Automedicación con antibióticos en

Maputo, Mozambique: prácticas,

fundamentos y relaciones
 Dra. Carla F. Rodrigues 

Abstracto
La automedicación, como una forma de cuidado personal, es una práctica
común en todo el mundo y, a menudo, implica el uso de medicamentos
de venta libre y de venta con receta, incluidos antibióticos, antipalúdicos y
otros. La creciente preocupación por la aparición y propagación mundial
de la resistencia a los antimicrobianos apunta a la necesidad de reducir y
optimizar el uso de medicamentos antimicrobianos, tanto en la salud
humana como animal. En las últimas décadas, numerosos estudios sobre
automedicación con antibióticos han buscado determinar la prevalencia,
riesgos y/o factores relacionados con el uso 'inapropiado' en diferentes
partes del mundo. Sin embargo, gran parte de esta literatura tiende a
seguir un enfoque más bien normativo, que considera tales prácticas
como problemáticas ya menudo irracionales, pasando por alto con
frecuencia los aspectos estructurales, las circunstancias situadas y el
propio razonamiento de los individuos. Basado en un proyecto de
investigación de ciencias sociales de métodos mixtos en Maputo, que
incluyó una encuesta domiciliaria, observaciones en farmacias y
entrevistas con usuarios y proveedores de atención médica, este
documento tiene como objetivo discutir la automedicación a la luz del
razonamiento práctico cotidiano de los usuarios locales. Al situar la
automedicación dentro de contingencias contextuales locales, el análisis
destaca las formas en que las experiencias personales y socialmente
compartidas, articuladas con formas de conocimiento e información
proporcionadas por diferentes fuentes, dan forma e informan prácticas y
actitudes hacia la automedicación con antibióticos. Al observar la
automedicación más allá del uso (sin) prescripción, y al examinar las
decisiones de los individuos dentro de sus paisajes socioeconómicos y
terapéuticos en Maputo,

Introducción
Las prácticas de automedicación, como forma de autocuidado, siempre
han sido motivo de controversia. Sin embargo, son comunes en todo el
mundo. La automedicación a menudo implica una combinación de
recursos terapéuticos y el uso de medicamentos de venta libre (OTC) y
solo con receta, incluidos los antibióticos. La creciente preocupación por
la aparición y propagación mundial de la resistencia a los antimicrobianos
(RAM) ha señalado la necesidad de reducir y optimizar el uso de
medicamentos antimicrobianos (MA), tanto en la salud humana como
animal (OMS, 2015a ) . Esto incluye abordar el uso de AM sin receta, que
se considera una forma de 'uso indebido' de AM que potencialmente
puede acelerar la aparición de microorganismos resistentes (OMS,
2015). Durante las últimas décadas, numerosos estudios sobre
automedicación con antibióticos, realizados en diferentes partes del
mundo, han buscado determinar la prevalencia, riesgos y/o factores
relacionados con el uso 'inapropiado' de antibióticos (eg, Borg and
Scicluna, 2002; Grigoryan et al., 2007; Elmasry et al., 2013; Albawani et al.,
2017; Alghadeer et al., 2018). Aunque el seguimiento de las ventas OTC es
un desafío en la mayoría de los países (OMS, 2015), según una revisión de
Alhomoud et al. (2017, p. 4), “se ha estimado que más del 50 % de los
antibióticos se compran sin receta y se usan sin receta en la mayor parte
del mundo”.

Gran parte de la literatura sobre la automedicación con antibióticos, sin

embargo, tiende a seguir un enfoque más bien normativo, que considera
tales prácticas como problemáticas y, a menudo, irracionales, con
frecuencia pasando por alto aspectos estructurales, circunstancias
situadas y el propio razonamiento de los individuos. Además, al enmarcar
el uso de antibióticos y, en última instancia, la RAM como un problema de
'comportamiento individual', que debe 'corregirse' a través de
restricciones regulatorias y campañas educativas, tales enfoques
descuidan los procesos relacionales y contextuales más amplios en los
que están integrados los antibióticos y otros medicamentos (ver, por
ejemplo, , Tan, 1999 ; Rodrigues, 2016; Lambert et al., 2019; Willis y
Chandler, 2019), que contrasta con la reconocida 'conexión' promovida
por la retórica del enfoque 'One Health' (Chandler, 2019).

Agregando a esta discusión más amplia sobre el uso de AM y basándose

en un proyecto de investigación de ciencias sociales sobre el uso de
medicamentos en Maputo, Mozambique, este documento tiene como
objetivo analizar y problematizar las prácticas de consumo de antibióticos
más allá del uso (sin) prescripción médica. Comienzo desglosando y
discutiendo la noción misma de automedicación, las razones e ideologías
detrás de ella, así como los antecedentes procesales que han contribuido
a la difusión y centralidad de los productos farmacéuticos en la vida
cotidiana de las personas y en las prácticas de autocuidado. Esto
establecerá los antecedentes teóricos y el marco analítico, que ayudarán a
arrojar luz sobre las razones situadas detrás de ciertas prácticas de
consumo y sobre los diversos significados y interpretaciones del uso
'responsable'.

Antecedentes teóricos
Las discusiones sobre la automedicación tienden a girar en torno a sus
riesgos y beneficios (OMS, 2000), y existen diferentes enfoques con
respecto a su legitimidad. Mientras que la comunidad médica tiende a
rechazar la mayoría de las prácticas de automedicación, enfatizando los
riesgos para la salud y la necesidad de un diagnóstico experto, las
autoridades públicas tienden a ser más tolerantes, destacando las ventajas
económicas para el manejo de dolencias menores (Fainzang, 2017). Una
forma de superar tales divergencias ha implicado reformular algunas de
estas prácticas como 'automedicación responsable' (OMS, 1998). Sin
embargo, lo que es una práctica 'responsable' puede tener diferentes
significados e implicaciones según las circunstancias del lugar.

Si bien se pueden encontrar diferentes definiciones de automedicación en

la literatura, generalmente se refieren a “la selección y el uso de
medicamentos por parte de los individuos para tratar enfermedades o
síntomas reconocidos por ellos mismos” (OMS, 1998, p. 3). Dentro de la
literatura de las ciencias sociales, los académicos también han adoptado
diferentes enfoques sobre lo que consideran automedicación (ver, por
ejemplo, Fainzang, 2017, p. 2). Lopes (2003), por ejemplo, analizó los
múltiples usos de productos farmacéuticos sin indicación médica. Estos
incluían medicamentos comprados sin receta (independientemente de las
posibles orientaciones de los farmacéuticos), así como el uso de
medicamentos previamente recetados para situaciones percibidas
similares, que no siempre fueron vistos por los consumidores como una
forma de automedicación. La variación en tales interpretaciones destaca la
importancia de seguir deconstruyendo las múltiples dinámicas
y lógicas subyacentes a estas prácticas. Como Fainzang (2017), pag. 44), la
'operación intelectual' de tomar un antiinflamatorio para un dolor
médicamente diagnosticado en el pasado es diferente de usar un
analgésico para una situación desconocida mientras se monitorea su
evolución. Por lo tanto, dicho análisis implica cambiar el enfoque del 'uso
racional' a las 'razones para usar' los medicamentos (Nichter y Vuckovic,
1994), o en este caso, a la(s) justificación(es) para automedicarse (Lopes,
2003). Hasta cierto punto, como Hardon (1991) y Van der Geest et
al. (1996) todo uso de medicamentos es una forma potencial de
automedicación, ya que su administración a menudo se lleva a cabo fuera
del control de los profesionales de la salud. Este enfoque más amplio de
la automedicación nos permite tener en cuenta otros aspectos más
matizados del uso de medicamentos, incluido el manejo de los
medicamentos recetados. Esto es particularmente relevante para
comprender las diferentes modalidades de uso en torno a ciertos
medicamentos, como los antimicrobianos, cuyos regímenes de
prescripción normalmente implican un cumplimiento estricto. Por tanto, a
pesar de mantener una distinción analítica entre las prácticas de consumo
por iniciativa propia y lasajustes a las prescripciones médicas, en este
trabajo utilizaré esta concepción más amplia de la automedicación. El
objetivo aquí, sin embargo, no es incorporar el estudio del cumplimiento
en las prácticas de automedicación. El cumplimiento es un 'término
cargado de valor' (Donovan y Blake, 1992) integrado en una perspectiva
normativa y centrada en la medicina (Conrad, 1985), que tiende a
enmarcar las variaciones de las prescripciones médicas como una forma
de desviación (ídem ; véase también Stevenson et al., 2002). Tal enfoque a
menudo falla en reconocer y comprender las 'varias racionalidades
legítimas' (Cohen et al., 2001) en el uso de medicamentos, como se
destacó anteriormente. El reconocimiento de la legitimidad de modos de
razonamiento múltiples, y a veces superpuestos, aporta complejidad y
revelaciones adicionales a la concepción dicotómica del uso
racional/irracional (ver, por ejemplo, Britten, 2008; Craig, 2002; Etkin y
Tan, 1994 ; Whyte et al . ., 2002 ). Como han demostrado estos y otros
estudios, y como también ilustrarán los ejemplos empíricos de este
documento, es importante estudiar los medicamentos como fenómenos
sociales, políticos y económicos, para contextualizar y comprender el
razonamiento detrás de las diferentes formas de uso, pero también su
importancia en las modernas prácticas de consumo terapéutico.

