Anexo I - PRO-SSL-03

Ofrecimiento de
reconocimiento médico
Rev. 01

Anexo I. Ofrecimiento de reconocimiento médico

La empresa le informa que, en cumplimiento de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, le ofrece la

realización de un reconocimiento médico, que forma parte de la vigilancia de la salud, para valorar su aptitud
en función de su puesto de trabajo.
Así mismo, entendiendo el carácter voluntario del citado reconocimiento médico, según el artículo 22.1, le
solicitamos la autorización para su realización. Aun no siendo obligatorio, la empresa recomienda su
realización para garantizar la salud de los trabajadores/as.
En el caso de que usted preste su consentimiento para realizar el reconocimiento médico ofrecido, marcando la
casilla correspondiente, le informamos de que los datos personales derivados del reconocimiento serán tratados
por el personal médico y las autoridades sanitarias que lleven a cabo la vigilancia de la salud de los
trabajadores por la entidad Quirón Prevención C/Agustín de Betancourt 25. 28003 Madrid. 34 91 202 14 19.
La Entidad garantiza el tratamiento de sus datos de manera confidencial conforme a la legislación de
LOPDGDD vigente en cada momento y ante quien podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición. (Ver siguiente página).

Le rogamos que cumplimente el presente formulario y lo devuelva firmado.

 Consiento realizar el reconocimiento médico ofrecido.

 No deseo realizar el reconocimiento médico.

En caso de no asistir al reconocimiento médico en la fecha consensuada, la empresa considera que NO DESEA
REALIZÁRSELO, entendiendo como tal la RENUNCIA al mismo.

NOMBRE Y DNI FECHA Y FIRMA

Mediante la firma, autorizo al SPA a enviar el resultado del reconocimiento médico por las vías acordadas.

La empresa le informa que, en cumplimiento de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, se procederá a la

realización de un reconocimiento médico, que forma parte de la vigilancia de la salud, para valorar su aptitud
en función de su puesto de trabajo.

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 Anexo I - PRO-SSL-03
Ofrecimiento de
reconocimiento médico
Rev. 01

Así mismo, entendiendo el carácter voluntario del citado reconocimiento médico, según el artículo 22.1, le
solicitamos la autorización para su realización.
En el caso de que usted preste su consentimiento para realizar el reconocimiento médico ofrecido, marcando la
casilla correspondiente, le informamos de que los datos personales derivados del reconocimiento serán tratados
por el personal médico y las autoridades sanitarias que llevan a cabo la vigilancia de la salud de los
trabajadores por la entidad Quirón Prevención C/Agustín de Betancourt 25. 28003 Madrid. 34 91 202 14 19.
La Entidad garantiza el tratamiento de sus datos de manera confidencial conforme a la legislación de LOPD
vigente en cada momento y ante quien podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición.
No obstante lo anterior, el empresario y las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención
serán informados de las conclusiones que se deriven de los reconocimientos efectuados limitándose a la aptitud
del trabajador para el desempeño del puesto de trabajo (apto/no apto)con la finalidad de introducir o mejorar
las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en
materia preventiva de conformidad con la normativa de prevención de riesgos laborales. El responsable de
dicho Tratamiento es el Departamento de Salud y Seguridad Laboral ubicado en Parque Empresarial Vía Norte
c/ Quintanavides, 21 Edificio 5. Madrid 28050.
La legitimación del tratamiento de los datos se basa en su consentimiento para realizar el reconocimiento y en
el cumplimiento de la normativa de prevención de riesgos laborales. Sus datos podrán ser conservados
mientras se mantenga la relación laboral y durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones
legales aplicables, mientras no se solicite su supresión por el interesado.
Adicionalmente, las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención podrán ser informados
de la relación de pruebas diagnósticas realizadas a cada empleado, sin traslado de los resultados de estas, con la
finalidad de gestionar el pago de las facturas relativas a las prestaciones sanitarias recibidas. La legitimación de
dicho tratamiento se basa en el interés legítimo de Serveo en relación con los fines señalados.
En el caso de que usted desee que el servicio médico asistencial de Serveo disponga de una copia de los
resultados del reconocimiento con la finalidad de prestarle orientación médica, deberá indicarlo expresamente
a Quirón Prevención C/Agustín de Betancourt 25. 28003 Madrid. 34 91 202 14 19.
Tiene derecho a acceder a sus datos, rectificarlos, suprimirlos o portarlos, limitar u oponerse a su tratamiento
en determinados supuestos, así como revocar los consentimientos prestados en su caso, remitiendo una
comunicación por escrito a Departamento de Salud y Seguridad Laboral ubicado en Parque Empresarial Vía
Norte c/ Quintanavides, 21 Edificio 5. Madrid 28050
en relación con sus respectivos ficheros, incluyendo su nombre, apellidos, copia de su DNI, un domicilio a
efecto de notificaciones y el derecho que desea ejercitar. Igualmente puede reclamar ante la Agencia Española
de Protección de Datos (www.aepd.es), especialmente cuando no haya obtenido satisfacción en el ejercicio de
sus derechos. Adicionalmente puede contactar con el delegado de Protección de Datos de Serveo mediante
escrito dirigido a dpd@serveo.com o a C/Quintanavides, 21, edif. 5, 28050 de Madrid.