FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE

ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP)

CONSEJO EJECUTIVO DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2016-2019

MIEMBROS FUNDADORES Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México)
Dr. Samuel Karchmer (México) Vicepresidente: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay)
Dr. Dalton Ávila Gamboa (Ecuador) Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador)
Dr. Carlos Suárez Lavayen (Bolivia) Tesorera: Dra. Liliana Voto (Argentina)
Dr. Luis Carlos Jiménez (Colombia) Director Asuntos Científicos y Académicos:
Dr. Francisco Klein (Chile)
Dr. Roberto Romero (Estados Unidos/Venezuela)
Dr. Carlos Ávila Gamboa (Ecuador)
Director de Asuntos Políticos y Estatutarios:
Dr. Roberto Cassis (Ecuador)
Dr. Ernesto Díaz del Castillo (México) Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay)
Dr. Guillermo Vasconcelos (México) Directora de Cursos de Actualización y Becas:
Dr. Pedro Ponce Carrizo (Panamá) Dra. Ana Bianchi (Uruguay)
Dr. Manuel González del Riego (Perú) Director de Asuntos Interinstitucionales:
Dr. Luis Grullón (Rep. Dominicana) Dr. Nelson Aguilar (Colombia)
Dr. Saul Kizer (Venezuela)
PAST PRESIDENTES Vocal/Coordinador, Dr. Byron Arana (Guatemala)
Dr. Samuel Karchmer
Vocal/Coordinador, Dr. Carlos Briceno (Venezuela)
Dr. Dalton Ávila Gamboa
Vocal/Coordinador, Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay)
Dr. José Garrido
Dr. Marcelo Zugaib Vocal/Coordinador, Dr. Julio Gonell (Dominicana)
Dr. Arnaldo Acosta Vocal/Coordinador, Dr. Cesar López (Dominicana)
Dr. Soubhi Kahhale Vocal/Coordinador, Dr. Mario Palermo (Argentina)
PRESIDENTES FILIALES Vocal/Coordinador, Dr. Miguel Ruoti (Paraguay)
Dr. José A. Garrido (Rep. Dominicana) Vocal/Coordinador, Dr. Renato Sa (Brasil)
Dr. Byron Arana (Guatemala)
Vocal/Coordinador, Dra. Hortensia Solano (Panamá)
Dra. Annette Vallejo (Costa Rica)
Dr. Pedro Ponce (Panamá) Vocal/Coordinador, Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)
Dr. José A. Garrido (Rep. Dominicana)
Dr. Carlos Cabrera (Venezuela)
Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)
Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador)
Dr. Arturo Ota Nakasone (Peru)
Dra. Fernanda Blasina (Uruguay)
Dr. Lindolfo Mendoza (Paraguay)
Dra. Liliana Voto (Argentina)
Dr. Renato Sá (Brasil)
www.flamp.site
Dr. Elmer Balderrama (Bolivia) info@flamp.site
 REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
ÓRGANO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL
WORLD ASSOCIATION OF PERINATAL MEDICINE
CUERPO EJECUTIVO
DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer. Profesor
Titular, Especialidad en Ginecología y Obstetricia.
Posgrado UNAM. Presidente FLASOG. Presidente
FLAMP (México)
DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina. Vicepresidente
FLAMP (Uruguay / CLAP)
EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila. Secretario General
FLAMP (Ecuador)
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Arturo Cardona Pérez. Dierctor General InPer (Área
Neonatal/México)
Dra. Ana Bianchi (Área ecográfica/ Uruguay)
Dr. Joaqín Bustillos (Área de Protocolos Multicéntricos
/ Costa Rica)
Dr. Roberto Romero. Director General PRB (Área
Perinatal/ Estados Unidos; Venez.)
EDITORES /REVISORES
Dr. Dalton Ávila Stagg (Ecuador)
Dra. Fernanda Blasina (Urugay)
Dr. Juaquin Bustillos (Costa Rica)
Dr. Alberto Kizer (Panamá)
Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay)
Dra. Lucia Vaamonde (Uruguay)
CONSEJO EDITORIAL
Presidente: Dr. Arnaldo Acosta. (Profesor de la Catedra
de Obstetricia. Universidad Nacional de Asunción)
(PARAGUAY)
MIEMBROS:
Dr. Pedro Beltrán (Profesor de Obstetricia. Univ. de
Monterrey); Dra. Teresa Leis (Directora de Servicio de
Ecografía. Hosp. Univ. Angeles Lomas. Prof. Obstetricia
Posgrado. UNAM); Dr. Rodrigo Zamora (Director
Medico Inst. Nac. Perinatologia/ Prof. Obstet. Posgrado.
UNAM) (MÉXICO)
Dr. Byron Arana (Prof. Pediatria, Univ. Mayor de San
Carlos, Guatemala); Dr. Rolando Cerezo (Prof. Pediatria
Neonatal. Univ. Mayor de San Carlos, Guatemala)
(GUATEMALA)
Dr. Augusto Bal (Director Serv. Obstetricia, Hosp.
San Juan, Ciudad de Panama); Dra. Hortensia Solano
(Directora Serv. Neonatologia, Hosp. Universitario)
(PANAMÁ)
Dr. José Garrido (Prof. Emerito, Univ. Autonoma de Santo
Domingo); Dr. Julio Gonell (Prof. Obstetricia, Pontificia
Univ. Catolica Madre y Maestra, Santiago); Dr. Ramón
Mena (Prof. Obstetricia, Univ. Católica Nordestana, San
Francisco de Macoris); (REP. DOMINICANA)
Dr. Alfonso Arias (Prof. Ginecologia. Univ. Caracas);
Dr. Carlos Briceño (Director Posgrado Univ. Zulia);
Dr. Carlos Bermudez (Director Cirugia Fetal, Hosp.
Universitario La Trinidad. Caracas) (VENEZUELA)
Dr. Rodrigo Cifuentes (Prof. Obstetricia, Univ. Cali);
Dr. Iván Ortiz (Director Obstet. Hosp. San Juan, Cali)
(COLOMBIA)
Dr. Gonzalo Mantilla (Prof. Pediatria, Univ. San Frncisco,
Quito); Dr. Octavio Miranda (Prof. Obstetricia, Univ. de
los Andes, Ambato); Dr. Fausto Vásquez (Director Serv.
Obstet. Hosp. del Rio. Univ. del Rio) (ECUADOR)
Dr. Percy Pacora (Director Serv. Obstet. Hosp. San Luis,
Lima) (PERÚ)
Dr. Elmer Balderrama (Director Serv. Obstet. Hosp.
Univ. Oruro); Dr. Rudecindo Lagos (Prof. Obstet. Univ.
Valdivia); Dr. Rogelio González (Prof. Obstet. Univ.
Católica, Santiago) (CHILE); Dr. Mario Palermo (Prof.
Obstet. Univ. Buenos Aires); Dr. Antonio Mónaco (Jefe del
Servicio de Obstetricia. Especialista en Ginecología y Obstetricia
Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas); Dra. Liliana Voto
(Directora Serv. Obstet. Hosp. Fernandez; Prof. Obstet. Univ.
Buenos Aires); Dr. Roberto Casale (Jefe del Departamento
Materno Infantil. Especialista en Ginecología Obstetricia y
Sistemas de Salud. Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas)
(ARGENTINA)
Dr. Miguel Ruoti (Prof. Obstet. Univ. Asuncion); Dr. Vicente
Bataglia (Director Serv. Hosp. Univ.) (PARAGUAY)
Dr. Justo Alonso (Director Serv. Obstet. Hosp. Peryra
Rosell, Montevideo); Dra. Ana Bianchi (Prof. Obstet.
Univ. de la Republica; Directora Serv. Perinat. Hosp.
Pereyra Rosell); Dr. Claudio Sosa (Prof. Obstet. Univ. de
la Republica, Montevideo) (URUGUAY)
Dr. Francisco Mauad, filho (Prof. Obstet. Univ.
RiberaoPreto); Dr. Renato Sá (Prof. Obstet. Univ. Rio
Janeiro); Dr. Marcelo Zugaib (Prof. Obstet. Univ. Sao
Paulo. Jefe Serv. Obstet. Hosp. Clinicas, Sao Paulo)
(BRASIL)
Dr. Juan Manuel Acuña (Prof. Medicina Genomica.
Florida Internt. Univ. Miami); Dr. Edgar Hernández;
(Director Serv. Ecografia Perinatal, Perinatal Research
Brnch, Univ. Wayne. Detroit) (ESTADOS UNIDOS)
Dr. Alberto de la Vega ( Director Serv. Obstet. Hosp. Univ.
San Juan) (PUERTO RICO)
Dr. Alberto Puertas (Director de Serv. Obstetricia y
Perinatología); Dr. José Luis Gallo (Director de Serv.
Obstetricia, Hosp. Virgen de las Nieves. Univ. de Granada)
(ESPAÑA)
ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro
Latinoamericano de Perinatología (Montevideo,
Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de
Wayne (Detroit, Estados Unidos); Instituto Nacional
de Perinatología, INPer (Ciudad de México,
México); Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador)
ENTIDADES COLABORANTES: División
de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal
dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal;
Instituto de Medicina Materno Fetal del Hospital
de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo
Leon. (México); Departamento de Obstetricia y
Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de
Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital
de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro
Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión
Médica, Santiago. (Rep. Dominicana); División
de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad
del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá,
Ciudad de Panamá. (Panamá); Cátedra Clínica
de Gineco Obstetricia de la Facultad de Ciencias
Medicas; Departamento de Medicina Materno Fetal.
Hospital de Clínicas y Maternidad Concepción
Palacios, Caracas. Hospital Central Dr. Urquinaona.
Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela).
Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina
Perinatal del Hospital Regional del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad
Católica, Guayaquil; Hospital de los Valles,
Universidad San Francisco, Quito; Hospital del Rio,
Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital
Nacional Docente San Bartolomé. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú);
Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Montevideo y la Unidad de
Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira
Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del
Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la
Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera,
Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil
y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento
Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A.
Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio
de Obstetricia del Hospital Durand, Buenos Aires.
(Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de
Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil).
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de
Medicina, Universidad de Granada, Granada;
(España)

DERECHOS EDITORIALES INTERNACIONALES RESERVADOS

Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de
Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP).
Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su
traducción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y
por escrito de la FLAMP.

Nuestra Revista publica artículos de temas relacionados con el área de la salud especializados en ginecología y
obstetricia, perinatología, neonatología, genética, bioética.
Evaluadores externos: Nuestra revista mantiene un sistema de arbitraje que recurre a evaluadores externos e
independientes a nuestra entidad o institución editora de la revista.
La Revista Latinoamericana de Perinatología está indexada en las siguientes bases de datos internacionales:
Latindex; World Association of Medical Editors (WAME); National Library of Medicine; Centro Latinoamericano
de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de Editores Médicos.
DIRECCIONES Y COMUNICACIONES
Oficina Editorial Ecuasalud S.A. Calle Primera 423 y Las Monjas. Urdesa. Guayaquil - Ecuador
Oficina de Revista Latinoamericana de Perinatología,
Calle José Alavedra y Av. Orellana. Edif. Red Medica Piso 2. Guayaquil - Ecuador. POBox 09-01-10322
Telef.: 593-4/5110202/5118283

www.revperinatologia.com
info@revperinatologia.com
REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN

La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones:

* Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración
general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo
diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias.

* Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o

experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas.

* Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte
importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones.
Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original.

* Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de
la literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren
claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas.

* Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema
tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de
guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas.

* Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos
(característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se
realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas.
Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo
directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los
requerimientos pertinentes.

Cada documento debe ser enviado en formato word, tablas en formato excel e imágenes en formato .jpg de
preferencia de 1280 x 720 px.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Solo se publican reportes originales.
2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el nombre de la sal o
las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la industria farmacéutica. En caso
de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor modificarlo sin previo aviso.
3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los mismos
idiomas. Deberá enviarse en versión digital.
4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionadas con los trabajos citados en el texto anotándose al final del
artículo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres, título completo del
trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año Si se trata de libros, se pondrá;
autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para señalar la bibliografía se utilizan los
métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el
otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto.
5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo.
6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole
histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las discusiones. d - Evitar
la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que sean indispensables y se redacten
concisamente.
7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página
inicial.
 TABLA DE CONTENIDOS

1.-ARTÍCULOS POR INVITACIÓN

Síndrome de respuesta inflamatoria fetal...............................................................................................................1
Dr. Sergio Muro Barragán.
(Ciudad de México. México)

Inmunología obstétrica y perinatal: stress oxidativo y preeclampsia..............................................................14

Dra. Lay Salazar Torres
Dr. Dalton Avila Gamboa
Dr. Samuel Karchmer
Dr. Eduardo Soto
(Cuba/Ecuador/México)

2.- ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados obstétricos en gestantes con epilepsia. ............................................................................................24
Dra. Miriam Zamorano Nieves
Dra. María Paz Carrillo Badillo
Dr. Javier Malde Conde
Dr. José Luis Gallo Vallejo
Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)

Procesos actuales en el manejo del acretismo placentario.................................................................................30

Dr. Roberto Casale
Dr. Ricardo Pretti
Dr. Florencio Franzé
Dr. Julian Pascale
Dr. Juan S. Sar
Dr. Antonio Mónaco
(Buenos Aires. Argentina)

Certeza en el diagnóstico de la neurosonografía fetal .......................................................................................37

Dr. Daniel Beovide
Dra. Rita Rufo
Dr. Emilio Turcati
Dra. Magela Maggiolini
Dra. Ana Bianchi
Dr. Prof. Gustavo Malinger
(Montevideo. Uruguay)

Suplementación con vitamina D durante el embarazo .....................................................................................43

Dra. Ircania Garcia
Dr. Pedro Ponce
Dr. José Cardenas
Dr. Dalton Avila
(Rep. Dominicana. Panamá. Ecuador)
3.- ARTÍCULO DE REVISIÓN
Situación de nutrición de la mujer y su asociación con la vía de nacimiento...................................................47
Dr. Francisco Mardones
Dra. María Elena Espinosa
Dr. Víctor Vaca
Dra. Ruth Maldonado
Dr. Emiliano Gutiérrez
(Loja. Ecuador)

4.- REPORTES DE CASOS

Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorial-biamniótico........................................................................54
Dr. Osvaldo Miranda Araujo
Dr. David Morales Zenteno
Dr. Julio Gonell Torres
Dra. Kenia Benítez Castro
(Ciudad de México. México)

Importancia de la corionicidad en la gestación gemelar....................................................................................58

Dr. Francisco Mauad, filho
Dra. Paula Righi
Dra. Diene Silva
Dra. Rafaela Pimentel
Dr. Augusto Benedeti
Dr. Francisco Mauad
(Riberao Preto. Brasil)

Diagnóstico ecográfico de los defectos fetales del canal aurículo-ventricular.................................................63

Dr. Jeiv Gómez
Dra. Carla Vallejo
Dra. Keilyn Sierra
Dr. Carlos Cabrera
(Caracas. Venezuela)
1
Síndrome de respuesta inflamatoria fetal
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Síndrome de respuesta inflamatoria fetal
Fetal inflammatory response syndrome
Dr. Sergio Muro Barragán1
Fecha de recepción: 26 de junio 2018
Fecha de aceptación: 13 de noviembre 2018
RESUMEN
La inflamación intraamniótica juega un papel central
en la fisiopatología del parto pretérmino y puede
deberse a la presencia de microorganismos (infección)
o en respuesta a “señales de peligro” liberadas por
estrés, lesión o muerte celular (inflamación estéril).
Bajo estas condiciones, puede activarse también el
sistema inmune innato fetal dando como resultado
afectación multiorgánica, la cual se asocia a mayor
riesgo de parto pretérmino y a una tasa de morbilidad
y mortalidad más alta, conformando lo que se conoce
como síndrome de respuesta inflamatoria fetal. En
años recientes se han desarrollado estrategias para el
diagnóstico y tratamiento de este síndrome, esperando
que de esta forma se pueda lograr una reducción en
los nacimientos prematuros.
PALABRAS CLAVE: Infección intraamniótica.
Prematurez. Respuesta inflamatoria fetal.
ABSTRACT
Intramniotic inflammation plays a central role in the
pathophysiology of preterm delivery and may be due
to the presence of microorganisms (infection) or in
response to “danger signals” released by stress, injury
or cell death (sterile inflammation). Under these
conditions, the inborn fetal immune system can also
be activated, resulting in multi-organ involvement,
which is associated with an increased risk of preterm
delivery and a higher morbidity and mortality rate,
forming what is known as the fetal inflammatory
response syndrome. In recent years strategies have
been developed for the diagnosis and treatment of
this syndrome, hoping that in this way a reduction in
premature births can be achieved.
KEY WORDS: Intramniotic infection. Prematurity.
Fetal inflammatory response.
1.Médico. Especialista en Gineco Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Ciudad de México. México.
INTRODUCCIÓN
La infección intraamniótica es un factor etiológico del
parto pretérmino con un vínculo causal solidamente
respaldado por evidencia científica y que cuenta
con un mecanismo fisiopatológico detalladamente
descrito, incluso a nivel molecular, dentro del
cual la inflamación juega un papel central.(1) Sin
embargo, recientemente el concepto de inflamación
intraamniótica, por sí mismo, ha cobrado gran
relevancia dentro del campo de la medicina materno
fetal puesto que cada vez se vuelve más evidente su
asociación con el síndrome de parto pretérmino, aun
en ausencia de infección, así como su capacidad de
causar afectación fetal, ocasionando el síndrome de
respuesta inflamatoria fetal.
INFLAMACIÓN INTRAAMNIÓTICA
Este término se refiere a la activación del proceso
inflamatorio que se presenta a nivel de las membranas
corioamnióticas y del líquido amniótico en respuesta
a diversos estímulos presentes dentro de la cavidad
amniótica, los cuales pueden ser de origen infeccioso
o no infeccioso.
La inflamación intraamniótica explica
aproximadamente el 40% de las amenazas de parto
prematuro y el 70% de las rupturas prematuras de
membranas, lo cual pone en evidencia lo relevante de
esta condición. (2)
El diagnóstico postnatal de la inflamación
intraamniótica se realiza mediante el estudio
histopatológico de la placenta, cuando se encuentra
corioamnioitis aguda o evidencia de inflamación
de la placa coriónica. Por corioamnioitis aguda
nos referimos al término histopatológico cuya
característica típica es la infiltración difusa de
neutrófilos en las membranas corioamnióticas.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(1)

Estos neutrófilos son de origen materno y migran
desde la decidua hacia el corion y amnios donde, en
condiciones normales, no se encuentran estas células;
tal migración obedece a un gradiente quimiotáctico
que se produce por un aumento en la concentración de
citocinas en el líquido amniótico. De igual forma, los
neutrófilos maternos que se encuentran en el espacio
intervelloso se movilizan hacia la placa coriónica de
la placenta, por lo tanto, la inflamación de la placa
coriónica, exceptuando la vasculitis coriónica, es
también una respuesta inflamatoria materna.
Es evidente que el estudio histopatológico de la
placenta es siempre posterior al nacimiento y, por lo
tanto, no puede ser usado para el diagnóstico prenatal.
Es por ello, que las concentraciones en el líquido
amniótico de citocinas, metaloproteinasas de matriz
extracelular y otros productos liberados durante
el curso de la inflamación se han estudiado para
determinar si tienen valor diagnóstico y pronóstico
en casos de sospecha de inflamación intraamniótica.
Hasta ahora, las concentraciones elevadas de MMP-8
(metaloproteinasa de la matriz 8) e IL-6 (interleucina
6) en el líquido amniótico parecen ser los mejores
predictores de resultados perinatales adversos. (3)
La interleucina 6 (IL - 6) pertenece al grupo de
citocinas TH2 (citocinas producidas principalmente
por los linfocitos T colaboradores tipo 2), las cuales
promueven la inmunidad humoral para protección
contra patógenos extracelulares. La IL - 6 es un
mediador mayor de la respuesta de fase aguda a la
lesión tisular; puede estimular la producción de
reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva,
por el hígado. (4) La concentración elevada de IL-6
en el líquido amniótico ha sido utilizada para definir
la inflamación intraamniótica; tomando como punto
de corte una concentración de IL 6 > 2600 pg/mL
en el líquido amniótico se identifica al 100% de
los casos de inflamación intraamniótica, por lo que
es considerado como el estándar de oro. El método
convencional para determinar la IL - 6 es el ensayo por
inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA por sus
siglas en inglés), sin embargo, los resultados toman
tiempo y, a menudo, no están disponibles en forma
oportuna para la toma de decisiones clínicas, por lo
que se han desarrollado pruebas rápidas que permiten
tener resultados en pocos minutos. Estas pruebas
diagnósticas rápidas presentan una correlación muy
buena con la determinación clásica mediante ELISA
y han mostrado ser buenos predictores de inflamación
2
intraamniótica, invasión microbiana de la cavidad
amniótica y lesiones inflamatorias de la placenta
(corioamnioitis y funisitis). (5)
Las metaloproteinasas de matriz (MMP) se han
implicado en los mecanismos del parto, la ruptura
de membranas y la infección intrauterina. La
colagenasa de neutrófilos, también conocida como
MMP-8, es un marcador sensible de inflamación
en los fluidos corporales. Diversos estudios han
demostrado que la MMP-8 está dramáticamente
elevada en el líquido amniótico de pacientes con
infección intraamniótica. Con un punto de corte de
concentración de MMP-8 > 30 ng/mL se obtuvo
una sensibilidad de 76%, especificidad 61%, VPP
62% y VPN 75% para el diagnóstico de infección
intraamniótica y tuvo un mejor desempeño que la
concentración de IL - 6 y el conteo de leucocitos
en el líquido amniótico para predecir la duración
del embarazo y resultados neonatales adversos en
pacientes con ruptura prematura de membranas
pretérmino. La concentración de MMP-8 es un fuerte
predictor de parto pretérmino inminente (nacimiento
dentro de las 48 horas posteriores a la admisión) y
de la duración del embarazo, lo cual se debe a que
la MMP-8 es producida por neutrófilos activados en
la cavidad amniótica, por lo tanto, su concentración
puede reflejar no solo el número de neutrófilos, sino
también el estado de activación de estas células, a
diferencia de la IL- 6 que puede ser producida incluso
por células no inflamatorias, como el amnios. (6)
De acuerdo a su etiología, la inflamación intraamniótica
puede ser clasificada en: a) Inflamación intraamniótica
asociada a microorganismos, en la cual se puede aislar
microorganismos en el líquido amniótico asociado a
un proceso inflamatorio. Sin embargo, no siempre la
presencia de microorganismos en la cavidad amniótica
desencadena una respuesta inflamatoria, por lo que
aún habiendo identificado su presencia por cultivo o
por métodos moleculares, puede no haber evidencia
de inflamación, a lo cual se le conoce como invasión
microbiana o colonización de la cavidad amniótica.
b) Inflamación intraamniótica estéril es cuando se
desencadena el proceso inflamatorio sin evidencia
de microorganismos. En este caso, la inflamación
es inducida por “señales de peligro” liberadas bajo
condiciones de estrés, lesión o muerte celular. (7)
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
3
Inflamación intraamniótica asociada a tradicionales, la mayoría de ellos de baja virulencia.
microorganismos
El ambiente intrauterino fue considerado durante
mucho tiempo como estéril, sin embargo, este dogma
clásico ha sido cuestionado durante la última década
ya que hay evidencia de que la colonización de la
microbiota intestinal comienza en el útero y también
se han encontrado microorganismos en tejido
placentario, sangre del cordón umbilical, membranas
fetales, líquido amniótico y meconio mediante el
empleo de técnicas más analíticas y sensibles con
las que antes no se contaba. El resultado de algunos
estudios ha permitido llegar a la hipótesis de que la
decidua, el corion y el amnios constituyen un sistema
de defensa innata altamente activo, que normalmente
protege al feto de patógenos, pero tal vez no de
organismos comensales benignos y de baja virulencia,
que son los encontrados con mayor frecuencia
asociados a inflamación intraamniótica. Aun no
queda claro cómo se produce esta colonización, pero
es posible que los microorganismos provengan de la
vagina o del tracto digestivo materno, incluso de la
cavidad oral. (8)
Se han propuesto 4 vías posibles por las cuales
los microorganismos pueden acceder a la cavidad
amniótica:
1.Ascendente: Los microorganismos aislados en el
líquido amniótico son similares a los del tracto genital
y, por lo tanto, se considera que la vía ascendente es la
forma más frecuente de infección.
2.Hematógena: Las bacterias implicadas en la
infección periodontal se han encontrado en el líquido
amniótico, sugiriendo que la vía hematógena con
diseminación transplacentaria también puede ocurrir.
3.Iatrógena: Introducción accidental secundaria a
un procedimiento invasivo (biopsia de vellosidades
coriales, amniocentesis, cordocentesis o fetoscopia).
4.Siembra por flujo retrógrado de la cavidad
peritoneal a través de las trompas de Falopio. Sin
embargo, la evidencia que apoya esta vía es limitada.
(3)
La invasión microbiana ascendente del tracto genital
inferior parece ser la vía más frecuente para la
infección intraamniótica. Estadios de la infección
intraamniótica ascendente:
Estadio I. Cambio en la flora microbiana vaginal /
cervical o la presencia de organismos patógenos en
el cérvix. La corioamnioitis es causada por infección
polimicrobiana en 30% de los casos, con patógenos no
El microorganismo más frecuentemente implicado es
el micoplasma (Ureaplasma spp), aproximadamente
en un 30% de las infecciones intraamnióticas.
Estadio II. Infección coriodecidual localizada. Los
microorganismos residen en el polo inferior del útero,
entre el amnios y el corion.
Estadio III. Infección intraamniótica. Los
microorganismos pasan a través del amnios hacia la
cavidad amniótica, lo cual conduce a una infección
intraamniótica. Hay evidencia experimental de que
las bacterias pueden cruzar las membranas intactas.
La invasión microbiana de la cavidad amniótica es
un prerequisito para la invasión difusa del amnios y
del corion.
Estadio IV. Invasión fetal. Los microorganismos
pueden invadir al feto por diversas puertas de entrada,
dentro de las que se encuentran el tracto respiratorio,
el tubo digestivo y la piel.
La invasión microbiana de la cavidad amniótica induce
una respuesta inflamatoria local y ésta se acompaña
de un aumento considerable en la concentración de
citocinas proinflamatorias como
IL-1, Factor de necrosis tumoral (FNT) alfa, IL - 6,
IL - 8 y CXCL - 6. El amnios y la decidua / corion
responden a los productos bacterianos aumentando la
expresión de IL - 1 beta y FNT alfa. El amnios también
sintetiza IL - 8. El gradiente de concentración de
citocinas que se establece a través de las membranas
corioamnióticas y la decidua es responsable de la
infiltración difusa de neutrófilos en las membranas
corioamnióticas, generando corioamnioitis aguda, la
cual es considerada como el marcador histopatológico
de inflamación intraamniótica. (9)
Inflamación intraamniótica estéril
La inflamación estéril es más frecuente que la infección
intraamniótica en pacientes con parto pretérmino con
membranas intactas, ruptura prematura de membranas
pretérmino y pacientes asintomáticas con cérvix corto.
(3) El “modelo de peligro” de activación del sistema
inmune se basa en la premisa de que la respuesta
inmune innata, de la que forma parte la inflamación,
se peocupa mas por “el daño” que por “lo extraño o
ajeno” y, por lo tanto, la reacción inmune se pone en
acción debido a las “señales de alarma” liberadas por
los tejidos lesionados más que por el reconocimiento
de los agentes que lo causaron (“lo extraño o ajeno”).
Ejemplos de “señales de alarma” son aquellas
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

liberadas por las células necróticas del huésped que
han sido dañadas por insultos (microbianos o no
microbianos), conocidas como patrones moleculares
asociados a peligro (DAMP por sus siglas en inglés),
estas se unen a receptores de reconocimiento de
patrones (PRR por sus siglas en inglés) presentes
en el amnios, iniciando una respuesta inflamatoria.
Por lo tanto, estos receptores de reconocimiento de
patrones no solo se unen a microorganismos, sino
que también pueden identificar señales del huésped
producidas en el contexto de una lesión de origen no
infeccioso (trauma, isquemia, lesión por reperfusión,
cristales de urato, lesiones químicas, entre muchas
otras), por lo que se ha propuesto como el mecanismo
fisiopatológico de la inflamación intraamniótica
estéril. (4)
En los últimos años se ha sugerido que el
envejecimiento prematuro (senescencia) de la
placenta y de las membranas fetales es uno de los
principales responsables de la respuesta inflamatoria
no infecciosa observada en mujeres con ruptura de
membranas pretérmino. (2) Al término de la gestación,
el estrés oxidativo y la senescencia de las membranas
fetales son respuestas, aparentemente fisiológicas,
que conducen al trabajo de parto; hallazgos similares
encontrados en los casos de ruptura prematura de
membranas pretérmino sugieren que la exposición a
tabaquismo, obesidad y sobrepeso, estrés psicosocial
y deficiencias de nutrientes antioxidantes, hacen
que las especies reactivas de oxígeno (ROS por
sus siglas en inglés) se acumulen, activando la
senescencia prematura de las membranas fetales.
Una característica del fenotipo de senescencia es
la detención irreversible del crecimiento en la fase
G1 del ciclo celular; A diferencia de la apoptosis,
estas células persisten, alteran su función y
cambian el entorno del tejido, induciendo un patrón
característico de marcadores inflamatorios similares a
los que se ven en la ruptura prematura de membranas
pretérmino. Con base en esto, se ha propuesto que el
estrés oxidativo crónico en respuesta a las exposición
sostenida a factores de riesgo durante el embarazo
podría promover la senescencia de las células de las
membranas corioamnióticas y la activación de una
respuesta inflamatoria, en ausencia de infección,
que podría causar ruptura prematura de membranas
pretérmino. (10)
4
Relación de inflamación intraamniótica y
síndrome de parto pretérmino
La relación existente entre inflamación intraamniótica
y diversas entidades clínicas asociadas al parto
pretérmino: ruptura prematura de membranas
pretérmino, trabajo de parto pretérmino con
membranas íntegras y acortamiento asintomático de
cérvix.
Pacientes asintomáticas con cérvix corto
En un estudio retrospectivo realizado por Romero y
colaboradores (11), en el cual se incluyeron 108 mujeres
asintomáticas con embarazo único y cérvix corto
(definido como una longitud cervical por ultrasonido
transvaginal < 25 mm) diagnosticado antes de las 24
semanas, a las cuales se les realizó amniocentesis para
análisis bioquímico y microbiológico, encontraron
inflamación intraamniótica (definida como una
concentración en líquido amniótico de IL - 6 ≥ 2.6
ng/mL) en el 17% de las pacientes (18/108), de las
cuales el 83% fueron de tipo estéril (15/18).
Los principales hallazgos de este estudio fueron: 1) la
inflamación intraamniótica estéril estuvo presente en
el 14% de las mujeres asintomáticas con cérvix corto
y fue más frecuente que la inflamación intraamniótica
asociada a microorganismos (3%); y 2) las pacientes
con cérvix corto e inflamación intraamniótica estéril
tuvieron una tasa más alta de parto prematuro
espontáneo y un intervalo amniocentesis - parto más
corto que aquellas sin inflamación intraamniótica.
(11)
Vaisbuch y colaboradores (12) en un estudio muy
similar, pero con un menor número de pacientes (N=
47) y considerando una medida ultrasonográfica < 15
mm del cérvix como punto de corte para diagnosticar
cérvix corto y una concentración de MMP-8 > 23
ng/mL como criterio de inflamación intraamniótica,
el 23% de los casos tuvo inflamación (11/47) y
en el 91% de estos no se logró el aislamiento de
microorganismos (10/11) por lo que fue considerada
estéril.
En este estudio se encontró un porcentaje mayor de
inflamación intraamniótica estéril (21%) dentro del
grupo de pacientes asintomáticas con cérvix corto,
pero, al igual que lo reportado por Romero (13),
fue significativamente más frecuente la inflamación
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
5
estéril que la asociada a microorganismos (21% vs
2%). Otras conclusiones de este estudio fueron: el
riesgo de parto pretérmino espontáneo dentro de los
7 días posteriores al diagnóstico de cérvix corto entre
las paciente con inflamación intraamniótica es del
40% (contra 5.7% sin inflamación) y el 80% nacen
antes de las 32 semanas (contra 57% de los casos sin
inflamación).
En el grupo de pacientes asintomáticas con cérvix
corto diagnosticado antes de las 24 semanas de
gestación, una de cada 5 aproximadamente, tendrá
inflamación intraamniótica y en su mayoría no estará
asociada a la presencia de microorganismos, es
decir, será clasificada como estéril. La identificación
de inflamación en estas pacientes tiene utilidad
pronóstica, puesto que su presencia se asocia a
parto pretérmino en un intervalo de tiempo menor
comparado con aquellas pacientes sin evidencia de
inflamación.
Pacientes con trabajo de parto pretérmino y
membranas íntegras
En las pacientes en trabajo de parto pretérmino con
membranas íntegras se ha encontrado una asociación
mas estrecha con la presencia de inflamación
intraamniótica y, sobre todo, con el tipo estéril, como
quedó demostrado en el estudio realizado por Romero
y colaboradores (13) donde participaron 135 pacientes
entre 20 - 36.6 semanas de gestación que presentaron
contracciones uterinas regulares (al menos 3 en 30
minutos) y cambios cervicales documentados, a las
que se les realizó amniocentesis para evaluar infección
intraamniótica. Se encontró una concentración de IL
- 6 ≥ 2.6 ng/mL (criterio diagnóstico para inflamación
intraamniótica utilizado en el estudio) en el 37% de
las pacientes (50/135), de las cuales, 7 de cada 10
fueron clasificadas como estériles (35/50). A menor
edad gestacional al nacimiento, mayor asociación
con inflamación intraamniótica, así, en los embarazos
que terminaron a las 30 semanas o antes, se demostró
inflamación intraamniótica en el 85% (60% estéril y
25% asociada a microorganismos).
Resultados similares se encontró en un estudio
realizado por Yoon y colaboradores (14), en el que
63 de 206 pacientes con trabajo de parto antes de las
36 semanas de gestación (30%) tuvieron inflamación
intraamniótica documentada (IL ≥ 2.6 ng/mL en
una muestra de líquido amniótica) y en el 70%
de ellas no fue posible demostrar las presencia de
microorganismos a través de cultivos (44/63).
De estos estudios podemos resumir que una de
cada 3 pacientes con trabajo de parto pretérmino
con membranas íntegras tendrán inflamación
intraamniótica y, al igual que en el grupo de
asintomáticas con cérvix corto, la mayor parte
serán de tipo estéril (aproximadamente el 70%).
Otra conclusión importante es que en este grupo
de pacientes, la inflamación intraamniótica estuvo
presente con mayor frecuencia conforme la edad
gestacional al nacimiento fue menor.
Pacientes con ruptura prematura de membranas
pretérmino
La mayor asociación encontrada entre la inflamación
intraamniótica y el síndrome de parto pretérmino
ha sido en el contexto de ruptura prematura de
membranas (RPM). De 59 mujeres con embarazo
único y ruptura prematura de membranas ocurrida
a una edad gestacional menor a las 35 semanas,
incluidas en un estudio retrospectivo realizado
por Romero y colaboradores (7), el 58% (34/59)
tuvieron inflamación intraamniótica y, en este
caso, la distribución fue similar entre la asociada a
microorganismos y la estéril (50% cada una).
A menor edad gestacional en la que ocurrió la
ruptura de membranas, mayor fue la frecuencia de
inflamación intraamniótica (< 25 semanas 92%, 25
- < 33 semanas 49% y 33 - 35 semanas 33%). La
inflamación intraamniótica estéril tuvo una frecuencia
igual o mayor que la asociada a microorganismos
en los casos de RPM a partir de las 25 semanas
de gestación, pero en el grupo de < 25 semanas la
inflamación asociada a microorganismos estuvo
presente en una porcentaje muy superior (64.3%
vs 28.6%). De esto se concluyó que la intensidad
de la respuesta inflamatoria intraamniótica contra
los microorganismos es más fuerte cuando la RPM
ocurre temprano en el embarazo.
Con base en la evidencia mostrada en los artículos
previos, se puede observar una clara tendencia
al aumento en la frecuencia de inflamación
intraamniótica conforme aumenta la severidad del
cuadro clínico del síndrome de parto pretérmino,
estando presente en alrededor del 20% de las pacientes
asintomáticas con cérvix corto, en un poco más del
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

