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Y Entrevista Motivacional Proceso de Cambio: Tema 7
Y Entrevista Motivacional Proceso de Cambio: Tema 7
Proceso de cambio
y entrevista M.a Teresa Bobes Bascarán,
M.a Teresa Bascarán Fernández,
motivacional
Eva M.a Díaz Mesa,
Pilar A. Sáiz Martínez
y M.a Paz García-Portilla González
La motivación es un estado disposicional que mueve funciona y aquello que no (Hettema, Steele, & Miller,
a la persona a iniciar y a adherirse a una determinada 2005). Prueba de ello es que, desde la primera edición
estrategia de cambio. Por tanto, la responsabilidad del de 1991, el manual ha sido reeditado en dos ocasiones
terapeuta no solo es aconsejar sino también motivar, (Miller & Rollnick, 2002, 2013). La EM es una aproxi-
y es, precisamente, la utilización de estrategias inade- mación de guía colaborativa y centrada en el cliente,
cuadas a la fase concreta de cambio la que propicia los para evocar y fortalecer la motivación hacia el cam-
problemas de falta de motivación del cliente (Miller & bio. Se trata de un estilo comunicativo que guía, es
Rollnick, 1991). decir, no dirige (rol experto/paternalista) ni se limita a
seguir (escucha silenciosa), sino que conjuga las dotes
El concepto de entrevista motivacional (EM) sur- de una buena escucha a la vez que ofrece consejo ex-
ge de las experiencias en el tratamiento de bebedores perto cuando se necesita (Miller & Rollnick, 2012). En
con problemas, y aparece descrita por primera vez por definitiva, no se puede decir que la EM sea una téc-
Miller (1983). Esta aproximación terapéutica ha evo- nica, sino un enfoque o espíritu terapéutico que sigue
lucionado en respuesta a la investigación constan- un estilo que facilita la relación interpersonal (Roll-
te y sistemática que se realiza acerca de aquello que nick & Miller, 1996).
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
El espíritu de la EM es más permanente y puede Miller y Rollnick (1991, 2002) describen dos fases de la
caracterizarse según los siguientes puntos clave, que EM: la Fase 1 o construcción de la motivación, y la Fa-
no son más que la evocación de valores, miedos, ex- se 2 o consolidación del compromiso. Sin embargo, en
pectativas y esperanzas del cliente: el último manual, descartan esta terminología puesto
que afirman que el proceso de toma de decisiones es
Aceptación (acceptance): no juzgar. Implica afirmar,
¦¦ más bien circular que lineal, y por tanto, esta distinción
mostrar empatía, apoyar la autonomía del cliente y carece de sentido. De esta manera, sugieren la existen-
valorarle auténticamente. No quiere decir aprobar las cia de cuatro procesos básicos superpuestos.
acciones que hace o ser aquiescente.
Evocación (evocation): no aconsejar. Desde este en-
¦¦ 1. Establecer vínculo con el cliente (engaging): se ha de
foque no se presupone que el terapeuta ha de ense- cuidar durante toda la EM, ya que es prerrequisito
ñar algo al cliente porque le faltan recursos sino que para todos los demás. Implica explorar las fortalezas,
se parte de la premisa de que ya cuenta con muchas los valores y las metas del cliente.
habilidades y fortalezas que hay que evocar y poten- 2. Proponer y definir un objetivo (focusing): se ha de
ciar. tener en cuenta que este no es un proceso estático
Colaboración (partnership): no confrontar. La EM se
¦¦ ni rígido, y que puede ser reevaluado y modificado a
ha diseñado por y para el cliente, y por tanto se trata lo largo de la EM.
de una colaboración activa entre dos expertos, pues- 3. Potenciar la motivación intrínseca hacia el cambio
to que se asume que nadie se conoce mejor que uno del cliente (evoking): la motivación no es un rasgo,
mismo. por tanto puede fluctuar. Evocar implica fomentar
Compasión (compassion): no mostrarse indiferen-
¦¦ las propias motivaciones del paciente y solo es posi-
te, ni identificarse con el cliente o tener lástima. Se ble cuando se ha determinado una meta de cambio.
refiere a promover de forma activa el bienestar del 4. Acordar un plan de acción (planning): en ocasiones,
otro, de dar prioridad a sus necesidades. el propio cliente tiene los recursos suficientes como
para iniciar y mantener el cambio, por lo que el plan
Parte de los principios de la psicología cognitivo-com- de acción puede darse por sí mismo (recuperación
portamental, la psicoterapia humanista de Carl Rogers natural). Es necesario desarrollar el compromiso ha-
y el modelo transteórico del cambio de Prochaska y cia el cambio además de formular y negociar el plan
DiClemente. Pero no es apropiado pensar que la EM es de acción.