Los procesos de medicalización (Zola, 1972 ; Conrad, 1992 ) y

mercantilización de la salud (Nichter, 1989 ) dieron lugar a un uso
creciente de los fármacos como solución terapéutica privilegiada para los
problemas de salud, tanto para prescriptores como para usuarios. Tal
fenómeno, descrito en la literatura sociológica como la
'farmaceuticalización de la sociedad' (eg, Abraham, 2010 ; Williams et
al., 2011), ha resultado en el uso generalizado de medicamentos para
gestionar gradualmente más y más aspectos de la vida cotidiana de las
personas. El mayor acceso tanto a la asistencia sanitaria biomédica, como
al contacto con profesionales o agentes sanitarios ha contribuido no solo
a la difusión social de conceptos biomédicos de salud, enfermedad,
bienestar y cuidados, sino también a la difusión de soluciones
farmacéuticas prescritas. Esto ha resultado en un aumento general del
consumo farmacéutico y, en consecuencia, en un aumento gradual
de la familiaridad de los legos con dichas tecnologías terapéuticas
(Lopes, 2009 ). La expansión de soluciones impulsadas por fármacos ha
caracterizado además lo que Biehl ( 2007, pag. 1100) ha denominado la
'farmaceuticalización de la salud pública'; en otras palabras, la “entrega de
tecnología independientemente de las infraestructuras de atención de la
salud”, también conocida como los llamados enfoques de la 'bala mágica'
(ver también Cueto, 2013), que durante décadas han dominado las
intervenciones de salud internacionales ( Biehl y Petryna, 2013 )Nota1 .
Estos antecedentes procesales, junto con las eficacias farmacológicas,
sociales y simbólicas de los medicamentos, y sus efectos potencialmente
'liberadores' (Whyte, 1988 ; Van der Geest y Whyte, 1989 ), son clave para
comprender la difusión y la centralidad de los productos farmacéuticos en
la vida cotidiana de las personas. vidas y, en particular, su presencia en las
prácticas de autocuidado. Como han señalado diferentes estudiosos, la
automedicación puede verse como una fuente de empoderamiento
individual, ofreciendo cierta autonomía en las decisiones de tratamiento
(Fainzang, 2017 ) y libertad del dominio profesional (Van der Geest et
al., 1996 ). Sin embargo, también puede contribuir a una mayor
dependencia de la industria farmacéutica (Van der Geest, 1987; Nichter y
Vuckovik, 1994 ) o en los sistemas expertos (Lopes, 2009 ), desplazando el
énfasis exclusivo aún más lejos de los prescriptores hacia las sustancias y
la multiplicidad de otras estructuras y relaciones sociales, económicas y
políticas que rodean el uso de medicamentos, particularmente en la
automedicación practicas

Para comprender las prácticas de automedicación, es importante tener en

cuenta los múltiples aspectos contextuales, razonamientos y dinámicas
que pueden influir de manera diferencial en la forma en que los
individuos se relacionan con los medicamentos (o tecnologías médicas),
así como sus opciones y decisiones terapéuticas en diferentes
situaciones. Estos incluyen, como han destacado numerosos estudios, la
infraestructura económica contextual, las reglamentaciones de
medicamentos, la estructura funcional de los sistemas de salud y el papel
de los sectores formal e informal en la prestación de servicios
farmacéuticos y de atención de la salud (p. ej., van der Geest, 1987; Van
der Geest y Hardon 1990 ; Kamat y Nichter, 1998), sino también
(re)interpretaciones culturales locales de los medicamentos, limitaciones
financieras de las personas, acceso a información confiable y experiencia
práctica laica (p. ej., Nichter,  1980 ; Bledsoe y Goubaud, 1988 ;
Hardon, 1991 ; Tan, 1999 ; Lopes, 2009 ).

En este artículo, pretendo agregar a estas contribuciones examinando las

prácticas de automedicación a la luz del razonamiento práctico cotidiano
(cf. Horlick-Jones et al., 2007) .) de usuarios locales en Maputo. Situando la
automedicación dentro de sus contingencias contextuales y prácticas y
relaciones de consumo terapéutico más amplias, analizo cómo las
experiencias propias y socialmente compartidas de los individuos,
articuladas con información proporcionada por diferentes fuentes, dan
forma e informan sus prácticas y actitudes hacia la automedicación,
particularmente con antibióticos La combinación de diferentes enfoques
metodológicos, incluida la recopilación de datos cualitativos y
cuantitativos, y el enfoque en el manejo de los síntomas comunes, sin
considerar exclusivamente el uso de antibióticos, han proporcionado una
visión más rica del lugar que ocupan los antibióticos en la vida cotidiana
de las personas.

En las siguientes secciones, describiré brevemente el entorno del estudio

y presentaré los métodos utilizados para recopilar y analizar los datos. Los
principales hallazgos de este estudio serán presentados y discutidos en
las últimas secciones del documento.

Configuración
Maputo es la capital y ciudad más poblada de Mozambique, con
aproximadamente 1,1 millones de habitantes, y está situada en la costa
este del sur de África (INE, 2019 ). La ciudad tiene una pequeña zona
central urbanizada con edificios convencionales, calles pavimentadas,
agua, electricidad y alcantarillado, y está rodeada por una zona periférica
más grande, caracterizada principalmente por barrios de chabolas, donde
vive la mayor parte de la población de la ciudad (UN-HABITAT, 2010 ).

Las amplias reformas y desarrollos en los sectores de salud y farmacéutico

desde la independencia del país en 1975 han mejorado el acceso de la
población a los establecimientos de salud pública, así como el suministro
y distribución de medicamentos esenciales (Barker, 1983 ) . Sin embargo,
a pesar de las mejoras significativas en las últimas décadas, el sector de la
salud de Mozambique todavía enfrenta múltiples desafíos. El perfil de
salud y la carga de morbilidad del país están dominados en gran medida
por las enfermedades transmisibles, especialmente el VIH/SIDA y la
malaria (en conjunto, responsables de más de la mitad de las muertes en
la población general), seguidas de las enfermedades diarreicas, las
infecciones respiratorias y la tuberculosis (MISAU, 2013) .). Además de las
necesidades de mejora en áreas como la nutrición, el acceso al agua
potable, el saneamiento y los servicios básicos de salud, los patrones
epidemiológicos de enfermedades del país también están determinados
por las condiciones y variaciones climáticas, no solo en cuanto a
enfermedades relacionadas con la temporada (tanto en épocas de lluvias
como secas), sino también por la vulnerabilidad del país ante desastres
naturales como inundaciones y ciclones (ídem ).

