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FUNCIÓN  DE  COBERTURA  CLÍNICA

Clínico  actualizado  y
Protocolos  Técnicos  para
Predecible  Inmediato
Colocación  de  implantes
Iñaki  Gamborena,  DMD,  MSD,  FID  
Yoshihiro  Sasaki,  CDT  
Markus  B.  Blatz,  DMD,  PhD

Resumen  
Siempre  que  sea  posible  e  indicado,  la  colocación  de  implantes  inmediatamente  después  de  la  
extracción  tiene  numerosas  ventajas,  entre  las  que  se  incluyen  un  aumento  significativo  de  la  
comodidad  para  el  paciente  y  una  estética  inmediata.  Sin  embargo,  este  tratamiento  es  muy  
sensible  a  la  adecuada  planificación  y  ejecución  del  tratamiento.  No  seguir  meticulosamente  los  
protocolos  más  adecuados  y  actualizados  puede  tener  consecuencias  perjudiciales,  si  no  
devastadoras,  especialmente  en  la  zona  estética.  Por  lo  tanto,  es  fundamental  comprender  y  
aplicar  los  principios  biológicos  fundamentales  y  practicar  las  técnicas  más  avanzadas  y  
comprobadas  para  lograr  el  éxito  definitivo  a  largo  plazo.  Este  artículo  presenta  un  protocolo  
integral  y  actualizado  para  la  colocación  inmediata  de  implantes.  Se  describen  los  pasos  críticos  
y  las  consideraciones  desde  la  planificación  del  tratamiento  hasta  la  ejecución  con  seguimiento  a  largo  plazo.

Palabras  clave:  colocación  inmediata  de  implantes,  injertos  de  tejido  conectivo,  tomografía  
computarizada  de  haz  cónico,  extracción,  empaquetamiento  óseo  3D

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Revista  de  Odontología  Cosmética
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FUNCIÓN  DE  COBERTURA  CLÍNICA

Introducción  La   Primer  Ejemplo  
restauración  de  la  función  y  la  estética  son  los  objetivos  finales  del  tratamiento  dental.1   En  un  paciente,  cuyo  caso  se  muestra  en  las  Figuras  1  a  4,  el  incisivo  central  superior  
Desde  la  introducción  de  la  osteointegración,2  los  implantes  dentales  endoóseos  se   derecho  (#8)  tuvo  que  ser  extraído  debido  a  la  reabsorción  de  la  raíz  (Fig.  1)  y  fue  
han  convertido  en  una  opción  de  tratamiento  establecida  y  comprobada  con  tasas  de   reemplazado  por  un  implante  inmediato  (Fig.  2).  La  figura  3  muestra  la  situación  clínica  
éxito  a  largo  plazo  muy  altas  para  alcanzar  estos  objetivos  de  forma  parcial  o  total.   postoperatoria  tres  años  después  de  la  colocación  del  implante.  Fueron  necesarias  
pacientes  edéntulos.3  Siempre  que  sea  posible  y  esté  indicado,  la  colocación  de   tres  cirugías  para  colocar  injertos  de  tejido  conectivo  (CTG)  de  la  tuberosidad  (TCTG):  
implantes  inmediatamente  después  de  la  extracción  en  alveolos  de  extracción  frescos   una  antes  de  la  extracción  del  diente,  una  en  el  momento  de  la  colocación  del  implante  
y  su  restauración  inmediata  tiene  numerosas  ventajas,  y  las  tasas  de  éxito  de  dicho   y  una  tres  meses  después.  Las  situaciones  preoperatorias  y  postoperatorias  de  tres  
protocolo  son  comparables  a  los  protocolos  convencionales  de  tratamiento  con   años  evaluadas  mediante  tomografía  computarizada  de  haz  cónico  (CBCT)  se  muestran  
implantes  de  varios  pasos.4­8  Clave  Las  ventajas  incluyen  una  comodidad   en  la  Figura  4.
significativamente  mayor  para  el  paciente  debido  a  la  eliminación  de  los  múltiples  
pasos  del  tratamiento  y  las  fases  de  curación  de  meses  de  duración,  lo  que  hace  que  
todo  sea  posible  en  una  cita  clínica  y  brinda  al  paciente  una  estética  inmediata.   Segundo  ejemplo  El  
comprometer  la  función  y  la  estética,  pero  puede  ser  limitada  o  incluso  pr   paciente  representado  en  las  Figuras  5  a  8  estuvo  involucrado  en  un  accidente,  durante  
Eventualmente  por  la  colocación  y  restauración  inmediata  del  implante.  7,  9,  10  Sin   el  cual  tanto  los  incisivos  centrales  superiores  (n.º  8  y  n.º  9)  como  el  incisivo  lateral  
embargo,  estas  opciones  de  tratamiento  clínico  son  muy  sensibles  a  la  planificación  y   derecho  (n.º  7)  sufrieron  fracturas  graves  de  corona  y  raíz  (Fig.  5) .  Las  radiografías  
ejecución  adecuadas  del  tratamiento.  No  seguir  meticulosamente  los  protocolos  más   periapicales  documentan  la  situación  inicial  en  2006  y  la  situación  de  seguimiento  en  
apropiados  y  actualizados  puede  tener  consecuencias  perjudiciales,  si  no  devastadoras,   2019  (Fig.  6).  En  2006,  se  colocaron  inmediatamente  dos  implantes  en  el  n.°  8  y  el  n.°  
especialmente  en  la  zona  estética.11  Por  lo  tanto,  es  fundamental  comprender  y  aplicar   9.  El  diente  #7  fue  tratado  endodónticamente  y  restaurado  con  una  restauración  directa  
los  principios  biológicos  fundamentales  y  practicar  las  técnicas  más  avanzadas  y   de  resina  compuesta.  Debido  a  la  posterior  reabsorción  radicular  interna,  este  diente  
comprobadas  para  lograr  resultados  definitivos  a  largo  plazo.  éxito  a  largo  plazo.11   tuvo  que  ser  extraído  y  reemplazado  por  un  implante  inmediato  tres  años  después.  La  
Este  artículo  presenta  un  protocolo  completo  y  actualizado  para  la  colocación  inmediata   figura  7  muestra  la  situación  clínica  en  2019.  Seis  meses  antes  de  la  toma  de  la  
de  implantes  y  describe  los  pasos  críticos  y  las  consideraciones  desde  la  planificación   fotografía,  se  realizó  una  gingivectomía  para  nivelar  los  márgenes  gingivales.  Esto  fue  
del  tratamiento  hasta  la  ejecución  con  seguimiento  a  largo  plazo.  Este  protocolo  se   necesario  debido  al  deslizamiento  del  tejido  después  de  la  colocación  de  TCTG,  que  
aplica  a  implantes  únicos,  múltiples  y  adyacentes. es  relativamente  común  cuando  el  injerto  se  extrae  de  la  tuberosidad.  Los  CTG  
circulares  se  colocaron  alrededor  del  n.°  8  y  el  n.°  9  en  2006,  y  los  CTG  tanto  circulares  
como  bucales  se  colocaron  alrededor  del  n.°  7  en  2009.  Las  exploraciones  CBCT  de  
2019  revelan  hueso  bucal  estable  alrededor  del  n.°  7  (Fig.  8) .  Durante  la  colocación  
del  implante,  se  empaquetó  material  de  injerto  óseo  en  el  espacio  entre  el  implante  y  
la  placa  bucal.  Por  el  contrario,  la  reabsorción  del  hueso  bucal  alrededor  de  los  
números  8  y  9  era  evidente.  Estos  implantes  se  colocaron  sin  ningún  material  de  
Ejemplos  clínicos  y  seguimiento  Las  figuras  1  a  12  muestran   injerto  óseo.
situaciones  clínicas  en  las  que  se  aplicó  este  protocolo  con  seguimiento  clínico  a  largo  
plazo.

