TEMA 5.

ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

5.1- Introducción:

La enfermedad periodontal es un proceso patológico de etiología infecciosa (bacterias)

pero condicionada por determinados factores que provocan daños en los tejidos de soporte
dental. Es la causa más frecuente de extracción de piezas dentarias en individuos mayores de 35
años (no quiere decir que no pueda aparecer en menores de 35 años).

5.2- Anatomofisiología de los tejidos de soporte dental:

A los tejidos que soportan o rodean el diente les denominamos periodonto, por lo que
su principal función es la de fijar los dientes en los alveolos de los huesos maxilares; entre otras
de sus funciones están:

- Resistir las fuerzas generadas por la masticación.

- Compensar los cambios asociados al desgaste y al envejecimiento.
- Solventar las posibles alteraciones morfológicas y funcionales causadas por diversas
condiciones adversas (traumatismos, tumores, etc.).

El periodonto se divide en las siguientes estructuras: encía, cemento radicular,

ligamento periodontal y hueso alveolar.

5.2.1- Encía:

Es la porción visible del periodonto en la cavidad oral. La mucosa oral reviste toda la
boca por dentro y la encía es una parte especializada de esa mucosa (mucosa masticatoria). La
encía se adhiere al hueso en la zona de los procesos alveolares y rodea la porción cervical de los
dientes

Su principal función es la de proteger y aislar el resto de estructuras que forman el

periodonto (cemento, ligamento y hueso) de agentes externos perjudiciales, por lo que, para
conservar una buena salud periodontal, es fundamental que la encía esté integra.

Los límites de la encía son: en sentido coronal el margen gingival libre y en sentido apical
la línea mucogingival, donde se detecta un cambio de color (esta delimitación no ocurre en el
paladar, puesto que la encía y el paladar duro comparten el mismo tipo de mucosa).

La coloración normal de la encía va desde rosa pálido a coral, aunque puede variar por
ejemplo por la cantidad de melanina. Su aspecto es liso, de consistencia firme, de márgenes
finos y forma festoneada (se adapta al contorno de los dientes).

La encía se divide en dos partes:

- Encía libre o marginal: forma una cubierta de 0.5 a 2mm de ancho empezando en el
margen gingival y extendiéndose hasta la base del surco gingival (formando la pared
blanda del mismo), llenando también los espacios interdentales (formando la encía
papilar o interdental, que adopta forma piramidal). Con la sonda y con mucho
cuidado, esta encía libre o marginal se puede separar del diente.
 El surco gingival es un espacio poco profundo (en condiciones normales no debería
superar los 2-3mm) en forma de V que rodea el cuello del diente. Una de las paredes
del surco la formará la raíz del diente y la otra pared la encía libre. En su interior
contiene el líquido crevicular. La determinación de su profundidad sirve para
diagnosticar algunos procesos patológicos.

- Encía adherida o insertada: es la continuación de la encía libre, llegando hasta la

línea mucogingival. Hemos comentado antes que la coloración normal es entre rosa
pálido y coral, pero que puede variar por la pigmentación o por la cantidad de sangre
que llega. Decimos que el aspecto que tiene es de “piel de naranja” porque hay
muchas fibras que unen la encía con el hueso que está debajo, dándole ese aspecto.
La anchura varía dependiendo de la zona, siendo 3-4mm en la zona de incisivos y
haciéndose más estrecha a medida que nos desplazamos hacia sectores posteriores.

5.2.2- Cemento radicular:

El cemento radicular es un tejido duro y mineralizado, de color blanco nacarado, que

recubre la superficie radicular de los dientes hasta llegar al cuello de los dientes, justo donde
acaba el esmalte de la corona (en lo que se conoce como unión amelocementaria, UAC).

En su parte interna contactará con la dentina y en su parte externa con el ligamento

periodontal (LPO). Su espesor variará dependiendo de la ubicación, la edad de la persona y el
estado del periodonto.

Su composición son una parte celular formada por cementoblastos (que son los
encargados de formar el cemento) y los cementocitos (son cementoblastos que quedan
atrapados cuando el cemento se mineraliza, se endurece); una parte extracelular formada por
materia orgánica (fibras de colágeno principalmente), materia inorgánica (hidroxiapatita
principalmente) y agua.

La función principal del cemento es anclar las fibras del ligamento periodontal al hueso
alveolar para fijar el diente dentro del hueso alveolar.

5.2.3- Ligamento periodontal:

El ligamento periodontal es un tejido denso que rodea la raíz del diente y conecta la
propia raíz (el cemento) con el hueso alveolar.

Su función principal es fijar la raíz del diente dentro del alveolo, permitiendo una
movilidad limitada. Además, se encarga de absorber las fuerzas generadas por la masticación y
transmitirlas al hueso a través de las fibras; y también va a aportar nutrientes al hueso, cemento
y encía a través de los vasos sanguíneos.

*Nota: los implantes no tienen alrededor ligamento periodontal, si no que están directamente
unidos al hueso; por lo tanto, no tienen esa capacidad de absorber y distribuir las fuerzas al
hueso; es por esto que el diente que se coloca sobre el implante, tiene que tener algo menos de
contacto que el resto de dientes para que no fracase el implante.
 Está formado principalmente por fibras de colágeno, vasos sanguíneos, diferentes tipos
de células y nervios. El espesor promedio es de 0.25mm, pero varía de un individuo a otro, de
un diente a otro y según el estado de salud del periodonto (en caso de inflamación se ensancha).

