Cuidado Clinici de HSH - En.es

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Acceso público del HHS

Manuscrito del autor
Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.
autor manuscrito
Publicado en forma editada final como:

Lanceta. 2012 28 de julio; 380 (9839): 378–387. doi:10.1016/S0140-6736(12)60835-6.
Atención clínica integral a hombres que tienen sexo con hombres: un

enfoque integrado
Dr. Kenneth H. Mayer1,Linda Gail Bekker2,puesto de ron3,Andrés E. Grulich4,conceder colfax5, y

javier lama6
1Salud de Fenway; Centro Médico Beth Israel Deaconess; Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Ma, EE. UU.
autor manuscrito
2Desmond Tutu AIDS Foundation, Universidad de Ciudad del Cabo, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
3Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.
4Instituto Kirby, Universidad de Nueva Gales del Sur, Sídney, Australia
5Departamento de Salud de San Francisco, San Francisco, CA
6Impacta, Lima, Perú
Resumen
Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres tienen necesidades únicas de atención médica, en parte debido a factores biológicos, como su mayor susceptibilidad a contraer y
transmitir el VIH y las ETS debido a las relaciones sexuales anales, pero también debido a la internalización del estigma social relacionado con la homosexualidad y la diferencia de género.
-conformidad, lo que resulta en depresión, ansiedad y uso de sustancias, y otros resultados adversos para la salud. Las respuestas exitosas a la epidemia mundial de VIH/SIDA requerirán
autor manuscrito
el desarrollo de programas de atención clínica culturalmente sensibles para HSH que aborden estas preocupaciones sobre las disparidades en la salud, así como las causas fundamentales
del comportamiento inadaptado, como la homofobia social. Los proveedores deben familiarizarse con las agencias locales de divulgación, las líneas directas y los medios de comunicación
que pueden conectar a los HSH con modelos positivos y oportunidades sociales. Se necesita investigación para comprender cómo la mayoría de los HSH llevan vidas resistentes y
productivas frente a la discriminación, a fin de desarrollar intervenciones basadas en activos que se basen en los apoyos comunitarios que han creado los HSH. Los HSH merecen ser
tratados con respeto y los proveedores clínicos deben interactuar con ellos de manera que promuevan la divulgación de información de salud procesable. La atención clínica óptima para
personas de minorías sexuales y de género es un derecho humano fundamental, que requiere de profesionales de la salud como aliados. Los HSH merecen ser tratados con respeto y los
proveedores clínicos deben interactuar con ellos de manera que promuevan la divulgación de información de salud procesable. La atención clínica óptima para personas de minorías
sexuales y de género es un derecho humano fundamental, que requiere de profesionales de la salud como aliados. Los HSH merecen ser tratados con respeto y los proveedores clínicos
deben interactuar con ellos de manera que promuevan la divulgación de información de salud procesable. La atención clínica óptima para personas de minorías sexuales y de género es
un derecho humano fundamental, que requiere de profesionales de la salud como aliados.

autor manuscrito
Introducción
Aunque el comportamiento homosexual se ha expresado de manera variable en diferentes culturas a lo largo de la
historia registrada, en los años posteriores al advenimiento del movimiento de liberación gay, los médicos se dieron
cuenta cada vez más de que los hombres homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tenían
necesidades de salud únicas[1] . Posteriormente, la epidemia de VIH/SIDA obligó a los proveedores a convertirse en
Correspondencia a: Kenneth H. Mayer.

Mayer et al. Página 2
informados sobre comportamientos entre personas del mismo sexo con el fin de proporcionar el asesoramiento y la
autor manuscrito
atención adecuados. La necesidad urgente de responder a la carga desproporcionada del VIH/SIDA entre los HSH
también condujo al desarrollo de modelos de servicios de salud comunitarios reconocidos internacionalmente [2]. Con el
advenimiento de las terapias antirretrovirales efectivas a mediados de la década de 1990, los programas que se
establecieron para abordar las emergencias de salud se volvieron cada vez más conscientes de las condiciones
potenciadoras coprevalentes y ampliaron los servicios para abordar otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la
salud mental [3] .
Los análisis cuidadosos de las experiencias de vida de los HSH y otras poblaciones de minorías sexuales y de género sugieren que las causas inmediatas de la angustia
psicológica y el comportamiento de riesgo para algunos se derivan de las experiencias de la primera infancia, incluido el abuso físico y emocional por parte de la familia y/o los
compañeros, lo que resulta en secuelas debilitantes. [4]. Disparidades de salud similares, por ejemplo, mayores riesgos de VIH/ETS, depresión y consumo de sustancias, se
reconocen cada vez más entre los HSH en los países en desarrollo [5]. Estos hallazgos sugieren que las respuestas exitosas a la epidemia mundial de VIH/SIDA requerirán el
desarrollo de programas culturalmente sensibles que aborden las preocupaciones clínicas comunes y las causas profundas, como la homofobia social. Se necesita
investigación para comprender cómo la mayoría de los HSH llevan una vida resiliente y productiva frente a la discriminación, para desarrollar intervenciones basadas en
autor manuscrito
activos que se basen en los apoyos comunitarios que han creado los HSH. Para comprender las disparidades en la atención médica experimentadas por los HSH, los coautores
de este artículo realizaron una revisión sistemática de la literatura médica relacionada con los HSH durante las últimas 3 décadas, usando PUBMED y otros motores de
búsqueda, usando términos clave: hombres que tener sexo con hombres, hombres homosexuales, hombres gay, VIH y ETS. La búsqueda reveló más de 1000 artículos que
fueron revisados por los coautores, quienes seleccionaron 155 para incluirlos en la bibliografía de este artículo y en el suplemento web. Los coautores de este artículo
realizaron una revisión sistemática de la literatura médica relacionada con los HSH durante las últimas 3 décadas, usando PUBMED y otros motores de búsqueda, usando
términos clave: hombres que tienen sexo con hombres, hombres homosexuales, hombres gay, VIH y ETS. La búsqueda reveló más de 1000 artículos que fueron revisados por
los coautores, quienes seleccionaron 155 para incluirlos en la bibliografía de este artículo y en el suplemento web. Los coautores de este artículo realizaron una revisión
sistemática de la literatura médica relacionada con los HSH durante las últimas 3 décadas, usando PUBMED y otros motores de búsqueda, usando términos clave: hombres
que tienen sexo con hombres, hombres homosexuales, hombres gay, VIH y ETS. La búsqueda reveló más de 1000 artículos que fueron revisados por los coautores, quienes
seleccionaron 155 para incluirlos en la bibliografía de este artículo y en el suplemento web.