Figura  1:  Vista  preoperatoria  del  n.º  8  que  muestra  la  reabsorción  radicular. Figura  2:  Radiografías  periapicales  que  muestran  las  situaciones  postoperatorias  
iniciales  y  de  tres  años.

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Figura  3:  Situación  clínica  a  los  tres  años  del  postoperatorio.  Fueron  necesarias  tres  cirugías  para  la   Figura  4:  Imágenes  CBCT  de  situaciones  preoperatorias  y  
colocación  de  CTG. postoperatorias  de  tres  años.

Figura  5:  Fracturas  graves  de  corona  y  raíz  a  ##7­9. Figura  6:  Radiografías  periapicales  de  la  situación  inicial,  colocación  del  implante  en  2006  y  
seguimiento  en  2019.

Figura  8:  imágenes  CBCT  de  2019.  El  hueso  bucal  alrededor  
del  n.°  7  se  mantuvo  estable.  Se  empaquetó  material  de  injerto  
óseo  entre  el  implante  y  la  placa  bucal  durante  la  colocación.  
Por  el  contrario,  se  puede  observar  reabsorción  del  hueso  bucal  
alrededor  de  los  implantes  n.°  8  y  n.°  9  sin  material  de  injerto  
óseo.

Figura  7:  Situación  clínica  postoperatoria  en  2019.  Se  realizó  una  gingivectomía  para  nivelar  los  
márgenes  gingivales  seis  meses  antes  de  la  toma  de  la  imagen.  El  deslizamiento  de  tejido  después  
de  TCTG  es  relativamente  común.

Revista  de  Odontología  Cosmética  39
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FUNCIÓN  DE  COBERTURA  CLÍNICA

Tercer  ejemplo  En   El  Protocolo  de  Implante  Inmediato  Actualizado
el  paciente  de  las  Figuras  9  a  12,  los  incisivos  centrales  y  laterales  del  maxilar  izquierdo  
(n.º  9  y  n.º  10),  así  como  el  incisivo  lateral  superior  derecho  (n.º  7),  necesitaban  extracción   Pasos  y  secuenciación  La  
debido  a  inflamación  periapical,  fractura  radicular  (n.º  9 ),  y  pérdida  severa  de  la  estructura   planificación  anticipada  es  la  clave  del  éxito  con  la  colocación  inmediata  de  implantes  en  
dental  (#10)  (Fig.  9).  La  figura  10  muestra  las  situaciones  radiográficas  pre  y   alvéolos  de  extracción  nuevos.  Es  esencial  que  el  equipo  dental  comprenda  y  ejecute  
postoperatorias.  El  resultado  del  tratamiento  cuatro  años  más  tarde  se  demuestra  en  la   correctamente  cada  paso  para  obtener  resultados  estéticos  predecibles  a  largo  plazo.  
Figura  11.  Primero,  se  realizó  la  colocación  inmediata  del  implante  para  reemplazar  el  n.°   Hay  ocho  pasos  críticos  en  este  enfoque  sistemático  (Fig.  13):  1.  restauración  provisional  
7  y  el  n.°  10.  Se  colocó  material  de  injerto  óseo  y  TCTG  circulares  en  ambos  dientes.  El   del  diente  a  extraer  2.  extracción  atraumática  3.  
diente  #7  recibió  un  TCTG  bucal  y  fue  restaurado  con  una  carilla  laminada.  Tres  meses   colocación  ideal  del  implante  con  guía  quirúrgica  4.  estabilidad  inicial  por  
más  tarde,  se  colocó  el  implante  n.º  9  con  relleno  óseo  tridimensional  (3D)  simultáneo  y   encima  de  un  torque  de  35  Ncm  
un  TCTG  circular.  Se  realizó  un  procedimiento  de  alargamiento  de  corona  con  colgajo   5.  empaquetamiento  óseo  3D  6.  Entrega  de  pilares  personalizados  
cerrado  en  el  n.º  7.  Los  CBCT  durante  la  etapa  de  planificación  del  implante  (software   7.  Rebasado  provisional  8.  TCTG.
de  diseño  DTX  Studio,  Nobel  Biocare;  Yorba  Linda,  CA)  y  cuatro  años  después  de  la  
colocación  del  implante  se  muestran  en  la  Figura  12.  Tenga  en  cuenta  la  planificación  del  
implante  virtual  en  comparación  con  la  ejecución  real,  así  como  la  remodelación  del  
hueso  bucal.  Se  seleccionaron  diferentes  angulaciones  del  canal  del  tornillo  (canal  del  
tornillo  angulado  [ASC],  Nobel  Biocare)  en  función  de  cada  posición  individual. La  secuencia  adecuada  de  estos  pasos  es  fundamental.  Se  fabrica  una  restauración  
provisional  en  el  diente  que  se  va  a  extraer  y  se  realiza  una  impresión  final  de  polivinil  

siloxano  (PVS)  y  un  escaneo  CBCT  del  diente  preparado.  Luego,  la  evaluación  digital  y  la  
planificación  virtual  de  la  posición  ideal  del  implante  se  realizan  en  el  software  de  la  
computadora.  Una  guía  quirúrgica  diseñada  por  computadora  se  imprime  en  3D  para  la  
colocación  del  implante.  En  el  laboratorio,  se  usa  una  PVS  o  impresión  digital  para  crear  
el  modelo  maestro,  que  indica  la  posible  posición  del  implante  a  través  del  stent  
quirúrgico  impreso.