Las fibras de colágeno mencionadas son el elemento fundamental del ligamento

periodontal; las porciones terminales de estas fibras se conocen como fibras de Sharpey, que se
insertan por un lado en el cemento y por otro en el hueso. Según la disposición de las fibras del
ligamento, se clasifican de la siguiente forma:

TIPOS DE FIBRAS LOCALIZACIÓN FUNCIÓN PRINCIPAL

Crestodentales Desde el cemento cerca de la Evitan la extrusión del diente y se
corona hasta la cresta alveolar. oponen a fuerzas laterales
Horizontales En perpendicular al eje Regulan los desplazamientos
longitudinal del diente al lado de laterales.
las crestodentales.
Oblicuas (grupo más En la parte central de la raíz Sostienen el diente en el alveolo.
extenso) uniendo el cemento y el hueso, Absorben y transmiten las
al lado de las horizontales y fuerzas.
hasta llegar a las apicales.
Interradiculares Solo aparecen en la furca en Protección osea interradicular y
dirección apical hacia el hueso. amortiguación
Apicales Alrededor del ápice. Evitan la extrusión del diente y se
oponen a las fuerzas laterales

5.2.4- Hueso alveolar:

También llamado apófisis alveolar y proceso alveolar de los maxilares, es el hueso donde
se fijan los dientes y presenta unos espacios donde se alojan las raíces de los dientes,
denominados alveolos dentarios.

Su principal función es la de absorber las fuerzas generadas durante la masticación y

que son transmitidas por el ligamento periodontal.

Esta formado por dos láminas (interna y externa) de tejido óseo compacto y entre
ambas se encuentra tejido óseo esponjoso o trabecular, que tiene menos densidad que el
compacto. La lámina externa del tejido compacto está en contacto con la encía; tiene un grosor
variable en función de la localización (más gruesa en la mandíbula) y su recubrimiento externo
se llama periostio. La lámina interna es la que está en contacto con el ligamento periodontal,
formando las paredes del alveolo y no está recubierta por periostio.

5.3- Enfermedad periodontal:

Como hemos comentado anteriormente, la enfermedad periodontal es un proceso

inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al periodonto. Su aparición se ve inducida por
diversos factores predisponentes, sarro, placa dental, irritantes locales, malposición dentaria,
bruxismo, etc.
 El primer signo apreciable de la afección de los tejidos de soporte dental es la gingivitis
o inflamación de encías. La gingivitis es reversible, pero si no se trata, el proceso inflamatorio se
extiende al resto de estructuras que forman el periodonto (ligamento, hueso), produciendo una
destrucción de los mismos, proceso que recibe el nombre de periodontitis.

5.3.1- Gingivitis:

Es un proceso inflamatorio del tejido gingival sin que el resto de las estructuras que
forman el periodonto se vean afectadas. La inflamación se acompañará de hiperemia
(enrojecimiento); sangrado al cepillado, sondaje o limpieza; cambios en el contorno gingival y
pérdida de la adaptación tisular del diente. Ya hemos comentado que es reversible si se eliminan
los factores causantes. Habitualmente está provocada por placa bacteriana, pero como veremos
a continuación, pueden existir otras causas.

*Nota: la inflamación es un proceso defensivo del organismo ante una agresión externa:
va a facilitar la llegada de las células defensivas a través de la sangre.

La gingivitis se puede clasificar de la siguiente forma:

GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA BACTERIANA
Únicamente asociada a placa dental
Asociada a placa modificada por factores
sistémicos
Asociada a placa modificada por medicamentos
Asociada a placa modificada por desnutrición
GINGIVITIS NO INDUCIDA POR PLACA BACTERIANA
Gingivitis de origen bacteriano específico
Gingivitis ulcero necrosante aguda (GUNA)
Enfermedades gingivales de origen vírico
Enfermedades gingivales de origen micótico
Manifestaciones gingivales por enfermedades
sistémicas
Enfermedades gingivales de origen genético
Lesiones gingivales asociadas a traumatismo
Reacciones gingivales provocadas por cuerpo extraño

- Gingivitis inducida por placa bacteriana:

A) Gingivitis únicamente asociada a placa bacteriana: proceso inflamatorio del tejido

gingival que se relaciona con la presencia de placa bacteriana. Habrá sangrado al
sondaje. Desaparecerá cuando se elimine la placa bacteriana y no siempre se convertirá
en periodontitis, aunque no se elimine la placa.

B) Gingivitis asociada a placa modificada por factores sistémicos: existen algunos factores
sistémicos que pueden agravar el proceso inflamatorio. Entre esos factores sistémicos
encontramos el embarazo (el aumento de determinadas hormonas agrava la gingivitis),
la leucemia (existe una alteración de las células sanguíneas y la respuesta defensiva es
peor) y la diabetes tipo 1 (la respuesta inmune del paciente ante las agresiones es peor).

C) Gingivitis asociada a placa modificada por medicamentos: hay ciertos fármacos que, en
presencia de la placa bacteriana, provocan un crecimiento de la encía: antiepilépticos,
anticonceptivos orales, inmunosupresores.