30% de pacientes con trabajo de parto pretérmino con
membranas íntegras y casi en el 60% de pacientes
con ruptura prematura de membranas pretérmino. Se
confirmó la aseveración citada previamente de que, al
menos en estos tres escenarios clínicos, la inflamación
intraamniótica estéril fue igual o más frecuente que la
asociada a microorganismos.
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (SRIF)
Aproximadamente el 30% de los casos de invasión
microbiana de la cavidad amniótica progresa a un
estadio IV, es decir, se documenta invasión fetal
mediante hemocultivos positivos obtenidos por
cordocentesis. Los sitios de entrada para las bacterias
en el feto incluyen el tracto respiratorio, el tracto
gastrointestinal, la piel, la conjuntiva y el oído. Una
vez que los microorganismos obtienen acceso a la
mucosa fetal, son reconocidos por receptores de
reconocimiento de patrones (PRR) y la unión a dichos
receptores puede provocar una respuesta inflamatoria
localizada. Posteriormente, los microorganismos que
llegan a la circulación fetal pueden desencadenar una
respuesta inflamatoria sistémica. Pero, al igual que
en la inflamación intraamniótica, en algunos casos
de esta activación del sistema inmune innato fetal
no se ha demostrado presencia de microorganismos
y se asume que pueda ser secundaria a la liberación
de “señales de alarma”, cuyo origen no esta claro,
pero pueden deberse a insultos que ocasionan muerte
celular. (3)
El sistema hematopoyético, las glándulas
suprarrenales, el corazón, el cerebro, los pulmones y
la piel han sido descritos como los “órganos blanco”
de esta respuesta inflamatoria sistémica fetal, la cual
puede progresar a disfunción orgánica múltiple,
choque séptico e incluso a la muerte si no ocurre el
nacimiento en forma oportuna. Esto es muy similar a
lo que ocurre en el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica descrito en los adultos (SIRS por sus siglas
en inglés), es por ello que se acuñó el término Síndrome
de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS por sus siglas
inglés) para referirse a la condición caracterizada por
la activación sistémica del sistema inmune innato fetal,
que se estudió originalmente en fetos con trabajo de
parto prematuro y ruptura prematura de membranas
pretérmino. Los fetos afectados tienen evidencia de
compromiso multiorgánico, una tasa de morbilidad
más alta después del ajuste por edad gestacional y son
más propensos al nacimiento pretérmino. (4)
6
A diferencia del SIRS, para establecer el diagnóstico
de FIRS no se pueden utilizar los signos vitales, por lo
que su definición clásica se basó en la concentración
plasmática fetal de IL- 6 asociada con resultados
adversos neonatales. En el estudio publicado por
Gómez y colaboradores (15), se demostró que los fetos
con concentraciones plasmáticas de IL -6 > 11 pg / ml
tienen una tasa más alta de morbilidad neonatal grave
que aquellos con niveles iguales o menores (77.8% vs
29.7%), por lo que se estableció este punto de corte
para la definición del FIRS.
La inflamación del cordón umbilical y de los vasos
coriónicos en la placa coriónica de la placenta son de
origen fetal. Los neutrófilos que invaden las paredes
de los vasos del cordón umbilical migran desde la
circulación fetal; se cree que los neutrófilos son
atraídos desde la luz de los vasos umbilicales hacia la
gelatina de Wharton por un gradiente quimiotáctico
secundario a la elevación de citocinas en el líquido
amniótico. La funisitis aguda inicia con la inflamación
de la vena umbilical (flebitis), para posteriormente
involucrar las paredes de las arterias (arteritis); esto
ocurre en diferentes puntos a lo largo del cordón
(multifocal), los cuales después se unen ocasionando
su afectación completa. La funisitis está asociada con
activación endotelial, que es un mecanismo clave en
el desarrollo del daño multiorgánico. Por lo tanto, la
funisitis aguda (inflamación del cordón umbilical)
y la vasculitis coriónica (inflamación de los vasos
coriónicos de la placa coriónica de la placenta) son
marcadores histopatológicos de inflamación fetal. La
severidad de la funisitis aguda es un indicador de la
severidad del FIRS, de esta forma, la presencia de
arteritis es evidencia de una respuesta inflamatoria
fetal más avanzada. (16)
Como se describió previamente, en respuesta a
agentes infecciosos y/o productos inflamatorios en el
líquido amniótico, se activa el sistema inmune innato
fetal ocasionando inicialmente inflamación y lesión
en el compartimento amniótico y en diversos órganos
fetales que están en contacto con el líquido amniótico,
con las siguientes repercusiones:
Pulmón: Se ha demostrado un aumento en lípidos
surfactantes y proteínas asociadas a surfactante A,
B y C (SP A, B y C por sus siglas en inglés) en los
fetos con FIRS. Esto se debe a que al aumentar la
producción de IL-6 por células inmunocompetentes
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
7
fetales, macrófagos alveolares y células alveolares
tipo II se promueve la maduración pulmonar al
estimular la síntesis de SP-A. A su vez, la SP-A es
capaz de estimular la producción de IL-6 y FNT - alfa
y promover la fagocitosis de patógenos pulmonares
específicos por macrófagos alveolares. Estos
factores justifican que, a pesar de que la inflamación
intraamniótica está fuertemente relacionada con parto
pretérmino, ha disminuido el riesgo de síndrome de
distrés respiratorio en algunos estudios.
Por otro lado, la citocinas producidas en el contexto de
inflamación intraamniótica son aspiradas por el feto y
entran en contacto con el epitelio respiratorio, lo cual
induce inflamación pulmonar. Esto genera alteración
en la regulación de factores de crecimiento y en las
proteínas estructurales del mesenquima (elastina)
dando como resultado hipertrofia de músculo liso
en las arteriolas y proliferación de fibroblastos en
la adventicia, así como disminución en el número
de alveolos y septos. Estos cambios estructurales
pueden producir aumento en el riesgo de displasia
broncopulmonar. (17)
Piel: La piel de fetos pretérmino expuestos a
corioamnioitis muestra infiltración de la dermis
superficial por neutrófilos, linfocitos e histiocitos, estos
datos demuestran que la dermatitis es un componente
del FIRS. Apoyando los datos obtenidos en humanos,
la inyección intraamniótica de lipopolisacárido
bacteriano (LPS) incrementa la IL - 1 beta, IL - 6,
IL - 8 y FNT alfa en la piel del feto de oveja. En este
mismo modelo animal, también se ha demostrado que
la inflamación de la piel fetal necesita la exposición
directa al LPS, por lo que se considera una respuesta
primaria de la inflamación sistémica. (18)
Intestino: Los modelos animales de corioamnioitis
han mostrado disminución en la integridad de la barrera
epitelial, disminución en la proliferación, maduración
y diferenciación de enterocitos y aumento en atrofia
de vellosidades y disminución en su desarrollo.
La exposición de las células epiteliales fetales a
endotoxinas/LPS causa una producción excesiva de
IL -8, la cual recluta neutrófilos. En virtud de que
la enterocolitis necrotizante se caracteriza por una
infiltración excesiva de neutrófilos que contribuyen a
la necrosis inflamatoria, estos experimentos indican
que la corioamnioitis induce cambios patológicos
en el intestino que pueden predisponer a los fetos
afectados por FIRS a presentar esta enfermedad8.
Posteriormente, ocurre modulación inmune en los
órganos linfoides (timo, bazo y nódulos linfáticos)
y en la sangre a través de vías de señalización
procedentes del compartimento amniótico.
Timo: El timo fetal muestra cambios en respuesta a
inflamación / infección. El estudio histopatológico
de fetos que murieron por corioamnioitis muestra
disminución en el volumen del timo, disminución en
el índice corticomedular y reducción en el número
de timocitos. Estos cambios pueden representar la
migración de linfocitos a los órganos afectados,
sin embargo, la apoptosis es otro mecanismo que
justificaría la disminución en el tamaño del timo. La
apoptosis se debería a la activación del eje hipotálamo
- hipófisis - adrenales en la fase aguda de la respuesta
fetal a la infección, la cual se acompaña de aumento
en la concentración de IL - 1(un potente estimulante
de este eje), IL - 6, FNT - alfa y glucocorticoides; los
niveles elevados de estas citocinas, causan apoptosis
de los timocitos resultando en involución de la
glándula. El timo también ha mostrado reducción
en su tamaño después de la exposición a esteroides
sintéticos en los fetos de diversos modelos animales y
en cultivos de timocitos humanos. (19)
Bazo y Nódulos linfáticos: En modelos animales de
corioamnioitis (inyección intraamniótica de LPS en
ovejas) se ha documentado aumento en el tamaño de
los ganglios linfáticos mediastínicos posteriores y el
bazo17. La respuesta a la lesión en los órganos fetales
no solamente ocurre por el contacto directo con los
microorganismos y/o los productos inflamatorios, ya
que también se ve afectación en órganos distantes,
como lo que ocurre con el cerebro.
Cerebro: Los datos obtenidos de modelos animales
sugieren que la inflamación y la infección pueden
dañar directamente el cerebro en desarrollo y
se ha demostrado que el cerebro inmaduro es
particularmente vulnerable a estas agresiones. Los
mecanismos celulares de la lesión de la sustancia
blanca en el cerebro en desarrollo siguen siendo
inciertos, pero ahora hay cada vez más pruebas de que
los oligodendrocitos inmaduros son particularmente
sensibles a una variedad de insultos, como la hipoxia-
isquemia y la inflamación. El daño a los progenitores
de oligodendrocitos puede contribuir a la interrupción
en el desarrollo y la maduración de oligodendrocitos
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

formadores de mielina produciendo lesión de la
sustancia blanca.
También se ha informado lesión cerebral fetal
de sustancia blanca después de la exposición a
endotoxinas en modelos animales con ovejas. En
estos experimentos, el tratamiento con LPS dio como
resultado infiltrados inflamatorios focales y lesiones
quísticas en la sustancia blanca periventricular,
activación de la microglia en la sustancia blanca,
daño a los astrocitos y pérdida de oligodendrocitos.
Cuando el LPS fue aplicado en forma crónica, hubo
infiltración de microglia / macrófagos en el cerebro,
lesión axonal y un número reducido de precursores
de oligodendrocitos en las lesiones focales de la
sustancia blanca.
Parece que esta lesión cerebral mediada por LPS
ocurre en ausencia de hipotensión o hipoxemia y, por
lo tanto, representa un efecto directo de la inflamación.
De hecho, ahora se ha demostrado que el LPS no
solo conduce a una respuesta inflamatoria genérica
sino que también se une a receptores específicos
de la superficie celular, incluidos algunos tipos de
PRR, lo que lleva a la activación y amplificación de
la respuesta inmune innata, la cual juega un papel
fundamental en el daño tisular. (20)
La infección y la inflamación parecen volver mas
susceptible al cerebro fetal a otros insultos como la
hipoxia- isquemia; esto se debe a que la exposición
a las citocinas proinflamatorias puede reducir el
umbral en el que la hipoxia se vuelve neurotóxica,
lo que hace que el cerebro sea más vulnerable a los
ataques hipóxicos. Los estudios epidemiológicos
indican que la exposición de fetos de término tanto
a la inflamación como a la hipoxia-isquemia aumenta
significativamente el riesgo de parálisis cerebral
espástica en comparación con la exposición a hipoxia
en forma aislada. (21)
FIRS y resultados neonatales
Otras de las características de los fetos con activación
del sistema inmune innato es que tiene una mayor
morbilidad y mortalidad al nacimiento, aun después
del ajuste para edad gestacional.
Lui y colaboradores (22) publicaron un estudio
prospectivo en el que dieron seguimiento a 216
8
recién nacidos prematuros (26 - 34 semanas de
gestación), clasificándolos de acuerdo a la presencia,
por estudio histopatológico, de inflamación materna
(IM) y de inflamación fetal (IF) en tres grupos: IM+/
IF+ , IM+/IF- y IM-/IF-. La incidencia del síndrome
de distrés respiratorio neonatal (SDR) en los grupos
con inflamación materna, con y sin inflamación fetal
(IM+/IF+ y IM+/IF -) fue significativamente menor
que en el grupo sin evidencia de inflamación. El
análisis de regresión logística mostró que el grupo
con inflamación materna y fetal (IM+/IF+) tuvo una
menor incidencia de SDR neonatal (OR 0.076, IC
95% 0.009 - 0.624). La incidencia de hemorragia
intraventricular (HIV) Grado 2 o superior fue
significativamente mayor en el grupo con inflamación
materna y fetal que en los otros grupos. El análisis de
regresión logística también mostró que la presencia de
inflamación materna y fetal se asoció con un aumento
de la incidencia de HIV grado 2 o superior (OR 4.08,
IC 95% 1.259 - 13.24).
Sin embargo, estos resultados no han sido consistentes
en otros estudios, como lo demuestra la publicación
de Ozalcaya y colaboradores (23) donde el síndrome
de distrés respiratorio se asoció en forma significativa
con el diagnóstico bioquímico de FIRS, así como la
falla orgánica múltiple y una mayor mortalidad. Este
estudio incluyó a 84 recién nacidos prematuros (24 -
36 semanas), de los cuales 52 tuvieron el diagnóstico
de FIRS mediante una medición de IL 6 > 11 pg/mL
en la sangre de cordón umbilical.
Conjuntando tanto criterios histopatológicos como
bioquímicos de FIRS, en un estudio realizado en
la India, donde se incluyeron 120 recién nacidos
prematuros (26 - 34 semanas), los cuales fueron
separados en dos grupos dependiendo de la presencia
de hallazgos inflamatorios en la placenta y/o IL
6 ≥ 11 pg/mL en la sangre de cordón umbilical, se
encontró que la mortalidad fue significativamente
mayor en el grupo con FIRS (OR = 2.44; IC del 95%:
1.14 - 5.26) y hubo una asociación significativa con
disminución en la media del coeficiente de desarrollo
motor en comparación con el grupo sin FIRS, al año
de seguimiento. No hubo diferencias significativas en
los otros desenlaces considerados dentro del estudio,
incluidos: síndrome de distrés respiratorio, displasia
broncopulmonar y enterocolitis necrotizante. (24)
Yoon y colaboradores (25) informaron la participación
del FIRS en la fisiopatología de la parálisis cerebral
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
9
en neonatos prematuros. Este grupo siguió por
tres años a un número de 123 niños que nacieron
prematuros (≤ 35 semanas de gestación), hijos de
madres que se sometieron a una amniocentesis para
el estudio bioquímico del líquido amniótico. Los
autores encontraron que, después del ajuste para la
edad gestacional al momento del parto, el riesgo de
desarrollar parálisis cerebral fue mayor en los casos
con aumento de las concentraciones de IL-6(OR 6.4,
IC 95% 1.3 - 33.0) y aumento de las concentraciones
de IL-8 en el líquido amniótico (OR 5.9, IC 95%
1.1 - 30.7) y funisitis (OR 5.5, IC 95% 1.2 - 24.5),
todos ellos marcadores de FIRS.
A pesar de las diferencias metodológicas y de la
divergencia en los resultados, todos los estudios
concluyen que la morbilidad y la mortalidad es
mayor en los recién nacidos prematuros con FIRS al
compararlos con aquellos que no tienen evidencia de
activación del proceso inflamatorio. (22,23,24,25)
Evaluación ultrasonográfica de FIRS
Se ha reportado la presencia de material
hiperecogénico flotante dentro del líquido amniótico
en las proximidades del cuello uterino en mujeres con
trabajo de parto prematuro. Este hallazgo ecográfico se
ha denominado “lodo” del líquido amniótico (“sludge”
en inglés). El “lodo” del líquido amniótico se ha
identificado como un factor de riesgo independiente
para parto prematuro inminente, corioamnionitis
histológica e invasión microbiana de la cavidad
amniótica en pacientes con trabajo de parto pretérmino
espontáneo y membranas intactas . Sin embargo, la
etiología del “lodo” aun no está clara, puesto que se
ha atribuido a coágulos sanguíneos, meconio, vernix
y biopelículas microbianas intraamnióticas. En un
estudio publicado por Yoneda y colaboradores (26),
se encontró una mayor concentración de IL - 8 en
el líquido amniótico de pacientes con presencia de
lodo durante el ultrasonido transvaginal, así como
una mayor frecuencia de corioamnioitis histológica
en este mismo grupo de pacientes, por lo que se
concluyó que el hallazgo ultrasonográfico de lodo
fetal se asocia con inflamación intraamniótica, con o
sin microorganismos.
Puesto que el diagnóstico prenatal de FIRS requiere
de un procedimiento invasivo (amniocentesis), con
los respectivos riesgo propios de la intervención; se
ha tratado de emplear otros medios para identificar
a aquellos fetos afectados. Con el gran desarrollo
tecnológico, la imagen por ultrasonido permite
obtener información no solo de alteraciones en la
forma de los órganos involucrados en el FIRS, sino
también de su función. Es por ello que a continuación
se muestra una tabla basada en la publicada por
Mastrolia y colaboradores (27), donde se resumen los
hallazgos ecográficos más prometedores para, en un
futuro cercano, lograr el diagnóstico no invasivo del
síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
TRATAMIENTO
Se han propuesto varias estrategias para interrumpir
el curso del FIRS:
1.Nacimiento. Al extraer al feto del ambiente
inflamatorio / infeccioso en el que se encuentra, se
puede evitar y/o limitar la activación de su sistema
inmune innato, sin embargo, los riesgos secundarios a
la prematuridad deben ser ponderados para decidir el
mejor momento para el nacimiento.
2.Tratamiento antimicrobiano de mujeres en las que
el FIRS se debe a la invasión microbiana de bacterias
susceptibles. Como parte del manejo expectante
después de ruptura prematura de membranas lejos
del término, en conjunto con los corticosteroides
antenatales, se indican antibióticos de amplio espectro
para prevenir bacteremia, corioamnionitis y FIRS,
aunque con un éxito limitado. Esto se debe a que
las membranas amnióticas y el cordón umbilical no
tienen una red capilar suficiente para que el antibiótico
de la circulación materna alcance concentraciones
óptimas en estas superficies para la eliminación de las
bacterias que las colonizan. Otro factor a considerar es
que, a pesar de que la orina fetal contiene antibiótico,
ésta abandona la cavidad amniótica muy rápido, a
consecuencia de la ruptura de las membranas, y por
lo tanto es incapaz de eliminar las bacterias presentes.
(28)
En la revisión sistemática realizada por Cousens y
colaboradores (29), se encontró fuerte evidencia de
que los antibióticos usados en la RPM pretérmino
reducen el riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria (RR = 0.88; IC 95%: 0.80 - 0.97) y de
inicio temprano de infección postnatal (RR = 0.61;
IC 95%: 0.48 - 0.77), por lo que se concluyó que
los antibióticos reducen las complicaciones debidas
al parto prematuro e infección postnatal en países
desarrollados. Hay evidencia de moderada calidad de
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

que, en entornos de bajos ingresos donde el acceso a
otras intervenciones (esteroides prenatales, terapia con
surfactantes y ventilación) es limitada, los antibióticos
usados en la RPM pretérmino podrían prevenir el 4%
de las muertes neonatales por complicaciones de la
prematuridad y el 8% de las debidas a infección.
En el último metaanálisis sobre el uso de antibióticos
en la ruptura prematura de membranas, se concluyó
que la prescripción rutinaria de antibióticos para
mujeres con ruptura prematura de membranas se
asocia con prolongación del embarazo y disminución
en una serie de complicaciones neonatales a corto
plazo, pero sin haber reducción significativa en la
mortalidad perinatal. A pesar de la falta de evidencia
de los beneficios a largo plazo, la disminución en
10
las complicaciones neonatales a corto plazo son
tales, que se recomienda la prescripción rutinaria
de antibióticos. La evidencia científica no muestra
que algún antibiótico en particular sea superior al
resto de empleados en la mayoría de los esquemas,
pero, debido a su asociación con mayor riesgo de
enterocolitis necrotizante neonatal, se sugiere evitar
el uso de amoxicilina con ácido clavulánico. (30)
Es por ello que en la mayoría de las guías
internacionales sobre el tema, se recomienda que
en caso de ruptura prematura de membranas a una
edad gestacional ≤ 32 semanas, se deben administrar
antibióticos a las mujeres que no están en trabajo
de parto para prolongar el embarazo y disminuir la
morbilidad materna y neonatal. (28)
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
11
Los esquemas antimicrobianos frecuentemente
empleados incluyen ampicilina y / o eritromicina.
Sin embargo, los anaerobios y los micoplasmas
que están frecuentemente involucrados en la RPM
pretérmino, no están adecuadamente cubiertos por
antibióticos de uso rutinario en la práctica clínica.
Usando un esquema que incluyó ceftriaxona,
claritromicina y metronizadol, Lee y colaboradores
(31) reportaron un mayor intervalo de tiempo entre la
administración del antibiótico y el nacimiento, menor
tasa de corioamnioitis aguda y funisitis (marcadores
histopatológicos de inflamación intraamniótica
y fetal), disminución en tasa de hemorragia
intraventricular y parálisis cerebral y mejores
resultados perinatales en embarazos con infección /
inflamación intraamniótica, pero no en aquellos sin
inflamación.
Anteriormente, cuando se detectaba inflamación
intraamniótica en pacientes con cultivos de líquido
amniótico negativos para microorganismos, la
mayoría de los investigadores recomendaba
tratamiento empírico con antibióticos, asumiendo que
no se había detectado la presencia de microorganismos
con la técnica de cultivo empleada. Sin embargo,
puesto que se ha demostrado que existe la inflamación
intraamniótica estéril, esta recomendación ha sido
recientemente cuestionada. Para generar estrategias
terapéuticas apropiadas para estos casos, se deberá
primero identificar la “señal de peligro” que induce la
inflamación intraamniótica. (11)
En conclusión, los antibióticos, en el contexto de
una ruptura prematura de membranas pretérmino,
parecen ser de utilidad a corto y mediano plazo por
lo que se sugiere su empleo, aunque la relevancia de
sus beneficios a largo plazo aun es tema de discusión.
Las Guías Nacionales y/o internacionales aplicables
en su país para el uso de antibióticos en esta situación
clínica.
En el caso de trabajo de parto pretérmino con
membranas íntegras, la revisión sistemática más
actual no demostró ningún beneficio del uso de
antibióticos profilácticos en los resultados neonatales
importantes, aunque si mostró cierta reducción en la
infección materna. Por el contrario, se encontró un
daño potencial, a corto y largo plazo, para los hijos
de madres expuestas a antibióticos. Por lo tanto, la
evidencia apoya que no se administren antibióticos
de manera rutinaria a mujeres con trabajo de parto
pretérmino con membranas íntegras en ausencia de
signos evidentes de infección. (32)
3.Agentes que regulan la respuesta inflamatoria,
como las citocinas antiinflamatorias (es decir, IL-10),
anticuerpos contra el factor inhibidor de la migración
de macrófagos y los antioxidantes, pueden prevenir
el parto prematuro, la lesión neonatal y la morbilidad
perinatal a largo plazo. (4)
Cabe destacar que como parte del tratamiento estándar
de las pacientes con parto prematuro espontáneo se
incluye la administración de glucocorticoides, como
inductores de madurez pulmonar, y de sulfato de
magnesio, para reducir el riesgo de parálisis cerebral.
Aparte de sus grandes beneficios en los recién nacidos
prematuros, es de notarse que ambos fármacos
tienen propiedades antiinflamatorias conocidas, por
lo que parte de su efecto benéfico en el síndrome
de parto pretérmino podría radicar en sus efectos
antiinflamatorios por sí mismos. (11)
Del entendimiento de los mecanismos
desencadenantes de la cascada inflamatoria en el feto,
se derivaran mejores estrategias terapéuticas, para
así atacar una de las principales aristas del síndrome
de parto prétermino y de este modo lograr impactar
en la tasa de nacimientos prematuros, la cual ha
permanecido sin cambios en los últimos años.
BIBLIOGRAFÍA
1.Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F,
Hassan S, Erez O, Chaiworapongsa T, Mazor
M. The preterm parturition syndrome. BJOG
2006;113 Suppl 3:17-42.
2.Palacio M, Ferrero S, Murillo C, Cobo T. Riesgo
de prematuridad. En: Actualización en Medicina
Maternofetal. Barcelona, España: Fetal i+D
Education; 2018: 99 - 115.
3.Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, et al. Acute
chorioamnioitis and funisitis: definition, pathologic
features, and clinical significance. AJOG 2015; 213:
S29 - S52.
4.Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP, et al. The
fetal inflammatory response syndrome. Clin Obstet
Gynecol 2007; 50: 652 - 683.
5.Chaemsaithong P, Romero R, et al. A point of care
test for interleukin - 6 in amniotic fluid in preterm
prelabor rupture of membranes: a step toward the
early treatment of acute intra - amniotic inflammation
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

/ infection. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29:
360 - 367.
6.Maymon E, Romero R, Chaiworapongsa T, et
al. Value of amniotic fluid neutrophil collagenase
concentrations in preterm premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1143
- 1148.
7.Romero R, Miranda J, Chaemsaithong P, et al.
Sterile and microbial - associated intra - amniotic
inflammation in preterm prelabor rupture of
membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:
1394 - 1409.
8.Van Well GTJ, Daalderop LA, Wolfs T, et al. Human
perinatal immunity in physiological conditions and
during infection. Mol Cell Pediatr 2017; 4: 2 - 11.
9.Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor.
Clin Obstet Gynecol 1988;31:553-84.
10.Menon R, Boldogh I, Hawkins HK, et al.
Histological evidence of oxidative stress and
premature senescence in preterm premature rupture
of the human fetal membranes recapitulated in vitro.
Am J Pathol 2014; 184: 1740 - 1751.
11.Romero R, Miranda J, Chaiworapongsa T, et al.
Sterile intra-amniotic inflammation in asymptomatic
patients with a sonographic short cervix: prevalence
and clinical significance. J Matern Fetal Neonatal
Med 2014; 24:1-17.
12.Vaisbuch E, Hassan SS, Mazaki-Tovi S, et al.
Patients with an asymptomatic short cervix (<15
mm) have a high rate of subclinical intraamniotic
inflammation: implications for patient counseling.
Am J Obstet Gynecol 2010; 202:433.e1-8.
13.Romero R, Miranda J, Chaiworapongsa T, et al.
Prevalence and Clinical Significance of Sterile Intra-
amniotic Inflammation in Patients with Preterm
Labor and Intact Membranes. Am J Reprod Immunol
2014; 72: 458–474.
14.Yoon BH, Romero R, et al. Clinical significance of
intra-amniotic inflammation in patients with preterm
labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol
2001;185:1130-6.
15.Gomez R, Romero R, Ghezzi F, et al. The fetal
inflammatory response syndrome. Am J Obstet
Gynecol 1998;179:194-202.
16.Kim CJ, Yoon BH, Romero R, et al. Umbilical
arteritis and phlebitis mark different stages of the
fetal inflammatory response. Am J Obstet Gynecol
2001;185:496-500.
17.Kallapur S, Presicce P, Rueda C. Fetal immune
response to chorioamnioitis. Semin Reprod Med
2014; 32: 56–67.
12
18.Kemp MW, Saito M, Nitsos I, et al. Exposure to
In Utero Lipopolysaccharide Induces Inflammation
in the Fetal Ovine Skin. Reproductive sciences. 2011;
18:88–98.
19.Sciaky-Tamir Y, Hershkovitz R, Mazor M, et al.
The use of imaging technology in the assessment of
the fetal inflammatory response syndrome-imaging
of the fetal thymus. Prenat Diagn. 2015; 35:413 - 419.
20.Murthy V y Kennea V. Antenatal infection/
inflammation and fetal tissue injury. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007;
21: 479–489.
21.Nelson KB y Grether JK. Potentially asphyxiating
conditions and spastic cerebral palsy in infants of nor-
mal birth weight. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:
507–513.
22.Liu Z, Tang Z, Li J, Yang Y. Effects of placental
inflammation on neonatal outcome in preterm infants.
Pediatr Neonatol. 2014; 55: 35-40.
23.Ozalkaya E, Karatekin G, Topcuoğlu S y cols.
Morbidity in preterm infants with fetal inflammatory
response syndrome. Pediatr Int 2016; 58: 850 - 854.
24.Francis F, Bhat V, Mondal N, et al. Fetal
inflammatory response syndrome (FIRS) and outcome
of preterm neonates – A prospective analytical study.
J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 11: 1-5.
25.Yoon BH, Romero R, Parks JS, et al. Fetal
exposure to an intra-amniotic inflammation and the
development of cerebral palsy at the age of three
years. Am J Obstet Gynecol 2000;182:675-81.
26.Yoneda N, Yoneda S, Niimi H. Sludge reflects
intra-amniotic inflammation with or without
microorganisms. Am J Reprod Immunol. 2017; 1 - 8.
27.Mastrolia SA, Erez O, Loverro G, et al.
Ultrasonographic approach to diagnosis of Fetal
Inflammatory Response Syndrome: a tool for at risk
fetuses? Am J Obstet Gynecol. 2016; 215: 9-20.
28.Tchirikov M, Schlabritz-Loutsevitch N, Maher
J. Mid-trimester preterm premature rupture
of membranes (PPROM): etiology, diagnosis,
classification, international recommendations of
treatment options and outcome. J. Perinat. Med.
2018; 46: 465–488.
29.Cousens S, Blencowe H, Gravett M, et al.
Antibiotics for pre-term pre-labour rupture of
membranes: prevention of neonatal deaths due to
complications of pre-term birth and infection. Int J
Epidemiol 2010; 39 Suppl 1: i134-43.
30.Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for
preterm rupture of membranes. Cochrane Database
Syst Rev. 2013 Dec 2;(12):CD001058.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
13

31.Lee J, Romero R, Kim SM, et al. A new anti-

microbial combination prolongs the latency period,
reduces acute histologic chorioamnionitis as well as
funisitis, and improves neonatal outcomes in preterm
PROM. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29:
707–20.
32.Flenady V, Hawley G, Stock OM, Kenyon S,
Badawi N. Prophylactic antibiotics for inhibiting
preterm labour with intact membranes. Cochrane
Database Syst Rev. 2013 Dec 5; (12):CD000246.