Figura  9:  Situación  intraoral  preoperatoria;  #9,  #10  y  #7  requirieron  extracción. Figura  10:  Radiografías  periapicales  pre  y  postoperatorias.

Figura  11:  Situación  intraoral  postoperatoria  a  los  cuatro  años. Figura  12:  Imágenes  CBCT  durante  la  etapa  de  planificación  del  implante  y  cuatro  años  
después  de  la  colocación  del  implante.

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Figura  13:  Los  ocho  pasos  críticos  del  protocolo  de  implante  inmediato.

Figura  14:  Situación  preoperatoria  clínica  y  radiográfica  de  una  falla  #8  en  un  paciente  con   Figura  15:  Preparación  de  la  corona  del  diente  a  
una  línea  de  sonrisa  alta. extraer,  seguida  de  la  toma  de  la  impresión  final  y  la  
fabricación  de  la  corona  provisional.

Antes  de  la  cirugía,  se  fabrica  una  réplica  del  diente  preparado  sobre  un   ubicación  del  margen,  soporte  de  tejido  blando,  festoneado  gingival,  papila  
pilar  personalizado  en  el  posible  implante.  La  cirugía  comienza  con  una   interproximal  y  contactos  interproximales,  así  como  parámetros  estéticos  y  
extracción  dental  atraumática  y  una  osteotomía  de  implante  mal  preparada.   funcionales.
El  material  sustituto  óseo  del  xenoinjerto  se  empaqueta  en  el  alvéolo  antes   La  Figura  14  muestra  la  situación  preoperatoria  clínica  y  radiográfica  de  
de  la  colocación  del  implante  para  garantizar  un  relleno  ideal  del  espacio   un  incisivo  central  superior  derecho  defectuoso  (#8)  en  un  paciente  con  
entre  el  implante  y  las  paredes  óseas. una  línea  de  sonrisa  alta.  El  diente  se  preparó  para  una  corona  (Fig.  15).  
A  continuación,  el  implante  se  coloca  de  manera  ideal  a  través  del  stent   Se  hizo  una  impresión  final  y  se  fabricó  una  restauración  provisional.  La  
quirúrgico  según  lo  planificado  digitalmente.  Un  pilar  personalizado  sella  el   restauración  provisional  siempre  debe  proporcionar  un  soporte  ideal  para  
alvéolo,  y  el  provisional  que  se  colocó  en  el  diente  se  coloca  en  la  posición   los  tejidos  blandos,  ya  que  el  objetivo  es  copiar  el  resultado  obtenido  con  la  
adecuada  con  una  matriz  de  índice  de  silicona  y  luego  se  rebase  para  un   corona  provisional  y  transferirlo  al  implante.  La  línea  final  de  la  preparación  
ajuste  adecuado.  Finalmente,  se  coloca  un  TCTG  en  360  grados   intracrevicular  se  convierte  en  el  punto  de  referencia  para  la  profundidad  
circunferencialmente  para  mejorar  el  fenotipo  de  los  tejidos  blandos  y   de  la  posición  del  implante,  que  es  un  aspecto  crucial  de  la  colocación  del  
asegurar  un  resultado  estético  a  largo  plazo. implante  para  un  perfil  de  emergencia  ideal  y  una  estabilidad  a  largo  plazo  
de  la  interfaz  implante­prótesis.
Paso  1:  restauración  provisional  del  diente  que  se  va  a  extraer  La   Por  lo  tanto,  típicamente  son  necesarios  dos  CBCT:  el  primero  para  discutir  
colocación  de  una  restauración  provisional  antes  de  la  extracción  del   las  alternativas  de  tratamiento  en  función  de  la  situación  actual,  y  el  
diente,  sin  importar  el  estado  del  diente  que  se  va  a  extraer,  y  antes  de  la   segundo  para  visualizar  la  línea  final  de  la  preparación  en  el  diente  a  
colocación  inmediata  del  implante  tiene  muchas  ventajas  para  planificar  la   extraer  y  facilitar  la  planificación  y  el  posicionamiento  virtual  del  implante  
posición  del  implante  y  simplificar  la  ejecución  del  tratamiento. .  La  razón   con  mayor  detalle  (Fig .  dieciséis).  Se  realizará  una  impresión  final  con  
fundamental  para  colocar  una  corona  provisional  en  un  diente  o  una  raíz   PVS  o  un  escáner  intraoral  para  comunicar  la  ubicación  del  margen  de  la  
es  brindarle  al  paciente  una  estética  agradable,  pero  aún  más  para  que  el   corona  subgingival,  el  diámetro  del  diente  y  las  características  del  pilar  
clínico  determine  la  distancia  intracrevicular. preparado  para

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FUNCIÓN  DE  COBERTURA  CLÍNICA

Figura  16:  La  planificación  de  implantes  virtuales  en  3D  facilita  la  colocación  precisa  de  los  implantes.  La  línea  de  
terminación  de  la  preparación  de  la  corona  intracrevicular  del  diente  a  extraer  es  fundamental  para  determinar  la  profundidad  
de  la  posición  definitiva  del  implante.

Figura  17:  La  técnica  de  "fusión  inteligente"  facilita  la  visualización  del  contorno  completo  del  diente  a  través  de  un  encerado  
y  un  escaneo  del  modelo  para  una  planificación  virtual  precisa  del  implante.

Figura  18:  Se  imprimió  una  guía  quirúrgica  y  se  usó  para  colocar  un  análogo  de  implante  en  el  modelo  maestro  y  
transferir  el  diámetro  del  diente,  la  ubicación  del  margen  y  la  anatomía  al  pilar  del  implante  provisional.  Se  diseñó  una  
concavidad  submarginal  para  proporcionar  espacio  para  un  TCTG.

Figura  19:  Los  pasos  desde  la  planificación  del  implante  hasta  la  colocación  de  la  restauración.  El  pilar  también  sirve  
como  referencia  para  evaluar  el  colapso  tisular  vertical  después  de  la  manipulación  quirúrgica  y  para  estimar  el  volumen  
de  CTG  necesario.