D) Gingivitis asociada a placa modificada por desnutrición: las enfermedades gingivales

modificadas por la desnutrición suelen aparecer en zonas con carencias nutricionales,
 por lo que es raro verlas en países desarrollados. El más común es el déficit de vitamina
C (escorbuto) que provoca la inflamación y hemorragia en la encía, una enfermedad que
afectaba mucho a las personas que hace varios siglos pasaban mucho tiempo en la mar,
ya que no disponían de alimentos frescos que aportaran vitamina C.

- Gingivitis no inducida por placa bacteriana:

Hay ciertas infecciones y otras afecciones que producen alteraciones gingivales que no
van a desaparecer solamente eliminando la placa:

A) Gingivitis de origen bacteriano específico: en este caso las afecciones gingivales van a
estar producidas por diversas infecciones bacterianas de la cavidad oral o de origen
sistémico, como pueden ser algunas enfermedades de transmisión sexual (gonorrea y
sífilis) o infecciones estreptocócicas que normalmente afectan a la garganta. En este
caso el tratamiento irá dirigido a tratar la infección de origen.

B) Gingivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA): enfermedad caracterizada por dolor,

lesiones ulcerosas necrosantes en las papilas (las papilas aparecen como perforadas y
cubiertas por una membrana grisácea), inflamación gingival y un aliento característico
denominado fetor oris.

Se ha asociado a la presencia de mala higiene oral en pacientes

inmunodeprimidos (proliferación de bacterias que en condiciones normales se
mantienen en niveles más bajos), estrés (sobre todo), alcoholismo y consumo de tabaco,
los que son considerados como factores predisponentes. El tratamiento consistirá en
antibióticos para combatir las bacterias, colutorios con clorhexidina, control de los
factores predisponentes (tabaco, alcohol, estrés), eliminación de la placa y zonas
necrosadas. Una vez controlada la enfermedad, si no se recuperan las papilas (lo
habitual es que se recuperen), se podrá realizar un tratamiento periodontal.

C) Enfermedades gingivales de origen vírico: el virus que más frecuentemente provoca

alteraciones gingivales es el virus del herpes. La primera infección por herpes, en
algunos pacientes se manifiesta como la gingivoestomatitis herpética, que se caracteriza
por inflamación gingival y formación de vesículas que se rompen dando lugar a úlceras
dolorosas. Las siguientes infecciones por herpes, normalmente se caracterizan por la
aparición de vesículas en la zona de los labios (las famosas “pupas”). En este caso los
antibióticos no sirven, ya que los antibióticos solo son efectivos frente a bacterias. El
tratamiento sobre todo es paliativo, para aliviar el dolor (dieta líquida y fría) y en algunos
casos se utiliza el antivírico Aciclovir.

D) Enfermedades gingivales de origen micótico: el hongo que más frecuentemente provoca

alteraciones gingivales es la Candida Albicans. En personas sanas no suele provocar
enfermedades, pero en personas inmunodeprimidas (por VIH, por consumo prolongado
de antibióticos, etc.) puede causar enfermedad. La candidiasis se suele manifestar como
placas blanquecinas aisladas sobre encía, lengua, paladar o mucosa bucal, que se
desprenden al pasar una gasa, dejando una base enrojecida. El tratamiento será
mediante antifúngicos.
 E) Manifestaciones gingivales de enfermedades sistémicas: algunas dermatosis
(enfermedades en la piel) presentan manifestaciones orales, como por ejemplo:

- Liquen plano: es una enfermedad inflamatoria que afecta a la piel y membranas

mucosas. No se conoce bien su origen, aunque se cree que es autoinmune. En la
boca pueden aparecer diferentes lesiones, aunque las más frecuentes son las
lesiones blanquecinas en forma de red.
- Pénfigo vulgar: enfermedad autoinmune que afecta a la piel y membranas mucosas.
Aparecen ampollas que se rompen con facilidad, formando una úlcera sobre la encía
que suele curar con facilidad.
- Penfigoide: también es una enfemedad autoinmune que se caracteriza por la
formación de ampollas, pero curan lentamente. Si aparecen en el paladar y
orofaringe, puede afectar a la deglución.

F) Enfermedades gingivales de origen genético: en este apartado mencionaremos la

fibromatosis gingival hereditaria, una patología benigna que se caracteriza por el
aumento del volumen de la encía, que puede llegar a cubrir la totalidad de los dientes.

G) Lesiones gingivales asociadas a traumatismos: los tejidos gingivales pueden sufrir

lesiones traumáticas con frecuencia, ocasionadas sin intención (cepillado, quemaduras
por alimentos, piercing, palillos, etc.) o por causas iatrogénicas (producidas por el
profesional).

H) Reacciones gingivales producidas por cuerpo extraño: en este apartado incluiremos

alteraciones de la encía por la introducción de algún cuerpo extraño tipo porciones de
palomitas de maíz, espinas de pescado, una obturación desbordante, etc.).

