Biología y Biomecánica Del Manguito Rotador: Una Revisión de Las Condiciones Normales y Patológicas

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Representante actual de reumatol (2015)
17:476 DOI 10.1007/s119260140476x
OSTEOARTRITIS (MB GOLDRING, EDITOR DE SECCIÓN)
Biología y biomecánica del manguito rotador: una revisión de las
condiciones normales y patológicas
Julianne Huegel y Alexis A. Williams y Louis J. Soslowsky
# Springer Science+Business Media Nueva York 2014
Resumen La articulación glenohumeral es una estructura anatómica compleja presencia de una gran red de ligamentos, tendones y otros elementos de tejido
comúnmente afectada por lesiones como tendinopatías y desgarros del conjuntivo para proporcionar estabilidad y permitir el movimiento funcional. Sin
manguito rotador. Esta revisión presenta una descripción general actualizada embargo, estos tejidos también tienen propensión a sufrir lesiones y estados
de la investigación sobre la biología y la estructura del tendón, el movimiento degenerativos debido a un traumatismo agudo o un uso excesivo crónico.
y la estabilidad de la articulación del hombro, la curación del tendón y las Estudios recientes han investigado la biomecánica del hombro, las interacciones
estrategias de reparación actuales y futuras potenciales. Estudios recientes han entre los tejidos dentro de la articulación, las respuestas de estos tejidos al
proporcionado información que demuestra el grave impacto en los tejidos no estrés y la reparación del tendón del manguito rotador después de una lesión.
lesionados después de un desgarro del manguito rotador u otra causa de alteración dLos
el hombro.
estudios clínicos, los estudios de cadáveres y los modelos animales ofrecen
der mecánica articular. Otro enfoque importante de la investigación reciente es nuevas pistas sobre la biología, la biomecánica y la patología de la lesión del
el aumento biológico de la reparación del manguito rotador con el objetivo de hombro, lo que influye en el desarrollo de soluciones clínicas para los
restablecer con éxito la estructura normal del tendón al hueso. Para tratar con problemas musculoesqueléticos.
eficacia las patologías del hombro, los médicos deben comprender la biología
normal del tendón, el proceso de curación y el entorno, y la estabilidad y función
del hombro en su totalidad.
Anatomía y Antecedentes
Palabras clave Manguito rotador .Tendón . Hombro. Biomecánica.
La cintura escapular
Cirugía Ortopédica . Lesión por uso excesivo. Tendinopatía
El hombro está formado por conexiones entre la escápula, la clavícula y el
húmero [1]. Los puntos de referencia escapulares incluyen la apófisis coracoides
Introducción
en la parte superior, la cavidad glenoidea en la parte lateral, la fosa subescapular
en la parte anterior y las fosas supraespinosa e infraespinosa divididas por la
La compleja estructura de la articulación glenohumeral confiere al hombro la
espina escapular en la parte posterior.
mayor movilidad de cualquier articulación principal del cuerpo humano. Esta
La espina escapular se extiende lateralmente hasta un extremo libre, el
característica se debe principalmente a una interfaz limitada entre el húmero y
acromion, que se articula con el extremo lateral de la clavícula.
la escápula, lo que requiere la
En el húmero proximal anterior, de medial a lateral, se encuentran la tuberosidad
menor, el surco bicipital y la tuberosidad mayor.
Este artículo es parte de la Colección Temática sobre Osteoartritis
J. Huegel : AA Williams: LJ Soslowsky (*)
El lado medial de la cabeza humeral se compone de cartílago articular, que
Laboratorio de Investigación Ortopédica McKay, Departamento de
es integral para proporcionar una superficie de deslizamiento suave entre la
Cirugía Ortopédica, Universidad de Pensilvania, 424 Stemmler Hall 3450 Hamilton
Walk, Filadelfia, PA 19104, EE. UU. Correo electrónico: cabeza humeral y la fosa glenoidea [2]. Es una matriz sólida compuesta
soslowsk@upenn.edu predominantemente por colágeno tipo II y el agrecano proteoglicano (PG) que
J. Huegel se puede dividir en zonas desde la superficie articular hasta el hueso subcondral.
email: jhuegel@mail.med.upenn.edu Más superficialmente, el colágeno densamente empaquetado está orientado
Correo electrónico paralelo a la superficie articular y al PG.
de AA Williams: williams.alexis1@gmail.com
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el contenido es bajo. En la zona media, las fibras tienen una orientación más tercero más grande, se extiende desde la cara lateral del surco bicipital a
aleatoria y el contenido de PG es el más alto. La zona profunda contiene esta zona desnuda. La zona de superposición entre el supraespinoso y el
grandes fibras de colágeno orientadas perpendicularmente al hueso infraespinoso se encuentra justo por delante de la punta del área desnuda y
subcondral y bajos niveles de PG. sirve como punto de referencia artroscópico.