Los desarrollos en el sector farmacéutico en las últimas décadas también

han resultado en cambios significativos. El formulario nacional para
regular el uso de medicamentos dentro de los servicios de salud,
publicado en 1977 (y actualizado por última vez en 2017), redujo la
cantidad de medicamentos requeridos para lograr una mayor rentabilidad
y estuvo acompañado de una legislación que permitió la prescripción de
genéricos. solo medicamentos (Barker, 1983 ), lo que puede ser la razón
por la cual la mayoría de las personas conocen la mayoría de sus
antibióticos por su ingrediente activo y no por su marca. La introducción
de las políticas neoliberales en la década de 1980 y la Ley de
Medicamentos— Lei do Medicamento(nr. 4/98), de 1998, ambos ampliaron
el sector farmacéutico privado en el país. El acceso de la población a
productos farmacéuticos aumentó del 10% en 1975 al 80% en 2007
(OMS, 2007 ), y en 2012 había un total de 293 farmacias en el país, de las
cuales el 60% se concentraba en Maputo (MISAU, 2012 ). Tal proliferación
de farmacias en la ciudad capital hizo que los productos farmacéuticos
fueran más accesibles. A pesar de las restricciones legislativas para
controlar la venta de ciertos medicamentos (como los antimicrobianos),
en muchas farmacias algunos de estos medicamentos están disponibles
sin receta médica. Además, los productos farmacéuticos en Maputo
circulan a través de múltiples canales y, como en muchos otros países
africanos (ver, por ejemplo, van der Geest, 1987 ; Jaffre, 1999; Baxerres y Le
Hesran, 2006 ; Sánchez, 2016 ), una variedad de medicamentos, incluidos
diferentes tipos de antibióticos, están ampliamente disponibles en los
mercados informales locales.
Métodos
Los datos cuantitativos y cualitativos que respaldan este documento se
recopilaron durante un total de diez meses de trabajo de campo en la
ciudad de Maputo, divididos en dos fases. La primera fase de recopilación
de datos (2013-2014) incluyó observaciones de interacciones cliente-
proveedor en farmacias, entrevistas exploratorias y conversaciones
informales con profesionales y representantes de diferentes
organizaciones relacionadas con la salud, la realización de siete
discusiones de grupos focales (FGD, n=42), y la aplicación de una
encuesta de hogares ( n = 265, una persona por hogar) en quince barrios
seleccionados al azar en la ciudad de Maputo. Los cuestionarios fueron
aplicados por 8 estudiantes de sociología de la Universidad Eduardo
Mondlane (UEM). Estos estudiantes fueron entrenados, supervisados y
acompañados a los barrios por el autor. Los encuestados tenían múltiples
antecedentes religiosos y étnicos; sus edades oscilaron entre 18 y 87 años
(media 34); el 68,7% eran mujeres y el 31,3% hombres; una ligera mayoría
eran empleados (37,7%) y/o estudiantes (27,9%). Además de las
características de su vivienda (y los barrios en los que vivían), las
condiciones económicas de los encuestados también se midieron en
función de la propiedad de bienes de vivienda duraderos y el acceso a los
servicios. Esto se evaluó en base a 11 ítems (adaptados del indicador
socioeconómico utilizado en MISAU, INE y CICI, 2011 ), que van desde los
más comunes, como electricidad, agua corriente, televisión y radio, hasta
los más escasos, como el acceso a Internet, un automóvil, una motocicleta
o una bicicleta. Mientras que la mitad de los encuestados tenía acceso a
los cinco elementos más comunes, solo el 9% los poseía todos. El nivel
socioeconómico difería significativamente según el distrito en el que
vivían los encuestados (con una mayor concentración de individuos con
más posesiones/acceso en las zonas más prósperas del centro de la
ciudad), y se relacionaba positivamente con su nivel educativo (a mayor
nivel de educación, mayor es su estatus económico). Los datos
cuantitativos se analizaron utilizando IBM SPSS Statistics 20. En la
segunda fase del trabajo de campo (2016), se recopilaron datos
cualitativos más detallados. Se realizaron entrevistas de seguimiento
repetidas (2 a 3 encuentros) con 17 participantes (15 de la encuesta
domiciliaria y 2 de los FGD) y 10 informantes clave (incluidos
profesionales de diferentes organizaciones relacionadas con la salud) para
explorar más a fondo los principales hallazgos iniciales. Los 17
entrevistados en profundidad fueron seleccionados de 10 barrios
diferentes en la ciudad de Maputo, que van desde áreas más prósperas y
semi-prósperas del centro de la ciudad hasta barrios más periféricos
(donde vivía la mayoría de los participantes del estudio) como se describe
anteriormente, con un intento de equilibrio en términos de sexo (nueve
hombres y ocho mujeres), edad (de 21 a 59 años) y nivel escolar (desde
10° grado hasta estudios universitarios). Todas las entrevistas fueron
grabadas y transcritas. 2014), un enfoque fenomenológico (Schutz, 1972)
se utilizó para observar las experiencias de las personas al manejar
dolencias comunes y sus interacciones con los profesionales de la salud,
tanto los que prescriben como los que dispensan. También se hizo
especial hincapié en sus percepciones de riesgo y seguridad, y las
(in)certidumbres con respecto al uso de antibióticos y las prácticas de
automedicación, con base en fuentes de conocimiento e información
diversas y multifacéticas. Como exploraré más adelante en este
documento, la falta de un entendimiento compartido sobre el término
'antibiótico', como se detectó durante la fase exploratoria del estudio,
requirió que se hicieran algunos ajustes en la forma en que se formularon
las preguntas, tanto en los cuestionarios como en en las entrevistas de
seguimiento. En la encuesta de hogares, cuando se les preguntó sobre el
último antibiótico utilizado, se proporcionaron ejemplos de respaldo de
términos comunes entre la comunidad, así como los antibióticos más
comunes en Maputo.

En Maputo, el proyecto de investigación fue acogido por el Departamento

de Sociología (a través del Grupo de Investigación Salud y Sociedad),
Facultad de Artes y Ciencias Sociales, UEM. Recibió la aprobación ética
formal del Comité Institucional de Bioética para la Salud de la Facultad de
Medicina y el Hospital Central de Maputo (CIBS_FM&HCM), así como
todos los permisos administrativos necesarios. Se obtuvo el
consentimiento informado por escrito de todas las personas de la
comunidad que participaron en las DGF, la encuesta domiciliaria y las
entrevistas individuales. Todos los demás informantes dieron su
consentimiento oral. Aparte de la aplicación cara a cara de los
cuestionarios de los hogares, toda la recopilación de datos estuvo a cargo
del autor.

Recomendaciones
Los datos empíricos sobre la automedicación se estructuran en torno a
cinco subapartados principales, a través de los cuales se desplegarán
distintas dimensiones del razonamiento práctico cotidiano de los
individuos. A una breve descripción estadística de las prácticas de
automedicación informadas le sigue un análisis exhaustivo de los datos
cualitativos más profundos, que explora cómo se manejan los antibióticos
en el hogar; la importancia de la estandarización de las recetas médicas; la
importancia del conocimiento experiencial y el papel de (y acceso a)
diferentes fuentes de información; y, finalmente, las contingencias y
realidades contextuales de la prestación de cuidados y encuentros
terapéuticos, que también contribuyen a las prácticas de automedicación.

Prácticas de automedicación: panorama estadístico

La encuesta de hogares aplicada en quince barrios de la ciudad de
Maputo implicó dos enfoques diferentes para capturar el uso de
medicamentos. Los datos analizados en este artículo se refieren a dos
conjuntos de preguntas relacionadas con las prácticas e itinerarios de
consumo terapéutico. Uno se centró en cómo las personas habían
manejado la última vez que sintieron cada uno de los tres síntomas
comunes (fiebre, tos y diarrea) identificados durante la parte exploratoria
de esta investigación. La otra pregunta se centró en la última vez que
utilizaron categorías terapéuticas específicas como analgésicos,
antibióticos, vitaminas y pastillas calmantes .
Con variaciones en cuanto a síntomas y categorías terapéuticas, global
76,2% de los encuestados informaron haber usado medicamentos
(farmacéuticos u otros) por iniciativa propia o siguiendo el consejo de
familiares o amigos. El autocuidado informado con medicamentos fue
mayor en los casos de diarrea, seguida de tos y finalmente fiebre. Sin
embargo, y de manera similar a los resultados de otros estudios (p. ej.,
Adome et al, 1966), mientras que en la mayoría de los casos de fiebre
(alrededor del 95%) se usó un fármaco (principalmente paracetamol), el
autocontrol informado de la diarrea, y especialmente tos, incluido el uso
de medicinas tradicionales y remedios caseros. Solo en muy pocos casos,
repartidos en los tres síntomas, se informó el uso de antibióticos.
Centrándose en el segundo grupo de preguntas, el 20,8% de los
encuestados mencionaron el uso de antibióticos dentro del mes anterior a
la encuesta. De los que informaron haber usado antibióticos alguna vez
en el pasado, el 26% dijo que la última vez que lo había hecho fue por
iniciativa propia (14,5%) o por consejo de familiares (10,1%) o vecinos
(1,4%). Por lo tanto, si bien los antibióticos no parecen ser el primer
recurso cuando se autocontrola la última aparición de síntomas comunes,
como se muestra arriba, los altos porcentajes de automedicación con
antibióticos indican que están disponibles y se usan cuando se percibe
una necesidad.
Al comparar los datos informados sobre las razones del consumo de
antibióticos recetados y no recetados, las diferencias no parecen variar
sustancialmente. El uso de antibióticos sin prescripción médica fue
principalmente para la tos, dolor en alguna parte del cuerpo, heridas y
fiebre. En general, estas fueron también las principales razones
informadas (también descritas en términos de síntomas) para usar
antibióticos prescritos. Además, el antibiótico de venta libre más utilizado
fue la amoxicilina, seguido del cotrimoxazol, que también está en
consonancia con los antibióticos que se compran con mayor frecuencia
en los mercados informales de Maputo (Maputo City Council,
2017 ) ; según los participantes del estudio, incluidos los médicos y
trabajadores de farmacia entrevistados, estos también se encontraban
entre los antibióticos más recetados.
'Farmacias a domicilio' y medicamentos de primeros auxilios
Los contactos de seguimiento con algunos de los encuestados y
participantes de FGD resultaron en encuentros repetidos con un total de
17 personas. Uno de los enfoques cualitativos que utilicé para explorar el
uso de medicamentos fue observar los medicamentos que las personas
tenían en sus hogares, aquí denominados "farmacias caseras". Como
Rocío et al. (p. 40) han argumentado, “los hogares son un sitio central de
prácticas de salud y toma de decisiones”. A los participantes del estudio
se les pidió que me mostraran lo que consideraran un medicamento. Esto
incluía una variedad de sustancias con propiedades terapéuticas
percibidas: desde productos farmacéuticos almacenados en los cajones
de los dormitorios, hasta hierbas terapéuticas cultivadas en el patio
trasero, hasta "agua bendita" que había sido bendecida en la iglesia o
dada por alguien con "poderes sobrenaturales". Esta fue una estrategia
útil para redirigir algunas preguntas más generales hacia prácticas más
concretas, y como punto de partida para sondear prácticas de consumo
que de otro modo habrían quedado fuera del estudio.
Los productos farmacéuticos almacenados incluían los que se estaban
tomando en el tratamiento actual, los restos de tratamientos anteriores,
los medicamentos comprados para posibles situaciones futuras, y recetas
que habían sido compradas y nunca usadas. La cantidad de productos
farmacéuticos almacenados en el hogar era sustancialmente mayor en los
hogares más privilegiados, y en algunos de los hogares con recursos más
limitados solo se disponía de uno o dos productos farmacéuticos. La
Figura 1 muestra una 'farmacia casera' en el centro de la ciudad y es
ilustrativa de lo que encontré en muchos otros hogares: el predominio de
un pluralismo terapéutico (cf. Rodrigues, 2016; ver también Clamote,
2008; Lopes 2010) que, en este caso, productos farmacéuticos
combinados con medicinas y hierbas tradicionales mozambiqueñas y
africanas, así como tés chinos. Entre ellos, como podemos ver en la
imagen, estaba la amoxicilina.
Figura 1
'Farmacia casera' en Maputo (centro de la ciudad), que muestra la
combinación de medicamentos disponibles en el hogar. Esta figura no
está cubierta por la Licencia Internacional Creative Commons Attribution
4.0. Copyright © Carla Rodrigues, todos los derechos reservados.
Alrededor de la mitad (n = 8) de las casas que visité tenían antibióticos
(comprados con o sin receta), ninguno de los cuales estaba en uso en el
momento de la entrevista. Las razones para tener sobrantes de
antibióticos recetados en casa variaron. Algunos participantes del estudio
dejaron de tomar los antibióticos una vez que se sintieron mejor, o se
olvidaron de una o dos dosis y, por lo tanto, decidieron suspender el
tratamiento por completo. En otros casos, se informó que el número de
píldoras en las cajas era mayor que la dosis prescrita. Mientras que en las
farmacias de los hospitales los medicamentos se dispensaban en dosis
única (con el número exacto de pastillas administradas según la receta),
en las farmacias privadas los antibióticos se vendían a menudo en envases
de tamaño fijo. En tales casos, las personas tendían a guardar los extras
en casa para usarlos en el futuro (por ejemplo, usar el contenido de las
cápsulas en las heridas).
Sin embargo, no todos los antibióticos presentes en los hogares visitados
habían sido comprados con receta médica. En algunos casos, fueron
comprados y abastecidos como estrategia preventiva ante situaciones
recurrentes. Este fue el caso de la farmacia domiciliaria ilustrada en la
Fig.1, que pertenecía a una mujer de 38 años de edad, altamente
educada, madre de tres niños pequeños, que tenía tres medicamentos
principales como parte de su botiquín de primeros auxilios domiciliario:
paracetamol, ibuprofeno y amoxicilina.