autor manuscrito
Creciendo y saliendo
Aunque las actitudes con respecto a la homosexualidad se han vuelto más
favorables en muchas partes del mundo, el estigma social asociado con la
desviación de los roles de género socialmente prescritos sigue siendo común,
particularmente entre los jóvenes [6, 7]. Los jóvenes de minorías sexuales y de
género viven en entornos sociales que los exponen al rechazo, el aislamiento, la
discriminación y el abuso [8]. Esto puede resultar en homofobia internalizada, baja
autoestima y angustia emocional. Los estudios de desarrollo sugieren que la
atracción sexual comienza con el inicio de la pubertad [9]. El proceso normal de
desarrollo de la identidad sexual durante la adolescencia temprana resulta aún más
estresante para los jóvenes de minorías sexuales, ya que a la sensación de
confusión de identidad se suman los factores estresantes relacionados con tener
autor manuscrito
una identidad estigmatizada [10]. El adolescente puede entonces sentir vergüenza,

culpa o negación [11].
El advenimiento de la conciencia sexual puede dar lugar a la negación y la represión, oa la aceptación de la orientación
y la identidad sexuales. La autoaceptación de la identidad sexual conduce a la integración temprana,

divulgación, seguida de un período de consolidación de la identidad. Los amigos selectos son informados con más frecuencia que los padres, aunque en
autor manuscrito
algunos casos se informará a un hermano de confianza [12]. A pesar de estos esfuerzos, salir del armario puede provocar la pérdida de amigos y respuestas
negativas o ambivalentes de los padres. En algunos casos, la divulgación puede causar abuso verbal, condena religiosa, brutalidad física, discriminación o
rechazo [6, 15]. Debido a que la adolescencia es un período crítico en la formación de la identidad, las experiencias adversas perjudican el desarrollo
psicosocial posterior. Troiden describió el proceso de los adultos que adquieren una identidad homosexual, en el que salir del armario fue seguido por la
autoaceptación, con la determinación de desarrollar relaciones íntimas [16]. Los adolescentes pueden tener dificultades para llegar a esta etapa de
aceptación. El futuro puede parecer muy incierto, con pérdida de autoestima y valor espiritual. Aunque los adolescentes con relaciones previas positivas y
familias cohesionadas tienden a tener mejores resultados, muchos adolescentes de minorías sexuales y de género corren un mayor riesgo de deterioro de la
salud física, social y emocional[7]. La evidencia acumulada indica que estos adolescentes son más propensos que sus pares heterosexuales a experimentar
síntomas depresivos, ideación suicida e intentos de suicidio [17]. Otros problemas potenciales que enfrentan estos jóvenes incluyen el ausentismo escolar, la
prostitución, el abuso de sustancias, la depresión y las ETS. La evidencia acumulada indica que estos adolescentes son más propensos que sus pares
heterosexuales a experimentar síntomas depresivos, ideación suicida e intentos de suicidio [17]. Otros problemas potenciales que enfrentan estos jóvenes
incluyen el ausentismo escolar, la prostitución, el abuso de sustancias, la depresión y las ETS. La evidencia acumulada indica que estos adolescentes son más
autor manuscrito
propensos que sus pares heterosexuales a experimentar síntomas depresivos, ideación suicida e intentos de suicidio [17]. Otros problemas potenciales que
enfrentan estos jóvenes incluyen el ausentismo escolar, la prostitución, el abuso de sustancias, la depresión y las ETS.
La experiencia de salir del clóset es altamente individualizada y muchos factores, incluidos el género, la edad y el
origen étnico, pueden afectar su expresión. Un informe longitudinal de 145 jóvenes negros y latinos de la
minoría sexual estadounidense informó que participaban en menos actividades sociales relacionadas con los
homosexuales y se sentían menos cómodos con otros que conocían su identidad sexual en comparación con los
jóvenes blancos [18], posiblemente debido a que se sentían marginados por varias comunidades. La mitad de un
grupo de estudiantes que informaron acoso homofóbico informaron que faltaron a la escuela debido a la
experiencia [7]. Por el contrario, las escuelas que reconocen abiertamente a los estudiantes de minorías sexuales
y de género, y se oponen explícitamente al acoso homofóbico, crean un entorno en el que todos los estudiantes
se sienten seguros y capaces de aprender [19]. Para muchos jóvenes, salir del clóset también puede significar el
autor manuscrito
riesgo de rechazo y/o la pérdida del apoyo de la familia. Dado que es menos probable que los jóvenes tengan los
recursos para mantenerse a sí mismos si se les separa de la familia, esto puede conducir a la falta de vivienda,
problemas de salud mental y abuso de sustancias. Las leyes locales y las actitudes generales influirán en la
decisión de un joven acerca de si puede expresar plenamente su identidad y sus deseos, especialmente en países
donde las minorías sexuales y de género se enfrentan a leyes discriminatorias [20].
Los HSH adolescentes pueden encontrar beneficiosa la discusión de las opciones para la divulgación, ya que necesitan
asesoramiento sobre los posibles resultados negativos, mientras buscan sistemas de apoyo positivos antes de "salir del
armario". Los adolescentes sexualmente activos requerirán servicios de rutina de ETS y VIH. Los proveedores deben
familiarizarse con las agencias locales de divulgación, las líneas directas y los medios de comunicación que pueden
conectar a los adolescentes con modelos positivos y oportunidades sociales. Debido a su mayor riesgo, estos
autor manuscrito
adolescentes deben ser interrogados específicamente sobre depresión y resiliencia mental. Los proveedores de atención
médica pueden facilitar la aceptación de los adolescentes por parte de los miembros de la familia, dada su función como
fuentes confiables de información vital [13].
Desarrollo del curso de vida de HSH
A pesar de las presiones externas adversas, como la homofobia institucionalizada, la mayoría de los HSH llevan
vidas saludables y productivas. Al mismo tiempo, múltiples estudios también han demostrado que