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el  técnico  dental.  El  fundamento  de  estos  pasos  es  transferir  estos   por  ejemplo,  utilizando  el  hueso  crestal  como  apoyo  para  crear  el  
parámetros  críticos  al  pilar  del  implante  personalizado  para  copiar  la   apalancamiento  necesario  para  extraer  el  diente.  Tal  técnica  dañará  el  
anatomía  del  diente  extraído  lo  más  fielmente  posible  (Figs.  17  y  18).  El   hueso  crestal  y  afectará  directamente  el  resultado  final.  En  su  lugar,  la  
sellado  del  alveolo  con  un  pilar  que  tiene  el  mismo  diámetro  que  la  raíz   cara  coronal  del  diente  adyacente  debe  utilizarse  como  apoyo  para  crear  
después  de  la  extracción  del  diente  y  la  colocación  del  implante   la  presión  y  el  efecto  de  palanca  necesarios  para  extraer  el  diente  sin  
proporciona  un  soporte  vertical  inicial  para  los  tejidos  blandos  que  se  han   tocar  el  hueso  crestal.  Para  facilitar  esto,  es  crucial  cortar  la  raíz  a  extraer  
colapsado  durante  el  procedimiento  y  apoya  la  formación  favorable  de   verticalmente  en  el  medio  con  una  fresa  de  diamante,  creando  un  canal  
coágulos  sanguíneos,  junto  con  el  TCTG  circular.12 ,  13  El  cirujano   interno  por  el  cual  fracturar  la  raíz  verticalmente  con  un  instrumento  hacia  
también  puede  usar  el  pilar  como  referencia  para  evaluar  la  cantidad  de   el  centro  (Figs.  20  y  21) .  El  canal  central  crea  el  espacio  necesario  para  
colapso  del  tejido  vertical  después  de  la  manipulación  quirúrgica  y  estimar   fracturar  partes  de  la  raíz  hacia  el  centro.  Esto  se  hace  utilizando  el  diente  
el  volumen  CTG  necesario  (Fig.  19). adyacente  como  apoyo  y  el  límite  exterior  de  la  raíz  para  crear  presión  
hacia  el  centro  hasta  que  se  fractura  una  pieza  de  la  raíz.  En  general,  una  
Paso  2:  Extracción  atraumática   vez  que  se  retira  la  primera  parte  de  la  raíz  fracturada,  la  extracción  de  la  
El  éxito  con  el  tratamiento  inmediato  con  implantes  depende  de  la   parte  restante  es  bastante  simple  debido  al  mayor  espacio  disponible  para  
extracción  atraumática  del  diente,  lo  que  limita  la  reabsorción  ósea  y   desalojar  el  fragmento  de  raíz.  Se  podría  argumentar  en  cuanto  a  la  
brinda  resultados  predecibles.14  Una  regla  fundamental  es  nunca  colocar   orientación  del  canal  vertical:  debe
ningún  instrumento  entre  el  hueso  crestal  y  la  raíz;

Figura  20:  Procedimiento  paso  a  paso  para  la  extracción  con  canal  mesiodistal.  Para  evitar  daños  en  el  alvéolo  
óseo  durante  la  extracción,  la  raíz  se  corta  verticalmente  por  la  mitad  con  una  fresa  de  diamante,  creando  un  
canal  interno.  El  canal  debe  terminar  cerca  del  contorno  periférico  de  la  raíz  para  evitar  cortar  el  hueso.

Figura  21:  Procedimiento  de  extracción  mínimamente  invasivo  paso  a  paso  con  un  canal  bucolingual.  Esto  tiene  
algunas  ventajas,  ya  que  la  orientación  mesiodistal  puede  no  evitar  el  daño  a  la  placa  bucal  cuando  la  raíz  
está  anquilosada.

Revista  de  Odontología  Cosmética  43
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FUNCIÓN  DE  COBERTURA  CLÍNICA

Figura  22:  La  extracción  dental  mínimamente  invasiva  permite  la  extracción  segura  del  diente  sin  dañar  el  
hueso  circundante,  lo  cual  es  fundamental  para  el  éxito  a  largo  plazo  con  los  implantes  inmediatos.

¿Se  orientará  bucolingualmente  o  mesiodistalmente?  La  ventaja  del  canal   hacia  el  borde  incisal  y  alineado  con  el  mismo  eje  que  el  diente  natural  tiene  
bucolingual  es  que  disminuye  la  posibilidad  de  fracturar  accidentalmente  la   varias  ventajas  y  proporciona  mejores  resultados  a  largo  plazo  simplemente  
placa  ósea  bucal  durante  la  extracción;  sin  embargo,  el  desafío  es  evitar   por  su  inclinación  ideal.  La  relación  entre  las  posiciones  de  la  raíz  de  los  
golpear  la  placa  bucal  con  la  fresa  de  diamante  al  cortar  el  canal  bucolingual. dientes  maxilares  anteriores  y  su  alojamiento  óseo  respectivo  sugiere  que  la  
gran  mayoría  de  los  implantes  anteriores  requieren  pilares  de  implante  
Por  lo  tanto,  el  canal  no  debe  cortarse  completamente  hasta  el  aspecto  bucal   personalizados  con  restauraciones  cementadas.20  Afortunadamente,  la  
de  la  raíz;  de  hecho,  el  canal  nunca  debe  extenderse  completamente  a  través   ingeniería  ha  evolucionado  y  ha  desarrollado  pilares  de  zirconia  con  canal  de  
de  la  raíz,  sino  detenerse  alrededor  de  1  mm  antes  del  hueso.  Con  un  canal   tornillo  angulado  con  titanio  bases  que  pueden  compensar  hasta  25  grados  
mesiodistal,  las  posibilidades  de  causar  fracturas  en  el  hueso  bucal  son   de  angulación  del  implante  y  permiten  restauraciones  atornilladas  en  la  
significativamente  mayores,  especialmente  en  los  casos  en  que  la  raíz  está   mayoría  de  las  situaciones  (Fig.  23).  Uno  de  los
anquilosada  con  la  placa  bucal.
El  objetivo  es  extraer  el  diente  de  la  manera  menos  invasiva  posible.  Hay  
algunos  sistemas  y  herramientas  excelentes  disponibles,  como  Benex  Pro  
Bone  Preservation  Root  Extraction  System  (Meisinger;  Neuss,  Alemania)  y  
Easy  X­Trac  System  (A.
Instrumentos  Titán;  Orchard  Park,  Nueva  York).  Se  atornilla  un  poste  en  la  
raíz,  que  luego  se  extrae  del  encaje  con  un  sistema  de  brazo  de  palanca  (Fig.  
22).

