FORMULA DE JURAMENTO

ELIJO CLAUSULA: Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº 4

Mendoza, .......................................................................................

Señora
Decana de la Facultad de
Ciencias Políticas y Sociales
S. / D.

Tengo el agrado de dirigirme a la Señora Decana, con el objeto de

solicitarle quiera tener a bien disponer la expedición del diploma que me acredita como

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Sin otro particular saludo a usted con distinguida consideración.

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Firma
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: ............................................................................................................

NACIONALIDAD: ...............................................................................................................................

LUGAR DE NACIMIENTO: ................................................................................................................

L.C. / L.E. / DNI.: ................................................................................................................................

REGISTRO DE EGRESADO: ...........................................................................................................

DOMICILIO : .......................................................................................................................................

........................ C.P.: ................... PROVINCIA: ................................ TEL.: .....................................

E-MAIL: ..............................................................................................................................................

FECHA DE EGRESO: ........................................................................................................................

CERTIFICO que he tenido a la vista la documentación del peticionante la que concuerda en un todo
con los datos consignados precedentemente.

MENDOZA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------