“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

SOLICITO: Copias fedateadas de Historia Clínica y

otros.

SEÑOR DOCTOR ALEXIS PABLO URDAY HUARILLOCLLA, DIRECTOR GENERAL DEL

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA DE AREQUIPA

JAMIL ELMER RODRÍGUEZ BORDA, con DNI 71772801, con domicilio real en Quinta Santa
María, Manzana F, Lote 12, ADEPA, del distrito de José Luis Bustamante y Rivero, provincia y
departamento de Arequipa, número de celular 962 879 881; a Ud. Digo:

Que, en mérito a la copia legible de mi DNI, estando al diagnóstico y operación quirúrgica por
Apendicitis, que se me realizó el 02.11.23, en la mencionada entidad; y, además, que mi persona
actualmente se encuentra asegurada contra siniestros de hospitalización y accidentes por la
aseguradora RIMAC, solicito de forma urgente la siguiente documentación médica para llevar a
cabo el trámite de indemnización y reembolso:

 Copias fedateadas de Historia Clínica.

 Copias fedateadas del Reporte Operario.
 Copias fedateadas de Epicrisis.
 Copias fedateadas de Informe Patológico.

POR LO EXPUESTO:
Sírvase a acceder por ser de Ley.

Arequipa, 27 de noviembre del 2023.

Jamil Elmer Rodríguez Borda

71772801