diez estudios clínicos en los que
participaron 3032 embarazadas. Se excluyeron dos
El objetivo de este reporte es realizar una revisión estudios debido a falta de aleatorización o porque
sistemática para analizar si la administración de la no tenían un control. En cinco de los estudios
vitamina D sola o combinada con calcio o con otras clínicos incluidos, en los que hubo 1289 mujeres,
vitaminas y minerales durante el embarazo mejora los se compararon los efectos de la vitamina D sola
resultados maternos y neonatales. versus ninguna suplementación/placebo y en un
estudio clínico con 400 mujeres se compararon los
MATERIAL Y MÉTODOS efectos de la vitamina D y el calcio versus ninguna
Se realiza una revisión sistemática en la que los suplementación. Todos los estudios clínicos incluidos
criterios de inclusión fueron estudios clínicos se realizaron en la década actual. Los lugares donde se
aleatorizados para evaluar el efecto de la llevaron a cabo fueron en países en vías de desarrollo,
suplementación con vitamina D sola o combinada excepto 3 de ellos.
con otros micronutrientes administrados durante el Se informó acerca de la preeclampsia en 6 estudios
embarazo. Se evaluó de manera independiente la clínicos donde participaron 1821 mujeres. Las mujeres
elegibilidad de los estudios clínicos con respecto que recibieron 1200 UI de vitamina D junto con
a los criterios de inclusión. Para cada resultado, se 375 mg de calcio elemental por día demostraron las
examinó la calidad de la evidencia, considerando que mismas probabilidades de desarrollar preeclampsia
un reporte era de calidad superior si tenía un riesgo que aquellas que no recibieron suplementación alguna
de sesgo bajo respecto de la aleatorización, el método (riesgo relativo (RR): 0,71; intervalo de confianza (IC)
de asignación y pérdidas de seguimiento. Para los del 95%: 0,51 a 1,29. Cinco estudios clínicos con 727
datos dicotómicos, los resultados se presentaron mujeres revelaron que las pacientes que recibieron
como razón de riesgo (RR) promedio, con intervalos suplementos con vitamina D tenían concentraciones
de confianza (IC) del 95%. Para los datos continuos, séricas superiores de vitamina D a término del
se calcularon las diferencias de medias (DM). Se embarazo, respecto a aquellas que recibieron un
incluyeron los estudios clínicos que evaluaran los placebo o ninguna intervención. La magnitud de los
beneficios de la vitamina D sola o combinada con efectos de los niveles séricos superiores de vitamina
otros micronutrientes en embarazadas de cualquier D fue sumamente heterogénea. Los datos de dos
edad gestacional, paridad y cantidad de fetos. Las estudios clínicos con 933 mujeres indicaron que la
medidas de resultado primarias incluyeron riesgo de frecuencia de nacimientos con un peso menor a 2500
preeclampsia, diabetes gestacional, estado de vitamina gramos fue inferior en las mujeres que recibieron
D a término en la madre, parto prematuro y bajo peso suplementos con vitamina D durante el embarazo
al nacer. Las medidas de resultado secundarias fueron que en aquellas que recibieron un placebo o ningún
intolerancia a la glucosa, cesárea, preeclampsia, tratamiento. La significancia estadística de este
hipertensión agregada, efectos secundarios y muerte. hallazgo estuvo al límite de la normalidad. RR: 0,79;
En el caso del neonato, las medidas de resultado IC 95%: 0,37 a 1,21.
secundarias fueron peso, talla y perímetro cefálico al En relación con otras enfermedades, no se observaron
nacimiento, puntaje de Apgar, muerte fetal, muerte diferencias significativas en los efectos secundarios
neonatal, ingreso a la unidad de cuidados intensivos adversos: síndrome nefrítico, RR: 0,23; IC 95%: 0,03
neonatales, infección neonatal y parto menor de 34 a 3,08. Un estudio clínico: 439 mujeres, muerte fetal
semanas de gestación. (RR: 0,41; IC 95%: 0,09 a 2,36. Un estudio clínico;
637 mujeres, muerte neonatal, RR: 0,12; IC 95%:

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0,07 a 4,31. Un estudio clínico, 652 mujeres, cuando La suplementación con vitamina D durante el
se comparó a las mujeres que recibieron suplementos embarazo incrementa las concentraciones séricas de
con vitamina D con aquellas que recibieron un vitamina D a término en la madre. Sin embargo, no
placebo o ningún tratamiento. En ningún estudio se dispone de suficiente evidencia de calidad superior
se informó sobre parto prematuro, muerte materna, acerca de los efectos clínicos de suplementación con
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, vitamina D durante el embarazo. Los hallazgos de
ni puntaje de Apgar. esta revisión sistemática se aplican a pacientes de
países en vías de desarrollo. (10)
DISCUSIÓN El costo de la suplementación con vitamina D, sola
La vitamina D tiene un papel bien conocido en el o combinada con calcio y micronutrientes, y el
mantenimiento de la homeostasis del calcio y la salud perfil de efectos secundarios de la vitamina D son
ósea. En el ser humano aumenta fundamentalmente favorables para su uso en lugares de escasos recursos.
la absorción de calcio y fósforo para mineralizar el (11)Los estudios confirman los beneficios de la
esqueleto. Su déficit produce alteración en la estructura suplementación con vitamina D durante el embarazo,
de la matriz ósea ocasionando mineralización por lo que esta intervención debe proporcionarse
inadecuada y enfermedades en los huesos, por lo que de forma rutinaria, ya que no exige esfuerzo de los
es de importancia crítica tener una fuente adecuada sistemas sanitarios debido a la experiencia actual con
de vitamina D, que puede conseguirse mediante la la administración de suplementos dietarios en lugares
exposición solar o la dieta. La falta de la estructura total de escasos recursos. (12)
de esta vitamina, así como de la 25-hidroxivitamina Se necesita información acerca del momento para
D, se relacionan también al hiperparatiroidismo iniciar la suplementación con vitamina D, la dosis
secundario, al recambio óseo acelerado, a la pérdida más efectiva y segura, dosis diarias, intermitentes
de hueso y a las alteraciones de la mineralización que o únicas, y el efecto de la vitamina D combinada
conducen a un cuadro de osteoporosis y finalmente a con otras vitaminas y minerales para determinar la
un cuadro de osteomalacia. (6) formulación de políticas.
Esta sustancia tiene función neuromuscular
importante, por lo que su carencia se ha relacionado BIBLIOGRAFÍA
con alteraciones funcionales y riesgo de caídas en 1.Curtis EM, Moon RJ., Harvey NC, Cooper
ancianos. Sin embargo, recientemente se ha observado C., Maternal vitamin D supplementation during
un incremento significativo en la prevalencia del déficit pregnancy, British Medical Bulletin, 2018, 126, 1
de vitamina D en adolescentes y muy especialmente 2.De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R,
en mujeres en edad reproductiva, extendiéndose Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for
a distintos grupos de edad en diferentes regiones, women during pregnancy. Cochrane Database of
alcanzando proporciones epidémicas. También su Systematic Reviews 2012.
déficit metabólico se asocia a la inhibición de la 3.Elgavish Accortt E., Lamb A., Mirocha J., Hobel
proliferación celular, la inmuno modulación y la C.: Vitamin D deficiency and depressive symptoms
mayor presencia de determinados tumores. Durante in pregnancy are associated with adverse perinatal
el embarazo existen los mismos patrones metabólicos outcomes, Journal of Behavioral Medicine, (2018)
deficitarios, por lo que los suplementos de Vit D 157:48
deberían iniciarse en época previa a la gestación. (7,8) 4.Gallo JL, Gallo ML, Gallo FJ, Gallo M. Vitaminas A,
Se han identificado distintos factores de riesgo para D, E, C, K. En: Nutrición, vitaminas y oligoelementos
su desarrollo metabólico insuficiente, entre los que en el embarazo. Colección de medicina fetal y
destaca la exposición solar inadecuada y la ingesta perinatal. 1ª ed. Venezuela: AMOLCA; 2014. p. 75-
deficiente de calcio. 86.
Es importante señalar que no hay consenso al 5.Gellert S., Ströhle A., Bitterlich N., Hahn A.,:
establecer criterios estrictos de déficit de vitamina D, Higher prevalence of vitamin D deficiency in German
ya que no hay uniformidad sobre sus valores normales, pregnant women compared to non-pregnant women,
sin embargo el mas aceptado es la consideración Archives of Gynecology and Obstetrics, (2017) 296:
de los niveles por debajo de los que se empiezan a 1, 43
producir alteraciones en el metabolismo óseo. (9) 6.Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient
supplementation for women during pregnancy.