El supraespinoso, sin embargo, se inserta más cerca de la superficie
Articulación y ligamentos glenohumerales articular. Finalmente, el redondo menor tiene la huella de inserción más
pequeña, directamente inferior al infraespinoso.
La articulación glenohumeral (GH) está formada por la articulación de la El sitio de inserción del tendón al hueso se divide en cuatro
cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Aunque la cabeza humeral es zonas: sustancia media del tendón, fibrocartílago, fibrocartílago calcificado y
mucho más grande que la cavidad glenoidea, sus curvaturas difieren en tan hueso, con un cambio gradual y continuo en la composición [7]. La zona 1,
solo un 1 % [3]. La forma y la concavidad de la fosa glenoidea pueden variar la sustancia media del tendón, está compuesta principalmente por colágeno
entre individuos; sin embargo, la cavidad suele tener una retroversión de 5° tipo I y XII y las PG decorina y biglicano y contiene células fusiformes. A
a 7° en relación con el eje mediolateral de la escápula [4]. medida que el tendón avanza hacia la inserción ósea, toma una forma más
fibrocartilaginosa, compuesta principalmente por colágenos II, IX y X, y el
Una variedad de ligamentos brindan soporte al hombro, incluidos los agrecano PG y sus células tienen una forma redondeada. La orientación del
ligamentos acromioclavicular (AC) superior e inferior; el ligamento colágeno también pasa de estar bien alineado en la zona 1 a estar orientado
coracoclavicular (CC); el ligamento coracohumeral (CH); el ligamento al azar en la zona 4.
coracoacromial (CA); y los ligamentos GH superior, medio e inferior [1].
Se ha descrito una estructura de cinco capas en la confluencia de los
El ligamento CA actúa como techo del espacio subescapular y forma el arco tendones del supraespinoso y el infraespinoso [5]. La capa 1 es la más
CA junto con el acromion y la apófisis coracoides. El labrum es una banda superficial y contiene fibras del ligamento CH.
de tejido fibrocartilaginoso que puede variar en forma y se une alrededor del En la capa 2, las fibras provienen directamente de los tendones y son
margen de la cavidad glenoidea. La cápsula articular de la articulación GH paralelas y densamente empaquetadas. La capa 3 corresponde a la gran
se inserta en el labrum, el cuello escapular y el cuello anatómico del húmero. superposición de los tendones, y las fibras de esta capa están más flojas
Está estabilizado por los ligamentos GH en la parte anterior y el ligamento que las de la capa 2. La capa 4 contiene tejido conjuntivo laxo y fibras
CH en la parte superior y también por los ligamentos CA y AC. gruesas de la extensión profunda del ligamento CH. Finalmente, la capa 5
es la verdadera capa capsular con fibras orientadas al azar.
La porción inferior de la cápsula no está reforzada, dando lugar al receso
axilar. Hay otras estructuras adyacentes en el hombro que tienen una conexión
interrelacionada con el manguito de los rotadores. Uno de tales
El manguito rotador estructura es la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT), que se origina
en el tubérculo supraglenoideo de la escápula. Su tendón perfora la cápsula
Hay cuatro músculos que constituyen el manguito rotador [1, 5]. articular, viaja distalmente en el surco bicipital y finalmente se inserta en la
El supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa de la escápula; su tuberosidad radial. En el surco bicipital, el LHBT está envuelto por fibras de
tendón atraviesa el espacio subescapular y se inserta en las facetas superior los tendones del supraespinoso y del subescapular [8].
