Programa de Formación Continua AOSpine

Traumatismos

Examen neurológico en el
trauma vertebral

Autor
Dr. Ricardo Botelho
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Traumatismos

Examen neurológico en el trauma vertebral

Autor
Dr. Ricardo Botelho
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Describir un examen neurológico normal, así como
las alteraciones que se pueden encontrar según las
regiones.

Identificar las distribuciones de dermatomas y

miotomas.

Distinguir las dificultades para la evaluación

neurológica en el paciente inconsciente.

Reconocer las escalas de evaluación neurológica de

uso internacional.

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 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

3. Examen clínico neurológico estandarizado (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Valoración sensitiva (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Valoración motora (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Examen neurológico (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4. Examen del paciente en coma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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 1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales Posee dos engrosamientos: cervical y lumbar, asociados a la salida
de las raíces de nervios espinales. Los 31 pares de nervios espinales
La médula espinal es una estructura cilíndrica, larga, envuelta definen una segmentación externa. Por lo tanto, se considera a la
por las meninges, que se extiende desde el cráneo hasta el borde médula compuesta por 31 segmentos, que contienen fascículos
inferior de la primera vértebra lumbar. radiculares, ventrales y dorsales.
La segmentación es la base
de la evaluación neurológica Septo medio posterior
estándar de la médula Nervio
Septo intermedio posterior espinal
espinal. Ganglio
Zona de entrada Cuerno gris posterior
espinal
de la raíz dorsal
Funículo lateral Raíz
dorsal
Médula
Cuerno gris
anterior Ramo primario
dorsal

Filamentos de la raíz
Raíz del Ramo
Dorsal ganglio primario
Ventral dorsal ventral

Ramo Ramo Ramo ventral

Piamadre comunicante comunicante
gris blanco

Aracnoides Ganglio Ganglio

simpático simpático
Nervio Ramo paravertebral prevertebral
espinal cutáneo
mixto lateral

Duramadre
Ramo
Manga cutáneo
de la raíz anterior

Fisura Ramo
mediana muscular
anterior

Se evidencia la raíz sensitiva, el ramo motor y el arco reflejo:

Se evidencia la segmentación funcional de la médula. base fisiológica del funcionamiento medular.
Representación esquemática de médula espinal, raíces y nervio espinal Representación esquemática de corte transversal del segmento medular

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 La médula contiene dos tipos de vías: El segmento medular alterado en el trauma y sus alteraciones
neurológicas consecuentes, obtenidas en el examen neurológico
estandarizado, definen los niveles de lesión medular.
Vías aferentes Vías eferentes

Reciben y conducen las Median las funciones motoras y Por definición, el nivel neurológico es el segmento más
informaciones sensitivas. fibras autónomas viscerales. caudal de la médula espinal, con funciones sensitiva y motora
normales en ambos lados del cuerpo.

El origen, el trayecto y las terminaciones de las vías espinales

ascendentes y descendentes se encuentran entre las vías mejor Segmento más caudal de la médula espinal con
Nivel
documentadas en el sistema nervioso central. función sensitiva normal en ambos lados del
sensitivo
cuerpo.

La sección completa de la médula espinal produce, debajo del nivel Segmento medular más inferior, cuyo músculo
de lesión: Nivel clave presenta grado 3 de fuerza, en tanto que los
• pérdida de la sensibilidad,
motor músculos clave representados por los segmentos
superiores presenten fuerza normal.
• pérdida de la función motora,
• abolición del tono muscular, Nivel
Nivel correspondiente a la mayor lesión vertebral en
esquelético
• pérdida de la actividad refleja. el examen radiológico.
o vertebral

A continuación se presentan los dermatomas y miotomas.

Dermatomas y miotomas caudales al nivel
Zona de
neurológico que permanecen inervados en forma
preservación
parcial; o sea, presentan alguna preservación de la
Dermatoma Miotoma parcial
función sensitiva o motora.

Área de la piel inervada por Conjunto de fibras musculares

axones sensitivos de cada raíz inervadas por axones motores
nerviosa, que corresponde a un de cada raíz nerviosa, de cada
segmento medular. segmento medular.