DIRECCIÓN DEL AUTOR

Dr. Sergio Muro
E-mail: sergio_muro81@live.com.mx
Ciudad de México. México

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

 14
Inmunología obstétrica y perinatal: stress oxidativo y preeclampsia

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Inmunología obstétrica y perinatal: stress oxidativo y

preeclampsia
Obstetrical and perinatal inmunology: oxydative stress and preeclampsia
Dra Lay Salazar Torres1
Dr. Dalton Avila Gamboa2
Dr. Samuel Karchmer3
Dr. Eduardo Soto4
(Cuba/Ecuador/México)
Fecha de recepción: 17 de agosto 2018
Fecha de aceptación: 4 de diciembre 2018

RESUMEN and prostaglandins. Therefore the oxidative stress

La inmunología y los radicales libres están íntimamente
relacionados con la reproducción y pueden tener
relación con un aborto, con la preeclampsia o incluso
con inconvenientes en la implantación. El Sistema
Inmune desempeña un importante rol en el desarrollo
de la reproducción femenina normal y patológica,
así como en la gestación exitosa. Existen evidencias
de que el estrés oxidativo ocurre en la preeclampsia;
enfermedad que se considera un desorden endotelial
difuso, caracterizado por una resistencia vascular
aumentada, vasoconstricción, cambios metabólicos en
el ON, lípidos y prostaglandinas, además de anomalías
en la coagulación, donde el estrés oxidativo puede
ser el punto en el cual múltiples factores convergen,
resultando en las manifestaciones clínicas de esta
enfermedad. Los autores exponen de manera clara la
relación de los radicales libres con la reproducción, la
infertilidad femenina, los abortos, así como el efecto
del estrés oxidativo sobre la membrana espermática y
la respuesta inmune en el semen.
PALABRAS CLAVE: Sistema Inmune. Radicales
libres. Estrés oxidativo. Infertilidad masculina y
femenina. Preeclampsia.
ABSTRACT
Immunology and free radicals are nearly related to
reproduction, repeated abortion, preeclampsia and
implantation disorders. The Immune System plays
an important role in the development of normal
and pathological female reproduction, as well as
in successful pregnancy. There is evidence that
oxidative stress occurs in preeclampsia, a disease
that is considered a diffuse endothelial disorder,
characterized by increased vascular resistance,
vasoconstriction, metabolic changes in ON, lipids
is the common element in several acute diseases
as coagulation disorders where similar clinical
manifestations are present. Authors clearly state
the relationship of free radicals with reproduction,
female infertility, abortions, as well as the effect
of oxidative stress on the sperm membrane and the
immune response in semen.
KEY WORDS: Immune System. Free radicals.
Oxidative stress. Male and female infertility. Pre-
eclampsia
INTRODUCCIÓN
Radicales libres
Los radicales libres son átomos o grupos de átomos que
tienen un electrón desapareado en su orbital exterior,
por lo que son muy reactivos, ya que tienden a captar
un electrón de otros átomos con el fin de alcanzar
su estabilidad electroquímica. El término “radical
libre” enfatiza una reactividad más alta comparada
con moléculas cuyos átomos están ligados a otros por
covalencia (enlace por compartición de electrones).
Una vez que el radical libre ha conseguido sustraer el
electrón (reducción) que necesita, la molécula estable
que lo pierde (oxidación) se convierte a su vez en un
radical libre por quedar con un electrón desapareado,
iniciándose así una reacción en cadena.
Debido a que estas especies reactivas no poseen
receptores específicos, tienen una capacidad de
agresión indiscriminada sobre células y tejidos
vivientes. En un organismo normal la combustión
química del metabolismo aerobio produce sustancias
oxidantes altamente reactivas, que son los distintos
tipos de radicales libres, tales como: Especies
Reactivas de Oxígeno (ERO: el anión superóxido,

1.Médica. Máster en Atención Integral al Niño. Investigadora Agregada, Especialista de 1er y 2do Grado Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(14)
en Inmunología. Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
2.Médico. Ginecólogo. Especialista en Medicina Perinatal. Profesor de Investigación Científica. Universi-
dad de Guayaquil.Ecuador.
3.Médico. Especialista Gineco Obstetricia y Medicina Perinatal. Director Posgrado Obstetricia. UNAM.
México.
4.Médico. Especialista Obstetricia y Ginecología. Universidad de Guayaquil. Ecuador.
15
el anión peróxido, el radical perhidroxilo, el radical
hidroxilo) y Especies Reactivas de Nitrógeno (ERN:
óxido nítrico, radical peroxinitrito), entre otros, cuya
principal fuente son las mitocondrias, los lisosomas,
los peroxisomas, así como la membrana nuclear,
citoplásmica y del retículo endoplásmico.
Los radicales libres también son generados por
factores como: la contaminación ambiental, la
exposición a radiaciones ionizantes, el tabaco, los
medicamentos, los aditivos químicos en alimentos
procesados y algunos xenobióticos como pesticidas,
herbicidas y fungicidas. En condiciones fisiológicas
normales, el organismo neutraliza los radicales libres
a través de varios mecanismos antioxidantes que
involucran la producción de enzimas antioxidantes
como la superóxido dismutasa, catalasa, glutatión
peroxidasa y otras, para prevenir el daño oxidante.
Cuando la capacidad de control de los sistemas
antioxidantes es superada, cambia el balance a
favor de la oxidación y se establece una situación
conocida como estrés oxidante, que puede provocar
grandes daños a células y biomoléculas, como ácidos
nucleícos, proteínas, polisacáridos y lípidos.
El estrés oxidante es una condición que se manifiesta
en el organismo cuando la producción de sustancias
altamente reactivas supera los mecanismos
antioxidantes y está relacionada con numerosas
enfermedades como cáncer, diabetes y alteraciones
cardiovasculares.
La acción de los radicales libres o sus derivados
como mediadores fisiológicos incluye: regulación del
tono vascular, percepción de la presión de oxígeno,
regulación de funciones que son controladas por
concentración de oxígeno, así como potenciar la
transducción de señales intracelulares de varios
receptores de la membrana, incluyendo el receptor de
antígeno de linfocitos y respuestas de estrés oxidante
que aseguran el mantenimiento del sistema redox
(reacciones de oxidación-reducción).
El representante más sobresaliente de las ERN es el
óxido nítrico (•NO), ya que interviene en diversas
funciones biológicas, participa como constituyente
del factor relajante derivado del endotelio, el cual
puede relajar la musculatura lisa vascular, inhibir
la agregación plaquetaria y disminuir/inhibir
la transmisión del mensaje neuronal; también
es importante en la repuesta inmune, pues los
macrófagos producen óxido nítrico como parte de sus
mecanismos citotóxicos.
El .NO desempeña un papel dual en biología humana.
Por un lado, cumple funciones centrales en varios
órganos y sistemas, en lo que se puede llamar en el
nivel fisiológico un homeostático. Este nivel de .NO
en los tejidos es importante para su normal función.
Por otra parte están los niveles suprafisiológicos o
tóxicos, vinculados a la aparición de patología. Este
componente en exceso se debe inhibir, para lograr
volver la función del órgano a su normalidad. El
radical •NO es una molécula única, con radicales
libres fungen como mediadores fisiológicos en contra
de infecciones bacterianas. La presencia de oxígeno
es un requisito vital para la destrucción y digestión de
los agentes patógenos por los fagocitos. La fracción
más abundante de las células de la sangre que pueden
fagocitar son los leucocitos polimorfonucleares y
macrófagos.
El O es el mediador del inicio del proceso fagocítico.
Los fagocitos captan el oxígeno en forma acelerada,
aproximadamente cien veces más rápido que en su
estado no activado, por lo que a este fenómeno se le
conoce como estallido respiratorio, que es empleado
para eliminar patógenos, y al mismo tiempo se
producen algunos radicales libres, con enorme poder
destructor, gracias a su poder oxidante. El oxígeno
es un elemento que presenta un perfil con doble
efecto fisiológico. Es esencial para el desarrollo de
la vida aerobia y posee efectos tóxicos inherentes
a su estructura. Del oxígeno se derivan moléculas
inestables denominadas radicales libres que pueden
causar daño a nivel celular, cuando se pierde el
equilibrio entre dichas moléculas y el sistema de
defensa antioxidante que poseen los seres vivos,
generando así lo que se denomina estrés oxidativo.
Dicho mecanismo posee una estrecha relación con
el desarrollo y evolución de una gran variedad de
procesos degenerativos, enfermedades y síndromes.
Su estudio se ha centrado principalmente en el
conocimiento de los mecanismos de su génesis y las
formas de; atenuar, disminuir o contrarrestarlas, por
medio de los sistemas de defensa antioxidante que
posee la célula y la forma de controlar los radicales
libres que se generan de forma normal y continua en
el organismo resultado de algunos procesos celulares
como el relacionado con el metabolismo oxidativo de
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

la mitocondria, proceso necesario para la obtención
de ATP.
Los radicales libres son elementos fundamentales
en el metabolismo, también constituyen un riesgo,
especialmente para las células y las biomoléculas,
como los ácidos nucleícos, las proteínas, polisacáridos
y lípidos. El oxígeno es capaz de adicionarse a las
bases nitrogenadas a las pentosas que constituyen el
ADN, formándose el radical peroxilo, lo que resulta
en daños estructurales y diversas mutaciones.
A su vez, todos los aminoácidos presentes en las
proteínas tienen residuos susceptibles de ser atacados
por los radicales libres, sobre todo por el radical
hidroxilo. Dentro de los aminoácidos fisiológicos, la
tirosina, la fenilalanina, el triptófano, la histidina, la
metionina y la cisteína son los más propensos a sufrir
procesos oxidantes. Esta oxidación puede generar
un cambio conformacional de la proteína y como
consecuencia la pérdida o modificación de su función
biológica. El daño oxidante suele ser irreversible y
puede conducir a la desnaturalización de la proteína
En las enzimas, puede impedir su actividad
catalizadora y en los polisacáridos, cuya función es
estructural, ocasiona su despolimerización, lo que da
lugar a procesos degenerativos.
Esencialmente, las defensas antioxidantes se dividen
en dos grandes grupos: enzimáticos y no enzimáticos;
el primer grupo se refiere a enzimas que constituyen la
primera línea de defensa celular frente al daño oxidante
y que proporcionan una función protectora frente a los
oxidantes biológicos, disminuyendo la concentración
intracelular de radicales libres. Entre ellas destacan la
catalasa, superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa,
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, NADPH-quinona
oxidorreductasa y la epóxido hidrolasa, entre otras.
El grupo no enzimático, como segunda línea de
defensa, está constituida por secuestradores de
radicales libres residuales que no hayan podido ser
neutralizados por las enzimas antioxidantes. Entre
ellos se deben citar: glutatión reducida, ácido úrico,
transferrina, lactoferrina, taurina, ceruloplasmina,
ubiquinol, bilirrubina, carotenoides como la vitamina
A, vitamina E, vitamina C, butilhidroxitolueno
(BHT), melatonina, entre otros.
Una vez superados los mecanismos antioxidantes
del organismo es imposible inactivar la reactividad
química de las ERO o ERN, presentándose el estado
metabólico de estrés oxidante, que se caracteriza
por un desequilibrio entre la producción de especies
reactivas del oxígeno y la capacidad antioxidante de
las células.
16
Las especies reactivas, generadas en situación de
estrés oxidante, pueden iniciar procesos patológicos
graves y favorecer su progresión debido al impacto
que tienen las ERO o ERN en las proteínas. Pueden
afectar a proteínas de señalización de gran importancia
biológica al inducir un aumento o disminución de su
función, o la pérdida de esta.
Radicales libres y especies reactivas de oxígeno
(ROS siglas en inglés o ERO)
Los electrones en los átomos y moléculas ocupan las
regiones del espacio conocidas como orbitales. Cada
orbital puede contener un máximo de dos electrones.
Por ejemplo, los dos electrones que forman un enlace
covalente ocupan el mismo orbital, pero tienen espines
opuestos. Si un orbital contiene sólo un electrón, se
dice que el electrón está desapareado. Un radical libre
se define como cualquier especie que contiene uno o
más electrones no apareados. El término radical libre
y especies reactivas de oxígeno (ROS por sus siglas
en inglés) son comúnmente usados simultáneamente,
sin embargo, el termino ROS es referido a un número
de moléculas químicamente reactivas derivadas del
oxígeno (O2). Las ROS incluyen el radical superóxido
(O2-), el radical hidroxilo (-OH), el peróxido de
hidrógeno (H2O2) y el ácido hipocloroso (HOCl). Las
ROS son muy reactivas y tóxicas, dos términos que
no son necesariamente iguales (por ejemplo, el H2O2
es poco reactivo, pero más tóxico que el O2, por su
habilidad para permear las membranas biológicas y
por el tiempo que permanece en la célula)
Especies reactivas de nitrógeno (RNS siglas en
inglés o ERN) son referidas al óxido nítrico (NO) y
a moléculas derivadas de él, tales como peroxinitrito
(ONOO-) y dióxido de nitrógeno (NO2). Las RNS
han sido diferenciadas de las ROs debido a que
generalmente tienen una vida media más larga que
especies como el •OH y el O2-, lo que las hace más
dañinas.
Sistemas enzimáticos antioxidantes
En presencia de oxígeno, los organismos han sido
forzados a desarrollar mecanismos de defensa
frente a las ROS, como son los antioxidantes y las
enzimas de degradación de ROS. Los antioxidantes
son sustancias biológicas que compiten con sustratos
oxidables por las ROS, para inhibir el proceso de
oxidación en moléculas fundamentales como las bases
nitrogenadas del ADN y los lípidos de membrana,
dentro de estos, se encuentra la vitamina C, vitamina
E y los polifenoles. Las enzimas de degradación de
ROS endógenas son la superóxido dismutasa (SOD),
la catalasa (CAT) y la glutatión peroxidasa (GPx).
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
17
Adicionalmente, existe otro mecanismo de defensa
llamado el sistema tiorredoxina, que actúa no sobre
las especies reactivas, sino, en la reducción de algunas
moléculas oxidadas.
DESARROLLO
Implicaciones del estrés oxidativo: Mantener el
control de los niveles de las especies reactivas, permite
que a condiciones bajas y moderadas estas moléculas
sean beneficiosas dentro de los procesos celulares.
Pese a esto, cuando los niveles de las especies reactivas
se elevan pueden generar estrés oxidativo (aumento
de ERO), que trae como consecuencia daños celulares
irreparables. Las ERO, han sido implicadas dentro de
numerosas patologías como son: Corazón: trombosis,
hipertrofia. Sistema nervioso central: Parkinson y
demencia. Articulaciones: artritis reumatoide. Tracto
gastrointestinal: pancreatitis y hepatotoxicidad. Ojos:
cataratas y retinopatía. Multiorgánicas: inflamación,
intoxicaciones, envejecimiento, isquemia, cáncer,
anemia de Fanconi y malaria; pulmón: asma; piel:
soriasis y quemaduras. . Circulatorio: ateroesclerosis;
eritrocitos.
En todas estas enfermedades las alteraciones
celulares incluyen reclutamiento de macrófagos,
daño mitocondrial, interferencia con defensas
antioxidantes, aumento del calcio intracelular y
conversión de la xantina deshidrogenasa a xantina
oxidasa, lo cual puede llevar al organismo a alguna
de las siguientes posibilidades: 1. Adaptación: ya
que hay aumento de la actividad de los sistemas de
defensa antioxidante, que protege a la célula frente a
daños futuros. 2. Daño en tejidos: por daño en lípidos,
proteínas y carbohidratos. 3. Muerte celular: por
necrosis o apoptosis.
El estrés oxidativo y los radicales libres son
actualmente tema relevante de investigación y
atención en el campo científico. A través de su
estudio se han comprendido los diferentes fenómenos
generados a nivel celular en el desarrollo de
diferentes patologías. De igual forma, el estudio
exhaustivo de los mecanismos de producción de
estrés oxidativo, a través de diferentes métodos de
laboratorio y de experimentación animal, han sido la
base para comenzar a diseñar estrategias terapéuticas
que ayuden a mantener y recuperar el equilibrio entre
sustancias oxidantes y prooxidantes, para así evitar el
progreso y desarrollo de patologías asociadas a este
proceso.
RADICALES LIBRES Y REPRODUCCIÓN.
La inmunología, la hematología y los radicales libres
están íntimamente relacionados con la reproducción,
el área genética y el desarrollo embrionario, así
como su relación con la trombofilia o desórdenes
hematológicos y la inmunología de la implantación,
que implica el mecanismo por el cual el embrión es
aceptado en el útero de la madre y convive con ella
nueve meses, cuando ese embrión tiene un 50% de
aporte paterno y sin embargo no es rechazado.
El Sistema Inmune desempeña un importante rol en
el desarrollo de la reproducción femenina normal
y patológica. Se ha planteado recientemente, una
fuerte asociación entre los trastornos de la fertilidad
y las alteraciones funcionales del sistema inmune,
que contribuyen al origen y mantenimiento de la
infertilidad.
Infertilidad femenina: La confirmación de la
existencia del eje neuro-inmuno-endocrino ha
registrado a las células del sistema inmune como
protagonistas importantes en la dinámica de
regulación reproductiva. La evidencia experimental
señala una comunicación tridireccional a través de
mediadores solubles inmunológicos, hormonales
y neuromoduladores. Al respecto se ha descrito un
incremento en la producción de la respuesta inmune
humoral sistémica, mediada por inmunoglobulinas de
clase M (IgM) y G (IgG), como producto de la acción
de los esteroides gonadales femeninos.
En cuanto al carácter funcional del aparato genital
femenino, se ha descrito que la mucosa que recubre
estas vías es una barrera anatómica e inmunitaria
de importancia clínica contra la propagación de
infecciones transmitidas sexualmente. Esta mucosa
se constituye de tejidos reactivos desde el punto de
vista inmunitario, los cuales producen respuestas
locales contra antígenos extraños, de modo similar a
otras superficies inmunitariamente activas, como las
vías respiratorias y gastrointestinal.
Respecto a la composición de efectores inmunológicos
de estas mucosas, se ha demostrado la presencia en
ellas de células plasmáticas que contienen IgA en la
lámina propia de las trompas uterinas, endometrio,
endocérvix y vagina. Además, se han descrito
distribuciones singulares de células de Langerhans,
linfocitos T CD4 (del inglés, cluster of differentiation
4) positivos y CD8 positivos, en trompas y cuello
uterinos, así como a nivel de la vulva.
El tejido linfoide asociado a mucosa del tracto genital
femenino, es escaso si se compara con otras mucosas,
como la respiratoria y gastrointestinal; además,
la producción de inmunoglobulina secretora es a
expensas de IgG, y no de IgA como en las mucosas
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

antes mencionadas.
Por otra parte, la microbiota vaginal, conformada
por microorganismos comensales no patógenos, es
otro de los mecanismos de inmunidad innata de gran
significación en el tracto genital inferior, debido a
su estrecho contacto con el medio externo. El ácido
láctico y peróxido de hidrógeno producido por estos
agentes inocuos, inhibe el crecimiento de organismos
patógenos en esta ubicación anatómica.
Además, la presencia de macrófagos residentes, como
principal componente del compartimento ovárico
intersticial, tiene un rol fundamental. Este hallazgo ha
reforzado el enfoque del fenómeno de la ovulación
como una reacción de tipo inflamatoria, en la cual se
genera gran cantidad de citocinas como la interleucina
1b (IL-1b), y se produce un elevado flujo de entrada
de leucocitos alrededor del ovario.
No solamente se ha verificado la producción
de citocinas moduladoras y antivirales por los
leucocitos y células epiteliales, sino que también
ha sido reportada la expresión temporal de un
perfil de péptidos con función antimicrobiana y
quimioatrayente, reconocidos como defensinas
humanas, y la autofagia de organelos defectuosos y
microorganismos intracelulares.
Estos mecanismos inmunológicos, en general,
contribuyen a la homeostasis estructural y funcional
del aparato ginecológico. La disfuncionalidad
de este sistema biológico sobreviene cuando se
pierde este equilibrio. La contribución de los
mecanismos inmunológicos a la patogenia de
los trastornos de la reproducción es amplia. Los
componentes inmunitarios que garantizan el éxito
de la reproducción, pueden generar un entorno
inflamatorio permanente ante un estímulo antigénico,
que produce lesión tisular. La implantación fetal
normal, considerada como un alotrasplante, exige
una reprogramación del sistema inmune materno
para generar tolerancia temporal, y evitar el rechazo
del feto, que contiene antígenos de origen paterno.
La pérdida de esta tolerancia inmunológica provoca
entonces reacciones autoinmunes caracterizadas por
inflamación desregulada, que involucra a los efectores
de la inmunidad innata y adquirida, presentes en el
tracto genital femenino.
El desbalance proteico de este ambiente inflamatorio
genera predisposición a infecciones. Las
perturbaciones en la microbiota vaginal también
contribuyen a la persistencia de infecciones
patogénicas, como la vaginitis bacteriana y la
candidiasis. Este factor, en conjunto con la pérdida
18
de la integridad de la barrera de la mucosa, facilita la
penetración de patógenos y coadyuva en el desarrollo
de inflamación local.
Un acercamiento al contexto clínico muestra que
el síndrome de falla reproductiva autoinmune
fue planteado originalmente en mujeres con
endometriosis, infertilidad y autoanticuerpos
aumentados. Posteriormente, fue observado en
otros tipos de trastornos de la reproducción como el
Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), así como
en la infertilidad de causa inexplicable y también
en la fisiopatología de la preeclampsia y abortos
espontáneos.
En el caso de la endometriosis, los efectores del
Sistema Inmune participan en el desarrollo de su
patogenia, lo que ha permitido registrarla como
una enfermedad autoinmune, debido a la manifiesta
activación policlonal de linfocitos B y a los elevados
títulos de autoanticuerpos presentes en el 40 a 60 %
de los casos.
La infertilidad de causa inexplicable, diagnóstico
aplicado a mujeres cuyas investigaciones estándares
ováricas y tubarias son normales pero no logran el
embarazo, se ha revitalizado al reconocerse un origen
inmunológico. La desregulación de las respuestas
inmunitarias y la presencia de autoanticuerpos,
pudieran ser candidatos para la etiología de esta
variante clínica. Este descontrol molecular se atribuye
al fallo de la diferenciación de linfocitos T en células
T reguladoras en el contexto uterino, lo cual es crucial
para el desarrollo exitoso de la gestación, por medio
del mantenimiento de un ambiente tolerogénico
frente a la diversidad de antígenos que se generan en
esta etapa. En estos casos no solo se han encontrado
los autoanticuerpos antes mencionados, sino que
también aparecen anticuerpos antiesperma, y lo que
resulta más llamativo, antitiroideos.
La inflamación desregulada repercute en reacciones
autoinmunes contra las estructuras del aparato
reproductor, y afectan su funcionalidad. La presencia
de autoanticuerpos y citocinas proinflamatorias, se
consideran como marcadores biológicos de estos
fenómenos, pues estas moléculas son expresión de la
orquestación general de una respuesta inflamatoria.
Existe un nuevo enfoque dentro de la inmunología,
el cual considera que el daño que pueda sufrir el
endotelio de una placenta que se está vascularizando,
debido a una inflamación exacerbada, es la causa
más importante del aborto. Para que este proceso
inflamatorio se regule, deben existir factores
endometriales y placentarios capaces de sistematizar
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
19
la respuesta de una madre inmunológicamente
competente a las moléculas que el embrión hereda del
genoma paterno. Estas moléculas son las citoquinas,
las cuales determinan la invasión y la angiogénesis.
El estrés oxidativo se define como un desbalance en
la producción de especies de radicales libres y nuestra
habilidad para deshacernos de ellos, por medio de la
actividad de las enzimas antioxidantes presentes en
el organismo o mediante la ingesta de compuestos
antioxidantes como vitamina C y E dentro de la dieta.
Esto parece ser de gran importancia para el embarazo
ya que la presencia de estrés oxidativo puede tener
efectos sobre la implantación del embrión, la
posibilidad de aborto en la semana 10 a 12 e incluso
en la generación de la preeclampsia, restricción de
crecimiento intrauterino y el parto prematuro.
Se sabe que el stress oxidativo tiene un rol muy
importante en el éxito del embarazo, ya que al haber
desbalance de radicales se pueden producir diversas
patologías desde la época de la implantación hasta
patologías más complicadas en época más avanzada
de la gestación.
Aborto y estrés oxidativo: El aborto es una de las
complicaciones más comunes que pueden ocurrir
durante el embarazo y el 90% de ellas puede
prevenirse por inmunoterapia, lo que evidencia la
implicancia del rol del sistema inmune en el éxito de
la gestación.
Es importante establecer la acción de las enzimas
que producen la acción de los radicales libres en la
placenta, así como las defensas antioxidantes que
las evitan o las eliminan. Existe evidencia de que
los abortos producidos entre la semana 10 y 12 de
gestación se deben a inhabilidad de la placenta para
soportar el stress oxidativo que ocurre en esas semanas
del embarazo, en época en que se está estableciendo
el proceso hemodinámico fetal con la placenta,
por lo que cuando existen defensas antioxidantes
inadecuadas que la el trofoblasto no logra superar,
se pierde el embarazo. La terapia antioxidante con
vitamina E es un preventivo de estos procesos de
aborto, por su efecto inmunomodulador que regula
la producción de citoquinas disminuyendo el aborto.
Efecto del estrés oxidativo sobre la membrana
espermática y la respuesta inmune en semen:
Los espermatozoides contienen en su membrana
plasmática alto contenido de ácidos grasos
poliinsaturados, por lo que son vulnerables al ataque
de las especies reactivas de oxígeno (ROS), cuya
acción involucra la peroxidación de los ácidos grasos
no saturados produciendo cambios en la fluidez de la
misma que alteran profundamente el comportamiento
espermático. Si bien el gameto masculino posee
sistemas que la protegen de la acción de las ROS,
un desequilibrio entre agentes prooxidantes y
antioxidantes produce lo que se denomina estrés
oxidativo (EO), que puede medirse mediante
bioensayos, entre los que se encuentra el test MOST,
que identifica los efectos que producen los peróxidos
grasos sobre la función espermática, registrando
su resistencia a la lipoperoxidación. Es una prueba
sencilla y de bajo costo, predictora sensible de
fertilidad masculina.
La integridad y funcionalidad de la membrana
plasmática es esencial para la viabilidad y los
cambios fisiológicos necesarios para el proceso
de fertilización. Los anticuerpos antiespermáticos
alteran su permeabilidad afectando la movilidad y la
capacidad fértil. Los macrófagos participan en el inicio
de la respuesta inmune como célula presentadora de
antígenos y en la fase efectora como célula citotóxica,
además de sus funciones moduladoras mediante la
liberación de citoquinas.
Cuando se interpreta un espermiograma para predecir
fertilidad potencial, la movilidad progresiva es una
de las características relevantes. Los mecanismos
involucrados son complejos y el stress oxidativo
altera la movilidad y la capacidad fecundante.
Estrés oxidativo y preeclampsia: La preeclampsia o
hipertensión en el embarazo, se manifiesta en el tercer
trimestre y es una patología que afecta a las mujeres
a nivel mundial, que afecta sólo a seres humanos. Es
descrita como el aumento de la presión sanguínea
con incremento de proteínas en la orina y retención
de líquidos. En los países menos desarrollados, existe
menor acceso al sistema de salud y la mujer no acude
al médico, por lo que no se controla desde su inicio el
incremento de la tensión arterial y miles de mujeres
mueren de preeclampsia.
El stress al que está sometido el cuerpo durante el
embarazo es altísimo pero hay una serie de hormonas
que protegen al sistema circulatorio y cardiológico
de la madre, pero cuando está desbalanceado se
producen patologías peligrosas para la madre. Durante
la placentación normal, las células citotrofoblásticas
extravellosas en las primeras semanas de gestación,
colonizan la decidua y el miometrio adyacente del
lecho placentario. Este torrente citotrofoblástico en
los vasos espirales, destruye y finalmente reemplaza
el endotelio de los vasos maternos. El proceso
continúa por la invasión de las paredes arteriales,
donde también destruyen la estructura elástica
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

muscular de los vasos maternos. Después de las 14
semanas de gestación hay una segunda migración
trofoblástica endovascular; dentro de este tiempo la
porción intramiometrial de las arterias espirales, se
extiende desde su origen hacia los vasos radiales.
El feto no sintetiza glucosa por lo que existe una
transferencia constante de este metabolito de la
circulación materna a la fetal. La unidad feto
placentaria consume hasta 50 % de la glucosa de la
madre, por lo que la gestación puede producir estrés
oxidativo.
Varios mecanismos están implicados en la elevación
de la producción de ERO en el embarazo normal.
Ellos pueden ser el estallido respiratorio al que se
somete la futura madre; la presencia de nuevos
sistemas metabólicos - el feto y la placenta - dentro
de ella y el momento del parto. Aunque no todos los
efectos producidos por las ERO son indeseables,
datos recientes muestran que niveles fisiológicos de
estas especies en determinadas etapas de la gestación,
regulan la función celular a través del control de
la producción y activación de sustancias con gran
actividad biológica, capaces de activar muchas vías
de señalización intracelular. La invasión trofoblástica
indispensable para la implantación disminuye la
actividad de las enzimas GSH peroxidasa y GSSG
reductasa con lo que se elevan los niveles de H2O2 en
el útero, esto produce un aumento del radical •OH-
con lo que aumenta la fluidez de las membranas y se
ayuda a la adhesión del blastocisto.
En el embarazo hay una alta demanda de energía y O2.
Esto eleva el ambiente aeróbico que pudiera ser la
causa primaria del estado oxidativo del embarazo. El
costo energético medio de un embarazo de 9 meses se
ha calculado en 80. 000 Kcal, energía que se obtiene
de un incremento de los procesos oxidativos lo que
lleva aparejado el incremento gradual del consumo de
O2 por lo que se podría decir que en la embarazada
se produce un estallido respiratorio. Es de esperar
que en este estado de estrés metabólico aumente la
producción de ERO, como se ha evidenciado para
los valores de MDA, aumentados con respecto a
mujeres no embarazadas y en aumento a lo largo de
la gestación.
Durante el embarazo, la elevación del óxido nítrico
(ON) inhibe la contractilidad uterina y participa en
la vasodilatación uteroplacentaria. Su producción
en el útero grávido es favorecido por la presencia de
las tres isoformas de la óxido nítrico sintetasa, de las
cuales la I y la III son estimuladas por la elevación de
los estrógenos.
20
La preeclampsia es una importante causa de
morbilidad y mortalidad materna por la que se
producen más de 40 % de los partos prematuros
iatrogénicos. Genera resistencia vascular aumentada,
vasoconstricción, cambios metabólicos en el ON,
lípidos y prostaglandinas, además anomalías en la
coagulación. Se produce disfunción vascular de
modo que la circulación uteroplacentaria permanece
en estado de alta resistencia. Contribuye al síndrome
la disminución en la síntesis de prostaciclina, poca
disponibilidad de óxido nítrico (NO) y una elevada
expresión de moléculas de adhesión celular y factores
protrombóticos. Todos estos episodios pueden ser
el resultado de un severo estrés oxidativo. Si la
producción de radical superóxido se incrementa
puede dañarse el endotelio vascular, por lo que la
placenta es blanco de este tipo de daño.
Hoy mujeres que presentan embarazos con mayor
riesgo de padecer preeclampsia. En embarazos
en pacientes de bajo riesgo la incidencia de ésta
patología hipertensiva es del 7%, pero en los casos
de embarazos de alto riesgo aumenta al 20%. Como
toda enfermedad inmunológica, depende siempre del
padre, por lo que se evidencia en el primer embarazo
y va disminuyendo con la multiparidad.
Existen evidencias de que el estrés oxidativo (un
desbalance entre los sistemas oxidantes y antioxidantes
a favor de los oxidantes) ocurre en la preeclampsia
y se han establecido hipótesis de que esto promueve
un ciclo de eventos que comprometen la “defensa”
vasodilatadora, antiagregante y la barrera funcional
del endotelio vascular. El estrés oxidativo es el punto
en el que múltiples factores convergen, resultando en
las manifestaciones clínicas de la preeclampsia.
La inmunología, la hematología y los radicales
libres están íntimamente relacionados con la
reproducción. Puede tener relación con un aborto,
con la preeclampsia o incluso con inconvenientes en
la implantación. Un exceso o un defecto de radicales
libres de oxígeno es perjudicial, esto es modulado por
las moléculas llamadas citoquinas que son producidas
por el sistema inmunológico que funciona como
método de control.
En estudios realizados en mujeres con preeclampsia se
comprobó que estaban sujetas a estrés oxidativo, pues
poseían baja concentración plasmática de vitaminas
antioxidantes como las vitaminas C y E. Después
de administrar un suplemento de estas vitaminas
mejoraron los síntomas hasta la regresión, con el
consecuente beneficio para la salud de las madres y
los fetos. La relación entre los niveles de inhibidor del
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
21
activador plasminógeno PAI-1/ PAI-2 verificados en
ese estudio constituyó un buen marcador de daño a la
placenta y mostró una excelente correlación negativa
con los valores de vitaminas antioxidantes. La dosis
diaria recomendada es de 1000mg de vitamina C y
400 unidades internacionales de vitamina E.
CONCLUSIÓNES
Es bien conocido el rol fundamental del Sistema
Inmune en el éxito de la reproducción y gestación
normal, así como su influencia en la gestación
patológica, por lo que es importante el conocimiento de
la inmunología y los radicales libres en íntima relación
con la reproducción, con la infertilidad femenina, el
aborto, los inconvenientes en la implantación y la
preeclampsia, que es considerada una enfermedad
inmunológica donde el estrés oxidativo desempeña
un papel fundamental por los cambios metabólicos en
el ON, lípidos y prostaglandinas, que provocan un
desorden endotelial difuso, con resistencia vascular
aumentada, vasoconstricción y anomalías en la
coagulación.
Las alteraciones funcionales del sistema inmune,
contribuyen al origen y mantenimiento de la
infertilidad. Los mismos componentes inmunitarios
que garantizan el éxito de la reproducción, pueden
generar un entorno inflamatorio ante un estímulo
antigénico, que produce lesión tisular. La inflamación
desregulada repercute en reacciones autoinmunes
contra las estructuras del aparato reproductor, y
afectan su funcionalidad.
La subestimación de los factores inmunitarios en
el escenario clínico omite posibles alternativas
diagnósticas y terapéuticas, que pudieran contribuir
a incrementar la calidad del enfoque asistencial de
diversas patologias. La necesidad de una mirada
multidisciplinaria a los trastornos tratados obliga a
revisar lo referente a los mecanismos inmunológicos
de la reproducción y su participación en la infertilidad,
gestación normal y patológica.
BIBLIOGRAFÍA
1.Maldonado Saavedra O, Jiménez Vázquez E N,
Bernabé Guapillo Vargas M R, et all. Radicales libres
y su papel en las enfermedades crónico-degenerativas.
Rev Med UV, 2010
2.Constanza Corrales L, Muñoz Ariza M M. Estrés
oxidativo: origen, evolución y consecuencias de la
toxicidad del oxígeno. Nova vol.10 no.18 Bogotá jul./
dic. 2012. ISSN 1794-2470
3.Zuluaga Vélez A; Gaviria Arias D. Una mirada al
estrés oxidativo en la célula. Revista médica Risaralda
vol.18 no.2 Pereira jul./dic. 2012
4.Clapés Hernández S, Rojo Domínguez D, Suarez
Román G,et all. Marcadores de Estrés Oxidativo
en gestantes con adiposidad y su relación con la
salud de los recién nacidos. Memorias Convención
Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La
Habana 3 -7 de diciembre de 2012. ISBN 978-959-
212-811-8
5.Lewis RM, Cleal JK, Hanson MA. Review:
Placenta, evolution and lifelong health. Placenta.
2012;33 Suppl:S28-32.
6.Salazar torres L, Ávila Gamboa D. Inmunología
Perinatal, En: Bienestar fetal, colectivo de autores
latinoamericanos, Impresión Gráfica: EDUQUIL /
Universidad de Guayaquil. Ecuador. Primera Edición,
Noviembre 2014: 667-75.
7.Bove I, Mardones F, Klaps L, Domínguez A.
Asociaciones entre el crecimiento prenatal y la
antropometría materna en el Uruguay. Nutr Hosp
2014; 30 (3): 643-649.
8.Vykoukal D, Davies MG. Vascular biology of
metabolic syndrome. J of Vascular Surgery 2011; 54:
819-831
9.León Toirac E J, Hernández Díaz E B, Cubas
Dueñas I, Rodríguez Acosta J, Cabrera-Rode E.
Mecanismos inmunológicos e infertilidad femenina.
Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas.
2015; 34(1):80-92
10.Salazar Torres L, Ávila Gamboa D. El sistema
inmune en la gestación normal y en la preeclampsia.
Rev Latin Perinat 2015; 18(3).
11.Salazar Torres L, Ávila Gamboa D. Inmunología
perinatal. FEMINA. 2014; 42(4):185-192. Disponible
en: www.febrasgo.org.br
12.Riesgo reproductivo. De EcuRed, 14 de noviembre
2012. Disponible en: http://www.ecured.cu/index.php
13.Vázquez-Rodríguez S, Bouchan-Valencia P,
González-Jiménez MA, Paredes-Vivas LY, Calixto-
González R, Cérbulo-Vázquez A. Mecanismos de
tolerancia inmunológica en el embarazo. Perinatol
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

Reprod Hum 2011; 25 (1): 39-45..
14.Armenta Martínez OA, Espinosa Villaseñor N,
Arroyo Kuribreña JC, Soto Vega E. Modulación de la
respuesta inmunológica durante el Embarazo. Revista
Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 37(2):p.
277-287.
15.Urgellés SA, Reyes E, Figueroa M, Palazón A.
Infertilidad en pacientes mayores de 35 años. Rev
Cubana Obstet Ginecol. 2012 ; 38(4):530-7.
16.Carp HJ, Selmi C, Shoenfeld Y. The autoimmune
bases of infertility and pregnancy loss. J Autoimmun.
2012;38:J266-J274.
17.Mande PV, Thomas S, Khan S, Jadhav S, Khole
VV. Immunization with ovarian autoantigens leads
to reduced fertility in mice following follicular
dysfunction. Reproduction, 2012;143:309-23.
18.Yamamoto HS, Xu Q, Fichorova RN. Homeostatic
properties of Lactobacillus jensenii engineered as a
live vaginal anti-HIV microbicide. BMC Microbiol.
2013 Jan 8;13:4.
19.Anderson DJ, Marathe J, Pudney J. The structure
of the human vaginal stratum corneum and its
role in immune defense. Am J Reprod Immunol.
2014;71:618-23.
20.Nguyen PV, Kafka JK, Ferreira VH, Roth K,
Kaushic C. Innate and adaptive immune responses in
male and female reproductive tracts in homeostasis
and following HIV infection. Cell Mol Immunol.
2014 Sep;11(5):410-27.
21.Sakiani S, Olsen NJ, Kovacs WJ. Gonadal
steroids and humoral immunity. Nat Rev Endocrinol.
2013;9:56-62.
22.Dunbar B, Patel M, Fahey J, Wira C. Endocrine
control of mucosal immunity in the female reproductive
tract: impact of environmental disruptors. Mol Cell
Endocrinol. 2012 May 6;354(1-2):85-93.
23.Gregorczyk KP, Krzyżowska M. Innate immunity
to infection in the lower female genital tract. Postepy
Hig Med Dosw. 2013 May 10;67:388-401.
24.Wira CR, Fahey JV, Rodriguez-Garcia M, Shen
Z, Patel MV. Regulation of mucosal immunity in the
female reproductive tract: the role of sex hormones
in immune protection against sexually transmitted
pathogens. Am J Reprod Immunol. 2014;72(2):236-
58.
25.Amjadi F, Salehi E, Mehdizadeh M, Aflatoonian
R. Role of the innate immunity in female reproductive
tract. Adv Biomed Res. 2014;3:1.
26.Jayaram A, Orfanelli T, Doulaveris G, Linhares
IM, Ledger WJ, Witkin SS. Autophagy and female
genital tract infections: new insights and research
22
directions. BJOG. 2014 Jun;121(7):801-8.
27.Unuane D, Tournaye H, Velkeniers B, Poppe K.
Endocrine disorders & female infertility. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25:861-73.
28.Ojeda-Ojeda M, Murri M, Insenser M, Escobar-
Morrealee HF. Mediators of lowgrade chronic
inflammation in polycystic ovary syndrome (PCOS).
Curr Pharm Des. 2013;19:5775-91.
29.Capobianco A, Rovere-Querini P. Endometriosis, a
disease of the macrophage. Front Immunol. 2013;4:1-
13.
30.Sen A, Kushnir VA, Barad DH, Gleicher N.
Endocrine autoimmune diseases and female infertility.
Nat Rev Endocrinol. 2014 January;10:37-50.
31.Haller-Kikkatalo K, Salumets A, Uibo R. Review
on Autoimmune Reactions in Female Infertility:
Antibodies to Follicle Stimulating Hormone. Clin
Dev Immunol. 2012;2012:762541.
32.Bedoya SK, Lam B, Lau K, Larkin J 3rd. Th17
cells in immunity and autoimmunity. Clin Dev
Immunol. 2013;2013:986789.
33.Naz RK. Female genital tract immunity: distinct
immunological challenges for vaccine development.
J Reprod Immunol. 2012 Jan;93(1):1-8.
34.Monach J. Developments in infertility counseling
and its accreditation. Hum Fertil, 2013 Mar;16(1):68-
72.
35.Álvarez Ponce V A, Alonso Uría R M, Muñiz
Rizo M, Martínez Murguía J. Caracterización de
la hipertensión inducida por el embarazo. Revista
Cubana de Ginecología y Obstetricia. 2014;
40(2):165-174.
36.Silvera Arenas L A, Menezes D, Arana Pino
A, Lenzi H, Barrios de Surbarán C. Enfermedad
hipertensiva específica del embarazo (preeclampsia):
Estudio de la matriz extracelular (colágeno I y III,
fibronectina). Revista Científica Salud Uninorte.
2012, 15(1).
37.Díaz-Yamal I, Ruiz-Wagner C. Papel de la
inmunología en la endocrinología ginecológica.
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología.
2009, 60(4):348-356.
38.Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins G, Clark
SL. Trastornos hipertensivos del embarazo. En:
Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Williams
obstetricia. 22a ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana SA. 2006; p 647-92.
39.Pedraza D, Silva A. Síndrome hipertensivo del
embarazo. En: Salinas H, Parra M, Valdés E, Carmona
S, Opazo D. Obstetricia. 1ra. ed. Ed. RED, Santiago
de Chile 2005; 329-36.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
23

40.Álvarez PL, Acosta R. Hipertensión y embarazo.