una técnica o conjunto de técnicas sino más bien de
un estilo interpersonal, que no se limita únicamente a Existen cinco estrategias comunicativas nucleares
unas ayudas formales. Si se convierte en una trampa o que pueden utilizarse a lo largo de los cuatro procesos
una técnica de manipulación, se habrá perdido su esen- básicos. Las cuatro primeras estrategias son derivadas
cia (Miller & Rollnick, 2009). En las primeras ediciones, de la terapia centrada en el paciente, y se utilizan con el
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
Una de las mayores amenazas del compromiso acti- Focalizar prematuramente: centrarse en lo que el te-
¦¦
vo (engaging) es la comunicación de no-mutualidad, rapeuta cree más importante y relegar las preocu-
es decir, la promoción del rol del experto que conlleva paciones del cliente. Es importante evitar implicarse
al rol pasivo del paciente y consecuentemente a la fal- en una lucha sobre qué tema es más apropiado y co-
ta de compromiso. Esto es precisamente lo opuesto a menzar por aquello que interesa al cliente, además
lo que se intenta conseguir para que la persona cambie. de intentar entender su situación vital.
Es muy fácil caer de forma prematura en alguna de es-
tas trampas: Culpabilizar: desaprovechar tiempo y energía en ana-
¦¦
se puede realizar un cuestionario previo a la entrevis- palabras de charla acerca de algún tema trivial pue-
ta, además de emplear preguntas abiertas y escucha den ayudar a romper el hielo al inicio. Aunque la con-
reflexiva. versación pueda resultar cómoda y distendida, es útil
en pequeñas dosis. Así se ha demostrado que largos
¦¦Rol del experto: el terapeuta tiene respuestas pa- tiempos de charla informal predecían menores nive-
ra todo. Es incoherente con el enfoque de entrevista les de motivación para el cambio y la adherencia, por
motivacional (dar al paciente la oportunidad de ana- lo que se recomienda dirigirse hacia los intereses y
lizar y resolver la ambivalencia por sí solo). Además, metas del cliente.
no es útil cuando la intención es lograr el cambio per-
sonal mediante la colaboración del cliente. Existen cinco principios que componen la manera fun-
damental en la que el terapeuta motivacional interac-
¦¦Etiquetar: se puede pensar que es importante que el túa con el paciente:
paciente acepte el diagnóstico. Las etiquetas pue-
den dar identidad. La insistencia en utilizar una eti- Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al pa-
¦¦
queta puede provocar una resistencia en el pacien- ciente pero no necesariamente aprobarlo. Implica la
te. Los problemas se pueden abordar sin falta de comunicación de la aceptación de la perspectiva del
ponerles un nombre que pueda causar desacuerdo cliente y el uso de la escucha reflexiva. Empatía tam-
o resistencia. bién incluye la normalización de la ambivalencia.
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
a 10. Si la importancia que le conceden al cambio es ba- y debata alternativas. Además se debe dejar que sa-
ja, se pueden emplear preguntas hipotéticas del tipo Si que sus propias conclusiones e interpretaciones de la
decidieras cambiar, ¿qué beneficios obtendrías?, o plan- información proporcionada por el terapeuta mediante
tear los pros y los contras de la conducta. Por otra par- la herramienta Evocar - Proporcionar - Evocar (E-P-E):
te, si la confianza o autoeficacia es baja, se recomienda ¿Qué sabes acerca del consumo de alcohol? - Algunos
plantear preguntas abiertas para que el cliente aporte pacientes suelen necesitar beber alcohol para poder fun-
ideas y conocimiento acerca de elementos que poten- cionar cada día - ¿Qué piensas acerca de eso?.
cialmente puedan incrementar la probabilidad de éxito
(p. ej.:¿Quién podría ayudarte? ¿Qué te ha funcionado Finalmente, una vez que el cliente esté prepara-
en otras ocasiones? ¿Por dónde podrías empezar?). Tam- do para el cambio, comienza el proceso de partici-
bién se podría proponer un intercambio de información pación activa en el que se establecen las metas, se
(no dar información al estilo tradicional), de tal mane- valoran distintas alternativas y se traza un plan de ac-
ra que se fomenta que el cliente sea activo y que piense ción. Para ello se han de establecer prioridades en los
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TEMA 7 Proceso de cambio y entrevista motivacional
FIGURA 7-1
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
ya se describió anteriormente, la motivación siempre 6. Liberación social. Aumento en la capacidad del suje-
es dinámica y fluctuante. to para tomar decisiones, propiciado por una insight
de la representación social del hábito y de la volun-
Los procesos se refieren al cómo del cambio de ac- tad social de combatirla mediante el incremento del
titudes y conductas: repertorio personal de alternativas adaptativas.