5.3.2- Periodontitis:

Si la gingivitis era un proceso inflamatorio que solo afectaba a la encía, la periodontitis

va a ser un proceso inflamatorio que va a afectar a todos los tejidos que rodean el diente y se
asociará a una pérdida ósea. La causa en este caso también es infecciosa (bacterias) pero existen
numerosos factores de riesgo, tanto locales como generales, que influyen en la aparición y
desarrollo de la enfermedad, sobre todo la predisposición del propio individuo.

Una periodontitis siempre habrá pasado primero por una gingivitis; este paso está
condicionado por la agresividad de los gérmenes y la falta de respuesta del individuo. Es una
patología crónica, continua en el tiempo, que puede tener momentos de más actividad y que
hay que tratar eliminando la placa bacteriana en profundidad. Esta placa bacteriana va
profundizando dentro del surco gingival hasta producir lo que se conoce como una bolsa
periodontal, que es la profundización de ese surco.

Los principales factores de riesgo de la periodontitis son:

FACTORES LOCALES FACTORES GENERALES

Placa bacteriana Trastornos genéticos
Cálculo Trastornos autoinmunes
Hábitos perjudiciales (tabaco, alcohol) Trastornos endocrinos
Traumatismos oclusales Carencias vitamínicas
Maloclusión Edad
Tratamientos de ortodoncia Estrés
Restauraciones desbordantes Hipertensión
Diastemas Cardiopatías
Coronas mal adaptadas Trastornos neurológicos
Empleo de prótesis dentales
Dientes no reemplazados

Las etapas que presenta la enfermedad periodontal son las siguientes:

- Lesión inicial: entre los 2-4 días desde la aparición de placa bacteriana.
• Cambios de forma en el epitelio de unión y tejido conectivo (zona de la encía en
contacto con el diente en el surco gingival).
• Inflamación causada por aumento de neutrófilos y leucocitos.
• Aumento de vasos inferiores al epitelio de unión.

- Lesión precoz: entre los 4-7 días desde la aparición de la placa bacteriana.
• Aumento de linfocitos con desarrollo de anticuerpos a través de células
plasmáticas.
• Pérdida de colágeno.
• Aumento del exudado del líquido gingival.

- Lesión establecida: entre 2-3 semanas desde la aparición de la placa bacteriana.

• Las células plasmáticas predominan en el tejido conectivo inflamado.
• Destrucción de colágeno y ensanchamiento de los espacios intercelulares.
• Alteración de la morfología y funcionalidad de la encía.
• Migración del epitelio de unión (hacia apical) e inicio de formación de la bolsa
periodontal.

- Lesión avanzada:
• Inicio de la lesión periodontal.
• Formación de bolsas periodontales.
• Cambio de epitelio de unión por epitelio de la bolsa periodontal.
• Inflamación y fibrosis.
• Destrucción del ligamento periodontal.
• Destrucción y reabsorción ósea.
• Pérdida de soporte dentario.
• Movilidad dentaria.

Existen varios tipos de periodontitis:

A) Periodontitis prepuberal: es una patología bastante infrecuente de origen genético

que aparece tras la erupción de los dientes temporales; se puede presentar de dos
formas:
 Localizada: afecta a pocos dientes, la inflamación es leve y la destrucción
periodontal no se presenta de forma rápida.
 Generalizada: es mucho más agresiva, con destrucción rápida del hueso
alveolar, iniciándose con la erupción del primer diente temporal. Estos
 pacientes suelen tener antecedentes de infecciones ocasionales de oído
y vías respiratorias altas.

B) Periodontitis juvenil localizada: se inicia generalmente entre los 11-15 años y es de

origen genético. La incidencia de esta enfermedad es muy baja y afecta en especial
a la raza negra. No suele haber gran inflamación ni placa bacteriana, pero puede
existir sangrado al sondaje. La bacteria causante es Aggregatibacter
actinomycetemcomitans y es fundamental eliminarla para tratar la infección. Afecta
sobre todo a los incisivos y primeros molares.

C) Periodontitis del adulto: se inicia alrededor de los 35-40 años. Hay una pérdida de
los tejidos de inserción del diente por un acúmulo considerable de placa bacteriana
subgingival. Afecta a toda la dentición, pero especialmente a incisivos y molares.
Puede haber abscesos periodontales con dolor.

D) Periodontitis rápidamente progresiva: se inicia alrededor de los 20-30 años y es la

periodontitis más frecuente en edad temprana. Afecta a toda la dentición y la
destrucción de los tejidos periodontales se presenta de manera rápida y con gran
inflamación. No se sabe si es consecuencia de una periodontitis juvenil localizada
tardía o es parte de una periodontitis del adulto precoz.