En: Rigol RO. Obstetricia y ginecología. 2da ed. La
Habana: Editorial Ciencias Médicas 2006; p. 82-94.
41.Álvarez Ponce VA, Alonso Uría RM, Muñiz
Rizo M, Martínez Murguía J. Caracterización de
la hipertensión inducida por el embarazo. Revista
cubana de Ginecología y Obstetricia 2014; 40(2):165-
174.

DIRECCIÓN DEL AUTOR

Dra. Lay Salazar
E-mail: layst@infomed.cu
Villa Clara. Cuba

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


Resultados obstétricos en gestantes con epilepsia
ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados obstétricos en gestantes con epilepsia
Obstetric results in epilepsy affected pregnant women
Dra. Miriam Zamorano Nieves1
Dra. María Paz Carrillo Badillo2
Dr. Javier Malde Conde2
Dr. José Luis Gallo Vallejo3
Dr. Alberto Puertas Prieto3
Fecha de recepción: 12 de julio 2018
Fecha de aceptación: 29 de noviembre 2018
RESUMEN
Se evalúan los resultados maternos y perinatales en
96 gestantes con epilepsia en función del tratamiento
utilizado durante el embarazo y se realiza revisión
sobre esta patología durante la gestación. Las medidas
a tomar incluyen suplementación preconcepcional
correcta con ácido fólico, control de las crisis
epilépticas con la menor dosis y el menor número
posible de fármacos anticonvulsivantes, evitando el
uso de ácido valproico siempre que sea posible. Es
fundamental la captación precoz de estas pacientes
con el fin de realizar seguimiento ecográfico estrecho
que detecte posibles malformaciones fetales. Se
concluye refiriendo que la gestación en las pacientes
epilépticas presenta una serie de complicaciones, que
afortunadamente no son frecuentes y no contraindican
la gestación. Se debe focalizar esfuerzos en optimizar
las condiciones previas al embarazo, ya que son
pacientes con mayor riesgo que la población general
durante la gestación.
PALABRAS CLAVE: Epilepsia. Embarazo de alto
riesgo. Riesgo materno-fetal
ABSTRACT
Maternal and perinatal results are evaluated in 96
pregnant women affected with epilepsy. The study
reports the evolution in relation to the treatment
used during pregnancy. A review of epilepsy
evolution during pregnancy is reported. Folic acid
preconceptional supplementation, epileptic seizures
control with the lowest dose and the lowest possible
number of anticonvulsant drugs, avoiding the use of
valproic acid whenever possible is suggested. Early
recruitment of these patients is essential in order to
perform a narrow echographic follow-up aiming to
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
1. Médico Residente. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
2. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
3. Jefe de Sección. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
24
detect possible fetal malformations. Epileptic patient
pregnancies develop many complications, fortunately
not so frequent to contraindicate gestation. Efforts
should be focused on optimizing pre-pregnancy
conditions, since they are patients at higher risk
during pregnancy than the general population.
KEYWORDS: Epilepsy. High risk pregnancy.
Maternal-fetal risk
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
la epilepsia como un trastorno crónico del sistema
nervioso central caracterizado por la repetición de
dos o más crisis epilépticas no provocadas por una
causa inmediatamente identificable.
Estas convulsiones son episodios breves de
movimientos involuntarios que pueden afectar a
una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su
totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se
acompañan de pérdida de la conciencia y del control
de los esfínteres. La epilepsia constituye el segundo
trastorno neurológico más frecuente durante la
gestación después de la migraña. Aproximadamente
1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia (0.5%) y el
95% de ellas toma tratamiento antiepiléptico.
En la actualidad se acepta que la epilepsia no
representa una contraindicación para la gestación, ya
que más del 90% de las mujeres con este antecedente
presentan un embarazo normal. Sin embargo, estas
pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones
perinatales en comparación con la población general,
incluyendo las que tienen preeclampsia, parto
prematuro, retraso del crecimiento fetal, mortalidad
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(24)
25
fetal y materna. Afortunadamente, la magnitud del
aumento del riesgo parece ser relativamente pequeña
para la mayoría de las complicaciones (entre 1 y
1,5 veces las tasas esperadas en población general),
con excepción de la mortalidad materna, que puede
ser hasta 10 veces mayor entre las gestantes con
epilepsia. (1)
Por otro lado, la epilepsia también se asocia a un mayor
riesgo de malformaciones fetales mayores y menores
debido al consumo de fármacos anticonvulsivantes,
conllevando un mayor riesgo el uso de ácido
valproico [2, 3, 4] así como la politerapia con varios
medicamentos [3, 5]. Por ello, siempre que sea
posible, trataremos de optimizar la terapia de forma
preconcepcional, antes de la exposición del feto a
posibles efectos teratogénicos de dichos fármacos.(6)
Por último, la epilepsia supone un riesgo adicional,
materno y fetal, debido a las convulsiones maternas
y a las posibles complicaciones de la propia epilepsia
(estatus epiléptico y muerte súbita inexplicada del
paciente epiléptico). Puede desencadenarse hipoxia
fetal como resultado de la disminución del flujo
sanguíneo placentario o por la apnea poscrisis.(7)
El objetivo del presente estudio es describir y evaluar
los resultados maternos y perinatales en mujeres con
epilepsia en función del tratamiento utilizado durante
el embarazo, así como realizar una revisión sobre la
epilepsia en la gestación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio descriptivo, cuyo reclutamiento
de pacientes se llevó a cabo desde mayo de 2008 hasta
enero de 2017, incluyendo el seguimiento prenatal
y de parto en embarazos de pacientes con epilepsia,
atendidos en el Hospital Universitario Virgen de
las Nieves de Granada, España. Se realizaron como
mínimo, una ecografía obstétrica en primer, segundo
y tercer trimestre, junto con las analíticas básicas
correspondientes a cada trimestre y monitorización
de los niveles plasmáticos de fármaco antiepiléptico
si era necesario.
Se recogieron datos correspondientes a edad materna,
fórmula obstétrica, tipo de epilepsia (parcial,
generalizada, parcial secundariamente generalizada o
epilepsia secundaria),fármaco antiepiléptico utilizado
y aparición de crisis epilépticas durante el embarazo
y/o puerperio. Así mismo, se recogió los datos de la
patología materna asociada al embarazo, la patología
en el recién nacido diagnosticada durante la gestación
o al nacimiento, el tipo de parto y la edad gestacional, el
peso del recién nacido y su percentil correspondiente.
La información obtenida se introdujo en una base de
datos en Excel y se utilizó el programa estadístico
PAWS Statistics 17.0 (SPSS Inc Chicago. USA) para
las características descriptivas.
RESULTADOS
Se incluyeron 96 gestantes con edad media de
30.4 años (rango 16 - 40). 76 (79,2%) casos
fueron primíparas. 20 (20,8%) pacientes tenían
al menos un parto previo. El tipo de epilepsia y el
tratamiento utilizado se describen en las tablas 1 y 2,
respectivamente.
Sufrieron crisis epilépticas durante el embarazo o el
puerperio 16 (16,7%) de las gestantes evaluadas. Una
de ellas, también durante el periodo de dilatación.
Diez pacientes (62,4%) se encontraba en tratamiento
con más de un fármaco. No se presentaron crisis
epilépticas en ninguna de las embarazadas que se
encontraba sin tratamiento antiepiléptico previo a la
gestación. No se registró mortalidad materna.
Respecto a la patología materna durante el embarazo, 7
(7,3%) de las gestantes desarrolló diabetes gestacional,
4 (4,1%) presentó hipertensión inducida por el
embarazo y en 3 (3,1%) se diagnosticó preeclampsia.
57 (59.3%) mujeres tuvieron parto eutócico, 16
(16.7%) lo tuvieron en forma instrumental, 18
(18.8%) terminaron mediante operación cesárea.
En 5 (5.2%) casos se efectuó interrupción legal del
embarazo por presencia de defectos congénitos: dos
por espina bífida, 1 por trisomia 18, 1 por trisomia 21,
1 feto polimalformado (hernia diafragmática severa,
dilatación III ventrículo y craneosinostosis).
Setenta y ocho (81,3%) embarazadas tuvieron partos
a término. En los partos pretérmino, 7 (7,3) fetos
nacieron entre la 34 y 36 + 6 semanas de gestación y 5
(5,2%) niños estuvieron por debajo de las 34 semanas.
14 (14,6%) fetos presentaron peso por debajo del
percentil 10 y 5 (5,2%) por encima del percentil 90.
El 88,5% (85) de los fetos no presentaron patología
evidente durante el embarazo ni al nacimiento. La
patología fetal diagnosticada en esta serie se muestra
en la tabla 3. Hubo dos muertes intrauterinas en fetos
con crecimiento intrauterino restringido grave, una
en la semana 22+1 de gestación y otra en la semana
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

Tabla 1. Tipo de epilepsia diagnosticada en las ges-
tantes incluidas en el estudio
Tabla 2. Tratamiento farmacológico empleado
durante la gestación
21+ 4, con el diagnóstico adicional de agenesia de
cuerpo calloso. Cabe destacar que 2 fetos de madres
sin tratamiento antiepiléptico presentaron anomalías,
frente a 6 fetos de madres tratadas. Las malformaciones
mayores acontecidas en este último grupo coincidían
en gestantes tratadas con ácido valproico; dos de
ellas presentaron defectos en el cierre del tubo neural
(ambas interrumpieron la gestación) y la otra, fue
una malformación compleja que incluía retorno
venoso anómalo, displasia renal multiquística, facies
dismórfica con fisura palatina, pies en mecedora con
sindactilia y dedo supernumerario en pie izquierdo.
Este feto nació en la semana 31+6 tras inducción
del parto por rotura prematura de membranas con
sospecha de corioamnionitis, pesó 1465 gr con
puntuación de Apgar 6 al minuto y 8 a los 5 minutos.
Falleció a los diez días de vida tras la cirugía para
tratamiento de la anomalía cardiaca.
DISCUSIÓN
26
Tabla 3. Patología fetal diagnosticada y modo de
finalización
*CIR: Crecimiento intrauterino restringido; MIU Muerte
intrauterina; ILE: Interrupción legal del embarazo
Las gestantes con epilepsia presentan un mayor
riesgo fetal y neonatal debido principalmente a tres
causas: riesgos inherentes a la exposición fetal a
los fármacos anticonvulsivos, riesgos propios de la
epilepsia por posible aparición de convulsión materna
y por aumento de determinadas patologías obstétricas
como la preeclampsia.
En cuanto al riesgo atribuible a la exposición
farmacológica, por el momento no se ha determinado
el mecanismo exacto por el cual los fármacos
anticonvulsivos inducen teratogenicidad. Una
posibilidad es que algunos fetos presentan actividad
epóxido hidrolasa baja o deficiente, que da lugar
a mayores niveles de metabolitos teratogénicos
oxidativos cuando se exponen a fármacos
anticonvulsivos. (8) Otro mecanismo implicaría
el daño oxidativo al ADN a partir de metabolitos
intermediarios de radicales libres producidos por la
bioactivación de la prostaglandina H sintetizada por
los fármacos anticonvulsivos. La deficiencia de ácido
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
27
fólico también ha sido implicada en la teratogenicidad
asociada con anticonvulsivos, pues éstos se comportan
como antagonistas del ácido fólico. (9)
Se describe un mayor riesgo de malformaciones
mayores y menores en los fetos expuestos a los
fármacos anticonvulsivos, siendo estimado en un 6%,
en comparación con una estimación en la población
general del 3%. (2, 3, 5) Este riesgo se incrementa
en mayor medida si el fármaco usado es el ácido
valproico (2-4) o bien, si se usa más de un fármaco
anticonvulsivo, con un riesgo de malformaciones
estimado en un 6-8.6%, (3,5) y mayor aún si
la politerapia incluye valproato [10], fenitoína,
carbamazepina, fenobarbital y topiramato. (4,5)
Las malformaciones congénitas más comunes
asociadas con los fármacos anticonvulsivos son las
alteraciones del tubo neural, del corazón, del tracto
urinario, las esqueléticas y el paladar hendido. (4, 11,
12) En el presente estudio se encontró un niño con
malformación renal grave, que además presentaba
fisura palatina y alteraciones en los pies. También se
identificaron dos recién nacidos con malformaciones
mayores del tubo neural. Las 3 gestantes mantenían
tratamiento con ácido valproico. En el primero de
los casos, a la paciente también se le administraba
lamotrigina.
El riesgo de ciertas características dismórficas
(generalmente consideradas malformaciones
menores) asociadas con la administración de
fármacos anticonvulsivos es menos claro. Muchos
de estos medicamentos parecen estar implicados en
dismorfismos, como hipoplasia de las uñas y falanges
distales, hipertelorismo y “cara anticonvulsiva”
(puente nasal amplio o deprimido, nariz corta, labio
superior largo, hipoplasia maxilar). (13)
Además del fármaco anticonvulsivo específico
usado solo o en combinación, la edad gestacional
en que ocurre la exposición al fármaco y la dosis
utilizada son otros factores a tener en cuenta, siendo
por ello recomendable usar la dosis efectiva más
baja posible. A su vez, las pacientes en tratamiento
con un fármaco anticonvulsivo que presentan un
embarazo con malformación congénita, tienen mayor
riesgo en embarazos posteriores. El posible riesgo de
malformación parece ser particularmente alto para el
topiramato y valproato (se ha descrito hasta un 50%
de recurrencia), y también se puede aumentar en
embarazos expuestos a politerapia. (14,15)
En cuanto al riesgo de aparición de convulsiones, en
la mayoría de las gestantes con epilepsia la frecuencia
de crisis durante el embarazo no aumenta. (16-
18) Aunque se tener en cuenta que la privación de
sueño, la suspensión del tratamiento anticonvulsivo,
la presencia de convulsiones en el mes previo al
embarazo y la politerapia representan factores de
riesgo reconocidos para la presencia de convulsiones
durante el embarazo. (19) Banderas y Karchmer
(20) clasifican los factores asociados a eventos
convulsivos durante el embarazo en tres grupos:
1. Suspensión de tratamiento, frecuentemente se
genera cuando la paciente se percata del embarazo,
pero también por temor a los efectos teratogénicos
y sentimiento de culpa por la falta de planificación
del embarazo, interrumpe la administración. 2.
Concentración subterapéutica de anticonvulsivos,
relacionada a cambios fisiológicos que se producen
durante el embarazo, como vaciamiento gástrico
retrasado, presencia de vómitos, cambios en el
volumen plasmático y volumen de distribución,
enzimas hepáticas y placentarias que aceleran la
eliminación de fármacos, etc. 3. Umbral convulsivo
disminuido, en los casos de privación del sueño e
hiperventilación y dolor durante el trabajo de parto.
En la población analizada en este estudio se observó
que sólo 16,4% de las gestantes presentaron
convulsiones durante la gestación/puerperio, lo
que constituye una tasa baja. Además, el 62,5% del
total de las convulsiones sucedieron en gestantes
que precisaban politerapia, por lo que se trataba de
pacientes con epilepsia de control más difícil.
El registro EURAP (International Registry of
Antiepileptic Drugs and Pregnancy) observó que del
total de pacientes epilépticas estudiadas, 63,6% no
sufrió cambios en cuanto a su control de crisis, 92,7%
de las cuales no presentaron crisis epilépticas durante
toda la gestación. Del resto, el 17,3% presentó
aumento en el número de crisis, mientras que 15,9%
tuvo un descenso en la frecuencia de aparición de
crisis. Del total de partos, únicamente ocurrieron
crisis epilépticas en el 3,5%, cifra ligeramente
superior a la que se encontró en nuestra muestra
(1%), donde ocurrieron en pacientes que presentaron
crisis epilépticas también durante el embarazo.
(17) El hecho de que ninguna de las mujeres sin
tratamiento presentara crisis epilépticas indica que
la estabilidad clínica previa al embarazo es esencial,
dato que sugiere que se puede valorar la interrupción
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

del tratamiento antiepiléptico tras dos años libres de
crisis, basándose en que la frecuencia de recurrencia
de las convulsiones dentro de los seis y doce meses
tras la interrupción del tratamiento es de un 32 y 12%
respectivamente. (21)
Además de las preocupaciones sobre la exposición
fetal a los fármacos anticonvulsivos, existen riesgos
para el feto por la propia convulsión materna y por
la epilepsia en sí misma. Actualmente hay pocos
estudios realizados sobre los efectos directos de las
convulsiones maternas en el feto. Puede ocasionarse
hipoxia fetal como resultado de la disminución del
flujo sanguíneo placentario o por apnea poscrisis,
pero no hay información disponible sobre el número
o la duración de las convulsiones que pueden poner
en peligro al feto. También pueden ocurrir lesiones
intrauterinas traumáticas, como desprendimiento
de placenta o aborto espontáneo debido al proceso
materno sostenido durante una convulsión. (7)
En la cohorte que se presenta, no se produjeron
complicaciones asociadas a las crisis epilépticas.
No hubo desprendimiento de placenta ni lesiones
traumáticas fetales.
Respecto a otros resultados materno-fetales, las
estimaciones de riesgo derivadas de un estudio que
incluyó 69.383 embarazadas con epilepsia y más de
20 millones sin epilepsia, cuyo parto se realizó en
hospitales de Estados Unidos entre 2007 y 2011 (6),
se registró aumento significativo de varios resultados
adversos entre las mujeres con epilepsia, destacando
muerte materna, cesárea, hipertensión inducida por el
embarazo y preeclampsia, trabajo de parto prematuro,
retraso del crecimiento fetal y mortinatos. En la serie
que analizamos no se registraron muertes maternas
ni fetales, hubo dos abortos tardíos en semana 21 y
22 por crecimiento intrauterino restringido grave,
en los que, la primera gestante no se encontraba
en tratamiento antiepiléptico y a la segunda se le
administraba carbamazepina.
La limitación principal del presente estudio consiste
en que dado que se trata de un estudio descriptivo,
no se pueden establecer relaciones de causalidad
entre los fármacos antiepilépticos y la presencia de
convulsiones o la aparición de malformaciones, por lo
que se necesitarían series prospectivas para evaluar el
efecto de los fármacos antiepilépticos en las pacientes
embarazadas en nuestro centro.
28
En conclusión, la gestación en las pacientes
epilépticas presenta una serie de complicaciones que
todo obstetra debe conocer pero que afortunadamente
no son frecuentes y no contraindican la gestación.
Sin embargo, se debe focalizar nuestro esfuerzo en
optimizar las condiciones previas a la gestación, ya que
son pacientes con un mayor riesgo gestacional que la
población general. El asesoramiento preconcepcional
será fundamental, con la finalidad de dar a conocer las
circunstancias a las cuales se enfrentará la gestación,
así como los riesgos y complicaciones posibles. Son
muchos los puntos a discutir en este asesoramiento
pregestacional en una mujer con epilepsia (20).
Algunas de las medidas a tomar incluyen: 1. La
suplementación preconcepcional correcta con ácido
fólico (5 mg/día desde antes del embarazo hasta
el final del primer trimestre), 2. El control de las
crisis epilépticas con la menor dosis y el más bajo
número de fármacos anticonvulsivantes, evitando si
es posible el uso de ácido valproico, 3. La captación
precoz de estas pacientes, con el fin de realizar un
seguimiento ecográfico estrecho que detecte posibles
malformaciones fetales.
BIBLIOGRAFÍA
1. MacDonald SC, Bateman BT, Mc Elrath TF,
Hernández Díaz S. Mortality and morbidity during
delivery hospitalization among pregnant women with
epilepsy in the United States. JAMA Neurol 2015;
72(9): 981-8.
2. Artama M, Auvinen A, Raudaskoski T, Isojärvi
I, Isojärvi J. Antiepileptic drug use of women with
epilepsy and congenital malformations in offspring.
Neurology 2005; 64(11): 1874-8.
3. Morrow J, Russell A, Guthrie E, Parsons L,
Robertson I, Waddell R et al. Malformation risks of
antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study
from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77(2): 193-8.
4. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J,
Lindhout D, Sabers A et al. Dose dependent risk of
malformations with antiepileptic drugs: an analysis
of data from the EURAP epilepsy and pregnancy
registry. Lancet Neurol 2011; 10(7): 609-17.
5. Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, Huntington
KB, Khoshbin S, Hayes AM et al. The teratogenicity
of anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001; 344(15):
1132-8.
6. Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Practice parameter:
management issues for women with epilepsy
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
29

(summary statement). Report of the Neurology 1998; treatment in pregnancy: observations from the
51(4): 944-8. EURAP epilepsy pregnancy registry. Neurology
7. Nei M, Daly S, Liporace J. A maternal complex 2006; 66(3): 354-60.
partial seizure in labor can affect fetal heart rate. 18. Vajda FJ, Hitchcock A, Graham J, O’Brien T,
Neurology 1998; 51(3):904-6. Lander C, Eadie M. Seizure control in antiepileptic
8. Arteaga-Vázquez J, Luna-Muñoz L, Mutchinick drugtreated pregnancy. Epilepsia 2008; 49(1): 172-6.
OM. Congenital malformations in the offspring of 19. Thomas SV, Syam U, Devi JS. Predictors of
epileptic mothers with and without anticonvulsant seizures during pregnancy in women with epilepsy.
treatment. Salud Publica Mex 2012; 54(6): 579-86. Epilepsia 2012; 53(5): e85-8.
9. Parman T, Chen G, Wells PG. Free radical 20. León Banderas E, Karchmer S. Trascendencia
intermediates of phenytoin and related teratogens. Perinatal de la Epilepsia Materna. Rev Latin Perinat
Prostaglandin H synthase catalyzed bioactivation, 2012;15(4): 238-45.
electron paramagnetic resonance spectrometry, and 21. Reisinger TL, Newman M, Loring DW, Pennell
photochemical product analysis. J Biol Chem 1998; PB, Meador KJ. Antiepileptic drug clearance and
273(39): 25079-88. seizure frequency during pregnancy in women with
10. Holmes LB, Mittendorf R, Shen A, Smith CR, epilepsy. Epilepsy Behav 2013; 29(1): 13-8.
Hernandez-Diaz S. Fetal effects of anticonvulsant
polytherapies: different risks from different drug DIRECCIÓN DEL AUTOR
combinations. Arch Neurol 2011; 68(10):1275-81. Dra. Miriam Zamorano
11. Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, Gordon JC, E-mail: mizanimed89@gmail.com
Tomson T, Kaplan PW et al. Pregnancy registries in Granada. España
epilepsy: a consensus statement on health outcomes.
Neurology 2008; 71(14): 1109-17.
12. Hernández Díaz S, Werler MM, Walker AM,
Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy
and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000;
343(22): 1608-14.
13. Güvelli BT, Rosti RÖ, Güzeltaş A, Tuna
EB, Ataklı D, Sencer S et al. Teratogenicity of
Antiepileptic Drugs. Clin Psychopharmacol Neurosci
2017; 15(1):19-27.
14. Vajda FJ, O’Brien TJ, Lander CM, Graham
J, Roten A, Eadie MJ. Teratogenesis in repeated
pregnancies in antiepileptic drug treated women.
Epilepsia 2013; 54(1): 181-6.
15. Campbell E, Devenney E, Morrow J, Russell
A, Smithson WH, Parsons L. Recurrence risk of
congenital malformations in infants exposed to
antiepileptic drugs in utero. Epilepsia 2013; 54(1):
165-71.
16. Harden CL, Hopp J, Ting TY, Pennell PB,
French JA, Hauser WA et al. Practice parameter
update: management issues for women with
epilepsyfocus on pregnancy (an evidencebased
review): obstetrical complications and change in
seizure frequency: report of the Quality Standards
Subcommittee and Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy
of Neurology and American Epilepsy Society.
Neurology 2009; 73(2): 126-32.
17. EURAP Study Group. Seizure control and

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


Procesos actuales en el manejo del acretismo placentario
ARTÍCULO ORIGINAL
Procesos actuales en el manejo del acretismo placentario
Current management on placental accretism
Dr. Roberto Casale1
Dr. Ricardo Pretti2
Dr. Florencio Franzé3
Dr. Julian Pascale4
Dr. Juan S. Sar5
Dr. Antonio Mónaco6
Fecha de recepción: 14 de junio 2018
Fecha de aceptación: 20 de noviembre 2018
RESUMEN
Se describe el manejo de los trastornos adherenciales
de la placenta en el Servicio de Obstetricia del
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas
y Hospital Naval Pedro Mallo, Buenos Aires,
Argentina. Es un estudio observacional, descriptivo y
transversal. El análisis estadístico se realizó mediante
Stata 12.0. Durante el período de enero de 2010 a
diciembre de 2014 fueron atendidas 30 pacientes con
trastornos adherenciales placentarios. La incidencia
de acretismo placentario en ese periodo fue de 0.18
(30/16210 nacimientos). El 56.67% (17/30) de las
cirugías fueron programadas en conjunto con el
Servicio de Hemodinamia. En el 96.67% (N=29) el
resultado anátomo-patológico final fue Acretismo
Placentario. Hubo un caso falso positivo. Cuatro casos
presentaron complicaciones potencialmente graves,
“near miss”. No se presentaron muertes maternas.
Se concluye que los trastornos adherenciales
placentarios se presentan como un nuevo desafío para
los Servicios de Obstetricia por la aparición en forma
“epidémica” de una enfermedad que era excepcional.
El manejo multidisciplinario es la clave para un
correcto tratamiento. El Obstetra cumple el rol de
coordinación del mismo, convocando a las diferentes
especialidades.
PALABRAS CLAVE: Acretismo placentario.
Trastornos adherenciales de la placenta.
ABSTRACT
The management of placenta adherent disorders
in the Obstetrics Service of the National Hospital
Professor Dr. Alejandro Posadas and Hospital Naval
1. Jefe del Dept. Materno Infantil. Hospital Nac. A. Posadas. Especialista en Ginecología Obstetricia y Sistemas de Salud.
2. Jefe de Servicio de Obstetricia, Hospital Naval Pedro Mallo
3. Médico del Servicio de Obstetricia. Coordinador Cirugía del Acretismo Placentario. Hospital Nac. A. Posadas.
4. Médico de Guardia, Servicio de Obstetricia. Hospital Nac. A Posadas.
5. Jefe de Residentes de Obstetricia, Hospital Naval Pedro Mallo
6. Jefe del Servicio de Obstetricia, Hospital Nac. A. Posadas.
Buenos Aires. Argentina.
30
Pedro Mallo, Buenos Aires. Argentina is reported.
An observational, descriptive and transversal
study from January 2010 to December 2014 was
followed. Statistical analysis was performed using
Stata 12.0. Thirty patients with placental adherent
disorders were treated. Placental accreta incidence
was 0.18 (30/16210 births). 56.67% (17/30) of
these surgeries were programmed with the Service
of Hemodynamic. Placental Accretism was the
final anatomo-pathological diagnosis in 96.67% (n
= 29) cases. There was a false positive case. Four
“near miss” cases registered potentially serious
complications. There were no maternal deaths.
Authors conclude that placental adherent disorders
are a new challenge for the Obstetric Services due to
the “epidemic” form of this disease that used to be
uncommon. Multidisciplinary management is the key
to the asserted treatment. Obstetrician should perform
procedures in a join multidisciplinary medical group
management.
KEYWORDS: Placental accreta. Trophoblastic
adherent disorders.
INTRODUCCIÓN
El acretismo placentario consiste en una adherencia
anómala de la placenta en el sitio de implantación
debido a deficiencia local o difusa de la decidua basal.
Uno o más cotiledones están firmemente unidos a la
decidua defectuosa o inclusive al miometrio u otros
órganos vecinos.(1)
Los trastornos adherenciales de la placenta
se pueden clasificar histopatológicamente en:
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(30)
31
Placenta Acreta: cuando la invasión trofoblástica
compromete superficialmente al miometrio.
Placenta Increta: cuando la invasión trofoblástica es
profunda en miometrio. Placenta Percreta: cuando
la invasión trofoblástica atraviesa la serosa uterina
comprometiendo estructuras vecinas.(2)
Esta condición era extremadamente infrecuente
y su incidencia en los años 30 era 1 cada 30.000
nacimientos, con un aumento en los años 70 de 1
cada 7.000. En la actualidad las cifras son alarmantes,
llegando a reportar una incidencia de 1 en 533
nacimientos en el 2002.(3)
Hace 70 años la tasa de mortalidad llegaba al
70%; actualmente ha descendido al 10%, pero
con el aumento de la tasa de cesáreas, la carga de
enfermedad representa un impacto importante en la
mortalidad materna.(4,5) Aunque el conocimiento
más temprano de esta condición es obvio, sus factores
de riesgo están en aumento y no existe un consenso a
nivel mundial con respecto a cuáles son las mejores
estrategias de gestión para maximizar los resultados.
Esta escasez de información dificulta la planificación
y la toma de decisiones, presentándo dificultades
para la realización de estudios significativos de
investigación, en particular las series clínicas
aleatorizadas. (6)
SIGNIFICANCIA CLÍNICA
El Hospital Nacional “Prof. A. Posadas” es una
entidad de tercer nivel de complejidad, ubicado en
la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Su sección
de maternidad pertenece a un nivel IIIB, con un
promedio de nacimientos anuales entre 4500 y 4700.
Es un centro de derivación nacional de embarazos
de alto riesgo y se encuentra dentro de un área
de influencia de alrededor de millón y medio de
habitantes.La sección de embarazo de Alto Riesgo es
una de las más grandes del país y cuenta con dieciséis
camas de internación. El hospital Naval Pedro Mallo
Buenos Aires es un centro de tercer nivel localizado
en el punto céntrico de la ciudad de Buenos Aires.
Su sección de maternidad cuenta con un promedio
de 1250 a 1400 partos anuales y es un centro de
derivación nacional de la Armada Argentina y de más
de 70 obras sociales..
Desde hace 4 años, y dentro del marco del “Plan
operativo para la reducción de la mortalidad materna”,
se estableció que el Servicio de Obstetricia debía ser
canal de derivación para el acretismo placentario
desde todo el país cumpliendo con un objetivo federal
de atención médica
En el siguiente período de 3 años se realizó el
diagnóstico prenatal de acretismo placentario en 30
pacientes de entre 16.210 embarazos. (7) En dos
casos el diagnóstico fue intraoperatorio.
FACTORES DE RIESGO
Los factores etiológicos más comúnmente asociados
a acretismo placentario son aquellos que producen un
daño endomiometrial en conjunto a implantaciones
bajas de la placenta. El factor de riesgo mejor
establecido para desarrollar un acretismo placentario
es la presencia de placenta previa y cesáreas anteriores.
(8) En mujeres en que se hizo el diagnóstico de
placenta previa y presentan una cesárea anterior, el
riesgo de tener un acretismo placentario es del 24%,
mientras que luego de una tercer cesárea dicho riesgo
asciende a más del 67%. (9)
DIAGNÓSTICO
Clínico: se deben detectar factores de riesgo
asociados entre los cuales se distinguen cesáreas
previas, cirugías uterinas, legrados uterinos, edad
materna mayor a 35 años, multiparidad e infecciones
uterinas previas. Las formas de presentación
antenatal suelen ser cuadros clínicos de hemorragia
del segundo o tercer trimestre, de característica roja
rutilante e intermitente. La magnitud depende de
la edad gestacional y de la relación de la placenta
con el orificio cervical. Las placentas oclusivas
suelen presentar hemorragia escasa desde edades
gestacionales precoces, pudiendo ser profusas con el
inicio del trabajo de parto. En cambio las marginales
y laterales habitualmente se ponen de manifiesto con
el inicio del trabajo de parto y suelen ser de menor
intensidad.
La presencia de hematuria se evidencia en caso de
invasión de la mucosa vesical. En pocas ocasiones,
el cuadro, puede presentarse de inicio como rotura
uterina. (10) En el período de alumbramiento puede
manifestarse por dificultad en la extracción de la
placenta pudiendo ocasionar hemorragia profusa,
coagulación intravascular diseminada y shock
hipovolémico.
Ecográfico: es el estudio por imágenes que permite
hacer diagnóstico de esta patología, especialmente en
pacientes con placenta previa y cicatrices uterinas. Sin
embargo, no siempre puede predecir con exactitud la
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