y media de la tuberosidad mayor. El infraespinoso y el redondo menor se
originan en la fosa infraespinosa y el tabique fibroso, y sus tendones se
insertan en las facetas media e inferior de la tuberosidad mayor,
respectivamente. El subescapular se origina en la fosa subescapular y su
tendón se inserta en la tuberosidad menor. El manguito rotador es único Biomecánica de la Articulación Glenohumeral
porque sus tendones se fusionan para formar una estructura continua cerca
de sus inserciones. Su superficie bursal Propiedades generales de tendones y ligamentos
está cubierto por extensiones profundas del ligamento CH, mientras que su Los tendones del manguito rotador se caracterizan por sus propiedades no
superficie articular está revestida por la cápsula articular. lineales, viscoelásticas y de materiales heterogéneos. Como componente
La descripción de una huella anatómica ha ayudado en el diagnóstico y principal de la matriz extracelular (MEC) tanto del tendón como de su
reparación de desgarros del manguito rotador [6]. El subescapular tiene la inserción, el colágeno es importante para muchas de estas propiedades. La
huella más grande y se inserta a lo largo de la cara medial del surco bicipital. disposición jerárquica de las moléculas, fibrillas y fibras de colágeno permite
El segundo más grande es el del infraespinoso; su borde anterior se varios pasos de deformación bajo carga axial, incluido el desprendimiento
superpone con el borde posterior de la inserción del supraespinoso. Entre la de fibrillas onduladas, el enderezamiento de moléculas de triple hélice
superficie articular y la inserción inferior del infraespinoso hay un espacio retorcidas y, finalmente, el desenrollado molecular. Estos efectos
llamado área desnuda. La inserción del supraespinoso, la proporcionan al tendón una extensibilidad y un endurecimiento por
deformación significativos [9]. Cíclico
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la carga induce la alineación del colágeno en la dirección de la fuerza, [19]. Posteriormente, el músculo subescapular resiste la subluxación y el
aumentando la fuerza del tendón y creando una rigidez no lineal en respuesta ligamento CH contribuye a la rotación neutra [20].
a la tensión [10, 11]. La liberación del ligamento CA para tratar el pinzamiento provoca laxitud de
Los componentes del manguito de los rotadores tienen anatomías únicas, la GH tanto en la parte anterior como en la inferior, lo que indica su importancia
lo que les confiere propiedades mecánicas específicas y distribuciones de como restricción estática [21].
tensión en regiones y superficies. Por ejemplo, el tendón del supraespinoso El posicionamiento anatómico de los músculos del manguito rotador y el
consta de subregiones anterior y posterior, con un módulo de elasticidad LHBT crea una configuración ideal para comprimir activamente la cabeza
significativamente mayor en la subregión anterior que en la posterior. Esto humeral en la cavidad de la cavidad glenoidea [22]. La anatomía del hombro
ayuda a preservar la forma del tendón durante el movimiento del hombro; sin también proporciona a los músculos del manguito de los rotadores brazos de
embargo, diferentes tasas de deformación pueden desempeñar un papel en palanca cortos, lo que establece un punto de apoyo estable y dinámico
el inicio de los desgarros [12]. El ligamento GH inferior también se puede durante la abducción (revisado por Lugo et al.) [23]. Curiosamente, la
dividir en tres regiones anatómicas con variaciones en la tensión hasta el anatomía individual del hombro, en particular la longitud del acromion y la
fallo. La porción más débil es la sustancia media del ligamento, lo que sugiere inclinación glenoidea, pueden predisponer a un hombro a osteoartritis o
que deben ocurrir tensiones más grandes cerca de los sitios de inserción [13]. desgarros del manguito rotador, ya que las dos patologías ocurren juntas con
Sin embargo, este ligamento interactúa significativamente con el tejido poca frecuencia [24] .
capsular circundante y debe evaluarse en el contexto de una sola hoja de
tejido fibroso en lugar de regiones discretas [14]. Asimismo, las complejas
interacciones entre cada componente del tejido conectivo deben reconocerse Equilibrio de fuerza anteriorposterior
durante los análisis mecánicos.
Los pares de fuerzas ocurren cuando dos grupos de músculos opuestos crean
un momento dado alrededor de un punto de apoyo. El manguito rotador crea
un par de fuerzas alrededor de la articulación GH, con activación e inactivación
Papel de los tendones y ligamentos en la articulación glenohumeral coordinadas de los músculos agonistas y antagonistas. El equilibrio de fuerzas
Movimiento y Estabilidad anteriorposterior está definido por el subescapular en la parte anterior y el
infraespinoso en la parte posterior (Fig. 1). Los estudios con cadáveres
La estabilidad ósea inherente del hombro es deficiente, ya que la superficie determinaron que el movimiento de la articulación GH no se ve afectado
articular del húmero proximal y la cavidad glenoidea no coinciden en tamaño. siempre que este equilibrio de fuerzas esté intacto [25]. El análisis cuantitativo
La adición del labrum fibrocartilaginoso junto con la cápsula articular y los confirmó que la dirección y la magnitud de las fuerzas de reacción articulares
ligamentos GH ayuda a la estabilidad del hombro. El tejido del labrum se vieron más afectadas por la integridad del equilibrio de fuerzas anterior
aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea en un 50 % y, junto con las posterior, sin cambios significativos después de un desgarro incompleto o
fuerzas de compresión del manguito de los rotadores, imparte una compresión completo del tendón del supraespinoso [26] . Esta relación dinámica es un
cóncava de la cabeza humeral hacia la cavidad glenoidea. Mantener una aspecto importante para comprender el movimiento normal del hombro y
presión intraarticular negativa en un sistema cerrado dentro de la cápsula cómo un equilibrio de fuerzas interrumpido puede desempeñar un papel en
también ayuda a prevenir la traslación de la cabeza humeral [15, 16]. las patologías del hombro, que se analizan a continuación.