Paso  3:  Colocación  ideal  del  implante  con  guía  quirúrgica  La  
colocación  ideal  del  implante  en  3D  tiene  un  impacto  significativo  en  el  éxito   …la  cara  coronal  del  
clínico.15­19  En  la  práctica  de  los  autores,  todos  los  implantes  inmediatos  se  
insertan  con  una  guía  quirúrgica  basada  en  computadora  o  modelo  para  
colocar  el  implante  precisamente  con  la  posición,  la  angulación  y  la  
diente  adyacente  debe  
profundidad  planificadas.  La  impresión  3D  en  el  consultorio  o  en  el  laboratorio   utilizarse  como  apoyo  para  crear
ofrece  un  importante  ahorro  de  tiempo  y  la  capacidad  de  entregar  un  pilar  
personalizado  el  día  de  la  cirugía.  La  guía  quirúrgica  se  utiliza  para  comunicar  
al  protésico  dental  la  posición  del  implante  planificada  en  el  ordenador  y   la  presión  y  el  
transferirla  al  modelo  maestro  (impresión  final  PVS  del  diente  a  extraer  y  
sustituir  por  el  implante). apalancamiento  necesarios  
Tradicionalmente,  se  ha  recomendado  colocar  el  implante  en  una  posición   para  extraer  el  diente  sin  
más  palatina  y  al  menos  a  2,5  mm  de  la  placa  bucal  para  poder  llenar  el  
espacio  con  material  de  sustitución  ósea  de  xenoinjerto  para  supuestamente   tocar  el  hueso  crestal.
sostener  el  hueso  original.  En  opinión  de  los  autores,  la  colocación  de  un  
implante  centrado  dirigido

44  2020  •  Volumen  35  •  Número  4
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Figura  23:  La  colocación  de  un  implante  centrado,  dirigido  hacia  el  borde  incisal  y  alineado  en  el  mismo  eje  que  el  diente  natural  
tiene  varias  ventajas  y  simplifica  los  procedimientos  de  injerto.  Los  pilares  de  zirconia  con  canal  de  tornillo  angulado  
facilitan  las  restauraciones  atornilladas,  ya  que  compensan  la  angulación  del  implante  de  hasta  25  grados.

Figura  24:  La  línea  de  acabado  de  la  preparación  del  diente  sirve  como  referencia  durante  la  planificación  del  implante  virtual.
La  profundidad  se  verifica  con  el  portador  de  implantes  durante  la  colocación  del  análogo  de  implante  en  el  modelo  maestro.

La  principal  razón  para  centrar  el  implante  es  que  es  fácil  injertar  donde  más  se  necesita,   difícil  es  alcanzar  la  estabilidad  inicial  requerida.  Es  más  fácil  alcanzar  la  estabilidad  
que  es  de  360  grados  circunferencialmente  y  crestalmente  con  respecto  al  aspecto  del   inicial  con  un  implante  más  ancho,  que  encaja  con  la  cortical  interproximal  del  alvéolo,  
pilar  que  penetra  a  través  del  tejido  blando.  El  pilar  está  diseñado  de  forma  cóncava  en   pero  deja  menos  espacio  para  el  injerto  óseo  entre  el  alvéolo  óseo  y  el  cuerpo  del  
esta  área  para  adaptarse  al  injerto  de  tejido. implante.

La  profundidad  del  implante  relacionada  con  la  posición  del  hueso  bucal  es  el   La  osteotomía  inicial  del  implante  es  fundamental  para  alcanzar  el  valor  de  torque  de  
segundo  factor  más  importante.  Normalmente,  la  cabeza  del  implante  debe  colocarse  de   inserción  deseado  cuando  se  coloca  un  implante  en  un  alvéolo  de  extracción  nuevo.  La  
0,5  a  1  mm  por  debajo  de  la  cresta  ósea  bucal.  Sin  embargo,  la  profundidad  definitiva  del   forma  del  implante  también  juega  un  papel  importante.  Un  implante  autorroscante  (p.  ej.,  
implante  depende  del  complejo  dentogingival  y  del  festoneado  del  tejido  blando  deseado.   NobelActive,  Nobel  Biocare),  que  presenta  un  cuerpo  cónico  central  combinado  con  un  
La  línea  final  de  preparación  del  diente  preparado  sirve  como  referencia  para  la   diseño  roscado  de  corte  ancho  externo  paralelo,  facilita  una  alta  estabilidad  inicial,  que  
profundidad  del  implante  y  se  puede  visualizar  en  el  escaneo  CBCT  durante  la   podría  alcanzar  hasta  70  Ncm.  Las  capacidades  de  corte,  compresión,  expansión  ósea  
planificación  del  implante  virtual  (Fig.  24).  La  profundidad  se  puede  verificar  con  el   y,  lo  que  es  más  importante,  reorientación  sin  pérdida  importante  de  torsión  hacen  de  
portador  de  implantes  cuando  el  análogo  del  implante  se  coloca  en  el  modelo  maestro. este  un  implante  ideal  para  la  colocación  inmediata.  La  figura  25  muestra  las  formas  y  
dimensiones  de  las  fresas  de  osteotomía  e  implantes.  Según  la  experiencia  de  los  
autores,  se  recomienda  no  sobrepasar  nunca  el  diámetro  de  la  punta  del  implante  al  
realizar  la  osteotomía.  El  macrodiseño  de  este  implante  autorroscante  permite  la  
Paso  4:  Estabilidad  inicial  del  implante  por  encima  de  35  Ncm   colocación  en  todo  tipo  de  hueso  e  incluso  más  blando,  ya  que  funciona  como  osteótomo  
La  supervivencia  del  implante  está  determinada  en  gran  medida  por  la  estabilidad  inicial   y  expansor  óseo.
del  implante.21  El  torque  de  inserción  debe  ser  de  35  Ncm  o  superior,  lo  que  solo  se  
puede  lograr  con  la  selección  adecuada  del  tipo,  la  forma,  el  diámetro  y  la  longitud  del  
implante.  21  Cuanto  más  estrecho  es  el  implante,  más

Revista  de  Odontología  Cosmética  45
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FUNCIÓN  DE  COBERTURA  CLÍNICA

Figura  25:  Dimensiones  del  implante  y  la  fresa  en  el  sistema  de  implantes  NobelActive.  Los  diámetros  de  los  implantes  y  
las  puntas  de  las  fresas  de  osteotomía  se  indican  en  rojo.