Estas son las cositas que tengo para primeros auxilios. Te duele la cabeza,
te doy paracetamol. Tienes amigdalitis, o te está dando gripe, te doy
amoxicilina con paracetamol juntos. Yo no me expando a cosas que no
sé. No voy a Internet muy a menudo. Conozco gente que está ahí, se
automedica, ¡parecen médicos!
Las pastillas en mi casa son tres: paracetamol, amoxicilina e
ibuprofeno. (Mujer, 38 años)
Esta mujer describió cómo había aprendido a tratar estos síntomas
comunes de su madre, mientras crecía en una época de escaso acceso a la
atención médica luego de la independencia de Mozambique. En ese
momento, según su madre, era más seguro tratarla en casa que ir a un
hospital. La confianza de esta encuestada en dicho conocimiento, que
había sido transmitido por una generación anterior y que también había
sido validado en sus prácticas actuales con sus propios hijos, parece
sugerir que existen variaciones en términos de prácticas legítimas de
automedicación. Su control cognitivo percibido sobre una pequeña
cantidad de medicamentos y condiciones de salud parecía ser una forma
de distanciarse de otras prácticas de automedicación que tienen una
connotación negativa generalizada.

La circulación de medicamentos, así como de recomendaciones sobre su

uso en eventos específicos, era una práctica común entre familiares,
amigos y vecinos. Tales recomendaciones a menudo se basaban en
medicamentos que ellos mismos habían probado en el pasado, ya sea
recomendados por un profesional de la salud o como parte de cadenas
de derivación comunitaria dentro del 'sistema de derivación no
profesional' (Freidson, 1960 ) . En este último caso, una referencia de
experto, dada al primer individuo en el laicocadena de referencia,
eventualmente se perdería a lo largo de la red social de la persona
prescrita. Este fue especialmente el caso en situaciones percibidas como
no graves o no lo suficientemente graves como para visitar a un médico,
donde los productos farmacéuticos aparecieron como soluciones rápidas
y efectivas, no solo para ayudar a aliviar ciertos síntomas (especialmente
el dolor), sino también en términos de permitir a las personas continuar
con sus vidas y rutinas diarias. Analgésicos (especialmente paracetamol) y
antiinflamatorios (ibuprofeno , pero también diclofenaco) se encontraban
entre los medicamentos más populares en las prácticas de
automedicación y en general se consideraban "seguros". Como dijo
sonriente un entrevistado de 42 años, al referirse al uso de paracetamol
para aliviar el dolor: “Puedo decir que ya es tradición”.
A pesar de la popularidad de ciertos antibióticos, particularmente la
amoxicilina, su recomendación y circulación dentro de las redes sociales
de las personas tendió a ser más restringida en comparación con otros
fármacos. En la mayoría de los casos, los antibióticos habían sido
prescritos o recomendados por un profesional de la salud (médico,
enfermera o trabajador de farmacia) en el pasado, y su eficacia había sido
validada a través de la propia experiencia encarnada de un individuo. Por
tanto, una de las principales fuentes de conocimiento, y de legitimidad, en
los patrones de automedicación con antibióticos era la prescripción previa
para una situación similar.

La estandarización de las recetas como fuente de conocimiento en las

prácticas de automedicación
Como se explica en la parte introductoria de este documento, tanto el
mayor acceso a la atención médica como el contacto con los
profesionales de la salud que siguieron a la independencia también
dieron como resultado un aumento gradual en la familiaridad de los
legos con las soluciones médicas, que tienden a ser principalmente en
forma de receta. La rutinización y estandarización de las prescripciones
médicas (cf. Lopes) para las mismas condiciones percibidas constituyó así
una importante fuente de conocimiento que permitió una forma más
autónoma de autocuidado. Un ejemplo común de automedicación con
antibióticos, informado por varios participantes del estudio, fue en el
tratamiento de la amigdalitis. Como describió una madre de cuatro hijos
de 30 años:

Casi siempre íbamos al hospital en caso de amigdalitis. Y siempre era el

mismo medicamento, siempre era lo mismo. Y yo digo: 'No, lo siento, le
huele la boca, tiene fiebre, no quiere comer y todo'. ¡Ah, es amigdalitis,
sólo puede ser! Entonces, también fue por experiencia. Entonces comencé
a darme cuenta de que el medicamento era ese [clavamox]. Ahora
haciendo fila [en el hospital], pinchar al niño [con una aguja] y llevar [la
muestra] a un laboratorio para hacer el tamizaje de malaria… (…) No,
[íbamos al hospital] por si acaso de malaria, si me faltara uno de los
síntomas que me podría decir que era amigdalitis. De lo contrario nos
medicaríamos en casa. (Mujer, 30 años)
Esta mujer altamente educada describió cómo la combinación de
síntomas normalmente la llevó a ciertos diagnósticos comunes, como
amigdalitis. La frecuencia con la que se presentaban tales síntomas, tanto
en ella como en sus hijos, junto con las prescripciones repetidas de los
mismos medicamentos y la eficacia de los tratamientos prescritos, la
informaron sobre cómo manejar ella misma situaciones similares
percibidas. Sin embargo, como en la mayoría de los casos en este estudio,
los antibióticos no fueron inmediatamente el primer recurso. Cuando
apareció un dolor de garganta, comenzó con lo que llamó un 'tratamiento
en el hogar', usando miel, jengibre y limón junto con paracetamol o un
fármaco antiinflamatorio. Cuando la fiebre entraba en escena, entonces
introducía clavamox. Lo mismo sucedió cuando sus hijos tenían tos:

Salen [a la escuela] temprano en la mañana, toman muchas corrientes de

aire y así sucesivamente. Pero si pasan tres días con tos, con tratamiento
domiciliario [miel, zanahoria con azúcar y/o cebolla], sin mejoría,
introduzco amoxicilina. Depende del [tipo de] tos.
También tienen asma, que está muy bien controlada, ni siquiera parecen
asmáticos. Entonces, cuando comienza, también doy salbutamol oral, para
combinar con miel, en lugar de tomar antibióticos, y pronto
desaparece. Entonces, estoy controlando, viendo cómo reaccionan y todo
eso.
Como se detalla en estos extractos, el uso de antibióticos dependía de
cómo reaccionaran los hijos de esta mujer a los diferentes tratamientos y
cómo evolucionaran los síntomas. Esta confianza en la automedicación
también estaba respaldada por su formación: se consideraba muy
informada en temas de salud, ya que había estudiado medicina (aunque
no había terminado sus estudios) y tenía acceso a una diversidad de
fuentes expertas. de información a través de su red personal, pero
también a través de artículos científicos que ocasionalmente consultaba
en línea.