2. Autorreevaluación. Valoración afectiva y cognitiva 8. Relaciones de ayuda. Utilización del apoyo social
del impacto de la conducta adictiva sobre los valores que pueda facilitar el proceso de cambio.
y manera de ser de uno mismo, así como el recono-
cimiento de la mejoría significativa que representa- 9. Contracondicionamiento. Estrategia cognitivo-con
ría para su vida el abandono de la conducta adictiva. ductual cuyo objetivo es modificar la respuesta
(cognitiva, fisiológica y/o motora) provocada por
3. Reevaluación ambiental. Valoración del estado actual estímulos condicionados y situaciones de riesgo.
de las relaciones interpersonales y reconocimiento de
las consecuencias positivas que produciría el cese de la 10. Control de estímulos. Evitar la exposición a situa-
conducta adictiva respecto a dichas relaciones. ciones de alto riesgo para el consumo.
4. Relieve dramático. Experimentación y expresión de Y finalmente, los niveles, que representan la interre-
reacciones emocionales fomentadas por la observa- lación de los procesos psicológicos susceptibles de ser
ción y/o advertencias respecto a los aspectos negati- cambiados para abandonar el hábito:
vos asociados a la conducta adictiva.
Síntomas/situación.
¦¦
la capacidad del cliente para decidir y elegir. Re- Conflictos actuales interpersonales.
¦¦
quiere la creencia de que uno puede ser un elemen- Conflictos de familia/ sistemas.
¦¦
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TEMA 7 Proceso de cambio y entrevista motivacional
M ¦¦Estrategias precontemplación.
¦¦Aumentar contradicciones entre lo que hace
CONTEMPLACIÓN ¦¦Diario de salud.
y lo que quisiera hacer.
P ¦¦Hoja de balance.
al cambio. A
DETERMINACIÓN AL ¦¦Preguntas activadoras.
precipitadas. Para esto es fundamental vencer la ansie- etc.), y poner en marcha las habilidades motivacionales
dad respecto a tener que hacer algo enseguida y a ob- para señalar la ambivalencia, trabajar las resistencias y
tener resultados evidentes inmediatos. Se debe trabajar aumentar la autoeficacia y automotivación del cliente.
la motivación de los clientes desde una perspectiva es- Meta: Considerar seriamente el cambio de conducta.
tadio-específica y no solo desde la consideración de un
cambio hacia el estadio de acción ( TABLA 7-3 ).
2. Estadio de contemplación
El estadio en el que el individuo examina el actual pa-
1. Estadio de precontemplación
trón de conducta y el potencial para cambiar en un
Se trata del estadio en el que hay poca o ninguna con- análisis de riesgo-beneficio. Se plantea hacer un cam-
sideración de cambio del actual patrón de conducta. bio en los próximos 6 meses. Meta: verbalizar la deci-
El cliente niega tener un problema o se resiste fuerte- sión de cambio inminente.
mente a cambiarlo, por tanto, es uno de los momentos
en el que hay que evitar la confrontación directa y las El cliente ya considera el problema y la posibilidad
trampas (p. ej.: rol del experto, etiquetado, culpabilizar, del cambio pero la ambivalencia puede cronificar este
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
estadio y hacerlo muy frustrante. Nuestra actuación se para el cambio: ¿Existe una valoración realista, por par-
centrará en desarrollar estrategias adecuadas para mo- te del cliente, de las dificultades? Si se comprueba que
verlo hacia la determinación hacia el cambio sin olvidar el compromiso es sólido y realista, se pasará a nego-
que la toma de decisiones la hace el propio individuo. ciar un plan de acción aceptable para el cliente, con
objetivos concretos, operativos, alcanzables y medi-
En este estadio es de gran utilidad el empleo del dia- bles a corto plazo (p.ej.: reducir la cantidad de alcohol
rio de salud. Se trata de un autoregistro escrito de la fre- entre semana; asistir puntual al trabajo, etc.). El hecho
cuencia, intensidad y otros aspectos contextuales del de que el paciente verbalice su compromiso de cambio
hábito a modificar. Ayuda al paciente a aumentar la au- aumenta las posibilidades de éxito, sobre todo cuando
topercepción sobre la conducta y sus consecuencias y al habla de planes de futuro en el que no exista el hábito.