Figura  26:  Secuencia  de  tratamiento  de  osteotomía,  taponamiento  óseo  3D  e  inserción  del  implante,  siempre  con  guía  
quirúrgica.  La  osteotomía  no  está  bien  preparada  en  función  del  diámetro  del  implante  y  el  material  de  sustitución  
ósea  del  xenoinjerto  se  empaqueta  en  el  alvéolo.  Reperforación  del  sitio  de  la  osteotomía  con  la  misma  fresa  (sin  
agua)  e  inserción  del  implante.  Las  partículas  de  injerto  óseo  adicionales  se  empaquetan  en  el  espacio  entre  el  implante  
y  el  hueso.

Figura  27:  Se  fabrica  un  pilar  de  composite  personalizado  y  se  rebase  la  corona  provisional  del  diente  original  en  
consecuencia.  Un  TCTG  se  coloca  circunferencialmente  pero  no  debe  exponerse  a  la  cavidad  oral  debido  a  su  pobre  
vascularización.  Por  lo  tanto,  se  sutura  en  su  lugar.

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Paso  5:  relleno  óseo  3D  El   y  luego  transfiere  la  posición  exacta  del  implante  con  el  cilindro  guiado  o  
relleno  óseo  3D  en  el  espacio  entre  el  alveolo  y  el  cuerpo  del  implante   el  soporte  de  inserción  del  implante  guiado  a  la  posición  del  diente  
brinda  soporte  y  estabilización  del  hueso  circundante.  contenido  mineral   extraído.  Se  coloca  un  pilar  temporal  de  plástico  sobre  el  análogo  del  
y  características  de  no  resorción  dentro  de  la  matriz  ósea.  Empaquetar  el   implante  y  se  adapta  para  que  se  ajuste  a  la  matriz  de  silicona  hecha  a  
xenoinjerto  óseo  antes  de  la  colocación  del  implante  en  el  sitio  de  la   partir  del  diente  original.  Luego,  se  coloca  el  composite  entre  el  perfil  de  
osteotomía  sin  preparar  facilita  una  alta  estabilidad  inicial  y  asegura  un   emergencia  tallado  del  diente  y  el  pilar  plástico  temporal  para  transferir  
relleno  óseo  ideal  en  cualquier  espacio  entre  el  alvéolo  y  el  implante.  La   el  diámetro  y  la  ubicación  de  la  línea  final  de  la  preparación  del  diente.  
colocación  del  material  de  injerto  óseo  después  de  la  colocación  del   Una  vez  finalizado  el  pilar  de  composite  provisional,  existe  la  opción  de  
implante  hace  que  sea  más  difícil  llenar  por  completo  todos  los  espacios;   escanearlo  y  fabricar  el  pilar  de  zirconio  definitivo.  Siguiendo  el  concepto  
además,  la  acción  de  empaquetar  las  partículas  en  los  espacios  alrededor   de  “un  pilar,  una  vez”,  el  pilar  de  zirconio  final  se  coloca  durante  la  cirugía  
del  implante  puede  dañar  la  superficie  del  implante  iónico.  Sin  embargo,   y  nunca  se  retira.  Sin  embargo,  el  espacio  que  se  puede  crear  para  el  
empaquetar  las  partículas  de  hueso  antes  de  la  colocación  del  implante   CTG  con  el  diseño  de  pilar  cóncavo  es  limitado  debido  al  orificio  de  
requiere  volver  a  perforar  la  osteotomía  con  el  mismo  taladro  que  se  usó   acceso  al  tornillo  y  al  grosor  mínimo  necesario  para  que  el  pilar  de  zirconio  
para  la  osteotomía  inicial,  pero  sin  agua  para  mantener  las  partículas  en   tenga  suficiente  resistencia  (Fig.  18  [último  paso]).  Un  pilar  de  composite  
su  lugar  y  evitar  que  se  salgan. permite  una  concavidad  más  pronunciada  y  un  mayor  espacio  para  el  
CTG  circunferencial  sin  comprometer  la  integridad  estructural  (Fig.  27).  
Se  prefiere  el  uso  de  un  pilar  provisional  de  plástico  en  lugar  de  uno  de  
No  se  recomienda  colocar  el  implante  "a  mano  alzada"  en  el  alvéolo  lleno   titanio,  ya  que  el  calor  generado  por  los  posibles  ajustes  necesarios  
de  partículas  de  hueso,  ya  que  la  configuración  del  alvéolo  y  la  resistencia   puede  provocar  la  deslaminación  del  composite  personalizado  de  la  
de  las  partículas  pueden  desviar  el  implante  de  manera  inesperada. subestructura  de  titanio.
El  uso  de  la  guía  quirúrgica  como  un  montaje  de  cilindro  guiado  en  el  
implante  contra  el  anillo  incrustado  en  la  guía  quirúrgica  basada  en  
computadora  asegurará  el  posicionamiento  preciso  del  implante  sin  
ninguna  distorsión  de  las  partículas  de  injerto  óseo  en  el  alvéolo.  Una  vez   Paso  7:  Rebasado  
que  el  implante  está  en  su  posición  ideal,  el  espacio  entre  el  cuerpo  del   provisional  Una  vez  que  se  coloca  el  implante  con  la  guía  quirúrgica  
implante  y  el  hueso  se  rellena  con  material  de  injerto  óseo.  El  material   diseñada  por  computadora,  su  posición  exacta  debe  transferirse  a  
de  xenoinjerto  adicional  para  compactar  aún  más  las  partículas  se   la  posición  del  pilar  del  implante  exactamente  como  se  fabricó  en  
empaqueta  en  el  espacio  y  se  condensa  hasta  obtener  una  consistencia   el  modelo  maestro.  La  posición  bucal  del  hexágono  plano  en  la  
similar  a  la  de  una  pasta.  La  Figura  26  muestra  la  secuencia  de  tratamiento. cabeza  del  implante  se  marca  en  la  guía  quirúrgica  con  un  lápiz  o  marcador. 