E) Periodontitis asociada a componentes sistémicos: igual que vimos en la gingivitis,

existen diferentes factores sistémicos relacionados con la periodontitis:

 Síndrome de Down: la periodontitis en estos pacientes se relaciona sobre

todo con una pobre respuesta defensiva por un defecto funcional de los
leucocitos polimorfonucleares. Además, el hecho de que la higiene oral
en estos pacientes sea más pobre y las maloclusiones que suelen tener
(por respiración oral, macroglosia, etc.) ayudan a que acumulen más
placa bacteriana.
 Cambios hormonales: ya hemos comentado cuando hemos hablado de la
gingivitis del embarazo el papel de las hormonas.
 Fármacos: igual que en la gingivitis, ciertos fármacos pueden agravar la
periodontitis (antiepilépticos, anticonceptivos orales, etc.).
 Diabetes: del mismo modo que la diabetes puede agravar la gingivitis,
también puede agravar la periodontitis con una destrucción de los tejidos
periodontales; además, la propia periodontitis puede ser también un
factor que empeora la diabetes.
 VIH: el deterioro del sistema inmunitario en estos pacientes hace que
sean más susceptibles de padecer enfermedad periodontal. En ocasiones,
además, existe una sobreinfección por patógenos oportunistas como la
Candida Albicans (este hongo aprovecha la situación de inmunodepresión
para proliferar).
 Síndrome de Papillon Lefevre: enfermedad genética en la que los
pacientes presentan una rápida destrucción periodontal, tanto en
dentición temporal como en definitiva.
  Síndrome de Chediak-Higashi: enfermedad rara asociada a una
periodontitis destructiva.

F) Periodontitis ulcerosa necrotizante aguda (PUNA): es una GUNA que ha derivado en

periodontitis. Como ya vimos en el GUNA, se produce una pérdida de la encía
interproximal que en este caso irá asociado a pérdida ósea en esas zonas.

G) Periodontitis refractaria: en este caso, aún tratando la periodontitis

adecuadamente, ésta sigue progresando, con una pérdida de inserción progresiva y
sangrado al sondaje.

H) Periodontitis causada por defecto del tejido conectivo: el tejido conectivo se puede
deteriorar por diferentes causas:

 Déficit nutricional: Kwashiorkor (enfermedad provocada por déficit de

proteínas) y la falta de vitamina C (ya lo vimos en la gingivitis).
 Enfermedades genéticas: hipofosfatasia (provoca ausencia del cemento
radicular) y síndrome de Ehlers-Danlos (se produce una destrucción del
colágeno).

I) Abscesos periodontales: es un acúmulo de líquido en el interior de la bolsa

periodontal. Se pueden clasificar de dos formas.
Según su evolución clínica:
 Absceso agudo: aparecen de forma rápida, en muchos casos puede
expulsarse el contenido purulento del margen gingival mediante la
presión digital. Generalmente la elevación es de forma ovoide en la encía
con una coloración roja y edematosa. Al no tratarse o tratarse mal podrá
evolucionar al tipo crónico.
 Absceso crónico: se presentan como una fístula que se abre a nivel de la
mucosa gingival. Realizando un sondaje de esta fístula, nos encontramos
con un trayecto fistuloso en la profundidad de los tejidos periodontales.
Suele ser asintomático en los períodos de latencia; se reagudiza
esporádicamente y presenta dolor, elevación del diente y movilidad

Según su localización:

 Absceso gingival: caracterizado por ser una infección purulenta localizada

en la encía marginal o papila interdental.
 Absceso periodontal: infección purulenta localizada con destrucción del
ligamento periodontal y hueso alveolar.

J) Periodontitis afectada por tratamientos endodóncicos defectuosos: la pérdida ósea

comienza por la afectación de la pulpa del diente, que, a través del ápice, acaba
afectando al tejido periodontal. Se denominan lesiones endo-perio (comienzan en
el interior del diente y acaban afectando a los tejidos de soporte).
5.4- Mucositis y periimplantitis:

La mucositis es la inflamación de la mucosa gingival que rodea a un implante sin que se

produzca pérdida ósea, que se observa en el 80% de los pacientes que tienen implantes; si no
se controla la mucositis, podrá derivar en una periimplantitis, que lleva asociada una pérdida de
hueso alrededor del implante y que se presenta en un 15-20% de los pacientes que tienen
implantes. Podemos decir que hay una similitud entre gingivitis-periodontitis (afecta a los
dientes) y mucositis-periimplantitis (afecta a los implantes).

El principal factor de la periimplantitis, igual que en el caso de la periodontitis, es la placa

bacteriana, similar a la que se forma alrededor de los dientes naturales. Además, se ha
demostrado que la flora bacteriana existente entre los dientes y los implantes es muy similar,
por lo que un buen estado periodontal es fundamental para reducir la presencia de patógenos
alrededor de los implantes antes de su implantación.

En el caso de los implantes, la placa bacteriana que se acumula avanza en sentido apical
con mayor destrucción que en el caso de los dientes, entre otras cosas porque no existe
ligamento periodontal alrededor de los implantes para ejercer de mecanismo defensivo.

Aunque el factor principal causante de la periimplantitis es la placa como hemos dicho,

existen otros factores que pueden jugar un papel importante:

- La oclusión: al no tener ligamento periodontal alrededor, el hueso alrededor de los

implantes sufre mayor carga que el hueso alrededor de los dientes, porque el ligamento
ayuda a absorber esas cargas.
- Antecedentes de periodontitis, tabaquismo, diabetes mal controlada, mala higiene oral.
- Actuaciones iatrogénicas: incorrecta colocación de los implantes, coronas protésicas
sobre implantes mal ajustadas, etc.

La periimplantitis ha sido clasificada según el grado de destrucción ósea por parte de

Jovanovic y Spiekermann:

- Periimplantitis de clase 1: pérdida ósea horizontal leve-moderada.