severidad del sangrado ni la gravedad clínica de la
hemorragia. La sensibilidad para el diagnóstico de
acretismo placentario es de 87%, la especificidad
de 98% con un valor predictivo positivo de 93% y
negativo de 98 %. (11,12) Los patrones ecográficos
que se deben tener en cuenta son: a) Presencia de
lagunas vasculares dentro del parénquima placentario,
que constituye el signo más sensible y está presente
en el 87% de las pacientes con placenta acreta. b)
Ausencia o adelgazamiento (menor a 1 mm) de la zona
hipoecogénica retroplacentaria a nivel del segmento
inferior. Si ésta última se encuentra conservada, el
riesgo de presentar acretismo placentario disminuye
a menos del 10%. c) Adelgazamiento, irregularidad o
irrupción focal del complejo hiperecoico uterino de la
pared serosa-vejiga. d) Presencia de masas exofíticas
focales.
e) Flujo lacunar dentro de la placenta. (13)
El empleo de la ecografía transvaginal es de utilidad
para valorar el grado de invasión cervical en las
placentas oclusivas y la infiltración del tabique vésico
uterino.
Doppler color: la utilización de Doppler color
podría incrementar la precisión del diagnóstico de los
trastornos adherenciales de la placenta al proporcionar
una evaluación más detallada de la profundidad de
la invasión trofoblástica en el miometrio o serosa,
especialmente en placentas de ubicación anterior.14
Sin embargo otros autores afirman que el Doppler
color no tendría mayores ventajas con respecto a la
ecografía. (15) La sensibilidad y especificidad del
Doppler color oscila entre el 80-100% y 92-96%
respectivamente. (16) Este estudio permite identificar:
a) Flujo pulsátil en las lagunas placentarias cercanas
a la placa basal. b) Flujo lacunar intraplacentario,
difuso o focal de tipo venoso, pero turbulento y de
alta velocidad. c) Hipervascularización entre la
placenta y la vejiga, con alto flujo arterial diastólico.
d) Hipervascularización subplacentaria y sobre el
cuello uterino, con vasos dilatados de flujo venoso
pulsátil de alta velocidad. (17)
Power Doppler Color 3D: el papel del Power
Doppler Color 3D está bien establecido, al ser el
estudio complementario de mayor sensibilidad y
especificidad (97% y 92%), además de poseer el
mayor valor predictivo positivo reportado actualmente
para el diagnóstico. Este es el método más sencillo
y confiable de diagnóstico ya que determina el sitio
exacto, la profundidad y la extensión de la invasión.
32
(18) Los hallazgos característicos del Power Doppler
Color 3D son: a) Numerosos vasos dilatados y
confluentes que involucran la interfase vésico uterina
en una visión basal. b) Aumento vascularización
intraplacentaria. c) Circulación inseparable entre
el espacio intervellositario y los cotiledones. d)
Vascularización tortuosa con ramificación caótica.
Resonancia Magnética: existen numerosas
publicaciones sobre el uso de este método para el
diagnóstico antenatal del acretismo placentario. Si
bien la mayoría concuerda con alta especificidad,
no supera a la ecografía, excepto en los casos de
localización posterior de la placenta. (19) Es un
estudio de gran utilidad para la planificación de
la cirugía en aquellas pacientes cuya placenta se
encuentra en cara posterior; cuando existe evidencia
de compromiso parametrial o en los casos con
presencia de oligoamnios. (20) Se indica por lo
general entre las 30 y 34 semanas de edad gestacional
y los hallazgos son: a) Adelgazamiento o irregularidad
del miometrio subyacente y contiguo a la placenta,
sin extensión placentaria transmural. b) Extensión
placentaria transmural o intensidad de señal anormal
del miometrio confluente con isointensidad de la
placenta. c) Invasión de la vejiga por la placenta con
irregularidad o disrupción de la arquitectura normal
de la pared. d) Invasión de estructuras locoregionales.
(21)
El objetivo de éste estudio fue conocer el impacto que
los Trastornos Adherenciales de la Placenta producen
en la morbimortalidad materna y su incidencia dentro
programa multidisciplinario de manejo en un servicio
de obstetricia de un hospital de alta complejidad. La
hipótesis fue conocer si el manejo multidisciplinario
de los trastornos adherenciales placentarios disminuye
la mortalidad materna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de tipo observacional, descriptivo y
transversal para conocer el manejo de los Trastornos
Adherenciales de la Placenta en embarazadas que
fueron asistidas completamente en el Servicio de
Obstetricia del Hospital Nacional Profesor Dr.
Alejandro Posadas entre el 1º de Enero de 2012 y el
31º de octubre de 2014 y en el Hospital Naval Pedro
Mallo Buenos Aires entre el 1° de Enero del 2010 y
diciembre del 2014.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
33
Figura 1: Doppler color: Imagen de vascularización tortuosa
Los datos fueron registrados en el Sistema Informático
Perinatal (SIP) 2007 versión 3.2.0 y Sistema de
estadística del Hospital Naval Pedro Mallo Buenos
Aires. Los criterios de inclusión fueron, embarazadas
con diagnóstico prenatal o intraquirúrgico de
acretismo placentario asistidas completamente en los
hospitales intervinientes..
El ingreso de las pacientes derivadas fue coordinado
a través de la Oficina de Comunicación a Distancia
(OCD) del Servicio de Obstetricia. Las mismas
provinieron de diferentes centros de todo el país, de la
región de influencia y de provincias, que solicitaron
su derivación a la institución o bien al área de Obra
Social encargada de la paciente.
Las embarazadas fueron atendidas en un consultorio
especializado en el cual los profesionales le indicaban
y explicaban detalladamente el procedimiento a
realizar, con todos los estudios pertinentes: Ecografía
con Doppler y RMN, según el caso. Se comunicó
el riesgo de la patología, se solicitaron donantes de
sangre y las pacientes junto con un familiar firmaron
el consentimiento informado. Otras pacientes
ingresaron por emergencia realizándose el mismo
procedimiento.
La programación de la intervención se efectuó
aproximadamente a las 34 semanas de edad
gestacional o ante situación de emergencia. El equipo
multidisciplinario interviniente, es coordinado por
el obstetra que tiene mayor conocimiento de la
situación y la participación también de los Servicios
de Hemodinamia, Anestesiología, Urología,
Neonatología, Cirugía Vascular, Hemoterapia,
Personal de quirófano apto para la resolución de
situaciones complejas. En los casos programados,
se solicitaron sangre y hemoderivados al Servicio de
Hemoterapia.
Previo a la cirugía se efectuó cistoscopia y colocación
de catéteres ureterales simples por médicos urólogos,
para mantener una guía del mismo y una sonda de
triple vía para lavado vesical.
La paciente se trasladó al Servicio de Hemodinámica
donde a través de la técnica de “cross over” se colocaron
catéteres arteriales en ambas arterias uterinas y
balones en “stand by” en ambas hipogástricas. En
este momento se realiz\o anestesia general y el primer
tiempo quirúrgico que consiste en: Cesárea fúndica,
tipo Opitz, ligando el cordón y dejando la placenta
“in situ”. Se efectuó la histerorrafia y luego a la
embolización de ambas arterias uterinas.
Una vez realizado este procedimiento se inició el
segundo tiempo quirúrgico mediante histerectomía
con coagulación y ligadura sistemática de todos los
vasos anómalos inter- útero- vesicales. La pieza se
extrae por debajo de la implantación placentaria.
En caso de sangrado anómalo se efectuó la insuflación
de catéteres hipogástricos. En algunas situaciones
de invasión pelviana fue necesario efectuar la “re-
embolización” del vaso sangrante y la colocación de
un empaquetamiento (packing) compresivo pelviano.
El protocolo incluyó la recuperación de las pacientes
en Terapia Intensiva por lo menos las primeras 24hs y
luego su reingreso a la Sala de Obstetricia.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

Figura 2: Primer tiempo quirúrgico: Evaluación
del grado de acretismo
RESULTADOS
Durante el período comprendido entre enero de 2012
y noviembre de 2014 fueron atendidas 19 pacientes
con trastornos adherenciales placentarios en el
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. En ese
período se realizaron 11254 nacimientos con una tasa
de cesáreas de 34.9%. La incidencia de acretismo
placentario en ese periodo fue 0.16%.Durante el
período comprendido entre enero de 2010 y diciembre
de 2014 fueron atendidas 11 pacientes con trastornos
adherenciales placentarios en el Hospital Naval Pedro
Mallo Buenos Aires. En este periodo fueron 4956
nacimientos con una tasa de Cesáreas de 48,6%. La
incidencia de Acretismos fue de 0,22%.
La mediana para la edad fue 35 años (25-43).
La mediana de gestas previas fue 4 (3-9), mientras
que la mediana de cesáreas previas fue 3 (1-5).
En cuanto a la ubicación placentaria: 23 pacientes
(76.6%) presentaron placenta previa y 7 placenta de
inserción baja, no previa. La ubicación anterior fue la
más frecuente.
Los signos ecográficos descritos en los casos de
acretismo fueron lagunas vasculares, aumento de
la vascularización de la interfase vésicouterina y
pérdida del límite de seguridad. La asociación entre
los tres signos fue encontrada en 15 casos (50.0%),
seguida de lagunas vasculares y pérdida del límite de
seguridad en 9 pacientes (30.0%). Solo en dos casos
no se encontraron signos ecográficos sugestivos
debido a que el diagnóstico se realizó intraoperatorio.
Se efectuó Doppler Color a todas las pacientes
estudiadas, encontrándo la presencia de vasos
transversales en 24 pacientes (80.0%). Se realizaron
cuatro RNM en pacientes con sospecha de
Percretismo, en las cual se confirmó el diagnóstico
34
Figura 3: Pieza de Histerectomia. Incretismo
Placentario
ecográfico de acretismo placentario y se diagnosticó
un percretismo previo a la cirugía.
La mediana para la edad gestacional al momento
del diagnóstico fue 31 semanas (17-40 semanas),
mientras que la mediana para la edad gestacional
al momento de la cirugía fue 35 semanas (18-40
semanas). Se efectuó cirugía programada en 17 de
30 casos (56.6%). Se asistieron por emergencia a
13 pacientes (43,4%). Los días de internación en
el Servicio de Terapia Intensiva presentaron una
mediana de 2 días (0-7 días) mientras que los de
internación en la Sala de Obstetricia presentaron una
mediana de 7 días (3-23 días).
El estudio de hematocrito previo en las pacientes,
presentó una mediana de 33.2 (26.7 y 40.1), con una
mediana para el nivel de hemoglobina de 11.45 (9.3
y 13)
En todas las cirugías la intervención efectuada fue la
Histerectomía Subtotal. La mediana de transfusiones
fue 3 UGR (0-16). La realización de cistoscopia
y colocación de catéteres ureterales por parte del
Servicio de Urología fue realizada en 14 casos
(46.6%). Se intervino quirúrgicamente en el Servicio
de Hemodinámica a 19 pacientes (63,3%) y en todas
se pudo realizar cateterización y embolización de
ambas arterias uterinas. En 1 caso fue necesario
embolizar ambas arterias hipogástricas mientras
que en otra paciente sólo se embolizó la arteria
hipogástrica izquierda.
Las complicaciones quirúrgicas fueron: lesiones de la
vía urinaria en 5 pacientes (16.67%) y evisceración
solamente en un caso (5.2%). Presentaron
complicaciones médicas: 3 pacientes evolucionaron
con infección del sitio quirúrgico (10.0%) mientras
que en otro caso se constató una sepsis provocada por
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
35
el microorganismo Serratia.
Se debió realizar re-laparotomía exploradora a
2 pacientes (6%) debido a hemoperitoneo. En
el caso más complejo fue necesario realizar dos
relaparotomías con colocación de empaquetamiento
(packing) hemostático. Además, se realizó una
ureterostomía bilateral por lesión de ambos uréteres.
La correlación entre el diagnóstico prenatal y el
resultado anátomo-patológico fue evidenciado en
29 pacientes (96,67%). Se registró un solo falso
positivo. Solo dos casos clínicos no fueron detectados
previamente debido a que el diagnóstico de Acretismo
fue intraquirúrgico.
No se presentaron muertes maternas. Las
complicaciones maternas agudas severas o “near
miss” fueron clasificadas según “criterios de
tratamiento” 22 en: 1. Transfusión masiva de sangre/
glóbulos rojos: 4 pacientes (13.3%). 2. Histerectomía:
30 pacientes (100%).
DISCUSIÓN
Se destaca el valor del protocolo de manejo
multidisciplinario para el lugares de alta
complejidad de patologías que presentan una elevada
morbimortalidad si no son adecuadamente tratadas.
Todas las pacientes fueron derivadas de centros
de mediana y baja complejidad alejados, inclusive
una paciente fue derivada en avión sanitario de la
provincia de Formosa. Las pacientes presentaron
como principal factor de riesgo: La cesárea previa
y la ubicación placentaria. Todas tenían cesáreas
anteriores y el 66,67% placenta previa.
Para realizar el diagnóstico, la Ecografía con Doppler
Color fue altamente efectiva. En todas las ecografías
efectuadas se encontró algún signo ecográfico de
acretismo (100% de sensibilidad); inclusive, los tres
signos juntos (lagunas vasculares, aumento de la
vascularización de la interfase vésicouterina y pérdida
del límite de seguridad) se presentaron en más de la
mitad de las pacientes (46,67%).
En cuanto al manejo, se acordó la interrupción
programada a la semana 34. En este particular,
8 pacientes fueron intervenidas en situación de
emergencia, todas por hemorragia, previa a la fecha
de programación. En 2 pacientes fue indicada la
interrupción precoz del embarazo (semana 18 y
21). Una de las mismas fue por presentar hematuria
incoercible.
El Hospital Nac. Prof. A. Posadas no posee Servicio
de Hemodinamia las 24 hs, por lo que en sólo 9
pacientes (47.3%) se pudo realizar cateterización y
embolización de ambas arterias uterinas. En estos
casos, además, se colocó catéteres preventivos en
ambas arterias hipogástricas como reaseguro para
la consolidación de la hemostasia. En cambio el
Hospital Naval Pedro Mallo Buenos Aires cuenta
con guardia de Hemodinamia las 24 hs motivo por
el cual tan solo en una paciente no se contó con el
aporte de la cateterización ya que el diagnóstico fue
intraoperatorio y se constató un sangrado incoercible.
Una cuarta parte de las pacientes presentaron
complicaciones quirúrgicas asociadas a la cirugía como
lesiones de la vía urinaria y evisceración. A su vez,
en un 10% se observaron complicaciones infecciosas
como infecciones del sitio quirúrgico y sepsis.
Debieron someterse a una re-laparotomía exploradora
a 2 pacientes (6%) debido a hemoperitoneo.
Desde que comenzó el desarrollo de este programa no
falleció ninguna paciente por acretismo placentario en
ninguna institución. Según “criterios de tratamiento”,
las 30 pacientes a quienes se efectuó Histerectomía
y las 4 pacientes con transfusión masiva de sangre
encuentran criterio para ser consideradas como “near
miss”. La correlación entre el diagnóstico prenatal
y el resultado anátomo- patológico se encontró en
96.6% de los casos con un solo falso positivo.
CONCLUSIÓN
Los trastornos adherenciales placentarios se
presentan como un nuevo desafío para los Servicios
de Obstetricia por la aparición en forma “epidémica”
de una enfermedad que era infrecuente. Esta situación
llevó a la construcción de este protocolo de manejo
multidiplinario, que consta de 2 ramas: una interna
hacia el proceso de atención y otra, extramuros
hacia las Redes de Derivación. La aplicación de
un protocolo de manejo para el tratamiento de esta
patología redunda en una mejoría de los procesos de
atención con el consiguiente impacto en la mortalidad
materna.
El manejo multidisciplinario es la clave, tanto en
lo programado como en la emergencia. El Obstetra
cumple el rol de coordinación del mismo, convocando
a las diferentes especialidades. Será entonces,
de capital importancia el aporte de todos para la
resolución del caso.
Los Servicios de Nivel IIIb deberán estar capacitados
y preparados las 24 hs. para la atención de esta
enfermedad que lamentablemente aumenta en su
incidencia.
El manejo multidisciplinario y la aplicación de un
protocolo en una maternidad de nivel lllb representan
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

un adelanto en el manejo de esta patología,
contribuyendo a la baja de la mortalidad materna en
el país.
En la otra rama de este Protocolo de manejo se
pretende lograr una mejoría en la atención dentro
del sistema, liberando a maternidades de menor
complejidad del peso en la atención de esta patología.
Será responsabilidad de las mismas la detección
precoz, por factores de riesgo, el diagnóstico y la
derivación oportuna hacia centros de nivel lllb.
BIBLIOGRAFÍA
1. Palermo M, Franzé F, Embarazo normal y de alto
riesgo. AMOLCA 2014; 13: 497-505.
2. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa,
placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol
2006;107:927–41
3. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal
placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet
Gynecol 2005;192: 1458–61.
4. McKeogh RP, D’Errico E. placenta accreta: clinical
manifestations and conservative management. N Engl
J Med 1951; 245:159–65.
5. Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clement
D, Cabrol D. Conservative versus extirpative
management in cases of placenta accreta. Obstet
Gynecol 2004;104:531–6.
6. Thompson MO, Otigbah C, Kelkar A. The
Management of Placenta Accreta at Queen´s Hospital,
Ramford, UK. 29: 247-258
7. SIP, Htal Nac Prof A Posadas. Base de datos 2012-
2014.
8. Esakoff TF, Sparks TN, Kaimal AJ, et al. Diagnosis
and morbidity of placenta accreta. Ultrasound Obstet
Gynecol 2011;37:324–7.
9. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/
accreta and prior Cesarean section. Obstet Gynecol
1985;66:89–92.
10. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal
morbidity associated with multiple repeat cesarean
deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.
11. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia
AL, Mattrey RF, Benirschke K, et al. Accuracy of
ultrasonography and magnetic resonance imaging
in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol
2006;108:573–81.
12. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta
accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26:89–96.
13. Finberrg HJ, Williams JW. Placenta accreta:
Prospective sonographic diagnosis in patients with
36
placenta and prior cesarea section. J Ultrasound Med
1992;11:333-343.
14. Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al. Color
flow mapping for myometrial invasion in women
with a prior Cesarean delivery. J Matern Fetal Med
2000;9:330–5.
15. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis
of placenta previa accreta by transabdominal color
Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol
2000;15:28–35.
16. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman
RR. Placenta accreta: evaluation with color Doppler
ultrasound, power Doppler ultrasound and MR
imaging. Radiology 1997;205:773–6.
17. Chou MM, Tseng JJ, Ho ESC, Hwang JI. Three-
dimensional color power Doppler imaging in the
assessment of uteroplacental neovascularization in
placenta previa incretapercreta. Am J Obstet Gynecol
2001;185:1257–60.
18. Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, Su YN, et
al. Role of three-dimensional power Doppler in the
antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison
with gray-scale and color Doppler techniques.
Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:193–203.
19. Kirkinen P, Helin-Martikainen HL, Vanninen
R. Placenta accreta: Imaging by gray-scale and
contrastenhanced color Doppler sonography and
magnetic resonance imaging. J Clin Ultrasound
1998;26:90–4.
20. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic
resonance imaging and ultrasound in the antenatal
diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Invest
2002;9:37–40.
21. Palacios Jaraquemada JM, Bruno CH. Magnetic
resonance imaging in 300 cases of placenta accreta:
surgical correlation of new findings. Acta Obstet
Gynecol Scand 2005;84:716–24.
22. Say L, Souza JP, Pattinson R, et al. WHO maternal
deathsand near-miss classifications. Bulletin of the
World Health Organization 2009; 87:734-734.
DIRECCIÓN DEL AUTOR
Dr. Roberto Casale
E-mail: cembeposadas@gmail.com
Buenos Aires. Argentina
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
37
Certeza en el diagnóstico de la neurosonografía fetal
ARTÍCULO ORIGINAL
Certeza en el diagnóstico de la neurosonografía fetal
Asserting in the diagnosis of fetal neurosonography evaluation
Dr. Daniel Beovide1
Dra. Rita Rufo2
Dr. Emilio Turcati3
Dra. Magela Maggiolini4
Dra. Ana Bianchi5
Dr. Prof. Gustavo Malinger6
Fecha de recepción: 3 de septiembre 2018
Fecha de aceptación:6 de diciembre 2018
RESUMEN
Se analiza la experiencia en el diagnóstico
neurosonográfico fetal, así como la correlación de
estos estudios con la clínica, otras evaluaciones
de imágenes y necropsia. Se presenta un estudio
descriptivo retrospectivo basado en la revisión de
los estudios de neurosonografía realizados en la
Unidad de Medicina Perinatal del Hospital Pereyra
Rossell, Montevideo, Uruguay, durante junio del
2015 a diciembre del 2017 y el seguimiento por
revisión de registros clínicos, necropsia, resonancia
magnética y ecografía transfontanelar. Se clasifican
los resultados en: Grupo 1: concordante total. Grupo
2: discordante con diferencias no significativas.
Grupo 3: discordante con diferencias significativas.
Grupo 4: discordante total. Entendiendo por
discordancia significativa, aquella que pudiera
generar diferente conducta terapéutica. Se analizaron
47 casos. Los diagnósticos brindaron los siguientes
resultados: 16 normal, 7 anomalías de inducción
dorsal, 10 anomalías de inducción ventral, 7
patología obstructiva ventricular, 2 patología de la
fosa posterior, 2 con signos ecográficos de afectación
infecciosa fetal,2 anomalías quísticas intracraneanas
y 1 esquisencefálica. Respecto de la concordancia
se encontraron: Grupo 1: 31. Grupo 2 :14. Grupo
3:1. Grupo 4: 0. Se concluye que la neurosonografía
fetal en manos de un profesional experto en la técnica
mostro una importante concordancia con la clínica y
otros estudios, por lo que se propone que en nuestro
medio su uso sea rutinario, ante sospecha de patología
neurológica fetal.
PALABRAS CLAVE: Neurosonografía fetal.
Centro Hospitalario Pereyra Rossell. Montevideo Uruguay (CHPR)*
Lis Maternity Hospital. Tel Aviv Medical Center . Israel **
1 Médico Ginecólogo. Diplomado en Ecografía Gineco-Obstétrica. Certificado Neurosonografía Fetal
2 Médica Pediatra Neonatologa. Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos
3 Médico Neuroradiologo
4 Médica Imagenóloga
5 Médica Ginecóloga y Perinatóloga. Jefa de la Unidad de Medicina Prenatal
6 Médico. Ginecólogo. Director OB-GYN Ultrasound Unit Department.
Diagnóstico prenatal de defectos congénitos. Certeza
predictiva en diagnóstico de imágenes fetales.
ABSTRACT
Asserting diagnosis in fetal neurosonographic
evaluation in comparison to clinic, other image studies
and necropsy is reported. A descriptive retrospective
study based in the fetal neurosonographic evaluation
was followed in the Pereyra Rossell Hospital
Perinatal Medical Unit, Montevideo, Uruguay, from
June 2015 to December 2017 through the review of
clinical records, necropsy, magnetic resonance and
transfontanelar ultrasound reports. Patients were
distributed in: Group 1: total concordance. Group
2: discordant with no significant differences. Group
3: discordant with significant differences. Group 4:
total discordant. Significant discordance was named
to whom it could generate a different therapeutic
behavior. 47 cases were analyzed. The following
results were registered: 16 normal cases, 7 cases
with abnormalities of dorsal induction, 10 cases
with abnormalities of ventral induction, 7 cases
with ventricular obstructive pathology, 2 cases with
pathology of posterior fossa, 2 cases with ultrasound
signs of fetal infectious affectation, 2 cases with
intracranial cystic abnormalities and 1 case with
schizencephaly.
Results were found as follows: Group 1: 31. Group
2: 14, Group 3: 1. Group 4: 0 . Authors conclude
that fetal neurosonography evaluation when is
done by an expert professional in this technique
shows an important concordance with clinic and
other image studies. By this reason they suggest the
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(37)

routine evaluation of this screening in cases with the
suspicious of fetal neurologic pathology.
KEYWORDS: Fetal neurosonography diagnosis.
Asserted diagnosis in prenatal neurosonographic
evaluation. Prenatal congenital defects diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La sospecha de malformaciones del sistema nervioso
central son un motivo frecuente de derivación de
pacientes a Centros de Diagnóstico Especializado en
evaluación de defectos congénitos . Con objeto de
lograr un mejor rastreo en el diagnóstico prenatal de
patología neurológica, se capacitó a un técnico en esta
técnica especializada, que se realiza a la embarazada
valorando todo el feto, pero poniendo especial
énfasis en el polo cefálico y columna. La mayoría
de las veces el estudio se realiza por vía abdominal,
pero cuando el feto está en presentación cefálica
se usa la vía transvaginal logrando planos y cortes
sagitales, axiales y coronales, que en forma ordenada
y sistemática llevan a diagnósticos más firmes. (1)
En junio del 2015 se comenzó a realizar estudios
de neurosonografía por primera vez en el país, por
lo que se introdujo una técnica nueva de valoración
diagnostica que posicionó al Centro como pionero
en este campo. Con objeto de lograr un proceso de
mayor conocimiento, se buscó respaldo con varios
especialistas de Latinoamérica y Europa con los que
se compartia imágenes y videos de casos, consultas,
diagnósticos, apuntando a establecer una curva
acelerada de aprendizaje y de certeza de las imágenes.
(2,3)
Con objeto de establecer un nivel de control de
los procedimientos se ha procedido a evaluar la
correlación de los estudios de imágenes con los
hallazgos clínicos, las ecografías tranfontanelares,
la valoración neonatológica temprana, la resonancia
nuclear y la necropsia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se coordinan estudios referidos para neurosonografía
a la Unidad de Medicina Perinatal del Hospital
Pereyra Rusell, Montevideo, Uruguay, entre junio
del 2015 a diciembre del 2017, realizados por
un solo técnico entrenado y capacitado en este
campo. Se dispone de dos horas para realizar el
estudio por vía abdominal y/o vaginal. Se realizan
cortes multiplanares guardando imágenes, videos,
volúmenes, así como una recolección de datos en
forma prospectiva, incluyendo fotos de ecografías
previas y carné de control prenatal (previo permiso de
38
la paciente). Se procesan y archivan digitalmente para
posterior análisis, discusión interconsulta nacional e
internacional, con el objetivo de realizar el informe
con el mejor de los criterios. Cuidando de no difundir
y proteger datos personales.
La metodología para evaluar los estudios realizados
en este periodo comprende clasificar en conjunto
(con la Dra. Ana Bianchi ginecóloga jefa de la UMP,
la Dra. Magela Maggiolini experta en ecografías
transfontanelares, el Dr. Emilio Turcati experto en
RNM y la Dra. Rita Ruffo neonatologa), los resultados
en grupos. El Grupo I incluye a los diagnósticos
concordante total. El Grupo II a los discordantes
con diferencias no significativas. El Grupo III
a los discordantes con diferencias significativas
que se entiende como aquella que pudiera generar
una diferente conducta. Grupo IV a los casos con
discordancia total en el diagnóstico.
RESULTADOS
Del análisis de la historia clínica, estudios previos
ecográficos, carné de control perinatal de cada una de
las pacientes que se realizó el estudio de neurosonogra
se llegó al siguiente registro de información.
1.El control del embarazo se inició en el primer
trimestre en el 66% de los casos (31/47) realizando
la primera ecografía en la misma época. En el 28%
en el segundo trimestre (13/47). En el 2% en el tercer
trimestre (1/47). 6 pacientes (3/47) iniciaron su
control ecográfico en el tercer trimestre.
2.El registro de translucencia nucal fue normal en
el 38% de los casos (18/47) y patológico en el 4%
(2/47). En 58% (27/47) de las pacientes, no se realizó
la búsqueda.
3.Se trabajaron en 11 casos en el 2015, 22 casos en el
2016 y 14 casos en el 2017.
4.Se realizaron 59 estudios a 47 pacientes. Entre las
20-26 semanas se realizaron 13 estudios, entre las
27-32 semanas 21 estudios, entre las 33-39 sem. 25
estudios.
5.Se sospechó patología neurológica fetal en los
exámenes ecográficos del segundo trimestre en 64%
(30/47) de los casos. Mientras que en el 36% (17/47)
se identificó en el tercer trimestre de gestación.
6.En 41 de los 47 casos, lo que motivo a solicitar el
estudio fueron anomalías del sistema nervioso central
detectadas en una ecografía de rutina, donde se
registraron alteraciones en ésta área: 3 Arnold Chiari
II y ventriculomegalia leve, 16 ventriculomegalia, 4
microcefalia, 7 hidrocefalia, 2 mielomeningocele, 1
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
39

Imagen 1 corte axial alto que muestra el techo de los ventrículos laterales en paralelo

Por ecografía transvaginal prenatal Por ecografía transfontanelar posnatal

Imagen 2 corte medio coronal que muestra la morfología de las astas anteriores y la ausencia del cavum del
septi pelucidi

Imagen 3 corte sagital medio mostrando la ausencia completa del cuerpo calloso y como las circunvolu-
ciones están orientadas en forma radial hacia el tercer ventrículo

Neurosonografía fetal Eco transfontanelar

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


Serie de imágenes en valoración multiplanar que muestra con mayor precisión la topografía de una imagen
quística interhemisférica
Corte axial transtalámico por ecografía transab-
dominal
Corte coronal occipital por ecografía transvaginal
Corte sagital medio por ecografía tranvaginal
ausencia de identificación del septum pellucidum, 4
ausencia del sector inferior del vermis cerebeloso,
2 quistes del plexo coroideo, 1 cisterna magna
aumentada y 1 encefalocele.
7.En 6 de los 47 casos, la motivación para solicitar
40
Corte axial transtalámico por RNM en T2
Corte occipital por RNM en T2
Corte sagital medio por ecografía tranvaginal
el estudio fue por otras causas como seroconversion
a toxoplasmosis, citomegalovirus, restricción de
crecimiento severa teniendo ecografías previas
normales.
8.A partir de estos hallazgos previos se realizo el
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
41
estudio de neurosonografía llegando a los diagnósticos
siguientes: Normal, 17 casos, Anomalías de inducción
dorsal, 7 casos (1 mielocele, 1 espina bífida cerrada, 1
encefalocele parietal, 4 casos de Chiari II). Anomalías
de inducción ventral: 10 casos (6 patologías del cuerpo
calloso, 3 Holoprosencefalia, 1 Agenesia del cuerpo
pellucidum). Anomalías obstructivas ventriculares: 7
casos (3 Ventriculomegalia leve aislada, 4 Hidrocefalia
severa por estenosis del acueducto de Silvio).
Anomalías de fosa posterior: 2 casos (1 Quiste de la
bolsa de Blake. 1 Megacisterna Magna. Elementos
ecográficos de afectación infecciosa fetal: 2 casos.
(1 Leucomalasia periventricular. 1 Microcefalia
con calcificaciones periventriculares). Anomalías
quísticas intracraneales: 2 casos ( 1 Quiste del plexo
coroideo. 1 Quiste del velum interpósito). Anomalías
del desarrollo cortical: 1 caso (1 Esquizencefalia)
Las imágenes comparan la neurosonografía fetal
con la ecografía transfontanelar, así como la
neurosonografía fetal con la resonancia, tomando en
cuenta el mismo plano de sección.
La concordancia en el diagnóstico de los 47 casos
se registra de la siguiente manera: 32 concordantes
totales, 14 pacientes discordantes con diferencias no
significativas, 1 paciente con diferencia significativa.
DISCUSIÓN
La mayoría de estas pacientes tuvo su control inicial
en el primer trimestre con una primera ecografía,
(66%), lo que es un avance importante en la salud
pública para nuestro país en relación con hace 10
años. Los estudios de translucencia nucal solo en
un caso se acercó al diagnóstico, lo que motiva a
buscar la identificación en el primer trimestre, que es
una época en que varias de estas patologías se pueden
registrar con certeza o por lo menos sospechar .
La ecografía estructural fetal se realizó en el 85 %
de las pacientes siendo un avance importante en el
control del embarazo, realizando el diagnostico en el
62 %. Esta ecografía no registró anormalidad en el
23 % de los casos, realizando el diagnostico en el
tercer trimestre reconociendo que algunas patologías
se desarrollan y pueden diagnosticarse en ésta última
etapa del embarazo, teniendo estudios previos
normales.
Los estudios de neurosonografía se realizaron entre
las 20 y 39 semanas lo que dio experiencia a lo largo
de toda la gestación después de las 20 semanas.
Los diagnósticos se realizaron entre el segundo y
tercer trimestre mostrando que la neurosonografía
fetal se puede realizar a cualquier edad gestacional
después de las 20 semanas, teniendo en cuenta la
referencia normal para cada semana y considerando
el neurodesarrollo. En teoría es posible hacerlo a
cualquier edad gestacional, por lo que se plantea
avanzar la identificación hacia el primer trimestre.
En 8 pacientes se realizó más de un estudio y en
diferentes trimestres, lo que da otra ventaja de este
método que es la valoración de seguimiento. La
mayoría de la indicación que motivo el pedido
del estudio fue por hallazgos en la valoración
ecográfica de rutina. Cuando existe una alteración
en la valoración ecográfica cerebral básica, la
neurosonografía siempre aporto datos.
Se destaca el motivo de derivación de los casos
para estudio: 16 pacientes fueron enviadas
por ventriculomegalia leve-moderada y la
neurosonografía fetal identificó que 5 de los casos
eran normales. Sin embargo, también registró
que 1 tenía agenesia completa del cuerpo calloso,
3 tenían ventriculomegalia leve aislada. En 2 se
identificó disgenesia del cuerpo calloso. En 1 se
realizó diagnóstico de esquisencefalia cuando había
diagnóstico previo de ventriculomegalia asimétrica.
En un caso se encontró ausencia del septum pelúcido
con alteración del quiasma compatible con displasia
septo óptica. En 1 se encontró que la causa de la
ventriculomegalia era un quiste interhemisférico.
En 1 caso el origen era una afectación infecciosa
fetal con leucomalasia periventricular. En 1 caso de
paciente muy obesa se encontró en el feto, disrrafia en
columna y alteraciones encefálicas coincidiendo con
diagnóstico de Chiari II . Es probable que la dificultad
del diagnóstico se debe a la dificultad del estudio por
la obesidad exagerada de la paciente. Otros motivos
de solicitud fueron RCIU seroconversión para CMV y
toxoplasmosis y ausencia de MF en estos la ecografía
previa y la neurosonografía fueron normales.
En base a esto último se recomienda solicitar
neurosonografía solo si existen hallazgos de patología
neurológica fetal en el estudio ecografíco de rutina.
En cuanto a las discordancias leves, algunas
son diferencias en la nomenclatura, pero todas
son no significativas. En este grupo se destacan
ocho pacientes con diagnóstico de disgenesia del
cuerpo calloso, encontrando que muchas de estas
nominaciones fueron hechas en el segundo trimestre
del embarazo, por lo que con una valoración
neurosonografía del tercer trimestre fue posible
corregir estas discrepancias, al considerar que el
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
 42

neurodesarrollo del cuerpo calloso puede ser tardío. 6. Iruretagoyena JI, Shah D, Malinger G.J. : Dedicated
En cuanto a la concordancia entre la neurosonografía fetal neurosonographic evaluation improves patient
y los demás estudios imagenológicos es acorde a care and maternal fetal medicine fellow training.
otros trabajos realizados en la región y en el mundo Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):482-6.
que consideran la neurosonografia como el “gold
estándar” para la valoración de patología neurológica DIRECCIÓN DEL AUTOR
fetal. En lo que va de este año y hasta noviembre Dra. Ana Bianchi
2018 ya se han realizado 22 estudios, por lo que se va E-mail: anabbianchi@gmail.com
a incorporar como un recurso más en nuestro medio. Dr. Daniel Beovide
E-mail: danpat@adinet.com.uy
CONCLUSIÓN Montevideo. Uruguay
Si bien nuestros números son relativamente pequeños
la neurosonografía fetal en manos de un profesional
experto en el diagnóstico prenatal y entrenado en la
técnica muestra una importante correlación con los
otros estudios imagenológicos y la clínica por lo
que recomendamos su uso frente a la sospecha de
patología neurológica fetal.

