CAPITULO XII

TEMA 12

PUNCION PERICARDICA.- INDICACIONES Y TECNICA

Dr. Héctor del Cueto Espinosa

RECUENTO ANATOMICO
El pericardio constituye una bolsa serosa cerrada que envuelve al corazón y en la que se
distinguen dos capas: una externa fibrosa y una interna serosa.
La capa externa se continua con la adventicia de los grandes vasos, hallándose insertada
por delante a la cara posterior del esternón mediante pequeñas bridas de tejido conjuntivo,
los ligamentos esternopericárdicos. Por los lados se encuentra en contacto con ambas
pleuras mediastínicas, derecha e izquierda, y por su cara posterior se encuentra aplicada
sobre el esófago y la aorta descendente y su base adherida al centro tendinoso del
diafragma.
La capa interna serosa se divide en dos hojas: una visceral que constituye el epicardio y
otra parietal adherida a la superficie interior del pericardio fibroso, al cual tapiza por
dentro. Entre las dos hojas, visceral y parietal, se constituye una cavidad, la cavidad
pericárdica que contiene alrededor de 25 ml. de líquido seroso, que facilita el movimiento
cardiaco dentro del saco pericárdico.

SINDROME PERICARDICO
Está constituído por las manifestaciones clínicas resultantes de la irritación, invasión o
lesión del pericardio, tanto de su hoja visceral como parietal
La instalación de este síndrome puede ser aguda o crónica y dar lugar a la formación de
una colección líquida intrapericárdica en cantidad variable y de diferentes características,
que puede llegar a interferir con el adecuado funcionamiento cardiaco afectando la
hemodinámica hasta grados extremos que pueden conducir a la muerte.
El pericardio normalmente es poco distensible, pero si la acumulación de líquido es lenta,
puede llegar a soportar grandes cantidades (hasta 2-3 litros), no ocurriendo así cuando el
llenado del saco se produce en forma súbita, pudiendo dar lugar a alteraciones
hemodinámicas severas con cifras de apenas 100 ml. Cuando la cantidad de líquido
acumulado interfiere con el funcionamiento cardiaco normal se produce el llamado
taponamiento cardiaco.
Esta afectación extrema está dada por la compresión cardiaca que dificulta su llenado de
sangre venosa, creando un descenso del gasto cardíaco, hipotensión arterial que puede
llegar al shock, pudiendo estar presente disnea, obnubilación mental, cianosis, taquicardia,
pulso filiforme, que puede ser paradójico, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, y
disminución o abolición de los ruidos cardiacos. En resumen estará presente en la mayoría
de los casos la llamada tríada de Beck: hipertensión venosa, hipotensión arterial y corazón
agrandado y quieto (Fig. No. 1.y 2).

Fig. No. 1.- Muestra evolución clínica y fisiopatológica del taponamiento cardiaco
Tomada de Chung.
Fig. No. 2.- Muestra esquema de un hemopericardio Tomada de Vander Salm.

Múltiples pueden ser las causas de esta alteración pericárdica, ya sea aguda o crónica, y
sus principales medios diagnósticos, además de la clínica, serán la radiología de tórax
mostrando un incremento del área cardiaca, y la ecocardiografía donde se observará el
líquido contenido, su cuantía aproximada y los fenómenos restrictivos que crea en el
corazón. Será necesario adicionar otros métodos para precisar la etiología exacta del
derrame mediante estudios citológicos, bacteriológicos y citoquímicos a dicho líquido .
INDICACIONES DE LA PUNCION PERICARDICA
La punción pericárdica o pericardiocentesis servirá para eliminar el líquido contenido en
el saco pericárdico y sus indicaciones serán:

ABSOLUTAS

1.- Existencia de taponamiento cardíaco, donde estarán presentes las alteraciones

hemodinámicas ya señaladas

RELATIVAS

1.- Prevenir un taponamiento

2.- Confirmar la presencia de un derrame
3.- Obtener una muestra del líquido para diagnóstico etiológico
4.- Aliviar una molestia torácica importante
5.- Instilar agentes terapéuticos
6.- Insuflar aire para diagnosticar el estado del corazón y pericardio.

TECNICA DE LA PUNCION PERICARDICA

La pericardiocentesis puede realizarse en diferentes condiciones clínicas, como ya vimos
en las indicaciones, en ocasiones de extrema urgencia y en otras con mayores
posibilidades de tiempo para realizarla, no estando exenta de complicaciones.
El paciente debe ser colocado en decúbito supino con elevación de la cabeza y el tórax de
aproximadamente 30º con relación a la horizontal. La premedicación del paciente con 5-15
mg de morfina ó 50-100 mg. de meperidina dependerá de su estado y premura del
proceder. Debe ser canalizada una vena e iniciar la infusión de solución salina para tener
una vía expedita para poder administrar cualquier medicamento que se requiera por
situaciones adversas que presente el enfermo.De ser posible se prefiere colocar al paciente
todos los electrodos para poder realizar un electrocardiograma si es necesario.
Variados pueden ser los sitios a seleccionar para la punción pericárdica, pero que
dependerán de la cantidad de líquido contenido en el saco, con la consiguiente distensión
del mismo (Fig. No. 3), ya que en los casos de escasa cantidad de líquido éste tiende a
colectarse en los sitios declives del saco y la positividad y efectividad de la punción será
mayor en los puntos 1,2, y 3.
Fig. No. 3.- Muestra neumopericardio diagnóstico. Tomada de Chung.