Como muchos otros entrevistados, esta mujer consideró las limitaciones

de ir a un centro de salud por una situación que percibía como común y
bajo su control cognitivo; afirmó conocer tanto los síntomas como las
soluciones médicas/farmacéuticas para una variedad de situaciones. Al
igual que otros participantes del estudio, mientras que en el caso de
paludismo percibido acudía a un hospital, porque sabía que se le
realizaría un examen de laboratorio, en el caso de tos o amigdalitis optó
por el tratamiento en el hogar ya que el diagnóstico clínico se basó en la
observación de los síntomas, y ella sabía qué síntomas buscar. Por lo
tanto, la automedicación, como se ilustra en este caso, implicó el uso
tanto del mismo medicamento de prescripciones anteriores como de la
misma estrategia diagnóstica.

Como la tos y la amigdalitis ocurrían con frecuencia en el hogar de esta

mujer, también le gustaba tener una reserva de estos antibióticos en
casa. Al igual que muchos otros mozambiqueños de clase media alta que
viven en Maputo, con frecuencia conducía a la vecina Sudáfrica para
comprar muchos tipos de productos, incluidos antibióticos (en este caso,
clavamox), jarabes y otras medicinas, porque allí eran más baratos. Por lo
tanto, los productos farmacéuticos formaban parte de los productos
básicos que algunos mozambiqueños compraban al cruzar la frontera
para sus compras de comestibles (a veces mensuales).

La importancia de la estandarización de las prescripciones médicas, como

fuente de conocimiento y confianza de los individuos en el manejo de
situaciones similares percibidas, fue enfatizada aún más por otras
situaciones reportadas donde ocurrieron variaciones en las
prescripciones. Por ejemplo, una mujer de 29 años describió dos
episodios de flujo vaginal que habían ocurrido poco antes de nuestro
primer encuentro. Para cada episodio, le habían recetado diferentes
tratamientos, lo que la hacía dudar sobre qué tomar si los síntomas
volvían a aparecer.

La primera vez fue una inyección más ocho tabletas que tuve que tomar
de una vez. La segunda vez no fue inyección, pero también fueron ocho
[pastillas] más amoxicilina. Debido a que esto sucedió dos veces y recibí
diferentes medicamentos, [si volviera a suceder] tendría que ir al
médico. (Mujer, 29 años). La variación en las prescripciones junto con el
desconocimiento de la situación por parte del encuestado, la
incertidumbre sobre la gravedad de su causa y la falta de acceso a una
fuente de información potencialmente útil y legítima (que no sean los
profesionales de la salud) resultó en una renuncia expresa a intentar para
resolver el problema en el futuro sin asistencia médica.
Todos estos ejemplos son ilustrativos de la importancia en las prácticas de
automedicación de estar familiarizado con situaciones recurrentes que
suelen recibir prescripciones estándar. Sin embargo, las recomendaciones
de los profesionales de la salud no siempre se ajustan a las experiencias y
concepciones de los individuos sobre sus problemas de salud (o los de
sus familiares), y el tratamiento y la atención apropiados percibidos en
situaciones particulares. Como exploro a continuación, las personas
también evalúan sus prescripciones y, con frecuencia, actúan de acuerdo
con sus evaluaciones.

El conocimiento experiencial y el papel de otras fuentes de información

Aunque utilizar prescripciones previas como punto de referencia para la
automedicación es una práctica bien conocida, como observó Lopes
(2009) en su estudio, los individuos no se limitaron a reproducir o imitar
los tratamientos prescritos anteriormente. Del mismo modo, como
también han demostrado múltiples conversaciones con los participantes
del estudio en Maputo, las personas no siguieron pasivamente las
prescripciones originales sin hacer ninguna consideración o ajuste a
ellas. Las recetas se evaluaron en función de múltiples factores, incluido el
conocimiento acumulado de las personas y sus interacciones con los
prescriptores, y se adaptaron de acuerdo con otros aspectos significativos
de su vida cotidiana.
La articulación del razonamiento práctico de los individuos y su
participación activa en dichos procesos terapéuticos se ilustra en el
siguiente ejemplo; una situación en la que a un niño le recetaron seis
medicamentos diferentes para su amigdalitis y su padre decidió elegir
cuál usar de la lista de recetas:

Me preguntaba [sobre] la receta. Salí [de la consulta] y me puse a leer los

medicamentos… Y como yo sabía, porque siempre me recetaban los
medicamentos para eso, solo le dije al farmacéutico: 'Quiero este y este
medicamento, el resto no necesidad'. Entonces compré los que conocía,
los otros que no. ¿Por qué? Porque cuando ella se queja de algo, ya sé
cuál es el problema y cuál es la solución. Muchas veces, tengo esa
medicina en casa. La nevera está llena de siropes. Solo saco los almíbares,
para que no estén demasiado fríos. ¡Se los llevan, y se va! Entonces, eso es
lo que hice. Esos dos los conocí los compré y los otros no los compré. (C:
¿Recuerda qué medicamentos decidió no comprar?) Era amoxicilina en
jarabe y clavamox. Estos dos son antibióticos. Me pregunté '¿Dos
antibióticos? ¿Para qué? ¿Por qué no amoxicilina? ¿O clavamox? Luego
había algo más... Simplemente olvidé los nombres. Pero sé que no lo
compré, terminé optando por clavamox en lugar de amoxicilina. (Hombre,
36 años)
Como se describió anteriormente, diferentes factores guiaron la decisión
de este padre de ajustar la prescripción médica de su hija: la falta de
coherencia percibida con las prescripciones anteriores (no acompañada
de más explicaciones); sus consideraciones sobre cuál es un número
razonable de medicamentos para prescribir a un niño (para una situación
común); sus conocimientos sobre el uso de antibióticos (complementados
por lo que aprendió de Internet); y su experiencia como padre de cuatro
hijos con experiencia previa en la ingesta de medicamentos. El ejemplo
destaca cómo se construye el conocimiento lego (ver también
Baszanger, 1998) y muestra cómo las razones detrás de la automedicación
'responsable' – o ajustes a las prescripciones médicas – son dinámicas, y
cómo articulan diferentes fuentes de información y formas de
conocimiento. Tal razonamiento y un 'proceso tipo bricolaje' (Horlick-
Jones et al., 2007) de aprendizaje y sentido (y uso) de múltiples recursos
interpretativos configuran un enfoque más crítico de las prescripciones
médicas; la prescripción del médico en este caso no siguió la percepción
del encuestado de estándares de prescripción 'razonables'.

El papel de Internet como fuente de información sobre el uso de

antibióticos parecía tener un importante lugar complementario,
especialmente al considerar los posibles riesgos y los efectos secundarios
asociados. Un participante del estudio, por ejemplo, mostró cómo
Internet sirvió como fuente de confirmación siguiendo la recomendación
que había escuchado en la televisión sobre la necesidad de un uso
cauteloso de los antibióticos:

[Decidí buscar en línea] viendo en la televisión. A veces hablan de

antibióticos, que no es recomendable tomarlos sin receta médica. Empecé
a buscar, porque sabía que no era recomendable. (Hombre, 42 años)
Los antibióticos, en particular la amoxicilina, solían estar entre el grupo de
medicamentos que este hombre había consumido con mayor
frecuencia. Lo había usado cada vez que tenía síntomas de gripe o
resfriado, después de que una vez le recomendaron en una farmacia local
que los tomara cuando estaba en una situación similar. Sin embargo, la
información sobre los riesgos potenciales para la salud del uso de
antibióticos le hizo reconsiderar sus patrones de consumo anteriores, que
también incluían no tomar todo el ciclo de antibióticos: “Cuando te
sientes mejor, te olvidas de los tiempos de ingesta y luego dejas de
tomarlos para siempre”. Sin embargo, aunque las percepciones de los
riesgos potenciales con respecto al uso de antibióticos variaron, los
riesgos siempre se consideraron a nivel individual. Si bien algunos
participantes del estudio destacaron los efectos secundarios que habían
sentido en sus propios cuerpos al usar ciertos antibióticos,

Además del acceso desigual a la información disponible, los antecedentes

socioeconómicos y educativos de las personas también parecían
desempeñar un papel importante con respecto al tipo de conocimiento
que podían movilizar y su confianza para hacerlo, especialmente cuando
manejaban antibióticos. Una educación superior y un entorno
socioeconómico no solo permitieron el acceso a una gama más amplia de
fuentes de información, como Internet, cuyo acceso estaba restringido
para la mayoría de los participantes de mi estudio, sino que también
pareció influir en la forma en que se recuperó dicha información.
interpretados y utilizados en sus propias prácticas de consumo. Un claro
ejemplo de ello estaba relacionado con el vocabulario utilizado para
identificar los propios medicamentos. Aunque parecía haber una
conciencia general entre la mayoría de los entrevistados acerca de las
recomendaciones circulantes sobre el uso de antibióticos, como una
categoría médica específica que solo debe usarse cuando lo recomiende
un profesional de la salud, algunos de los participantes del estudio no
asociaron los antibióticos con los medicamentos que tomaban. o su
familia consumida. Conocían el nombre genérico de los medicamentos,
pero no siempre la categoría terapéutica a la que pertenecían, como se
muestra en el siguiente extracto:

C: ¿Recuerdas la última vez que tomaste un antibiótico?

