Bucaramanga, 01 de agosto del 2022

Sres.
Archivo de Historias Clínicas
I.P.S SURA

Por medio de la presente,

Yo Edinson Reinaldo Roman identificado con numero de cedula 1.098.688.028 de

Bucaramanga, solicito copia de mi historia clínica por medio de esta carta escrita ya que
mi ARL SURA la pidió para garantizar mi estado de salud y así seguir realizándome mis
atenciones requeridas. Asumo toda la responsabilidad del uso que se le de a la
información allí consignada.

Nota: Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art. 1), “la Historia Clínica es un
documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros, previa
autorización del paciente o en casos previstos por la Ley”. Acepto que para obtener copia
de mi historia clínica debo presentar mi documento de identidad, con la cual se verificará
que soy la persona titular de la información.

Atentamente,

Edinson Reinaldo Roman

C.C: 1.09.688.028 de Bucaramanga.
EDINSONROMAN17@GMAIL.COM

BIVIANA.RANGEL91@GMAIL.COM