Los HSH son más propensos a reportar abuso de sustancias[21], depresión[22],

victimización por violencia[23] y abuso sexual infantil[24] que sus pares heterosexuales.
autor manuscrito
Los investigadores han observado que muchas de estas condiciones de salud están
correlacionadas y se asocian sinérgicamente con una mayor prevalencia del VIH y
conductas de riesgo [25]. Esta observación ha sido corroborada por varios estudios que
describen las múltiples epidemias psicosociales que se entrelazan, que funcionan para
aumentar su riesgo de VIH [4, 21]. Estos hallazgos se ajustan a la definición clásica de
una sindemia, un grupo de epidemias que interactúan sinérgicamente (ver
www.cdc.gov/syndemics). La teoría de la sindemia postula que la homofobia y la
marginación cultural son una de las principales causas de una peor salud entre los
HSH[27]. Los efectos de la violencia homofóbica en jóvenes HSH que no tienen acceso a
apoyo comunitario y que no pueden entender por qué están siendo atacados pueden
dejar cicatrices que los predisponen a una mayor morbilidad psicosocial a medida que
llegan a la edad adulta. Estos problemas pueden amplificarse una vez que los HSH
autor manuscrito
“salen” y se mudan a comunidades urbanas con otros HSH que pueden compartir sus
experiencias, aumentando sinérgicamente los riesgos de ETS/VIH. A pesar de estos
factores predisponentes, la mayoría de los HSH no están infectados por el VIH ni están
deprimidos, lo que sugiere que la mayoría son resilientes frente al rechazo social (Figura
uno).
Salud sexual
Sexualidad
La salud sexual no solo incluye la ausencia de enfermedad, sino la posibilidad de tener experiencias sexuales
seguras y placenteras [28]. Las encuestas basadas en la población han encontrado que los HSH tienen un mayor
autor manuscrito
número de parejas sexuales y tasas más altas de no monogamia que sus pares heterosexuales
demográficamente emparejados, y actitudes sexuales más liberales [29]. Algunos de estos comportamientos
ponen a algunos HSH en mayor riesgo de contraer ETS [3]. La devastación de la epidemia temprana del VIH
condujo a la introducción generalizada de preservativos para el coito anal [30]. Esto fue acompañado por
reducciones dramáticas en la transmisión de VIH/ETS [31]. Sin embargo, desde mediados de la década de 1990,
cuando el VIH se convirtió en una condición crónica manejable, se han observado aumentos en los
comportamientos de riesgo de ETS en HSH [32]. Si bien los comportamientos individuales son influencias críticas
en el riesgo de resultados adversos para la salud sexual, no se puede ignorar que tales comportamientos están
influenciados por la sociedad y la cultura. Por ejemplo, el marco legislativo globalmente dominante que no
reconoce el matrimonio homosexual puede desalentar el mantenimiento a largo plazo de relaciones
homosexuales estables. Donde la homosexualidad sigue siendo ilegal y estigmatizada, existen fuertes
desincentivos para que los HSH revelen su sexualidad a los profesionales de la salud, lo que da como resultado la
autor manuscrito
pérdida de oportunidades de detección y asesoramiento preventivos, lo que mantiene la alta prevalencia de ETS
asintomáticas entre algunos HSH.
Comportamientos sexuales
Las prácticas sexuales más comunes entre los HSH incluyen el sexo oral y la estimulación manual digital
del pene y el ano de la pareja [33]. La mayoría de los HSH reportan alguna experiencia de vida con
relaciones sexuales anales [30]. Dado que el recto está revestido con una sola capa de

epitelio cilíndrico en lugar del epitelio escamoso estratificado de la vagina, el riesgo de transmisión del
autor manuscrito
VIH durante el sexo anal es al menos un orden de magnitud mayor que el del sexo vaginal [34]. La
estimulación oral del ano con la lengua ("beso negro") también es un comportamiento común informado
por una proporción sustancial de HSH [30] y puede conducir a la transmisión de patógenos entéricos
[35]. Algunos HSH se han involucrado en "fisting", inserción de la mano en el recto. Esto puede conducir
a una lesión traumática del intestino [36]. Además, el fisting se puede asociar con sangrado que puede
conducir a la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre, como la hepatitis C [37].
La diversidad del repertorio sexual de los HSH hace que exista una amplia variación en los niveles de riesgo de
transmisión de ETS. Un solo acto de coito anal receptivo sin protección con una pareja infectada por el VIH
conlleva un riesgo de transmisión por contacto de aproximadamente 1,5 %. Para el coito anal insertivo, el riesgo
es del 0,1 % para un hombre circuncidado y del 0,6 % para un hombre no circuncidado [34] (ver Sullivan et al, en
este número). A veces, la saliva se usa como lubricante durante el coito anal, y esto puede conducir a la
autor manuscrito
transmisión de patógenos salivales como el citomegalovirus, el virus de la hepatitis B y el HHV-8 [38]. Las ETS
anales pueden adquirirse a través del coito anal receptivo sin protección, pero también pueden contraerse por
contacto anal con los dedos o la lengua de la pareja sexual [39]. Las ITS uretrales pueden adquirirse durante el
sexo anal insertivo sin protección, y también durante las relaciones sexuales orogenitales [40]. Las ITS faríngeas
se transmiten comúnmente a través del contacto sexual orogenital y oroanal [41].
Algunos HSH han optado por conductas sexuales “seroadaptativas”, que incluyen prácticas que intentan reducir el riesgo de transmisión del VIH asociado con el coito anal sin protección. La
“seguridad negociada” puede describir la situación en la que dos hombres no infectados por el VIH en una relación acuerdan tener relaciones sexuales anales sin protección entre ellos pero no con
parejas externas, aunque se pueden encontrar acuerdos similares en relaciones serodiscordantes [41]. En el “posicionamiento estratégico”, una pareja no infectada por el VIH acepta participar en
un papel insertivo de menor riesgo en el coito anal sin protección, mientras que una pareja infectada por el VIH se limita a ser receptiva [42]. “Serosorting” es la práctica de aceptar tener relaciones
sexuales anales sin protección solo con parejas del mismo estado serológico [43]. Algunos HSH infectados con VIH reducen el riesgo para sus parejas al retirarse antes de la eyaculación [45]. El
autor manuscrito
riesgo de VIH para los HSH que practican la seguridad negociada dentro de una relación comprometida es comparable al de los hombres que informan que no tienen relaciones sexuales anales sin
protección, mientras que los HSH que informan serosorting y posicionamiento estratégico tienen un riesgo ligeramente mayor de contraer el VIH [44]. Las relaciones sexuales sin protección con
abstinencia parecen estar asociadas con un riesgo relativamente mayor de transmisión del VIH [44]. Para que los comportamientos seroadaptativos sean protectores, los HSH deben tener un
conocimiento actual y preciso de su estado serológico, lo que requiere pruebas frecuentes de VIH, lo que puede no ser siempre el caso. Dado que las prácticas seroadaptativas no protegen contra
otras ETS, estos comportamientos pueden contribuir a las ETS recientes de los HSH. epidemias [45]. El riesgo de VIH para los HSH que practican la seguridad negociada dentro de una relación
comprometida es comparable al de los hombres que informan que no tienen relaciones sexuales anales sin protección, mientras que los HSH que informan serosorting y posicionamiento
estratégico tienen un riesgo ligeramente mayor de contraer el VIH [44]. Las relaciones sexuales sin protección con abstinencia parecen estar asociadas con un riesgo relativamente mayor de
transmisión del VIH [44]. Para que los comportamientos seroadaptativos sean protectores, los HSH deben tener un conocimiento actual y preciso de su estado serológico, lo que requiere pruebas
frecuentes de VIH, lo que puede no ser siempre el caso. Dado que las prácticas seroadaptativas no protegen contra otras ETS, estos comportamientos pueden contribuir a las ETS recientes de los
HSH. epidemias [45]. El riesgo de VIH para los HSH que practican la seguridad negociada dentro de una relación comprometida es comparable al de los hombres que informan que no tienen
relaciones sexuales anales sin protección, mientras que los HSH que informan serosorting y posicionamiento estratégico tienen un riesgo ligeramente mayor de contraer el VIH [44]. Las relaciones
sexuales sin protección con abstinencia parecen estar asociadas con un riesgo relativamente mayor de transmisión del VIH [44]. Para que los comportamientos seroadaptativos sean protectores,
autor manuscrito
los HSH deben tener un conocimiento actual y preciso de su estado serológico, lo que requiere pruebas frecuentes de VIH, lo que puede no ser siempre el caso. Dado que las prácticas seroadaptativas no protegen contra otras ETS, estos comportam
Enfermedades infecciosas
VIH
En los países desarrollados y en desarrollo, la prevalencia del VIH entre los HSH supera la de la población
general hasta 44 veces [5, 46]. Los factores que han potenciado la propagación del VIH entre HSH
incluyen factores biológicos, como la mayor susceptibilidad de la mucosa rectal,