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Cochrane Database Syst Rev. 2012


7.Hurtado Sánchez MF., Alkourdi Martínez A., Oliver
Díaz O., Garcia I., Puertas Prieto A.: Consumo
rutinario de vitamin¬as y minerales durante la
gestación. Rev Latin Perinat. (2018) 21 (4) 133
8.May Loong Tan, Steven A Abrams, David A Osborn,
Vitamin D supplementation for term breastfed infants
to prevent vitamin D deficiency and improve bone
health, Cochrane Database of Systematic Reviews,
2018
9.Jensen C., Lundqvist M., Sørensen T., Heitmann
BL: Neonatal Vitamin D Levels in Relation to Risk
of Overweight. Study, Obesity Facts, (2017) 10: 3-27
10.Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D
supplementation in pregnancy. Cochrane Database of
systematic reviews 1999
11.O’Callaghan K., Kiely M, Systematic Review of
Vitamin D and Hypertensive Disorders of Pregnancy,
Nutrients, 2018, 10, 3
12.Schütz LF, Jomer B., Minh L., Tincy T., Chau
N, Zapata D.: Handbook of Nutrition, Diet, and
Epigenetics, 2017, pag. 1

DIRECCIÓN DEL AUTOR


Dra. Ircania Garcia
E-mail: dragarciag@yahoo.com
Santo Domingo. Rep. Dominicana

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Situación de salud y nutrición de la mujer

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Situación de nutrición de la mujer y su asociación con la vía


de nacimiento
Situation of nutrition of women and its relationship with the route of birth

Dr. Francisco Mardones1


Dra. María Elena Espinosa1
Dr. Víctor Vaca1
Dra. Ruth Maldonado1
Dr. Emiliano Gutiérrez1

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2018


Fecha de aceptación: 22 de noviembre 2018
RESUMEN cesareans and labor induction in Chile. The practice
En Chile, el sobrepeso y la obesidad preconcepcional of cesarean section has increased from 30% of all
en gestantes nulíparas es un factor de riesgo de births in 2001 to 37% in 2010. Figures are far from
cesáreas e inducciones de parto. La práctica de international guidelines that recommend only 15%
la operación cesárea ha aumentado desde 30% of births by cesarean section. The situation is even
del total de partos en el año 2001 a 37% en el año worse in private maternity hospitals where cesarean
2010. Cifras que están lejos de las orientaciones section represents 72% of total births. In Ecuador,
internacionales que recomiendan solo 15% de the prevalence of obesity in the population aged 20
nacimientos por vía abdominal. La situación es aún to 59 years reaches 22.2%, according to the National
peor en las instituciones privadas de salud donde se Survey of Health and Nutrition 2014. This figure
estima que la operación cesárea representa 72% del is among the highest in the world, being higher in
total de nacimientos. En Ecuador, la prevalencia de women with 27.6% versus 16.6% in men. When
obesidad en la población de 20 a 59 años de edad obesity is combined with overweight, a similar ratio
llega a 22,2%, según la Encuesta Nacional de Salud of 65.5% is registered in women, versus 60% in men.
y Nutrición 2014. Esta cifra está dentro de las más According to official data, the frequency of caesarean
altas del mundo, siendo mayor en las mujeres con section reached a proportion of 46.23% for 2016;
27,6% versus 16,6 % en los hombres. Al combinar Of the 71,343 deliveries that occurred in the private
la obesidad con sobrepeso se registra una relación sector in the same year, 75.44% were by cesarean
similar de 65,5% en las mujeres, contra 60% en section, while of the 185,422 deliveries reported in
los hombres. Según datos oficiales la frecuencia de the public sector, only 37.36% were by surgery. It is
cesárea alcanzó una proporción de 46,23% para el necessary to carry out new research that describes
año 2016; de los 71.343 partos ocurridos en el sector the associations with nutritional status of different
privado en ese mismo año 75,44% fueron por cesárea, pathologies frequent in pregnancy.
mientras que de los 185.422 partos ocurridos en el KEY WORDS: Obesity. Incidence of cesarean
sector público solo 37,36% fueron por vía quirúrgica. section. Nutrition.
Se hace necesario realizar nuevas investigaciones
que describan las asociaciones con estado nutricional INTRODUCCIÓN
de diferentes patologías frecuentes en el embarazo. El reconocimiento del valor de los indicadores
PALABRAS CLAVES: Obesidad. Incidencia de antropométricos maternos para predecir los
cesárea. Nutrición. resultados del embarazo ha generado un gran interés
a nivel mundial en este campo (1). El resultado fetal
ABSTRACT más importante que puede ser pronosticado por los
Overweight and preconcepcional obesity in indicadores antropométricos maternos es el retardo
nulliparous pregnant women is a risk factor for del crecimiento intrauterino (RCIU): el RCIU se

1. Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica Particular de Loja.


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concentra en el peso bajo al nacer (menor a 2.500 excesiva de peso, está la mayor adiposidad del feto
g) y el peso deficiente al nacer (entre 2.500 y 2.999 en el tercer trimestre, mayor peso al nacimiento,
g) que se presentan con alta frecuencia en los países mayor resistencia a la insulina materna y una mayor
en desarrollo (2-5). Los partos de pre término se probabilidad de riesgo de trastornos metabólicos
presentan significativamente en las mujeres que futuros (3, 12).
presentan índices de masa corporal (IMC) extremos Es igualmente importante tener en cuenta el aumento
previos al embarazo, al igual que el riesgo de tener de peso en las mujeres con bajo IMC pre gestacional.
un niño “pequeño para la edad gestacional” (6). La Las mujeres con bajo peso que no aumentan de peso
macrosomía fetal aumenta a medida que aumenta el de forma suficiente durante el embarazo, tienen mayor
IMC pre embarazo, principalmente en las obesas (3- riesgo de restricción del crecimiento fetal, bajo peso
5, 7). de nacimiento y retraso del crecimiento postparto,
En cuanto a la patología materna pronosticada por los poniéndolos en riesgo de trastornos metabólicos
indicadores antropométricos maternos, la obesidad futuros (5). Por otra parte, el bajo peso gestacional
antes del embarazo produce infertilidad y al inicio se ha asociado con la prevalencia de anemia materna
del embarazo malformaciones congénitas y abortos (4).
espontáneos, según dos publicaciones recientes Es necesario señalar también que la literatura de las
(8, 9). Además, esas publicaciones señalan que últimas décadas está relevando la importancia del
presentan luego resistencia insulínica aumentada que origen temprano de la epidemia de obesidad y de
condiciona más tarde la presencia de intolerancia a la ECNT (4, 5, 13, 14). El crecimiento fetal inadecuado,
glucosa y macrosomía fetal; al término del embarazo reflejado en el bajo peso y la macrosomía al nacer,
las obesas tiene riesgo aumentado de cesárea y de está relacionado con la malnutrición y obesidad de
complicaciones quirúrgicas, además de trombo- la embarazada y se asocia con una mayor frecuencia
embolismo venoso, depresión y dificultades para a la obesidad y a las ECNT en la adultez; también
alimentar al pecho. La segunda publicación destaca los incrementos excesivos de peso en la infancia
la mayor presencia de hipertensión, pre-eclampsia agravan esta asociación. Es posible entonces prevenir
y diabetes gestacional (9); la macrosomía está muy la epidemia antes señalada con una mejor nutrición
relacionada a una alta mortalidad y al riesgo de temprana.
distocias en el parto, aspiración de meconio, asfixia Este capítulo describe la situación de salud de la
e hipoglicemia. En relación al efecto sobre el recién mujer en Chile y Ecuador, vinculándola a los datos
nacido, el sobrepeso de la madre tiende a incrementar disponibles de nutrición materna diagnosticada por
los pesos promedios, presentándose una tendencia antropometría.
clara a la macrosomía en mujeres obesas comparadas
con aquellas de estado nutricional normal (10. 11). SALUD Y NUTRICIÓN MATERNA EN CHILE
En las mujeres de bajo peso, los pesos de los recién Y ECUADOR.
nacidos se encuentran bajo el promedio (10, 11). Datos de Chile.
Ellos también tienen mayor mortalidad infantil que El Ministerio de Salud de Chile ha estado
los peso al nacer promedio (2). El incremento de peso comprometido a través de los años con la salud
durante la gestación está determinado por el balance materno-infantil, por lo que ha implementado
energético, por lo que una importante ganancia diversos programas de salud cuyos resultados han
de peso tendrá mayor acumulación de grasa con sido en general satisfactorios (15). Sin embargo, en
negativas consecuencias para la madre y el niño (12). el caso de la nutrición de la embarazada en particular
En resumen, la literatura señala que la obesidad antes y hay aspectos pendientes que se comentan más
durante el embarazo se asocia a un peso de nacimiento adelante (16).
mayor y a un mayor riesgo de complicaciones durante
el embarazo y a mayor morbilidad y mortalidad La Encuesta Nacional de Salud 2009 – 2010 describió
perinatal (3-5); además, las mujeres embarazadas que la cobertura de los servicios ofertados por el
obesas que aumentan excesivamente de peso durante Ministerio de Salud, a través del Servicio Nacional
el embarazo tienden a retener más peso después del de Salud (también llamado Sistema Nacional de
parto, lo que lleva a un mayor IMC en los embarazos Servicios de Salud), se encuentra cerca de 80%
posteriores. Entre las consecuencias de la obesidad (81,4%) de la población (17). Esta encuesta encontró
gestacional, especialmente si se asocia a una ganancia que 30.6% de la población tiene menos de 8 años de

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educación formal, 55.6% tienen de 8 a 12 años de El programa nacional de planificación familiar


