MEDICAMENTOS

 ESENCIALES:  VENTAJAS  DE  TRABAJAR  CON  ESTE  CONTEXTO  

Adaptación  de:  Wannmacher  L.  Medicamentos  essenciais:  vantagens  

de  trabalhar  com  este  contexto.  In: OPAS. Uso Racional de Medicamentos: Temas
Selecionados. Volume 3, Número 2. Brasília: OPAS; janeiro de 2006.
[www.opas.org.br/medicamentos/temas]

Traducción de: Fernanda Bitencourt y Mauro Silveira de Castro.

Revisión: Lenita Wannmacher.

INTRODUCCIÓN  

  Como  una  contribución  para  el  uso  racional  de  medicamentos  es  oportuno  divulgar  el  
concepto   de   medicamento   esencial,   su   historia,   el   propósito   y   la   amplitud   de   construir   una  
lista  de  medicamentos  esenciales,  los  criterios  de  selección  de  esos  fármacos,  los  desafíos  y  las  
expectativas  que  surgen  después  de  que  se  haga  tal  iniciativa.      

Los  más  de  treinta  años  de  la  experiencia  mundial  

  En   1975,   la   Asamblea   Mundial   de   Salud   solicitó   a   la   Organización   Mundial   de   Salud  

(OMS)   para   asesorar   los   estados   miembros   en   la   selección   de   medicamentos   esenciales   con  
calidad   y   coste   razonable.   En   1977,   se   publicó   la   primera   lista   modelo   de   medicamentos  
esenciales   con   205   ítems   (186   medicamentos).   Desde   ese   momento,   17   revisiones   fueron  
publicadas,  y  156  países  miembros  adoptaron  listas  de  medicamentos  esenciales.  Al  pasar  de  
los  años,  la  lista  fue  muy  cuestionada:  por  la  industria  que  la  consideraba  demasiado  restrictiva  
y  por  organizaciones  no  gubernamentales  que  las  criticaron  por  la  ausencia  de  algunos  tópicos,  
especialmente   referentes   al   tratamiento   de   SIDA.   1   Aunque   no   oficialmente,   también   fue  
criticada   por   prescriptores   en   todo   el   mundo,   los   cuales   la   consideraban   insuficiente,   por   no  
comprender   el   sentido   conceptual   de   la   lista   y   las   consecuencias   oriundas   de   su   adopción.  
Desde   2002,   cambiaron   los   criterios   de   selección   de   medicamentos   esenciales:   de   un   abordaje  
orientado   por   la   experiencia   clínica   pasaron   a   basarse   fuertemente   en   evidencias.   Hubo  
también   preocupación   creciente   con   la   transparencia   del   proceso   y   la   exención   de   los  
miembros   del   comité   internacional   que   confeccionan   la   lista,   quienes   deben   aliar   a   la   alta  
competencia   técnica,   la   total   ausencia   de   conflicto   de   intereses   y   profundo   centido   ético   de  
amplitud  global.  

  También   en   2002   la   OMS   cambió   la   definición   de   medicamento   esencial   quedando:  

“Medicamentos   esenciales   son   aquellos   que   satisfacen     a   las   necesidades   prioritarias   de  
cuidados  de  la  salud  de  la  población”.2  

  Tales   medicamentos   deben   ser   seleccionados   con   criterios   de   eficacia,   seguridad,  

conveniencia,  calidad  y  comparación  de  coste  favorable.  Deben  estar  disponibles  en  todos  los  
momentos,   dentro   del   contexto   de   funcionamiento   de   los   sistemas   de   salud,   en   cantidades  
adecuadas,   en   dosis   apropiada,   con   asegurada   calidad   y   precio   que   los   individuos   y   la  
comunidad   puedan   arcar.3   En   las   listas   de   1997   hasta   2009   (16ª.   Lista   Modelo   y   2ª.   Lista  
Modelo   de   Medicamentos   Esenciales   para   Niños),   los   medicamentos   incluidos   son   alrededor  
de  300.  

  Los   miembros   del   comité   de   expertos   comprenden   entre   7   y   10   integrantes,   en   su  

mayoría  médicos  y  farmacólogos  clínicos,  pero  farmacéuticos  y  profesionales  de  salud  pública  
pueden   ser   incluidos.   Son   seleccionados   a   partir   de   perfil   trazado   por   la   OMS,   perteneciendo   a  
diferentes  regiones  geográficas,  pero  sin  ser  representantes  oficiales  de  sus  países.  