Paso  6:  Colocación  del  pilar  personalizado  
Es  necesaria  una  restauración  de  implante  personalizado  que  copie  
la  anatomía  del  diente  extraído  para  sellar  el  alvéolo  y  proteger  los  
injertos  de  tejido.  Esto  se  puede  hacer  con  un  pilar  de  cicatrización   ...una  colocación  
personalizado  y  una  corona  adherida  a  los  dientes  adyacentes  y  
apoyada  sobre  el  pilar,  con  un  pilar  de  implante  personalizado  y   centrada  del  implante  
una  corona  provisional  cementada,  o  con  una  restauración  
atornillada.  Un  pilar  personalizado  y  una  restauración  provisional   dirigida  hacia  el  
cementada  es  la  solución  preferida  de  los  autores,  ya  que  facilita  la  
adaptación  versátil  del  CTG  crestal,  que  se  colocará  como  último  
paso  del  protocolo  de  implante  inmediato.  Un  pilar  de  implante  
borde  incisal  y  alineada  con  
personalizado  que  representa  una  copia  exacta  del  diente  preparado   el  mismo  eje  que  tiene  el  diente  nat
para  ser  extraído  y  el  diente  provisional  vaciado  y  rebasado  ya  
tienen  todas  las  características  necesarias  en  términos  de  forma,  
estética,  oclusión,  soporte  de  tejido  blando,  contactos  
varias  ventajas  y  
interproximales  y  color. .  Sellar  el  encaje  de  tal  manera  protege  y  
retiene  el  coágulo  de  sangre  y  el  CTG. proporciona  mejores  
El  pilar  se  fabrica  con  una  combinación  de  la  información  del  CBCT  y  
la  impresión  final  del  diente.  Desde  el  CBCT  y  la  función  de  "fusión   resultados  a  largo  plazo  
inteligente"  del  software  (fusión  de  escaneos  del  modelo  maestro  de  
impresión  final  y  el  encerado  de  contorno  completo),  la  posición  ideal  del   simplemente  por  su  inclinación  idea
implante  se  transfiere  con  una  guía  quirúrgica  diseñada  por  computadora  
al  modelo  maestro.  El  técnico  dental  taladra  o  ahueca  el  sitio  del  diente  
a  extraer

Revista  de  Odontología  Cosmética  47
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FUNCIÓN  DE  COBERTURA  CLÍNICA

Figura  28:  Situaciones  clínicas  de  seguimiento  inicial,  a  la  semana  ya  los  tres  meses.

La  restauración  provisional  original  que  se  colocó  en  el  diente  se  ahueca  y  se   sitio  debido  a  la  expresión  genética  de  esta  parte  de  la  boca  en  comparación  
rebasa  exactamente  en  la  misma  posición  sobre  el  pilar  personalizado   con  el  paladar.  37­39  Debido  a  sus  características  histológicas,  un  TCTG  no  
prefabricado  con  una  matriz  de  silicona.  La  ventaja  de  volver  a  utilizar  el   debe  exponerse  a  la  cavidad  oral  y  debe  cubrirse  con  un  colgajo  de  tejido  
mismo  provisional  es  que  ya  cuenta  con  todos  los  parámetros  anatómicos,   cerrado.  Su  mala  vascularización  provocará  la  necrosis  de  cualquier  TCTG  
funcionales  y  estéticos  necesarios.  Después  de  rebasar  la  restauración   expuesto.40,41
provisional,  se  retira  el  complejo  corona­pilar  y  se  pule  el  lado  del  sillón  para   El  TCTG  se  coloca  de  dos  maneras  diferentes:  un  CTG  circular  en  todos  
colocarlo  después  de  la  colocación  de  CTG  (Fig.  27). los  casos,  o  un  CTG  bucal  y  circular  en  situaciones  de  tejido  fino  o  dehiscencia  
de  placa  bucal.  Cuando  la  placa  bucal  tiene  1  mm  o  más  de  espesor,  es  
suficiente  un  TCTG  circular;  sin  embargo,  cuando  la  placa  bucal  es  delgada  o  
Paso  8:  TCTG   insuficiente  debido  a  una  dehiscencia  moderada,  se  deben  colocar  dos  TCTG:  
El  aumento  de  tejido  blando  con  CTG  subepiteliales  se  recomienda  para   uno  circular  alrededor  del  pilar  y  otro  en  la  cara  bucal  de  la  placa  bucal  con  un  
todos  los  procedimientos  de  implantes,  especialmente  los  inmediatos,  incluso   túnel  de  colgajo  de  espesor  parcial  para  acomodar  el  injerto.
para  biotipos  de  tejido  grueso.24­29  La  colocación  de  CTG  es  el  paso  final  del  
protocolo  de  tratamiento  inmediato  con  implantes.  Esta  sincronización  permite   Se  coloca  un  TCTG  circular  en  todos  los  casos  de  implantes  inmediatos  
un  mejor  control  del  espacio  que  debe  llenarse  con  tejido  blando.  Este  espacio   para  mejorar  el  fenotipo  del  tejido  y  crear  una  protección  densa  y  estable  de  la  
depende  de  las  dimensiones  de  la  raíz  y  la  concavidad  del  pilar,  que  está   interfaz  entre  el  pilar  del  implante  y  el  tejido  blando.  Este  CTG  circular  se  corta  
limitada  por  el  orificio  de  acceso  al  tornillo  y  el  material  seleccionado  (plástico,   para  empaquetarse  debajo  del  espacio  protésico  cóncavo  asignado  debajo  
metal  o  zirconia).  Otras  razones  para  colocar  el  CTG  al  final  del  tratamiento  es   de  la  línea  de  terminación  del  pilar  del  implante.
para  evitar  la  contaminación  del  injerto  durante  los  otros  procedimientos,  pero   Normalmente,  las  suturas  no  son  necesarias  ya  que  el  pilar  mantiene  el  TCTG  
principalmente  para  evitar  la  desecación  del  injerto  y  hacer  que  el  procedimiento   y  el  coágulo  de  sangre  correspondiente  en  su  lugar  y  los  protege  (Fig.  27).  
sea  más  rápido. Cuando  es  necesario,  el  TCTG  bucal  consta  de  una  capa  de  1  a  2  mm  de  
tejido  delgado.  Se  coloca  en  una  bolsa  bucal  de  espesor  parcial  en  la  cara  
Podría  decirse  que  el  sitio  donante  de  la  CTG  es  el  factor  más  importante   labial  de  la  placa  bucal  y  se  sutura  internamente  al  colgajo  bucal.  La  posición  
para  la  estabilidad  a  largo  plazo  de  los  tejidos  blandos.  La  mucosa  palatina  ha   del  TCTG  bucal  debe  ser  lo  más  coronal  posible  para  permitir  que  se  introduzca  
servido  tradicionalmente  como  el  sitio  donante  favorito  de  tejido  conectivo.30   en  el  espacio  cóncavo  protésico  asignado  que  queda  en  el  pilar  del  implante.  
Sin  embargo,  su  espesor  varía  significativamente  entre  los  pacientes  y  está   El  aspecto  cóncavo  del  pilar  del  implante  debe  adaptarse  a  los  dos  TCTG  
limitado  por  estructuras  anatómicas  como  la  arteria  palatina  mayor,31­34  y  la   independientes  para  engrosar  los  tejidos  bucales.
cicatrización  generalmente  se  asocia  con  molestias  significativas.35  La  zona  
de  la  tuberosidad  maxilar  como  zona  donante  de  CTG  subepiteliales  se  
describió  por  primera  vez  en  200136.  Ofrece  un  grosor  tisular  mayor  y  más  
consistente,  y  su  aplicación  exitosa  ha  sido  confirmada  tanto  histológica  como   Entrega  final  y  resultados  a  largo  plazo
clínicamente37­39.  El  tejido  conjuntivo  de  la  tuberosidad  es  ideal  por  su  alto   Después  de  tres  meses  de  cicatrización  (Fig.  28)  y  de  la  planificación  y  
contenido  en  fibras  colágenas  densas  y  poca  o  nula  grasa,  lo  que  provoca  una   colocación  del  implante  (Fig.  29),  se  realizó  una  impresión  final  de  PVS  con  la  
menor  reabsorción  y  mejora  la  calidad  del  injertado restauración  provisional  y  se  vertió  en  el  consultorio  con  la  restauración  
provisional,  el  pilar  provisional  y  la  restauración  provisional.