el papel amplificador de las ETS concomitantes y la transmisión eficiente del VIH por parejas con infección aguda [51];
autor manuscrito
factores socioconductuales, por ejemplo, múltiples parejas concurrentes; factores epidemiológicos, por ejemplo, elegir
parejas de subpoblaciones de alta prevalencia[47]. Aunque se recomienda que los HSH sexualmente activos se sometan a
pruebas de detección del VIH al menos una vez al año [3], y con mayor frecuencia dependiendo de su comportamiento,
los HSH que perciben que los entornos de atención clínica locales no brindan apoyo, pueden mostrarse reticentes a
someterse a pruebas de detección y recibir asesoramiento sobre reducción de riesgos. se pueden perder oportunidades
[48].
Sífilis
Después de la disminución inicial en los primeros días de la epidemia de SIDA, la sífilis es cada vez más
prevalente entre los HSH en muchos países[49]. El resurgimiento de la sífilis se puede atribuir en parte a la
dependencia del sexo oral sin protección como estrategia de reducción del riesgo de VIH, la selección
serológica entre HSH infectados con VIH[50] y las reuniones con múltiples parejas en lugares de alto riesgo (p.
autor manuscrito
ej., baños públicos) y las redes sociales [51]. Se ha expresado la preocupación de que la coinfección por sífilis
pueda acelerar la inmunosupresión asociada al VIH, lo que subraya la necesidad de un cribado de rutina [52].
Gonorrea y Clamidia
gonorrea yChlamydia trachomatisson frecuentemente asintomáticos en el reservorio rectal[53]. Las
pruebas de amplificación nuclear pueden detectar un bajo número de copias de cualquier patógeno y
se han considerado importantes avances en el diagnóstico [39, 54], pero son más costosas y
técnicamente complejas que las metodologías tradicionales. Se han planteado preocupaciones acerca
de los valores predictivos positivos bajos al usar algunas de estas pruebas más nuevas en sitios no
genitales [55], lo que ha llevado a pedir mejoras adicionales en los diagnósticos no basados en
cultivos. Cada vez más, se ha detectado resistencia a las quinolonas en aislamientos gonocócicos de
autor manuscrito
MSM, lo que lleva a la recomendación de que el tratamiento siempre debe utilizar una cefalosporina de
tercera generación [56]. Debido a la frecuente coprevalencia de gonorrea y clamidia, es deseable el
tratamiento de ambos patógenos cuando se identifica cualquiera de ellos. Hace varios años, brotes de
Linfogranuloma venéreoproctitis entre HSH en Europa, EE. UU. y Australia, pero el organismo no parece
haberse diseminado ampliamente [57].
Herpes simple (VHS)

El HSV-2 es más común entre HSH que en la población general y facilita la transmisión y adquisición del VIH[58].
Aunque no se demostró que la quimioprofilaxis con aciclovir protegiera a los HSH infectados por HSV-2 contra la
adquisición del VIH, el fracaso podría deberse a la persistencia de la inflamación anogenital crónica establecida
por la infección por HSV-2[59], por lo que otros enfoques, por ejemplo, las vacunas, merecen estudio adicional.
Los médicos pueden pasar por alto el tratamiento de los síntomas leves del HSV-2 si no son conscientes de que la
autor manuscrito
reactivación puede estar asociada con molestias en el tracto genital, proctitis, erupción, sin vesículas clásicas. En
ese entorno, las pruebas de anticuerpos y ADN contra el VHS-2 pueden ser útiles para determinar que el paciente
está infectado.
Virus del papiloma humano (VPH)
El VPH es una causa importante de neoplasia anal y verrugas anogenitales prevenibles por vacunación en HSH.
Ante la demostración de la eficacia de una vacuna multivalente en la prevención del VPH