terapeuta a realizar observaciones que le permitan pro-
poner cambios específicos en los hábitos. Por otra par-
4. Estadio de acción
te, la hoja de balance decisional es un registro escrito
de las razones para continuar con el hábito y las razo- Este estadio se caracteriza por la implementación del
nes para cambiar, es decir, un análisis de pros y contras. plan de acción. El cliente da pasos para modificar el há-
Sirve para clarificar las dificultades y los beneficios de la bito y comienza a crear uno nuevo. Meta: comenzar el
conducta y de cualquier cambio. En su forma más sen- plan y conseguir cambiar el hábito.
cilla es una hoja de dos columnas y resulta útil dividirla
en apartados sobre diferentes aspectos bio-psico-socia- Se debe establecer un nuevo patrón de conducta por
les (p. ej.: salud, conflictos interpersonales, económicos, un periodo significativo de tiempo (meses) y reevaluar
legales, etc.). cada cierto tiempo evolución y posibles dificultades que
vayan surgiendo. Se ha de fomentar el sentimiento de
autoeficacia y de automotivación del paciente y ofrecer
3. Estadio de determinación hacia el cambio
información sobre otros modelos que hayan tenido éxi-
El estadio en el que el cliente adquiere un compromi- to. Tanto en esta fase como en la siguiente hay que estar
so para pasar a la acción de cambiar el hábito, desarro- muy atentos para proporcionar apoyo, si fuera necesa-
llando un plan terapéutico. Meta: negociar un plan de rio, y minimizar la frecuencia de las recaídas mediante un
acción para ser implementado a corto plazo. análisis de situaciones precipitantes y comenzar a ins-
taurar habilidades de afrontamiento.
Aunque la persona se haya decidido a iniciar el
cambio, la ambivalencia no suele estar totalmente re-
5. Estadio de mantenimiento
suelta. Se ha de evitar que las prisas y las ganas preci-
piten el proceso natural. Conviene realizar una evalua- Este es el estadio en el que el nuevo patrón de con-
ción acerca de la intensidad y el nivel de compromiso ducta perdura por un extenso periodo de tiempo
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consolidándose dentro del estilo de vida del cliente. eliminar otro muy arraigado. Conviene distinguir entre
Meta: mantener el cambio y consolidar el nuevo hábi- una caída ocasional o desliz y una recaída (mantenida).
to a largo plazo. Tras un primer periodo de cambio, en Una actitud de reconstrucción positiva y revalorización
que está elevado el sentimiento de autoeficacia, apa- de la situación ayudará a que el episodio tenga un efecto
rece una crisis de distinta intensidad en cada persona. de violación de la abstinencia (Marlatt & Gordon, 1985)
Esta crisis suele acontecer por la añoranza del placer mitigado y se convierta en desliz aislado, de tal manera
asociado a la conducta que está abandonando o por que no implique una recaída mantenida, se refuerce la
el sentimiento de vacío que queda tras suprimir dicha autoeficacia y automotivación del cliente y la persona
conducta. Uno de los aspectos cruciales de esta etapa no abandone el nuevo hábito y retome el anterior.
será evitar caídas y recaídas en el hábito. Para prevenir
los deslices y tentaciones, hay que analizar los precipi- En resumen, la EM debe conjugarse con el esta-
tantes y situaciones de alto riesgo (p.ej.: momentos de dio de cambio en el que se encuentre el cliente. Así, se
intensa euforia o malestar, celebraciones, encuentros comenzaría realizando una aproximación acerca de la
con determinadas personas, etc.) e instruir y practicar ambivalencia que pueda surgir respecto al hábito pro-
habilidades de afrontamiento para consolidar la nue- blemático. Posteriormente, se debe fomentar la toma
va conducta, incluyendo un plan de emergencia para de conciencia del hábito como perjudicial, aumentan-
aquellos momentos en los que la recaída es práctica- do los niveles de discrepancia entre su conducta y sus
mente inminente (Marlatt, 1993). deseos y, por tanto, aumentando los niveles de diso-
nancia cognitiva. Finalmente, se intentará poner en
marcha el cambio mediante el incremento de la con-
6. Estadio de recaída
fianza del cliente en que puede modificar el hábito, el
Las recaídas (y las caídas) son un fenómeno muy fre- refuerzo de la motivación por conseguir su objetivo, y
cuente y se consideran algo esperable dentro del pro- la constante evaluación y supervisión del plan de ac-
ceso de aprendizaje de instaurar un nuevo hábito y ción para iniciar y mantener la nueva conducta.
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
BIBLIOGRAFÍA
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Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing
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