Estas conexiones de tejidos blandos permiten un amplio rango de movimiento
y definen las funciones de los tendones y ligamentos como restricciones
activas y pasivas específicas, respectivamente, durante el movimiento.
Los primeros estudios de estabilización del hombro involucraron la
disección de varios componentes de tejido conectivo en cadáveres. A 0° de
abducción, el músculo subescapular desempeña la función estabilizadora
principal; a 45° de abducción, el subescapular, el ligamento GH medio y una
porción del ligamento GH inferior proporcionan estabilidad; y al acercarse a
los 90° de abducción, el ligamento GH inferior evita la luxación [17]. Los
estudios de carga biomecánica ofrecen información adicional sobre la
estabilidad direccional.
El LHBT proporciona más de 30 N de estabilización anterior en rotación
neutra, y el subescapular proporciona la mayor parte de la estabilización en
rotación externa. Los ligamentos juegan un papel más importante en la
estabilidad a medida que se cargan en desplazamientos más altos [18]. Los
músculos supraespinoso y bíceps son importantes estabilizadores activos en
la estabilización inferior, con el ligamento GH inferior estabilizando pasivamente Fig. 1 Par de fuerzas del plano transversal. El tendón del infraespinoso se equilibra
en rotación externa posteriormente con el tendón del supraespinoso en la parte anterior.
Interacción de tendones con tejidos adyacentes contacta con el arco CA en hombros normales tanto en estudios cadavéricos como en
sujetos humanos sanos [40].
Respuesta del tendón del manguito rotador al estrés El daño por fatiga se inicia con cambios aislados en la microestructura y se convierte
en una ruptura severa de la matriz y deformaciones retorcidas [42]. Esta degeneración, así
Si bien los tendones y los ligamentos son importantes para crear una articulación estable, como los cambios biológicos debidos al envejecimiento o al uso excesivo, pueden
también son tejidos dinámicos que responden a la carga y al cambio debido a la edad y el predisponer a un tendón a fallar. La gravedad y la ubicación de los desgarros dentro de los
uso. El tejido del tendón se adapta a la carga mecánica a través de la regulación ascendente tendones del manguito de los rotadores varían considerablemente, siendo de espesor total
temporal de la actividad metabólica, específicamente en la expresión y síntesis de o parcial y ubicados en el lado bursal o articular del tendón. Sin embargo, se ha demostrado
colágeno regulada por tenocitos que experimentan tensión [27]. Por el contrario, otra que los desgarros de espesor parcial y del lado bursal en particular inducen concentraciones
respuesta al ejercicio es un aumento en la expresión de las metaloproteinasas de la matriz, significativas de tensión localizada en el tendón en las regiones adyacentes al desgarro, lo
lo que promueve la renovación del colágeno. Un balance neto positivo requiere un período que lleva a la propagación del desgarro [43•].
de descanso, sin el cual el tendón sufrirá una pérdida continua de colágeno [28]. En
consecuencia, el entorno del tendón cambia significativamente en respuesta al uso
excesivo, creando un tejido conectivo mecánicamente inferior.
Roturas del manguito rotador: cambios en la cinemática articular
El uso excesivo del manguito rotador se ha modelado en una rata establecida Como se revisó anteriormente, la musculatura del manguito rotador proporciona fuerzas
modelo para estudiar los efectos de dicho uso crónico común en atletas y trabajadores equilibradas que imparten movilidad y estabilidad a la articulación GH. La interrupción de
manuales que realizan actividades repetitivas por encima de la cabeza. Los estudios este par de fuerzas innatas da como resultado una cinemática articular anormal, ya que
iniciales demostraron un aumento del tamaño del tendón y un deterioro de las propiedades se pierde el punto de apoyo estable para la rotación de la cabeza humeral en la cavidad
mecánicas después de completar un protocolo de ejercicio de uso excesivo [29]. Los glenoidea [44]. Dichos cambios de fuerza dependen del tamaño y la ubicación del desgarro.