AGRADECIMIENTOS
Al grupo medicina fetal internacional que con su apoyo constante
logramos diagnósticos, gestionamos cursos juntos, compartimos
casos y a pesar de las distancias logramos la mejor de las relaciones
que es la de confianza. Carlos Contreras (Colombia), Sergio de la
Fuente (Chile), Raquel Garcia (España), Naymi Araguez (Mexico),
Yecenia Hijar (Peru), Alejandro Giraldo (Colombia), Romel
Lacunza (Peru) Hernan Diaz (Colombia) Marcos Jucamoro (Peru),
Ricardo Palao (Honduras), Nestor Pavon (Nicaragua) German
Adarme (Colombia) Vladimir Gonzalez Araya (Costa Rica)

BIBLIOGRAFÍA
1. Leiva J. Pons A. “Rol de la neurosonografía en la
evaluación neurológica fetal” Revista Médica Clínica
Las Condes.Volume 27, Issue 4, July 2016, Pages
434-440
2. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A. The
11-13- week scan: diagnosis and outcome of
holoprosencephaly, exomphalos and megacystis.
Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:10–14.
3. Lorente L. Asis, Garat F. Alonzo Cordano.C.
De Agostini M. ”Guías para la aplicación del US
obstétrico y ginecológico.
4. Vasquez L., Covini D. Minnitti M. Absi M., Taboada
M. Aiello H. : Neurosonografía fetal: experiencia y
correlación con imágenes de Resonancia Magnética
en secuencia T2. Unidad de Medicina Materno Fetal,
Servicio de Obstetricia y Servicio de Diagnóstico por
Imágenes Hospital Italiano de Buenos Aires.
5. Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. The Fetal
Neurology Clinic: a multidisciplinary approach.
The Edith Wolfson Medical Center experience.In:
Fetal MRI. Ed. by Prayer D. Springer-Verlag, Berlin
Heidelberg, 191-198, 2011.

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

43
Suplementación con vitamina D durante el embarazo
ARTÍCULO ORIGINAL
Suplementación con vitamina D durante el embarazo
Vitamin D suplementation during pregnancy
Dra. Ircania Garcia
Dr. Pedro Ponce
Dr. José Cardenas
Dr. Dalton Avila
(Rep.Dominicana.Panamá. Ecuador)
Fecha de recepción: 17 de julio 2018
Fecha de aceptación: 27 de octubre 2018
RESUMEN
La deficiencia o insuficiencia de vitamina D es
una afectación global que afecta a mil millones de
personas, de diferentes razas y edades. Su carencia
durante la gestación es frecuente. El costo de la
suplementación con vitamina D, sola o combinada
con calcio y micronutrientes, y el perfil de efectos
secundarios de la vitamina D son favorables para
su uso en lugares de escasos recursos. Los estudios
confirman los beneficios de la suplementación con
vitamina D durante el embarazo, por lo que esta
intervención debe proporcionarse de forma rutinaria,
ya que no exige esfuerzo de los sistemas sanitarios
debido a la experiencia actual con la administración
de suplementos dietéticos en lugares de escasos
recursos.
PALABRAS CLAVE: Vitamina D. Suplementación
durante el embarazo
ABSTRACT
Deficiency or insufficiency of vitamin D is a global
affectation that affects a billion people, of different
races and ages. Its lack during pregnancy is frequent.
The cost of vitamin D supplementation, alone or in
combination with calcium and micronutrients, and
the side effect profile of vitamin D are favorable
for use in low-resource settings. Studies confirm
the benefits of vitamin D supplementation during
pregnancy, so this intervention should be provided
routinely, since it does not require effort from the
health systems due to the current experience with the
administration of dietary supplements in places of
scarce in misdeveloping countries.
1 Medica. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Santo Domingo. Rep. Dominicana
2 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología y Reproducción humana. Ciudad de Panamá. Panamá
3 Medico. Especialista en Obstetricia y Ginecología y Medicina Materno Fetal. Portoviejo. Ecuador
4 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología y Medicina Materno Fetal. Guayaquil. Ecuador
KEYWORDS: Vitamin D. Supplementation during
pregnancy
INTRODUCCIÓN
La deficiencia o insuficiencia de vitamina D es
una afectación global que afecta a mil millones de
personas, de diferentes razas y edades. Su carencia
durante la gestación es frecuente. Los informes de
países en desarrollo como la India, Pakistán, Somalia
y de países desarrollados, como Japón, Holanda,
Inglaterra y Estados Unidos, mostraron elevada
prevalencia de deficiencia de vitamina D. (1)
Se ha asociado la deficiencia de vitamina D en la
madre durante las primeras etapas del embarazo
con un riesgo elevado de diabetes gestacional,
preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer y
retardo del crecimiento fetal. Se observó correlación
positiva entre los niveles de vitamina D de la madre
y del neonato, ejerciendo efectos directos sobre el
sistema inmunitario innato y el sistema inmunitario
adaptativo, por lo que se recomienda medir los
niveles maternos de vitamina D como parte del
control prenatal para determinar el estado de la
vitamina D.(2,3)
La suplementación con vitamina D durante el
embarazo y la lactancia mejora el nivel de vitamina
D en las madres y puede actuar como protección
contra ciertos resultados adversos que complican
la gestación, como la preeclampsia y el retardo del
crecimiento fetal. Las dosis recomendadas oscilan
entre 200 UI/día y 400 UI/día. La ingesta de vitamina
D suficiente para alcanzar una concentración
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(43)

sanguínea ideal de 80 nmol/l o 32 ng/ml fuera de
embarazo, es mayor durante la gestación, por lo que
se sugiere aumentar a 1000 UI/día. El exceso de
vitamina D produce hipercalcemia e hipercalciuria
asociada con cálculos renales. En diversos estudios
realizados con animales y seres humanos se demostró
que es poco probable que se produzca un exceso
de metabolitos de vitamina D en el feto cuando las
concentraciones maternas se mantienen dentro de los
límites normales. (4,5)
El objetivo de este reporte es realizar una revisión
sistemática para analizar si la administración de la
vitamina D sola o combinada con calcio o con otras
vitaminas y minerales durante el embarazo mejora los
resultados maternos y neonatales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza una revisión sistemática en la que los
criterios de inclusión fueron estudios clínicos
aleatorizados para evaluar el efecto de la
suplementación con vitamina D sola o combinada
con otros micronutrientes administrados durante el
embarazo. Se evaluó de manera independiente la
elegibilidad de los estudios clínicos con respecto
a los criterios de inclusión. Para cada resultado, se
examinó la calidad de la evidencia, considerando que
un reporte era de calidad superior si tenía un riesgo
de sesgo bajo respecto de la aleatorización, el método
de asignación y pérdidas de seguimiento. Para los
datos dicotómicos, los resultados se presentaron
como razón de riesgo (RR) promedio, con intervalos
de confianza (IC) del 95%. Para los datos continuos,
se calcularon las diferencias de medias (DM). Se
incluyeron los estudios clínicos que evaluaran los
beneficios de la vitamina D sola o combinada con
otros micronutrientes en embarazadas de cualquier
edad gestacional, paridad y cantidad de fetos. Las
medidas de resultado primarias incluyeron riesgo de
preeclampsia, diabetes gestacional, estado de vitamina
D a término en la madre, parto prematuro y bajo peso
al nacer. Las medidas de resultado secundarias fueron
intolerancia a la glucosa, cesárea, preeclampsia,
hipertensión agregada, efectos secundarios y muerte.
En el caso del neonato, las medidas de resultado
secundarias fueron peso, talla y perímetro cefálico al
nacimiento, puntaje de Apgar, muerte fetal, muerte
neonatal, ingreso a la unidad de cuidados intensivos
neonatales, infección neonatal y parto menor de 34
semanas de gestación.
44
Los métodos utilizados para la búsqueda bibliográfica,
la extracción de datos de los estudios clínicos que
cumplían con todos los requisitos, la evaluación de la
calidad de los estudios clínicos incluidos, el análisis
de los datos y la presentación de los hallazgos fueron
adecuados de acuerdo a las normas convencionales
de medicina basada a la evidencia.
RESULTADOS
Se identificaron diez estudios clínicos en los que
participaron 3032 embarazadas. Se excluyeron dos
estudios debido a falta de aleatorización o porque
no tenían un control. En cinco de los estudios
clínicos incluidos, en los que hubo 1289 mujeres,
se compararon los efectos de la vitamina D sola
versus ninguna suplementación/placebo y en un
estudio clínico con 400 mujeres se compararon los
efectos de la vitamina D y el calcio versus ninguna
suplementación. Todos los estudios clínicos incluidos
se realizaron en la década actual. Los lugares donde se
llevaron a cabo fueron en países en vías de desarrollo,
excepto 3 de ellos.
Se informó acerca de la preeclampsia en 6 estudios
clínicos donde participaron 1821 mujeres. Las mujeres
que recibieron 1200 UI de vitamina D junto con
375 mg de calcio elemental por día demostraron las
mismas probabilidades de desarrollar preeclampsia
que aquellas que no recibieron suplementación alguna
(riesgo relativo (RR): 0,71; intervalo de confianza (IC)
del 95%: 0,51 a 1,29. Cinco estudios clínicos con 727
mujeres revelaron que las pacientes que recibieron
suplementos con vitamina D tenían concentraciones
séricas superiores de vitamina D a término del
embarazo, respecto a aquellas que recibieron un
placebo o ninguna intervención. La magnitud de los
efectos de los niveles séricos superiores de vitamina
D fue sumamente heterogénea. Los datos de dos
estudios clínicos con 933 mujeres indicaron que la
frecuencia de nacimientos con un peso menor a 2500
gramos fue inferior en las mujeres que recibieron
suplementos con vitamina D durante el embarazo
que en aquellas que recibieron un placebo o ningún
tratamiento. La significancia estadística de este
hallazgo estuvo al límite de la normalidad. RR: 0,79;
IC 95%: 0,37 a 1,21.
En relación con otras enfermedades, no se observaron
diferencias significativas en los efectos secundarios
adversos: síndrome nefrítico, RR: 0,23; IC 95%: 0,03
a 3,08. Un estudio clínico: 439 mujeres, muerte fetal
(RR: 0,41; IC 95%: 0,09 a 2,36. Un estudio clínico;
637 mujeres, muerte neonatal, RR: 0,12; IC 95%:
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
45
0,07 a 4,31. Un estudio clínico, 652 mujeres, cuando
se comparó a las mujeres que recibieron suplementos
con vitamina D con aquellas que recibieron un
placebo o ningún tratamiento. En ningún estudio
se informó sobre parto prematuro, muerte materna,
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales,
ni puntaje de Apgar.
DISCUSIÓN
La vitamina D tiene un papel bien conocido en el
mantenimiento de la homeostasis del calcio y la salud
ósea. En el ser humano aumenta fundamentalmente
la absorción de calcio y fósforo para mineralizar el
esqueleto. Su déficit produce alteración en la estructura
de la matriz ósea ocasionando mineralización
inadecuada y enfermedades en los huesos, por lo que
es de importancia crítica tener una fuente adecuada
de vitamina D, que puede conseguirse mediante la
exposición solar o la dieta. La falta de la estructura total
de esta vitamina, así como de la 25-hidroxivitamina
D, se relacionan también al hiperparatiroidismo
secundario, al recambio óseo acelerado, a la pérdida
de hueso y a las alteraciones de la mineralización que
conducen a un cuadro de osteoporosis y finalmente a
un cuadro de osteomalacia. (6)
Esta sustancia tiene función neuromuscular
importante, por lo que su carencia se ha relacionado
con alteraciones funcionales y riesgo de caídas en
ancianos. Sin embargo, recientemente se ha observado
un incremento significativo en la prevalencia del déficit
de vitamina D en adolescentes y muy especialmente
en mujeres en edad reproductiva, extendiéndose
a distintos grupos de edad en diferentes regiones,
alcanzando proporciones epidémicas. También su
déficit metabólico se asocia a la inhibición de la
proliferación celular, la inmuno modulación y la
mayor presencia de determinados tumores. Durante
el embarazo existen los mismos patrones metabólicos
deficitarios, por lo que los suplementos de Vit D
deberían iniciarse en época previa a la gestación. (7,8)
Se han identificado distintos factores de riesgo para
su desarrollo metabólico insuficiente, entre los que
destaca la exposición solar inadecuada y la ingesta
deficiente de calcio.
Es importante señalar que no hay consenso al
establecer criterios estrictos de déficit de vitamina D,
ya que no hay uniformidad sobre sus valores normales,
sin embargo el mas aceptado es la consideración
de los niveles por debajo de los que se empiezan a
producir alteraciones en el metabolismo óseo. (9)
La suplementación con vitamina D durante el
embarazo incrementa las concentraciones séricas de
vitamina D a término en la madre. Sin embargo, no
se dispone de suficiente evidencia de calidad superior
acerca de los efectos clínicos de suplementación con
vitamina D durante el embarazo. Los hallazgos de
esta revisión sistemática se aplican a pacientes de
países en vías de desarrollo. (10)
El costo de la suplementación con vitamina D, sola
o combinada con calcio y micronutrientes, y el
perfil de efectos secundarios de la vitamina D son
favorables para su uso en lugares de escasos recursos.
(11)Los estudios confirman los beneficios de la
suplementación con vitamina D durante el embarazo,
por lo que esta intervención debe proporcionarse
de forma rutinaria, ya que no exige esfuerzo de los
sistemas sanitarios debido a la experiencia actual con
la administración de suplementos dietarios en lugares
de escasos recursos. (12)
Se necesita información acerca del momento para
iniciar la suplementación con vitamina D, la dosis
más efectiva y segura, dosis diarias, intermitentes
o únicas, y el efecto de la vitamina D combinada
con otras vitaminas y minerales para determinar la
formulación de políticas.
BIBLIOGRAFÍA
1.Curtis EM, Moon RJ., Harvey NC, Cooper
C., Maternal vitamin D supplementation during
pregnancy, British Medical Bulletin, 2018, 126, 1
2.De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R,
Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for
women during pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012.
3.Elgavish Accortt E., Lamb A., Mirocha J., Hobel
C.: Vitamin D deficiency and depressive symptoms
in pregnancy are associated with adverse perinatal
outcomes, Journal of Behavioral Medicine, (2018)
157:48
4.Gallo JL, Gallo ML, Gallo FJ, Gallo M. Vitaminas A,
D, E, C, K. En: Nutrición, vitaminas y oligoelementos
en el embarazo. Colección de medicina fetal y
perinatal. 1ª ed. Venezuela: AMOLCA; 2014. p. 75-
86.
5.Gellert S., Ströhle A., Bitterlich N., Hahn A.,:
Higher prevalence of vitamin D deficiency in German
pregnant women compared to non-pregnant women,
Archives of Gynecology and Obstetrics, (2017) 296:
1, 43
6.Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient
supplementation for women during pregnancy.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
 46

Cochrane Database Syst Rev. 2012

7.Hurtado Sánchez MF., Alkourdi Martínez A., Oliver
Díaz O., Garcia I., Puertas Prieto A.: Consumo
rutinario de vitamin¬as y minerales durante la
gestación. Rev Latin Perinat. (2018) 21 (4) 133
8.May Loong Tan, Steven A Abrams, David A Osborn,
Vitamin D supplementation for term breastfed infants
to prevent vitamin D deficiency and improve bone
health, Cochrane Database of Systematic Reviews,
2018
9.Jensen C., Lundqvist M., Sørensen T., Heitmann
BL: Neonatal Vitamin D Levels in Relation to Risk
of Overweight. Study, Obesity Facts, (2017) 10: 3-27
10.Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D
supplementation in pregnancy. Cochrane Database of
systematic reviews 1999
11.O’Callaghan K., Kiely M, Systematic Review of
Vitamin D and Hypertensive Disorders of Pregnancy,
Nutrients, 2018, 10, 3
12.Schütz LF, Jomer B., Minh L., Tincy T., Chau
N, Zapata D.: Handbook of Nutrition, Diet, and
Epigenetics, 2017, pag. 1

DIRECCIÓN DEL AUTOR

Dra. Ircania Garcia
E-mail: dragarciag@yahoo.com
Santo Domingo. Rep. Dominicana

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

 47
Situación de salud y nutrición de la mujer
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Situación de nutrición de la mujer y su asociación con la vía
de nacimiento
Situation of nutrition of women and its relationship with the route of birth
Dr. Francisco Mardones1
Dra. María Elena Espinosa1
Dr. Víctor Vaca1
Dra. Ruth Maldonado1
Dr. Emiliano Gutiérrez1
Fecha de recepción: 3 de septiembre 2018
Fecha de aceptación: 22 de noviembre 2018
RESUMEN
En Chile, el sobrepeso y la obesidad preconcepcional
en gestantes nulíparas es un factor de riesgo de
cesáreas e inducciones de parto. La práctica de
la operación cesárea ha aumentado desde 30%
del total de partos en el año 2001 a 37% en el año
2010. Cifras que están lejos de las orientaciones
internacionales que recomiendan solo 15% de
nacimientos por vía abdominal. La situación es aún
peor en las instituciones privadas de salud donde se
estima que la operación cesárea representa 72% del
total de nacimientos. En Ecuador, la prevalencia de
obesidad en la población de 20 a 59 años de edad
llega a 22,2%, según la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición 2014. Esta cifra está dentro de las más
altas del mundo, siendo mayor en las mujeres con
27,6% versus 16,6 % en los hombres. Al combinar
la obesidad con sobrepeso se registra una relación
similar de 65,5% en las mujeres, contra 60% en
los hombres. Según datos oficiales la frecuencia de
cesárea alcanzó una proporción de 46,23% para el
año 2016; de los 71.343 partos ocurridos en el sector
privado en ese mismo año 75,44% fueron por cesárea,
mientras que de los 185.422 partos ocurridos en el
sector público solo 37,36% fueron por vía quirúrgica.
Se hace necesario realizar nuevas investigaciones
que describan las asociaciones con estado nutricional
de diferentes patologías frecuentes en el embarazo.
PALABRAS CLAVES: Obesidad. Incidencia de
cesárea. Nutrición.
ABSTRACT
Overweight and preconcepcional obesity in
nulliparous pregnant women is a risk factor for
1. Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica Particular de Loja.
cesareans and labor induction in Chile. The practice
of cesarean section has increased from 30% of all
births in 2001 to 37% in 2010. Figures are far from
international guidelines that recommend only 15%
of births by cesarean section. The situation is even
worse in private maternity hospitals where cesarean
section represents 72% of total births. In Ecuador,
the prevalence of obesity in the population aged 20
to 59 years reaches 22.2%, according to the National
Survey of Health and Nutrition 2014. This figure
is among the highest in the world, being higher in
women with 27.6% versus 16.6% in men. When
obesity is combined with overweight, a similar ratio
of 65.5% is registered in women, versus 60% in men.
According to official data, the frequency of caesarean
section reached a proportion of 46.23% for 2016;
Of the 71,343 deliveries that occurred in the private
sector in the same year, 75.44% were by cesarean
section, while of the 185,422 deliveries reported in
the public sector, only 37.36% were by surgery. It is
necessary to carry out new research that describes
the associations with nutritional status of different
pathologies frequent in pregnancy.
KEY WORDS: Obesity. Incidence of cesarean
section. Nutrition.
INTRODUCCIÓN
El reconocimiento del valor de los indicadores
antropométricos maternos para predecir los
resultados del embarazo ha generado un gran interés
a nivel mundial en este campo (1). El resultado fetal
más importante que puede ser pronosticado por los
indicadores antropométricos maternos es el retardo
del crecimiento intrauterino (RCIU): el RCIU se
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1):(47)

concentra en el peso bajo al nacer (menor a 2.500
g) y el peso deficiente al nacer (entre 2.500 y 2.999
g) que se presentan con alta frecuencia en los países
en desarrollo (2-5). Los partos de pre término se
presentan significativamente en las mujeres que
presentan índices de masa corporal (IMC) extremos
previos al embarazo, al igual que el riesgo de tener
un niño “pequeño para la edad gestacional” (6). La
macrosomía fetal aumenta a medida que aumenta el
IMC pre embarazo, principalmente en las obesas (3-
5, 7).
En cuanto a la patología materna pronosticada por los
indicadores antropométricos maternos, la obesidad
antes del embarazo produce infertilidad y al inicio
del embarazo malformaciones congénitas y abortos
espontáneos, según dos publicaciones recientes
(8, 9). Además, esas publicaciones señalan que
presentan luego resistencia insulínica aumentada que
condiciona más tarde la presencia de intolerancia a la
glucosa y macrosomía fetal; al término del embarazo
las obesas tiene riesgo aumentado de cesárea y de
complicaciones quirúrgicas, además de trombo-
embolismo venoso, depresión y dificultades para
alimentar al pecho. La segunda publicación destaca
la mayor presencia de hipertensión, pre-eclampsia
y diabetes gestacional (9); la macrosomía está muy
relacionada a una alta mortalidad y al riesgo de
distocias en el parto, aspiración de meconio, asfixia
e hipoglicemia. En relación al efecto sobre el recién
nacido, el sobrepeso de la madre tiende a incrementar
los pesos promedios, presentándose una tendencia
clara a la macrosomía en mujeres obesas comparadas
con aquellas de estado nutricional normal (10. 11).
En las mujeres de bajo peso, los pesos de los recién
nacidos se encuentran bajo el promedio (10, 11).
Ellos también tienen mayor mortalidad infantil que
los peso al nacer promedio (2). El incremento de peso
durante la gestación está determinado por el balance
energético, por lo que una importante ganancia
de peso tendrá mayor acumulación de grasa con
negativas consecuencias para la madre y el niño (12).
En resumen, la literatura señala que la obesidad antes y
durante el embarazo se asocia a un peso de nacimiento
mayor y a un mayor riesgo de complicaciones durante
el embarazo y a mayor morbilidad y mortalidad
perinatal (3-5); además, las mujeres embarazadas
obesas que aumentan excesivamente de peso durante
el embarazo tienden a retener más peso después del
parto, lo que lleva a un mayor IMC en los embarazos
posteriores. Entre las consecuencias de la obesidad
gestacional, especialmente si se asocia a una ganancia
48
excesiva de peso, está la mayor adiposidad del feto
en el tercer trimestre, mayor peso al nacimiento,
mayor resistencia a la insulina materna y una mayor
probabilidad de riesgo de trastornos metabólicos
futuros (3, 12).
Es igualmente importante tener en cuenta el aumento
de peso en las mujeres con bajo IMC pre gestacional.
Las mujeres con bajo peso que no aumentan de peso
de forma suficiente durante el embarazo, tienen mayor
riesgo de restricción del crecimiento fetal, bajo peso
de nacimiento y retraso del crecimiento postparto,
poniéndolos en riesgo de trastornos metabólicos
futuros (5). Por otra parte, el bajo peso gestacional
se ha asociado con la prevalencia de anemia materna
(4).
Es necesario señalar también que la literatura de las
últimas décadas está relevando la importancia del
origen temprano de la epidemia de obesidad y de
ECNT (4, 5, 13, 14). El crecimiento fetal inadecuado,
reflejado en el bajo peso y la macrosomía al nacer,
está relacionado con la malnutrición y obesidad de
la embarazada y se asocia con una mayor frecuencia
a la obesidad y a las ECNT en la adultez; también
los incrementos excesivos de peso en la infancia
agravan esta asociación. Es posible entonces prevenir
la epidemia antes señalada con una mejor nutrición
temprana.
Este capítulo describe la situación de salud de la
mujer en Chile y Ecuador, vinculándola a los datos
disponibles de nutrición materna diagnosticada por
antropometría.
SALUD Y NUTRICIÓN MATERNA EN CHILE
Y ECUADOR.
Datos de Chile.
El Ministerio de Salud de Chile ha estado
comprometido a través de los años con la salud
materno-infantil, por lo que ha implementado
diversos programas de salud cuyos resultados han
sido en general satisfactorios (15). Sin embargo, en
el caso de la nutrición de la embarazada en particular
hay aspectos pendientes que se comentan más
adelante (16).
La Encuesta Nacional de Salud 2009 – 2010 describió
que la cobertura de los servicios ofertados por el
Ministerio de Salud, a través del Servicio Nacional
de Salud (también llamado Sistema Nacional de
Servicios de Salud), se encuentra cerca de 80%
(81,4%) de la población (17). Esta encuesta encontró
que 30.6% de la población tiene menos de 8 años de
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
49
educación formal, 55.6% tienen de 8 a 12 años de
educación formal y 13.8% tiene más de 12 años de
educación. Los servicios de salud pública provistos
por el Ministerio tienen como objetivo a la población
de medio y bajo nivel educativo, cubriendo al
91.5% de la población con nivel bajo, el 82.4 % de
la población con nivel medio y el 55.2 con nivel de
educación alto (17).
La tasa de natalidad ha disminuido notablemente en
Chile desde 1960 cuando era de 36,03, llegando el
año 2016 a 13,28 por mil nacidos vivos (18); en el año
1960 la tasa promedio de fecundidad era de 5,1 hijos
vivos por cada mil mujeres en edad fértil mientras
que en el año 2000 era de 2,1 por mil, equivalente
al nivel de reemplazo poblacional. Desde entonces
hasta el 2012, la tasa se ha mantenido oscilante, pero
siempre por debajo de ese nivel, llegando a 1,77 en
el año 2016 (18, 19). Por otro lado, se ha observado
un leve aumento en el embarazo adolescente (mujeres
menores de 20 años) incrementando su proporción
desde 13,8% en 1990 a 15,0% en el año 2011 (19);
en números absolutos esto corresponde a 37.025
embarazos adolescentes por año. Prácticamente todos
los partos reciben atención por personal profesional:
99,8% de acuerdo a los datos nacionales del año 2011
y 100% de acuerdo a las estimaciones del Banco
Mundial (º9, 20).
A nivel nacional la práctica de la operación cesárea
ha aumentado desde 30% del total de partos en el año
2001 a 37% en el año 2010 (21). Estas cifras están
lejos de las orientaciones internacionales, ya que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
que la tasa de cesáreas debiera alcanzar como
máximo a 15% de los partos (22). La situación es aún
peor en las instituciones privadas de salud donde con
cifras provisorias se estima que la operación cesárea
representa 72% del total de partos (23). El sobrepeso
y la obesidad pre concepcional en 1223 gestantes
nulíparas han demostrado ser un factor de riesgo de
cesáreas e inducciones de parto (24).
La mortalidad materna en Chile declinó
dramáticamente entre 1960 y 2009, desde 299 a
16,96 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, tasa
solamente superior a la de Canadá en el continente
americano (25, 26). Destaca el hecho que la
mortalidad asociada a cualquier tipo de aborto,
excluyendo embarazo ectópico, llega actualmente a
0,4 por 100.000 nacidos vivos (27).
El programa nacional de planificación familiar
fue iniciado en 1967 (28). Se ha documentado que
este programa habría incidido notablemente en el
descenso de la mortalidad materna al prevenir el
aborto inducido (25-28); además lo habría hecho
sobre el descenso de la mortalidad infantil al prevenir
las paridades altas (29). La mortalidad infantil
también ha descendido en forma notable y ello ha
sido especialmente atribuido a la labor del Servicio
Nacional de Salud según artículos recientes (15, 30,
31); este Servicio fue creado en el año 1952 (32).
Un estudio de 234 embarazadas beneficiarias del sector
público de salud, que tuvieron un hijo único durante
los doce meses anteriores, reveló una prevalencia de
la diabetes gestacional de 11,2% en 2004, notando
además que esta complicación se asociaba con
sobrepeso materno, tanto pre concepcional como
durante el segundo y tercer trimestre de la gestación
(33).
Tres estudios han reportados datos sobre la anemia al
inicio del embarazo en el país (34-36). Dos de ellos
han demostrado una prevalencia general entre 11% y
15%, (34, 35). Todos ellos coincidieron en reportar
una franca asociación inversa de la prevalencia
de anemia con el estado nutricional materno; las
mayores prevalencias se encontraron en las mujeres
de bajo peso llegando a 21%-29% según el criterio
OMS para su diagnóstico (34-36).
La hipertensión arterial es una de las complicaciones
médicas más frecuentes y graves que pueden ocurrir
en el transcurso de la gestación, especialmente en
madres obesas (37); su incidencia en Chile fluctuaría
entre 7 y 10% y, excluido el aborto séptico, constituiría
la primera causa de mortalidad materna. Además, es
una importante causa de restricción del crecimiento
fetal, bajo peso de nacimiento, prematurez y
morbimortalidad peri natal (37).
La evaluación nutricional durante la gestación es
realizada anualmente por el Ministerio de Salud de
Chile en cerca de 80% de las embarazadas del país;
el censo con esta información se reporta en junio
y diciembre de cada año (38). En la Figura 1 se
presenta la evolución del estado nutricional de las
embarazadas entre los años 1994 y 2016. La obesidad
ha experimentado un aumento constante mientras que
el bajo peso se ha mantenido relativamente estable,
con frecuencias de 31,38% y 4,31%, respectivamente
para el año 2016. La última Encuesta Nacional de
Salud de Chile diagnosticó en mujeres adultas no
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

embarazadas, en 2016-2017, que la prevalencia de
obesidad fue de 38,4% y el bajo peso (IMC < 18,5)
de 1,1% (39).
Datos de Ecuador.
El Ministerio de Salud de Ecuador ha implementado
diversas estrategias en los últimos años, siendo la más
importante el Modelo de Atención Integral de Salud
(MAIS) que tiene como uno de sus objetivos lograr el
desarrollo del primer nivel de atención, mediante el
despliegue de equipos de salud en el territorio, tanto
rural como urbano (40).
Se ha destacado también la importancia que este
modelo atribuye a la participación social de la
comunidad y la promoción de la salud. La mujer
embarazada, dentro del programa MAIS, ha sido
objeto de una búsqueda activa como medida para
incrementar la cobertura de control prenatal. La
cobertura del control prenatal con al menos una visita
al establecimiento de atención primaria llegó en el
año 2014 a 214.345 mujeres, cifra que contrastada
con los nacidos vivos en 9 meses del mismo año
revela una cobertura de 95% (41); esta información
es similar a la reportada por la ENSANUT 2012 (42).
Sin embargo, los controles subsecuentes son escasos
llegando a un promedio algo mayor de tres por mujer
para todo el embarazo (41, 42).
La tasa de natalidad en Ecuador ha seguido una
tendencia a la baja, teniendo una disminución entre
los años 1990 y 2016 desde 30,6 hasta 15,7 por 1000
habitantes (43); la tasa de fecundidad llegó a 2,51 hijos
por mujer en el año 2015 (44). El número de estos
nacimientos que son atendidos por personal calificado
(médico y no médico) es similar a otros países de la
50
región, teniendo en 1990 una proporción muy baja
de 58,2% que llegó a 96,7% en el año 2016 (43). Sin
embargo, el personal no médico que atiende partos
carece mayoritariamente de formación universitaria;
En Ecuador sólo existen tres escuelas universitarias de
formación de Obstetrices (Universidad de Guayaquil,
Universidad Central de Quito y Universidad Técnica
de Babahoyo).
Según datos oficiales la frecuencia de cesáreas
alcanzó una proporción de 46,23% en total para el
año 2016 (43); de los 71.343 partos ocurridos en el
sector privado el año 2016 es notorio que 75,44%
fueron por cesárea, mientras que de los 185.422
partos ocurrido en el sector público en el año 2016 es
también destacable que 37,36% fueron por cesárea.
La razón de mortalidad materna se encuentra entre
las más altas de la región, siendo de 59,9 muertes
por 100.000 nacidos vivos en 2012 (45). A pesar
de tener cierta tendencia a la baja, la mortalidad
materna muestra amplia variabilidad desde el año
2000. En el Área Andina Ecuador se encuentra en
segundo lugar por debajo de Venezuela con 69.3
muertes por cada 100.000 nacidos vivos. Las causas
obstétricas son el mayor problema en lo que respecta
a mortalidad materna, siendo la hemorragia post parto
y la eclampsia los principales factores contribuyentes
(45).
La mortalidad infantil ha descendido desde 21,8 en
1990 hasta 9,1 en el año 2016 (43).
Ecuador llego a 22,2% de prevalencia de obesidad
en la población de 20 a 59 años de edad, según la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2014 (28).
Esta cifra está dentro de las más altas del mundo,
siendo mayor en las mujeres con 27,6% versus 16,6
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
51
% en los hombres (42, 46). Al combinar la obesidad
con sobrepeso observamos una relación similar de
65,5% en las mujeres contra 60% en los hombres
(42). En las embarazadas, un estudio del año 2014 en
823 parturientas de la ciudad de Cuenca, reveló que
la obesidad materna fue de 20,7% y que el bajo peso
materno llegó a 23,9% (47).
Existen muy escasos estudios específicos actuales
sobre las consecuencias para la salud de la obesidad y
del bajo peso de la madre. La información disponible
en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición muestra
que en Ecuador la anemia en mujeres no embarazadas
es similar en su frecuencia en aquellas con sobrepeso
y obesidad que aquellas con bajo peso y estado
nutricional normal revelando que el país tendría
una doble carga de malnutrición (42, 48). También
en Ecuador se han encontrado asociaciones del
sobrepeso y la obesidad con una mayor frecuencia de
pre hipertensión e hipertensión arterial grado 1 y 2
(47). La mortalidad materna está dentro de las más
altas de la región de las américas, la incidencia de
cesáreas también es muy alta y además la diabetes
mellitus ha llegado a ser una destacada causa de
muerte en la mujer ecuatoriana (49). Por tanto, la
información disponible revela un aumento importante
de la obesidad y de las ECNT.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La transición demográfica encuentra a Chile más
adelantado que Ecuador en cuanto el primero
presenta tasas algo más bajas de mortalidad materna
y de mortalidad infantil. Los mayores cambios de
natalidad y de fecundidad en Chile están afectando la
tasa de recambio poblacional. También la epidemia de
obesidad encuentra a Chile con prevalencias mayores
de esta patología en las mujeres no embarazadas y
embarazadas.
En ambos países la obesidad o el bajo peso de la
embarazada se asocia con diabetes gestacional,
hipertensión y anemia, aunque en diferente grado. La
anemia del embarazo en Chile es reducida no siendo un
problema de salud pública pero la relativamente alta
prevalencia de anemia (28,9%) en las embarazadas
con bajo peso, de acuerdo al criterio RM (alrededor
de 10% de las gestantes), revela que ahí es necesario
focalizar nuevas acciones. En mujeres no embarazadas
adultas del Ecuador la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición 2012 reportó una prevalencia de anemia
15%, aunque sin aparente asociación con el estado
nutricional según antropometría.
Es necesario realizar en ambos países estudios
actualizados y representativos del estado nutricional
materno y de su posible asociación con distintas
morbilidades maternas.
BIBLIOGRAFÍA
1.WHO Bulletin OMS: Suplement Vol.73, 1995.
Maternal Anthropometry and pregnancy outcomes. A
WHO collaborative study.
2.Puffer R, Serrano C. Patterns of Bírthweights,
Scientific Publícation Nº504 Washínqton D.C, Pan
American Health Orqanization, 1987.
3.Institute of Medicine, National Academy
of Sciences. Weight Gain During Pregnancy:
Reexamining the Guidelines (eds. Committee on
Nutritional Status during Pregnancy and Lactation),
2009. National Academy Press: Washington, DC.
4.Gluckman P, Hanson M, Seng CY, et al. Pre-
conception maternal body composition and
gestational weight gain : Nutrition and Lifestyle
for Pregnancy and Breastfeeding. In: Nutrition and
Lifestyle for Pregnancy and Breastfeeding. Oxford:
Oxford University Press; 2014: 216-220.
5.Hanson MA, Bardsley A, De-Regil L-M, Moore SE,
Oken E, Poston L, Ma RC, McAuliffe FM, Maleta
K, Chittaranjan P, Chittaranjan SY, Rushwan H,
Morris JL. International Federation of Gynecology
and Obstetrics (FIGO) recommendations on
adolescent, preconception, and maternal nutrition:
“Think Nutrition First”. Int J Gynecol Obst
2015;131(S4):S213–S25.
6.Cnattingius S, Bergström R, Lipworth L, Kramer
M. Prepregnancy weight and the risk of adverse
pregnancy outcomes. N Engl J Med. 1998; 338: 147-
52.
7.Catalano PM, Shankar K. Obesity and pregnancy:
mechanisms of short term and long term adverse
consequences for mother and child. BMJ. 2017;
356:j1. doi: 10.1136/bmj.j1.
8.Catalano PM. Obesity and pregnancy- the
propagation of a vicious cycle? J Clin Endocrinol
Metab. 2003;88: 3505-3506.
9.Gaillard R, Durmuş B, Hofman A, Mackenbach
JP, Steegers EA, Jaddoe VW. Risk factors and
outcomes of maternal obesity and excessive weight
gain during pregnancy. Obesity (Silver Spring). 2013
May;21(5):1046-55. doi: 10.1002/oby.20088.
10.Mardones F, Rosso P. A weight gain chart for
pregnant women designed in Chile. Matern Child
Nutr.2005; 1 (2): 77-90.
11.Mardones F, García-Huidobro T, Ralph C, Farías
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