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La importancia de la
estandarización se debe
a que la presentación
inicial del paciente con
lesión medular es el factor
clave para la elección del
tratamiento y pronóstico.
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2. CLASIFICACIÓN
En el final de la década del ‘60 surgieron las primeras La primera escala ampliamente utilizada fue la de Frankel et al.
comunicaciones acerca de la necesidad de establecer una (1969):
nomenclatura del examen neurológico de pacientes con lesión
medular espinal.
Grado Nomenclatura Definición
La estandarización de un único lenguaje de valoración permitiría:
• aumentar la consistencia y la reproducibilidad de la evaluación; Lesión completa tanto motora
A Lesión completa
como sensitiva
• documentar y comparar pronósticos y terapias.
Varias escalas fueron desarrolladas en los últimos cincuenta años: Preservación de alguna sensibilidad,
Preservación
Frankel Scale, Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index, B asociada a la parálisis motora
sensitiva escasa
Sunnybrook, Botsford, Yale scales y, por último, la escala de la completa
Asociación Americana de Lesión Espinal (ASIA, según sus siglas
en inglés), que se estableció en los últimos años como el patrón Preservación motora Preservación de alguna fuerza
de validación (Evangelista Santos Barcelos, A. C., Scardino, F. B., C
no funcional muscular sin uso funcional
Patriota, G. C., Rotta, J. M. y Botelho, R. V., 2009).
Todas las clasificaciones se basan en las valoraciones motora y Preservación motora
sensitiva, y algunas intentan asociar un índice de independencia D Fuerza muscular funcional
funcional
funcional. La gran diferencia entre la mayoría de estas
clasificaciones está en el tipo de graduación del estado neurológico
y en la determinación de los dermatomas y miotomas clave E Normal Sin déficits
valorados.
La escala de ASIA surgió en 1984 incorporando la escala de
Frankel, clasificando la lesión entre A y E, definiendo 10 (diez)
pares de músculos clave a ser valorados, y creando un índice motor
(motor score), pero aun no había incorporado el índice sensitivo.
La escala sufrió revisiones posteriores (1992 y 2002). En 1992 la
escala incorporó el índice sensitivo al índice motor, produciendo
escalas motora y sensitiva.
Los índices sensitivo y motor son una suma numérica de
puntuaciones, reflejando el grado de deficiencia neurológica
asociado con la lesión medular.
Traumatismos–Examen neurológico en el trauma vertebral ÍNDICE 6
 3. EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO ESTANDARIZADO (ASIA)
Valoración sensitiva (ASIA) A continuación se presentan los dermatomas y sus referencias
estandarizados (American Spinal Injury Association [ASIA],
La valoración sensitiva se hace para el dolor y el tacto leve. 2008a).

El dolor es valorado estimulándose con un alfiler delicado y C2 Occipital por detrás de la oreja
el tacto es valorado al ser tocado levemente con un trozo de
algodón. C3 Fosa supraclavicular

C4 Articulación acromioclavicular
Los resultados son clasificados de la siguiente manera:

Dolor (pinchazo de alfiler)

2 Normal

Deteriorado (no hay diferencia entre el pinchazo

1
fuerte o leve) pero existe la sensibilidad dolorosa

0 Sin sensibilidad
C2
Tacto leve

La sensibilidad en el cuerpo y en las

2
fases del rostro es igual

Hay sensibilidad pero es menor que el tacto

1
en las fases del rostro

0 Sin sensibilidad C3

C4
Dermatomas C2 a C4

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 C5 Borde lateral de la fosa antecubital C8 Superficie dorsal de la falange proximal del dedo meñique

C6 Superficie dorsal de la falange proximal del pulgar T1 Borde medial de la fosa antecubital

C7 Superficie dorsal de la falange proximal del dedo medio T2 Ápex de la axila

C8 C7
C6
C8 C7
C6
C5

C5
T2
T1
T2
T1
Dermatomas C5 a T2

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 Línea medioclavicular, 4to (cuarto) espacio intercostal, L1 Punto medio entre T12 y L2
T4
línea mamilar
Cara medial del muslo (en el medio de una línea imaginaria
T6 Xifoides L2 entre el punto medio del ligamento inguinal y el cóndilo
femoral medial)
T10 Ombligo
L3 Cóndilo femoral medial, encima de la rodilla
T12 Línea media del ligamento inguinal
L4 Maléolo medial
T12
L5 Dorso del pie en la tercera articulación metatarsofalángica
C3

L1

L4
T12

L2 T3
T4
L1
T5
T6 L5

T7
L2
T8
L3
T9

T10

T11
L3
T12

Dermatomas a nivel torácico Dermatomas lumbares

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 S1 Borde lateral del talón Algunas sensaciones opcionales que pueden ser evaluadas son:
movimientos articulares que se presentan en
S2 Fosa poplítea 8 a 10 articulaciones evaluadas y se describen
como: Es importante
S3 Tuberosidad isquial recordar que el
• ausente,
nivel sensitivo es
• disminuido, definido como
S4, S5 Región perianal el segmento
• normal;
más caudal de la
sensación de presión profunda que se médula espinal,
S2 describe como: con función
sensitiva normal
• presente,
en ambos lados
• ausente. del cuerpo.