tenocitos del manguito rotador experimentan un cambio fenotípico hacia un comportamiento Es más probable que los desgarros anteriores de la inserción del supraespinoso sean
similar al de los condrocitos, con una mayor expresión de PG, acumulación de sintomáticos y progresen como resultado del aumento de los patrones de tensión regional
glicosaminoglicanos y SOX9 regulado al alza [30, 31•]. Con el tiempo, se produce una debido al desequilibrio de la fuerza articular, lo que puede causar dolor adicional y requerir
regulación positiva significativa de las citocinas proinflamatorias y los genes apoptóticos a una intervención quirúrgica [45] . Sin embargo, la reparación completa de un manguito
medida que se desarrollan y acumulan las microlesiones [32, 33]. El aumento de la rotador después de un desgarro crónico de múltiples tendones puede ser un desafío debido
expresión de los mecanorreceptores sugiere que la propiocepción o el dolor se amplifican a la retracción y rigidez del tendón. En cambio, restaurar el equilibrio de las fuerzas
después de una actividad física excesiva [34]. anteroposteriores reparando sólo el infraespinoso en un desgarro del supraespinoso
infraespinoso puede ser suficiente para restaurar la función del hombro [46].
Juntos, estos cambios ayudan a definir y modelar el estado tendinopático degenerativo
del manguito rotador humano.
Para el paciente humano, el diagnóstico de tendinosis o tendinopatía se caracteriza
por una afección crónica que generalmente carece de inflamación franca [35]. Los cambios
patológicos característicos incluyen disminuciones en el número de tenocitos y una forma Daño articular después de desgarros del manguito rotador
celular más redondeada, aumento de la apoptosis, aumento del contenido de PG y
colágeno desorganizado, y aumento de los receptores adrenérgicos [36]. Por lo tanto, la La interrupción del equilibrio de fuerzas y la estabilidad y el movimiento normales del
terminología y el enfoque de tratamiento para una afección inflamatoria (tendinitis) son en hombro después de la pérdida de la función del tendón inicia cambios en casi todos los
gran medida injustificados. tejidos adyacentes. Los desgarros del manguito rotador a menudo se acompañan de
desgarros en el labrum glenoideo. La traslación superior de la cabeza humeral y la carga
Más recientemente, el campo también ha revisado la forma en que define el pinzamiento del LHBT debido a la disminución de la estabilización causan el desplazamiento del
del manguito rotador. Hace más de cuatro décadas, el contacto entre los tendones del labrum y aumentan la tensión del tejido del labrum [47]. Varios estudios que utilizaron el
manguito rotador y el acromion o la superficie inferior de la articulación AC se identificó modelo de rata investigaron más a fondo estos y otros cambios. Sin reparación, los
como la principal causa de la enfermedad del manguito rotador [37]. De hecho, las fuerzas desgarros del manguito de los rotadores pueden provocar la degeneración del cartílago en
de compresión inician importantes cambios fisiológicos en el tendón, que recuerdan la el labrum, lo que pone en riesgo de lesión [48•]. Volver a un alto nivel de actividad aumenta
patología por uso excesivo [38]. Sin embargo, tres revisiones recientes de forma la gravedad de este daño, disminuyendo significativamente la expresión de proteínas de la
independiente no encontraron evidencia para correlacionar el pinzamiento del tendón y la matriz del cartílago, como el colágeno tipo II y el agrecano en la cavidad glenoidea [49].
tendinopatía, particularmente la asociada con el envejecimiento. Tampoco existe una
correlación comprobada entre la forma del acromion y un resultado quirúrgico positivo o el
grado de dolor en el hombro con patología del manguito de los rotadores, lo que sugiere El cartílago articular de la cabeza humeral también muestra irregularidades en la superficie,
que prevenir el contacto entre los dos tejidos no es el tratamiento más crítico [39–41] . De pérdida de PG y formación de condrocitos clonales 12 semanas después de la sección del
hecho, el manguito rotador manguito de los rotadores [50]. Las propiedades mecánicas de los tendones no
desgarrados adyacentes, incluidos el LHBT y el subescapular, también se deterioran y se
vuelven más rígidos tanto en el
inserción y la sustancia media [51, 52••]. El deterioro funcional de los músculos asociado con mayor resistencia a la sutura y aumento de la compresión en todo el tendón. Aunque existen
los tendones desgarrados disminuye su potencial para producir fuerzas normales después de datos radiológicos, clínicos y biomecánicos que respaldan su uso en reparaciones de una
la reparación, en gran parte debido a la atrofia y la infiltración grasa [53•]. Además, la fibrosis hilera de desgarros grandes y masivos, no se dispone de datos estadísticamente significativos
crónica aumenta la rigidez muscular, aumentando la tensión en el sitio de reparación e para su uso en reparaciones de desgarros pequeños y medianos [67–69] . Después de la
impidiendo el proceso de reparación [54]. Los músculos adyacentes reaccionan de manera cirugía, se sugiere un período de protección para permitir una curación óptima sin sacrificar el
compensatoria, volviéndose hipertróficos [55]. Claramente, la estabilidad normal del hombro y rango de movimiento (ROM)
el movimiento definido por el manguito de los rotadores son cruciales para mantener la salud
de todo el hombro.
