PATRON 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCION

Edad de inicio de la menarquía: __________ Fecha de ultima menstruación: __________

Edad de inicio de la actividad sexual: _____________

N° Gestaciones: ________ Vivos: ________ Abortos: _____________

Método anticonceptivos: Si ( ) No ( ) Especifique tipo y frecuencia:

________________________________________________________________________

Inicio de la menopausia: ______________ Acude a control ginecológico: Si ( ) No ( )

Problemas en la actividad sexual: Son satisfactorias: Si ( ) No ( )

Ha habido cambios: Si ( ) No ( )

Especificar: ______________________________________________________________

PATRON 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL STRESS

Reacción frente al diagnostico: Aceptación ( ) Negación ( ) Rechazo ( ) Indiferencia ( )

Actitud frente al tratamiento: Positiva ( ) Negativa ( )

Reacción frente a la enfermedad y muerte: Ansiedad ( ) Preocupación ( ) Temor ( )

Tristeza ( ) Desesperanza ( )

Influye el trabajo sobre su enfermedad: Si ( ) No ( )

Explique:________________________________________________________________

Se ha presentado cambios en la estructura familiar: Si ( ) No ( )

Especificar:______________________________________________________________

Ante situaciones difíciles Ud. recurre a: Medicación ( ) Alcohol ( ) Drogas ( ) Otros ( )

Especificar:______________________________________________________________

Le gustaría recibir información: Si ( ) No ( ) Especifique:

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Le gustaría participar en programas de apoyo emocional: Si ( ) No ( )

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

Religión: _____________ Restricciones religiosas:_____________________________

Solicita apoyo espiritual: Si ( ) No ( )

Que actividades realiza en su tiempo libre:_____________________________________

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