adquisición en varones jóvenes[60], los proveedores deben considerar vacunar a todos los varones adolescentes antes de que se vuelvan sexualmente activos, ya que la
autor manuscrito
sexualidad adolescente puede evolucionar. Sin embargo, esto puede no ser fácilmente factible en un entorno con recursos limitados, aunque los beneficios a largo plazo
podrían ser sustanciales. No hay consenso sobre si sería rentable vacunar a todos los HSH sexualmente activos, independientemente de la edad [61], pero modelos recientes
sugieren que vacunar a los HSH podría ser beneficioso a largo plazo [62]. La vacunación rutinaria contra el VPH de todos los varones jóvenes evitaría el cribado anal en la edad
adulta. Algunos expertos han abogado por la detección periódica de citología anal en HSH sexualmente activos, debido al aumento de informes de neoplasia anal,
particularmente en personas infectadas por el VIH [63, 64]. La prueba de seguimiento óptima para HSH con resultados citológicos anales anormales es la anoscopia de alta
resolución y el tratamiento ablativo de la displasia de alto grado identificada. Otros han advertido que los datos limitados sobre la historia natural del VPH anal y la eficacia de
las opciones de tratamiento, en particular para los HSH no infectados por el VIH, sugieren que actualmente no se puede recomendar la detección repetida del VPH anal en
todos los HSH [65]. Sin embargo, dada la creciente incidencia de cáncer anal en HSH, se necesitan urgentemente estudios grandes y de alta calidad sobre la historia natural de
la infección anal por VPH en diversas muestras de HSH para informar mejor las pautas de detección del cáncer anal. particularmente para los HSH no infectados por el VIH,
sugieren que actualmente no se puede recomendar la detección repetida del VPH anal para todos los HSH [65]. Sin embargo, dada la creciente incidencia de cáncer anal en
HSH, se necesitan urgentemente estudios grandes y de alta calidad sobre la historia natural de la infección anal por VPH en diversas muestras de HSH para informar mejor las
pautas de detección del cáncer anal. particularmente para los HSH no infectados por el VIH, sugieren que actualmente no se puede recomendar la detección repetida del VPH
autor manuscrito
anal para todos los HSH [65]. Sin embargo, dada la creciente incidencia de cáncer anal en HSH, se necesitan urgentemente estudios grandes y de alta calidad sobre la historia
natural de la infección anal por VPH en diversas muestras de HSH para informar mejor las pautas de detección del cáncer anal.
Hepatitis viral
La hepatitis A se transmite por contaminación fecal-oral, y la exposición aumenta
entre los HSH que practican sexo anal. Aunque la hepatitis B puede transmitirse
por vía parenteral, la transmisión sexual también ha sido bien documentada entre
los HSH, lo que subraya la importancia del acceso a la vacunación contra la
hepatitis A y B para todos los HSH [66]. Más recientemente, se han documentado
varios brotes y grupos de transmisión de hepatitis C principalmente entre HSH
infectados por el VIH en Europa, Australia y América del Norte en asociación con
prácticas sexuales traumáticas, como contacto manual-anal ("fisting") y sexo en
autor manuscrito
grupo, así como como el consumo de sustancias, en particular el hecho de

compartir accesorios de inyección o inhalación [2]. Por lo tanto, los médicos deben
preguntar a sus pacientes HSH sobre prácticas sexuales y de uso de drogas
específicas y, cuando corresponda, deben realizar pruebas de detección de
anticuerpos contra la hepatitis C [67].
Patógenos entéricos
Los HSH que mantienen contacto oral-anal ("beso negro") o relaciones sexuales anales sin una higiene personal
adecuada pueden contraer giardia, salmonella o shigella [61]. Los médicos deben pensar en estos organismos
cuando los pacientes presentan diarrea, flatulencia u otros síntomas abdominales. Su diagnóstico es
importante, ya que hay tratamientos específicos disponibles, lo que podría disminuir la probabilidad de una
autor manuscrito
diseminación comunitaria más amplia.
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
En los últimos años, se ha informado que este organismo es cada vez más frecuente entre los HSH, pero no
necesariamente se transmite a través del contacto anal penetrante, más a menudo asociado con entornos
donde la sudoración y mucho contacto piel con piel son comunes, por ejemplo, saunas, gimnasios. MRSA puede
replicarse rápidamente en la piel erosionada, como resultado de un trauma sexual u otra actividad física
intensa, lo que ocasionalmente puede provocar septicemia o infecciones importantes de los tejidos.

[69]. El MRSA a menudo es resistente a los antibióticos betalactámicos y quinolónicos, pero puede ser
autor manuscrito
susceptible a la trimetoprima-sulfametoxazol, pero a veces pueden ser necesarios antibióticos más
nuevos y más costosos.
Problemas de salud mental
Durante la última década, ha habido un creciente cuerpo de evidencia de que los HSH en muchas partes del mundo
tienen tasas más altas de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad que los hombres en la población general [70].
Trastornos del estado de ánimo
Alrededor del 40 % de los HSH desarrollarán depresión mayor a lo largo de su vida, el doble de la tasa que se
encuentra en los hombres heterosexuales [71]. Los predictores de depresión mayor en HSH incluyen no tener
pareja, experimentar amenazas o violencia contra los homosexuales y la identificación como no homosexual
autor manuscrito
[21]. Debido a que la alienación de la comunidad gay se ha asociado con la depresión, es factible que la terapia
de grupo que mejora la integración social pueda aumentar la eficacia de los tratamientos estándar.
Desórdenes de ansiedad
El trastorno de pánico (con y sin agorafobia), la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada son más
frecuentes en HSH en comparación con otros hombres [71]. Más del 20 % de los HSH desarrollarán una fobia,
aproximadamente el doble de la prevalencia entre los hombres heterosexuales [71]. Dada la mayor
probabilidad de uso de sustancias (ver más abajo), los ansiolíticos deben usarse con moderación.
Imagen corporal y peso.