educación formal y 13.8% tiene más de 12 años de fue iniciado en 1967 (28). Se ha documentado que
educación. Los servicios de salud pública provistos este programa habría incidido notablemente en el
por el Ministerio tienen como objetivo a la población descenso de la mortalidad materna al prevenir el
de medio y bajo nivel educativo, cubriendo al aborto inducido (25-28); además lo habría hecho
91.5% de la población con nivel bajo, el 82.4 % de sobre el descenso de la mortalidad infantil al prevenir
la población con nivel medio y el 55.2 con nivel de las paridades altas (29). La mortalidad infantil
educación alto (17). también ha descendido en forma notable y ello ha
sido especialmente atribuido a la labor del Servicio
La tasa de natalidad ha disminuido notablemente en Nacional de Salud según artículos recientes (15, 30,
Chile desde 1960 cuando era de 36,03, llegando el 31); este Servicio fue creado en el año 1952 (32).
año 2016 a 13,28 por mil nacidos vivos (18); en el año Un estudio de 234 embarazadas beneficiarias del sector
1960 la tasa promedio de fecundidad era de 5,1 hijos público de salud, que tuvieron un hijo único durante
vivos por cada mil mujeres en edad fértil mientras los doce meses anteriores, reveló una prevalencia de
que en el año 2000 era de 2,1 por mil, equivalente la diabetes gestacional de 11,2% en 2004, notando
al nivel de reemplazo poblacional. Desde entonces además que esta complicación se asociaba con
hasta el 2012, la tasa se ha mantenido oscilante, pero sobrepeso materno, tanto pre concepcional como
siempre por debajo de ese nivel, llegando a 1,77 en durante el segundo y tercer trimestre de la gestación
el año 2016 (18, 19). Por otro lado, se ha observado (33).
un leve aumento en el embarazo adolescente (mujeres
menores de 20 años) incrementando su proporción Tres estudios han reportados datos sobre la anemia al
desde 13,8% en 1990 a 15,0% en el año 2011 (19); inicio del embarazo en el país (34-36). Dos de ellos
en números absolutos esto corresponde a 37.025 han demostrado una prevalencia general entre 11% y
embarazos adolescentes por año. Prácticamente todos 15%, (34, 35). Todos ellos coincidieron en reportar
los partos reciben atención por personal profesional: una franca asociación inversa de la prevalencia
99,8% de acuerdo a los datos nacionales del año 2011 de anemia con el estado nutricional materno; las
y 100% de acuerdo a las estimaciones del Banco mayores prevalencias se encontraron en las mujeres
Mundial (º9, 20). de bajo peso llegando a 21%-29% según el criterio
OMS para su diagnóstico (34-36).
A nivel nacional la práctica de la operación cesárea La hipertensión arterial es una de las complicaciones
ha aumentado desde 30% del total de partos en el año médicas más frecuentes y graves que pueden ocurrir
2001 a 37% en el año 2010 (21). Estas cifras están en el transcurso de la gestación, especialmente en
lejos de las orientaciones internacionales, ya que la madres obesas (37); su incidencia en Chile fluctuaría
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda entre 7 y 10% y, excluido el aborto séptico, constituiría
que la tasa de cesáreas debiera alcanzar como la primera causa de mortalidad materna. Además, es
máximo a 15% de los partos (22). La situación es aún una importante causa de restricción del crecimiento
peor en las instituciones privadas de salud donde con fetal, bajo peso de nacimiento, prematurez y
cifras provisorias se estima que la operación cesárea morbimortalidad peri natal (37).
representa 72% del total de partos (23). El sobrepeso
y la obesidad pre concepcional en 1223 gestantes La evaluación nutricional durante la gestación es
nulíparas han demostrado ser un factor de riesgo de realizada anualmente por el Ministerio de Salud de
cesáreas e inducciones de parto (24). Chile en cerca de 80% de las embarazadas del país;
el censo con esta información se reporta en junio
La mortalidad materna en Chile declinó y diciembre de cada año (38). En la Figura 1 se
dramáticamente entre 1960 y 2009, desde 299 a presenta la evolución del estado nutricional de las
16,96 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, tasa embarazadas entre los años 1994 y 2016. La obesidad
solamente superior a la de Canadá en el continente ha experimentado un aumento constante mientras que
americano (25, 26). Destaca el hecho que la el bajo peso se ha mantenido relativamente estable,
mortalidad asociada a cualquier tipo de aborto, con frecuencias de 31,38% y 4,31%, respectivamente
excluyendo embarazo ectópico, llega actualmente a para el año 2016. La última Encuesta Nacional de
0,4 por 100.000 nacidos vivos (27). Salud de Chile diagnosticó en mujeres adultas no

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embarazadas, en 2016-2017, que la prevalencia de región, teniendo en 1990 una proporción muy baja
obesidad fue de 38,4% y el bajo peso (IMC < 18,5) de 58,2% que llegó a 96,7% en el año 2016 (43). Sin
de 1,1% (39). embargo, el personal no médico que atiende partos
carece mayoritariamente de formación universitaria;
Datos de Ecuador. En Ecuador sólo existen tres escuelas universitarias de
El Ministerio de Salud de Ecuador ha implementado formación de Obstetrices (Universidad de Guayaquil,
diversas estrategias en los últimos años, siendo la más Universidad Central de Quito y Universidad Técnica
importante el Modelo de Atención Integral de Salud de Babahoyo).
(MAIS) que tiene como uno de sus objetivos lograr el Según datos oficiales la frecuencia de cesáreas
desarrollo del primer nivel de atención, mediante el alcanzó una proporción de 46,23% en total para el
despliegue de equipos de salud en el territorio, tanto año 2016 (43); de los 71.343 partos ocurridos en el
rural como urbano (40). sector privado el año 2016 es notorio que 75,44%
Se ha destacado también la importancia que este fueron por cesárea, mientras que de los 185.422
modelo atribuye a la participación social de la partos ocurrido en el sector público en el año 2016 es
comunidad y la promoción de la salud. La mujer también destacable que 37,36% fueron por cesárea.
embarazada, dentro del programa MAIS, ha sido La razón de mortalidad materna se encuentra entre
objeto de una búsqueda activa como medida para las más altas de la región, siendo de 59,9 muertes
incrementar la cobertura de control prenatal. La por 100.000 nacidos vivos en 2012 (45). A pesar
cobertura del control prenatal con al menos una visita de tener cierta tendencia a la baja, la mortalidad
al establecimiento de atención primaria llegó en el materna muestra amplia variabilidad desde el año
año 2014 a 214.345 mujeres, cifra que contrastada 2000. En el Área Andina Ecuador se encuentra en
con los nacidos vivos en 9 meses del mismo año segundo lugar por debajo de Venezuela con 69.3
revela una cobertura de 95% (41); esta información muertes por cada 100.000 nacidos vivos. Las causas
es similar a la reportada por la ENSANUT 2012 (42). obstétricas son el mayor problema en lo que respecta
Sin embargo, los controles subsecuentes son escasos a mortalidad materna, siendo la hemorragia post parto
llegando a un promedio algo mayor de tres por mujer y la eclampsia los principales factores contribuyentes
para todo el embarazo (41, 42). (45).
La tasa de natalidad en Ecuador ha seguido una La mortalidad infantil ha descendido desde 21,8 en
tendencia a la baja, teniendo una disminución entre 1990 hasta 9,1 en el año 2016 (43).
los años 1990 y 2016 desde 30,6 hasta 15,7 por 1000 Ecuador llego a 22,2% de prevalencia de obesidad
habitantes (43); la tasa de fecundidad llegó a 2,51 hijos en la población de 20 a 59 años de edad, según la
por mujer en el año 2015 (44). El número de estos Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2014 (28).
nacimientos que son atendidos por personal calificado Esta cifra está dentro de las más altas del mundo,
(médico y no médico) es similar a otros países de la siendo mayor en las mujeres con 27,6% versus 16,6

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% en los hombres (42, 46). Al combinar la obesidad Es necesario realizar en ambos países estudios
con sobrepeso observamos una relación similar de actualizados y representativos del estado nutricional
65,5% en las mujeres contra 60% en los hombres materno y de su posible asociación con distintas
(42). En las embarazadas, un estudio del año 2014 en morbilidades maternas.
823 parturientas de la ciudad de Cuenca, reveló que
la obesidad materna fue de 20,7% y que el bajo peso BIBLIOGRAFÍA
materno llegó a 23,9% (47). 1.WHO Bulletin OMS: Suplement Vol.73, 1995.
Maternal Anthropometry and pregnancy outcomes. A
Existen muy escasos estudios específicos actuales WHO collaborative study.
sobre las consecuencias para la salud de la obesidad y 2.Puffer R, Serrano C. Patterns of Bírthweights,
del bajo peso de la madre. La información disponible Scientific Publícation Nº504 Washínqton D.C, Pan
en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición muestra American Health Orqanization, 1987.
que en Ecuador la anemia en mujeres no embarazadas 3.Institute of Medicine, National Academy
es similar en su frecuencia en aquellas con sobrepeso of Sciences. Weight Gain During Pregnancy:
y obesidad que aquellas con bajo peso y estado Reexamining the Guidelines (eds. Committee on
nutricional normal revelando que el país tendría Nutritional Status during Pregnancy and Lactation),
una doble carga de malnutrición (42, 48). También 2009. National Academy Press: Washington, DC.
en Ecuador se han encontrado asociaciones del 4.Gluckman P, Hanson M, Seng CY, et al. Pre-
sobrepeso y la obesidad con una mayor frecuencia de conception maternal body composition and
pre hipertensión e hipertensión arterial grado 1 y 2 gestational weight gain : Nutrition and Lifestyle
(47). La mortalidad materna está dentro de las más for Pregnancy and Breastfeeding. In: Nutrition and
altas de la región de las américas, la incidencia de Lifestyle for Pregnancy and Breastfeeding. Oxford:
cesáreas también es muy alta y además la diabetes Oxford University Press; 2014: 216-220.
mellitus ha llegado a ser una destacada causa de 5.Hanson MA, Bardsley A, De-Regil L-M, Moore SE,
muerte en la mujer ecuatoriana (49). Por tanto, la Oken E, Poston L, Ma RC, McAuliffe FM, Maleta
información disponible revela un aumento importante K, Chittaranjan P, Chittaranjan SY, Rushwan H,
de la obesidad y de las ECNT. Morris JL. International Federation of Gynecology
and Obstetrics (FIGO) recommendations on
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES adolescent, preconception, and maternal nutrition:
La transición demográfica encuentra a Chile más “Think Nutrition First”. Int J Gynecol Obst
adelantado que Ecuador en cuanto el primero 2015;131(S4):S213–S25.
presenta tasas algo más bajas de mortalidad materna 6.Cnattingius S, Bergström R, Lipworth L, Kramer
y de mortalidad infantil. Los mayores cambios de M. Prepregnancy weight and the risk of adverse
natalidad y de fecundidad en Chile están afectando la pregnancy outcomes. N Engl J Med. 1998; 338: 147-
tasa de recambio poblacional. También la epidemia de 52.
obesidad encuentra a Chile con prevalencias mayores 7.Catalano PM, Shankar K. Obesity and pregnancy:
de esta patología en las mujeres no embarazadas y mechanisms of short term and long term adverse
embarazadas. consequences for mother and child. BMJ. 2017;
En ambos países la obesidad o el bajo peso de la 356:j1. doi: 10.1136/bmj.j1.
embarazada se asocia con diabetes gestacional, 8.Catalano PM. Obesity and pregnancy- the
hipertensión y anemia, aunque en diferente grado. La propagation of a vicious cycle? J Clin Endocrinol
anemia del embarazo en Chile es reducida no siendo un Metab. 2003;88: 3505-3506.
problema de salud pública pero la relativamente alta 9.Gaillard R, Durmuş B, Hofman A, Mackenbach
prevalencia de anemia (28,9%) en las embarazadas JP, Steegers EA, Jaddoe VW. Risk factors and
con bajo peso, de acuerdo al criterio RM (alrededor outcomes of maternal obesity and excessive weight
de 10% de las gestantes), revela que ahí es necesario gain during pregnancy. Obesity (Silver Spring). 2013
focalizar nuevas acciones. En mujeres no embarazadas May;21(5):1046-55. doi: 10.1002/oby.20088.
adultas del Ecuador la Encuesta Nacional de Salud 10.Mardones F, Rosso P. A weight gain chart for
y Nutrición 2012 reportó una prevalencia de anemia pregnant women designed in Chile. Matern Child
15%, aunque sin aparente asociación con el estado Nutr.2005; 1 (2): 77-90.
nutricional según antropometría. 11.Mardones F, García-Huidobro T, Ralph C, Farías

