CUESTIONARIO ALUMNADO

A continuación, nos gustaría conocer lo que piensas y lo que sientes acerca de las pérdidas. Hacemos esto para buscar las
ayudas que sean necesarias para que te sientas acompañado/a en el momento de afrontar una pérdida importante en tu vida.
Si tienes alguna duda sobre las preguntas, pide ayuda a tu profe. Gracias por tu tiempo.
(Aclaración: Cuando hablamos de pérdidas, no sólo nos referimos a la muerte de alguien, sino también a lo que pierdes cuando
has de mudarte a otra ciudad, cuando se acaba una relación de amistad, una relación afectiva, cuando cambias de colegio o
cuando has de migrar de un país a otro.)

DATOS PERSONALES
EDAD:
CURSO:
SEXO: M [_] F [_] Otros [_]
PAÍS DE ORIGEN:

1. ¿Has vivido una pérdida importante en tu vida? Señala con una “X”.

Fallecimiento de Fallecimiento de Perder una amis- Cambiar de país / Cambiar de co-

Otros
un familiar una mascota tad ciudad legio

2. Ante una situación de pérdida, marca con una “X” los sentimientos que has experimentado
(marca todos los que necesites)

Miedo Tristeza Enfado Setirme solo/a

Incompresión Preocupación Impotencia Tranquilidad

Otras:

No se describir lo que siento [__]

TRATAMIENTO DE DATOS

Los datos recabados serán incorporados y tratados en la actividad de tratamiento “Soledad no Deseada” con la finalidad de la Intervención en la población general del municipio de Madrid en situación de soledad
no deseada, duelo y final de la vida. Intervenciones en ámbito educativo y población general sobre pedagogía de la muerte, Madrid Salud responsabilidad de la Gerencia del Organismo Autónomo Madrid Salud,
sita en Av del Mediterráneo 62 Madrid-28007, con la finalidad de la gestión de las acciones formativas para mejorar los conocimientos de las personas participantes en materia de salud pública, drogodependen-
cias y otros trastornos adictivos. Los datos no podrán ser cedidos a terceros salvo en los supuestos previstos en la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal. Delegación de Protección de
Datos: Subdirección General de Protección de Datos, Dirección General de Transparencia, C/Montalbán, 1 – 6ª planta – 28014 Madrid. Correo electrónico oficprotecciondatos@madrid.es
3. En una situación así, ¿con qué personas has contado o contarías para hablar sobre cómo te has
sentido? Marca con una “X”.

Familiares / Adul- Familiares de mi

Amistades Profesores/as Educadores/as Otros
tos edad

4. Si has experimentado pérdidas, ¿qué cosas te han ayudado a afrontarlas?

5. ¿Crees que se habla con normalidad de la muerte en nuestra sociedad?

[__] SI

[__] NO

6. ¿Qué echas de menos al hablar de este tema?

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MUCHAS GRACIAS POR TU COLABORACIÓN

INFORMACIÓN ADICIONAL.

El responsable del tratamiento relativo “Soledad no Deseada” con la finalidad de la Intervención en la población general del municipio de Madrid en situación de soledad no deseada, duelo y final de la vida.
Intervenciones en ámbito educativo y población general sobre pedagogía de la muerte, es la Gerencia del Organismo Autónomo Madrid Salud, con domicilio en Avenida del Mediterráneo 62, 28007 Madrid,
msgerencia@madrid.es , teléfono 914801337.Los datos se recaban con la finalidad de Intervención en población general, en población en situación de soledad no deseada; Intervención en población general e
intervención en población en situación de duelo y final de la vida; prevención del Intervenciones en población general y en el ámbito educativo sobre la pedagogía de la muerte. Actos de formación, de investiga-
ción, estadísticos y de intervención Los datos proporcionados se conservarán durante un período indefinido de tiempo, amparado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. No serán utilizados para elaborar decisiones automatizadas. La base legal para el tratamiento de sus datos se encuentra
en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.El tratamiento de los datos está basado
en el consentimiento que se le solicita, sin perjuicio de la posible retirada del mismo.No hay comunicación de datos prevista. Cualquier persona tiene derecho a obtener confirmación sobre si en la Gerencia de
Madrid Salud se están tratando datos personales que les conciernan, o no. Las personas interesadas tienen derecho a acceder a sus datos personales, así como a solicitar la rectificación de los datos inexactos o,
en su caso, solicitar su supresión cuando, entre otros motivos, los datos ya no sea necesarios para los fines que fueron recogidos. Para ello las solicitudes pueden dirigirse a la Gerencia del Organismo Autónomo
Madrid Salud, Avenida del Mediterráneo 62, 28007de Madrid, msgerencia@madrid.es o a través de https://sede.madrid.es (Derechos Protección de Datos).En determinadas circunstancias, los/as interesados/
as podrán solicitar la limitación del tratamiento de sus datos, en cuyo caso únicamente se conservarán para el ejercicio o la defensa de reclamaciones. También por motivos relacionados con su situación parti-
cular, lo/as interesados/as podrán oponerse al tratamiento de sus datos. El responsable del tratamiento dejará de tratar los datos, salvo por motivos legítimos imperiosos, o el ejercicio o la defensa de posibles
reclamaciones.Así mismo tiene derecho a retirar el consentimiento otorgado, en cuyo caso será efectivo desde el momento en el que lo solicite, sin tener efectos retroactivo, y derecho a reclamar ante la Agencia
Española de Protección de Datos.