Propósito  y  consecuencias  de  una  lista  de  medicamentos  esenciales  

  Trabajar   con   concepto   de   medicamento   esencial   y   lista   de   medicamentos   esenciales  

seleccionados   con   criterios   fuertemente   basados   en   evidencias   es   parte   de   las   diez  
recomendaciones  que  mejoran  el  uso  de  medicamentos  en  países  en  desarrollo.4  La  selección  
cuidadosa  de  un  número  limitado  de  medicamentos  esenciales  permite  mejorar  la  calidad  de  
la   atención   a   la   salud,   la   gestión   de   los   medicamentos,   la   capacitación   de   los   prescriptores   y  la  
educación  del  público,  incluso  en  países  ricos.5    

El   impacto   de   la   adopción   de   tal   política,   si   efectivamente   puesta   en   práctica,   es   de  

manejar   medicamentos   más   eficaces,   más   seguros,   de   menor   coste   y,   por   consecuencia,  
garantizar   mayor   acceso   a   la   población.   Algunas   de   las   consecuencias   políticas   de   la   lista  
modelo   de   la   OMS   es   la   adopción   de   esos   medicamentos   para   donación   por   organismos  
internacionales   y   para   resarcimiento   de   los   costes   de   prescripción   por   seguros   salud   de  
algunos  países.  

  En   una   perspectiva   nacional,   la   selección   considera   las   enfermedades   prevalentes   y   de  

relevancia   para   la   población,   las   condiciones   organizacionales   de   los   servicios   de   salud,   la  
capacitación  y  experiencia  de  los  profesionales,  la  calidad  de  los  medicamentos  registrados  y  
disponibles   en   el   país   y   los   recursos   financieros   destinados   a   la   salud.   Las   consecuencias  
políticas   de   una   lista   nacional   es   generalizar   el   uso   de   medicamentos   esenciales   bien  
seleccionados  en  todo  el  país.  

Por  ejemplo,  en  Brasil,  la  RENAME  (Relación  Nacional  de  Medicamentos  Esenciales)  es  
considerada   “…base   para   la   organización   de   las   listas   provinciales   y   municipales…”6   e  
“instrumento   que   contribuye   con   la   racionalización   de   las   acciones   en   el   ámbito   de   la  
asistencia  farmacéutica”.7    

  En   la   práctica   cotidiana,   las   ventajas   de   esa   lista   incluyen   mejoría   de   calidad   de  

prescripción   y   mejores   resultados   de   salud.   Hay   menos   errores   de   medicación.   Aún   que  
medicamentos   puedan   ser   individualmente   dispendiosos,   hay   mejor   aprovechamiento   de   los  
recursos   y   menores   costes   por   medio   de   compra   en   mayor   escala   y   simplificación   de   los  
sistemas  de  abastecimiento,  distribución  y  reembolso.    

  Esta   estrategia   constituye   uno   de   los   principios   fundamentales   de   una   política  

farmacéutica  nacional  porque  ayuda  a  establecer  prioridades  en  todos  los  aspectos  del  sistema  
farmacéutico.  Es  aplicable  a  los  sectores  público  y  privado,  en  los  diferentes  niveles  del  sistema  
de  atención  a  la  salud.3  
   En   verdad,   la   política   de   medicamentos   esenciales   objetiva   promover   disponibilidad,  
acceso,  sustentabilidad,  calidad  y  uso  racional  de  medicamentos.  