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Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


54
Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorialbiamniótico

REPORTE DE CASO

Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorial-


biamniótico
Rescue cerclage in multiple bicorial-biamniotic pregnancy

Dr. Osvaldo Miranda Araujo


Dr. David Morales Zenteno
Dr. Julio Alberto Gonell Torres
Dra. Kenia Lizeth Benítez Castro

Fecha de recepción: 8 de agosto 2018


Fecha de aceptación: 29 de noviembre 2018

RESUMEN structural abnormalities of the cervix. It occurs at


El embarazo múltiple tiene un riesgo seis veces mayor 2% of all pregnancies. Authors report two biamniotic
de parto prematuro en comparación con la gestación bicorial multiple pregnancy cases complicated by
única. Esta complicación se registra en 12% de todos premature labor assisted in the Perinatology National
los embarazos a nivel mundial, convirtiéndose en la Institute, Mexico City, Mexico. Results are compared
responsable de la mayor tasa de muertes neonatales. with global data currently reported.
Se han identificado ocho fenotipos diferentes de este KEYWORDS: Premature labor. Twin pregnancy.
trastorno, incluida la incompetencia ístmico-cervical, Cervical cerclage.
que se presenta en el 2% de todos los embarazos
y se define como la incapacidad de llevar un INTRODUCCIÓN
embarazo a término debido a anomalías funcionales El nacimiento pretermino complica aproximadamente
o estructurales del cérvix. Se reportan dos casos de el 12% de todos los embarazos en el mundo y
embarazo gemelar biamniotico bicorial complicados es responsable de la mayoría de las muertes y
por amenaza de parto prematuro, que fueron complicaciones neonatales. (1) Romero y col. señalan
atendidos con éxito mediante cerclaje del cérvix, que las gestaciones múltiples tienen seis veces mayor
en el Instituto Nacional de Perinatología, Ciudad de riesgo de presentar parto prematuro que los embarazos
México, México. Los resultados se comparan con los únicos. (2) En años recientes se han identificado 8
datos globales reportados en otras publicaciones. fenotipos diferentes de esta entidad, entre los que cobra
PALABRAS CLAVE: Trabajo prematuro. Embarazo importancia, la incompetencia ístmica- cervical, (3),
gemelar. Cerclaje cervical. que se define como la incapacidad de llevar a término
un embarazo debido a anormalidades funcionales o
ABSTRACT estructurales del cuello uterino y se presenta en el 2
Preterm birth outcome complicates 12% of all % de todas las gestaciones. (4) En el presente trabajo
pregnancies in the world and this pathology is se describen 2 casos clínicos de embarazo gemelar,
responsible for the major rate of neonatal deaths. complicado con esta patología cervical. Se reporta el
Multiple pregnancy had six times higher risk of manejo y los desenlaces perinatales realizados en el
premature birth when it is compared to single INPer, intentando comparar los resultados obtenidos
pregnancy. Eight different phenotypes of this disorder con los datos reportados a nivel mundial. Se incluye
have been identified, including Isthmian-cervical también una revisión actualizada de la literatura
incompetence, which is defined as the inability médica mostrar
to carry a pregnancy to term due to functional or

Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” INPer, Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(54)
Ciudad de México. México
55

CASO CLÍNICO 1 El 23.01.17 con embarazo de 34.1 semanas,


Femenino de 21 años, gesta 2, para 1, sin antecedentes presenta amenaza de parto pretermino, se registra
heredofamiliares y personales no patológicos de longitud cervical de 1 mm, y 1 cm de dilatación.
importancia; Menarca a los 14 años, ciclos 28 x 4, Luego de descartar datos clínicos y de laboratorio
Inicio de vida sexual a los15 años, usuaria de DIU. de coriamnionitis, se decide úteroinhibición con
Gesta 1: en 2011, se obtiene un femenino de término, ketorolaco 60 mg, 40 nifedipino, sin lograr
de 3285 gramos. Actualmente vivo y sano. suspender la actividad uterina, por lo que se envió a la
Ingresa el 18-8-16 al INPer con diagnóstico ecográfico Unidad de Tocoquirúrgica para vigilancia y continuar
de embarazo gemelar de 11.4 semanas y Miomatosis úteroinhibición, debido a no lograr útero inhibición.
Uterina. Se registra fondo uterino de 12 cm, FCF La actividad uterina era regular y el cérvix estaba con
de 140 lpm, Cérvix posterior, formado y cerrado. 1 cm dilatación. Se decide interrupción del embarazo
Longitud cervical 34 mm. En estudios de ultrasonido de 34 semanas por vía abdominal, mediante Cesárea
previos se registra 11.4. semanas de gestación y feto tipo Kerr, por trabajo de parto en embarazo gemelar
con 34 mm en CRL. el 8-8-16 . El 25.8.17 se reportó bicorial- biamniotico, 34.1 semanas de gestación. El
12. 4 semanas de gestación, longitud cervical de 31 evento quirúrgico se reportó sin complicaciones ,
mm y el 22.9.17 la medición cervical era 22.4 mm, sangrado de 500cc. Se obtuvo Gemelo A: Femenino
por lo que se indicó la administración transvaginal de de 2840 gramos, 44.5 cm, 8/9, SA 3, Capurro de 33.1
progesterona 200 mg. semanas. Gemelo B: Femenino de 2055 gramos, 45
cm, 8/9, SA 2, Capurro de 33.1 semanas, Ambas
El 13.10.16 en la Consulta de Obstetricia, se encuentra gemelas pasan a la Unidad Neonatal de Cuidados
cérvix de 15 mm., con orificio cervical externo Intermedios para vigilancia por pretermino y
dehiscente y el interno cerrado,con lo que se realiza permanecen en vigilancia 2 días, sin necesidad de
el diagnóstico de Incompetencia ístmico cervical por antibioticoterapia ni apoyo ventilatorio. Al tercer
lo que se decide colocación de cerclaje en el cuello día se egresan al alojamiento conjunto. La paciente
del útero al dia siguiente. Los cultivos de orina y de se egresa al tercer día de puerperio quirúrgico sin
flujo vaginal eran negativos. complicaciones y sin método de planificación
familiar.
El 14.10.16 se coloca cerclaje Espinosa Flores
Modificado (cinta de mersilene) de rescate a las CASO CLÍNICO 2
19.20 semanas por incompetencia ístmico cervical. Paciente femenino de 34 años, con antecedente de 2
Se reportan como hallazgos previos a la colocación partos previos de termino. Se ingresa de primera vez
del cerclage: cervix central, blando, con 1 cm de al Instituto Nacional de Perinatología por el servicio
dilatación, membranas integras en canal cervical. de urgencias el 18.11.2016, referida de medico
Posterior a colocación de cerclaje se realiza tacto particular de Tuxtla Gutiérrez, con diagnóstico de
vaginal: cérvix cerrado, cerclaje in situ, FCF 140 embarazo de 21.1 semanas por FUM de 23.06.2016,
lpm. se indica indometacina 100 mg vía rectal embarazo gemelar bicorial-biamniótico logrado por
por 3 dosis además de Ceftriaxona 1 gramo cada fertilización in vitro, Incompetencia ístmico cervical
24 hrs y Eritromicina 500 mg vo cada 8 hrs. Se corregida con cerclaje Espinoza Flores Modificado el
indica observación por 48 hrs en hospitalización. 08.11.2016, Cerclaje luxado.
Se egresa sin complicaciones con USG posterior a la
colocación de cerclaje del día 16.10.17 que reporta: A la exploración física se encuentra fondo uterino de
gemelar bicorial-biamniotico de 21-22 semanas. 23 cm , FCF 148/151 lpm, al tacto vaginal cérvix
Longitud cervical de 8.6 mm, con presencia de flujo con 3 mm de longitud y cerclaje luxado.
espeso y cerclaje in situ. Se continúa tratamiento con Se realiza el 18.11.2016 evaluación ecográfica que
progesterona. reporta gemelo A con fetometria para 21 semanas,
peso 379 grs. placenta corporal anterior , liquido
El 22.11.16: acude a consulta externa de obstetricia, amniótico normal . Gemelo B fetometria 21.1
se registra longitud cervical de 5 mm. Se decide semanas, peso 426 grs, liquido amniótico normal,
hospitalización para valorar condiciones cervicales. placenta corporal anterior. Se reporta dilatación
Se inicia esquema de madurez pulmonar a base de cervical con longitud de 4mm, se observa cerclaje y
betametasona 12 mg IM cada 24 hrs por 2 dosis. presencia de flujo en orificio externo.