La internalización de la presión social para ajustarse a los ideales culturales que pueden idealizar tipos de cuerpo
autor manuscrito
específicos, por ejemplo, físicos musculosos o esbeltos, puede llevar a los jóvenes HSH a desarrollar ansiedad crónica
sobre sus cuerpos, lo que a su vez podría resultar en un aumento del ejercicio y la dieta, o en la obesidad como
resultado. manera de rechazar las expectativas sociales y “automedicarse” la depresión [72]. Los servicios de salud
mental que afirman su identidad sexual y su autoestima pueden aumentar la probabilidad de que los HSH con
problemas de imagen corporal participen en comportamientos de cuidado personal que resulten en mejores resultados
de salud.
Problemas de envejecimiento adaptativo
Debido al rechazo familiar y social, envejecer en estructuras familiares tradicionales puede no ser una opción para
muchos HSH. El rechazo social de las relaciones primarias de HSH institucionalizados, por ejemplo, la prohibición de las
uniones entre personas del mismo sexo, puede hacer que los HSH anticipen el envejecimiento por sí solos, lo que
autor manuscrito
potencia los resultados médicos y de salud mental adversos [73]. Las nuevas normas para el envejecimiento de los
homosexuales están evolucionando en entornos ricos en recursos, como lo demuestra el desarrollo de proyectos
creativos para involucrar a los ancianos LGBT, como el programa SAGE en Nueva York (www.sageusa.org).
uso de sustancias
Se ha encontrado que el uso de sustancias es frecuente en muchas muestras de HSH [21, 74]. Si bien algunos estudios
indican que el consumo de sustancias es mayor entre los HSH que en la población general, esto es controvertido, en
parte debido a las diferencias metodológicas [75]. Además, la mayor parte de la sustancia

La investigación sobre el uso entre HSH se ha llevado a cabo en países de ingresos más altos, lo que limita la posibilidad
autor manuscrito
de generalización; sin embargo, recientemente surgieron datos de otros países [76, 77]. Es probable que varios factores,
incluidas las normas sociales, la homofobia y la depresión y la ansiedad concomitantes contribuyan a tasas más altas de
uso [23, 78]. Aunque la mayoría de los estudios se han concentrado en sustancias individuales, muchos HSH usan
múltiples drogas [79, 80]. Si bien centrarse en sustancias específicas puede tener sentido desde el punto de vista del
riesgo para la salud, la complejidad del consumo de múltiples sustancias limita la utilidad de las intervenciones
específicas de sustancias [81].
La frecuencia de uso de sustancias específicas varía ampliamente entre las muestras. Por ejemplo, entre el 27,3
y el 65,9 % de los HSH informaron que fumaban tabaco, lo que puede ser el doble de la tasa de hombres
heterosexuales de entornos similares [82, 83]. Si bien beber es común entre los HSH, el consumo excesivo de
alcohol es menos frecuente que en la población general[84]. En algunas regiones, el uso de esteroides
anabólicos también es frecuente [85]. En el Reino Unido, las muestras comunitarias de HSH encontraron que
entre el 10 y el 14 % informaron sobre el uso de esteroides; solo un tercio de estos hombres dijeron que
autor manuscrito
hablaron de esto con su proveedor de atención médica [86].
El uso ocasional de sustancias recreativas es común. La mayoría de los usuarios de sustancias HSH informan un uso inferior al
semanal, aunque los episodios de atracones pueden ser comunes [87]. Con la posible excepción del uso de marihuana,
aproximadamente una cuarta parte de los usuarios de sustancias ilícitas reportan un uso al menos semanal [88, 89]. En muchos
estudios en diversos entornos, el uso de sustancias durante las relaciones sexuales parece estar asociado con la seroconversión
del VIH. El consumo de metanfetamina, cocaína y poppers se asocia de forma constante e independiente con las relaciones
sexuales sin protección y la seroconversión al VIH [90]. Los factores que contribuyen a esta asociación incluyen un mayor impulso
sexual, búsqueda de sensaciones, una sensación de invulnerabilidad y habilidades de negociación deterioradas [91, 92]. Las
normas sociales, la presión de los compañeros y la selección de socios dentro de las redes de consumo de sustancias también
pueden contribuir [4,23]. El uso de sustancias también podría aumentar el riesgo de infección por el VIH a través de los efectos
sobre el sistema inmunológico, así como la alteración de los umbrales del dolor, lo que permite relaciones sexuales traumáticas
autor manuscrito
más prolongadas. El consumo de sustancias puede facilitar la propagación del VIH de otras formas. Para los HSH infectados por el
VIH, el uso de sustancias puede provocar una disminución de la adherencia a la medicación y una disminución de la supresión
virológica [93]. Un estudio informó que los usuarios de metanfetamina de HSH planeaban específicamente "vacaciones HAART" en
torno a su consumo de drogas [94].
El consumo de sustancias ilícitas tiene muchas consecuencias relacionadas con la salud, como la psicosis inducida
por metanfetamina, el infarto cardíaco inducido por cocaína y la rambdomialsis asociada a alucinógenos [95]. Los
usuarios de esteroides HSH pueden tener relaciones sexuales sin protección y ser propensos a la ideación suicida
y la depresión [85, 86]. Las altas tasas de dependencia del tabaco y consumo de alcohol entre los HSH
contribuyen a una carga significativa de enfermedad en la población [96]. Los HSH infectados por el VIH que
fuman tienen un mayor riesgo de malos resultados, como mala salud bucal, progresión rápida de la enfermedad,
anomalías en la morfología y la cognición del cerebro, y tasas más altas de mortalidad en comparación con sus
autor manuscrito
contrapartes que no fuman [97]. También se han documentado las consecuencias negativas de los trastornos por
consumo de alcohol entre los hombres infectados por el VIH. El consumo excesivo de alcohol por parte de las
personas infectadas por el VIH puede exacerbar las anomalías de la función motora y neurocognitiva; conducir a
una mayor inmunosupresión; y aumentar el riesgo de infecciones oportunistas, exacerbar la hepatitis viral y
causar complicaciones metabólicas [98]. Si bien se desconoce si el uso de drogas inyectables es mayor entre los
HSH que entre los