[70]. Actualmente, los cirujanos a menudo recomiendan 6 semanas de inmovilización en un
cabestrillo, especialmente en desgarros grandes y masivos, después de lo cual se incorporan
Lesiones del tendón de la cabeza larga del bíceps y tenodesis gradualmente ejercicios de ROM activos con ejercicios de resistencia iniciados alrededor de 3
meses después de la reparación.
Las lesiones del tendón del bíceps se asocian con desgarros del manguito de los rotadores, y A pesar de la optimización de la construcción mecánica y la rehabilitación posoperatoria,
el daño aumenta a medida que aumenta el tamaño del desgarro [56, 57]. El modelo de rata las tasas de fracaso oscilan ampliamente entre el 9 y el 94 % [71, 72••]. Hay una serie de
revela un aumento del tamaño del LHBT de hasta un 220 % después de una lesión del factores que se han implicado en el fracaso de la reparación del manguito, incluido el tamaño
manguito rotador, así como un empeoramiento de las propiedades mecánicas con el tiempo del desgarro, la calidad del tejido, la infiltración grasa, la edad, la diabetes, el tabaquismo, la
[58]. La inflamación causa fricción entre el tendón y el surco bicipital, lo que crea un dolor osteoporosis y la duración desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la cirugía
significativo. La tenodesis o tenotomía es una opción de tratamiento extremadamente exitosa, [66 , 73 , 74, 75••, 76]. De estos, se ha encontrado que los predictores más importantes del
con dolor persistente que ocurre con una incidencia de solo el 0,2% [59]. A diferencia de los resultado son la edad, el tamaño del desgarro, la extensión de la infiltración grasa, la atrofia
principales tendones del manguito de los rotadores, la sección del LHBT no altera drásticamente muscular y la cantidad de retracción en el momento de la cirugía [75••, 76 ] .
el movimiento dinámico de la GH, lo que respalda el uso de la tenotomía junto con la reparación
del manguito de los rotadores para reducir el dolor y aumentar la función [60•] . Un reciente
estudio prospectivo aleatorizado no determinó ninguna diferencia en la función del hombro, la
fuerza o la satisfacción del paciente entre los dos procedimientos. Sin embargo, un tiempo Cicatrización del tendón del manguito rotador
quirúrgico más corto y un alivio del dolor más rápido para los pacientes tratados con tenotomía
pueden hacer que esta técnica sea más ventajosa [61•]. Curiosamente, el desprendimiento del La curación del tendón del manguito rotador implica tres etapas superpuestas: inflamatoria,
LHBT en presencia de un desgarro del manguito de múltiples tendones da como resultado una fibroblástica y de remodelación, que se detallan en la Tabla 1 [66, 76]. Durante estas etapas,
mejor función del hombro y menos daño articular en el modelo de rata, lo que indica que el existen interacciones complejas entre una variedad de factores de crecimiento tisular y células,
manejo temprano de la patología del bíceps puede disminuir los efectos a largo plazo de los lo que finalmente da como resultado un tejido que es marcadamente diferente al del tendón
desgarros del manguito rotador en los tejidos adyacentes. (Figura 2) [62•]. En general, el normal no lesionado. El tendón de cicatrización se compone principalmente de colágenos I y
procedimiento está ganando popularidad y es bien aceptado por la mayoría de los pacientes III, que son más característicos del tejido cicatricial. Los estudios han demostrado que, a pesar
con altos niveles de satisfacción. de los avances en las técnicas quirúrgicas y los protocolos de rehabilitación, el tendón curado
no logra recrear la transición normal que se observa en el tejido no lesionado. En lugar de
cuatro zonas, se forma una construcción fibrovascular de tres capas que tiene significativamente
menos fibrocartílago de lo normal. Desarrollar formas de restaurar la composición y la
estructura del sitio de transición normal será crucial para reducir
Reparaciones del manguito rotador ing las tasas de fracaso de los procedimientos de reparación del manguito rotador.tgroup
Los factores de crecimiento que se han estudiado incluyen IGF1, FGF2, MMP3, TIMP,
Práctica actual para reparaciones del manguito rotador VEGF, TGFβ1, PDGF, CTGF y BMP1213. Sin embargo, aún se desconoce el papel exacto
que desempeñan estos factores. Los tenocitos de los tendones del manguito irreparables
Los desgarros del manguito de los rotadores son una de las lesiones de hombro más pueden estimularse para producir las proteínas ECM de un tendón sano después de la
frecuentes, afectan a más del 40 % de los pacientes mayores de 60 años y dan lugar a entre administración local de PDGF [77•]. Esto sugeriría que no solo los tendones del manguito
30 000 y 75 000 reparaciones al año [63]. Las ventajas teóricas de la reparación artroscópica tienen capacidades de curación, sino que también se puede manipular este entorno de
han llevado a su creciente popularidad sobre un abordaje abierto. Los datos sugieren que la curación.