- Periimplantitis de clase 2: pérdida ósea horizontal moderada-avanzada.
- Periimplantitis de clase 3: moderada o avanzada destrucción ósea horizontal con
extensa destrucción circunferencial.
- Periimplantitis de clase 4: intensa destrucción ósea horizontal y circunferencial con
pérdida de pared ósea vestibular o lingual o ambas.

El tratamiento de la mucositis se realizaría eliminando la placa y cálculo con curetas y

puntas de ultrasonido específicas + colutorios de clorhexidina + mejora de la higiene oral.

En el caso de la periimplantitis, además de eliminar la placa y el cálculo, la administración

de colutorios y que el paciente mejore la higiene oral, en algunos casos es necesario regenerar
el hueso perdido mediante injertos y membranas e incluso en algunos casos extraer el implante.
En ambos casos (mucositis y periimplantitis) la colaboración del paciente es fundamental.

5.5- Instrumental y equipo para exploración y tratamiento de la enfermedad periodontal:

Es fundamental una correcta exploración para determinar el grado de enfermedad

periodontal. Para ello se pueden realizar diversas pruebas diagnósticas:
5.5.1- Instrumental y equipo para la exploración:

A) Pruebas radiológicas:

El estudio radiológico se basa en la utilización de rayos X para obtener imágenes

diagnósticas, ya que, debido a la diferencia de densidad de los tejidos, se verán en diferentes
tonalidades dentro de una escala de grises. Existen diferentes técnicas radiológicas para
diagnosticar la enfermedad periodontal:

- Radiografías periapicales: abarcan 3-4 dientes con sus respectivas coronas, raíces y
zonas periodontales.
- Radiografías de aleta de mordida: abarcan 4-5 dientes superiores e inferiores a la vez,
pero solamente se ven las coronas (no es la mejor radiografía para el diagnóstico de la
enfermedad periodontal).
- Radiografías oclusales: son de mayor tamaño que las dos anteriores y abarcan toda la
zona maxilar o mandibular a nivel dental (no es la mejor radiografía para este
diagnóstico).

Para realizar este tipo de radiografías se utilizará el equipo de rayos X intraoral,

seleccionando en el panel de control las piezas que van a ser exploradas. Actualmente existen
captadores digitales que permiten obtener la imagen en formato digital en vez de emplear la
técnica tradicional en la que hay que revelar la película. Para la visualización de las radiografías
tradicionales hace falta en negatoscopio (pantalla para ver las radiografías).

- Radiografía panorámica u ortopantomografía: con esta técnica podremos observar

todos los dientes, hueso maxilar y mandibular, senos maxilares, etc. Obtenemos una
visión general del estado periodontal. Para ello es necesario el ortopantomógrafo.
- Tomografía computarizada (TAC)/escáner: con esta técnica vamos a obtener imágenes
en tres dimensiones para realizar un diagnóstico más completo y un tratamiento más
efectivo.

B) Instrumental: constituido por la sonda periodontal, sonda de exploración doble, sonda

Nabers de acceso a furcas y el espejo:

- Sonda periodontal: es el instrumento que se utiliza para medir la profundidad de la

bolsa periodontal. La más utilizada es la sonda periodontal de la OMS, que tiene una
bola de 0.5mm en su extremo y unas marcas que marcan la distancia desde esa bola
(3.5mm, 5.5mm, 8.5mm y 11.5m). El sondaje se realiza pieza por pieza en sus diferentes
zonas, de forma que en cada pieza se registran 6 puntos (3 por vestibular: mesial, centro
y distal; 3 por palatino/lingual: mesial, centro y distal) y siempre con la sonda paralela
al eje vertical del diente y aplicando una fuerza de 15-20 gramos.

Existen en el mercado sondas periodontales electrónicas de presión constante

que permiten una mayor fiabilidad en las mediciones; estas sondas aseguran que la
presión que se hace sea constante y no excesiva y además el resultado pasa
automáticamente al ordenador.

Las medidas obtenidas mediante el sondaje se deben registrar en una ficha

específica llamada periodontograma. Este periodontograma, además de para registrar
el estado en el que se encuentran los tejidos periodontales del paciente, nos va a servir
para registrar la evolución del paciente en el tiempo, después de tratarlo. En el
periodontograma vamos a registrar los siguientes aspectos:

• Ausencia de piezas y restauraciones existentes: debemos anotar las piezas que

faltan y las restauraciones presentes (recordad que uno de los factores de
acúmulo de placa eran las restauraciones desbordantes, prótesis mal ajustadas,
etc.).

• Sondaje inicial: con la sonda periodontal, se miden en cada diente 6 puntos,

como hemos comentado antes; la profundidad de sondaje o profundidad de la
bolsa periodontal será aquella que nos marque la sonda, es decir, los milímetros
que hay desde el margen gingival hasta el fondo de la bolsa. Para decidir el
tratamiento según el sondaje, existe el Índice Periodontal de Necesidades de
Tratamiento de la Comunidad (CPITN): en niños y adolescentes únicamente se
medirán 6 dientes (1.6, 1.1, 2.6, 4.6, 3.1, 3.6) y en adultos mayores de 20 años
todos los dientes; a través de unos códigos se establece la necesidad de tratar:
➢ Código 0: tejidos periodontales sanos
➢ Código 1: ausencia de bolsas periodontales, cálculo y obturaciones
desbordantes, pero hay sangrado; se darán instrucciones de higiene
oral.
➢ Código 2: presencia de sarro y obturaciones desbordantes. Se
recomienda instrucciones de higiene oral, tartrectomía.
➢ Código 3: existen bolsas de 3.5-5.5mm. Se recomienda instrucciones de
higiene oral, tartrectomía y raspado y alisado radicular.
➢ Código 4: existe bolsa de 5.5mm o más. Se recomienda instrucciones de
higiene oral, tartrectomía y cirugía periodontal.