la población general, los HSH-UDI tienen un riesgo excepcionalmente alto tanto de VIH como de hepatitis C
autor manuscrito
[99].
Se ha demostrado que pocas intervenciones específicas para HSH reducen el uso de sustancias o los riesgos
relacionados. Además, la mayoría de los programas de tratamiento no se han adaptado a las necesidades de los HSH;
una evaluación de los proveedores de tratamiento de sustancias financiados con fondos públicos en los Estados Unidos
encontró que solo el 7,4% de los proveedores de tratamiento LGBT identificados ofrecen servicios personalizados para
clientes LGBT [100]. Varios estudios de intervenciones basadas en la abstinencia para HSH dependientes de
metanfetamina informan reducciones tanto en el uso de sustancias como en los riesgos relacionados con el VIH, aunque
los tamaños de muestra fueron pequeños [101]. Entre los HSH infectados por el VIH que usaban metanfetamina, una
intervención conductual de reducción de daños redujo la proporción de conductas sexuales de riesgo sin protección,
incluso en el contexto del uso continuo de drogas [102]. Las revisiones de intervenciones conductuales para HSH
usuarios de metanfetamina sugieren que las intervenciones intensivas pueden ser más efectivas para reducir el uso de
metanfetamina[89]. Se están realizando estudios para evaluar el uso de medicamentos que afectan las vías neurales
autor manuscrito
dopaminérgicas y serotoninérgicas para disminuir el uso de estimulantes en HSH dependientes de drogas, con datos
recientes que sugieren que la mirtazapina puede ser beneficiosa en algunos entornos [103]. Pocas intervenciones de
reducción de riesgos se han centrado en el uso general de sustancias o los riesgos sexuales asumidos bajo la influencia
de sustancias. El más grande hasta la fecha, que inscribió a 1,686 HSH usuarios de sustancias que reportaron el uso de
sustancias durante relaciones sexuales de alto riesgo, encontró que una intervención grupal de reducción de riesgos de
seis sesiones no tuvo mayor efecto en la reducción del riesgo sexual o el uso de sustancias en comparación con un
control de atención [ 104]. Otra intervención conductual de reducción de riesgos probada entre HSH que usaban drogas
de club no informó una reducción en el riesgo sexual, aunque el uso de drogas de club autoinformado disminuyó entre
algunos usuarios dependientes [105]. Las entrevistas motivacionales, la terapia cognitiva conductual y la terapia de
pareja se han evaluado empíricamente para tratar los trastornos por consumo de alcohol entre los HSH [106, 107].
Debido a que los datos sugieren que muchos HSH que se presentan para tratamiento por alcoholismo también tienen
trastornos comórbidos por consumo de drogas, se necesitan intervenciones adaptadas culturalmente y específicas a las
autor manuscrito
necesidades de los HSH [108]. De manera similar, se ha evaluado la eficacia de pocas intervenciones orientadas a
homosexuales para dejar de fumar en la reducción del consumo de tabaco entre HSH. Existe evidencia de que los HSH
tienen una mayor preferencia por los programas para dejar de fumar específicos para gays que los enfoques no
personalizados [109].
Los HSH que usan sustancias tienen necesidades de salud únicas y complejas que a menudo no se satisfacen. Los
proveedores de tratamiento de salud y uso de sustancias deben estar sensibilizados sobre los problemas que enfrentan
los HSH y otros clientes LGBT, como la discriminación, la homofobia y otros factores sociales que influyen en los
resultados de salud y el acceso [111]. Dada la alta prevalencia de problemas de salud mental entre los usuarios de
sustancias HSH, los servicios e intervenciones integrados podrían brindar mayores beneficios. Las sustancias que usan
autor manuscrito
HSH deben someterse a exámenes de detección de VIH y enfermedades de transmisión sexual de forma rutinaria. El
espectro completo del uso de sustancias y su impacto en la salud de los HSH fuera de los países de altos ingresos
requiere más estudio para desarrollar intervenciones culturalmente adaptadas. Se necesitan con urgencia
intervenciones farmacológicas y conductuales eficaces y escalables, así como enfoques estructurales y comunitarios,
para reducir las comorbilidades asociadas al consumo de sustancias entre los HSH. Finalmente, se necesita más
investigación sobre las fuentes de resiliencia entre los HSH que usan sustancias y cómo usar estas fortalezas para
facilitar la recuperación.

Provisión de atención culturalmente competente para HSH

autor manuscrito
Los HSH comprenden una población diversa que históricamente ha recibido atención inadecuada, si no
discriminatoria, en el mundo desarrollado y, a menudo, peor trato en entornos con recursos limitados
[112]. Debido a que los HSH varían en características sociodemográficas y conductuales, tienen una
amplia gama de necesidades de salud; sin embargo, en la mayoría de los países, existe una falta de
capacitación educativa específica para los proveedores de atención médica sobre sus preocupaciones, lo
que resulta en una escasez de personas amigables y cómodas. entornos de atención de la salud para
HSH. Se debe promover la atención culturalmente competente para los HSH utilizando principios de
derechos humanos que se centren en (1) las condiciones médicas por las que los HSH corren un mayor
riesgo debido a exposiciones específicas (p. ej., relaciones sexuales anales sin protección); (2) problemas
de comportamiento que pueden desencadenarse por homofobia externa o internalizada (p. ej., uso de
sustancias y depresión);
autor manuscrito
Para muchos HSH, debido a la alienación de las estructuras familiares tradicionales, las interacciones con los profesionales de la salud, así como el apoyo de
los compañeros, pueden proporcionar fuentes de información particularmente importantes que pueden resultar en comportamientos que promueven la
salud [114]. Cuando se desarrollan relaciones de confianza, los profesionales de la salud pueden desempeñar un papel fundamental para ayudar a los HSH a
encontrar los recursos para desarrollar identidades bien integradas, lo que les proporcionará las herramientas para evitar comportamientos autodestructivos.
Por estas razones, es importante que todos los profesionales de la salud entiendan las expresiones alternativas de la sexualidad. Dado que la sexualidad
masculina del mismo sexo puede tener diversas expresiones en diferentes culturas, por lo tanto, es importante que los proveedores entiendan los roles que
los “tíos solteros” pueden desempeñar en algunas sociedades y los hombres homosexuales urbanizados en otras. No es necesario que los profesionales de la
salud respalden el comportamiento homosexual, pero ciertamente es contraproducente que sean hostiles, insensibles o desinformados, ya que solo creando
entornos seguros y atractivos, los HSH estarán dispuestos a hablar sobre sus riesgos de comportamiento; y es solo en entornos de apoyo que los HSH reciben
asesoramiento, apoyo y referencias que les permitirán adaptarse a estilos de vida más saludables. Hay muchas herramientas disponibles en forma de
recursos publicados y en línea (por ejemplo, ya que solo mediante la creación de entornos seguros y atractivos, los HSH estarán dispuestos a hablar sobre sus
autor manuscrito
riesgos conductuales; y es solo en entornos de apoyo que los HSH reciben asesoramiento, apoyo y referencias que les permitirán adaptarse a estilos de vida
más saludables. Hay muchas herramientas disponibles en forma de recursos publicados y en línea (por ejemplo, ya que solo mediante la creación de entornos
seguros y atractivos, los HSH estarán dispuestos a hablar sobre sus riesgos conductuales; y es solo en entornos de apoyo que los HSH reciben asesoramiento,
apoyo y referencias que les permitirán adaptarse a estilos de vida más saludables. Hay muchas herramientas disponibles en forma de recursos publicados y
en línea (por ejemplo,www.glma.org, www.gmhc.org,www.thefenwayinstitute.org). La mayoría de estos materiales se han originado en países desarrollados,
pero recientemente, los grupos han comenzado a desarrollar materiales educativos que son apropiados para su uso en diversas culturas y entornos con
recursos limitados.
(www.health4men.co.za).
Las regiones y los países se encuentran en diferentes etapas para abordar las necesidades de
atención médica de los HSH. Para lograr la competencia cultural organizacional dentro del
liderazgo y la fuerza laboral de atención médica, es importante maximizar la diversidad. Esto puede
lograrse a través de: (a) Educar a todos los proveedores para que sean culturalmente competentes
autor manuscrito
(b) Establecer programas para el desarrollo de liderazgo en atención médica de HSH y fortalecer
los programas existentes. El resultado deseado es un núcleo de profesionales que pueden asumir
posiciones influyentes en la academia, el gobierno y la industria privada. c) Contratación y
promoción de minorías en el personal sanitario. (d) Involucrar a los representantes de la
comunidad en las reuniones de planificación y mejora de la calidad de la organización de atención
médica. Las premisas básicas articuladas aquí deberían ayudar a informar las mejores prácticas
actuales, es decir,

