Liceo Alcalde Sergio González Gutiérrez

Excelencia
Académica “Liceoque deja Huellas en el desierto”.
2022 - 2023
Excelencia Académica 2022 – 2023
Certificado Ambientalmente

FICHA DE DERIVACIÓN ESTUDIANTE 2023

Día Mes Año Curs Unidad a la cual deriva:
o

Profesor Jefe
Quien deriva ☐Ídem al anterior

I. DATOS DEL ESTUDIANTE y APODERADO:

Estudiante
Edad: Fono: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
RUN: ¿Participa del algún programa? ☐sí ☐no ¿cuál?

Apoderado 1
iiii

RUN: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fono: Email:
Dirección:

II. ÁMBITO DE DESARROLLO

☐ ACADÉMICO ☐ CONVIVENCIA ESCOLAR ☐ DISCIPLINAR

☐ VOCACIONAL ☐ SOCIOEMOCIONAL ☐ SOCIOECONÓMICO
☐ SALUD ☐ OTRO:

III. DESCRIPCIÓN

Descripción breve de la situación por la cual se deriva el caso

Acciones realizadas por el tutor/profesor, antes de la derivación:

Acuerdos o acciones a ejecutar:

Nombre de quien deriva Relación con el/la estudiante Firma