R: Antibiótico, no.
C: ¿Y la amoxicilina?
R: Amoxicilina, sí. La pastilla de dos colores, ¿verdad?
(Mujer, 29 años)
Esta madre de dos niños pequeños, al igual que muchos participantes del
estudio, se refirió a los antibióticos como "cápsulas", la "píldora de dos
colores" o la "píldora amarilla y roja", mientras que otros los llamaron por
su ingrediente activo, ya que normalmente eran prescrito. Como hallazgo
durante la fase exploratoria de la investigación, esta disonancia de
vocabulario se tuvo en cuenta al diseñar los cuestionarios de los
hogares. En el 17% de los casos, los encuestados no pudieron identificar
qué significaban los antibióticos cuando se les preguntó sobre "la última
vez que usaron un antibiótico". En tales casos, se dieron ejemplos como
los anteriores, como una forma de hacer que la encuesta fuera más
precisa.

Si bien la articulación desigual y el acceso a las diferentes fuentes de

información entre los participantes del estudio parecían desempeñar un
papel en términos de cómo se manejó el uso de antibióticos, la
terminología utilizada dentro de los vocabularios del mundo de la vida de
las personas también arrojó luz sobre algunos de los problemas de
comunicación. y brechas de compromiso terapéutico entre usuarios y
proveedores (tanto prescriptores como dispensadores), que se discutirán
en la siguiente sección.

La comunicación con los prescriptores y el papel de los dispensadores en

las prácticas de automedicación
Las relaciones entre los profesionales de la salud y los pacientes,
ampliamente exploradas en la literatura (p. ej., Kamat y Nichter, 1998),
ciertamente juegan un papel importante en las prácticas de
automedicación. Aunque el análisis exhaustivo de tales relaciones
multifacéticas está más allá del alcance de este artículo, vale la pena
articular brevemente diferentes relatos de prescriptores, dispensadores y
usuarios en Maputo para resaltar algunos puntos.

Aunque, para la mayoría de los participantes del estudio, los profesionales

de la salud (médicos en particular) fueron vistos como la fuente principal
(potencial) de información experta sobre medicamentos, en la práctica, las
interacciones con los profesionales de la salud generalmente se
consideraron demasiado cortas y autoritarias. Además del tiempo de
consulta muy limitado en los servicios públicos de salud, debido a la gran
cantidad de pacientes y las insuficiencias en los recursos humanos (y
tecnológicos) (similar a en otros países de bajos y medianos ingresos
[LMIC], ver por ejemplo Pearson et al. al., 2018), muchos participantes del
estudio compartieron el hecho de que generalmente no hacían preguntas
a los médicos, ya que esto podría percibirse como una falta de
respeto. Esto muchas veces resultó en que los individuos salieran de la
consulta con dudas sobre sus tratamientos, ampliando el espacio para
que prevalecieran otras informaciones y razonamientos al momento de
considerar su prescripción. Como lo describió un hombre de 35 años,

Cuando entras [a la consulta] dices: 'Aquí me duele'. Y ya está

escribiendo. ¡Ya escribiendo, son rápidos! Entonces trae dudas… '¿Pero en
realidad está escribiendo lo que realmente siento? De hecho, ¿están
trabajando bien estos muchachos? Ahí está esa duda. (Hombre, 35 años)
La prontitud con la que los médicos hacían las recetas a veces se percibía
como una falta de "buena atención" y suscitaba dudas sobre si las recetas
eran realmente las más adecuadas para su situación. Esto tuvo
implicaciones no solo con respecto a cómo estos profesionales eran
percibidos por sus pacientes, sino también en términos de cómo los
individuos manejaron más tarde las recetas que habían recibido. Como
algunos explicaron, no era raro en tales situaciones que no siguieran la
prescripción (o siguieran solo una parte de ella) y trataran de encontrar
otras soluciones en otros lugares.

Si bien reconocieron la importancia de establecer una buena relación y

mejorar su comunicación con los pacientes, algunos de los prescriptores
con los que hablé describieron lo desafiante que era esto en el contexto
de los servicios públicos de salud. El siguiente extracto de un médico que
trabaja en un centro de salud fuera del centro de la ciudad ilustra sus
limitaciones al administrar los tiempos de consulta:

En un sistema privado, tiene un máximo de 10 pacientes. Aquí no. Aquí

tienes una línea de 80 por ahí [señala la puerta]. ¿Cómo va a tener tiempo
para explicar todo esto? Porque aquí lo que pasa es que calidad y
cantidad no casan. Es posible que desee hacer todo lo que pueda y
hablar, pero el tiempo nunca es suficiente para hablar [sobre] todo lo que
pueda porque la línea es grande afuera. Si te quedas más tiempo con un
paciente, hay otro paciente afuera haciendo ruido, quejándose: 'No nos
llaman', 'Están tardando mucho', 'Se fueron a caminar…'. Entonces,
tenemos que equilibrar las cosas. (Médico, centro de salud)
La presión por acortar los tiempos de consulta llevó a esta médica a
brindar lo que consideraba “información esencial” a sus pacientes
“siempre que fuera posible”. De hecho, como agregó más tarde, los
médicos en general no solían brindar muchas explicaciones a sus
pacientes, algo que iba más allá de una cuestión de tiempo y más bien
representaba una actitud médica más amplia hacia el papel de los
pacientes en un encuentro de consulta. Sin embargo, lo que algunos
prescriptores consideraban 'información esencial' no siempre se adecuaba
a la perspectiva de sus pacientes, y la poca información sobre la
prescripción facilitada durante una cita médica iba en ocasiones
acompañada de falta de información sobre el propio diagnóstico. En otras
palabras, los pacientes muchas veces se quedaron sin la información que
pueden considerar importante para discutir,

En muchos casos, los trabajadores de farmacia jugaron un papel

importante en llenar algunos de los vacíos de comunicación entre
pacientes y médicos. Actuaron no solo como dispensadores (p. ej., a veces
ayudando a los clientes a elegir los medicamentos más importantes,
cuando no podían permitirse comprar toda la lista de recetas), sino
también como fuentes de información (p. ej., brindando a sus clientes más
información, no solo sobre los medicamentos que le recetaron, sino
también para qué estaban destinados). Las farmacias eran, además,
puntos accesibles de atención médica, donde muchas personas acudirían
por dolencias leves percibidas antes de consultar a un médico. Además, a
pesar de las bajas tarifas de consulta y los costos estandarizados de los
medicamentos recetados en los establecimientos de salud públicos, la
falta de medicamentos en las farmacias de los hospitales, que se informa
con frecuencia, empujó a los pacientes a comprar sus medicamentos a un
precio más alto en las farmacias privadas. Como resultado, y combinado
con otras limitaciones informadas examinadas en este documento y en
otros lugares (Rodrigues, 2016 , p. 397), algunos participantes del estudio
a veces optaron por ir directamente a una farmacia privada. Por tanto, y
como es ampliamente reconocido (OMS, 1998 ), los farmacéuticos y
trabajadores de farmacia juegan un papel importante en las prácticas de
automedicación.
Según la mayoría de los trabajadores de farmacia con los que entrevisté o
hablé, la amoxicilina estaba entre los medicamentos sin receta más
solicitados para la gripe, amigdalitis, tos, infecciones y heridas, entre
otros. Algunos de estos trabajadores de farmacia creían que el problema
comenzaba con los médicos que a menudo recetaban sin realizar ninguna
prueba, lo que llevó a las personas a seguir la misma lógica. Aunque esto
resonó en algunos de los participantes del estudio de la comunidad, la
primera receta o recomendación de antibióticos no siempre provino de
médicos o enfermeras que los recetaron, sino del personal que trabajaba
en las farmacias locales.