SELECCIÓN  DE  MEDICAMENTOS  ESENCIALES  

  La  clave  para  una  política  de  uso  racional  de  medicamentos  es  la  cuidadosa  selección  
de   medicamentos   esenciales.   Los   criterios   de   esa   selección   son   predefinidos   y   repasados   a  
cada  instante  por  los  miembros  del  comité  de  selección  para  que  las  inclusiones  en  la  lista  no  
escapen   de   la   definición   de   esencialidad.   El   aspecto   principal   en   la   selección   es   el   proceso  
comparativo,   diferentemente   del   usado   por   el   órgano   regulador   para   aprobar   un   determinado  
medicamento   en   el   país.   Entre   fármacos   registrados,   los   representantes   de   una   misma   clase  
terapéutica   son   sometidos   a   análisis   con   base   en   elementos   comparativos,   de   modo   que   el  
elegido   determine   real   y   relevante   beneficio   clínico   para   el   paciente.   Actualmente,   cada   grupo  
farmacológico   posee   varios   representantes,   cuya   diferencia   está   concentrada,   muchas   veces,  
en   aspectos   de   la   farmacocinética.   Algunas   veces,   éstos   repercuten   favorablemente   en   la  
terapéutica  (absorción  en  el  tracto  digestivo,  permitiendo  la  elección  de  la  vía  oral;  media-­‐vida  
mayor   que   propicia   aumento   de   intervalo   entre   las   administraciones,   con   mejoría   de   la  
adhesión  al  tratamiento),  pero  ello  no  ocurre  con  frecuencia.  

  Así,  considerándose  los  efectos  de  clase,  se  elige  un  representante  con  base  en  fuerte  
evidencia   de   eficacia   y   seguridad,   comprobados   por   amplios   ensayos   clínicos   randomizados,  
con   fuerte   base   metodológica   y   resultados   de   alta   relevancia   clínica,   generadores   de  
resultados   generalizables   y   aplicables   a   las   condiciones   usuales.   Muchas   veces   el  
representante   es   seleccionado   por   ser   usado   en   más   de   una   enfermedad.   El   alto   coste   no  
excluye  un  medicamento  de  la  lista,  si  este  representa  una  mejor  elección  para  una  condición  
especifica.   Él   debe   tornarse   disponible   para   todos   los   pacientes   que   efectivamente   lo  
necesiten.  

  En   la   lista   de   medicamentos   esenciales,   éstos   deben   estar   especificados   por   sus  

designaciones   genéricas   aprobadas   en   el   país,8   sin   nombrar   nombres   de   marca   o   fabricantes  
específicos.   Según   la   International   Society   of   Drug   Bulletins   (ISDB)9   hay   ventajas   en   usar  
nombres   científicos   reconocidos   internacionalmente   en   la   educación   inicial   de   profesionales  
de  la  salud,  mejorando  la  práctica  de  prescripción  y  dispensación,  contribuyendo  para  el  uso  
racional   y   la   información   independiente,   disminuyendo   el   desperdicio   y   evitando   errores   de  
medicación.  

  Para   evitar   monopolio   y   precios   excesivos,   es   preferible   elegir   medicamentos  

producidos   por   múltiples   fabricantes.   Son   preferidos   monofármacos,   aceptando   las  
asociaciones   en   dosis   fijas   solamente   cuando   aumentan   la   eficacia,   retardan   la   resistencia  
microbiana   o   mejoran   la   adhesión   del   paciente   al   tratamiento.   La   elección   puede   ser  
influenciada   por   facilidades   de   almacenamiento,   principalmente   en   locales   húmedos   y  
calientes.  
   Solamente   se   incluyen   en   la   lista   medicamentos   esenciales   con   suficiente   tiempo   de  
uso,   necesario   a   la   detección   de   efectos   adversos   y   potenciales   riesgos   solamente   observables  
en  la  fase  de  post-­‐comercialización.  

  Determinados  medicamentos  esenciales  poseen  alto  potencial  de  riesgo  o  indicaciones  

muy  específicas,  o  requieren  alto  grado  de  expertiz  para  asegurar  uso  seguro  y  eficaz,  siendo  
colocados  en  la  denominada  lista  complementaria  de  la  Lista  Modelo  de  la  OMS.  Otros  inducen  
rápida   resistencia   microbiana,   son   muy   caros   o   pueden   desarrollar   dependencia   física   o  
psíquica.  Cualquiera  de  esas  condiciones  restringe  el  empleo  para  determinadas  indicaciones  
clínicas.   Esas   restricciones   deben   ser   señaladas   con   la   letra   R,   correspondiente   a   la   nota   de  
rodapié  explicativa.  

  En  una  lista  de  medicamentos  esenciales,  se  evita  incluir  agentes  con  similar  eficacia  y  
seguridad.  Menor  número  de  representantes  facilita  la  práctica  médica  y  todos  los  aspectos  de  
la  gestión  de  los  servicios  farmacéuticos.  