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


56

El día 23.11.2016 se decide realizar recolocación 15.02.17 sin complicaciones . Sangrado de 800 ml. Se
de cerclaje Espinosa Flores modificado con cinta obtuvo Gemelo A, femenino de 2020 gramos , talla
de mersilene. Previo a colocación de cerclaje se 44 cm, Capurro 32.3, Apgar 8/9, Silverman Andersen
encuentra cérvix corto de 3 mm de longitud , se 2. Pasa a Unidad Neonatal de Cuidados Intermedios,
observa cerclaje luxado que se retira y se coloca donde permanece con apoyo suplementario de
nuevo cerclaje. Posterior al cierre se registra longitud oxigeno con CPAP por 2 días, sin necesidad de
cervical de 1 cm, ambos orificios cervicales cerrados, antibioticoterapia, se egresa al alojamiento conjunto
tejidos friables y labio posterior corto. Permanece al 4 día, con adecuada tolerancia a la vía oral.
2 días en hospitalización en los que se administró
indometacina 100 mg vía rectal cada 12 hrs por Gemelo B: se obtiene masculino con peso 1590
3 dosis, ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas y el gramos, talla 42.5, Capurro 32.5, Apgar 8/9,
25.11.2016 se decide alta a domicilio, recomendando Silverman Andersen 4, pasa a Unidad Neonatal de
administración de progesterona 200 mg vía vaginal Cuidados Intermedios, donde permanece con apoyo
cada 24 horas y reposo relativo. suplementario de oxigeno con respiración a presión
positiva por 2 días, sin necesidad de antibioticoterapia.
Se continua control por consulta externa con citas El recién nacido requirió fototerapia secundaria a
cada 2 semanas y medición cervical cada semana. hiperbilirrubinemia. Se egresa a domicilio el día 11.
El 25 de enero de 2017 , a las 30.6 semanas de
gestación acude a la Unidad de Urgencias por referir DISCUSIÓN
actividad uterina levemente dolorosa, registrándose Sietske (5) en su estudio prospectivo aleatorizado de
amenaza de parto pretermino. A la exploración 2003 que incluyó 23 pacientes ( 16 embarazo único
física se observa cérvix posterior dehiscente, corto, y 7 gemelares) comparo el manejo expectante (10
cerclaje insitu . Se toma registro cardiotocográfico casos) vs la colocación de cerclaje de emergencia e
de 4 contracciones en 10 minutos. Se descartan datos indometacina (13 casos) y mostro una latencia del
clínicos y laboratoriales de infección intraamniótica y nacimiento en el grupo de cerclaje de 4 semanas
se úteroinhibe con exito mediante ketorolaco 60 mg aproximadamente (29,9 vs 25,9 semanas, P: 0.046)
IV y nifedipino 50 mg via oral, por lo que se decide así como una disminución del nacimiento antes de
alta a domicilio por amenaza de parto pretermino las 34 semanas (100% Vs 53% P: 0.02) a favor del
resuelta. Se indica betametasona 12 mg IM cada 24 uso de cerclaje de emergencia e indometacina.
hrs los días 25-26/enero/2017 . Román (6) en su estudio retrospectivo de cohorte del
2016 incluyó 76 embarazos gemelares de entre las
El 30 de enero de 2017 a las 31.5 SDG acude a semanas 16 a 24 de gestación, con dilatación menor a
urgencias referida de Servicio Medicina Materno 4 cm, intentando evaluar los resultados perinatales
Fetal por medición de longitud cervical de 7mm, de los mismos comparando el manejo expectante (38
además de actividad uterina irregular. Se descartan pacientes) vs la colocación de cerclaje de emergencia
datos clínicos y laboratoriales de infección intra- (38 pacientes). Observo que la colocación del
amniótica y se decide úteroinhibición con 90 mg cerclaje, el uso de indometacina y el uso antibióticos
de ketorolaco IV y nifedipino 40 mg Vo, Posterior se asociaron a período de latencia significativo
a lograr úteroinhibición se decide ingreso a más largo desde el momento del diagnóstico de
hospitalización para vigilancia estrecha, Se inicia la insuficiencia cervical hasta el nacimiento (6.7
manejo con ceftriaxona 1 gr cada 12 horas además semanas aprox.), mostrando disminución de la
de indometacina 100 mg Via rectal cada 12 hrs. incidencia de parto prematuro espontáneo antes de
Se decide alta el 01.02.17 sin datos de infección las 34 semanas 52.6 % Vs 94.7 % (OR de 0.06 IC
intramniótica y sin actividad uterina. del 95 % 0.03-0.34), menor ingreso a UCIN 75.9%
vs 97.6%; (OR, 0.07 IC 95% 0.01. 0.66), así como
El día 14.02. 17 a las 33.6 SDG acude a urgencias menor muerte neonatal 27.6% vs 59.2%;( OR 0.24 IC
referida del Servicio de Medicina Materno Fetal por 95% 0.11- 0.5) .
longitud cervical de 1mm , con cerclaje in situ, A la De acuerdo a la revisión de la literatura y los
exploración física: cérvix corto, adelgazado, cerrado, desenlaces perinatales observados en los 2 casos
cerclaje in situ. Se ingresa a UTQ para resolución clínicos que se reportan en éste estudio, la colocación
del embarazo vía abdominal, lo cual se realiza el del cerclaje de emergencia, el uso de indometacina y

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


57

la antibioticoterapia muestran resultados alentadores,


como un retraso del nacimiento en 10 a 12 semanas DIRECCIÓN DEL AUTOR
desde el momento del diagnóstico hasta la resolución Dr. Julio Alberto Gonell Torres
del mismo, logrando prolongación del embarazo E-mail: Julio_gonell6@me.com
después de las 32 semanas de gestación, así como Ciudad de México. México
diminución en la muerte neonatal, ausencia de sepsis,
y estancia corta de los recién nacidos en Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, permitiéndo ofrecer
alternativas a este tipo de problemas obstétricos.

CONCLUSIÓN
A pesar de que la mayor información sobre la eficacia
del cerclaje de emergencia en embarazos gemelares
con dilatación cervical antes de las 24 semanas de
gestación es obtenida de los estudios de embarazos
únicos, ya que existen escasos datos publicados sobre
gestaciones gemelares, en la experiencia Institucional
de los casos descritos en éste reporte y en semejanza
con lo publicado en la literatura mundial, se muestra
una mejoría en relación al desenlace perinatal con
el uso del cerclaje de emergencia, indometacina y
antibioticoterapia vs el manejo expectante.

BIBLIOGRAFÍA
1.Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al.
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preterm birth rates in the year 2010 with time trends
since 1990 for selected countries: a systematic
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bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol
2003;189:907-10.
6.Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage
in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to
24 weeks of gestation: retrospective cohort study. Am
J Obstet Gynecol 2016;215:98.e1-11.

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


58
Importancia del diagnóstico temprano de la corionicidad en la gestación gemelar

REPORTE DE CASO

Importancia del diagnóstico temprano de la corionicidad en


la gestación gemelar
Importance of early diagnose of twin gestation chorionicity

Dr. Francisco Mauad, filho ¹


Dra. Paula Righi ²
Dra. Diene Silva²
Dra. Rafaela Pimentel³
Dr. Augusto Benedeti4
Dr. Francisco M. Mauad5

Fecha de recepción: 15 de agosto 2018


Fecha de aceptación: 11 de diciembre 2018

RESUMEN Twin pregnancy may be monozygotic, from an egg


La prevalencia de gestaciones múltiples ha crecido divided into two (identical twins), or dizygotic,
progresivamente en los últimos años, debido a las originating from two distinct ovules, corresponding
drogas inductoras de ovulación y las técnicas de to almost 80% of multiple pregnancies. The higher
fertilización asistida. La gestación gemelar puede multiple pregnancy cases may be related to ethnic
ser monozigótica, en la cual un huevo se divide en groups, maternal age and family history, among
dos individuos idénticos o dizigótica, en la que others. Dizygotic gestations present two placentas
intervienen dos óvulos y que corresponde a casi el and two amniotic cavities, however in monozygotic
80% de las gestaciones múltiples. La incidencia de los pregnancies placentation varies according to
casos dizigóticos puede estar relacionada con grupos the period of embryonic division. Amniocity
étnicos, edad materna e historia familiar, entre otros y and chorionicity mortality rate is due to severe
presentan dos placentas y dos cavidades amnióticas. monochorionic pregnancy morbidity. First trimester
Las monozigóticas, registran una placentación ultrasound screening allows to identify chorion
que varía, de acuerdo con el período de división characteristic by establishing the number of embryos
embrionaria. La importancia en la determinación de / vitelline vesicles. Case report elucidated the
la amniocidad y corionicidad es debido a la morbilidad important paper of the corionicity and the ultrasound
y mortalidad en las gestaciones monocoriónicas. La of the first trimester in twin pregnancies owed the
ultrasonografía del primer trimestre identifica de diagnostics and gestational prognosis.
manera temprana la corionicidad y la amniocidad. El KEYWORDS: Twin gestation. Chorionicity.
caso en referencia pretende mostrar la importancia de Sonograhic diagnosis.
la determinación ecográfica de la corionicidad en el
primer trimestre de gestación. INTRODUCCIÓN
PALABRAS CLAVE: Gestación gemelar. Las gestaciones gemelares ocurren en
Corionicidad. Diagnóstico ecográfico. aproximadamente 1 a 3% de todos los embarazos,
siendo 2/3 dicigóticos y 1/3 monocigóticos. De los
ABSTRACT monocigóticos 1/3 son dicoriónicos y el 65% son
Multiple gestation pregnancies has progressively monocigóticos diamnióticos y más raramente son
grown in recent years, mainly due to increased monocigóticos monoamnióticos. Los embarazos
fertilization therapy procedure in order to induce monociticos presentan una incidencia constante
ovulation, such as assisted fertilization techniques. de 1: 250 gestaciones, a diferencia de la gestación