Para realizar la punción pericárdica debe contarse con los siguientes medios:
- Solución para antisepsia
- Torundas
- Pinzas
- Guantes
- Paño hendido estéril
- Jeringuilla de 5-10 ml. con aguja No. 20-21
- Anestésico local
- Jeringuilla de 20 ó 50 ml.
- Aguja o trócar calibre 16 con bisel corto y longitud de 8-10 cm.
- Llave de tres pasos
- Frascos estériles y otros con medios de siembra de acuerdo a los estudios deseados del
líquido

Pasos de la técnica

- Antisepsia de la región seleccionada

- Infiltración anestésica de la piel hasta planos profundos usando la aguja fina. En
ocasiones con la aguja de la anestesia se cae en el saco pericárdico y se obtiene muestra de
líquido, estableciendo la vía a seguir con la aguja de aspiración
- Punción con la aguja gruesa, preferiblemente en el punto 3 de la Fig. No. 4, dado por el
ángulo formado por el cartílago de la 7ma. costilla y el apéndice xifoides del esternón. Se
avanza lentamente desde la piel a la profundidad con una inclinación de 25º
aproximadamente en relación con el plano cutáneo y en dirección hacia el hombro
derecho, haciendo aspiración constante con la jeringuilla, que se ha unido a la aguja
mediante la llave de tres pasos. Generalmente se tiene la sensación táctil de vencer el
plano resistente del pericardio cuando la aguja lo atraviesa (Fig. No. 4).

Fig. No. 4.- Muestra los diferentes puntos donde puede realizarse la punción
pericárdica. Tomada de Chung.

- Para evitar lesionar el corazón se recomiendan dos métodos fundamentales:

a) Uso de la ecocardiografía para guiar el paso de la aguja
b) Conectar al pabellón metálico de la aguja una pinza bulldog unida a una derivación
torácica de un electrocardiógrafo (derivación V). Si la aguja contacta con el ventrículo se
producirá un ascenso del segmento S-T o deflexión negativa del QRS y se comprobaran
latidos ectópicos ventriculares. Si la aguja contacta con la aurícula se elevará el segmento
P-R y se provocaran latidos ectópicos auriculares ( Fig. No. 5 y 6). No obstante, aunque se
tomen estas medidas de seguridad, la aguja debe avanzarse lentamente porque puede haber
retraso en las manifestaciones eléctricas o no registrarse.

Fig. No. 5.- Muestra colocación de la aguja para la punción

Tomada de Salas.
Fig. No. 6.- Muestra uso del electrocardiograma para detectar el posible contacto
cardíaco al realizar la punción. Tomada de Vander Salm.

- Si la cantidad de líquido es abundante, una vez llena la jeringuilla, se hace girar la llave
de tres pasos y se evacúa el contenido de la jeringuilla hacia un recipiente, repitiendo la
maniobra de aspiración cuantas veces sean necesarias para vaciar el saco pericárdico
- Una vez concluída la pericardiocentesis se retira la aguja de punción
- En los casos de contenido fluído, no hemático, en que se sospeche que puede seguir
produciéndose, se puede pasar un catéter fino a través de la aguja, retirando la misma y
fijando el catéter a la piel, que se mantendrá conectado a un frasco declive (sin aspiración)
por 2-4 días (Fig. No. 7).
Fig. No. 7.- Muestra las alteraciones electrocardiográficas al contactar el corazón
con la aguja. Tomada de Vander Salm.

Pueden escogerse otros sitios de punción(Fig. No. 4)

- En el sitio No 1 la aguja será dirigida hacia el hombro izquierdo
- En el sitio No. 2 la aguja será dirigida hacia el espacio interescapular
- En el sitio No. 4 se puncionará en el 5to. espacio intercostal, 2 a 3 cm. por fuera del
borde esternal dirigiendo la aguja de arriba abajo, de derecha a izquierda, hacia la punta
del corazón (Fig. No. 8)

Fig. No. 8.- Muestra la colocación de un catéter a través de la aguja de punción

cuando se desea mantener la aspiración
Tomada de Vander Salm.

COMPLICACIONES

- Punción cardíaca.- Se puede sospechar si el líquido extraído al inicio es claro y después

se hace hemático, más difícil de precisar cuando se trata de un taponamiento por
hemopericardio. Varias pruebas pueden efectuarse para su diagnóstico previa retirada
inmediata de la aguja:
a) La sangre extraída del corazón debe coagular, no así la del hemopericardio que
generalmente no lo hace, excepto cuando tiene muy poco tiempo de producida
b) Comparar el hematocrito de la sangre extraída en la primera aspiración con el de la
sangre periférica, siendo inferior el primero. Si fueran similares la sangre será
intracardiaca
c) Realizar determinación de la saturación de oxígeno de la sangre aspirada que debe
mostrar un nivel inferior a 35 % si es intrapericárdica.

- Punción de arteria coronaria.- En extremo peligrosa y difícil de precisar. Pueden

aplicarse las pruebas señaladas anteriormente
- Arritmias cardiacas.- Se trataran de acuerdo a su tipo y forma de presentación, que se
determinaran mediante el electrocardiograma
- Paro cardíaco.- Se procederá a retirar la aguja y realizar maniobras de resucitación