48  2020  •  Volumen  35  •  Número  4
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planta  analógica  conectada.  Después  de  colocar  el  yeso,  el  pilar  provisional  y  la  corona  se  
retiraron,  limpiaron  y  desinfectaron  con  glutaraldehído  al  2%  antes  de  volver  a  colocarlos  en  
la  boca  del  paciente.
Se  fabricó  digitalmente  un  pilar  de  zirconio  ASC  con  una  angulación  de  20  grados  y  se  
aplicó  una  estratificación  de  porcelana  hasta  lograr  una  adaptación  perfecta  de  la  restauración  
con  los  dientes  adyacentes  (Fig.  30).  Mientras  que  el  pilar  ASC  de  zirconio  era  ligeramente  
más  ancho  que  el  pilar  de  composite  provisional  debido  a  la  base  de  titanio,  todos  los  demás  
aspectos  de  la  restauración  definitiva  siguieron  el  diseño  de  la  restauración  provisional  (Fig.  
31).  Dado  que  la  restauración  definitiva  es  una  copia  del  diente  y  la  raíz  originales,  su  
entrega  se  simplifica  enormemente.  Es  recomendable  ferulizar  los  dientes  adyacentes  al  
implante  para  evitar  su  extrusión  (Fig  32).  Las  situaciones  clínicas  y  radiográficas  
preoperatorias  y  posoperatorias  de  tres  años  se  representan  en  las  figuras  33a­34.
Figura  29:  CBCT  con  planificación  de  implante  virtual  y  después  de  la  
colocación  del  implante.

Figura  30:  Pilar  de  zirconio  ASC  con  una  angulación  de  20  grados.  La  porcelana  se  estratificó  para  que  coincidiera  con  la  restauración  de  los  dientes  
adyacentes.

Figura  31:  El  pilar  ASC  es  ligeramente  más  ancho  que  el  pilar  de  composite  provisional  debido  a  la  base  de   Figura  32:  Los  dientes  adyacentes  al  implante  están  
titanio.  Todos  los  demás  aspectos  siguen  el  diseño  de  la  restauración  provisional. entablillados  para  evitar  la  extrusión.

Revista  de  Odontología  Cosmética  49
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a b

Resumen  El  
El  tejido  conectivo  de  la  tuberosidad  es  
protocolo  integral  descrito  e  ilustrado  en  este  artículo,  
desde  la  planificación  del  tratamiento  hasta  la  ejecución   ideal  por  su  alto  contenido  en  fibras  densas  
con  un  seguimiento  de  varios  años,  brinda  pautas   de  colágeno  y  poca  o  ninguna  grasa,  lo  que  
actualizadas  para  el  éxito  clínico  funcional  y  estético  a   provoca  una  menor  reabsorción  y  mejora  
largo  plazo  con  procedimientos  de  implante  inmediato.
Sin  embargo,  la  realización  meticulosa  de  los  pasos  y  
la  calidad  del  sitio  injertado  debido  a  la  
técnicas  críticos  es  fundamental  para  lograr  estos   expresión  genética  de  esta  parte  de  la  
resultados  de  manera  predecible  y  rutinaria. boca  en  comparación  con  el  paladar.

50  2020  •  Volumen  35  •  Número  4
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d Es

Figuras  33a­33f:  vistas  preoperatorias  (ac,  izquierda)  y  posoperatorias  (df,  arriba).

Figura  34:  Documentación  radiográfica:  situación  inicial,  planificación  del  implante  virtual  y  situación  a  los  tres  años  de  seguimiento.

Revista  de  Odontología  Cosmética 51
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Referencias 13.  Rungcharassaeng  K,  Kan  JY,  Yoshino  S,  Morimoto  T,  Zimmerman  G.  Colocación  inmediata  de  

implantes  y  provisionalización  con  y  sin  injerto  de  tejido  conectivo:  un  análisis  del  espesor  del  tejido  

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Gamborena/Sasaki/Blatz

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Ciencias  Preventivas  y  Restaurativas  de  la  Facultad  de  
Medicina  Dental  de  la  Universidad  de  Pensilvania,  Filadelfia,  
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Pensilvania;  así  como  profesor  asociado  afiliado  en  el  Departamento  
duro  humano  y  la  tuberosidad  como  sitios  donantes  potenciales  para  los  procedimientos  de  
de  Odontología  Restauradora  de  la  Facultad  de  Odontología  
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Divulgaciones:  el  Dr.  Gamborena  es  consultor  de  Nobel  Biocare.
dr.  Blatz  ha  recibido  honorarios  de  Nobel  Biocare.
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El  Sr.  Sasaki  no  reportó  ninguna  revelación.
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Revista  de  Odontología  Cosmética 53