Facultad de Tecnología en Salud. Riberao Preto. (FATESA)Universidad de Sao Paulo. Brasil. Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(58)
1. Médico. Director Facultad de Tecnología en Salud, Profesor, Facultad Medicina Ribeirão Preto - USP.
2. Médica. Graduada en Ultrasonografía en Ginecología y Obstetricia por FATESA
3. Médica. Profesora Asistente de FATESA.
4. Médico. Profesor Asistente de FATESA, Maestro en Ginecología y Obstetricia.
5. Médico. Radiólogo. Dir. Posgrado FATESA, Prof. Asistente Hosp. Clínicas Facultad Medicina USP
59

dicoriónica que es influenciada por factores como de gestaciones gemelares complicadas por
la raza, la herencia, la edad materna, la paridad y la alteraciones del crecimiento y anomalías congénitas
fertilización. discordantes. Los gemelos unidos, transfusión
feto-fetal, secuencia TRAP (gemelo acárdico),
En las gestaciones gemelares monocoriónicas, las son algunas de las complicaciones exclusivas de
anomalías congénitas, restricción de crecimiento las gestaciones monocoriónicas. Por ésta razón,
selectivo, óbito fetal y mortalidad perinatal son la Sociedad Internacional de Ultrasonografía en
mayores que en las dicoriónicas. También presentan Obstetricia y Ginecología (ISUOG) en 2016 realizó
patologías propias como síndrome de transfusión la siguiente recomendación: “La corionicidad debe
feto-fetal, secuencia anemia policitemia (TAPS), ser determinada antes de 13 semanas de gestación
perfusión arterial reversa o acardia (TRAP) lo que + 6 dias, identificando el espesor de la membrana
contribuye al aumento de la morbilidad y mortalidad amniótica en el lugar de su inserción placentaria,
perinatal. La incidencia de malformaciones congénitas lo que establece el signo de T o el de lambda, y
está considerablemente aumentada en gestaciones el número de masas placentarias. Una imagen
múltiples comparada a gestaciones únicas. ultrasonográfica que demuestra la corionicidad debe
mantenerse almacenada para referencia futura (Grado
Otra correlación importante es en cuanto a la de recomendación: D). Si no es posible determinar
cigocidad. La gestación monocigótica ocurre de la corionicidad por ultrasonografía transabdominal
forma aleatoria, resultante de un retraso en la división o transvaginal en el exámen de rutina, una segunda
celular, asociada a factores nutricionales, hipóxicos opinión debe ser buscada en un centro de referencia
o a alguna otra alteración y en algunos casos, origina terciario. En el momento en que se determina la
también la placentación monocoriónica. Esta hipótesis corionicidad, la característica del amnios también
puede explicar la alta incidencia de malformaciones debe ser determinada y documentada. Las gestaciones
congénitas en gemelos monocigóticos, ya que este tipo gemelares MCMA deben referirse a un centro
de gestación es resultado de un evento teratogénico, terciario con experiencia en su manejo.
más frecuente que en gestaciones únicas o dicigóticas.
CASO CLÍNICO
La placentación monocorónica implica un ambiente Paciente de 33 años, casada, blanca, primigesta.
menos favorable para el desarrollo del feto. Los La primera consulta de prenatal el día 05/08/2017.
gemelos monocoriónicos diamnióticos tienen Fecha de la última menstruación 09/05/2017, tiempo
riesgos aumentados, cuando se comparan a gemelos de amenorrea de 12 semanas y 3 días, se presentaba
dicigóticos, siendo la mortalidad perinatal del 26% peso 56,400 kg, pulso 86bpm, Presión Arterial
contra el 9%, respectivamente. Las gestaciones 100 / 70mmhg, saturación de oxígeno del 96% en
monocoronicas monoamnióticas (MCMA) registran aire ambiente. En esa ocasión se realizó la primera
una mortalidad del 50%, por consiguiente la ultrasonografía que mostraba gestación gemelar,
determinación sonográfica prenatal de la corionicidad feto 1 con longitud cabeza-nalga (CCN) de 79,1mm,
en el primer trimestre de la gestación, es la mejor translucencia nucal (TN) 1,8mm, diámetro biparietal
oportunidad para establecer su diagnóstico y conducta. (DPB) 2,7cm, circunferencia craneal (CC) 8,58 cm,
En la gestación dicoriónica diamniótica cada saco circunferencia abdominal (CA) 6,8 cm y frecuencia
gestacional contiene un feto, de modo que el contacto cardíaca fetal (FCF) 150 bpm; y feto 2 con CCN de
entre los dos sacos forma una membrana espesa, cuya 63,1mm, TN 1,8mm, DPB 2,3 cm, CC de 8,2 cm, CA
unión con la placenta constituye el signo de lambda. 5,0 cm y FCF 159 bpm. Análisis del estudio Doppler
En las gestaciones monocoriónicas diamnióticas la de las arterias uterinas con valores a la derecha, pico
membrana es fina, compuesta por sólo dos capas de de velocidad sistólica (VS) de 66 cm / s, Índice de
amnios, formando un ángulo de 90 ° en forma de T pulsatilidad (IP) 1,15; a la izquierda, VS 73,12cm /
con la placenta, lo que da lugar al signo de T. En las s, IP 2,39.
gestaciones monocoriónicas monoamnióticas, no
existe membrana. Placentación con signo T, caracterizando gestación
monocoriónica diamniótica (fig 1C). El programa de
La definición de la corionicidad también es seguimiento de la Fetal Medicine Foundación (FMF)
importante para la planificación de las conductas según el análisis Doppler velocimétrico de las arterias

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


60

Figura 1. A. Longitud corona rabadilla, feto 1, B. Longitud corona rabadilla, feto 2


C. Placenta con señal T
Figura 2.

Valores de bolsa mayor de


líquido amniótico de cada
feto.
Feto 1: Bolsa menor 3.05cms
Feto 2: Bolsa mayor 4.27 cms

bolsa bolsa
uterinas mostró riesgo aumentado para la restricción 28ª semana gestacional se realizó estudio Doppler
del crecimiento fetal y se inició 150 mg de AAS. En de la arteria umbilical, conducto venoso y arteria
el seguimiento del prenatal, como se recomienda por cerebral media, que siempre estuvieron dentro de la
la International Society of Ultrasound in Obstetrics normalidad. Paciente en 29/01/2018, en la 32ª semana
and Gynecology (ISUOG), se realizó ultrasonografía gestacional entró en trabajo de parto con bolsa rota,
cada 2 semanas, y del primer examen hasta el último, el feto 1 se presentaba pélvico y feto 2 cefálico. El
el feto 1 mantuvo el peso estimado igual o mayor cuello tenía 3 cm de dilatación y estaba fino. Se
que el 25% del peso del feto 2. También se observó decidió realizar cesárea, obteniendo feto 1 con peso
que durante todo el seguimiento ultrasonográfico, la de 1.685 g (adecuado para edad gestacional AIG),
medida del líquido amniótico a través de la técnica y feto 2 con 1.200g (pequeño para edad gestacional
de la mayor bolsa, se mostró dentro del rango de PIG) con atresia de esófago, fístula traqueo-esofágica
normalidad (VR> 2cm y <8cm). y agenesia del pulgar de la mano derecha.
Durante el seguimiento neonatal, el feto 1 desarrolló
En la 22ª semana, la longitud del cuello uterino era síndrome de membrana hialina leve y se dio el alta
21mm y se inició la prescripción de progesterona 200 en buenas condiciones clínicas después de 20 días
mg vía vaginal. Considerando que en la gestación del nacimiento. El feto 2 fue sometido a gastrostomía
gemelar existe un mayor riesgo de prematuridad, a y corrección de fístula traqueo-esofágica, hubo
partir de la 16ª semana gestacional la paciente recibió dehiscencia del sitio quirúrgico, presentó neumonía
la terapia de corticoides para la maduración pulmonar por aspiración, septicemia, y muerte en el día 39 de
fetal. En el día 31/8/2017, con 22 semanas de edad vida.
gestacional se realizó ultrasonografía para estudio
morfológico que detectó como única alteración COMENTARIOS
la arteria umbilical única en el feto 2. Se incluyó La placentación debe ser estudiada entre las 11
seguimiento del corazón, en ambos. A partir de la y 13 semanas de gestación, en la que se debe

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


61

buscar la presencia de la señal ultrasonográfica de tener en cuenta que hubo cambios en la cigocitosis.
T, que es indicativa de gestación monocoriónica En las publicaciones descritas por Margotto et al,
/ diamniótica. La guía de la ISUOG sobre 2013, los gemelos dicigóticos tienen tasas iguales, o
determinación de corionicidad y amniocidad de la un poco mayor de malformaciones congénitas cuando
gestación múltiple, publicada en 2016, relata que el se comparan con las de gestaciones únicas, y que la
espesor de la membrana amniótica en su inserción aparición de malformaciones congénitas tiene un
placentaria es lo que define su corioniocidad, significado de asociación con cigocidad y no con la
caracterizando dicorionicidad o monocoriónicidad, placentación.
además de identificar la amniocidad (diamniótica
o monoamniótica). Embriológicamente, la Los defectos precoces adquiridos en las gestaciones
determinación de la corionicidad y amniocidad monocigóticas ocurren en la morfogénesis y
en los embarazos monocigóticos se da por el su etiología es atribuida al propio proceso de
tiempo transcurrido desde la fecundación hasta el gemelaridad monocigótica. Una vez que la división
momento de división del huevo. En el caso de la de los blastocistos no se considera un evento normal,
fecundación, monocoriónica y diamniótica entre la gemelaridad monocigótica debe considerarse una
4 y 8 días y monocorónica monoamnítica entre 8 y malformación congénita (Margotto et al, 2013).
12 días, después de la gemelaridad imperfecta. Se En gemelos monocigóticos, la interrupción de la
sabe que en las gestaciones monocigóticas el 33% secuencia normal de eventos del desarrollo hace que
son dicógenicas y diamnióticas, y éstas representan estos fetos sean más sensibles a factores ambientales,
el 10% de todas las gestaciones dicogenicas. Las cuyo potencial teratogénico es extremadamente bajo
gestaciones monocoriónicas y diamnióticas son el en gestaciones de embrión único, pudiendo darse
65% de los casos de monocigóticas, y más raras son alteraciones de tubo neural, digestivas, cardíacas,
las monocoriónicas y monoamnióticas. entre otras, por lo que la gemelaridad debe ser
considerada una gestación de alto riesgo. En cuanto a
Otra importancia de la ultrasonografía del primer la corionicidad, por presentar pronósticos diferentes,
trimestre es la datación de la gestación. Cuando se la evaluación ecografica durante la gestación de
cuenta con fetos con CCN diferentes, de acuerdo con acuerdo con ISOUG es distinta para la gestación
la recomendación de la ISUOG, se debe determinar dicorionica, que para la monocoriónica, ya que en
la edad gestacional cuando CCN está entre 45 y la gestación gemelar dicoriónica, durante el estudio
84mm, esto es entre 11 semanas y 13 semanas y 6 ecográfico entre 11 a 14 semanas, debe determinarse
días. En estos casos la CCN mayor entre los dos ya la datación, corionicidad y rastreo de trisomía 21.
fetos es la que debe ser utilizada para estimar la Entre las 20 a 22 semanas, debe registrarse la anatomía
edad gestacional (grado de evidencia C). La Fetal detallada, biometría, cantidad de líquido amniótico y
Medicine Foundation, recomienda que cuando la longitud del cuello uterino. Después de este período
diferencia entre los CCN es mayor o igual al 15% se recomiendan exámenes cada 4 semanas (24 a 26,
se debe evaluar malformación fetal. Se debe tener 28 a 30, 32 a 34 y 36 a 37) evaluación del crecimiento
también en cuenta, que cuando en la evolución del fetal, cantidad de líquido amniótico y Doppler fetal.
prenatal, la diferencia de los pesos estimados entre
los fetos es mayor que el 20%, se debe sospechar En cuanto a la gestación gemelar monocoriónica,
el síndrome de la transfusión feto-fetal (STFF), o entre 11 a 14 semanas se debe evaluar la datación,
restricción de crecimiento selectiva. De acuerdo corionicidad y rastreo de trisomía 21. Los exámenes
con los trabajos publicados por Otaño, 2008, para se deben repetir entre las 16 y 18 semanas para evaluar
caracterizar la STFF es necesaria la diferencia de crecimiento fetal, cantidad de líquido amniótico y
líquido amniótico, estableciendo oligoamnios en el Doppler de la arteria umbilical. Posteriormente se
feto donante y polihidramnios en el feto receptor. deben realizar exámenes cada 2 semanas (20, 22, 24,
26, 28, 30, 32, 34 y 36), evaluar crecimiento fetal,
La otra posibilidad diagnóstica es la restricción de cantidad de líquido amniótico, Doppler de las arterias
crecimiento selectiva. Sin embargo, para señalar una umbilical y cerebral media. Estos criterios reflejan
restricción de crecimiento al estudio de Doppler de las la importancia y los cuidados en el seguimiento en
arterias cerebrales media y umbilical, se necesitaría relación a la corionicidad de la gemelaridad.
que se registren resultados alterados. No hay que

