VISITA DOMICILIARIA PARA EL REFORZAMIENTO DE LAS SESIONES EDUCATIVAS N° 003, 004 Y 005

Aplicación a titular beneficiario, cónyuge o integrante de familia mayor de edad

REGIÓN: DISTRITO:
CC.PP.: FECHA:
NOMBRE DE LA PERSONA ENTREVISTADA:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
CAPACITADORA SOCIAL:
PREGUNTAS GENERALES
1. LAVADO DE MANOS
CONOCE, ¿En que momentos Ud. se lava las manos? SI NO
 Antes y después de comer
 Antes de preparar los alimentos
 Despues de ir al baño
 Antes de dar a comer al niño/a
 Antes y despues de cambiar pañales al bebé
 Despues de jugar
 Despues de estar en contacto con los animales
2.TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS (Observar)
¿Cómo se lavan Udslas manos? SI NO
 Quitarse toda prenda u objeto de las manos o muñecas
 Mojarse las manos co suficiente agua a chorro
 Enjabonarse y frotarse las manos por lo menos 20 segundos
 Enjuaga bien las manos con abundante agua a chorro
 Se seca las manos empleando una toalla o un trapo limpio
 Cierra el caño, usando una toalla limpia
 Tiende la toalla o trapo limpio
¿Qué utiliza para lavarse las manos?
Ceniza ( ) Detergente ( ) Jabon ( ) Ayudin ( ) Nada ( ) Agua ( )
3.MANTENIMIENTO DEL AGUA SEGURA
¿Conoces como mantener el agua segura? SI NO
a. Almacena en recipiente limpio
b. Tapa el recipiente del agua
c. Coloca el recipiente en lugar segur y algo elevado
d. Para extraer el agua del recipiente usa vasija de mango largo
e. Evita contacto de la mano con el agua
4.CUIDADO Y USO RACIONAL DEL AGUA
¿Conoce Ud. cuales son las medidas para el cuidadoo y uso racional del agua? SI NO
a. Grifos en buen estado sin gotas.
b. Lavadero con pozo de percolación en funcionamiento
c. Cuida el consumo de agua en la ducha cerrando al caño cuando se jabona
d. Usar un vaso de agua para el cepillado dental y no dejar chorrear el agua
e. Cuida el consumo del agua en la cocina
f. Utiliza agua de la pileTa para el riego de las plantas o jardines
g. Evita usar mucho detergente para el lavado, para no gastar mucha agua en el enjuague.
5.CONSUMO DE AGUA SEGURA
¿Consume Ud. agua segura? SI NO
a. Hierven el agua que es para consumo humano
b. Consumen agua clorada
6. CULTURA DE PAGO Y CUOTA FAMILIAR PARA LA SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO SI NO
a. ¿Actualmente paga usted por el servicio de agua?
b. ¿Cuenta con el último recibo de pago?
c. ¿Cuánto paga?
d. Realizó otras aportaciones por el servicio de agua?
e. ¿Por qué no paga por el servicio de agua?
No cuenta con los recursos suficientes ( ) Falta de continuidad del servicio ( ) Mal sabor ( )Agua turbia ( )
Otros: especificar……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 f. ¿Consideras que el monto que paga por el agua es? Suficiente ( ) Insuficiente ( )

RECOMENDACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Firma del Entrevistado