Índice sensitivo
Para cada tipo de sensibilidad (tacto superficial y dolor) se produce
una puntuación total de 56 puntos (0 a 2 para cada uno de los 23
S3 definidos). El índice sensitivo total es de 112 para cada
dermatomas
S4/5
uno de los dos tipos de sensibilidad testeados estandarizadamente.

Ver el ítem “Examen

neurológico”, apartado
“Esquema de la
S1 estandarización del examen
neurológico según ASIA”.

S3
S4/5

Dermatomas sacros

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Continua AOSpine S1 Traumatismos–Examen neurológico en el trauma vertebral ÍNDICE 10
 Valoración motora (ASIA) C5
La fuerza del músculo es graduada en 0-5, de acuerdo con la escala
Scale for Muscle Strength (Medical Research Council [MRC], 1981): Bíceps

• Colocar la mano del paciente sobre el abdomen y pedir que

0 Parálisis lleve la mano hacia la nariz, para eliminar así la gravedad.
• Solicitar al paciente que flexione el brazo contra la gravedad
1 Movimientos presentes y sin vencer la gravedad y mantenga el movimiento.
• En caso de que el paciente consiga realizar el movimiento,
Movimientos presentes en toda la amplitud apoyar el hombro y aplicar resistencia.
2
con gravedad eliminada

3 Serie completa contra la gravedad

4 Contra alguna resistencia

5 Contra resistencia total

Músculo que no puede ser testado

NT
(por sus siglas en inglés: Non tested)

Los músculos principales son elegidos porque son inervados

por 2 miotomas. Por convención, si un músculo tiene por
lo menos grado 3, el músculo que se ubica por encima es
considerado normal.

A continuación se presentan los miotomas y sus segmentos

motores, y el modo sugerido de examen neurológico, según fueron Bíceps flexores del antebrazo
definidos por ASIA (2008b) con sus correspondientes gráficos
(Campbell, Dejong y Haerer, 2005, 127).

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 C6 C7

Extensor del puño Tríceps

• Pedir al paciente que mueva el puño hacia arriba.
• A continuación, que mueva el puño hacia arriba y
mantenga la posición.
• Empujarle el puño para abajo.
• Colocar la mano del paciente sobre el abdomen y pedirle
que estire el brazo.
• Pedir al paciente que doble el brazo y mantenga la mano
cerca de la oreja.
• En caso de que el movimiento sea normal, apoyar el codo y
empujar el brazo hacia abajo, testeando contra resistencia
(no dejar al paciente realizar la acción escapular).

Extensores del puño Extensores del antebrazo – Tríceps

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 C8 T1

Flexor largo de los dedos Abductor meñique

• Separar el dedo del medio, inmovilizar la articulación
interfalángica proximal y agarrar la articulación
metacarpofalángica.
• Pedir al paciente que doble el dedo para los lados.
• Luego, pedir que doble el dedo para arriba y sujetárselo.
• Por último, intentar enderezarle el dedo, y pedir al paciente
que resista ante su acción de resistencia.
• Sujetar la mano del paciente y pedirle que intente mover
el dedo meñique para afuera. Sentir la presencia del
movimiento.
• Pedir al paciente que intente mover el dedo hacia fuera y lo
mantenga en esa posición.
• Por último, testear la resistencia contra la resistencia,
oponiéndose al movimiento del quinto dedo.

Flexor largo de los dedos Abductor del dedo mínimo

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 L2 L3

Psoas ilíaco Cuádriceps

• Con el paciente en decúbito dorsal, doblar el muslo del • Levantar la pierna de la cama para evitar resistencia por la
paciente hacia la barriga. fricción y pedir al paciente que la extienda y mantenga.
• Pedir al paciente que reproduzca el movimiento, y sentirlo. • Intentar empujar la rodilla para abajo y valorar el
movimiento contra resistencia.
• Levantar el muslo de la cama para evitar la fricción, en
posición neutra, pedir al paciente que doble los muslos 90°
y mantener esa posición.
• De ser posible, estabilizar el otro muslo y presionar el lado a
ser testeado, para valorar la fuerza contra resistencia.