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


62

Se concluye que la importancia en la determinación


de la amniocidad y corionicidad se da por la
mayor morbilidad y mortalidad en las gestaciones
monocoriónicas. Una vez que la división del
blastocisto no se considera un evento normal, la
gemelaridad monozigótica en sí debe ser considerada
como malformación congénita, ya que interrumpe la
secuencia normal de eventos del desarrollo, dejando
estos fetos más sensibles a factores ambientales,
de allí la importancia en definir la corionicidad
en la gestación gemelar y reforzar el papel de la
ultrasonografía en el primer trimestre.

BIBLIOGRAFÍA
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nascido de risco, ESCS, Brasília, 3a Edição, 2013
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Ginecologia e Obstetrícia Guia Prático. Revinter,
2010.
10.Otaño, Let al. Boletin de Medicina Fetal, 2008:3:1

DIRECCIÓN DEL AUTOR


Dr. Francisco Mauad, filho
E-mail: mauad@fatesa.edu.br
Riberao Preto. Brasil

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


63
Diagnóstico ecográfico de los defectos fetales del canal aurículoventricular

REPORTE DE CASO

Diagnóstico ecográfico de los defectos fetales del canal aurí-


culoventricular
Sonographic diagnosis of the fetal auriculoventricular channel defects
Dr. Jeiv Gómez
Dra. Carla Vallejo
Dra. Keilyn Sierra
Dr. Carlos Cabrera

Fecha de recepción: 5 de julio 2018


Fecha de aceptación: 16 de noviembre 2018

RESUMEN channel defect is related to effective multidisciplinary


El defecto fetal del canal aurículoventricular (AV), management and early diagnosis and management of
ocurre debido a falta del desarrollo de la fusión this pathology (specialists in obstetrics, maternal-
endocárdica durante la embriogénesis y la persistencia fetal medicine, neonatology, infant cardiology,
de un canal AV único primitivo a las 6 semanas de pediatric cardiovascular surgery, pediatrics). strict
gestación. El rasgo básico de la malformación es la control before and after surgical correction.
presencia de una unión AV expresada en un anillo KEY WORDS: Fetal cardiac pathologies. Heart
fibroso común y dos defectos septales adicionales: surgery. Congenital defects.
comunicación interventricular que involucra a las
porciones perimembranosa y del septo de entrada y INTRODUCCIÓN
en la gran mayoría de los casos, una comunicación El defecto fetal del canal aurículoventricular (AV),
interauricular del tipo ostium primium. El resultado a ocurre debido a falta del desarrollo de la fusión
largo plazo del defecto del canal AV está relacionado endocárdica durante la embriogénesis y la persistencia
con un efectivo manejo multidisciplinario y un de un canal AV único primitivo a las 6 semanas de
diagnóstico y abordaje precoz de esta entidad gestación. El rasgo básico de la malformación es la
(especialistas en obstetricia, medicina materno presencia de una unión AV expresada en un anillo
fetal, neonatología, cardiología infantil, cirugía fibroso común y dos defectos septales adicionales:
cardiovascular infantil, pediatría), siendo preciso comunicación interventricular que involucra a las
mantener un estricto control previo y posterior a la porciones perimembranosa y del septo de entrada y
corrección quirúrgica. en la gran mayoría de los casos, una comunicación
PALABRAS CLAVES: Patologías cardiacas fetales. interauricular del tipo ostium primum.
Cirugía cardiaca. Defectos congénitos.
Además de las deficiencias en las estructuras septales
ABSTRACT del corazón, se agregan otras alteraciones en las
The fetal defect of the atrioventricular (AV) válvulas atrioventriculares, la estructura ventricular,
canal occurs due to the lack of the development el esqueleto fibroso y el sistema de conducción (1,2).
of endocardial fusion during embryogenesis and Algunos de los casos presentan defectos parciales,
the persistence of a primitive single AV channel que consisten en una alteración limitada al septo
at 6 weeks of gestation. The basic feature of this interauricular, asociado a diferentes grados de
disorder is the presence of an AV junction expressed insuficiencia de las válvulas AV, más frecuentemente
in a common fibrous ring and two additional septal de la izquierda, debido a la falta de tejido a nivel de la
defects: ventricular septal defect that involves the valva septal de la mitral o hendidura mitral.
perimembranous and the entry septum and, in the
vast majority of cases, an atrial septal defect. of the
ostium primium type. The long-term result of the AV

Maternidad Concepción Palacios


Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Central de Venezuela Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(63)
Caracas. Venezuela
64

CASO CLÍNICO
Paciente primigesta de 24 años, sin antecedentes
familiares ni personales de relevancia, con de 24
semanas y 5 días por fecha de última menstruación
cuyo control prenatal se realiza en centro hospitalario
de bajo riesgo, Hospital Materno Infantil de Caricuao
en Caracas, Venezuela, con antecedente de ductus
venoso con onda “a” en reversa en ultrasonografía
de cribado de aneuploidías realizada durante primer
trimestre a las 13 semanas, sin otras alteraciones
asociadas (incluyendo translucencia nucal, hueso Imagen 2: Se evidencia doppler espectral de válvula
nasal y regurgitación tricuspídea normales), motivo tricuspidea con regurgitación amplia para la edad
por el cual fue referida a la Unidad de Ecografía del gestacional sugestiva de insuficiencia valvular.
Servicio de Medicina Materno Fetal de la Maternidad
Concepción Palacios para ecografía morfológica
de las 18-22 semanas y ecocardiografía básica y
extendida de seguimiento. Paciente acude a las 24
semanas y 5 días evidenciándose en el corte apical de
4 cámaras, amplia alteración del septum ventricular,
así como defecto auricular tipo ostium primum con
inserción de ambas válvulas aurículoventriculares
(AV) al mismo nivel, con ausencia de la crux cordis
habitualmente presente, impresionando como
insuficiencia tricuspídea y mitral al doppler espectral,
Imagen 3: Se evidencia al doppler color inserción central
sugestivas de canal AV incompleto o parcial con respecto al cordón de defecto de pared abdominal
difícil visualización de tractos de salida izquierdo corroborando onfalocele
y derecho, con corte de 3 vasos alterado dado por
arteria pulmonar de menor diámetro, (Imagen 1,2),
aorta con velocimetría doppler sugestiva de estenosis
pulmnar para la edad gestacional. Se realizó búsqueda
exhaustiva de alteraciones extracardíacas asociadas
evidenciando hipotelorismo, arteria umbilical
única, microgastria, onfalocele y ductus venoso con
índice de pulsatilidad mayor al percentil 95 para la
edad gestacional, en relación a cardiopatía descrita
(Imagen 3, 4). Imagen 4: Se evidencia índice de pulsatilidad de ductus
venoso mayor a percentil 95 para la edad gestacional en
relación a cardiopatía descrita.