Mayer et al. Pagina 12
en formas que promuevan la divulgación de información de salud procesable, ya que la detección y la atención pueden
autor manuscrito
guiarse mejor por información sobre el comportamiento, y no por suposiciones sesgadas basadas en estereotipos. La
atención clínica óptima para personas de minorías sexuales y de género es un derecho humano fundamental, que
requiere de profesionales de la salud como aliados.
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autor manuscrito
autor manuscrito
autor manuscrito

Mensajes clave para el número especial de Lancet sobre HSH (KH Mayer et al)
autor manuscrito
1. Los estudios de las experiencias de vida de HSH y otras personas de minorías sexuales y de
género sugieren que las causas inmediatas de la angustia psicológica y el comportamiento de
riesgo pueden provenir de experiencias de la primera infancia, incluido el abuso físico y
emocional por parte de la familia y/o los compañeros, lo que resulta en secuelas debilitantes.
2. Los adolescentes de minorías sexuales y de género deben ser interrogados específicamente por sus
cuidadores sobre la depresión y la resiliencia mental. Dadas sus funciones como fuentes confiables
de información vital, los proveedores de atención médica pueden facilitar la aceptación de los
adolescentes por parte de los miembros de la familia y la remisión a los servicios apropiados.
3. A pesar de las presiones externas adversas, como la homofobia institucionalizada, la

autor manuscrito
mayoría de los HSH llevan vidas saludables y productivas.
4. Al mismo tiempo, varios estudios también han demostrado que los HSH son más propensos a
reportar el abuso de sustancias, la depresión, la victimización por violencia y el abuso sexual infantil
que sus pares heterosexuales, por lo que los proveedores de salud deben sentirse cómodos al
obtener información confidencial para poder hacer las derivaciones adecuadas. .
5. La salud sexual para HSH incluye la ausencia de enfermedad, así como la

posibilidad de tener experiencias sexuales seguras y placenteras.
6. Los patrones de comportamiento sexual de los HSH son muy variables, por lo que los
proveedores deben establecer una relación para saber si deben evaluar a los
pacientes HSH para detectar gonorrea anogenital o clamidia, sífilis, hepatitis viral u
autor manuscrito
otras infecciones transmisibles que pueden ocurrir con mayor frecuencia en esta
población. .
7. Los HSH comprenden una población diversa que históricamente ha recibido atención médica
inadecuada, si no discriminatoria, en el mundo desarrollado y, a menudo, peor trato en
entornos con recursos limitados. Se necesitan con urgencia programas para capacitar a los
profesionales de la salud para que brinden atención culturalmente competente a pacientes de
minorías sexuales y de género.

autor manuscrito

autor manuscrito
autor manuscrito
autor manuscrito
Figura 1.
autor manuscrito

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Acceso público del HHS

Publicado en forma editada final como:

Atención clínica integral a hombres que tienen sexo con hombres: un

Dr. Kenneth H. Mayer1,Linda Gail Bekker2,puesto de ron3,Andrés E. Grulich4,conceder colfax5, y

3Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.

4Instituto Kirby, Universidad de Nueva Gales del Sur, Sídney, Australia

5Departamento de Salud de San Francisco, San Francisco, CA

6Impacta, Lima, Perú

un derecho humano fundamental, que requiere de profesionales de la salud como aliados.

Correspondencia a: Kenneth H. Mayer.

salud mental [3] .

seleccionaron 155 para incluirlos en la bibliografía de este artículo y en el suplemento web.

una identidad estigmatizada [10]. El adolescente puede entonces sentir vergüenza,

y la identidad sexuales. La autoaceptación de la identidad sexual conduce a la integración temprana,

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

donde las minorías sexuales y de género se enfrentan a leyes discriminatorias [20].

fuentes confiables de información vital [13].

Desarrollo del curso de vida de HSH

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

Los HSH son más propensos a reportar abuso de sustancias[21], depresión[22],

reconoce el matrimonio homosexual puede desalentar el mantenimiento a largo plazo de relaciones

asintomáticas entre algunos HSH.

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

se transmiten comúnmente a través del contacto sexual orogenital y oroanal [41].

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

Herpes simple (VHS)

Virus del papiloma humano (VPH)

Ante la demostración de la eficacia de una vacuna multivalente en la prevención del VPH

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

grupo, así como como el consumo de sustancias, en particular el hecho de

diseminación comunitaria más amplia.

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

susceptible a la trimetoprima-sulfametoxazol, pero a veces pueden ser necesarios antibióticos más

nuevos y más costosos.

Problemas de salud mental

Trastornos del estado de ánimo

Imagen corporal y peso.

Problemas de envejecimiento adaptativo

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

específicas de sustancias [81].

hablaron de esto con su proveedor de atención médica [86].

torno a su consumo de drogas [94].

HSH que entre los

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

Provisión de atención culturalmente competente para HSH

Lanceta. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2017 18 de septiembre.

requiere de profesionales de la salud como aliados.

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