Las solicitudes de amoxicilina sin receta aumentaron considerablemente

durante la estación fría. Como describió un técnico de farmacia, que había
trabajado durante más de 20 años en diferentes farmacias de la provincia
de Maputo:

Cuando llega el resfriado, la medicación son principalmente

'amoxicilinas'. En las farmacias del centro de la ciudad es un poco difícil
[vender sin receta]. Pero en esas farmacias de la periferia se está
'atacando' mucho a la amoxicilina sin receta. La persona ya sabe 'quiero
amoxicilina' o 'esas cápsulas de 2 colores'. Si no tienes fuerza para
detenerlo [y decirle que no al cliente]… Pero si tienes esa fuerza, esta
farmacia mañana no venderá. (Técnico en farmacología)
Aunque oficialmente los antibióticos no se pueden vender sin receta,
como en muchos otros entornos, especialmente en los LMIC (Morgan et
al., 2011 ), estaban disponibles sin receta en muchas farmacias
privadas. Los trabajadores de farmacia hablaron sobre cómo la
competencia entre farmacias (también encontrada en otros estudios, por
ejemplo, Adome et al., 1996 ; Kamat y Nichter, 1998) los presionaba para
mantener contentos a sus clientes. Si bien algunas farmacias,
especialmente en el centro de la ciudad, parecían ser más estrictas en el
seguimiento de las normas oficiales, como explicó el director técnico de
una farmacia privada, no existe un control rígido de sus ventas:

El Ministerio de Salud no tiene un control estricto sobre las farmacias

privadas. Entonces los antibióticos terminan vendiéndose. En condiciones
normales, deberían estar justificados. Cada venta debe justificarse con una
receta. Registramos ventas de antibióticos. Pero el número de ventas
supera el número de recetas. ¡Exceden [por] mucho! Esa información sí la
tienen en las farmacias del Servicio Nacional de Salud, porque no hay
dispensación sin receta. Entonces, este control es posible allí. Aquí, en el
sector privado, no lo es. (Director técnico de farmacia)
Si bien la falta de monitoreo regulatorio descrita parecía dar a las
farmacias privadas espacio para hacer diferentes ajustes a las reglas
oficiales, la proliferación continua de farmacias privadas en la ciudad
aumentó las opciones de las personas con respecto a qué consumir y
dónde comprarlo.

Discusión
Este artículo ha analizado la automedicación con antibióticos a la luz del
razonamiento práctico cotidiano (cf. Horlick-Jones et al. 2007) de usuarios
locales en Maputo, situando tales prácticas dentro de sus contingencias
contextuales y prácticas y relaciones de consumo terapéutico más
amplias. Como muestran los datos empíricos, los antibióticos, prescritos o
no, forman parte de la vida cotidiana de las personas. Estaban presentes
en casi la mitad de los hogares que visité y, según la encuesta de hogares,
una quinta parte de los encuestados había usado antibióticos en el mes
anterior a la encuesta. Aunque, en la mayoría de los casos, los antibióticos
habían sido recetados por un profesional de la salud, en alrededor del
26% de los casos el uso más reciente de antibióticos se basó en la propia
iniciativa de los individuos o siguiendo el consejo de familiares o vecinos.
A pesar de la considerable prevalencia de las prácticas de
automedicación, los antibióticos y otros productos farmacéuticos de
venta con receta rara vez se utilizaron como primer recurso. Se
encontraban entre los medicamentos más utilizados, pero la mayoría de
las personas solían iniciar sus itinerarios de consumo terapéutico con
'remedios caseros' como la miel, el jengibre y el limón, en ocasiones junto
con paracetamol o antiinflamatorios. Sólo cuando se identificaba una
cierta combinación de síntomas, y especialmente cuando había fiebre, se
introducían generalmente los antibióticos comunes. Para condiciones
sospechosas donde los diagnósticos generalmente se basan en pruebas
de laboratorio (como la malaria), las personas se inclinaron más a buscar
consejo médico en entornos de atención médica. Sin embargo, para
situaciones recurrentes donde los diagnósticos se basan en una
combinación de síntomas (como amigdalitis),

El papel influyente de los profesionales de la salud, tanto prescriptores

como dispensadores, en las prácticas de automedicación en Maputo fue
claro en diferentes niveles. Según los participantes del estudio, los
antibióticos más utilizados, en particular la amoxicilina pero también el
cotrimoxazol y el clavamox, también fueron los más prescritos y
recomendados; y los principales motivos informados para el uso de
antibióticos prescritos, generalmente descritos en términos de síntomas,
como tos, fiebre, heridas y dolores específicos, fueron consistentes con las
principales condiciones autotratadas con antibióticos. De hecho, como
muchos estudios han demostrado durante mucho tiempo (p. ej.,
Haak, 1988 ; Hardon, 1991 ; Nichter y Vuckovic, 1994), las recomendaciones
médicas previas no solo son un punto de referencia para la
automedicación, sino que también se utilizan a menudo como una forma
de legitimar tales prácticas. Como se ilustra en Maputo, las recetas
médicas repetidas y las recomendaciones para condiciones comunes
aumentaron la familiaridad de las personas con ciertas soluciones
farmacéuticas, así como con el proceso de identificación del problema de
salud. Sin embargo, aunque constituyen una referencia principal para las
prácticas de automedicación, como lo han demostrado este y otros
estudios (por ejemplo, Lopes, 2009), los individuos no se limitan a seguir o
reproducir las recomendaciones médicas anteriores. Las prescripciones
médicas se evalúan de acuerdo con un "marco interpretativo"
(Schutz, 1972), basado en los mundos de vida de los individuos y el
conocimiento experiencial, que articula información recopilada de una
variedad de fuentes, incluso de profesionales de la salud, sus experiencias
personales y socialmente compartidas con la medicación (Lopes, 2009 ;
Rodrigues, 2016 ; Fainzang , 2017) , experiencias con prescriptores y
dispensadores (Kamat y Nichter, 1998), e interpretaciones de síntomas
percibidos y soluciones médicas. Además, las recetas se adaptan a las
condiciones económicas de las personas, así como a otros aspectos
significativos de su vida cotidiana.

La naturaleza construida del conocimiento de los individuos, que

incorpora y moviliza de manera diferente las apropiaciones de la
experiencia técnica (Giddens, 1990), da como resultado modalidades de
uso de medicamentos que no siempre se ajustan a las recomendaciones
de los profesionales de la salud. En este contexto, los antecedentes
socioeconómicos y educativos también desempeñaron un papel en la
percepción de autonomía de las personas con respecto al manejo de
ciertos medicamentos, y las personas con un alto nivel educativo
mostraron más confianza en la automedicación con antibióticos que otros
entrevistados. Solían tener acceso a una variedad más amplia de fuentes
de información y la alfabetización percibida necesaria para comprender y
aplicar la información técnica al uso de medicamentos recetados y no
recetados. Sin embargo, la mayoría de los participantes del estudio
destacaron la falta general de información sobre los medicamentos,
incluida la proporcionada por los prescriptores, ya que los encuentros
terapéuticos tendían a ser breves, verticales y prescriptivos, lo que a
menudo impedía que las personas hicieran preguntas. 2011).

El distanciamiento sociocultural entre médicos y pacientes, especialmente

cuando estos últimos eran de un nivel socioeducativo más bajo, también
se reflejó en el vocabulario de medicamentos utilizado. Muchas personas
en Maputo no asociaron algunos de los medicamentos que usaban, como
la amoxicilina, con antibióticos. Mejorar la comunicación entre
prescriptores y usuarios, y ajustar los mensajes de la campaña de salud
para usar un vocabulario más contextualmente significativo, podría
ayudar a mejorar la concienciación. Sin embargo, la terminología es solo
un ejemplo de brechas estructurales mucho más profundas que dan
forma a la comunicación entre prescriptores y usuarios. 1994) de
prescripción y uso de medicamentos. Como se discutió anteriormente, el
cumplimiento tiende a enfatizar la legitimidad de las acciones de los
prescriptores sobre las de los pacientes (Stevenson et al., 2002). El
supuesto de que los individuos deben reconocer tal legitimidad y, por lo
tanto, seguir lo que se les prescriba a ellos (o a sus hijos), considera a los
individuos como “receptores pasivos y obedientes de las instrucciones
médicas” (Stimson, 1974 citado en Conrad , 1985), y descuida otras formas
legítimas de razonamiento que podrían conducir a acciones
diferentes. También asume que las prescripciones de los médicos son
siempre las más "racionales" y legítimas, sin tener en cuenta los
problemas relacionados con la prescripción excesiva y otros errores de
prescripción, que se destacan repetidamente en la literatura sobre
antibióticos y AMR (p. ej., Llor y Bjerrum, 2014)., así como el contexto de
la prescripción misma (ver también Pearson et al., 2018). Además, como
Morgan et al. (2011 , p. 697) encontraron en su revisión sistemática del
uso de antimicrobianos sin receta en todo el mundo, "[c]ueva evidencia
de que los antimicrobianos obtenidos sin receta se usan de manera
menos apropiada que los antimicrobianos recetados no existen".

