“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

ESCRITO: 03
SOLICITO LICENCIA POR ENFERMEDAD

DIRECTOR DE LA UNIDAD DE PROTECCIÓN ESPECIAL LA LIBERTAD

Dr. GABRIEL CAPRISTÁN

Dataly Estephanee Pala Correa, identificada con DNI N°

40453163, con domicilio real en Calle Los Ficus Mz. N
Lote 26 Urbanización V etapa San Andrés, distrito Víctor
Larco, provincia Trujillo departamento La Libertad, con
cargo educadora de UPE LA Libertad, expongo:

Que, siendo situaciones de enfermedad que aquejaron a mi persona desde el

18/02/2021 al 09/03/2021, las cuales se sujetan a ser antecedentes, documentación
presentada y acreditada en escrito n°01 y n° 02, ante su despacho de manera virtual por mesa
de partes, conllevaron a realizarme una operación quirúrgica: HISTERECTOMÍA SUBTOTAL, la
misma que se complicó con una ISO SUPERFICIAL e ITU A REPETICIÓN, siendo atendida en el
área de Hospitalización de Ginecología Obstetra de ESSALUD DEL HOSPITAL DE VÍCTOR
LAZARTE ECHEGARAY DE TRUJILLO. Por lo descrito, solicito a usted, licencia por enfermedad,
en relación al Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo, con rango de fecha del
10/03/2021 al 16/03/2021, teniendo como médico tratante Dr. Luis Ángeles Zevallos.

Espero su pronta respuesta, le agradezco su atención.

ANEXOS:

3-A. COPIA SCANNER DE CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

3-B. COPIA SCANNER DE INDICACIÓN MÉDICA

3-C. COPIA SCANNER DE INFORME DE ALTA

3-D. COPIA SCANNER DE TICKET DE ALTA

Sin otro particular, siendo un derecho a conseguir. Dios guarde a usted.

La Libertad, marzo del 2021

DATALY ESTEPHANEE PALA CORREA

DNI N° 40453163
ANEXO 3-A
ANEXO 3-B
ANEXO 3-C
ANEXO 3-D