FORMATO  DE  LA  LISTA  DE  MEDICAMENTOS  ESENCIALES  

  Si  el  objetivo  consiste  en  hacer  de  la  lista  un  instrumento  orientador  de  la  práctica,  ella  
debe   ser   única,   organizada   por   grupos   farmacológicos,   no   presentada   por   orden   alfabética,  
pero   en   secuencia   lógica   de   pensamiento.   La   repetición   de   medicamentos   con   múltiples  
indicaciones  clínicas  en  diferentes  grupos  en  los  cuales  se  incluyen,  muestra  una  mejor  idea  del  
arsenal   terapéutico   disponible.   Así   la   lista   asume   un   foco   clínico   y   se   torna   herramienta  
educativa.   Muchos   prescriptores   y   demás   profesionales   de   salud   tienen   insuficiente  
conocimiento  sobre  la  clasificación  de  los  medicamentos.  Luego,  pueden  aprender  con  la  lista  
cuando  fármacos  con  misma  indicación  están  reunidos.  Por  ejemplo:  medicamentos  indicados  
en   el   control   del   dolor   (anestésicos   generales,   anestésicos   locales,   analgésicos   no   opioides,  
analgésicos   opioides)   o   fármacos   que   controlan   disturbios   neurológicos   o   psiquiátricos  
(antiepilépticos,  antiparkinsonianos,  antidepresivos,  antipsicóticos,  hipnóticos).  

  También  son  seleccionadas  formas  farmacéuticas  para  uso  de  adultos  y  niños,  con  las  
respectivas   concentraciones.   En   principio,   se   eligen   las   menores   concentraciones,   pues   es   más  
fácil  administrar  múltiples  de  una  forma  farmacéutica  sólida  que  partirlas.    

  Otro   aspecto   adecuado   es   indicar   el   nivel   de   atención   de   la   salud   para   lo   cual   se   indica  
cada   medicamento.   También   se   puede   referir   la   fuente   de   financiamiento   para   diferentes  
medicamentos   (recursos   federales,   provinciales   o   municipales).   Esas   informaciones   pueden  
auxiliar  en  los  aspectos  de  gestión.  

DESAFÍOS  Y  EXPECTATIVAS  

  El   primero   desafío   es   la   aprobación   de   la   lista.   El   soporte   político   de   la   principal  

autoridad  es  imprescindible  para  su  publicación  e  implementación.  Dentro  de  las  dificultades  
administrativas   que   tornan   inviable   el   proceso   están   el   miedo   a   la   falta   de   sustentabilidad  
financiera   y   la   resistencia   a   cambios   en   la   gestión   de   los   medicamentos.   Sin   embargo,   la  
experiencia   indiana   con   lista   de   medicamentos   esenciales   resultó   en   suministro   de  
medicamentos  de  buena  calidad  y  menor  coste.  El  sistema  de  compra  conjunta  mostró  ser  una  
estrategia  útil.10  

  El  segundo  desafío  es  garantizar  amplia  diseminación  de  la  lista,  incluyendo  todos  los  
niveles   de   gestión   pública   de   salud,   el   mayor   número   posible   de   prescriptores,   los   sectores  
académicos,  los  servicios  de  salud  y  los  organismos  profesionales.  

  El  soporte  político  también  es  crucial  para  que  todas  las  acciones  se  armonicen  con  la  
lista   nacional   de   medicamentos   esenciales:   lista   provinciales   y   municipales,   listas   hospitalarias,  
guías   y   protocolos   clínicos,   elencos   de   los   seguros   de   salud   nacionales   etc.   Sin   tal   soporte,  
puede   ser   imposible   la   implementación   de   la   lista.   Los   recursos   necesarios   al   suministro   de   los  
medicamentos  esenciales  es  deber  de  la  administración.  