La prescripción es un intercambio social (Hall, 1980) y “no puede separarse

fácilmente de sus contextos sociales y culturales más amplios”
(Pellegrino, 1976). Su legitimidad es evaluada contextualmente, tanto por
los pacientes como por los prescriptores, en función de factores sociales y
médicos (Stevenson et al., 2002) y, por tanto, el acto de prescribir al final
del encuentro terapéutico a menudo va más allá de los fines
estrictamente médicos. Por lo tanto, el argumento repetido de que la
prescripción excesiva de antibióticos se debe principalmente a la
"demanda del paciente" debe deconstruirse y analizarse aún más en
circunstancias contextuales concretas. Como Britten (2008) ha señalado,
las percepciones de los médicos sobre las expectativas de los pacientes
pueden tener una mayor influencia en los patrones de prescripción que
las expectativas reales de los pacientes. Como han ilustrado los ejemplos
empíricos de Maputo, cuando las personas no son capaces de resolver los
problemas relacionados con la salud a través del autocuidado (o la ayuda
de la comunidad) y deciden enfrentar los desafíos inherentes a cualquier
servicio público de salud en un entorno de escasos recursos, no lo hacen.
esperar soluciones médicas. Sin embargo, si estas soluciones, muchas
veces materializadas en recetas, no van acompañadas de otros elementos
igualmente valorados como el tiempo, el cuidado y la buena
comunicación, importantes en la construcción de una relación de
confianza (ver Rodrigues, 2016), entonces los individuos pueden salir de la
sala de consulta con dudas. Dudas que, eventualmente, influirán en cómo
(si es que lo hacen) utilizarán las soluciones prescritas. Por lo tanto, las
prescripciones necesitan ser discutidas entre prescriptores y usuarios para
asegurar que se encuentre la solución más adecuada a los mundos de
vida de los individuos (Schutz, 1972) ya sus condiciones socioeconómicas
(ver también Zola, 1972).

Finalmente, como es ampliamente reconocido (OMS, 1998 ), los

trabajadores de farmacia juegan un papel importante en las prácticas de
automedicación, incluso en el manejo de los medicamentos
prescritos. Actúan no sólo como dispensadores, sino también como
fuentes de información y puntos de atención sanitaria (ver también
Ferguson, 1981 ; Logan, 1988 ; Kamat y Nichter, 1998). Particularmente en
contextos donde los servicios de salud pública están sobrecargados y, a
menudo, carecen de recursos humanos y tecnológicos/materiales, como
Maputo y otros países de ingresos bajos y medianos, acudir directamente
a una farmacia a menudo se considera la solución más rentable. La
competencia continua y creciente en el negocio farmacéutico en
contextos 'laxamente regulados' (Hardon y Sanabria, 2017), sin embargo,
hace que los trabajadores de farmacia se sientan presionados para
satisfacer a sus clientes, lo que a veces puede entrar en conflicto con su
papel como profesionales de la salud. Por lo tanto, es importante la
participación de los trabajadores de farmacia en los programas
destinados a mejorar el uso de antibióticos (Saradamma et al., 2000). Sin
embargo, mientras que la mayoría de las recomendaciones para fortalecer
las restricciones a la automedicación con antibióticos enfatizan la falta de
aplicación de políticas para prohibir las ventas OTC (p. ej., Mitema, 2010 ;
Llor y Bjerrum, 2014 ), advierte sobre el equilibrio entre la restricción y el
acceso y la necesidad de considerar que también se han planteado las
desigualdades geográficas (p. ej., Bloom et al., 2015 ; Lambert, 2016 ;
Laxminarayan et al., 2016; Khan et al., 2018 ). De hecho, las medidas
regulatorias deben ajustarse a las realidades locales. En entornos de
recursos limitados, las farmacias pueden ser los proveedores más
confiables tanto de atención médica general como de medicamentos que
salvan vidas. Además, la disponibilidad de antibióticos a través de canales
ilegales o informales puede representar un desafío aún mayor. La
circulación de antimicrobianos inseguros, de baja calidad y/o falsificados,
a menudo dispensados por vendedores no capacitados ni acreditados, es
un desafío en muchos países de la región africana y, según se ha
argumentado, puede acelerar y propagar la resistencia a los
antimicrobianos (Ndihokubwayo et al., 2013) . Estas realidades deben ser
consideradas en las medidas e intervenciones regulatorias.

Observaciones finales
Estudios de diferentes partes del mundo han demostrado cómo la
automedicación es “la acción médica más común” (van der Geest et
al. 1996, pag. 154) y cómo, en algunos entornos, los antibióticos se
encuentran entre la categoría terapéutica más utilizada. Asimismo, en
Maputo, descubrí que los antibióticos formaban parte de las 'farmacias
domiciliarias' en casi la mitad de los hogares que visité. Al analizar la
automedicación con antibióticos más allá del uso (sin) prescripción, y al
ubicar las decisiones y el razonamiento práctico de las personas dentro de
sus paisajes socioeconómicos y terapéuticos en Maputo, este estudio
buscó arrojar luz sobre las razones situadas de ciertas prácticas de
consumo que no no siempre siguen las recomendaciones biomédicas de
'uso racional/apropiado'. Observar algunos de los factores relacionales y
estructurales detrás de tales fundamentos nos ayuda a deconstruir y
problematizar aún más los diversos significados legítimos del uso
responsable. Los individuos participan activamente en procesos
terapéuticos, ya sea respecto de los propios o de su familia y
comunidad. Si bien esto está de acuerdo con un predominanteIdeología
sanitaria (Crawford, 1980 ) que enfatiza la autosuficiencia y la
responsabilidad individual por la propia salud (Declaración de Alma
Ata, 1978 ), contrasta con los esfuerzos de salud pública mundial para
controlar el uso de antibióticos. Sin embargo, como parte de las
tecnologías domésticas de las personas, los antibióticos están integrados
en las prácticas de cuidado personal. Por lo tanto, es importante examinar
las contingencias sociales, culturales, políticas y económicas que pueden
influir en las diferentes necesidades de antibióticos y modalidades de uso,
en “un contexto a la vez” (Lambert, 2016), y comprometerse con todos los
diferentes actores locales para mejorar el uso de antibióticos. En tal
enfoque, las razones de los individuos no deben verse como parte del
problema, sino que deben incorporarse a la solución. Si bien este estudio
analizó las prácticas de automedicación en la capital de Mozambique,
donde el acceso a los servicios públicos de salud y farmacias es
significativamente mayor que en el resto del país, se necesita más
investigación para comprender las prácticas y necesidades de
automedicación en diferentes entornos nacionales.
1. Las preguntas se formularon tanto en portugués como en
changane, y las preguntas principales incluyeron: La última vez que
sintió fiebre/tos/diarrea;  Qué hiciste;  por qué;  ¿Tomó algún
medicamento? En caso afirmativo: ¿Qué tomó, quién le aconsejó,
dónde lo consiguió, durante cuánto tiempo lo tomó, resolvió el
problema?
2. Las preguntas principales incluyeron: ¿Cuándo fue la última vez que
tomó un antibiótico (se proporcionan ejemplos, si es necesario);  cuál
fue el propósito;  que tomaste;  quién te aconsejó;  dónde lo
obtuviste;  por cuanto tiempo lo tomaste;  cuantas pastillas por
dia;  ¿cómo evalúas los resultados ?
3. Refiriéndose a los datos de ambos conjuntos de preguntas.
4. Refiriéndose exclusivamente a datos del conjunto de preguntas
sobre antibióticos.
5. De los encuestados, el 18,8 % dijo que nunca había usado
antibióticos, incluso después de proporcionar ejemplos de los
antibióticos más comunes en Maputo, así como otros términos o
terminologías más conocidos para los antibióticos en la comunidad.
6. Según GARP-Mozambique (2015), las altas tasas de resistencia al
cotrimoxazol en el país también se deben al “[e]l uso generalizado
 del cotrimoxazol como tratamiento de primera línea para las
infecciones respiratorias agudas, así como como para prevenir
infecciones oportunistas en personas con VIH/SIDA”.
7. 'Farmacia casera' se utiliza en este documento como una traducción
del término portugués farmácia caseira (ver, por ejemplo, Diehl y
Almeida, 2012).
8. Este fue el caso de los antibióticos solo en dos de los hogares más
privilegiados.
9. A menudo se hace referencia al ibuprofeno como un medicamento
'calmante', ya que no 'cura el problema', pero calma el dolor
corporal.
10.Clavamox contiene amoxicilina y ácido clavulánico, y los
participantes del estudio lo mencionaron a menudo como recetado
para la amigdalitis.
11.Incluyendo, por ejemplo, no tener los medios económicos o no
querer comprar toda la receta (como también se informó en otros
estudios, por ejemplo, Kamat y Nichter, 1998).
12.Según algunos de los farmacéuticos entrevistados, esta información
solo se compartía si el cliente que compraba los medicamentos
también era el paciente.
13.Como descubrió un estudio realizado por el Ayuntamiento de
Maputo ( 2017 ), la falta de medicamentos en los establecimientos de salud
públicos y las limitaciones de tiempo también fueron las principales razones
por las que algunas personas optaron por comprar medicamentos en los
mercados informales de Maputo.
14. https://www.who.int/mediacentre/commentaries/stop-antibiotic-
resistance/en/ (última consulta en mayo de 2019).