• Profundidad de sondaje durante la etapa de mantenimiento: para comprobar

que el tratamiento está siendo el correcto, también es necesario anotar la
profundidad de sondaje durante la etapa de mantenimiento.

• Sangrado al sondaje: en el mismo momento en el que estamos midiendo la

profundidad de sondaje, se evalúa el sangrado; para medirlo se utiliza el Índice
gingival de Ainamo y Bay (GBI): se considera con un signo positivo la presencia
de sangrado en el sondaje y con signo negativo la ausencia de sangrado,
después de haber esperado 15-30 segundos desde el sondaje. Se evalúan las
cuatro caras del diente (vestibular, palatino/lingual, mesial y distal), se dividen
el número de puntos con hemorragia entre el número de puntos explorados x
100, para obtener el porcentaje de superficies sangrantes.

• Nivel de inserción: es la distancia que hay entre la línea amelocementaria

(donde se unen esmalte y cemento) y el fondo del surco gingival (el fondo de la
bolsa). No tiene porqué coincidir con la profundidad de la bolsa, ya que
dependerá de dónde se situé el margen gingival:
➢ Si el margen gingival coincide con la línea amelocementaria: la pérdida
de inserción será la distancia que haya entre el margen y el fondo del
surco gingival (es decir, el fondo de la bolsa periodontal).
 ➢ Si el margen gingival está en la raíz (si la encía ya se ha retraído): la
pérdida de inserción será la distancia que hay entre el margen y el
fondo de la bolsa + la distancia que hay entre la línea amelocementaria
y el margen gingival.
➢ Si la encía ha crecido y el margen gingival está en la corona: la pérdida
de inserción será la distancia que hay entre el margen y el fondo de la
bolsa – la distancia que hay entre el margen y la línea
amelocementaria.

En el odontograma no vamos a marcar la pérdida de inserción, vamos

a marcar las recesiones gingivales, y el propio programa nos calculará
la pérdida de inserción.

• Índice de furcas: que en el caso de los molares podamos acceder a la zona de

las furcas (zona donde se separan las raíces) determina la destrucción del
ligamento periodontal y el hueso. Esto se realiza con la sonda de Nabers,
accediendo en vestibular de molares superiores e inferiores, lingual de molares
inferiores, y mesial y distal de molares superiores. Se clasifica en:
➢ Grado 0: la sonda no puede acceder a la furca.
➢ Grado 1: acceso a la furca menor de 3mm.
➢ Grado 2: acceso a la furca mayor de 3mm pero sin atravesar en sentido
horizontal.
➢ Grado 3: acceso total de la sonda en sentido horizontal (atravesándolo).

• Movilidad dental: los dientes tienen una cierta movilidad que se considera
fisiológica (micromovimientos), pero con enfermedad periodontal esa
movilidad puede aumentar; para evaluarlo se utiliza el mango de dos
instrumentos, realizando los movimientos en sentido horizontal y vertical:
➢ Grado 0: movilidad fisiológica.
➢ Grado 1: movilidad entre 0.2-1mm en sentido horizontal.
➢ Grado 2: movilidad entre 1-2mm en sentido horizontal.
➢ Grado 3: movilidad tanto en sentido horizontal como vertical.

• Índice de placa dental: ya vimos en el tema anterior los diferentes índices de

placa que se conocen: Índice de Silness y Löe, Índice de O´Leary e Índice de
Grenne y Vermillion.

• Presencia de pus: se evalúa ejerciendo presión con el dedo sobre el surco

gingival y su visualización al salir.

• Estudio microbiológico: en casos de periodontitis muy agresivas que no se

consiguen controlar, se pueden utilizar cultivos microbiológicos para
determinar las bacterias causantes y poder instaurar un tratamiento antibiótico
más eficaz.

Todos estos aspectos que se valoran en los dientes, se valoran igualmente en el caso de
los implantes (excepto alguno, como por ejemplo, el índice de furca).
 - Sonda de exploración doble: consta de dos cabezales de trabajo distintos, uno con
forma circular y el otro con forma recta con una angulación en el extremo.

- Sonda Nabers de acceso a furcas: con su diseño curvo facilita el acceso a las furcas de
los molares para medir la profundidad que alcanza. Puede o no tener bolita en el
extremo y las marcan están a 3, 6, 9 y 12mm.

- Espejo: cuando por observación directa no podemos visualizar algunas zonas,

utilizaremos el espejo; también como separador para aumentar el campo de
exploración y por último para iluminar de forma indirecta (el espejo refleja la luz de la
lámpara del sillón aumentando la fuente de luz).