artroscopia debe realizarse para la reparación de desgarros pequeños y medianos, mientras
que para los desgarros grandes y masivos, las reparaciones abiertas pueden dar lugar a En el modelo de lesión del manguito rotador de rata, el TGFβ1, una molécula de
mejores resultados en algunos casos [6466]. Los anclajes de sutura de doble fila, señalización importante en la remodelación, se localiza en el tejido de reparación y se
particularmente con fijación de desgarro, permiten una mejor cobertura de la huella anatómica, correlaciona con un pico en la actividad celular [78].
TGFβ3, que está involucrado en la regeneración de tejidos, no se detecta en el sitio de
reparación; sin embargo, se ha demostrado que
Fig. 2 La tenotomía del bíceps previene el
daño al tendón no lesionado en presencia
de un desgarro del manguito rotador.
En comparación con el grupo sin
tenotomía, los grupos con
tenotomía mostraron un módulo
elástico aumentado para el sitio de
inserción del subescapular inferior y un
módulo elástico aumentado para la
sustancia media del
subescapular superior. c No se
observaron cambios significativos en
el área en el sitio de inserción, pero
d el área de la sección transversal
de la sustancia media del subescapular
inferior disminuyó dentro del grupo que
recibió tenotomía. Los datos se
muestran como media + SD.
SI supraespinoso e infraespinoso; SIB
supraespinoso, infraespinoso y LHBT;
SUB subescapular.
(Reproducido con permiso de [62•])
mejorar la cicatrización del tendón al hueso después del parto exógeno [79]. El futuro de las reparaciones del manguito rotador: cambiando la curación
La expresión de la proteína de la matriz también fluctúa durante la cicatrización. Ambiente
Mientras que el colágeno tipo III se expresa predominantemente en los
primeros momentos (días 10 a 14), en los últimos momentos (día 52) también Recientemente, la investigación se ha centrado en aumentar el entorno
hay una gran cantidad de colágeno tipo I nuevo. Esto sugiere que, si bien un biológico en el tendón en proceso de curación. Sobre la base de su éxito en
período significativo de curación ocurre temprano, es un proceso continuo. otros procedimientos ortopédicos, dos terapias biológicas: matriz de fibrina
de plasma rica en placas (PRPFM) y matriz de fibrina de plasma porcina pequeña.
Tabla 1 Fases de curación del
Fase escala Células involucradas Proteínas
tendón
Características de tiempo expresadas
generales y actividades celulares.
Formación de hematomas Días Fibroblastos, Colágeno tipo III,

inflamatorios, liberación macrófagos, MMP9 y 13, SAI,
de moléculas fagocitos, VEGF, TGFβ, BMP 12,
neutrófilos bFGF, IGF
proinflamatorias,
neovascularización,
reclutamiento e infiltración celular
fibroblástico Liberación continua de Semanas fibroblastos Tipos de colágeno I y
factores de crecimiento, III, MMP2,
proliferación celular y sustancia P, PDGF,
producción de matriz bFGF, TGFβ
desorganizada
Remodelación Reorganización del Hasta Fibroblastos, Colágeno tipo I,
colágeno, 1 año tenocitos MMP2 y 14,
producción de GAG, TGFβ
disminución de la
celularidad y vascularización
submucosa del intestino (SIS)—fueron probados en reparaciones del manguito rotador.
Louis J. Soslowsky declara haber recibido subvenciones de DJO, Orthofix,
y Amniox, fuera del trabajo presentado.
Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que la PRPFM no mejora las tasas
de curación clínica o los resultados y que la SIS porcina no solo no logra disminuir las
Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo no
tasas de fracaso de la cirugía, sino que también puede provocar un aumento del dolor, contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno
una función disminuida y derrames estériles [63, 66 , 73 ]. Los investigadores también de los autores.
han estudiado los efectos de otros factores de crecimiento y terapias celulares, incluidos
PDGF, TGFβ1, células madre mesenquimales derivadas de médula ósea tratadas con
insulina y suturas recubiertas de FGF2 [73, 77•, 78 , 80 ] . Estos tratamientos alteran
Referencias
beneficiosamente el tejido en proceso de curación al hacer que exprese proteínas y
muestre propiedades mecánicas más cercanas a las de los tendones del manguito
nativo. Los estudios que evalúan la eficacia de los dispositivos ECM y andamios Los trabajos de particular interés, publicados recientemente, se han destacado
sintéticos actuales aprobados por la FDA han mostrado resultados mixtos. El como: • De
dispositivo de matriz dérmica humana acelular GraftJacket, por ejemplo, tiene una importancia •• De gran
buena biocompatibilidad y conduce a una mejora significativa en las puntuaciones del
importancia
hombro, las puntuaciones del dolor y las tasas de curación en la resonancia magnética
postoperatoria [63, 81]. Sin embargo, los estudios in vitro no han logrado mostrar una 1. Llusa M, Meri A, Ruano D. Atlas quirúrgico del sistema musculoesquelético.
mejora biomecánica significativa. Basado en estudios clínicos y en animales, el Rosemont, Ill.: Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. 2008.
andamio de poliuretano de policarbonato sintético Biomerix RCR Patch tiene una
2. Setton LA, Elliott DM, Mow VC. Mecánica alterada del cartílago con
respuesta biocompatible del huésped y mejora las puntuaciones de los resultados [63]. osteoartritis: osteoartritis humana y un modelo experimental de degeneración
Sin embargo, los resultados de muchos estudios actuales son difíciles de interpretar articular. Osteoartr Cartil. 1999;7:2–14.
debido al diseño deficiente del estudio (p. ej., falta de un grupo de control, desgarro 3. Mehta S, Gimbel JA, Soslowsky LJ. Factores etiológicos y patogénicos de la
tendinopatía del manguito rotador. Medicina Deportiva Clin. 2003; 22: 791–
mínimo del manguito rotador), alcance limitado de la investigación (p. ej., terapia con
812.
un solo factor de crecimiento), traducción cuestionable en eficacia clínica (p. ej.,
4. De Maeseneer M, Van Roy P, Shahabpour M. Anatomía normal de imágenes
períodos de seguimiento insuficientes) y, por último, y posiblemente lo más importante, de RM de los tendones del manguito rotador, fosa glenoidea, labrum y
porque los mecanismos por los que funcionan estos dispositivos de aumento no se ligamentos del hombro. Radiol Clin Norte Am. 2006;44:479–87. vii.
comprenden completamente.
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9.
Conclusiones
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Los desgarros del manguito de los rotadores son una afección musculoesquelética
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común que provoca dolor, restricción del movimiento y pérdida de productividad.
nanomecánica de microfibrillas de colágeno desde la escala atomística.
Comprender la biología y la patología de los tendones, así como la biomecánica Nano Lett. 2011;11:757–66.
articular, es fundamental para proporcionar un tratamiento adecuado de las lesiones 10. Lake SP, Miller KS, Elliott DM, Soslowsky LJ. Efecto de la distribución y
del hombro. Aquí, hemos actualizado los conceptos actuales sobre el pinzamiento del realineación de fibras sobre las propiedades mecánicas no lineales y no
homogéneas del tendón del supraespinoso humano bajo carga de tracción
manguito de los rotadores, el papel del LHBT en los desgarros del manguito de los
longitudinal. J Orthop Res. 2009;27:1596–602.
rotadores, la importancia de mantener el equilibrio de fuerzas dentro de la articulación 11. Miller KS, Edelstein L, Connizzo BK, Soslowsky LJ. Efecto del
y cómo los cambios en la mecánica articular afectan los tejidos circundantes. Además, preacondicionamiento y la relajación del estrés en la realineación de la
sugerimos que el aumento biológico de la reparación del manguito es fundamental fibra de colágeno local: propiedades no homogéneas del tendón del supraespinoso de rata.
J Biomech Ing. 2012;134:031007.
para mejorar los resultados clínicos. Será necesaria una mayor comprensión de la
12. Matsuhashi T, Hooke AW, Zhao KD, Goto A, Sperling JW, Steinmann SP, et
biología apropiada de la curación del tendón para refinar estos enfoques terapéuticos.
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