M, Domínguez A, Rojas I, et al. Influencia combinada
del índice de masa corporal pregestacional y de la
ganancia de peso en el embarazo sobre el crecimiento
fetal. Rev Med Chile. 2011; 139: 710-716.
12.Berggren EK, Groh-Wargo S, Presley L, Hauguel-
de Mouzon S, Catalano PM. Maternal fat, but not lean,
mass is increased among overweight/obese women
with excess gestational weight gain. Am J Obstet
Gynecol. 2016;214(6):745.e1-5. doi: 10.1016/j.
ajog.2015.12.026.
13.Barker DJP. Past obstacles and future promise.
En: Gluckman P, Hanson M, eds. Developmental
origins of health and disease. Cambridge: Cambridge
University Press; 2006:481-495.
14.Simeoni U, Armengaud JB, Siddeek B, Tolsa JF.
Perinatal origins of adult disease. Neonatology. 2018;
113: 393-399.
15.Bossert TJ, Leisewitz T. Innovation and Change
in the Chilean Health System. N Engl J Med. 2016;
374(1):1-5.
16.Mardones F, Passi A, Rosso P, Rozowski J, Torres-
Robles R, Olagnero G, Fernández X. Nutrition and
health of women in Chile. Ann Nutr Food Sc. 2017;
1 (2): 1-7.
17.Ministerio de Salud, Chile, 2010. Encuesta
Nacional de Salud ENS Chile, 2009-2010.
Disponible en: https://drive.google.com/
file/d/0Bwh54dozc73ZNEktVjc0V3dNSTg/
view?usp=sharing&usp=embed_facebook.
Consultado en Junio 28, 2018.
18.Datos macro por países. Chile, 2016. Disponible
en: https://www.datosmacro.com/demografia/
natalidad/chile. Consultado en: Julio 5, 2018.
19.Ministerio de Salud, Chile. Estadísticas de
natalidad 1994-2013. Disponible en: http://www.
deis.cl/estadisticas-de-natalidad-2011/. Consultado
en: Junio285, 2018.
20.Banco Mundial. Nacimientos asistidos por
personal de salud capacitado 2012. Disponible en:
http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.STA.
BRTC.ZS. Consultado en: Junio 28, 2018.
21.Guzmán E. Perfil epidemiológico de la
cesárea en Chile en la decada de 2000 – 2010.
[Medwave. 2012;12:5331. Disponible en: http://
www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/
Analisis/5331?tab=metrica. Consultado en: Junio 28,
2018.
22.OMS. Declaración de la OMS sobre tasas de
cesareas 2015. WHO. Disponible en: http://apps.
who.int/iris/bitstream/handle/10665/161444/WHO_
RHR_15.02_spa.pdf;jsessionid=4CD529807BF51C
52
42071C72EB51E0D207?sequence=1 Consultado en:
Junio 28, 2018.
23.Ministerio de Salud, Chile, 2013. Actividades
Realizadas en Establecimientos No Pertenecientes
al Sistema Nacional de Servicios de Salud, Partos
y Abortos, Año 2012. Disponible en: http://www2.
latercera.com/noticia/minsal-cesareas-norma-
regularlas/ Consultado en: Julio 5, 2018.
24.De la Calle M, Armijo O, Martín E, Sancha M,
Magdaleno F, Omeñaca F, González A. Sobrepeso
y obesidad pregestacional como factor de riesgo
de cesárea y complicaciones perinatales. Rev Chil
Obstet Ginecol. 2009;74(4):233 – 238.
25.Donoso SE, Carvajal JA. El cambio del perfil
epidemiológico de la mortalidad maternal en Chile
dificultará el cumplimiento del 5º objetivo del
Milenio. Rev Med Chile. 2012;140: 1253-1262.
26.Koch E, Thorp J, Bravo M, et al. Women’s
education level, maternal health facilities, abortion
legislation and maternal deaths: a natural experiment
in Chile from 1957 to 2007. PloS One. 2012;7:e36613.
27.Koch E. The Epidemiology of Abortion And Its
Prevention in Chile. Issues Law Med. 2015;30:71-85.
28.Mardones-Restat F. Normas básicas para regular
la natalidad. Rev Med Chile. 1966;94:665-666.
29.Mardones F. La mortalidad infantil y sus últimos
descensos. Revista Mensaje (Compañía de Jesús,
Santiago, Chile). 1976; 25: 577-582.
30.Goic GA. El Sistema de Salud de Chile: una
tarea pendiente. Rev Med Chile. 2015;143:774-786.
doi:10.4067/S0034-98872015000600011.
31.Mardones-Restat F, de Azevedo AC. The essential
health reform in Chile; a reflection on the 1952
process. Salud Publica Mex. 2006;48(6):504-511.
32.Mardones J. Origen del Servicio Nacional de
Salud. Rev Med Chile. 1977; 105:649-653.
33.Huidobro A, Fulford A, Carrasco E. Incidencia
de diabetes gestacional y su relación con obesidad
en embarazadas chilenas. Rev Med Chile. 2004;
132:931-938.
34.Mardones-Santander F, Rosso P, Stekel A, et al.
Effect of a milk-based food supplement on maternal
nutritional status and fetal growth in underweight
Chilean women. Am J Clin Nutr. 1988; 47:413-419.
35.Mardones F, Rioseco A, Ocqueteau M, et al
Anemia en las embarazadas de la comuna de Puente
Alto, Chile. Rev Med Chile. 2003;131: 520-525.
36.Mardones F, Duran E, Villarroel L, et al. Anemia
del embarazo en la Provincia de Concepción, Chile.
Arch Latinoam Nutr. 2008; 58:132-138.
37.Robert J, Fierro A. Embarazo, Nefropatía e
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
53
Hipertensión Arterial. Rev Med Clin Condes. 2005;
16:124-132.
38.Ministerio de Salud, Chile, 2016. Vigilancia del
estado nutricional de la población bajo control y de
la lactancia materna en el sistema público de salud de
Chile. Diciembre 2016. Disponible en: http://www.
bibliotecaminsal.cl/vigilancia-del-estado-nutricional-
de-la-poblacion-bajo-control-y-de-la-lactancia-
materna-en-el-sistema-publico-de-salud-de-chile/
Consultado en: Junio 30 2018.
39.Margozzini P, Passi A. Encuesta Nacional de
Salud, ENS 2016-2017: un aporte a la planificación
sanitaria y políticas públicas en Chile. Ars Médica
(Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile). 2018; 43 (1): 30-34.
40.Ministerio de Salud Pública del Ecuador,
Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud
Pública. Dirección Nacional de Articulación del
SNS y Red. Modelo de Atención Integral de Salud
Familiar Comunitario e intercultural. Manual del
modelo de atención integral del sistema nacional de
salud familiar comunitario e intercultural (MAIS-
FCI). 2012. Disponible en: http://instituciones.
msp.gob.ec/somossalud/images/documentos/guia/
Manual_MAIS-MSP12.12.12.pdf. Consultado en:
23 de agosto, 2018.
41.Ministerio de Salud, Ecuador, 2015. Producción
Estadística MSP 2006-2013 - Ministerio de Salud
Pública. Disponible en:
https://www.salud.gob.ec/wp.../01/PRODUCCION-
ESTADISTICA-2006-2014.pdf Consultado en: 23 de
agosto, 2018.
42.Freire WB, Ramírez-Luzuriaga MJ, Belmont P,
Mendieta MJ, Silva-Jaramillo MK, Romero N, Saénz
K, Piñeiros P, Gómez LF, Monge R (2014). Tomo
I. Encuesta de Salud y Nutrición de la población
ecuatoriana de cero a 59 años ENSANUT-ECU-2012.
Ministerio de Salud Pública/ Instituto Nacional de
Estadística y Censos. Quito-Ecuador.
43.Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.
Ecuador. Estadísticas vitales. Registro estadístico
de nacidos vivos y defunciones. 2016. Disponible
en: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/
web-inec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_
Defunciones/2016/Presentacion_Nacimientos_y_
Defunciones_2016.pdf. Consultado en: Julio 5, 2018.
44.Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2016.
Ecuador. Compendio de estadísticas 2015 (páginas
79 y 83, para fecundidad global y para natalidad
en adolescentes). Disponible en: http://www.
ecuadorencifras.gob.ec/compendio-estadistico-2015/
Consultado en: Julio 5, 2018.
45.Mortalidad materna. Indicadores Básicos de Salud
– Ecuador 2013. Ministerio de Salud. Disponible en:
https://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_
docman&view=download&category_
slug=documentos-2014&alias=471-indicadores-
basicos-de-salud-ecuador-2012&Itemid=599.
Consultado en: Julio 5, 2018.
46.World Health Organization, 2017: Global Health
Observatory data repository. Obesity (body mass
index ≥ 30), age standardized (%). Global estimates
18 years and over. Disponible en: http://apps.who.
int/gho/data/view.main.GLOBAL2480A?lang=en
Consultado en:8 de junio, 2018.
47.Cangas VJ, Tenorio JD, Arévalo CD. Tesis:
Prevalencia de sobrepeso y obesidad materna y sus
complicaciones obstétrico - neonatales asociadas,
hospital Vicente Corral Moscoso, 2014. Universidad
de Cuenca, Facultad de Ciencias Médicas. Cuenca,
Ecuador 2016.
48.Freire W, Silva-Jaramillo KM, Ramírez-Luzuriaga
MJ, Belmont P, Waters W. The double burden of
under nutrition and excess body weight in Ecuador.
Am J Clin Nutr. 2014;100 (6):1636S-1643S.
49.Ministerio de Salud Pública/ Instituto Nacional
de Estadística y Censos. Quito-Ecuador. 2018.
Disponible en: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/
institucional/home/ Consultado en: 7 de agosto, 2018.
DIRECCIÓN DEL AUTOR
Dr. Francisco Mardones
E-mail: mardones@med.puc.cl
Loja. Loja
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorialbiamniótico
REPORTE DE CASO
Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorial-
biamniótico
Rescue cerclage in multiple bicorial-biamniotic pregnancy
Dr. Osvaldo Miranda Araujo
Dr. David Morales Zenteno
Dr. Julio Alberto Gonell Torres
Dra. Kenia Lizeth Benítez Castro
Fecha de recepción: 8 de agosto 2018
Fecha de aceptación: 29 de noviembre 2018
RESUMEN
El embarazo múltiple tiene un riesgo seis veces mayor
de parto prematuro en comparación con la gestación
única. Esta complicación se registra en 12% de todos
los embarazos a nivel mundial, convirtiéndose en la
responsable de la mayor tasa de muertes neonatales.
Se han identificado ocho fenotipos diferentes de este
trastorno, incluida la incompetencia ístmico-cervical,
que se presenta en el 2% de todos los embarazos
y se define como la incapacidad de llevar un
embarazo a término debido a anomalías funcionales
o estructurales del cérvix. Se reportan dos casos de
embarazo gemelar biamniotico bicorial complicados
por amenaza de parto prematuro, que fueron
atendidos con éxito mediante cerclaje del cérvix,
en el Instituto Nacional de Perinatología, Ciudad de
México, México. Los resultados se comparan con los
datos globales reportados en otras publicaciones.
PALABRAS CLAVE: Trabajo prematuro. Embarazo
gemelar. Cerclaje cervical.
ABSTRACT
Preterm birth outcome complicates 12% of all
pregnancies in the world and this pathology is
responsible for the major rate of neonatal deaths.
Multiple pregnancy had six times higher risk of
premature birth when it is compared to single
pregnancy. Eight different phenotypes of this disorder
have been identified, including Isthmian-cervical
incompetence, which is defined as the inability
to carry a pregnancy to term due to functional or
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” INPer,
Ciudad de México. México
54
structural abnormalities of the cervix. It occurs at
2% of all pregnancies. Authors report two biamniotic
bicorial multiple pregnancy cases complicated by
premature labor assisted in the Perinatology National
Institute, Mexico City, Mexico. Results are compared
with global data currently reported.
KEYWORDS: Premature labor. Twin pregnancy.
Cervical cerclage.
INTRODUCCIÓN
El nacimiento pretermino complica aproximadamente
el 12% de todos los embarazos en el mundo y
es responsable de la mayoría de las muertes y
complicaciones neonatales. (1) Romero y col. señalan
que las gestaciones múltiples tienen seis veces mayor
riesgo de presentar parto prematuro que los embarazos
únicos. (2) En años recientes se han identificado 8
fenotipos diferentes de esta entidad, entre los que cobra
importancia, la incompetencia ístmica- cervical, (3),
que se define como la incapacidad de llevar a término
un embarazo debido a anormalidades funcionales o
estructurales del cuello uterino y se presenta en el 2
% de todas las gestaciones. (4) En el presente trabajo
se describen 2 casos clínicos de embarazo gemelar,
complicado con esta patología cervical. Se reporta el
manejo y los desenlaces perinatales realizados en el
INPer, intentando comparar los resultados obtenidos
con los datos reportados a nivel mundial. Se incluye
también una revisión actualizada de la literatura
médica mostrar
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(54)
55
CASO CLÍNICO 1
Femenino de 21 años, gesta 2, para 1, sin antecedentes
heredofamiliares y personales no patológicos de
importancia; Menarca a los 14 años, ciclos 28 x 4,
Inicio de vida sexual a los15 años, usuaria de DIU.
Gesta 1: en 2011, se obtiene un femenino de término,
de 3285 gramos. Actualmente vivo y sano.
Ingresa el 18-8-16 al INPer con diagnóstico ecográfico
de embarazo gemelar de 11.4 semanas y Miomatosis
Uterina. Se registra fondo uterino de 12 cm, FCF
de 140 lpm, Cérvix posterior, formado y cerrado.
Longitud cervical 34 mm. En estudios de ultrasonido
previos se registra 11.4. semanas de gestación y feto
con 34 mm en CRL. el 8-8-16 . El 25.8.17 se reportó
12. 4 semanas de gestación, longitud cervical de 31
mm y el 22.9.17 la medición cervical era 22.4 mm,
por lo que se indicó la administración transvaginal de
progesterona 200 mg.
El 13.10.16 en la Consulta de Obstetricia, se encuentra
cérvix de 15 mm., con orificio cervical externo
dehiscente y el interno cerrado,con lo que se realiza
el diagnóstico de Incompetencia ístmico cervical por
lo que se decide colocación de cerclaje en el cuello
del útero al dia siguiente. Los cultivos de orina y de
flujo vaginal eran negativos.
El 14.10.16 se coloca cerclaje Espinosa Flores
Modificado (cinta de mersilene) de rescate a las
19.20 semanas por incompetencia ístmico cervical.
Se reportan como hallazgos previos a la colocación
del cerclage: cervix central, blando, con 1 cm de
dilatación, membranas integras en canal cervical.
Posterior a colocación de cerclaje se realiza tacto
vaginal: cérvix cerrado, cerclaje in situ, FCF 140
lpm. se indica indometacina 100 mg vía rectal
por 3 dosis además de Ceftriaxona 1 gramo cada
24 hrs y Eritromicina 500 mg vo cada 8 hrs. Se
indica observación por 48 hrs en hospitalización.
Se egresa sin complicaciones con USG posterior a la
colocación de cerclaje del día 16.10.17 que reporta:
gemelar bicorial-biamniotico de 21-22 semanas.
Longitud cervical de 8.6 mm, con presencia de flujo
espeso y cerclaje in situ. Se continúa tratamiento con
progesterona.
El 22.11.16: acude a consulta externa de obstetricia,
se registra longitud cervical de 5 mm. Se decide
hospitalización para valorar condiciones cervicales.
Se inicia esquema de madurez pulmonar a base de
betametasona 12 mg IM cada 24 hrs por 2 dosis.
El 23.01.17 con embarazo de 34.1 semanas,
presenta amenaza de parto pretermino, se registra
longitud cervical de 1 mm, y 1 cm de dilatación.
Luego de descartar datos clínicos y de laboratorio
de coriamnionitis, se decide úteroinhibición con
ketorolaco 60 mg, 40 nifedipino, sin lograr
suspender la actividad uterina, por lo que se envió a la
Unidad de Tocoquirúrgica para vigilancia y continuar
úteroinhibición, debido a no lograr útero inhibición.
La actividad uterina era regular y el cérvix estaba con
1 cm dilatación. Se decide interrupción del embarazo
de 34 semanas por vía abdominal, mediante Cesárea
tipo Kerr, por trabajo de parto en embarazo gemelar
bicorial- biamniotico, 34.1 semanas de gestación. El
evento quirúrgico se reportó sin complicaciones ,
sangrado de 500cc. Se obtuvo Gemelo A: Femenino
de 2840 gramos, 44.5 cm, 8/9, SA 3, Capurro de 33.1
semanas. Gemelo B: Femenino de 2055 gramos, 45
cm, 8/9, SA 2, Capurro de 33.1 semanas, Ambas
gemelas pasan a la Unidad Neonatal de Cuidados
Intermedios para vigilancia por pretermino y
permanecen en vigilancia 2 días, sin necesidad de
antibioticoterapia ni apoyo ventilatorio. Al tercer
día se egresan al alojamiento conjunto. La paciente
se egresa al tercer día de puerperio quirúrgico sin
complicaciones y sin método de planificación
familiar.
CASO CLÍNICO 2
Paciente femenino de 34 años, con antecedente de 2
partos previos de termino. Se ingresa de primera vez
al Instituto Nacional de Perinatología por el servicio
de urgencias el 18.11.2016, referida de medico
particular de Tuxtla Gutiérrez, con diagnóstico de
embarazo de 21.1 semanas por FUM de 23.06.2016,
embarazo gemelar bicorial-biamniótico logrado por
fertilización in vitro, Incompetencia ístmico cervical
corregida con cerclaje Espinoza Flores Modificado el
08.11.2016, Cerclaje luxado.
A la exploración física se encuentra fondo uterino de
23 cm , FCF 148/151 lpm, al tacto vaginal cérvix
con 3 mm de longitud y cerclaje luxado.
Se realiza el 18.11.2016 evaluación ecográfica que
reporta gemelo A con fetometria para 21 semanas,
peso 379 grs. placenta corporal anterior , liquido
amniótico normal . Gemelo B fetometria 21.1
semanas, peso 426 grs, liquido amniótico normal,
placenta corporal anterior. Se reporta dilatación
cervical con longitud de 4mm, se observa cerclaje y
presencia de flujo en orificio externo.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

El día 23.11.2016 se decide realizar recolocación
de cerclaje Espinosa Flores modificado con cinta
de mersilene. Previo a colocación de cerclaje se
encuentra cérvix corto de 3 mm de longitud , se
observa cerclaje luxado que se retira y se coloca
nuevo cerclaje. Posterior al cierre se registra longitud
cervical de 1 cm, ambos orificios cervicales cerrados,
tejidos friables y labio posterior corto. Permanece
2 días en hospitalización en los que se administró
indometacina 100 mg vía rectal cada 12 hrs por
3 dosis, ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas y el
25.11.2016 se decide alta a domicilio, recomendando
administración de progesterona 200 mg vía vaginal
cada 24 horas y reposo relativo.
Se continua control por consulta externa con citas
cada 2 semanas y medición cervical cada semana.
El 25 de enero de 2017 , a las 30.6 semanas de
gestación acude a la Unidad de Urgencias por referir
actividad uterina levemente dolorosa, registrándose
amenaza de parto pretermino. A la exploración
física se observa cérvix posterior dehiscente, corto,
cerclaje insitu . Se toma registro cardiotocográfico
de 4 contracciones en 10 minutos. Se descartan datos
clínicos y laboratoriales de infección intraamniótica y
se úteroinhibe con exito mediante ketorolaco 60 mg
IV y nifedipino 50 mg via oral, por lo que se decide
alta a domicilio por amenaza de parto pretermino
resuelta. Se indica betametasona 12 mg IM cada 24
hrs los días 25-26/enero/2017 .
El 30 de enero de 2017 a las 31.5 SDG acude a
urgencias referida de Servicio Medicina Materno
Fetal por medición de longitud cervical de 7mm,
además de actividad uterina irregular. Se descartan
datos clínicos y laboratoriales de infección intra-
amniótica y se decide úteroinhibición con 90 mg
de ketorolaco IV y nifedipino 40 mg Vo, Posterior
a lograr úteroinhibición se decide ingreso a
hospitalización para vigilancia estrecha, Se inicia
manejo con ceftriaxona 1 gr cada 12 horas además
de indometacina 100 mg Via rectal cada 12 hrs.
Se decide alta el 01.02.17 sin datos de infección
intramniótica y sin actividad uterina.
El día 14.02. 17 a las 33.6 SDG acude a urgencias
referida del Servicio de Medicina Materno Fetal por
longitud cervical de 1mm , con cerclaje in situ, A la
exploración física: cérvix corto, adelgazado, cerrado,
cerclaje in situ. Se ingresa a UTQ para resolución
del embarazo vía abdominal, lo cual se realiza el
56
15.02.17 sin complicaciones . Sangrado de 800 ml. Se
obtuvo Gemelo A, femenino de 2020 gramos , talla
44 cm, Capurro 32.3, Apgar 8/9, Silverman Andersen
2. Pasa a Unidad Neonatal de Cuidados Intermedios,
donde permanece con apoyo suplementario de
oxigeno con CPAP por 2 días, sin necesidad de
antibioticoterapia, se egresa al alojamiento conjunto
al 4 día, con adecuada tolerancia a la vía oral.
Gemelo B: se obtiene masculino con peso 1590
gramos, talla 42.5, Capurro 32.5, Apgar 8/9,
Silverman Andersen 4, pasa a Unidad Neonatal de
Cuidados Intermedios, donde permanece con apoyo
suplementario de oxigeno con respiración a presión
positiva por 2 días, sin necesidad de antibioticoterapia.
El recién nacido requirió fototerapia secundaria a
hiperbilirrubinemia. Se egresa a domicilio el día 11.
DISCUSIÓN
Sietske (5) en su estudio prospectivo aleatorizado de
2003 que incluyó 23 pacientes ( 16 embarazo único
y 7 gemelares) comparo el manejo expectante (10
casos) vs la colocación de cerclaje de emergencia e
indometacina (13 casos) y mostro una latencia del
nacimiento en el grupo de cerclaje de 4 semanas
aproximadamente (29,9 vs 25,9 semanas, P: 0.046)
así como una disminución del nacimiento antes de
las 34 semanas (100% Vs 53% P: 0.02) a favor del
uso de cerclaje de emergencia e indometacina.
Román (6) en su estudio retrospectivo de cohorte del
2016 incluyó 76 embarazos gemelares de entre las
semanas 16 a 24 de gestación, con dilatación menor a
4 cm, intentando evaluar los resultados perinatales
de los mismos comparando el manejo expectante (38
pacientes) vs la colocación de cerclaje de emergencia
(38 pacientes). Observo que la colocación del
cerclaje, el uso de indometacina y el uso antibióticos
se asociaron a período de latencia significativo
más largo desde el momento del diagnóstico de
la insuficiencia cervical hasta el nacimiento (6.7
semanas aprox.), mostrando disminución de la
incidencia de parto prematuro espontáneo antes de
las 34 semanas 52.6 % Vs 94.7 % (OR de 0.06 IC
del 95 % 0.03-0.34), menor ingreso a UCIN 75.9%
vs 97.6%; (OR, 0.07 IC 95% 0.01. 0.66), así como
menor muerte neonatal 27.6% vs 59.2%;( OR 0.24 IC
95% 0.11- 0.5) .
De acuerdo a la revisión de la literatura y los
desenlaces perinatales observados en los 2 casos
clínicos que se reportan en éste estudio, la colocación
del cerclaje de emergencia, el uso de indometacina y
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
57

la antibioticoterapia muestran resultados alentadores,

como un retraso del nacimiento en 10 a 12 semanas DIRECCIÓN DEL AUTOR
desde el momento del diagnóstico hasta la resolución Dr. Julio Alberto Gonell Torres
del mismo, logrando prolongación del embarazo E-mail: Julio_gonell6@me.com
después de las 32 semanas de gestación, así como Ciudad de México. México
diminución en la muerte neonatal, ausencia de sepsis,
y estancia corta de los recién nacidos en Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, permitiéndo ofrecer
alternativas a este tipo de problemas obstétricos.

CONCLUSIÓN
A pesar de que la mayor información sobre la eficacia
del cerclaje de emergencia en embarazos gemelares
con dilatación cervical antes de las 24 semanas de
gestación es obtenida de los estudios de embarazos
únicos, ya que existen escasos datos publicados sobre
gestaciones gemelares, en la experiencia Institucional
de los casos descritos en éste reporte y en semejanza
con lo publicado en la literatura mundial, se muestra
una mejoría en relación al desenlace perinatal con
el uso del cerclaje de emergencia, indometacina y
antibioticoterapia vs el manejo expectante.

BIBLIOGRAFÍA
1.Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al.
National, regional, and worldwide estimates of
preterm birth rates in the year 2010 with time trends
since 1990 for selected countries: a systematic
analysis and implications. Lancet 2012;379:2162-7
2.Romero R, Lockwood CJ (2009) Pathogenesis of
spontaneous, preterm labor. In: Creasy RK, Rednik
R, Iams JD, Lockeood CJ, Moore TR (eds) Creasy
and Resnik’s maternal–fetal medicine. Saunders
Elsevier, Philadelphia, pp 521–543
3.Manuck TA, Esplin MS, Biggio J, et al. The
phenotype of spontaneous preterm birth: application
of a clinical phenotyping tool. Am J Obstet Gynecol
2015;212:487.e1-11.
4.Drakeley A.J, Mid-trimester loss—appraisal of
a screening, Human Reproduction vol.13 no.7
pp.1975–1980, 1998
5.Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn
HP. Cervical incompetence prevention randomized
cerclage. Cervical Incompetence Prevention
Randomized Cerclage Trial: emergency cerclage with
bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol
2003;189:907-10.
6.Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage
in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to
24 weeks of gestation: retrospective cohort study. Am
J Obstet Gynecol 2016;215:98.e1-11.