5.5.2- Instrumental y equipo para el tratamiento:

El instrumental más utilizado para el tratamiento de la enfermedad periodontal será:

- Anestesia: primeramente, se puede aplicar anestesia tópica en gel/spray para disminuir

la sensibilidad de la mucosa; después habrá que aplicar anestesia local para lo que hará
falta un aguja (diferentes longitudes), carpule de anestesia y la jeringa.

- Curetas Gracey: específicamente numeradas para cada cara del diente:

• 1-2, 3-4: incisivos y caninos por vestibular y lingual/palatino.
• 5-6: incisivos, caninos y premolares por vestibular y lingual/palatino.
• 7-8, 9-10: molares por vestibular y lingual/palatino.
• 11-12: molares por mesial.
• 13-14: molares por distal.

- Ultrasonidos: es un aparato que va a transformar la energía eléctrica en vibraciones que

se transmiten hasta extremo del aparato, donde se localiza la punta curva enroscada en
un mango. La punta va a vibrar y al tocar los depósitos de sarro adheridos al diente, los
rompe y favorece su eliminación. La punta que se acopla puede ser para sarro
supragingival o subgingival (existen también puntas específicas para implantes). El
ultrasonidos siempre debe ir refrigerado por agua en forma de nebulosa en la punta
para evitar el calentamiento de los dientes.

- Puntas de ultrasonido: son los aditamentos que se acoplan al mango del ultrasonidos y
como hemos comentado pueden ser para eliminar cálculo supragingival o subgingival.

- Instrumental para cirugías en el tratamiento periodontal: será necesario realizar una

cirugía en caso de que no se pueda acceder correctamente a todo el cálculo de las bolsas
periodontales o cuando los tejidos periodontales han sufrido tal destrucción que no se
puede mantener el diente/implante y se decide extraerlo. En este caso se utilizará:
• Fórceps y botadores: los botadores se utilizan para luxar el diente (separarlo del
ligamento y hueso) y los fórceps para extraerlos del alveolo. Existen diferentes
formas, longitudes y anchuras según las piezas a extraer.
• Cucharilla alveolar/legrador: una vez extraído el diente/implante, se utiliza esta
cucharilla para limpiar/legrar el alveolo.
 • Periostotomo: instrumento que se utiliza para separar la encía del diente y del
hueso para tener mejor acceso bien para hacer la extracción o bien para limpiar
el cálculo de las raíces. Uno de los extremos es más puntiagudo y el otro tiene
forma de cuchara.
• Portagujas, tijera y sutura: una vez finalizada la cirugía, se emplea para suturar
la zona periodontal.

5.5.3- Instrumentos complementarios:

Se trata de instrumental auxiliar:

- Instrumentos raspadores: instrumentos manuales que se utilizan para eliminar el

cálculo, como por ejemplo la hoz o el cincel.
- Pasta de pulido o profilaxis: se pasa con un cepillo o copa una vez finalizado el
tratamiento para pulir las superficies dentales y que se retenga la menor cantidad
posible de placa.
- Cepillos de pulir y copas de goma: en general el cepillo se adapta mejor a las superficies
oclusales y la copa a las superficies vestibulares y palatinas/linguales.
- Contraángulo: instrumental rotatorio que se utiliza para acoplar en él las copas o cepillos
de pulido.
- Tiras interproximales: láminas finas de acetato en las que en un extremo existen granos
más finos (blanco) y en el otro, granos más gruesos (marrón) que sirven para pulir el
sarro que pueda quedar en interproximal. En el centro de las tiras, existe una pequeña
zona sin granos para facilitar la inserción entre los dientes.

5.6- Tratamientos complementarios:

Los tratamientos complementarios más utilizados en la enfermedad periodontal son:

- La administración de antibióticos: en caso de que se haya realizado un estudio

microbiológico se recetará el antibiótico adecuado según los resultados de ese estudio;
en algunos casos, después de realizar una cirugía, también se recetará antibiótico.
- Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria: la aparición de hipersensibilidad
dentinaria tras el tratamiento periodontal es bastante frecuente. Para ello, se podrán
realizar tratamientos tanto en casa por parte del paciente como en la consulta:
• En casa: uso de dentífricos y colutorios desensibilizantes que contengan nitrato
potásico, cloruro potásico, citrato potásico, fluoruro de estaño, arginina, etc.
• En consulta: barnices que se aplican sobre el diente (por ejemplo Gluma),
materiales de obturación para cubrir esas zonas del diente, láser (para cerrar los
túbulos dentinarios).

- Ajuste oclusal: debido a la movilidad de los dientes, se pueden producir contactos

prematuros que causarán dolor y deberemos ajustar.
- Férulas de descarga: en caso de pacientes con bruxismo y patología de la ATM.
- Ferulización de los dientes: en algunos casos, debido a la movilidad de los dientes, se
decide ferulizarlos (unirlos) para mantenerlos más estables, de forma temporal o
definitiva.
- Tratamientos de ortodoncia: en los casos en las que la enfermedad periodontal se ve
favorecida por gran apiñamiento de dientes, se puede realizar un tratamiento de
ortodoncia para alinear los dientes y mejorar la higiene.
- Empleo de láser: se puede utilizar para eliminar cálculo, saneamiento de bolsas
periodontales, gingivectomías, etc.