29 de marzo de 2023, Ipiales Nariño

SEÑORES:
Hospital Civil de Ipiales
Subdirección Científica
Carrera 1 No 4A 142 Este Av. Panamericana
Ipiales

Cordial saludo
Referencia: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y ORDEN MEDICA

REMIGIO NARVAEZ mayor de edad identificado con Cedula de ciudadanía No. 1.869.556
de Puerres (N), muy respetuosamente les solicito copia de mi historia clínica y asumo
toda la responsabilidad del uso que se le dé a la información allí consignada, aunado a
ello la orden medica de la realización de diálisis. Nota: Ley 23 de 1981 (Art. 34) -
Resolución 1995 de 1999 (Art. 1), “la Historia Clínica es un documento privado, sometido
a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en
casos previstos por la Ley”. Acepto que para obtener copia de mi historia clínica debo
presentar mi documento de identidad, con la cual se verificará que soy la persona titular
de la información.

Atentamente:

_______________________
Remigio Narváez
CC No.1.869.556 de Puerres (N)
Celular: 3122553703