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)


Importancia del diagnóstico temprano de la corionicidad en la gestación gemelar
REPORTE DE CASO
Importancia del diagnóstico temprano de la corionicidad en
la gestación gemelar
Importance of early diagnose of twin gestation chorionicity
Dr. Francisco Mauad, filho ¹
Dra. Paula Righi ²
Dra. Diene Silva²
Dra. Rafaela Pimentel³
Dr. Augusto Benedeti4
Dr. Francisco M. Mauad5
Fecha de recepción: 15 de agosto 2018
Fecha de aceptación: 11 de diciembre 2018
RESUMEN
La prevalencia de gestaciones múltiples ha crecido
progresivamente en los últimos años, debido a las
drogas inductoras de ovulación y las técnicas de
fertilización asistida. La gestación gemelar puede
ser monozigótica, en la cual un huevo se divide en
dos individuos idénticos o dizigótica, en la que
intervienen dos óvulos y que corresponde a casi el
80% de las gestaciones múltiples. La incidencia de los
casos dizigóticos puede estar relacionada con grupos
étnicos, edad materna e historia familiar, entre otros y
presentan dos placentas y dos cavidades amnióticas.
Las monozigóticas, registran una placentación
que varía, de acuerdo con el período de división
embrionaria. La importancia en la determinación de
la amniocidad y corionicidad es debido a la morbilidad
y mortalidad en las gestaciones monocoriónicas. La
ultrasonografía del primer trimestre identifica de
manera temprana la corionicidad y la amniocidad. El
caso en referencia pretende mostrar la importancia de
la determinación ecográfica de la corionicidad en el
primer trimestre de gestación.
PALABRAS CLAVE: Gestación gemelar.
Corionicidad. Diagnóstico ecográfico.
ABSTRACT
Multiple gestation pregnancies has progressively
grown in recent years, mainly due to increased
fertilization therapy procedure in order to induce
ovulation, such as assisted fertilization techniques.
Facultad de Tecnología en Salud. Riberao Preto. (FATESA)Universidad de Sao Paulo. Brasil.
1. Médico. Director Facultad de Tecnología en Salud, Profesor, Facultad Medicina Ribeirão Preto - USP.
2. Médica. Graduada en Ultrasonografía en Ginecología y Obstetricia por FATESA
3. Médica. Profesora Asistente de FATESA.
4. Médico. Profesor Asistente de FATESA, Maestro en Ginecología y Obstetricia.
5. Médico. Radiólogo. Dir. Posgrado FATESA, Prof. Asistente Hosp. Clínicas Facultad Medicina USP
58
Twin pregnancy may be monozygotic, from an egg
divided into two (identical twins), or dizygotic,
originating from two distinct ovules, corresponding
to almost 80% of multiple pregnancies. The higher
multiple pregnancy cases may be related to ethnic
groups, maternal age and family history, among
others. Dizygotic gestations present two placentas
and two amniotic cavities, however in monozygotic
pregnancies placentation varies according to
the period of embryonic division. Amniocity
and chorionicity mortality rate is due to severe
monochorionic pregnancy morbidity. First trimester
ultrasound screening allows to identify chorion
characteristic by establishing the number of embryos
/ vitelline vesicles. Case report elucidated the
important paper of the corionicity and the ultrasound
of the first trimester in twin pregnancies owed the
diagnostics and gestational prognosis.
KEYWORDS: Twin gestation. Chorionicity.
Sonograhic diagnosis.
INTRODUCCIÓN
Las gestaciones gemelares ocurren en
aproximadamente 1 a 3% de todos los embarazos,
siendo 2/3 dicigóticos y 1/3 monocigóticos. De los
monocigóticos 1/3 son dicoriónicos y el 65% son
monocigóticos diamnióticos y más raramente son
monocigóticos monoamnióticos. Los embarazos
monociticos presentan una incidencia constante
de 1: 250 gestaciones, a diferencia de la gestación
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(58)
59
dicoriónica que es influenciada por factores como
la raza, la herencia, la edad materna, la paridad y la
fertilización.
En las gestaciones gemelares monocoriónicas, las
anomalías congénitas, restricción de crecimiento
selectivo, óbito fetal y mortalidad perinatal son
mayores que en las dicoriónicas. También presentan
patologías propias como síndrome de transfusión
feto-fetal, secuencia anemia policitemia (TAPS),
perfusión arterial reversa o acardia (TRAP) lo que
contribuye al aumento de la morbilidad y mortalidad
perinatal. La incidencia de malformaciones congénitas
está considerablemente aumentada en gestaciones
múltiples comparada a gestaciones únicas.
Otra correlación importante es en cuanto a la
cigocidad. La gestación monocigótica ocurre de
forma aleatoria, resultante de un retraso en la división
celular, asociada a factores nutricionales, hipóxicos
o a alguna otra alteración y en algunos casos, origina
también la placentación monocoriónica. Esta hipótesis
puede explicar la alta incidencia de malformaciones
congénitas en gemelos monocigóticos, ya que este tipo
de gestación es resultado de un evento teratogénico,
más frecuente que en gestaciones únicas o dicigóticas.
La placentación monocorónica implica un ambiente
menos favorable para el desarrollo del feto. Los
gemelos monocoriónicos diamnióticos tienen
riesgos aumentados, cuando se comparan a gemelos
dicigóticos, siendo la mortalidad perinatal del 26%
contra el 9%, respectivamente. Las gestaciones
monocoronicas monoamnióticas (MCMA) registran
una mortalidad del 50%, por consiguiente la
determinación sonográfica prenatal de la corionicidad
en el primer trimestre de la gestación, es la mejor
oportunidad para establecer su diagnóstico y conducta.
En la gestación dicoriónica diamniótica cada saco
gestacional contiene un feto, de modo que el contacto
entre los dos sacos forma una membrana espesa, cuya
unión con la placenta constituye el signo de lambda.
En las gestaciones monocoriónicas diamnióticas la
membrana es fina, compuesta por sólo dos capas de
amnios, formando un ángulo de 90 ° en forma de T
con la placenta, lo que da lugar al signo de T. En las
gestaciones monocoriónicas monoamnióticas, no
existe membrana.
La definición de la corionicidad también es
importante para la planificación de las conductas
de gestaciones gemelares complicadas por
alteraciones del crecimiento y anomalías congénitas
discordantes. Los gemelos unidos, transfusión
feto-fetal, secuencia TRAP (gemelo acárdico),
son algunas de las complicaciones exclusivas de
las gestaciones monocoriónicas. Por ésta razón,
la Sociedad Internacional de Ultrasonografía en
Obstetricia y Ginecología (ISUOG) en 2016 realizó
la siguiente recomendación: “La corionicidad debe
ser determinada antes de 13 semanas de gestación
+ 6 dias, identificando el espesor de la membrana
amniótica en el lugar de su inserción placentaria,
lo que establece el signo de T o el de lambda, y
el número de masas placentarias. Una imagen
ultrasonográfica que demuestra la corionicidad debe
mantenerse almacenada para referencia futura (Grado
de recomendación: D). Si no es posible determinar
la corionicidad por ultrasonografía transabdominal
o transvaginal en el exámen de rutina, una segunda
opinión debe ser buscada en un centro de referencia
terciario. En el momento en que se determina la
corionicidad, la característica del amnios también
debe ser determinada y documentada. Las gestaciones
gemelares MCMA deben referirse a un centro
terciario con experiencia en su manejo.
CASO CLÍNICO
Paciente de 33 años, casada, blanca, primigesta.
La primera consulta de prenatal el día 05/08/2017.
Fecha de la última menstruación 09/05/2017, tiempo
de amenorrea de 12 semanas y 3 días, se presentaba
peso 56,400 kg, pulso 86bpm, Presión Arterial
100 / 70mmhg, saturación de oxígeno del 96% en
aire ambiente. En esa ocasión se realizó la primera
ultrasonografía que mostraba gestación gemelar,
feto 1 con longitud cabeza-nalga (CCN) de 79,1mm,
translucencia nucal (TN) 1,8mm, diámetro biparietal
(DPB) 2,7cm, circunferencia craneal (CC) 8,58 cm,
circunferencia abdominal (CA) 6,8 cm y frecuencia
cardíaca fetal (FCF) 150 bpm; y feto 2 con CCN de
63,1mm, TN 1,8mm, DPB 2,3 cm, CC de 8,2 cm, CA
5,0 cm y FCF 159 bpm. Análisis del estudio Doppler
de las arterias uterinas con valores a la derecha, pico
de velocidad sistólica (VS) de 66 cm / s, Índice de
pulsatilidad (IP) 1,15; a la izquierda, VS 73,12cm /
s, IP 2,39.
Placentación con signo T, caracterizando gestación
monocoriónica diamniótica (fig 1C). El programa de
seguimiento de la Fetal Medicine Foundación (FMF)
según el análisis Doppler velocimétrico de las arterias
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

Figura 1. A. Longitud corona rabadilla, feto 1, B. Longitud corona rabadilla, feto 2
C. Placenta con señal T
bolsa bolsa
uterinas mostró riesgo aumentado para la restricción
del crecimiento fetal y se inició 150 mg de AAS. En
el seguimiento del prenatal, como se recomienda por
la International Society of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology (ISUOG), se realizó ultrasonografía
cada 2 semanas, y del primer examen hasta el último,
el feto 1 mantuvo el peso estimado igual o mayor
que el 25% del peso del feto 2. También se observó
que durante todo el seguimiento ultrasonográfico, la
medida del líquido amniótico a través de la técnica
de la mayor bolsa, se mostró dentro del rango de
normalidad (VR> 2cm y <8cm).
En la 22ª semana, la longitud del cuello uterino era
21mm y se inició la prescripción de progesterona 200
mg vía vaginal. Considerando que en la gestación
gemelar existe un mayor riesgo de prematuridad, a
partir de la 16ª semana gestacional la paciente recibió
la terapia de corticoides para la maduración pulmonar
fetal. En el día 31/8/2017, con 22 semanas de edad
gestacional se realizó ultrasonografía para estudio
morfológico que detectó como única alteración
la arteria umbilical única en el feto 2. Se incluyó
seguimiento del corazón, en ambos. A partir de la
60
Figura 2.
Valores de bolsa mayor de
líquido amniótico de cada
feto.
Feto 1: Bolsa menor 3.05cms
Feto 2: Bolsa mayor 4.27 cms
28ª semana gestacional se realizó estudio Doppler
de la arteria umbilical, conducto venoso y arteria
cerebral media, que siempre estuvieron dentro de la
normalidad. Paciente en 29/01/2018, en la 32ª semana
gestacional entró en trabajo de parto con bolsa rota,
el feto 1 se presentaba pélvico y feto 2 cefálico. El
cuello tenía 3 cm de dilatación y estaba fino. Se
decidió realizar cesárea, obteniendo feto 1 con peso
de 1.685 g (adecuado para edad gestacional AIG),
y feto 2 con 1.200g (pequeño para edad gestacional
PIG) con atresia de esófago, fístula traqueo-esofágica
y agenesia del pulgar de la mano derecha.
Durante el seguimiento neonatal, el feto 1 desarrolló
síndrome de membrana hialina leve y se dio el alta
en buenas condiciones clínicas después de 20 días
del nacimiento. El feto 2 fue sometido a gastrostomía
y corrección de fístula traqueo-esofágica, hubo
dehiscencia del sitio quirúrgico, presentó neumonía
por aspiración, septicemia, y muerte en el día 39 de
vida.
COMENTARIOS
La placentación debe ser estudiada entre las 11
y 13 semanas de gestación, en la que se debe
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
61
buscar la presencia de la señal ultrasonográfica de
T, que es indicativa de gestación monocoriónica
/ diamniótica. La guía de la ISUOG sobre
determinación de corionicidad y amniocidad de la
gestación múltiple, publicada en 2016, relata que el
espesor de la membrana amniótica en su inserción
placentaria es lo que define su corioniocidad,
caracterizando dicorionicidad o monocoriónicidad,
además de identificar la amniocidad (diamniótica
o monoamniótica). Embriológicamente, la
determinación de la corionicidad y amniocidad
en los embarazos monocigóticos se da por el
tiempo transcurrido desde la fecundación hasta el
momento de división del huevo. En el caso de la
fecundación, monocoriónica y diamniótica entre
4 y 8 días y monocorónica monoamnítica entre 8 y
12 días, después de la gemelaridad imperfecta. Se
sabe que en las gestaciones monocigóticas el 33%
son dicógenicas y diamnióticas, y éstas representan
el 10% de todas las gestaciones dicogenicas. Las
gestaciones monocoriónicas y diamnióticas son el
65% de los casos de monocigóticas, y más raras son
las monocoriónicas y monoamnióticas.
Otra importancia de la ultrasonografía del primer
trimestre es la datación de la gestación. Cuando se
cuenta con fetos con CCN diferentes, de acuerdo con
la recomendación de la ISUOG, se debe determinar
la edad gestacional cuando CCN está entre 45 y
84mm, esto es entre 11 semanas y 13 semanas y 6
días. En estos casos la CCN mayor entre los dos
fetos es la que debe ser utilizada para estimar la
edad gestacional (grado de evidencia C). La Fetal
Medicine Foundation, recomienda que cuando la
diferencia entre los CCN es mayor o igual al 15%
se debe evaluar malformación fetal. Se debe tener
también en cuenta, que cuando en la evolución del
prenatal, la diferencia de los pesos estimados entre
los fetos es mayor que el 20%, se debe sospechar
el síndrome de la transfusión feto-fetal (STFF), o
restricción de crecimiento selectiva. De acuerdo
con los trabajos publicados por Otaño, 2008, para
caracterizar la STFF es necesaria la diferencia de
líquido amniótico, estableciendo oligoamnios en el
feto donante y polihidramnios en el feto receptor.
La otra posibilidad diagnóstica es la restricción de
crecimiento selectiva. Sin embargo, para señalar una
restricción de crecimiento al estudio de Doppler de las
arterias cerebrales media y umbilical, se necesitaría
que se registren resultados alterados. No hay que
tener en cuenta que hubo cambios en la cigocitosis.
En las publicaciones descritas por Margotto et al,
2013, los gemelos dicigóticos tienen tasas iguales, o
un poco mayor de malformaciones congénitas cuando
se comparan con las de gestaciones únicas, y que la
aparición de malformaciones congénitas tiene un
significado de asociación con cigocidad y no con la
placentación.
Los defectos precoces adquiridos en las gestaciones
monocigóticas ocurren en la morfogénesis y
su etiología es atribuida al propio proceso de
gemelaridad monocigótica. Una vez que la división
de los blastocistos no se considera un evento normal,
la gemelaridad monocigótica debe considerarse una
malformación congénita (Margotto et al, 2013).
En gemelos monocigóticos, la interrupción de la
secuencia normal de eventos del desarrollo hace que
estos fetos sean más sensibles a factores ambientales,
cuyo potencial teratogénico es extremadamente bajo
en gestaciones de embrión único, pudiendo darse
alteraciones de tubo neural, digestivas, cardíacas,
entre otras, por lo que la gemelaridad debe ser
considerada una gestación de alto riesgo. En cuanto a
la corionicidad, por presentar pronósticos diferentes,
la evaluación ecografica durante la gestación de
acuerdo con ISOUG es distinta para la gestación
dicorionica, que para la monocoriónica, ya que en
la gestación gemelar dicoriónica, durante el estudio
ecográfico entre 11 a 14 semanas, debe determinarse
ya la datación, corionicidad y rastreo de trisomía 21.
Entre las 20 a 22 semanas, debe registrarse la anatomía
detallada, biometría, cantidad de líquido amniótico y
longitud del cuello uterino. Después de este período
se recomiendan exámenes cada 4 semanas (24 a 26,
28 a 30, 32 a 34 y 36 a 37) evaluación del crecimiento
fetal, cantidad de líquido amniótico y Doppler fetal.
En cuanto a la gestación gemelar monocoriónica,
entre 11 a 14 semanas se debe evaluar la datación,
corionicidad y rastreo de trisomía 21. Los exámenes
se deben repetir entre las 16 y 18 semanas para evaluar
crecimiento fetal, cantidad de líquido amniótico y
Doppler de la arteria umbilical. Posteriormente se
deben realizar exámenes cada 2 semanas (20, 22, 24,
26, 28, 30, 32, 34 y 36), evaluar crecimiento fetal,
cantidad de líquido amniótico, Doppler de las arterias
umbilical y cerebral media. Estos criterios reflejan
la importancia y los cuidados en el seguimiento en
relación a la corionicidad de la gemelaridad.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
 62

Se concluye que la importancia en la determinación

de la amniocidad y corionicidad se da por la
mayor morbilidad y mortalidad en las gestaciones
monocoriónicas. Una vez que la división del
blastocisto no se considera un evento normal, la
gemelaridad monozigótica en sí debe ser considerada
como malformación congénita, ya que interrumpe la
secuencia normal de eventos del desarrollo, dejando
estos fetos más sensibles a factores ambientales,
de allí la importancia en definir la corionicidad
en la gestación gemelar y reforzar el papel de la
ultrasonografía en el primer trimestre.

BIBLIOGRAFÍA
1.Manso P. et al, Corionicidade e complicações
perinatais na gravidez gemelar. Acta Med Port. 2011;
24(5):695-698
2.Brizot et al, Malformações em gestação múltipla.
RBGO - v. 22, nº 8, 2000; 511-517.
3.Wenstrom KD, Gall SA. Incidence, morbidity and
mortality, and diagnosis of twin gestations. Clin
Perinatol 1988; 15:1-11.
4.Little J, Bryan E. Congenital anomalies in twins.
Semin Perinatol 1986; 10:50-64.
5.Kohl SG, Casey G. Twin gestation. Mt Sinai J Med
1975; 42:523-39.
6.Burke MS. Single fetal demise in twin gestation.
Clin Obstet Gynecol 1990; 33:69-78
7.ISUOG.org.Recomendações Práticas ISUOG:
papel da ultrassonografia nas gestações múltiplas.
8.Margotto et al. Gemelaridade – Uma abordagem
para o neonatologista.En: Assistência ao recém-
nascido de risco, ESCS, Brasília, 3a Edição, 2013
9.Mauad-F. filho, et al, Ultrassonografia em
Ginecologia e Obstetrícia Guia Prático. Revinter,
2010.
10.Otaño, Let al. Boletin de Medicina Fetal, 2008:3:1

DIRECCIÓN DEL AUTOR

Dr. Francisco Mauad, filho
E-mail: mauad@fatesa.edu.br
Riberao Preto. Brasil

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

63
Diagnóstico ecográfico de los defectos fetales del canal aurículoventricular
REPORTE DE CASO
Diagnóstico ecográfico de los defectos fetales del canal aurí-
culoventricular
Sonographic diagnosis of the fetal auriculoventricular channel defects
Dr. Jeiv Gómez
Dra. Carla Vallejo
Dra. Keilyn Sierra
Dr. Carlos Cabrera
Fecha de recepción: 5 de julio 2018
Fecha de aceptación: 16 de noviembre 2018
RESUMEN
El defecto fetal del canal aurículoventricular (AV),
ocurre debido a falta del desarrollo de la fusión
endocárdica durante la embriogénesis y la persistencia
de un canal AV único primitivo a las 6 semanas de
gestación. El rasgo básico de la malformación es la
presencia de una unión AV expresada en un anillo
fibroso común y dos defectos septales adicionales:
comunicación interventricular que involucra a las
porciones perimembranosa y del septo de entrada y
en la gran mayoría de los casos, una comunicación
interauricular del tipo ostium primium. El resultado a
largo plazo del defecto del canal AV está relacionado
con un efectivo manejo multidisciplinario y un
diagnóstico y abordaje precoz de esta entidad
(especialistas en obstetricia, medicina materno
fetal, neonatología, cardiología infantil, cirugía
cardiovascular infantil, pediatría), siendo preciso
mantener un estricto control previo y posterior a la
corrección quirúrgica.
PALABRAS CLAVES: Patologías cardiacas fetales.
Cirugía cardiaca. Defectos congénitos.
ABSTRACT
The fetal defect of the atrioventricular (AV)
canal occurs due to the lack of the development
of endocardial fusion during embryogenesis and
the persistence of a primitive single AV channel
at 6 weeks of gestation. The basic feature of this
disorder is the presence of an AV junction expressed
in a common fibrous ring and two additional septal
defects: ventricular septal defect that involves the
perimembranous and the entry septum and, in the
vast majority of cases, an atrial septal defect. of the
ostium primium type. The long-term result of the AV
Maternidad Concepción Palacios
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Central de Venezuela
Caracas. Venezuela
channel defect is related to effective multidisciplinary
management and early diagnosis and management of
this pathology (specialists in obstetrics, maternal-
fetal medicine, neonatology, infant cardiology,
pediatric cardiovascular surgery, pediatrics). strict
control before and after surgical correction.
KEY WORDS: Fetal cardiac pathologies. Heart
surgery. Congenital defects.
INTRODUCCIÓN
El defecto fetal del canal aurículoventricular (AV),
ocurre debido a falta del desarrollo de la fusión
endocárdica durante la embriogénesis y la persistencia
de un canal AV único primitivo a las 6 semanas de
gestación. El rasgo básico de la malformación es la
presencia de una unión AV expresada en un anillo
fibroso común y dos defectos septales adicionales:
comunicación interventricular que involucra a las
porciones perimembranosa y del septo de entrada y
en la gran mayoría de los casos, una comunicación
interauricular del tipo ostium primum.
Además de las deficiencias en las estructuras septales
del corazón, se agregan otras alteraciones en las
válvulas atrioventriculares, la estructura ventricular,
el esqueleto fibroso y el sistema de conducción (1,2).
Algunos de los casos presentan defectos parciales,
que consisten en una alteración limitada al septo
interauricular, asociado a diferentes grados de
insuficiencia de las válvulas AV, más frecuentemente
de la izquierda, debido a la falta de tejido a nivel de la
valva septal de la mitral o hendidura mitral.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(63)
 64

CASO CLÍNICO
Paciente primigesta de 24 años, sin antecedentes
familiares ni personales de relevancia, con de 24
semanas y 5 días por fecha de última menstruación
cuyo control prenatal se realiza en centro hospitalario
de bajo riesgo, Hospital Materno Infantil de Caricuao
en Caracas, Venezuela, con antecedente de ductus
venoso con onda “a” en reversa en ultrasonografía
de cribado de aneuploidías realizada durante primer
trimestre a las 13 semanas, sin otras alteraciones
asociadas (incluyendo translucencia nucal, hueso Imagen 2: Se evidencia doppler espectral de válvula
nasal y regurgitación tricuspídea normales), motivo tricuspidea con regurgitación amplia para la edad
por el cual fue referida a la Unidad de Ecografía del gestacional sugestiva de insuficiencia valvular.
Servicio de Medicina Materno Fetal de la Maternidad
Concepción Palacios para ecografía morfológica
de las 18-22 semanas y ecocardiografía básica y
extendida de seguimiento. Paciente acude a las 24
semanas y 5 días evidenciándose en el corte apical de
4 cámaras, amplia alteración del septum ventricular,
así como defecto auricular tipo ostium primum con
inserción de ambas válvulas aurículoventriculares
(AV) al mismo nivel, con ausencia de la crux cordis
habitualmente presente, impresionando como
insuficiencia tricuspídea y mitral al doppler espectral,
Imagen 3: Se evidencia al doppler color inserción central
sugestivas de canal AV incompleto o parcial con respecto al cordón de defecto de pared abdominal
difícil visualización de tractos de salida izquierdo corroborando onfalocele
y derecho, con corte de 3 vasos alterado dado por
arteria pulmonar de menor diámetro, (Imagen 1,2),
aorta con velocimetría doppler sugestiva de estenosis
pulmnar para la edad gestacional. Se realizó búsqueda
exhaustiva de alteraciones extracardíacas asociadas
evidenciando hipotelorismo, arteria umbilical
única, microgastria, onfalocele y ductus venoso con
índice de pulsatilidad mayor al percentil 95 para la
edad gestacional, en relación a cardiopatía descrita
(Imagen 3, 4). Imagen 4: Se evidencia índice de pulsatilidad de ductus
venoso mayor a percentil 95 para la edad gestacional en
relación a cardiopatía descrita.

Imagen 1: Se evidencia en corte apical de 4 cámaras

defecto amplio del septum ventricular así como defecto
tipo ostium primum auricular con ausencia de la
apariencia habitual de la crux cordis, con inserción
de válvulas AV al mismo nivel, sugestivo de canal AV
incompleto
Imagen 5: Se evidencia ausencia de la crux cordis,
presencia de válvula AV común en puente y defecto
amplio del septo auricular y del septo ventricular.

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

65
Imagen 4: Se evidencia índice de pulsatilidad de
ductus venoso mayor a percentil 95 para la edad
gestacional en relación a cardiopatía descrita.
La paciente fue referida al servicio de cardiología
infantil del Hospital Cardiológico Latinoamericano
“Gilberto Rodríguez Ochoa”, Caracas, Venezuela,
para evaluación, quienes concluyen el caso como
Cardiopatía Congénita Compleja: Canal AV
incompleto en asociación a tetralogía de Fallot,
sugiriendo uso de prostaglandinas E1 al nacimiento,
con atención del parto en centro de tercer nivel
con disponibilidad de Unidad de Terapia Intensiva
Neonatal y Servicio de Cardiología Infantil. La
paciente se refirió a los servicios de genética y
psiquiatría para evaluación respectiva posterior a
asesoría amplia sobre síndrome polimalformativo
de probable etiología cromosómica con énfasis en
necesidad de evaluación por cardiología infantil y
cirugía cardiovascular infantil posnatal para plantear
cirugía correctiva de la cardiopatía. Se ofreció
cordocentesis para estudio de cariotipo fetal que no
llegó a realizarse. Se mantuvo seguimiento ecográfico
cada 3-4 semanas y control prenatal por su Centro
hasta el término.
DISCUSIÓN
El defecto del canal aurículoventricular (AV), ocurre
debido a falta del desarrollo de la fusión endocárdica
durante la embriogénesis y la persistencia de un canal
AV único primitivo más allá de las 6 semanas de
gestación.
El rasgo básico de la malformación es la presencia
de una unión AV común, expresada en un anillo
fibroso común y dos defectos septales adicionales:
comunicación interventricular que involucra a las
porciones perimembranosa y del septo de entrada y,
en la gran mayoría de los casos, una comunicación
interauricular del tipo ostium primum. Además
de las deficiencias en las estructuras septales del
corazón, se agregan otras alteraciones en las válvulas
atrioventriculares, la geometría ventricular, el
esqueleto fibroso y el sistema de conducción (1,2).
Los que se denominan defectos parciales consisten
en un defecto limitado al septo interauricular
(comunicación interauricular del tipo ostium primum)
asociado a diferentes grados de insuficiencia de las
válvulas AV, más frecuentemente de la izquierda,
debido a la falta de tejido a nivel de la valva septal de
la mitral o hendidura mitral.
Las alteraciones completas (canal atrioventricular
común) combinan un gran defecto de septación
a nivel auricular y ventricular (comunicación
interauricular de tipo ostium primum y comunicación
interventricular a nivel del septo membranoso de la
entrada ventricular) con una severa anomalía de las
válvulas AV, consistente en la existencia de una válvula
AV común (tampoco se ha producido la partición del
primitivo anillo AV) que conecta las dos aurículas
con los dos ventrículos. Habitualmente, dicha válvula
disfunciona con regurgitación importante hacia una o
ambas aurículas. Frecuentemente la válvula AV común
está constituida por 5 valvas, 2 anterosuperiores
derecha e izquierda, 2 laterales derecha e izquierda,
y 1 posterior común. Dependiendo de la inserción de
las cuerdas tendinosas de las valvas anterosuperiores,
se ha establecido la clasificación de Rastelli (3):
Tipo A de Rastelli. Es la forma más frecuente
(aproximadamente el 75% de los casos). La valva
anterosuperior tiene una completa división por encima
de la cresta del septo en dos componentes, derecho
e izquierdo, que se insertan a través de sus cuerdas
tendinosas sobre la cresta del tabique ventricular, con
comunicación interventricular a través de espacios
intercordales. Tipo B de Rastelli. Es la forma menos
frecuente. La inserción de esas valvas se establece en
un músculo papilar situado en la unión del tabique
ventricular con la pared libre del ventrículo derecho,
y la valva anterosuperior izquierda pasa como puente
por encima de la comunicación interventricular.
Tipo C de Rastelli. Abarca aproximadamente al 25%
de los casos. Es la forma más común en los casos
en que dicha malformación asocia la tetralogía de
Fallot. La inserción de las valvas anterosuperior
izquierda (valva puente) y derecha se insertan en
un músculo papilar de la pared libre del ventrículo
derecho y esta valva “puente” se ubica por encima
de la comunicación interventricular. En las formas
intermedias, también llamadas transicionales, existe
una pequeña fusión de parte de las valvas anterior y
posterior de la válvula AV común a nivel de la zona
alineada con el septo interventricular, de manera
que el canal atrioventricular queda dividido en un
componente “mitral” y “tricuspídeo”.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

Los defectos del canal AV representan 5% de todas
las cardiopatías congénitas. Se estima una incidencia
aproximada del 0,2% entre 1.000 recién nacidos
vivos (3,4). No existe una clara predisposición de
género, aunque es una malformación ligeramente
más frecuente en las mujeres. Los defectos del
canal AV constituyen la cardiopatía más frecuente
en el síndrome de Down. El 40% de las personas
que padecen síndrome de Down tienen cardiopatía
congénita y aproximadamente 50% de dichos casos
corresponden a formas de defecto del canal AV. El
riesgo de recurrencia con 1 hermano afectado es del
3 % y 2 hermanos del 10 %, mientras que el riesgo
de recurrencia con uno de los padres afectados por
defecto del canal AV cromosómicamente normales es
del 10 %, por lo que el antecedente familiar de 1 padre
o hermano afectado de canal AV es indicación absoluta
de ecocardiografía fetal durante el control prenatal
(1,5-6). Se asocia en un 70 % con otras anomalías
cardíacas tipo tetralogía de Fallot, coartación
aórtica, estenosis pulmonar, doble tracto de salida
del ventrículo derecho, síndromes de heterotaxia o
bradiarritmias. Se presenta muerte fetal intrauterina
en un 15-20 % de los casos (usualmente con Hydrops
fetalis secundario a disfunción cardíaca severa), así
como asociación con anomalías extracardíacas en
ausencia de cromosomopatías de aproximadamente
30 % (1).
El diagnóstico prenatal se realiza con alta tasa de
detección superior al 70 % al realizar de forma
adecuada el cribado de cardiopatías congénitas
durante la ecografía de las 18 – 22 semanas, aunque se
ha reportado la sospecha en la ecocardiografía precoz
e incluso su correlación con marcadores ecográficos
del primer trimestre de aneuploidías como la onda
“a” del ductus venoso en reversa, la presencia de
insuficiencia tricuspídea o la translucencia nucal por
encima del percentil 99 para la edad gestacional,
por lo que es pertinente recordar que en presencia
de cualquiera de dichos marcadores alterados con
cariotipo fetal normal, es primordial el descarte de
canal AV u otras cardiopatías congénitas. Se realiza
característicamente en la vista apical o subcostal de
las 4 cámaras en la que se pierde la apariencia típica
de la crux cordis y la inserción apical de la válvula
tricúspide en relación a la válvula mitral, apreciandóse
en el defecto del canal AV completo una válvula
AV común multivalva en puente con regurgitación
valvular significativa al doppler color (Imágenes 12,
13 y 14) (7), mientras que en los defectos parciales
o incompletos se evidencia del septum primum
66
auricular con inserción al mismo nivel de las válvulas
AV y defecto del septum ventricular (8).
El diagnóstico diferencial incluye un gran defecto
del tabique auricular o ventricular o un ventrículo
único. Aunque los defectos del canal AV completos
casi siempre son fácilmente distinguidos por sus
alteraciones ultrasonográficas patognomónicas
durante la ecocardiografía prenatal, la diferenciación
de los defectos parciales o incompletos puede
ser más problemática. No se ha descrito hasta
la actualidad tratamiento intrauterino para esta
entidad y durante su manejo prenatal además de la
remisión a cardiología infantil y medicina materno
fetal para la ecocardiografía prenatal, se sugiere
estudio de cariotipo fetal por su asociación alta con
aneuploidías, así como descarte de otras alteraciones
durante la evaluación ultrasonográfica tanto cardíacas
como extracardíacas. Se recomienda preferiblemente
resolución obstétrica al término vía baja excepto en
casos con hydrops fetalis, en los que se presenta el
dilema ético de cesárea por la frecuente presencia
de distocia por tejidos blandos contra el pésimo
pronóstico posnatal de neonatos con hidropesía
secundaria a malformaciones cardíacas estructurales
(1).
El tratamiento en el defecto del canal AV parcial
o incompleto está indicado cuando existe
sintomatología clínica o en pacientes asintomáticos
con cortocircuito significativo (relación flujo
pulmonar/flujo sistémico ≥ 1,5). El tratamiento es
quirúrgico y consiste en el cierre del defecto septal y
de la hendidura mitral, aunque en ocasiones se precisa
de anuloplastia para corregir fugas localizadas a nivel
de la coaptación valvular. Suele realizarse durante la
edad pediátrica, generalmente de modo electivo entre
los 2 y los 5 años de edad, aunque en ocasiones debe
realizarse antes debido a insuficiencia cardiaca o a
fallo de medro, especialmente en los casos asociados
a regurgitación mitral grave. Sus resultados son
buenos, aunque frecuentemente no se consiga una
perfecta estanqueidad de la válvula mitral, ya que
en los procedimientos quirúrgicos para la reparación
de la regurgitación mitral debe tenerse en cuenta que
la regurgitación residual es mejor tolerada que la
estenosis. En ausencia de tratamiento quirúrgico, estos
pacientes tienen alta probabilidad de morir durante el
primer año de edad debido a insuficiencia cardiaca
y a sus complicaciones (malnutrición, infecciones
respiratorias, etc.). Si superan el primer año de
edad, el establecimiento de una enfermedad vascular
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
67
permite que la vida de estos pacientes se alargue
hasta la segunda o tercera década, sufriendo todas las
consecuencias del síndrome de Eisenmenger. (14-20).
Es importante resaltar, que el resultado a largo plazo
del defecto del canal AV está relacionado con un
efectivo manejo multidisciplinario y un diagnóstico
y abordaje precoz de esta entidad (especialistas en
obstetricia, medicina materno fetal, neonatología,
cardiología infantil, cirugía cardiovascular infantil,
pediatría), siendo preciso mantener un estricto control
previo y posterior a la corrección quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bianchi D, Crombleholme T, D´ Alton M, Malone
F. Fetología: Diagnóstico y manejo del paciente fetal.
2a ed. New York, USA: Mcgraw-Hill. 2014. p. 335-
40.
2. Van Mierop LHS, Alley RD, Kausel HW, Stranahan
A. The anatomy and embryology of endocardial
cushion defects. J Thorac Cardiovasc Surg 1962; 43:
71-83.
3. Rastelli GC, Kirklin WJ, Titus LJ. Anatomic
observations on complete form of persistent common
atrioventricular canal with special reference to
atrioventricular valve. Mayo Clin Proc 1966; 41:
296-308.
4. Samánek M. Prevalence at birth, “natural” risk and
survival with atrioventricular septal defect. Cardiol
Young 1991; 1: 285-9.
5. Fyler DC. Report of the New Regional Infant
Cardiac Program (endocardial cushion defect)
Pediatrics 1980; 65: 375-461.
6. Bendayan I, Casaldàliga J, Fuster N, Sánchez
C, Girona J, Gonçalvez A. Evolución de un grupo
de 265 niños con síndrome de Down, la mayoría
afectos de cardiopatía congénita. SD Revista Médica
Internacional sobre Síndrome de Down 2001; 5: 34-
40.
7. Iacovache T. Atrioventricular septal defect.
TheFetus.Net [Internet]. 2013 [citado 26 Ago 2017].
Disponible en: https://sonoworld.com/TheFetus/
page.aspx?id=3377
8. Chauhan B. Incomplete atrioventricular septal
defect. TheFetus.Net [Internet]. 2010 [citado 26
Ago 2017]. Disponible en: https://sonoworld.com/
TheFetus/page.aspx?id=2796
9. Spicer RL. Cardiovascular disease in Down
syndrome. Pediatr Clin North Am 1984; 31: 1331-4.
10. Shinebourne EA, Ho SY. Atrioventricular septal
defect. En: Diagnosis and Management of Adult
Congenital Heart Disease. Gatzoulis MA, Webb GD,
Daubeney PF (eds.). Churchill Livinstone; 2003. p.
179-87.
11. Hanley FL, Fenton KN, Jonas RA, Mayer JE,
Cook NR, Wernovsky G, Castaneda AR. Surgical
repair of complete atrioventricular canal defects in
infancy. Twenty-year trends. J Thorac Cardiovasc
Surg 1993; 106: 387-97.
12. Ungerleider RM. Atrioventricular canal defects.
En: Nichols DG, Cameron DE (eds.). Critical Heart
Disease in Infants and Children. Mosby-Year Book;
1995. p. 601-22.
13. Maroto C, Enríquez de Salamanca F, Herráiz I,
Zabala JI. Guías de práctica clínica de la Sociedad
Española de Cardiología en las cardiopatías
congénitas más frecuentes. Rev Esp Cardiol 2001;
54: 67-82.
14. Backer CL, Stewart RD, Mavroudis C. What is the
best technique for repair of complete atrioventricular
canal? Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19: 249-
57.
15. Nunn GR. Atrioventricular canal: modifi ed single
patch technique. Semin Thorac Cardiovasc Surg
Pediatr Card Surg Annu 2007: 28-31.
16. Nicholson IA, Nunn GR, Sholler GF, Hawker RE,
Cooper SG, Lau KC, Cohn SL, et al. Simplified single
patch technique for the repair of atrioventricular
septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118:
642-6.
17. Halit V, Oktar GL, Imren VY, Iriz E, Erer D,
Kula S, et al. Traditional single patch versus the
“Australian” technique for repair of complete
atrioventricular canal defects. Surg Today 2008; 38:
999-1003.
18. Cetta F, Minich LL, Edwards WD, Dearani JA,
Puga FJ. Atrioventricular septal defects. En: Moss AJ,
Adams FH (eds.). Heart Disease in Infants, Children
and Adolescents. Williams & Wilkins; 2008. vol 1;
part VII; cap 31. p. 646-66.
19. Castañeda AR, Mayer JE, Jonas RA. Repair of
complete atrioventricular canal in infancy. World
Surg 1985; 9: 590-7.
20. Kirklin JW, Pacifi co EH, Kirklin JK. The
surgical treatment of atrioventricular canal defects.
En: Arciniegas E (ed.). Pediatric Cardiac Surgery.
Chicago: Mosby-Year Book; 1985.
21. Bergin ML, Warnes CA, Tajik AJ, Danielson GK.
Partial atrioventricular canal defect: longterm follow-
up after initial repair in patients > or = 40 years old. J
Am Coll Cardiol 1995; 25: 1189-94.
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)
 68

22. Gatzoulis MA, Hechters S, Webb GD, Williams

WG. Surgery for partial atrioventricular septal defect
in the adult. Ann Thorac Surg 1999; 67: 504-10.

DIRECCIÓN DEL AUTOR

Dr. Carlos Cabrera Lozada
E-mail: carloscabreralozada@gmail.com
Caracas. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)