Flexor del muslo – Iliopsoas Extensor de la rodilla – Cuádriceps

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 L4 L5

Dorsiflexores de cuello del pie Extensor largo del hallux

• Pedir al paciente que ponga el pie en dirección a la rodilla.
• Luego, que repita el movimiento y mantenga el pie en esa
posición.
• Por último, empujar para abajo el cuello, para evaluar el
movimiento contra resistencia.
• Pedir al paciente que traiga el hallux en dirección hacia la
rodilla.
• Luego, que lo mantenga.
• En seguida, empujar para abajo el dedo del pie, apoyando el
cuello y testeando contra resistencia.

Dorsiflexor del tobillo – Tibial anterior Extensor del hallux

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 S1 Índice motor
De cada lado del cuerpo,
Flexores plantares cada segmento motor recibe
puntuación entre 0 y 5, Es importante recordar que el
• Pedir al paciente que presione el pie en dirección al suelo,
totalizando 50 puntos por cada nivel motor es definido como el
como acelerador.
lado, con un índice motor total segmento medular más inferior
• Luego, que flexione el muslo hacia el abdomen y flexione la de 100 puntos en el paciente cuyo músculo clave presenta
pierna sobre el mismo para descansar el pie sobre la cama. intacto neurológicamente. A fuerza grado 3, siempre que los
medida que el nivel motor músculos clave representados en
• Pedir al paciente que levante el talón hacia afuera de la
ascienda, o sea, la lesión se los segmentos superiores tengan
cama.
torne superior, menor es el fuerza normal.
• Por último, que presione el pie hacia abajo sobre la mano índice motor.
que lo sujeta, como si fuera un acelerador.

Ver a continuación el
“Examen neurológico”,
apartado “Esquema de la
estandarización del examen
neurológico según ASIA”.

Flexión plantar del pie – Gastrocnemio y sóleo

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 Examen neurológico (ASIA)
Para el estudio del examen neurológico, se recomienda seguir el siguiente estándar:

Para ver el esquema original, haga click en la figura:

Esquema de la estandarización del examen neurológico (ASIA, 2006)

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 El estado del sistema nervioso autónomo y el control del esfinteriano también fueron estandarizados (ASIA, 2009).

Para ver el esquema original, haga click en la figura:

Diagrama de estandarización de la valoración autonómica y de control del tracto urinario bajo y función sexual

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 4. EXAMEN DEL PACIENTE EN COMA
El examen neurológico estandarizado para el paciente con lesión
medular traumática depende de las valoraciones cualitativa y
cuantitativa de la fuerza y de la sensibilidad.
La columna cervical de pacientes inconscientes debe ser
inmovilizada hasta que las radiografías de control fluoroscópico
sean normales o la resonancia magnética de la columna cervical
sea normal después de las 48 horas del trauma, o a criterio médico.

De esta forma, la valoración no puede ser hecha El reflejo bulbocavernoso es un reflejo normal que, estimulado por
completamente en pacientes con estado mental alterado o en la compresión del glande, produce contracción del esfínter anal.
coma. Ha sido usado como un indicador de lesión incompleta pero su
presencia no siempre ha sido considerada como buen pronóstico de
recuperación (Domeier et al., 1995).
Por otro lado, la alteración del nivel de conciencia después del
trauma es considerado factor predictor de la lesión medular en alto
porcentaje de los casos (Domeier, Evans, Swor, Rivera-Rivera y
Fredriksen, 1995).

Todo paciente con trauma significativo y alteraciones de la

conciencia debe ser considerado como trauma con lesión
medular, hasta que se pruebe lo contrario.

Los signos encontrados como sugestivos de lesión medular en el

paciente inconsciente son:
• respiración abdominal;
• asimetría del reflejo cutáneo abdominal (al ser un reflejo
cortical, la asimetría sugiere lesión medular);
• priapismo;
• ausencia del reflejo cutáneo anal;
• déficit focal evidenciado por asimetrías de movimiento;
• ausencia de reflejos de estiramiento muscular (ocurre en
lesiones medulares agudas, pero los reflejos pueden estar
alterados en el coma y en las intoxicaciones exógenas).

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 BIBLIOGRAFÍA
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Extraído el 21 de Deciembre de 2016 desde http://asia-spinalinjury.org/
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Extraído el 21 deDeciembre de 2016 desde http://asia-spinalinjury.org/
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