  Otro   reto   consiste   en   la   falta   de   adhesión   de   los   profesionales   para   prescribir  

medicamentos  esenciales.  El  estudio  indiano  mostró  que  “la  prescripción  medicamentosa  era  
irrestricta,   y   que   los   médicos   prescribían   muchas   veces   las   más   caras   alternativas”   y   que   “5-­‐
10%   de   las   prescripciones   contenían   el   mismo   antibiótico   bajo   diferentes   nombres  
comerciales”.10   La   falta   de   adhesión   de   los   prescriptores   se   debe   al   desconocimiento,  
prejuicios,   arraigados   hábitos   de   prescripción   e   influencia   de   la   propaganda   de   medicamentos.  
Profesionales   que   atienden   en   diferentes   sectores   (público,   convenio,   privado)   tienen  
diferentes  comportamientos  prescriptivos  en  una  misma  jornada  de  trabajo,  como  si  hubiese  
diferencia  de  tratamiento  de  la  misma  enfermedad  en  pacientes  atendidos  en  esos  diferentes  
escenarios.  

  Los   pacientes,   a   su   vez,   no   creen   en   los   medicamentos   recibidos   del   sector   público,  
siendo   muchas   veces   instigados   por   propaganda   de   medicamentos   hecha   por   los   medios   de  
comunicación   o   presiones   de   organizaciones   de   pacientes.   Les   falta   adecuada   y   completa  
información  sobre  los  tratamientos  que  les  son  prescriptos.  Así  ocurre  uso  incorrecto,  que  es  
responsable   por   pobre   respuesta,   reforzando   la   descreencia   sobre   los   medicamentos  
suministrados  por  el  sector  público  y  forzando  el  empleo  de  productos  no  incluidos  en  la  lista.  

  Una   forma   de   promover   la   efectiva   implementación   de   una   lista   de   medicamentos  

esenciales  es  realizar  extensiones  de  la  lista,  como  justificativas  escritas  y  fuertemente  basadas  
en   evidencias   de   los   fármacos   incluidos,   formulario   terapéutico   de   los   medicamentos  
seleccionados   y   protocolos   clínicos   que   los   incluyan.   Un   formulario   contiene   informaciones  
pertinentes   sobre   los   fármacos,   facilitando   su   prescripción   y   monitorización.   El   proceso   de  
elaboración  es  extensamente  debatido  en  una  guía  de  la  OMS.   11  Por  su  parte,  los  protocolos  
de   tratamiento   estandarizados   conectan   a   la   lista   las   informaciones   esenciales   de   cómo  
manejar   enfermedades   comunes.5   Son   particularmente   importantes   cuando   versan   sobre   los  
disturbios   tratados   de   manera   muy   variada,   a   pesar   de   la   disponibilidad   de   fuerte   evidencia  
clínica.   Las   directrices   deben   armonizarse   con   la   lista   de   medicamentos   esenciales.   Todavía,   es  
común  observarse  discrepancia  entre  lista,  guías  clínicas  y  programas.  Esa  diferencia  se  origina  
en  controversias  médicas  y  conflictos  de  intereses.  
   Además   de   esperar   que   las   estrategias   descritas   consigan   hacer   eficaz   contrapunto   a  
las  dificultades  mencionadas,  es  fundamental  evaluar  la  adhesión   de   los   prescriptores   a   la   lista  
y  medir  su  impacto  en  los  sistemas  de  salud,  a  través  de  indicadores  de  buena  prescripción.  

  Cada   vez   más,   los   gestores   de   salud   tienen   interés   en   fundamentar   sus   elecciones  
clínicas  y  políticas  en  evidencia  científica  que  proviene  de  análisis  exento  sobre  lo  que  mejora  
la   calidad   del   cuidado   a   la   salud   de   la   población   dentro   de   los   recursos   disponibles.   La  
investigación  clínica  puede  auxiliar  en  las  decisiones  sobre  lo  que  es  prioritario  en  el  cuidado,  
desarrollo  de  infraestructura  y  financiación.12  Las  decisiones  basadas  en  evidencias  deben  ser  
adaptadas  a  los  recursos  financieros  disponibles,  considerando  las  necesidades  y  valores  de  la  
población.13   El   mayor   desafío   es   generalizar   e   internalizar   un   nuevo   paradigma   –   lo   de   las  
conductas   basadas   en   evidencias   –   en   todos   los   profesionales   de   salud.   Por   ser   forma   de  
pensar  con  poco  más  de  15  años  de  experiencia,  algunos  de  sus  precursores  así  se  expresan:  
“La   medicina   basada   en   evidencia   recorrió   un   largo   camino,   pero   los   desafíos   remanentes  
sugieren  que  su  segunda  década  será  más  excitante  que  la  primera”.14    

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