Imagen 1: Se evidencia en corte apical de 4 cámaras


defecto amplio del septum ventricular así como defecto Imagen 5: Se evidencia ausencia de la crux cordis,
tipo ostium primum auricular con ausencia de la presencia de válvula AV común en puente y defecto
apariencia habitual de la crux cordis, con inserción
de válvulas AV al mismo nivel, sugestivo de canal AV amplio del septo auricular y del septo ventricular.
incompleto

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


65

Los que se denominan defectos parciales consisten


en un defecto limitado al septo interauricular
(comunicación interauricular del tipo ostium primum)
asociado a diferentes grados de insuficiencia de las
válvulas AV, más frecuentemente de la izquierda,
debido a la falta de tejido a nivel de la valva septal de
la mitral o hendidura mitral.
Las alteraciones completas (canal atrioventricular
Imagen 4: Se evidencia índice de pulsatilidad de común) combinan un gran defecto de septación
ductus venoso mayor a percentil 95 para la edad a nivel auricular y ventricular (comunicación
gestacional en relación a cardiopatía descrita. interauricular de tipo ostium primum y comunicación
interventricular a nivel del septo membranoso de la
La paciente fue referida al servicio de cardiología entrada ventricular) con una severa anomalía de las
infantil del Hospital Cardiológico Latinoamericano válvulas AV, consistente en la existencia de una válvula
“Gilberto Rodríguez Ochoa”, Caracas, Venezuela, AV común (tampoco se ha producido la partición del
para evaluación, quienes concluyen el caso como primitivo anillo AV) que conecta las dos aurículas
Cardiopatía Congénita Compleja: Canal AV con los dos ventrículos. Habitualmente, dicha válvula
incompleto en asociación a tetralogía de Fallot, disfunciona con regurgitación importante hacia una o
sugiriendo uso de prostaglandinas E1 al nacimiento, ambas aurículas. Frecuentemente la válvula AV común
con atención del parto en centro de tercer nivel está constituida por 5 valvas, 2 anterosuperiores
con disponibilidad de Unidad de Terapia Intensiva derecha e izquierda, 2 laterales derecha e izquierda,
Neonatal y Servicio de Cardiología Infantil. La y 1 posterior común. Dependiendo de la inserción de
paciente se refirió a los servicios de genética y las cuerdas tendinosas de las valvas anterosuperiores,
psiquiatría para evaluación respectiva posterior a se ha establecido la clasificación de Rastelli (3):
asesoría amplia sobre síndrome polimalformativo Tipo A de Rastelli. Es la forma más frecuente
de probable etiología cromosómica con énfasis en (aproximadamente el 75% de los casos). La valva
necesidad de evaluación por cardiología infantil y anterosuperior tiene una completa división por encima
cirugía cardiovascular infantil posnatal para plantear de la cresta del septo en dos componentes, derecho
cirugía correctiva de la cardiopatía. Se ofreció e izquierdo, que se insertan a través de sus cuerdas
cordocentesis para estudio de cariotipo fetal que no tendinosas sobre la cresta del tabique ventricular, con
llegó a realizarse. Se mantuvo seguimiento ecográfico comunicación interventricular a través de espacios
cada 3-4 semanas y control prenatal por su Centro intercordales. Tipo B de Rastelli. Es la forma menos
hasta el término. frecuente. La inserción de esas valvas se establece en
un músculo papilar situado en la unión del tabique
DISCUSIÓN ventricular con la pared libre del ventrículo derecho,
El defecto del canal aurículoventricular (AV), ocurre y la valva anterosuperior izquierda pasa como puente
debido a falta del desarrollo de la fusión endocárdica por encima de la comunicación interventricular.
durante la embriogénesis y la persistencia de un canal Tipo C de Rastelli. Abarca aproximadamente al 25%
AV único primitivo más allá de las 6 semanas de de los casos. Es la forma más común en los casos
gestación. en que dicha malformación asocia la tetralogía de
El rasgo básico de la malformación es la presencia Fallot. La inserción de las valvas anterosuperior
de una unión AV común, expresada en un anillo izquierda (valva puente) y derecha se insertan en
fibroso común y dos defectos septales adicionales: un músculo papilar de la pared libre del ventrículo
comunicación interventricular que involucra a las derecho y esta valva “puente” se ubica por encima
porciones perimembranosa y del septo de entrada y, de la comunicación interventricular. En las formas
en la gran mayoría de los casos, una comunicación intermedias, también llamadas transicionales, existe
interauricular del tipo ostium primum. Además una pequeña fusión de parte de las valvas anterior y
de las deficiencias en las estructuras septales del posterior de la válvula AV común a nivel de la zona
corazón, se agregan otras alteraciones en las válvulas alineada con el septo interventricular, de manera
atrioventriculares, la geometría ventricular, el que el canal atrioventricular queda dividido en un
esqueleto fibroso y el sistema de conducción (1,2). componente “mitral” y “tricuspídeo”.

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Los defectos del canal AV representan 5% de todas auricular con inserción al mismo nivel de las válvulas
las cardiopatías congénitas. Se estima una incidencia AV y defecto del septum ventricular (8).
aproximada del 0,2% entre 1.000 recién nacidos
vivos (3,4). No existe una clara predisposición de El diagnóstico diferencial incluye un gran defecto
género, aunque es una malformación ligeramente del tabique auricular o ventricular o un ventrículo
más frecuente en las mujeres. Los defectos del único. Aunque los defectos del canal AV completos
canal AV constituyen la cardiopatía más frecuente casi siempre son fácilmente distinguidos por sus
en el síndrome de Down. El 40% de las personas alteraciones ultrasonográficas patognomónicas
que padecen síndrome de Down tienen cardiopatía durante la ecocardiografía prenatal, la diferenciación
congénita y aproximadamente 50% de dichos casos de los defectos parciales o incompletos puede
corresponden a formas de defecto del canal AV. El ser más problemática. No se ha descrito hasta
riesgo de recurrencia con 1 hermano afectado es del la actualidad tratamiento intrauterino para esta
3 % y 2 hermanos del 10 %, mientras que el riesgo entidad y durante su manejo prenatal además de la
de recurrencia con uno de los padres afectados por remisión a cardiología infantil y medicina materno
defecto del canal AV cromosómicamente normales es fetal para la ecocardiografía prenatal, se sugiere
del 10 %, por lo que el antecedente familiar de 1 padre estudio de cariotipo fetal por su asociación alta con
o hermano afectado de canal AV es indicación absoluta aneuploidías, así como descarte de otras alteraciones
de ecocardiografía fetal durante el control prenatal durante la evaluación ultrasonográfica tanto cardíacas
(1,5-6). Se asocia en un 70 % con otras anomalías como extracardíacas. Se recomienda preferiblemente
cardíacas tipo tetralogía de Fallot, coartación resolución obstétrica al término vía baja excepto en
aórtica, estenosis pulmonar, doble tracto de salida casos con hydrops fetalis, en los que se presenta el
del ventrículo derecho, síndromes de heterotaxia o dilema ético de cesárea por la frecuente presencia
bradiarritmias. Se presenta muerte fetal intrauterina de distocia por tejidos blandos contra el pésimo
en un 15-20 % de los casos (usualmente con Hydrops pronóstico posnatal de neonatos con hidropesía
fetalis secundario a disfunción cardíaca severa), así secundaria a malformaciones cardíacas estructurales
como asociación con anomalías extracardíacas en (1).
ausencia de cromosomopatías de aproximadamente El tratamiento en el defecto del canal AV parcial
30 % (1). o incompleto está indicado cuando existe
El diagnóstico prenatal se realiza con alta tasa de sintomatología clínica o en pacientes asintomáticos
detección superior al 70 % al realizar de forma con cortocircuito significativo (relación flujo
adecuada el cribado de cardiopatías congénitas pulmonar/flujo sistémico ≥ 1,5). El tratamiento es
durante la ecografía de las 18 – 22 semanas, aunque se quirúrgico y consiste en el cierre del defecto septal y
ha reportado la sospecha en la ecocardiografía precoz de la hendidura mitral, aunque en ocasiones se precisa
e incluso su correlación con marcadores ecográficos de anuloplastia para corregir fugas localizadas a nivel
del primer trimestre de aneuploidías como la onda de la coaptación valvular. Suele realizarse durante la
“a” del ductus venoso en reversa, la presencia de edad pediátrica, generalmente de modo electivo entre
insuficiencia tricuspídea o la translucencia nucal por los 2 y los 5 años de edad, aunque en ocasiones debe
encima del percentil 99 para la edad gestacional, realizarse antes debido a insuficiencia cardiaca o a
por lo que es pertinente recordar que en presencia fallo de medro, especialmente en los casos asociados
de cualquiera de dichos marcadores alterados con a regurgitación mitral grave. Sus resultados son
cariotipo fetal normal, es primordial el descarte de buenos, aunque frecuentemente no se consiga una
canal AV u otras cardiopatías congénitas. Se realiza perfecta estanqueidad de la válvula mitral, ya que
característicamente en la vista apical o subcostal de en los procedimientos quirúrgicos para la reparación
las 4 cámaras en la que se pierde la apariencia típica de la regurgitación mitral debe tenerse en cuenta que
de la crux cordis y la inserción apical de la válvula la regurgitación residual es mejor tolerada que la
tricúspide en relación a la válvula mitral, apreciandóse estenosis. En ausencia de tratamiento quirúrgico, estos
en el defecto del canal AV completo una válvula pacientes tienen alta probabilidad de morir durante el
AV común multivalva en puente con regurgitación primer año de edad debido a insuficiencia cardiaca
valvular significativa al doppler color (Imágenes 12, y a sus complicaciones (malnutrición, infecciones
13 y 14) (7), mientras que en los defectos parciales respiratorias, etc.). Si superan el primer año de
o incompletos se evidencia del septum primum edad, el establecimiento de una enfermedad vascular

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permite que la vida de estos pacientes se alargue defect. En: Diagnosis and Management of Adult
hasta la segunda o tercera década, sufriendo todas las Congenital Heart Disease. Gatzoulis MA, Webb GD,
consecuencias del síndrome de Eisenmenger. (14-20). Daubeney PF (eds.). Churchill Livinstone; 2003. p.
Es importante resaltar, que el resultado a largo plazo 179-87.
del defecto del canal AV está relacionado con un 11. Hanley FL, Fenton KN, Jonas RA, Mayer JE,
efectivo manejo multidisciplinario y un diagnóstico Cook NR, Wernovsky G, Castaneda AR. Surgical
y abordaje precoz de esta entidad (especialistas en repair of complete atrioventricular canal defects in
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pediatría), siendo preciso mantener un estricto control 12. Ungerleider RM. Atrioventricular canal defects.
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DIRECCIÓN DEL AUTOR


Dr. Carlos Cabrera Lozada
E-mail: carloscabreralozada@gmail.com
Caracas. Venezuela

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