UNIVERSIDAD LAICA “ELOY ALFARO” DE MANABÍ

Creada Ley 10 Reg. No. 313 Noviembre 13 de 1985

Tel: 2623046-2623740 Ext. 0-100
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES
Nombre:
Sexo: masculino femenino Edad:
Lug. Y fecha de nacimiento:
Estado Civil: # hijos Hijo N°
Religión: Instrucción:
Ocupación:
Fecha de ingreso: F. de egreso:
Fecha de 1era. consulta
II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ENFERMEDAD ACTUAL

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.

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V. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
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VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.
1 Padre
2 Madre
3 Hermanos 1
4 Hermanos 2
5 Hermanos 3
6 Hermanos 4
7 Otro. Familiar
VII. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS.
1 Tabaquismo
2 Alcoholismo
3 Cafeína
4 Sust. Ilícitas
5 Sexualidad
VIII. GENOGRAMA.

IX. PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS.

PADRE

MADRE

HERMANOS
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OTROS
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X. BIOPATOGRAFÍA (Prenatal, natal. 1° infancia, adolescencia, edad adulta,

actualidad)
Prenatal

Natal

1a2

3a4

5a6

7a8

9 a 10

11 a 12

13 a 14

15 a 16

17 a 18

19 a 20

EDAD ADULTA
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ADULTO MAYOR
XI. EXÁMEN MENTAL
Conciencia
Atención y concentración
Sensopercepción
Pensamiento
Afectividad
Voluntad
Actitud
Instintos

XII. EXÁMENES PARACLÍNICOS

SANGRE:
ORINA:
HECES:
ESPECÍFICOS
EX. DE GABINETE

XIII. PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS

N° NOMBRE DE LA PRUEBA N. AN INF.
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XIV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
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XV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
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XVI. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
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XVII. PLAN A SEGUIR
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XVIII. EVOLUCIÓN
FECHA

PSICÓLOGA (O)
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HOJA DE EVOLUCIÓN PSICOLÓGICA

FECHA:
MOTIVO DE CONSULTA

EVALUACIÓN ACTUAL (método, técnica, respuesta obtenida)

PLAN PROPUESTO

RESULTADOS ESPERADOS

PRÓXIMA CITA
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F. PSICÓLOGA(O)

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